Оценка и совершенствование качества сестринской помощи в кардиохирургическом отделении: комплексный анализ с учетом актуальных стандартов и вызовов

В условиях современного здравоохранения, где технологический прогресс шагает семимильными шагами, а ожидания пациентов растут, вопрос качества медицинской помощи приобретает критическую значимость. В кардиохирургии, области, где ставка на жизнь и здоровье пациентов особенно высока, качество сестринской помощи становится не просто желаемым атрибутом, но и фундаментальным столпом успешного лечения. Согласно статистическим данным, постинъекционные осложнения (ПИО) до сих пор занимают одно из лидирующих мест в структуре внутрибольничных инфекций в России, что напрямую указывает на риски, связанные с выполнением сестринских манипуляций и, как следствие, на необходимость системного подхода к оценке и совершенствованию качества сестринской помощи. Это означает, что отсутствие системного контроля не только подвергает риску здоровье пациента, но и увеличивает экономические потери для всей системы здравоохранения.

Настоящее исследование ставит своей целью не просто констатацию существующих проблем, но и глубокий анализ подходов, критериев и методологий оценки качества сестринской помощи, а также поиск путей ее совершенствования в кардиохирургическом отделении. Это обусловлено не только спецификой пациентов, нуждающихся в высокотехнологичной и зачастую инвазивной помощи, но и постоянно меняющейся нормативно-правовой базой, требующей от специалистов непрерывной адаптации и развития.

Объектом исследования выступает система оценки качества сестринской помощи.

Предметом исследования являются критерии, индикаторы, методы и подходы к совершенствованию качества сестринской помощи в условиях кардиохирургического отделения.

Цель работы состоит в разработке комплексного подхода к оценке и улучшению качества сестринской помощи в кардиохирургии, основанного на актуальных теоретических моделях, нормативно-правовых актах и передовом опыте.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Раскрыть современные теоретические основы и концепции качества сестринской помощи, применимые в условиях высокотехнологичных отделений.
2. Проанализировать специфические критерии, индикаторы и методы, используемые для оценки качества сестринской помощи в кардиохирургическом отделении, и их соответствие международным стандартам.
3. Оценить влияние психологических особенностей пациентов кардиохирургического профиля на организацию и оценку качества сестринского ухода.
4. Выявить основные проблемы и факторы, снижающие качество сестринской помощи в кардиохирургических отделениях.
5. Предложить доказательные подходы и мероприятия для совершенствования деятельности среднего медицинского персонала и повышения качества сестринской помощи в кардиохирургии.
6. Определить роль нормативно-правового регулирования и внутреннего контроля в обеспечении и улучшении качества сестринской помощи в специализированных отделениях.
7. Рассмотреть возможности интеграции инновационных технологий и методик для оптимизации оценки и повышения качества сестринского процесса в кардиохирургии.

Структура данной работы соответствует поставленным задачам и позволяет последовательно раскрыть заявленную тему, начиная с теоретических основ и заканчивая практическими рекомендациями по улучшению качества сестринской помощи в кардиохирургии.

Теоретические основы и ключевые понятия качества сестринской помощи в кардиохирургии

Определение качества медицинской и сестринской помощи

Прежде чем углубляться в специфику кардиохирургии, важно четко определить базовые понятия, на которых строится вся система оценки. Качество медицинской помощи — это всеобъемлющее понятие, отражающее совокупность характеристик, которые обеспечивают своевременность, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также степень достижения запланированного результата. Эти критерии, утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации (например, Приказом Минздрава РФ от 10 мая 2017 г. № 203н), служат ориентиром для всех медицинских организаций.

В этом контексте сестринская помощь (сестринское дело) представляет собой неотъемлемую часть системы здравоохранения, фокусирующуюся на укреплении здоровья, профилактике заболеваний, а также предоставлении психосоциальной поддержки и ухода пациентам с различными физическими и психическими заболеваниями. Отличие сестринского дела от чисто медицинского подхода заключается в его ориентации на человека как личность, а не просто на болезнь. Основная задача сестринской помощи — решение индивидуальных проблем пациента, связанных с изменением его нормального состояния, возвращение ему независимости в повседневной жизни. Основоположница современного сестринского дела, Флоренс Найтингейл, метко определила его как действия, направленные на использование окружающей среды пациента для содействия его выздоровлению, подчеркивая холистический подход, и ее видение остается актуальным по сей день.

Сущность и этапы сестринского процесса

Сестринский процесс — это методология или научная технология организации и оказания практической сестринской помощи, представляющая собой четкий, последовательный план действий медицинской сестры. Его главная цель — поддерживать и восстанавливать независимость пациента в удовлетворении базовых жизненных потребностей. Этот процесс не статичен, а динамичен и включает пять взаимосвязанных этапов, каждый из которых играет ключевую роль в обеспечении комплексного и индивидуализированного ухода:

1. Сестринское обследование (оценка ситуации): На этом этапе медицинская сестра собирает максимально полную информацию о состