Печень: всесторонний академический обзор филогенеза, строения, функций и патологий

Печень — один из самых удивительных и трудолюбивых органов человеческого тела, настоящий метаболический центр и биохимическая лаборатория, работающая 24 часа в сутки, 7 дней в неделю. Её уникальные способности к регенерации, многообразие физиологических функций и центральная роль в поддержании гомеостаза делают её изучение краеугольным камнем медицинских и биологических наук. Понимание механизмов её развития, сложного строения, многогранных функций, а также причин и следствий её дисфункций является критически важным для каждого будущего специалиста в области медицины и биологии. Именно поэтому данная курсовая работа ставит своей целью не просто систематизировать имеющиеся знания о печени, но и углубиться в каждый аспект её жизнедеятельности, от истоков эволюции до современных методов борьбы с её недугами.

Настоящая работа представляет собой всесторонний академический обзор, основанный на глубоком литературном анализе авторитетных источников. В ней будут последовательно рассмотрены филогенетические и эмбриональные корни развития печени, её детальная макро- и микроскопическая анатомия, описаны ключевые физиологические функции на клеточном и молекулярном уровнях, а также представлена исчерпывающая классификация и анализ наиболее распространённых патологий. Особое внимание будет уделено современным подходам к диагностике, лечению и профилактике заболеваний печени, с учётом последних клинических рекомендаций и эпидемиологических данных. Данная структура позволит получить комплексное представление об органе, чья значимость для жизни человека трудно переоценить, и послужит надёжной основой для дальнейшего научно-исследовательского пути.

Филогенез и эмбриональное развитие печени

История возникновения и становления печени, как одного из центральных органов метаболизма, уходит корнями в глубокую древность, отражая удивительный путь эволюционного приспособления и совершенствования. Этот процесс, известный как филогенез, находит своё отражение и в индивидуальном развитии каждого организма – эмбриогенезе, словно повторяя в миниатюре многомиллионнолетнюю эволюционную драму. Понимание этих этапов позволяет не только оценить сложность и универсальность структурно-функциональной организации печени, но и пролить свет на многие её уникальные особенности, которые до сих пор вызывают удивление у учёных.

Стадии филогенеза

Филогенетическое становление печени тесно связано с развитием пищеварительной системы у многоклеточных организмов. У простейших животных, таких как кишечнополостные, пищеварение осуществляется внутри клеток, и специализированных органов, подобных печени, не существует. С появлением более сложных форм и развитием сквозной пищеварительной трубки, возникают первые дифференцированные железы, способствующие внешнему пищеварению.

У низших хордовых и рыб уже можно наблюдать формирование органа, функционально схожего с печенью, который выполняет роль депо гликогена, участвует в детоксикации и синтезе желчи. Этот орган, часто представленный в виде расширения или выпячивания кишечной трубки, постепенно приобретает железистую структуру. С переходом к наземному образу жизни у амфибий, рептилий и, особенно, у птиц и млекопитающих, печень значительно усложняется, становясь многофункциональным органом, способным к сложнейшим биохимическим превращениям. У млекопитающих, включая человека, печень достигает своего эволюционного пика, интегрируя в себе функции метаболического контроля, детоксикации, синтеза и экскреции, что делает её незаменимой для поддержания гомеостаза.

Эмбриогенез печени человека

Индивидуальное развитие печени человека, или её эмбриогенез, удивительным образом воспроизводит ключевые этапы её филогенетического становления, демонстрируя принцип рекапитуляции. Этот процесс начинается на самых ранних стадиях развития, формируя основу для будущего гиганта метаболизма.

Зачаток печени появляется уже в конце третьей недели эмбриогенеза. Он представляет собой энтодермальное выпячивание, возникающее из вентральной стенки средней кишки. Это крошечное образование является отправной точкой для формирования одного из самых крупных органов человеческого тела. По мере развития, это выпячивание активно разрастается, формируя эпителиальные тяжи, которые проникают в окружающую мезенхиму брыжейки.

К четвёртой неделе эмбрионального развития зачаток печени уже активно взаимодействует с мезенхимальными структурами. Он проникает между листками вентральной брыжейки, которые впоследствии претерпевают трансформацию и дают начало важнейшим компонентам органа – серозной капсуле, известной как капсула Глиссона, и соединительнотканному каркасу, обеспечивающему структурную поддержку печени. Этот каркас играет ключевую роль в организации паренхимы и проведении сосудов и протоков.

Любопытно, что зачаток печени разделяется на две основные части: краниальная часть является источником развития самой печени и её основного протока – печёночного, тогда как каудальная часть даёт начало желчному пузырю и его протоку. Эта ранняя дифференциация определяет дальнейшее разделение функций и анатомическое обособление этих тесно связанных органов.

Процесс развития желчных протоков в печени происходит строго направленно, по определённому градиенту. Начало их формирования наблюдается в области ворот печени и далее прогрессирует к периферии органа. Это обеспечивает эффективное формирование сложной сети внутрипечёночных желчевыводящих путей, необходимых для сбора и выведения желчи.

Для полноценного формирования и функционирования печени критически важным является взаимодействие её эпителиальных клеток (будущих гепатоцитов) с эндотелием кровеносных сосудов. Именно эндотелиальные клетки обеспечивают необходимую микросреду и сигнальные молекулы, которые направляют дифференцировку и морфогенез печёночной паренхимы.

В период с 7 по 14 неделю эмбрионального развития печень претерпевает значительные изменения на клеточном уровне. В это время наблюдается активное перераспределение ядерного хроматина и модификация митотической активности клеток. Периоды повышенной функциональной активности паренхимы, такие как 7-8 и 11-12 недели эмбриогенеза и фетогенеза, характеризуются высоким уровнем эухроматина (менее конденсированного, генетически активного хроматина), что свидетельствует об интенсивной транскрипции и синтезе белков, а также повышенной митотической активностью, отражающей активное деление клеток и рост органа.

Морфологическая характеристика гепатоцитов также претерпевает изменения. На 7-8 неделе эмбрио- и фетогенеза преобладают малодифференцированные гепатоциты, составляющие до 68,5 ± 1,4% клеточной популяции. На 9-10 неделе их количество уменьшается, уступая место переходным гепатоцитам, доля которых возрастает до 48,5 ± 1,4%. С 11 недели отмечается появление более дифференцированных гепатоцитов, характеризующихся укрупнением органелл, что указывает на их созревание и приобретение специализированных функций.

Важной особенностью эмбрионального периода является кроветворная функция печени. На ранних стадиях развития, до того как костный мозг становится основным гемопоэтическим органом, печень активно участвует в образовании клеток крови, выполняя роль важнейшего кроветворного центра. Эта функция постепенно угасает к моменту рождения, но является ярким свидетельством её многофункциональности и адаптивных способностей в онтогенезе. Таким образом, филогенез и эмбриональное развитие печени представляют собой сложный и взаимосвязанный процесс, закладывающий основы для её дальнейшей жизнедеятельности и определяющий её уникальную роль в организме.

Макро- и микроскопическая анатомия печени

Погружение в анатомию печени – это путешествие в мир сложнейших структур, где каждый элемент, от макроскопической формы до клеточных органелл, тщательно выверен и служит определенной функции. Этот орган, будучи крупнейшей железой и самым большим непарным органом в теле человека, представляет собой шедевр биологической инженерии, чья детальная организация является ключом к пониманию её бесчисленных физиологических ролей и патологических состояний.

Общая анатомия и топография

Печень (лат. hepar) – это орган, чья внушительная масса у здорового взрослого человека составляет приблизительно 1400–1800 грамм, занимая значительное пространство в брюшной полости. Её основное расположение – под диафрагмой, преимущественно в правом подреберье, хотя левая доля может заходить в левое подреберье. В норме нижний край печени едва выступает из-под рёберной дуги, не более чем на 1–2 см, что является важным диагностическим признаком при пальпации.

Внешне печень имеет красновато-коричневый цвет и относительно гладкую поверхность, покрытую тонкой, но прочной соединительнотканной капсулой, известной как капсула Глиссона. Эта капсула не только защищает орган, но и формирует его внутренний каркас, проникая вглубь паренхимы в виде прослоек, разделяющих дольки и обеспечивающих путь для сосудов и протоков. Печень условно разделяют на две основные доли – правую и левую, которые далее подразделяются на секторы и сегменты, что имеет большое значение для хирургической анатомии. Эти деления определяются расположением крупных кровеносных сосудов и желчных протоков. Фиксация печени в брюшной полости обеспечивается многочисленными связками, которые прикрепляют её к диафрагме, желудку и другим соседним органам, поддерживая её стабильное положение.

Кровоснабжение и иннервация

Уникальной особенностью печени является её двойное кровоснабжение, что подчеркивает её центральную роль в метаболизме и детоксикации. Кровоснабжение осуществляется двумя основными сосудами:

• Воротная вена (vena portae): Приносит 70–80% крови к печени. Эта кровь богата питательными веществами, абсорбированными из желудочно-кишечного тракта (от желудка, кишечника и селезёнки), но также содержит токсины и продукты метаболизма, которые требуют обезвреживания.
• Печёночная артерия (arteria hepatica propria): Обеспечивает 20–30% крови, поступающей в печень. Эта кровь артериальная, богатая кислородом, что крайне важно для обеспечения высокой метаболической активности гепатоцитов.

Особенности внутридолькового кровотока также уникальны: кровь движется от периферии печёночной дольки к её центру, собираясь в центральной вене. Центральные и поддольковые вены, собирающие кровь из долек, относятся к сосудам безмышечного типа. Однако, ветви печёночных вен, которые формируются из слияния поддольковых вен и впадают в нижнюю полую вену, имеют хорошо развитые мышечные сфинктеры. Эти сфинктеры играют роль в регуляции оттока крови из печени, предотвращая её переполнение.

Иннервация печени обеспечивается ветвями блуждающего нерва (парасимпатическая иннервация) и симпатическими нервами, исходящими из чревного сплетения. Эта сложная нервная сеть регулирует кровоток, метаболические процессы и секрецию желчи, координируя работу печени с другими органами пищеварительной системы.

Микроскопическое строение

Микроскопический уровень организации печени раскрывает её истинную функциональную гениальность. Классически, структурно-функциональной единицей печени признана печёночная долька, общее количество которых в органе достигает порядка 500 тысяч. Каждая такая долька имеет призматическую форму и образована радиально сходящимися от периферии к центру печёночными балками.

Печёночные балки (или печёночные пластинки) состоят из двух рядов гепатоцитов — основных клеток печени. Гепатоциты – это высокоспециализированные клетки, обладающие огромным метаболическим потенциалом. На ультраструктурном (электронно-микроскопическом) уровне они характеризуются обилием митохондрий (обеспечивающих энергией множество реакций), хорошо развитым эндоплазматическим ретикулумом (гладким – для детоксикации и синтеза липидов, шероховатым – для синтеза белков), комплексом Гольджи (для модификации и упаковки белков, секреции желчи) и лизосом.

Между печёночными балками расположены синусоидные гемокапилляры (кровеносные сосуды), которые направляются к центральной вене дольки. Именно здесь происходит интенсивный обмен между кровью и гепатоцитами. Особенностью синусоидов является их фенестрированное строение (наличие пор), что облегчает доступ плазмы крови к гепатоцитам. Движение крови внутри дольки, как уже упоминалось, происходит от периферии к центру.

Внутри каждой пары рядов гепатоцитов, образующих печёночную балку, проходят мельчайшие жёлчные проточки (канальцы). Они представляют собой начальные отделы жёлчевыводящих путей. В отличие от кровотока, движение жёлчи происходит в противоположном направлении — от центральных гепатоцитов к периферии дольки. Эти канальцы не имеют собственной стенки и образованы апикальными мембранами соседних гепатоцитов.

На периферии каждой печёночной дольки, в углах между соседними дольками, располагаются так называемые печёночные триады. Каждая триада состоит из трёх ключевых элементов: междолькового жёлчного протока, междольковой артерии (ветви печёночной артерии) и междольковой вены (ветви воротной вены). Эти триады являются важными ориентирами при гистологическом исследовании и обеспечивают комплексное функционирование дольки.

Среди клеток, выстилающих синусоиды, особый интерес представляют клетки Купфера. Это специализированные макрофаги, составляющие около 15% клеточной популяции печени. Они играют ключевую роль в иммунной защите, фагоцитируя бактерии, вирусы и другие чужеродные частицы, поступающие с кровью из кишечника. Кроме того, клетки Купфера участвуют в метаболическом превращении состарившихся эритроцитов, переваривании гемоглобина и секреции белков, связанных с иммунными процессами.

Ещё одним важным типом клеток, расположенных в печени, являются клетки Ито (или звёздчатые клетки печени). Они находятся в перисинусоидном пространстве Диссе, которое представляет собой узкое щелевидное пространство между печёночными балками и синусоидными гемокапиллярами. В норме клетки Ито хранят жирорастворимые витамины (особенно витамин A) и играют роль в регуляции внеклеточного матрикса. Однако при хронических заболеваниях печени, таких как цирроз, клетки Ито активируются, пролиферируют и приобретают признаки миофибробластов, начиная синтезировать коллаген и другие компоненты соединительной ткани. Этот процесс является ключевым в развитии фиброза и цирроза печени.

Важно отметить, что в академических дискуссиях о структурно-функциональной единице печени человека существует и другая точка зрения. Некоторые исследователи указывают, что паренхима печени состоит из комплексов печёночных долек, объединённых общим основанием, а не отдельных классических долек. Также выдвигаются концепции портальных долек (ориентированных вокруг печёночной триады) и печёночных ацинусов (ориентированных вокруг терминальных ветвей триады), как более функциональных единиц. Однако, несмотря на эти концепции, классическая печёночная долька остаётся наиболее распространённой и удобной для описания структурной организации.

Таким образом, макро- и микроскопическая анатомия печени представляет собой поразительно сложную и высокоорганизованную систему, где каждый компонент тщательно взаимодействует с другими, обеспечивая бесперебойное выполнение жизненно важных функций.

Физиологические функции печени

Печень, этот удивительный орган, расположенный в правом подреберье, поистине является центральной биохимической лабораторией организма. Её функциональный арсенал настолько широк и разнообразен, что без преувеличения можно сказать: без печени жизнь невозможна. От поддержания энергетического баланса до обезвреживания токсинов и обеспечения свертываемости крови – все эти процессы осуществляются благодаря уникальной организации и высокоспециализированной деятельности её клеток, гепатоцитов.

Углеводный обмен

Одной из фундаментальных ролей печени является её участие в регуляции углеводного обмена, что критически важно для поддержания стабильного уровня глюкозы в крови — основного источника энергии для большинства клеток, особенно для мозга.

• Депонирование глюкозы в виде гликогена (гликогенез): Печень служит крупнейшим депо углеводов в организме. При избытке глюкозы в крови, например, после приёма пищи, гепатоциты активно поглощают её и превращают в гликоген – полимер глюкозы. Этот процесс называется гликогенезом. У взрослого человека печень может хранить до 5% своего веса в виде гликогена, что составляет около 90 грамм глюкозы. Этот запас является быстромобилизуемым источником энергии.
• Глюкостатическая функция (гликогенолиз, глюконеогенез): Печень играет ключевую роль в поддержании постоянного уровня глюкозы в крови (глюкостатическая функция). Когда уровень глюкозы в крови падает (например, между приёмами пищи или во время физической нагрузки), печень начинает расщеплять накопленный гликоген до глюкозы – процесс, известный как гликогенолиз. Образовавшаяся глюкоза поступает в кровоток, компенсируя её дефицит.
  Однако запасы гликогена ограничены. При длительном голодании или истощении запасов гликогена печень активирует процесс глюконеогенеза – синтеза глюкозы из неуглеводных предшественников. В качестве субстратов для глюконеогенеза могут использоваться лактат (образующийся в мышцах при анаэробном гликолизе), пируват, глицерин (из распада жиров) и углеродный скелет аминокислот (получаемый в результате дезаминирования). Этот механизм обеспечивает организм глюкозой даже в условиях её дефицита, предотвращая гипогликемию, что является спасительным для всего организма.

Белковый обмен

Печень — бесспорный лидер в белковом обмене, синтезируя огромное количество жизненно важных белков и участвуя в метаболизме аминокислот.

• Синтез белков плазмы крови: Гепатоциты являются основным местом синтеза большинства белков плазмы крови, включая:
  • Альбумины: Главные белки плазмы, ответственные за поддержание онкотического давления крови, транспорт гормонов, лекарств и других веществ.
  • Факторы свёртывания крови: Практически все белковые компоненты системы свёртывания крови (фибриноген, протромбин и другие, о которых будет сказано ниже) синтезируются в печени.
  • Глобулины: Печень синтезирует значительную часть глобулиновых фракций, в частности, до 90% α-глобулинов и 50% β-глобулинов, которые выполняют транспортные, защитные и другие функции.
• Синтез аминокислот и других соединений: Гепатоциты способны синтезировать заменимые аминокислоты, которые не поступают с пищей, а также важные биологически активные соединения, такие как холин (необходимый для синтеза фосфолипидов и нейромедиатора ацетилхолина) и креатин (играющий ключевую роль в энергетическом обмене мышц).
• Участие в образовании мочевины и мочевой кислоты: Конечным продуктом белкового обмена является аммиак – высокотоксичное соединение. Печень выполняет жизненно важную функцию его обезвреживания путём превращения в менее токсичную мочевину в ходе орнитинового цикла (цикла Кребса-Гензелейта). Мочевина затем выводится почками. Печень также участвует в метаболизме пуринов, что приводит к образованию мочевой кислоты.
• Трансаминирование и дезаминирование аминокислот: Гепатоциты активно осуществляют реакции трансаминирования (перенос аминогруппы от одной аминокислоты к кетокислоте) и дезаминирования (удаление аминогруппы) аминокислот. Эти процессы необходимы для синтеза новых аминокислот, глюконеогенеза и утилизации избытка аминокислот.

Жировой обмен

Печень является ключевым центром регуляции жирового обмена, выполняя множество синтетических и метаболических функций, связанных с липидами.

• Синтез жирных кислот, триглицеридов, фосфолипидов, кетоновых тел и холестерина: Гепатоциты активно синтезируют жирные кислоты из углеводов и аминокислот. Из жирных кислот и глицерина образуются триглицериды – основная форма хранения энергии в организме. Фосфолипиды, необходимые для построения клеточных мембран, также синтезируются в печени. Кроме того, печень является главным местом синтеза холестерина – предшественника стероидных гормонов, желчных кислот и компонента клеточных мембран. При интенсивном окислении жирных кислот, особенно в условиях дефицита углеводов, печень синтезирует кетоновые тела (ацетоацетат, β-гидроксибутират, ацетон), которые могут использоваться как альтернативный источник энергии другими тканями.
• Синтез жёлчных кислот: Холестерин, синтезированный в печени, служит предшественником для образования жёлчных кислот (холевой, хенодезоксихолевой), которые конъюгируются с глицином или таурином. Эти жёлчные кислоты являются важнейшими компонентами желчи, необходимыми для эмульгирования жиров и их усвоения в кишечнике.
• Образование и выделение липопротеинов: Печень играет центральную роль в транспортировке жиров и холестерина по организму путём синтеза различных классов липопротеинов:
  • Липопротеины очень низкой плотности (ЛОНП): Транспортируют эндогенно синтезированные триглицериды из печени к периферическим тканям.
  • Липопротеины высокой плотности (ЛВП): Участвуют в обратном транспорте холестерина, забирая его из периферических тканей и доставляя обратно в печень для утилизации.
  • Липопротеины промежуточной плотности (ЛПП) и липопротеины низкой плотности (ЛНН): Образуются из ЛОНП и доставляют холестерин к клеткам.
• Образование кетоновых тел из жиров в фазе голодания: В фазе пострезорбции (поста или голодания), когда запасы гликогена истощаются, жиры из жировой ткани активно поступают в печень. Здесь они подвергаются β-окислению до ацетил-КоА, который затем преимущественно превращается в кетоновые тела. Эти кетоновые тела могут использоваться как альтернативный источник энергии многими тканями, включая мозг (частично), что позволяет экономить глюкозу.

Детоксикационная функция

Детоксикационная функция является одной из наиболее известных и жизненно важных ролей печени. Она выступает в роли главного фильтра организма, обезвреживая как эндогенные, так и экзогенные токсические вещества.

• Обезвреживание эндогенных и экзогенных токсических веществ:
  • Эндогенные токсины: Аммиак (продукт белкового обмена), билирубин (продукт распада гемоглобина), избыток гормонов, биогенные амины.
  • Экзогенные токсины (ксенобиотики): Лекарственные препараты, продукты гниения аминокислот, тяжёлые металлы, пестициды, гербициды, алкоголь, никотин и другие чужеродные для организма соединения.
• Фазы детоксикации в гепатоцитах: Процесс детоксикации в гепатоцитах представляет собой сложную многоступенчатую систему, включающую три основные фазы:
  • Фаза I (функционализация): На этом этапе происходит модификация ксенобиотиков путём реакций окисления, восстановления, гидроксилирования и гидролиза. Главными катализаторами этих реакций являются ферменты цитохромы P450 (CYP), расположенные преимущественно в гладком эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов. В результате Фазы I образуются промежуточные метаболиты, которые могут быть более или менее реакционноспособными, чем исходные соединения.
  • Фаза II (конъюгация): Промежуточные продукты, образовавшиеся в Фазе I, подвергаются конъюгации – присоединению к ним эндогенных гидрофильных молекул. Наиболее распространённые реакции конъюгации включают связывание с глюкуроновой кислотой (глюкуронизация), серной кислотой (сульфатирование), глутатионом (глутатионовая конъюгация) или ацетатом. Цель Фазы II – повысить растворимость токсинов в воде и снизить их токсичность, что облегчает их последующее выведение из организма.
  • Фаза III (экскреция): На этом заключительном этапе конъюгированные продукты активно выводятся из гепатоцитов либо в желчь (для крупных, липофильных соединений), либо обратно в кровь (для более мелких, гидрофильных), откуда они затем могут быть выведены почками. В этом процессе задействованы специализированные мембранные транспортёры.
• Инактивация гормонов и биогенных аминов: Печень также играет важную роль в инактивации и выведении избытка гормонов (глюкокортикоиды, альдостерон, антидиуретический гормон, эстрогены, инсулин, тироксин) и биогенных аминов (серотонин, гистамин), поддерживая их концентрацию в физиологических пределах.

Синтез факторов свёртывания крови

Печень является незаменимым органом для поддержания гемостаза – сложной системы, обеспечивающей остановку кровотечений и предотвращение тромбозов.

• Синтез большинства факторов свёртывания и антикоагуляционных протеинов: Гепатоциты синтезируют практически все белковые факторы свёртывания крови. К ним относятся:
  • Фибриноген (фактор I)
  • Протромбин (фактор II)
  • Факторы V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII.

  Кроме того, печень синтезирует важные антикоагуляционные протеины – протеины С и S, которые ингибируют свёртывание, предотвращая чрезмерное тромбообразование.

• K-витамин-зависимый синтез факторов: Синтез протромбина и факторов VII, IX, X, а также протеинов C и S, является K-витамин-зависимым. Витамин K необходим для активации ферментов, которые катализируют γ-карбоксилирование остатков глутаминовой кислоты в предшественниках этих факторов. Этот процесс придаёт им способность связываться с ионами кальция, что критически важно для их функциональной активности в каскаде свёртывания. Дефицит витамина K или нарушение его метаболизма в печени приводит к нарушению свёртываемости крови.

Экскреция желчи

Функция экскреции желчи — ещё один уникальный аспект работы печени, играющий двойную роль: в пищеварении и в выведении метаболитов.

• Образование и секреция желчи (холерез): Печень непрерывно продуцирует и секретирует желчь, объём которой у взрослого человека составляет от 600 до 1000 мл в сутки. Этот процесс называется холерезом. Первичная порция желчи образуется в гепатоцитах и секретируется ими в мельчайшие жёлчные канальцы.
• Состав желчи и её физико-химические свойства: Желчь представляет собой сложную щелочную жидкость с рН в диапазоне 7,0–8,5. Она на 97% состоит из воды, а оставшиеся 3% сухого остатка включают ключевые компоненты: жёлчные кислоты, холестерин, фосфатидилхолин (лецитин), билирубин (жёлчный пигмент), а также электролиты – натрий, калий и бикарбонат-ионы (HCO₃^—).
• Функции желчи в пищеварении:
  • Эмульгирование жиров: Жёлчные кислоты, являясь амфифильными молекулами, эмульгируют пищевые жиры в двенадцатиперстной кишке. Это означает, что крупные жировые капли разбиваются на множество мелких, увеличивая площадь их поверхности для действия липазы – фермента, расщепляющего жиры.
  • Образование мицелл: После эмульгирования жёлчные кислоты образуют мицеллы с продуктами расщепления жиров (моноглицеридами и жирными кислотами), что способствует их всасыванию через слизистую оболочку кишечника.
  • Всасывание жирорастворимых витаминов: Желчь необходима для адекватного всасывания жирорастворимых витаминов (A, D, E, K).
  • Нейтрализация кислого химуса: Желчь, имея щелочную реакцию, помогает нейтрализовать кислый желудочный химус, поступающий в двенадцатиперстную кишку, создавая оптимальные условия для работы ферментов поджелудочной железы.
  • Усиление перистальтики: Жёлчные кислоты стимулируют сокращения гладкой мускулатуры кишечника, тем самым усиливая его перистальтику.
• Экскреторная функция желчи: Желчь служит основным путём для выведения из организма ряда веществ:
  • Избыток холестерина: Желчь является единственным значимым путём выведения холестерина из организма.
  • Жёлчные пигменты: В частности, билирубин, образующийся при распаде гемоглобина, выводится с желчью.
  • Креатинин, металлы: Избыток таких металлов, как железо (Fe), медь (Cu), цинк (Zn), свинец (Pb), также может выводиться с желчью.
  • Липофильные ксенобиотики и лекарства: Многие лекарственные препараты и продукты их метаболизма, а также другие липофильные токсины, после конъюгации в печени, выводятся в желчь.
• Пути оттока желчи и роль жёлчного пузыря: Из печёночных канальцев желчь поступает в междольковые протоки, затем собирается в более крупные печёночный и общий жёлчный протоки. Она может либо напрямую выделяться в двенадцатиперстную кишку, либо, при отсутствии пищеварительной активности, направляться в жёлчный пузырь. В жёлчном пузыре желчь накапливается и концентрируется (до 20 раз за счёт реабсорбции воды и электролитов), готовясь к выбросу в кишечник при поступлении пищи.

Такое многообразие и сложность функций подчёркивают незаменимую роль печени в поддержании жизни и здоровья организма. Разве можно представить себе организм, способный эффективно функционировать без такого центрального метаболического органа?

Классификация и общие аспекты заболеваний печени

Печень, будучи многофункциональной биохимической лабораторией организма, подвержена воздействию широкого спектра патогенных факторов, что приводит к развитию разнообразных заболеваний. Эти состояния могут варьироваться от относительно доброкачественных и обратимых до жизнеугрожающих, требующих экстренного медицинского вмешательства. Понимание общей классификации и ключевых аспектов патологий печени является отправной точкой для глубокого изучения гепатологии.

Воспалительные поражения (гепатиты)

Наиболее распространённой и клинически значимой группой заболеваний печени являются воспалительные поражения, известные как гепатиты. Гепатит – это воспаление ткани печени, которое может быть вызвано множеством факторов:

• Вирусы: Гепатотропные вирусы (A, B, C, D, E) являются одной из наиболее частых причин вирусных гепатитов, о которых будет подробно рассказано далее.
• Токсины: Алкоголь, лекарственные препараты (например, парацетамол в высоких дозах, некоторые антибиотики, противотуберкулёзные средства), промышленные химикаты, яды (грибы) могут вызывать токсические гепатиты.
• Радиация: Ионизирующее излучение в высоких дозах также может привести к повреждению печени.
• Аутоиммунные процессы: Иммунная система организма по ошибке начинает атаковать собственные клетки печени, вызывая аутоиммунный гепатит.
• Стеатогепатит: Воспаление печени, развивающееся на фоне жировой дистрофии (стеатоза), чаще всего неалкогольной или алкогольной природы.
• Ишемия: Недостаточное кровоснабжение печени (например, при сердечной недостаточности, шоке) может привести к ишемическому гепатиту.
• Реактивные состояния: Печень может реагировать на системные инфекции или воспалительные процессы в других органах.

Гепатиты классифицируются по длительности течения на:

• Острые: Продолжительностью до 3 месяцев. Они характеризуются внезапным началом и интенсивной клинической картиной.
• Затяжные: От 3 до 6 месяцев. Эти формы занимают промежуточное положение между острыми и хроническими.
• Хронические: Длительностью свыше 6 месяцев. Хронические гепатиты часто имеют медленное, прогрессирующее течение и представляют наибольшую опасность в плане развития осложнений.

Важным аспектом является исход острых форм гепатитов. Как правило, большинство острых гепатитов заканчиваются полным выздоровлением, особенно при своевременной диагностике и адекватном лечении. Однако в ряде случаев, особенно при вирусных гепатитах B и C, а также при тяжёлых токсических поражениях, острый процесс может перейти в хроническую форму, что чревато более серьёзными последствиями.

Цирроз печени

Цирроз печени является одной из наиболее тяжёлых и необратимых патологий, представляющей собой финальную стадию многих хронических заболеваний печени. Это хроническое прогрессирующее заболевание характеризуется двумя ключевыми морфологическими признаками:

• Необратимое замещение паренхиматозной ткани печени фиброзной соединительной тканью: Нормальные функционирующие гепатоциты замещаются рубцовой тканью, что приводит к потере функциональной массы органа.
• Нарушение её дольковой структуры: Фиброзные перегородки деформируют нормальную дольковую структуру печени, образуя ложные дольки, что приводит к нарушению архитектуры сосудистой сети и, как следствие, к портальной гипертензии и печёночной недостаточности.

Цирроз является основной причиной смерти от заболеваний печени в современном мире. Его развитие связано с длительным воздействием повреждающих факторов, таких как хронические вирусные гепатиты, злоупотребление алкоголем, неалкогольная жировая болезнь печени, аутоиммунные процессы и другие причины.

Прочие заболевания

Помимо гепатитов и цирроза, печень может поражаться и другими патологиями, которые также имеют значимое клиническое значение:

• Сосудистые заболевания: Например, синдром Бадда-Киари (тромбоз печёночных вен), портальная гипертензия (повышение давления в системе воротной вены), которые могут быть как причиной, так и следствием других заболеваний печени.
• Наследственные заболевания: К ним относятся гемохроматоз (избыточное накопление железа), болезнь Вильсона-Коновалова (нарушение обмена меди), дефицит α1-антитрипсина и другие генетически обусловленные метаболические нарушения, приводящие к повреждению печени.
• Паразитарные поражения: Эхинококкоз, описторхоз, фасциолёз и другие паразитарные инвазии могут вызывать образование кист, абсцессов и хроническое воспаление в печени.
• Доброкачественные и злокачественные опухоли: Новообразования печени, о которых будет подробно рассказано далее, могут быть как первичными (исходящими из клеток самой печени), так и вторичными (метастатическими, распространяющимися из других органов).
• Заболевания желчевыводящих путей: Холецистит (воспаление желчного пузыря) и холангит (воспаление желчных протоков) часто сопутствуют патологиям печени или вызывают их.

Таким образом, заболевания печени представляют собой широкий и гетерогенный класс патологий, требующих глубокого понимания их этиологии, патогенеза и клинических проявлений для эффективной диагностики и лечения.

Вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты — это группа инфекционных заболеваний, которые характеризуются воспалением ткани печени и вызываются специфическими гепатотропными вирусами. Эта группа патологий является одной из наиболее распространённых и социально значимых проблем современного здравоохранения, способных вызывать как острые, ��ак и хронические формы заболевания с серьёзными осложнениями, вплоть до цирроза и рака печени.

Общая характеристика

Определение: Вирусный гепатит – это воспалительный процесс в печени, развивающийся в результате поражения гепатоцитов (клеток печени) специфическими вирусами.

Основные виды: На сегодняшний день известно пять основных типов гепатотропных вирусов, вызывающих гепатиты:

• Гепатит A (HAV)
• Гепатит B (HBV)
• Гепатит C (HCV)
• Гепатит D (HDV) – может развиваться только в присутствии вируса гепатита B.
• Гепатит E (HEV)

Пути передачи: Вирусные гепатиты подразделяются на две большие группы по механизму передачи:

• Энтеральные гепатиты: Передаются преимущественно фекально-оральным путём, то есть через загрязнённые воду или пищу, а также через немытые руки. К ним относятся гепатиты A и E.
• Парентеральные гепатиты: Распространяются через кровь и другие биологические жидкости (сперму, вагинальный секрет, слюну). Основные пути передачи включают переливание инфицированной крови и её компонентов, использование нестерильных медицинских инструментов (при инъекциях, стоматологических процедурах, хирургических операциях), незащищённые половые контакты, а также от матери к ребёнку во время родов. К этой группе относятся гепатиты B, C и D.

Вариабельность симптоматики, включая бессимптомное течение: Клинические проявления вирусных гепатитов крайне вариабельны – от слабо выраженных, почти незаметных симптомов до тяжёлых, фульминантных форм, угрожающих жизни. Нередко острая форма, особенно при гепатите C, протекает совершенно бессимптомно, что затрудняет раннюю диагностику. При хроническом гепатите B бессимптомное носительство вируса наблюдается в 70-80% случаев, что делает его «молчаливым убийцей». Риск стать хроническим носителем вируса гепатита B значительно выше для младенцев (более 50%) по сравнению со взрослыми (5-10%).

Стадии заболевания и клинические проявления

Течение вирусного гепатита, как правило, проходит через несколько последовательных стадий, каждая из которых имеет свои характерные особенности:

1. Инкубационная стадия: Период от момента заражения до появления первых симптомов. Длительность этой стадии сильно варьируется в зависимости от типа вируса.
2. Преджелтушная стадия (продромальный период): Характеризуется неспецифическими симптомами, которые могут напоминать грипп или ОРВИ: упадок сил, общая слабость, повышенная утомляемость, дискомфорт или боли в правом подреберье, потеря аппетита, тошнота, рвота.
3. Пиковая (желтушная) стадия: Наиболее характерная стадия, когда появляются признаки поражения печени: потемнение мочи (цвет «тёмного пива»), осветление кала (глинистый или обесцвеченный), желтуха (пожелтение кожи, склер, слизистых оболочек), увеличение печени (гепатомегалия), иногда селезёнки (спленомегалия), и кожный зуд (связанный с накоплением желчных кислот в крови).
4. Постжелтушная стадия: Постепенное улучшение состояния, уменьшение желтухи, нормализация лабораторных показателей.
5. Период реконвалесценции: Полное восстановление после острого гепатита, которое может занять несколько месяцев.

Особенности развития хронических форм: Хронические гепатиты развиваются при длительном воспалительном процессе в печени, который продолжается более 6 месяцев. Наиболее часто хронизация наблюдается при гепатитах B, C и D. Хронические формы могут протекать с минимальными симптомами или быть полностью бессимптомными в течение многих лет, постепенно приводя к развитию фиброза, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.

Диагностика

Диагностика вирусных гепатитов является комплексной задачей, которую обычно решает гастроэнтеролог или гепатолог. Она включает:

• Осмотр пациента: Выявление объективных признаков заболевания (желтуха, гепатомегалия, пальпаторная болезненность).
• Лабораторные тесты:
  • Общий анализ крови: Может выявить анемию, лейкопению или тромбоцитопению при хронических формах.
  • Биохимический анализ крови: Определение активности печёночных ферментов (АЛТ, АСТ, ГГТП, щелочная фосфатаза), уровня билирубина (общего и прямого), альбумина, протромбинового времени/МНО (показателей синтетической функции печени). Повышение АЛТ и АСТ является маркером цитолиза (разрушения гепатоцитов).
  • Определение антител и вирусных маркеров:
    • Анти-HAV-IgM: Маркер острого гепатита A.
    • HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита B): Маркер активной инфекции HBV.
    • Анти-HBc IgM (антитела к ядерному антигену HBV класса IgM): Маркер острой или недавно перенесенной инфекции HBV.
    • Анти-HCV (антитела к вирусу гепатита C): Маркер контакта с HCV.
    • РНК ВГС (полимеразная цепная реакция для выявления РНК вируса гепатита C): Подтверждает активную репликацию вируса и является ключевым для диагностики хронического гепатита C.
    • Могут также определяться другие маркеры, такие как HBeAg, анти-HBe, HBV ДНК, анти-HDV, HEV РНК/антитела.

Современные подходы к лечению

Подходы к лечению вирусных гепатитов значительно эволюционировали за последние десятилетия, особенно в отношении хронических форм.

• Поддерживающая терапия: Включает диетотерапию (ограничение жирной, жареной пищи, алкоголя), дезинтоксикационную терапию, а также симптоматическое лечение (например, противорвотные средства). При острых гепатитах, особенно A и E, лечение преимущественно поддерживающее, так как заболевание часто разрешается самостоятельно.
• Противовирусные препараты и интерфероны: При хронических гепатитах B, C и D применяются специфические противовирусные препараты, а в некоторых случаях – интерфероны.
  • Для хронического гепатита B: Первой линией терапии являются нуклеозидные/нуклеотидные аналоги, которые подавляют репликацию вируса. Среди них наиболее часто используются тенофовир (в формах тенофовира алафенамид и тенофовира дизопроксила фумарат) или энтекавир. Эти препараты обладают высокой эффективностью и хорошим профилем безопасности при длительном приёме.
  • Для хронического гепатита C: Современные схемы лечения основаны на комбинациях противовирусных препаратов прямого действия (ПППД). Эти препараты воздействуют на различные белки вируса (ингибиторы протеаз NS3/NS4A, ингибиторы NS5A, ингибиторы NS5B полимеразы), блокируя его репликацию и сборку. Примеры таких препаратов: софосбувир, ледипасвир, велпатасвир, глекапревир, пибрентасвир и даклатасвир. Эти комбинации демонстрируют очень высокую эффективность (более 95% излечения) и короткие курсы терапии (обычно 8-12 недель), значительно изменив прогноз для пациентов с хроническим гепатитом C.
  • Для хронического гепатита D: Лечение остаётся более сложным, часто включает интерфероны, но также разрабатываются новые подходы.

Профилактика

Эффективная профилактика вирусных гепатитов имеет решающее значение для контроля распространения этих инфекций.

• Вакцинация: Доступны высокоэффективные вакцины против гепатита A и гепатита B. Вакцинация против гепатита B включена в национальные календари прививок многих стран, включая Россию, и проводится новорожденным.
• Безопасные инъекции и стерильные медицинские инструменты: Строгое соблюдение правил асептики и антисептики в медицинских учреждениях, использование одноразовых шприцев и стерильных инструментов являются ключевыми мерами профилактики парентеральных гепатитов.
• Отказ от употребления наркотиков: Особенно от инъекционных форм, так как совместное использование шприцев является одним из основных путей передачи HBV и HCV.
• Безопасный секс: Использование барьерных методов контрацепции (презервативов) снижает риск передачи HBV и HCV половым путём.
• Соблюдение правил личной гигиены: Тщательное мытьё рук, особенно после посещения туалета и перед едой, предотвращает передачу гепатитов A и E.
• Термическая обработка продуктов и употребление очищенной воды: Эти меры важны для профилактики энтеральных гепатитов, особенно в регионах с низким уровнем санитарии.

Таким образом, комплексный подход, включающий диагностику, современные методы лечения и активную профилактику, позволяет эффективно бороться с вирусными гепатитами и снижать их негативное влияние на здоровье населения.

Алкогольная болезнь печени (АБП)

Алкогольная болезнь печени (АБП) — это спектр патологических изменений, развивающихся в результате хронического или чрезмерного употребления алкоголя. Она является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности от патологий печени во всем мире, представляя собой серьезную проблему здравоохранения.

Этиология и факторы риска

Главным и единственным этиологическим фактором АБП является употребление алкоголя. Прямая связь между количеством и длительностью потребления алкоголя и развитием АБП давно установлена. Существуют определённые пороговые дозы, превышение которых значительно повышает риск развития заболевания:

• Для мужчин опасными считаются более 30 г чистого этанола в сутки.
• Для женщин этот порог ниже и составляет более 20 г чистого этанола в сутки.
• Еженедельное потребление более 14 стандартных доз для мужчин и более 7 стандартных доз для женщин также значительно увеличивает риск развития АБП. (Одна стандартная доза алкоголя в разных странах может варьироваться, но обычно эквивалентна 10-12 г чистого этанола).

Важно отметить, что алкоголь является прямым гепатотоксичным агентом, то есть оказывает прямое повреждающее действие на клетки печени – гепатоциты.

Патогенез

Патогенез АБП многогранен и включает несколько ключевых механизмов повреждения печени:

• Роль ацетальдегида: Основная роль в токсическом действии алкоголя на печень принадлежит ацетальдегиду — продукту распада этанола. Этанол метаболизируется в печени в ацетальдегид с помощью фермента алкогольдегидрогеназы (АДГ) и микросомальной этанол-окисляющей системы (МЭОС, включающей цитохром P450 2E1). Ацетальдегид является высокотоксичным соединением, вызывающим:
  • Усиление перекисного окисления липидов: Ацетальдегид способствует образованию свободных радикалов, которые атакуют липиды клеточных мембран, повреждая гепатоциты.
  • Образование стойких комплексов с белками: Ацетальдегид образует ковалентные связи с белками, нарушая их структуру и функцию, что приводит к дисфункции гепатоцитов.
  • Нарушение функции гепатоцитов: Прямое токсическое действие ацетальдегида повреждает митохондрии, нарушает синтез белков, углеводов и липидов в гепатоцитах.
  • Стимуляция образования рубцовой ткани (фиброгенез): Ацетальдегид активирует звёздчатые клетки печени (клетки Ито), превращая их в миофибробласты, которые начинают усиленно синтезировать коллаген, что приводит к развитию фиброза.
• Избыток жирных кислот и липогенез: Окисление алкоголя в печени приводит к увеличению соотношения НАДН/НАД⁺, что изменяет метаболизм жирных кислот. Это стимулирует их синтез (липогенез) и уменьшает их окисление (липолиз), приводя к накоплению триглицеридов в гепатоцитах – развитию стеатоза. Одновременно алкоголь повреждает митохондрии гепатоцитов, нарушая β-окисление жирных кислот, что также способствует накоплению жира и провоцирует паренхиматозное воспаление.
• Иммунный ответ и воспаление: Алкоголь и ацетальдегид нарушают функцию кишечного барьера, увеличивая проницаемость для бактериальных эндотоксинов (липополисахаридов, ЛПС). ЛПС активируют клетки Купфера (резидентные макрофаги печени), которые выделяют провоспалительные цитокины (ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-8), усиливая воспаление и повреждение гепатоцитов.

Клинические формы АБП

АБП представляет собой спектр заболеваний, которые часто рассматриваются как последовательные стадии прогрессирования патологического процесса:

1. Алкогольный стеатоз (жировая дистрофия печени): Это наиболее ранняя и, как правило, обратимая форма АБП. Развивается у 90% лиц, систематически употребляющих алкоголь в опасных дозах. Характеризуется накоплением жира (триглицеридов) в цитоплазме гепатоцитов без выраженного воспаления или фиброза. Часто протекает бессимптомно и может быть обнаружен случайно. При полном прекращении приёма алкоголя стеатоз обычно полностью исчезает.
2. Алкогольный стеатогепатит: Это более тяжёлая форма, характеризующаяся воспалительным процессом с повреждением гепатоцитов на фоне стеатоза. Морфологически проявляется жировой инфильтрацией, баллонной дистрофией гепатоцитов (их набуханием), некрозом клеток, инфильтрацией нейтрофилами и часто фиброзом. Может быть как острым, так и хроническим. Острый алкогольный стеатогепатит – это тяжёлое, потенциально смертельное состояние, часто требующее госпитализации.
3. Алкогольный цирроз печени: Финальная и необратимая стадия АБП. Характеризуется обширным фиброзом, замещением нормальной печёночной ткани рубцовой и формированием узлов регенерации, что полностью нарушает дольковую структуру печени и её функцию. Прогрессирование цирроза приводит к печёночной недостаточности и портальной гипертензии с развитием таких осложнений, как асцит, варикозное расширение вен пищевода и желудка, печёночная энцефалопатия.

Симптомы, диагностика и лечение

Симптомы алкогольного гепатита могут быть разнообразными и неспецифичными, особенно на ранних стадиях. При тяжёлых формах наблюдаются:

• Субфебрильная температура тела (37-38 °C).
• Резкая потеря веса.
• Пожелтение кожи и склер (желтуха).
• Постоянная усталость, выраженная слабость.
• Вздутие живота, метеоризм, нарушения стула (диарея или запор).
• Тупые боли или дискомфорт в правом подреберье.
• Также могут наблюдаться «алкогольные стигмы»: сосудистые звёздочки, гинекомастия, «печёночные ладони», признаки поражения других органов (панкреатит, полинейропатия).

Диагностика АБП основывается на комплексном подходе:

• Анамнестические данные: Сбор подробного алкогольного анамнеза (количество, частота, длительность употребления алкоголя) является ключевым.
• Клинические данные: Выявление «алкогольных стигм», оценка общего состояния, признаков печёночной недостаточности.
• Лабораторные методы:
  • Общий и биохимический анализ крови (повышение АЛТ, АСТ – часто АСТ > АЛТ в 2 и более раз, ГГТП, щелочной фосфатазы, билирубина; снижение альбумина, протромбинового времени).
  • Маркеры алкоголизма: повышение уровня карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT), эритроцитарной транскетолазы, среднего объёма эритроцитов (MCV).
• Инструментальные методы:
  • УЗИ органов брюшной полости: Может выявить увеличение печени (гепатомегалию), её гиперэхогенную структуру (признак стеатоза), признаки портальной гипертензии, асцит.
  • Эластография: Оценка степени фиброза печени.
  • Биопсия печени: «Золотой стандарт» диагностики, позволяющий точно определить степень повреждения, наличие воспаления, фиброза и цирроза.

Лечение АБП требует комплексного и строгого подхода:

• Полное воздержание от алкоголя (абстиненция): Это самый важный и обязательный компонент лечения на всех стадиях АБП. Без него все остальные меры будут неэффективны.
• Поддерживающая терапия: Включает диетотерапию (полноценное питание, богатое белками, витаминами, исключение жирной и жареной пищи), коррекцию электролитных нарушений, восполнение дефицита витаминов (особенно группы B).
• Кортикостероиды: Применяются при тяжёлом алкогольном гепатите для подавления системного воспаления.
• Пентоксифиллин: Может использоваться при тяжёлом алкогольном гепатите в качестве альтернативы или в комбинации с кортикостероидами.
• Антиоксиданты и гепатопротекторы: Например, S-аденозил-L-метионин (SAMe), урсодезоксихолевая кислота, эссенциальные фосфолипиды – могут использоваться для улучшения функции гепатоцитов и снижения оксидативного стресса, хотя их эффективность при тяжёлых формах АБП обсуждается.
• Коррекция нарушений обмена веществ и дезинтоксикационная терапия.
• Трансплантация печени: При терминальной стадии алкогольного цирроза печени, при условии длительной (не менее 6 месяцев) и доказанной абстиненции от алкоголя, может быть показана трансплантация печени.

Профилактика

Профилактика АБП исключительно проста и заключается в одном единственном, но крайне сложном для многих пункте: отказ от злоупотребления алкоголем. Умеренное потребление или полный отказ от алкоголя является единственным способом предотвратить развитие этого тяжёлого заболевания. Просветительская работа, направленная на информирование о вреде алкоголя и формирование здорового образа жизни, играет ключевую роль в профилактике АБП.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — это одно из самых распространённых хронических заболеваний печени в современном мире, которое стремительно набирает обороты, превращаясь в глобальную эпидемию. Она характеризуется патологическим накоплением жиров в паренхиме печени, не связанным с употреблением алкоголя, и тесно ассоциирована с метаболическими нарушениями.

Определение и факторы риска

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — это хроническое заболевание метаболического генеза, при котором происходит избыточное накопление липидов (в основном триглицеридов) в гепатоцитах, составляющее более 5% массы печени. Важнейшим критерием для постановки диагноза НАЖБП является исключение значимого употребления алкоголя и других причин стеатоза печени.

Основными факторами риска развития НАЖБП являются компоненты метаболического синдрома, тесно переплетающиеся с современным образом жизни:

• Инсулинорезистентность: Снижение чувствительности тканей к инсулину, что приводит к компенсаторной гиперинсулинемии и нарушению метаболизма глюкозы и жиров. Это ключевой патогенетический фактор.
• Висцеральное ожирение: Избыточное накопление жира вокруг внутренних органов, особенно в брюшной полости, является мощным предиктором развития НАЖБП.
• Высокое содержание триглицеридов в крови (гипертриглицеридемия): Дислипидемия с повышенным уровнем триглицеридов часто сопутствует НАЖБП.
• Сахарный диабет 2 типа: Тесно связан с инсулинорезистентностью и ожирением.
• Артериальная гипертензия: Часто является компонентом метаболического синдрома.
• Возраст старше 45 лет: С возрастом риск развития НАЖБП возрастает.
• Длительный приём гепатотоксических лекарственных средств: Некоторые препараты (например, кортикостероиды, амиодарон, метотрексат, тамоксифен) могут способствовать развитию стеатоза.
• Синдром мальабсорбции: В редких случаях, нарушение всасывания питательных веществ может приводить к НАЖБП.
• Избыточное питание и недостаточная физическая активность (гиподинамия): Нездоровый образ жизни с перееданием и малоподвижностью является фундаментальной причиной эпидемии НАЖБП.

Спектр патологических изменений

НАЖБП представляет собой континуум патологических изменений, которые могут прогрессировать от относительно доброкачественной формы до тяжёлых, необратимых поражений:

1. Неалкогольный стеатоз (НАС): Это начальная стадия НАЖБП, характеризующаяся избыточным накоплением жира (более 5% печёночной паренхимы) в гепатоцитах, но без признаков повреждения клеток (баллонной дистрофии) и воспаления. НАС часто считается доброкачественным состоянием, которое может оставаться стабильным в течение многих лет и не всегда прогрессирует до более серьёзных форм. При коррекции факторов риска возможно полное разрешение стеатоза.
2. Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ): Это более агрессивная форма НАЖБП, при которой на фоне стеатоза развивается воспалительный процесс с повреждением гепатоцитов (баллонная дистрофия, некроз) и, часто, фиброзом. Морфологические изменения при НАСГ весьма схожи с изменениями при алкогольном гепатите, что подчеркивает общность некоторых патогенетических механизмов. НАСГ является критической точкой, поскольку именно эта стадия ассоциирована с высоким риском прогрессирования до цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.

Патогенез и прогрессирование

Патогенез НАСГ является сложным и многофакторным процессом, который часто описывается моделью «двух ударов» или «множественных ударов»:

• Первый «удар»: Инсулинорезистентность и избыточное поступление свободных жирных кислот в печень приводят к накоплению триглицеридов в гепатоцитах (стеатоз).
• Второй «удар»: На фоне стеатоза активируются провоспалительные и прооксидантные механизмы.
  • Нарушение структуры мембран гепатоцитов: Избыток липидов и оксидативный стресс повреждают клеточные и митохондриальные мембраны.
  • Замедление и нарушение обменных и окислительных процессов: Дисфункция митохондрий приводит к нарушению энергетического обмена и накоплению реактивных форм кислорода.
  • Активация перекисного окисления липидов: Свободные радикалы вызывают повреждение липидов, белков и ДНК, что стимулирует воспалительно-некротические процессы.
  • Воспаление и фиброз: Воспалительные цитокины активируют звёздчатые клетки печени (клетки Ито), которые начинают синтезировать коллаген, что приводит к формированию рубцовой ткани – фиброза.

Прогрессирование фиброза является ключевым в развитии осложнений НАЖБП. По мере нарастания фиброза печёночная ткань замещается соединительной, что может привести к циррозу печени – необратимому состоянию с нарушением дольковой структуры и функции печени. У части пациентов с НАСГ и циррозом развивается гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), даже без предварительного цирроза.

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина НАЖБП часто является «молчаливой»:

• Часто бессимптомна: У 50-100% пациентов НАЖБП протекает без каких-либо симптомов, и диагноз ставится случайно при обследовании по поводу других патологий (например, при УЗИ брюшной полости).
• Неспецифические симптомы: При наличии симптомов они обычно неспецифичны и включают: повышенную утомляемость, общую слабость, неопределённое ощущение дискомфорта или тупые боли в правом верхнем квадранте живота, снижение работоспособности, потерю аппетита, бессонницу.
• Сопутствующие проявления: Также могут наблюдаться проявления геморрагического синдрома (связанные с нарушением синтеза факторов свёртывания при выраженном фиброзе), артериальная гипотензия, гипотиреоз, сахарный диабет.

Диагностика НАЖБП является диагнозом исключения:

• Исключение других причин стеатоза: Диагноз НАЖБП может быть поставлен только после тщательного исключения других причин накопления жира в печени, таких как злоупотребление алкоголем, приём гепатотоксичных препаратов, вирусные и аутоиммунные гепатиты, а также наследственные патологии (болезнь Вильсона, гемохроматоз).
• Лабораторная диагностика:
  • Печёночные ферменты: Повышение активности АЛТ и АСТ (обычно не более чем в 4-5 раз), ГГТП и щелочной фосфатазы (обычно не более чем до двух норм).
  • Липидный профиль: Дислипидемия (гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия).
  • Глюкоза и инсулин: Гипергликемия, гиперинсулинемия, признаки инсулинорезистентности (например, индекс HOMA-IR).
  • При прогрессировании: гипоальбуминемия, повышение уровня билирубина, тромбоцитопения (при циррозе).
• Инструментальная диагностика:
  • УЗИ печени: Высокочувствительный (60-94%) и специфичный (88-95%) метод для выявления стеатоза (гиперэхогенная структура паренхимы, дистальное затухание ультразвука).
  • МРТ печени с контрастированием: Более точный метод для количественной оценки жировой инфильтрации.
  • Эластография печени (фиброскан): Неинвазивный метод для оценки степени фиброза печени.
  • КТ печени: Также позволяет выявить стеатоз и исключить другие патологии.
  • Биопсия печени: «Золотой стандарт» для дифференциальной диагностики стеатоза и стеатогепатита, а также для точной оценки степени фиброза. Однако инвазивность метода ограничивает его широкое применение.

Профилактика и лечение

Поскольку НАЖБП тесно связана с образом жизни и метаболическими нарушениями, её профилактика и лечение во многом совпадают и основаны на их коррекции:

• Рациональное питание:
  • Ограничение жирной, жареной пищи, сладостей и полуфабрикатов.
  • Предпочтение средиземноморской диеты: больше свежих овощей и фруктов, цельнозерновых продуктов, нежирных белков (рыба, курица), полезных жиров (оливковое масло, орехи).
  • Контроль размера порций и калорийности.
• Достаточная физическая активность: Регулярные умеренные физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю) способствуют снижению веса, улучшению чувствительности к инсулину и уменьшению жировой инфильтрации печени.
• Поддержание нормального веса: Снижение массы тела (даже на 5-10%) значительно улучшает гистологические показатели печени, уменьшая стеатоз и воспаление.
• Контроль сопутствующих метаболических нарушений: Эффективное лечение сахарного диабета 2 типа, дислипидемии и артериальной гипертензии.
• Фармакотерапия: В настоящее время нет препаратов, одобренных специально для лечения НАЖБП. Однако могут использоваться:
  • Метформин: Улучшает чувствительность к инсулину.
  • Тиазолидиндионы (пиоглитазон): Улучшают инсулинорезистентность и уменьшают стеатоз.
  • Витамин E: Обладает антиоксидантными свойствами, может улучшать гистологию при НАСГ.
  • Урсодезоксихолевая кислота: Может использоваться для защиты гепатоцитов.
  • GLP-1 агонисты и SGLT2 ингибиторы: Новые классы противодиабетических препаратов, которые показали эффективность в уменьшении стеатоза и фиброза печени.

Таким образом, НАЖБП — это комплексная проблема, требующая междисциплинарного подхода, где главная роль отводится модификации образа жизни и тщательному контролю метаболических факторов риска.

Аутоиммунные гепатиты (АИГ)

Среди многообразия поражений печени особое место занимают аутоиммунные гепатиты (АИГ) — заболевания, при которых собственная иммунная система организма, ошибочно идентифицируя клетки печени как чужеродные, начинает атаковать и повреждать их. Это хроническое воспаление, если его не лечить, неизбежно приводит к прогрессирующему фиброзу и развитию цирроза печени.

Этиология и патогенез

Определение: Аутоиммунный гепатит — это воспаление печени, возникающее вследствие иммунного повреждения гепатоцитов, при котором иммунная система человека вырабатывает специфические антитела к собственным клеткам печени. По сути, это «ошибка» иммунной системы, которая теряет толерантность к собственным антигенам печени.

Точная причина АИГ неизвестна, однако предполагается сложное взаимодействие генетических особенностей и факторов окружающей среды. Существуют убедительные доказательства генетической предрасположенности, связанной с определёнными аллелями главного комплекса гистосовместимости (HLA).

В основе патогенеза лежит нарушение регуляции иммунной системы. В норме существуют механизмы, предотвращающие атаку на собственные ткани, включая активность Т-супрессорных лимфоцитов. При АИГ наблюдается:

• Уменьшение производства Т-супрессорных лимфоцитов: Это приводит к ослаблению контроля над аутореактивными Т-лимфоцитами.
• Активация аутореактивных Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов: Эти клетки начинают синтезировать большое количество иммуноглобулинов (антител), направленных против компонентов гепатоцитов.
• Разрушение гепатоцитов: Атака аутоантител и цитотоксических Т-лимфоцитов приводит к массированному повреждению и некрозу клеток печени.

Триггерами для развития АИГ при наличии генетической предрасположенности могут служить:

• Вирусные инфекции: Такие как гепатит A, B, вирус Эпштейна-Барра, герпес. Считается, что вирусные антигены могут «имитировать» антигены печени, запуская аутоиммунный ответ (молекулярная мимикрия).
• Некоторые лекарственные препараты: Метилдопа, нитрофурантоин, миноциклин и другие могут спровоцировать развитие АИГ.

Сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями: АИГ часто не является изолированным заболеванием и сочетается с другими системными аутоиммунными патологиями. Это подтверждает общие нарушения в иммунной системе. Наиболее частые ассоциации включают:

• Аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото, болезнь Грейвса).
• Язвенный колит.
• Ревматоидный полиартрит.
• Гломерулонефрит.
• Сахарный диабет 1 типа.
• Аутоиммунный полиэндокринный синдром.

Эпидемиология и классификация

Встречаемость и распространённость: АИГ может развиваться в любом возрасте, от раннего детства до пожилого. Однако чаще всего заболевание диагностируется у женщин (соотношение 4:1 в Европе) в двух возрастных пиках: 10–30 лет и 50–70 лет. Среди всех хронических гепатитов аутоиммунные формы составляют приблизительно 10–15% у взрослых и около 2% у детей.

Классификация АИГ по наличию антител: Традиционно АИГ подразделяют на три типа в зависимости от профиля аутоантител, что имеет значение для диагностики и иногда для прогноза:

1. АИГ 1 типа: Наиболее распространённый тип, характеризующийся наличием антинуклеарных антител (АНА), направленных против компонентов ядра клетки, и/или антител к гладким мышцам (SMA), направленных против актина и других белков цитоскелета. Этот тип встречается как у детей, так и у взрослых, часто ассоциируется с другими аутоиммунными заболеваниями.
2. АИГ 2 типа: Характеризуется наличием антител к микросомам печени и почек 1 типа (анти-LKM-1), направленных против цитохрома P450 2D6. Иногда встречаются в сочетании с анти-LKM-3 (против УДФ-глюкуронилтрансферазы) и антителами к печёночному цитозольному протеину (анти-LC-1).
   Особенности течения 2 типа АИГ: Этот тип чаще начинается в детском возрасте, имеет более острое и агрессивное течение, быстрее прогрессирует в цирроз печени. Он хуже отвечает на стандартную иммуносупрессивную терапию и чаще ассоциируется с сахарным диабетом 1 типа и аутоиммунным тиреоидитом.
3. АИГ 3 типа: Характеризуется наличием антител к растворимому антигену печени (SLA) или к печёночно-поджелудочному антигену (LP). Этот тип часто рассматривается как подтип АИГ 1 типа, поскольку его клинические проявления и ответ на терапию схожи.

Клиническая картина, диагностика и лечение

Клиническая картина АИГ полиморфна и может быть весьма разнообразной:

• Бессимптомное течение: На ранних стадиях заболевание может протекать бессимптомно и быть случайной находкой при плановом обследовании.
• Острое начало: У части пациентов (особенно у детей и при АИГ 2 типа) заболевание может манифестировать остро, напоминая острый вирусный гепатит, с выраженной желтухой, лихорадкой и недомоганием.
• Хроническое течение: У большинства пациентов наблюдается хроническое, постепенно прогрессирующее течение с неспецифическими симптомами:
  • Слабость, повышенная утомляемость.
  • Дискомфорт или боли в абдоминальной области (правое подреберье).
  • Желтуха, которая может быть периодической или постоянной.
  • Увеличение печени (гепатомегалия), иногда селезёнки (спленомегалия).
  • Сосудистые звёздочки (телеангиоэктазии), кожная сыпь.
  • Боли в суставах (артралгии), миалгии.
  • Нарушение менструального цикла у женщин.
  • При развитии цирроза появляются симптомы печёночной недостаточности и портальной гипертензии.

Диагностика АИГ является диагнозом исключения и требует комплексного подхода, так как не существует единого «золотого стандарта»:

• Лабораторные методы:
  • Биохимические анализы крови: Значительное повышение активности АЛТ и АСТ (часто в 5-10 раз и более), повышение уровня ГГТП и щелочной фосфатазы (в меньшей степени), гипербилирубинемия, гипоальбуминемия (при прогрессировании).
  • Серологические анализы крови: Выявление специфических аутоантител (АНА, SMA, анти-LKM-1, анти-LC-1, анти-SLA/LP). Также характерно повышение уровня гамма-глобулинов (IgG) в сыворотке крови.
  • Исключение других причин гепатита: Обязательно проводятся тесты на вирусные гепатиты (A, B, C, D, E), исключаются токсические и лекарственные поражения печени, метаболические заболевания.
• Гистологическое исследование тканей печени (биопсия): Является ключевым методом для подтверждения диагноза. Типичные гистологические признаки включают перипортальный или панлобулярный гепатит с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, розеточные структуры гепатоцитов, ступенчатые и мостовидные некрозы.
• Инструментальные методы: УЗИ, КТ, МРТ печени используются для оценки размеров печени, наличия цирроза и исключения объёмных образований.

Лечение АИГ направлено на подавление аутоиммунного воспаления и предотвращение прогрессирования заболевания:

• Иммуносупрессивная терапия: Является основой лечения.
  • Глюкокортикостероиды (преднизолон): Препараты первой линии, эффективно подавляющие воспаление. Дозировка постепенно снижается до поддерживающей.
  • Азатиоприн: Иммуносупрессант, часто используется в комбинации с глюкокортикостероидами для снижения их дозы и побочных эффектов, а также для поддержания ремиссии.
  • Другие иммуносупрессоры: При неэффективности или непереносимости стандартной терапии могут использоваться микофенолата мофетил, циклоспорин, такролимус.
• Экстракорпоральная гемокоррекция: В некоторых случаях, при тяжёлом течении или обострении, могут применяться методы очистки крови, такие как плазмаферез.
• Трансплантация печени: При отсутствии эффекта от лекарственной терапии, развитии терминальной стадии печёночной недостаточности или декомпенсированного цирроза печени, трансплантация печени является единственным методом спасения жизни. Прогноз после трансплантации для пациентов с АИГ, как правило, благоприятный, хотя существует риск рецидива заболевания в трансплантате.

Таким образом, аутоиммунный гепатит — это сложное и потенциально тяжёлое заболевание, требующее своевременной диагностики и агрессивной иммуносупрессивной терапии для предотвращения необратимых изменений в печени.

Опухоли печени: доброкачественные и злокачественные

Опухоли печени представляют собой обширную и клинически разнообразную группу новообразований, которые могут возникать как из собственных клеток печёночной паренхимы, желчных протоков или сосудов, так и быть метастазами из других органов. Они подразделяются на доброкачественные и злокачественные, каждая из которых имеет свои уникальные характеристики, диагностические подходы и терапевтические стратегии.

Общая характеристика

Опухоли печени – это патологические новообразования, которые формируются в результате неконтролируемого деления клеток. Их происхождение и биологическое поведение определяют степень опасности для жизни пациента и выбор тактики лечения. Понимание различий между доброкачественными и злокачественными образованиями является фундаментальным для любого специалиста.

Доброкачественные опухоли

Определение: Доброкачественные опухоли печени — это новообразования, которые характеризуются дифференцированными (зрелыми) клетками, ограниченным ростом (часто инкапсулированным) и, что самое важное, отсутствием склонности к метастазированию (распространению в другие органы). Они, как правило, не представляют прямой угрозы для жизни, если не достигают больших размеров или не вызывают осложнений.

Классификация доброкачественных опухолей:

• Гемангиома: Является наиболее частым доброкачественным новообразованием печени, составляя до 90% всех доброкачественных опухолей. Это сосудистая опухоль, состоящая из патологически расширенных кровеносных сосудов.
• Гепатоцеллюлярная аденома: Опухоль, развивающаяся из гепатоцитов, чаще встречается у женщин, принимающих оральные контрацептивы. Обладает потенциалом к малигнизации (превращению в злокачественную) и кровоизлияниям.
• Очаговая узловая гиперплазия (ОУГ): Доброкачественное образование, характеризующееся разрастанием нормальных печёночных клеток и фиброзной ткани с центральным рубцом. Не имеет потенциала к малигнизации.
• Липома: Редкая опухоль из жировой ткани.
• Фиброма: Опухоль из соединительной ткани.
• Холангиоаденома: Редкая аденома из клеток желчных протоков.
• Цистаденома: Редкая кистозная опухоль, которая может иметь потенциал к малигнизации.
• К доброкачественным образованиям также относят непаразитарные кисты печени (солитарные, множественные), которые являются врождёнными или приобретёнными полостями, заполненными жидкостью.

Клинические проявления:

• Бессимптомное течение и случайная диагностика: В подавляющем большинстве случаев доброкачественные опухоли протекают бессимптомно и выявляются случайно при обследованиях по поводу других заболеваний. Например, гемангиомы печени в 89,7% случаев протекают бессимптомно.
• Симптомы при больших размерах: Симптомы возникают только при достижении опухолью значительных размеров, что может приводить к:
  • Нарушению кровотока или сдавлению желчевыводящих путей.
  • Сдавлению соседних органов (желудка, кишечника), вызывая боль, дискомфорт или ощущение тяжести в верхней правой части живота, тошноту.
  • Увеличению печени (гепатомегалии), которую можно пальпировать.
• Отсутствие синдрома опухолевой интоксикации: Для доброкачественных опухолей нехарактерны общие симптомы, связанные с интоксикацией организма продуктами распада опухоли: выраженная слабость, утомляемость, снижение аппетита, бледность кожи, быстрая потеря веса.

Диагностика доброкачественных опухолей:

• Инструментальные методы:
  • УЗИ, КТ, МРТ печени и желчевыводящих путей: Позволяют визуализировать образование, определить его размеры, локализацию, структуру и дифференцировать от злокачественных опухолей. МРТ с контрастированием обладает высокой точностью.
  • Гепатосцинтиграфия: Функциональное исследование, помогающее в дифференциальной диагностике, например, очаговой узловой гиперплазии.
  • Гепатоангиография: Исследование сосудов печени, полезное при сосудистых опухолях, таких как гемангиомы.
  • Диагностическая лапароскопия с прицельной биопсией: Может быть показана в сложных случаях для получения ткани для гистологического исследования, хотя при типичных гемангиомах биопсия обычно не рекомендуется из-за риска кровотечения.
• Лабораторные анализы крови:
  • Отсутствие специфических онкомаркеров: При доброкачественных опухолях не обнаруживаются или остаются в норме уровни специфических онкомаркеров, характерных для рака печени (альфа-фетопротеин (АФП), раково-эмбриональный антиген (РЭА), СА 19-9).
  • Нормальные печёночные ферменты: Отсутствует отчётливое повышение активности АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, ГГТП и ЛДГ, если только опухоль не вызывает сдавление желчных протоков или обширное повреждение паренхимы.

Лечение:

• Выжидательная тактика с регулярным наблюдением: Для большинства бессимптомных и небольших доброкачественных опухолей предпочтительной тактикой является динамическое наблюдение с периодическим проведением УЗИ, КТ или МРТ для контроля роста.
• Хирургическое лечение (резекция): Показано при наличии симптомов (боли, дискомфорт, сдавление соседних органов), при больших размерах опухоли (риск разрыва, кровотечения), при подозрении на малигнизацию (особенно для аденом) или при косметических дефектах.

Злокачественные опухоли печени

Определение: Злокачественные опухоли печени — это патологические новообразования, характеризующиеся неконтролируемым, инвазивным ростом, способностью к метастазированию и высокой степенью опасности для жизни. Они быстро прогрессируют и являются крайне агрессивными. Различают первичные и вторичные (метастатические) злокачественные опухоли.

Классификация злокачественных опухолей:

• Первичный рак печени: Развивается непосредственно из клеток печени или её внутрипечёночных протоков:
  • Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), или печёночно-клеточный рак (гепатома): Наиболее распространённый тип первичного рака печени (до 80-90% случаев), исходящий из гепатоцитов.
  • Фиброламеллярная карцинома: Редкий подтип ГЦК, чаще встречается у молодых людей без сопутствующих заболеваний печени.
  • Холангиокарцинома (рак желчных протоков): Развивается из эпителия внутрипечёночных или внепечёночных желчных протоков.
  • Гепато-холангиоцеллюлярная карцинома: Смешанная форма, содержащая элементы ГЦК и холангиокарциномы.
  • Ангиосаркома: Редкая, агрессивная опухоль из эндотелия кровеносных сосудов печени.
  • Гепатобластома: Злокачественная опухоль, встречающаяся преимущественно у детей до 4 лет.
  • Нейроэндокринная опухоль: Редкие опухоли, исходящие из нейроэндокринных клеток печени.
• Вторичный рак печени (метастатический): Развивается из метастазов первичных опухолей, расположенных в других органах. Печень является частым местом метастазирования из-за её обильного кровоснабжения и роли фильтра. Наиболее распространённые источники метастазов:
  • Желудок, толстая кишка (колоректальный рак).
  • Лёгкие.
  • Молочная железа.
  • Поджелудочная железа.
  • К вторичным опухолям также могут относиться метастатические аденокарциномы и цистаденокарциномы.

Причины и факторы риска:

• Хронические заболевания печени: Главные факторы риска первичного рака печени. К ним относятся хронические вирусные гепатиты B и C, а также цирроз печени любой этиологии (алкогольный, НАЖБП, аутоиммунный). До 80-90% случаев ГЦК развиваются на фоне цирроза.
• Злоупотребление алкоголем: Прямой фактор риска для алкогольного цирроза и, как следствие, ГЦК.
• Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) и ожирение: Растущие факторы риска, особенно при прогрессировании до НАСГ и цирроза.
• Курение.
• Приём анаболических стероидов.
• Постоянный контакт с канцерогенами: Афлатоксины (токсины плесневых грибов), винилхлорид, торотраст.
• Мутации ДНК: Генетические изменения, приводящие к неконтролируемому росту клеток.

Симптомы: На ранних стадиях злокачественные опухоли печени часто протекают бессимптомно или имеют неспецифичные симптомы. По мере роста опухоли появляются:

• Ухудшение аппетита, быстрое насыщение.
• Беспричинная потеря веса.
• Тошнота, рвота.
• Тупые или ноющие боли в правом подреберье или под правой лопаткой.
• Желтуха (при сдавлении желчных протоков или распространённом поражении печени).
• Увеличение живота (асцит) за счёт скопления жидкости в брюшной полости.
• Повышенная кровоточивость (связанная с нарушением синтеза факторов свёртывания).
• Повышенная утомляемость, общая слабость (синдром опухолевой интоксикации).
• Лихорадка неясного генеза.
• Увеличение селезёнки (спленомегалия) и расширение подкожных сосудов (при портальной гипертензии).

Диагностика имеет решающее значение для раннего выявления и эффективного лечения:

• Инструментальные методы:
  • УЗИ, КТ, МРТ печени (включая с контрастированием): Позволяют определить размеры, количество, местоположение опухоли, оценить её кровоснабжение и отношение к крупным сосудам. МРТ с гепатоспецифическими контрастами является наиболее чувствительным методом.
  • Биопсия печени: Получение образца опухолевой ткани для гистологического исследования является «золотым стандартом» для подтверждения диагноза и определения типа опухоли, что критически важно для выбора тактики лечения.
• Лабораторные методы:
  • Определение уровня альфа-фетопротеина (АФП): Этот онкомаркер значительно повышается при гепатоцеллюлярной карциноме, но может быть повышен и при других состояниях, поэтому используется в комплексе с инструментальными методами.
  • Другие онкомаркеры: РЭА, СА 19-9 могут быть повышены при холангиокарциноме или метастатическом раке.
  • Биохимические анализы крови: Могут выявлять признаки печёночной недостаточности или холестаза.

Лечение рака печени: Зависит от типа, стадии опухоли, общего состояния пациента и функции печени.

• Хирургическое лечение:
  • Резекция: Удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Возможно при локализованных опухолях и достаточной остаточной функции печени. Необходимо сохранение не менее 35% объёма здорового органа для его адекватной функции.
  • Трансплантация печени: Радикальный метод, показанный при раннем гепатоцеллюлярном раке (единственная опухоль не более 5 см или наличие до трёх очагов с диаметром наибольшего узла не более 3 см, без инвазии в сосуды и внепечёночных метастазов) или при терминальной стадии цирроза, осложнённого ГЦК.
• Другие методы лечения:
  • Противоопухолевые препараты: Системная химиотерапия (менее эффективна при ГЦК), таргетная терапия (например, сорафениб, ленватиниб), иммунотерапия (пембролизумаб, атезолизумаб в комбинации с бевацизумабом).
  • Лучевая терапия: Наружная или внутренняя (стереотаксическая лучевая терапия).
  • Эмболизирующие методики: Трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ), трансартериальная радиоэмболизация (ТАРЭ) – блокирование кровотока к опухоли с введением химиопрепаратов или радиоактивных частиц.
  • Аблационные методики: Радиочастотная абляция (РЧА), микроволновая абляция, криоабляция – локальное разрушение опухоли физическими методами.

Прогноз зависит от множества факторов, включая стадию заболевания на момент диагностики, тип опухоли, наличие сопутствующих заболеваний печени и эффективность лечения.

• На первой и второй стадиях (раннее выявление) прогноз наиболее благоприятен, пятилетняя выживаемость может достигать более 80%.
• При третьей стадии пятилетняя выживаемость возможна для 30% больных.
• При четвёртой стадии, когда имеются множественные очаги или отдалённые метастазы, прогноз крайне неблагоприятен – не более 20% пациентов проживают более трёх лет после начала лечения.

Таким образом, опухоли печени представляют собой одну из самых сложных и агрессивных групп заболеваний, требующих междисциплинарного подхода, ранней диагностики и индивидуализированного, часто комбинированного лечения.

Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике заболеваний печени

Развитие медицинской науки и технологий в XXI веке привело к значительному прогрессу в гепатологии, предоставив специалистам арсенал современных методов для диагностики, лечения и профилактики заболеваний печени. Этот комплексный подход позволяет значительно улучшить прогноз для пациентов, страдающих от самых разных патологий этого жизненно важного органа.

Современные методы диагностики

Эффективность лечения заболеваний печени напрямую зависит от своевременной и точной диагностики. Современные методы позволяют не только выявить наличие патологии, но и определить её этиологию, стадию и степень тяжести.

Лабораторные методы:

• Биохимический анализ крови: Является базовым и включает оценку:
  • АЛТ (аланинаминотрансфераза) и АСТ (аспартатаминотрансфераза): Маркеры цитолиза (разрушения гепатоцитов).
  • ГГТ (гамма-глутамилтранспептидаза) и щелочная фосфатаза: Маркеры холестаза (нарушения оттока желчи).
  • Билирубин (общий и прямой): Показатель функции печени по метаболизму и выведению желчных пигментов.
  • Альбумин и протромбиновое время/МНО: Отражают синтетическую функцию печени.
• Определение онкомаркеров:
  • АФП (альфа-фетопротеин): Основной маркер гепатоцеллюлярной карциномы.
  • РЭА (раково-эмбриональный антиген), СА 19-9: Могут повышаться при холангиокарциноме или метастатическом раке.
• Определение антител к вирусам гепатитов: Серологические и молекулярно-генетические методы (ПЦР) для выявления вирусов гепатитов A, B, C, D, E и их маркеров.
• Гистологическое исследование тканей (биопсия): «Золотой стандарт» для диагностики многих заболеваний печени, позволяющий оценить степень воспаления, некроза, фиброза, наличие стеатоза, а также подтвердить диагноз опухоли.

Инструментальные методы:

• УЗИ органов брюшной полости: Доступный, неинвазивный метод для оценки размеров, структуры печени, выявления объёмных образований, признаков стеатоза, цирроза, портальной гипертензии.
• КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) печени: Более чувствительные и специфичные методы, позволяющие детально визуализировать паренхиму, сосуды и протоки, выявлять опухоли, кисты, абсцессы. МРТ с контрастированием (в том числе с гепатоспецифическими контрастами) имеет особое значение для дифференциальной диагностики образований печени.
• Эластография (фиброскан) печени: Неинвазивный метод оценки степени фиброза и цирроза печени путём измерения эластичности ткани. Позволяет избежать инвазивной биопсии в ряде случаев.
• Гепатосцинтиграфия: Метод радионуклидной диагностики для оценки функционального состояния печени и желчевыводящих путей, а также для выявления очаговых поражений.
• Гепатоангиография: Инвазивный метод контрастного исследования сосудов печени, используется для диагностики сосудистых опухолей и планирования хирургических вмешательств.
• Диагностическая лапароскопия: Малоинвазивный хирургический метод, позволяющий визуально оценить состояние печени и других органов брюшной полости, а также выполнить прицельную биопсию.

Современные методы лечения

Терапевтические стратегии при заболеваниях печени значительно эволюционировали, предлагая пациентам более эффективные и персонализированные подходы.

Медикаментозное лечение:

• Противовирусные препараты: Революция в лечении хронических вирусных гепатитов B и C.
  • Для гепатита B: нуклеозидные/нуклеотидные аналоги (тенофовир, энтекавир) для подавления репликации вируса.
  • Для гепатита C: высокоэффективные противовирусные препараты прямого действия (ПППД), обеспечивающие излечение более чем в 95% случаев (софосбувир, ледипасвир, велпатасвир, глекапревир, пибрентасвир, даклатасвир).
• Интерфероны: Ранее широко применялись, но сейчас вытесняются ПППД из-за побочных эффектов и меньшей эффективности. Могут использоваться при гепатите D.
• Иммуносупрессоры: Глюкокортикостероиды (преднизолон) и азатиоприн – основные препараты для лечения аутоиммунных гепатитов, подавляющие патологический иммунный ответ.
• Антиоксиданты и гепатопротекторы: Урсодезоксихолевая кислота, эссенциальные фосфолипиды, S-аденозил-L-метионин – используются для поддержания функции гепатоцитов, защиты от повреждений, улучшения оттока желчи. Их эффективность варьируется в зависимости от этиологии заболевания.
• Пентоксифиллин: Может использоваться при тяжёлом алкогольном гепатите для снижения воспаления.

Хирургическое лечение:

• Резекция печени: Удаление поражённого участка печени при опухолях (первичных или метастатических), кистах, абсцессах. Требует сохранения не менее 35% объёма здоровой печени для адекватного функционирования.
• Трансплантация печени: Радикальный метод лечения, который прим��няется при необратимой терминальной стадии печёночной недостаточности различной этиологии.
  • Показания к трансплантации печени:
    • Терминальная стадия хронической печёночной недостаточности (например, при циррозе вследствие вирусных гепатитов B и C, аутоиммунных заболеваний, алкоголь-обусловленной болезни печени при условии воздержания от алкоголя не менее 6 месяцев, наследственных/метаболических болезней).
    • Острая печёночная недостаточность (фульминантная).
    • Гепатоцеллюлярный рак на ранних стадиях, соответствующих Миланским критериям (единственная опухоль не более 5 см или наличие в печени до трёх очагов с диаметром наибольшего узла не более 3 см, без инвазии в сосуды и внепечёночных метастазов).
  • Противопоказания к трансплантации печени:
    • Низкий индекс MELD (Model for End-Stage Liver Disease) менее 15 (указывает на ещё достаточную функцию печени).
    • Тяжёлая декомпенсированная патология сердечно-сосудистой системы или лёгких.
    • Продолжающаяся зависимость от приёма алкоголя или наркотиков.
    • Гепатоцеллюлярная карцинома с метастатическим распространением за пределы печени.
    • Сепсис, не поддающийся терапии.
    • Психические заболевания, исключающие регулярный приём иммуносупрессантов после операции.

Другие методы лечения:

• Экстракорпоральная гемокоррекция: Методы очистки крови (например, плазмаферез) могут применяться при аутоиммунных гепатитах или тяжёлой печёночной недостаточности.
• Диетотерапия: Важнейший компонент лечения при большинстве заболеваний печени, направленный на снижение нагрузки на орган, обеспечение необходимыми питательными веществами и коррекцию метаболических нарушений.
• Контроль метаболических нарушений: Лечение сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, дислипидемия, ожирение, которые часто являются причиной или усугубляют течение патологий печени (особенно НАЖБП).

Профилактика заболеваний печени

Профилактика является наиболее эффективным и экономически выгодным способом борьбы с заболеваниями печени, снижая заболеваемость и смертность.

Образ жизни и питание:

• Отказ от злоупотребления алкоголем: Самая важная мера профилактики алкогольной болезни печени, а также фактора риска для других патологий.
• Отказ от курения: Курение является фактором риска для развития рака печени и усугубляет течение других заболеваний.
• Поддержание нормального веса: Профилактика ожирения и, как следствие, неалкогольной жировой болезни печени.
• Регулярные физические нагрузки: Не менее 150 минут умеренной физической активности в неделю способствуют снижению веса, улучшению метаболизма и уменьшению жировой инфильтрации печени.
• Контроль режима питания: Умеренное потребление пищи 4–5 раз в день, предпочтение свежим овощам и фруктам, цельнозерновым продуктам, нежирным белкам (рыба, птица) и полезным жирам (растительные масла, орехи). Ограничение жирной, жареной пищи, сладостей и полуфабрикатов.

Медицинские меры:

• Вакцинация: Эффективная профилактика вирусных гепатитов A и B.
• Проведение только безопасных инъекций и использование стерильных медицинских инструментов: Предотвращение передачи парентеральных гепатитов в медицинских учреждениях и вне их.
• Исключение бесконтрольного приёма лекарственных препаратов: Многие лекарства обладают гепатотоксичностью, поэтому их приём должен быть строго по показаниям и под контролем врача.
• Своевременное обращение к врачу: Ранняя диагностика и адекватное лечение любых заболеваний, в том числе не связанных напрямую с печенью, могут предотвратить её вторичное поражение.
• Адекватное лечение сопутствующих заболеваний: Контроль сахарного диабета, дислипидемии, артериальной гипертензии, которые являются факторами риска для НАЖБП.
• Регулярные диспансеризации и профилактические осмотры: Включающие биохимический анализ крови (печёночные пробы), УЗИ брюшной полости, а при наличии факторов риска – фиброскан.

Избегание токсинов:

• Неукоснительное соблюдение правил работы с токсическими веществами в быту и на производстве.
• Использование средств индивидуальной защиты при контакте с химикатами.

Осторожность с биологически активными добавками (БАД):

• Важно помнить, что действенных нетрадиционных (альтернативных) методов лечения заболеваний печени с доказанной эффективностью не существует.
• Растительные (травяные) добавки и БАДы могут не только быть неэффективными, но и нанести непоправимый вред печени (лекарственное поражение печени), поскольку их состав и безопасность часто не контролируются.

Комплексное применение этих диагностических, терапевтических и профилактических мер позволяет значительно улучшить качество жизни и увеличить продолжительность жизни пациентов с заболеваниями печени, а также снизить бремя этих патологий для системы здравоохранения.

Эпидемиология заболеваний печени

Эпидемиология заболеваний печени рисует тревожную картину, демонстрируя, что эти патологии остаются одной из серьёзнейших глобальных проблем здравоохранения. Они не только приводят к значительной заболеваемости и инвалидизации, но и входят в десятку наиболее частых причин смерти как в России, так и за рубежом, оказывая колоссальное социально-экономическое бремя.

Общие тенденции

Заболевания печени — серьёзная проблема здравоохранения: По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и национальных статистических служб, болезни печени и желчевыводящих путей стабильно входят в число ведущих причин смертности. Их распространённость неуклонно растёт, что связано с изменением образа жизни, ростом метаболических нарушений и сохранением факторов риска.

Прогноз ВОЗ по удвоению смертности: Всемирная организация здравоохранения прогнозирует, что в течение последующих 10–20 лет смертность от заболеваний печени удвоится. Этот мрачный прогноз подчёркивает необходимость усиления профилактических мер и улучшения доступности лечения.

Ежегодная смертность от цирроза и рака печени в мире: Каждый год более 1 миллиона человек умирает от цирроза печени, а от рака печени — 788 тысяч человек. Эти цифры свидетельствуют о масштабах проблемы и её летальности.

Заболеваемость циррозом печени в мире и его рост: Мировая заболеваемость циррозом печени составляет от 20 до 40 больных на 100 тысяч населения и продолжает неуклонно расти. Эта тенденция обусловлена ростом распространённости хронических вирусных гепатитов, алкогольной болезни печени и, в особенности, неалкогольной жировой болезни печени.

Цирроз как одна из основных причин смерти в экономически развитых странах: В экономически развитых странах цирроз печени входит в число шести основных причин смерти пациентов в возрасте от 35 до 60 лет, составляя от 14 до 30 случаев на 100 тысяч населения. Это подчёркивает, что проблема не ограничивается развивающимися странами, но является актуальной и для стран с высоким уровнем дохода.

Эпидемиология в России

Ситуация с заболеваниями печени в России также вызывает серьёзную озабоченность, отражая глобальные тенденции, но имея и свои региональные особенности.

Заболевания органов пищеварения (включая печень) занимают 4-е место в структуре общей смертности населения РФ, составляя 5,2% от всех причин смерти. Это делает их одной из главных угроз для здоровья нации.

Цирроз печени — шестая по частоте причина смерти в России, опережая даже такие распространённые онкологические заболевания, как рак желудка и толстой кишки. Этот факт подчёркивает тяжесть и распространённость терминальных стадий хронических заболеваний печени.

Связь увеличения смертности от цирроза в России с ростом заболеваемости вирусными гепатитами: ВОЗ прямо связывает рост смертности от цирроза в России с подъёмом заболеваемости вирусными гепатитами, особенно хроническими формами, которые длительное время протекают бессимптомно и приводят к циррозу.

Ведущее место смертности, ассоциированной с патологией печени, в структуре гастроэнтерологической смертности: Смертность от заболеваний печени составляет основную долю в структуре гастроэнтерологической смертности. Наибольшие стандартизованные коэффициенты смертности среди болезней органов пищеварения зарегистрированы по причинам фиброза и цирроза печени, что указывает на их доминирующую роль в летальных исходах.

Основные этиологические факторы цирроза в РФ: В России структура причин хронических диффузных заболеваний печени и развивающегося на их фоне цирроза имеет следующую картину:

• На первом месте находится злоупотребление алкоголем, составляющее 35,5–40,9% случаев. Доля алкогольного цирроза в общей структуре смертности от цирроза достигает 42,8–63,4%. Это указывает на огромный вклад алкоголя в бремя заболеваний печени в стране.
• На втором месте — вирус гепатита C, ответственный за 19,1–25,1% случаев.

Частота цирроза выше у мужчин: В целом, частота развития цирроза печени у мужчин выше, чем у женщин, в соотношении от 1,5:1 до 3:1. Однако существуют и гендерные особенности этиологии: алкогольный цирроз чаще возникает у мужчин, тогда как первичный билиарный цирроз – у женщин.

Особенности этиологии цирроза в Московской области: Региональные данные могут отличаться. Например, в Московской области ведущим этиологическим фактором в развитии цирроза печени выступает HCV-инфекция (66%), а алкогольный цирроз занимает второе место с долей 16,1%. Это свидетельствует о важности регионального анализа эпидемиологической ситуации.

Эпидемиология вирусных гепатитов

Вирусные гепатиты остаются одной из самых распространённых инфекционных патологий в мире:

• Ежегодное заражение вирусами гепатитов: По данным ВОЗ, ежегодно более 50 миллионов человек заражаются различными вирусами гепатитов.
• Количество людей, страдающих вирусным гепатитом: Более 300 миллионов человек в мире страдают различными формами вирусного гепатита, большинство из которых приходится на хронические гепатиты B и C.
• Прогрессирование ВГС до хронической формы и цирроза: До 85% пациентов, заболевших гепатитом C, становятся хроническими больными, и у каждого четвёртого из них в конечном итоге развивается цирроз печени, а в некоторых случаях и гепатоцеллюлярная карцинома.

Эпидемиология неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)

НАЖБП является быстрорастущей эпидемией, тесно связанной с глобальным ростом ожирения и метаболического синдрома:

• Рост распространённости НАЖБП с возрастом: Распространённость НАЖБП стремительно увеличивается с возрастом. Например, в группе пациентов от 12 до 17 лет заболевание выявлено у 2,9% человек, тогда как в группе от 60 до 69 лет — уже у 42,96% обследуемых.
• Максимальная распространённость стеатоза и стеатогепатита: Максимальная распространённость неалкогольного стеатоза отмечена у пациентов в возрасте от 70 до 80 лет (34,26%), а неалкогольного стеатогепатита — у пациентов от 50 до 59 лет (10,95%).
• Рост случаев НАЖБП у детей: Отмечается тревожный рост случаев НАЖБП в возрастной группе до 18 лет, что напрямую связано с увеличением числа детей, страдающих ожирением. Это указывает на сдвиг начала заболевания в более ранний возраст.

Региональные особенности

Эпидемиологическая картина заболеваний печени демонстрирует значительные региональные различия, обусловленные социально-экономическими, культурными и географическими факторами:

• Различия в этиологии цирроза между Северной Америкой/Европой и Азией: В Северной Америке и различных регионах Европы доля злоупотребления алкоголем среди причин смерти от цирроза печени значительно выше. В то же время, в странах Азии доминирующую роль в этиологии цирроза играют хронические вирусные гепатиты B и C. Эти различия подчёркивают необходимость адаптации стратегий общественного здравоохранения и профилактики к местным условиям.

В заключение, эпидемиология заболеваний печени указывает на их повсеместное распространение и серьёзность, требуя скоординированных усилий на международном и национальном уровнях для улучшения диагностики, лечения и, самое главное, эффективной профилактики.

Заключение

Изучение печени — это погружение в мир беспрецедентной биологической сложности и функциональной многогранности. От момента своего филогенетического зарождения у простейших организмов до достижения высочайшей структурно-функциональной организации у человека, этот орган проделал долгий эволюционный путь, став центральным звеном в поддержании гомеостаза.

В рамках данной курсовой работы мы проследили каждый этап становления печени, начиная с крохотного энтодермального выпячивания в эмбриональном периоде, которое, словно строительный блок, закладывает основу для будущей метаболической станции. Детальное рассмотрение макро- и микроскопической анатомии, с акцентом на уникальное двойное кровоснабжение, сложную дольковую структуру, а также роль специализированных клеток, таких как гепатоциты, клетки Купфера и звёздчатые клетки Ито, позволило понять, как архитектурное совершенство печени определяет её безграничные возможности.

Мы углубились в многообразие физиологических функций печени, которые охватывают практически все аспекты жизнедеятельности организма: от виртуозной регуляции углеводного, белкового и жирового обменов, поддержания постоянного уровня глюкозы и синтеза жизненно важных белков, до сложнейших процессов детоксикации эндогенных и экзогенных соединений. Особое внимание было уделено её роли в обеспечении свертываемости крови и непрерывной экскреции желчи, необходимой для пищеварения и выведения метаболитов.

Однако, несмотря на её удивительные регенераторные способности и функциональный резерв, печень остаётся уязвимой для множества патологий. Мы систематизировали классификацию заболеваний печени, подробно остановившись на наиболее распространённых и клинически значимых группах: вирусных гепатитах, алкогольной болезни печени, стремительно распространяющейся неалкогольной жировой болезни печени, а также на аутоиммунных и опухолевых процессах. Для каждой нозологической формы были рассмотрены этиология, ключевые патогенетические механизмы, клинические проявления, а также современные подходы к диагностике и лечению.

Анализ эпидемиологических данных выявил тревожные тенденции: заболевания печени занимают ведущие позиции в структуре смертности населения как в России, так и в мире, а прогнозы ВОЗ по их росту подчеркивают критическую важность усилий по борьбе с этими недугами. Особое внимание было уделено современным методам диагностики, от лабораторных анализов до высокотехнологичных инструментальных исследований (МРТ, эластография), а также передовым терапевтическим стратегиям, включая новые противовирусные препараты, иммуносупрессоры и, в терминальных случаях, трансплантацию печени.

Ключевым выводом данной работы является подтверждение значимости комплексного подхода к изучению печени и её патологий. Для будущих специалистов в области медицины и биологии глубокие знания о филогенезе, анатомии, физиологии и патологии печени — это не просто академическая необходимость, а фундамент для принятия обоснованных клинических решений и разработки новых стратегий в гепатологии.

Перспективы развития гепатологии огромны и связаны с дальнейшим совершенствованием молекулярных и генетических методов диагностики, разработкой таргетных и иммунотерапевтических препаратов для лечения рака печени, а также с развитием технологий регенеративной медицины. Однако, не менее, а возможно, и более значимой остаётся роль профилактических мер. Отказ от злоупотребления алкоголем, здоровый образ жизни, рациональное питание, вакцинация против вирусных гепатитов и внимательное отношение к собственному здоровью — эти простые, но жизненно важные принципы являются краеугольным камнем в сохранении здоровья печени.

Таким образом, печень — это не просто орган, а сложная система, требующая всестороннего и глубокого изучения. Только такой подход позволит будущим поколениям специалистов эффективно бороться с её недугами и обеспечивать долголетие и качество жизни пациентам.

Список использованной литературы

1. Афанасьев, Ю.И. Гистология, цитология и эмбриология : учебник для вузов / Ю.И. Афанасьев, Н.А. Юрина, Е.Ф. Котовский. – Москва : ГЭОТАР Медицина, 2002. – 572 с.
2. Быков, В.Л. Частная гистология человека / В.Л. Быков. – Москва : ГЭОТАР Медицина, 1999. – 298 с.
3. Гунин, А.Г. Гистология в списках, схемах и таблицах / А.Г. Гунин. – Москва : Медицинское Информационное Агентство, 2005. – 192 с.
4. Кузнецов, С.Л. Атлас по гистологии, цитологии, эмбриологии / С.Л. Кузнецов, Н.Н. Мушкамбаров, В.Л. Горячкина. – Москва : Медицинское информационное агентство, 2006. – 373 с.
5. Маянский, Д.Н. Новые рубежи гепатологии / Д.Н. Маянский [и др.]. – Новосибирск : Наука, 1992. – 642 с.
6. Мусиенко, Н.А. Атлас по гистологии / Н.А. Мусиенко. – Москва : Академический проект, 2006. – 258 с.
7. Основы гепатологии / под ред. А.Ф. Блюгера. – Рига : Эвайгнзе, 1975. – 438 с.
8. Основы физиологии человека : учебник в двух томах для студентов мед. вузов / под ред. Б.И. Ткаченко. – Санкт-Петербург, 1994.
9. Патологическая физиология печени / под ред. В.Ю. Шанина. – Санкт-Петербург : ВМедА им. С.М. Кирова, 2005. – 674 с.
10. Патологическая физиология : учебник для вузов / под ред. А.Д. Адо. – Москва : Триада-Х, 2000. – 574 с.
11. Улумбеков, Э.Г. Гистология : учебник для вузов / Э.Г. Улумбеков, Ю.А. Чебышев. – Москва : ГЭОТАР Медицина, 2002. – 672 с.
12. Физиологические системы организма человека / под ред. Г.И. Козинца. – Москва : Триада Х, 2000. – 570 с.
13. Физиология человека / под ред. Н.А. Агаджаняна. – Санкт-Петербург : Изд. Центр «СОТИС», 1998. – 574 с.
14. Физиология человека : учебник для вузов в 2-х томах / под ред. В.М. Покровского. – Москва, 1997. – Том 1. – 368 с.
15. Фундаментальная и клиническая физиология / под ред. А.Г. Кашкина. – Санкт-Петербург : Изд. Центр «Академия», 2004. – 574 с.
16. Формирование печени у плода — эмбриогенез, морфогенез. – URL: https://meduniver.com/Medical/gistologia/formirovanie_pecheni_u_ploda.html (дата обращения: 16.10.2025).
17. Печень: основы анатомии и физиологии. – URL: https://phosphogliv.ru/stati/osnovy-stroeniya-pecheni-i-ee-funktsii (дата обращения: 16.10.2025).
18. Гистология, эмбриология, цитология: учебник / Афанасьев Ю.И., Юрина Н.А., Котовский Е.Ф. и др.; под ред. Ю.И. Афанасьева, Н.А. Юриной. – 6-е изд. – Москва : ГЭОТАР-Медиа. – URL: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970426500.html (дата обращения: 16.10.2025).
19. Эмбриогенез печени, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и формирование ксенопаразитарного барьера при описторхозе // КиберЛенинка. – URL: https://cyberleninka.ru/article/n/embriogenez-pecheni-podzheludochnoy-zhelezy-dvenadtsatiperstnoy-kishki-i-formirovanie-ksenoparazitarnogo-bariera-pri-opistorhoze (дата обращения: 16.10.2025).
20. ЧТО СЧИТАТЬ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ЕДИНИЦЕЙ ПЕЧЕНИ ЧЕЛОВЕКА? // КиберЛенинка. – URL: https://cyberleninka.ru/article/n/chto-schitat-strukturno-funktsionalnoy-edinitley-pecheni-cheloveka (дата обращения: 16.10.2025).
21. Дракович, А.В. Эмбриология и анатомия печени. – URL: https://drdak.ru/embriologiya-i-anatomiya-pecheni/ (дата обращения: 16.10.2025).
22. ЧТО СЧИТАТЬ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ЕДИНИЦЕЙ ПЕЧЕНИ ЧЕЛОВЕКА? / Аминова // Морфологические ведомости. – URL: https://morphjournal.ru/article/view/1004 (дата обращения: 16.10.2025).
23. Анатомия человека : в двух томах / под ред. М.Р. Сапина. – 2001.
24. Сапин, М.Р. Анатомия и физиология человека / М.Р. Сапин, В.И. Сивоглазов. – 2002.
25. Гисто- и цитогенез печени человека и крысы в ходе пренатального развития и репаративной регенерации // disserCat. – URL: https://www.dissercat.com/content/gisto-i-tsitogenez-pecheni-cheloveka-i-krysy-v-khode-prenatalnogo-razvitiya-i-reparativnoi-regene (дата обращения: 16.10.2025).
26. Участие клеток Ито в гистогенезе и регенерации печени // КиберЛенинка. – URL: https://cyberleninka.ru/article/n/uchastie-kletok-ito-v-gistogeneze-i-regeneratsii-pecheni (дата обращения: 16.10.2025).
27. Морфологическая и функциональная характеристика гепатоцитов эмбрионов и плодов человека в ранние периоды эмбриогенеза // КиберЛенинка. – URL: https://cyberleninka.ru/article/n/morfologicheskaya-i-funktsionalnaya-harakteristika-gepatotsitov-embrionov-i-plodov-cheloveka-v-rannie-periody (дата обращения: 16.10.2025).
28. Гистология печени: строение, функции. – URL: https://medicalplanet.su/gistologia/115.html (дата обращения: 16.10.2025).
29. Изменения функции печени во время беременности (клиническая лекция) // Elibrary. – URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=26367566 (дата обращения: 16.10.2025).
30. Эмбрио- и фетогенез печени человека при воздействии на организм матери антропогенных факторов химического производства // КиберЛенинка. – URL: https://cyberleninka.ru/article/n/embrio-i-fetogenez-pecheni-cheloveka-pri-vozdeystvii-na-organizm-materi-antropogennyh-faktorov-himicheskogo (дата обращения: 16.10.2025).
31. Гепатомегалия печени – что это, причины, симптомы, признаки и методы лечения у взрослых в СМ-Клиника. – URL: https://www.smclinic.ru/diseases/gepatomegaliya-pecheni/ (дата обращения: 16.10.2025).
32. Роль печени в углеводном обмене — Биологическая химия. – URL: https://xumuk.ru/biochemistry/263.html (дата обращения: 16.10.2025).
33. Обмен белков в печени. Роль печени в синтезе и разрушении белков. – URL: https://meduniver.com/Medical/Physiology/obmen_belkov_v_pecheni.html (дата обращения: 16.10.2025).
34. Функция печени в белковом обмене. Показатели, принципы исследования, диагностическое значение (Обзор литературы провел Резидент КазНМУ Гасанов А.) // Параграф online.zakon.kz. – URL: https://online.zakon.kz/Document/?doc_id=31478799 (дата обращения: 16.10.2025).
35. Детоксикационная система печени. – URL: https://doctor-lab.ru/analysis/detoksikacionnaya-sistema-pecheni/ (дата обращения: 16.10.2025).
36. Роль печени в обмене белков — Биологическая химия. – URL: https://xumuk.ru/biochemistry/264.html (дата обращения: 16.10.2025).
37. Роль печени в углеводном обмене // Обмен веществ и терморегуляция на портале Apteka.uz (Узбекистан). – URL: https://apteka.uz/stati/obmen-veshchestv-i-termoregulyaciya/rol-pecheni-v-uglevodnom-obmene (дата обращения: 16.10.2025).
38. Детоксикационная система печени (Fe,Mg,Mo,Zn; Витамины A,C,B1,B3,B5,B6,B9,B12) // СМЛаб. – URL: https://cmlab.ru/analizy/detoksikacionnaya-sistema-pecheni-fe-mg-mo-zn-vitaminy-a-c-b1-b3-b5-b6-b9-b12/ (дата обращения: 16.10.2025).
39. Обзор гемостаза (Overview of Hemostasis) // MSD Manuals. – URL: https://www.msdmanuals.com/ru/профессиональный/гематология-и-онкология/нарушения-свертывания/обзор-гемостаза (дата обращения: 16.10.2025).
40. Физиология человека. (Бакалавриат). Учебник. – Москва : КНОРУС. – URL: https://www.knorus.ru/catalog/meditsina/77987-fiziologiya-cheloveka-bakalavriat-uchebnik/ (дата обращения: 16.10.2025).
41. Физиология секреции желчи. Физиологическая анатомия секреции желчи. – URL: https://meduniver.com/Medical/Physiology/fiziologia_sekrecii_jelchi.html (дата обращения: 16.10.2025).
42. Физиология человека: Учебник. В двух томах. Том 1 / В.М. Покровский. – URL: https://www.twirpx.com/file/1135295/ (дата обращения: 16.10.2025).
43. ДЕТОКСИКАЦИОННАЯ ФУНКЦИЯ ПЕЧЕНИ // Healthyway Production Inc. – URL: https://thelifeco.com/ru/detox-your-liver/ (дата обращения: 16.10.2025).
44. РОЛЬ ПЕЧЕНИ В УГЛЕВОДНОМ ОБМЕНЕ // Elibrary. – URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=43282276 (дата обращения: 16.10.2025).
45. Нормальная физиология / Б.И. Ткаченко. – 2014.
46. Злокачественные опухоли печени — диагностика и лечение в клинике МАММА. – URL: https://mamma-clinic.ru/onkologiya/zlokachestvennye-opuholi-pecheni/ (дата обращения: 16.10.2025).
47. Как заботиться о печени: меры профилактики // Фосфоглив ®. – URL: https://phosphogliv.ru/stati/kak-zabotitsya-o-pecheni-mery-profilaktiki (дата обращения: 16.10.2025).
48. Профилактическая гепатология // Клиника Рассвет. – URL: https://rassvet.clinic/lechenie/terapiya/gastroenterologiya/profilakticheskaya-gepatologiya/ (дата обращения: 16.10.2025).
49. Показания к трансплантации печени // RusTransplant. – URL: https://rustransplant.ru/blog/pokazaniya-k-transplantacii-pecheni (дата обращения: 16.10.2025).
50. Трансплантация печени // Онко Вики. – URL: https://onco.wiki/трансплантация-печени (дата обращения: 16.10.2025).
51. Профилактика заболеваний печени: влияние питания и образа жизни // СберЗдоровье. – URL: https://sberhealth.ru/articles/profilaktika-zabolevaniy-pecheni (дата обращения: 16.10.2025).
52. Доброкачественные опухоли печени // Медси. – URL: https://www.medsi.ru/articles/dobrokachestvennye-opukholi-pecheni/ (дата обращения: 16.10.2025).
53. Неделя профилактики заболеваний печени // ГБУЗ ПК «Городская клиническая поликлиника города Перми». – URL: https://gorpoliklinika.ru/medprof/article/Nedelya-profilaktiki-zabolevaniy-pecheni (дата обращения: 16.10.2025).
54. Алкогольная болезнь печени — причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения // Инвитро. – URL: https://www.invitro.ru/library/bolezni/38580/ (дата обращения: 16.10.2025).
55. Аутоиммунный гепатит (K75.4) // МедЭлемент. – URL: https://med-element.com/diseases/autoimmunnyy-gepatit-k754/20566 (дата обращения: 16.10.2025).
56. Рак печени: симптомы, диагностика, лечение // Многопрофильная Клиника СОЮЗ. – URL: https://souz.clinic/diseases/rak-pecheni/ (дата обращения: 16.10.2025).
57. Забота о печени: профилактика заболеваний и как избежать гепатита // Артемовская городская больница №1. – URL: https://artgorb1.ru/novosti/zabota-o-pecheni-profilaktika-zabolevanij-i-kak-izbezhat-gepatita/ (дата обращения: 16.10.2025).
58. Алкогольная болезнь печени, причины, симптомы, диагностика, лечение и профилактика // Справочник ЮНИОН КЛИНИК. – URL: https://unionclinic.ru/disease/alkogolnaya-bolezn-pecheni/ (дата обращения: 16.10.2025).
59. Неалкогольная жировая болезнь печени — чем лечить НАЖБП, формулировка диагноза и как выявить болезнь // медицинский центр «Невроцель». – URL: https://nevrocel.ru/zabolevaniya/nealkogolnaya-zhirovaya-bolezn-pecheni (дата обращения: 16.10.2025).
60. Неалкогольная жировая болезнь печени — причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения // Инвитро. – URL: https://www.invitro.ru/library/bolezni/38579/ (дата обращения: 16.10.2025).
61. Неалкогольная жировая болезнь печени: патогенез, диагностика, лечение // КиберЛенинка. – URL: https://cyberleninka.ru/article/n/nealkogolnaya-zhirovaya-bolezn-pecheni-patogenez-diagnostika-lechenie (дата обращения: 16.10.2025).
62. Болезни печени // Свердловская областная клиническая больница №1. – URL: https://okb1.ru/napravleniya-deyatelnosti/gepatologiya/bolezni-pecheni (дата обращения: 16.10.2025).
63. Рак печени – симптомы, виды, лечение, диагностика в ФНКЦ ФМБА России. – URL: https://fccv.ru/diseases/rak-pecheni/ (дата обращения: 16.10.2025).
64. Неалкогольная жировая болезнь печени — симптомы, причины, прогноз, диагностика и лечение в медицинских центрах «К+31». – URL: https://www.k31.ru/directions/gastroenterologiya/nealkogolnaya-zhirovaya-bolezn-pecheni/ (дата обращения: 16.10.2025).
65. Гепатит: виды, причины, симптомы // Поликлиника Отрадное. – URL: https://polyclin.ru/stati/gepatit-vidy-prichiny-simptomy/ (дата обращения: 16.10.2025).
66. Алкогольная болезнь печени — симптомы, причины, диагностика и лечение в медицинских центрах «К+31». – URL: https://www.k31.ru/directions/gastroenterologiya/alkogolnaya-bolezn-pecheni/ (дата обращения: 16.10.2025).
67. Гепатит: симптомы, диагностика, лечение гепатита // Гастрологическое отделение – государственная больница НКЦ №2. – URL: https://www.nkc2.ru/otdeleniya/gastroenterologicheskoe-otdelenie/gepatit-simptomy-diagnostika-lechenie/ (дата обращения: 16.10.2025).
68. Алкогольная болезнь печени // MSD Manuals. – URL: https://www.msdmanuals.com/ru/профессиональный/заболевания-печени-и-желчевыводящих-путей/алкогольные-заболевания-печени/алкогольная-болезнь-печени (дата обращения: 16.10.2025).
69. БРЕМЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ В СОВРЕМЕННОМ МИРЕ // КиберЛенинка. – URL: https://cyberleninka.ru/article/n/bremya-tsirroza-pecheni-v-sovremennom-mire (дата обращения: 16.10.2025).
70. Заболеваемость, смертность и летальность от цирроза печени в возрастном аспекте в Кыргызстане с 2010 по 2017 гг. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – URL: https://cyberleninka.ru/article/n/zabolevaemost-smertnost-i-letalnost-ot-tsirroza-pecheni-v-vozrastnom-aspekte-v-kyrgyzstane-s-2010-po-2017-gg (дата обращения: 16.10.2025).
71. Бремя цирроза печени в современном мире // Журнал Доктор Ру. – URL: https://zhurpro.ru/jour/article/view/1672 (дата обращения: 16.10.2025).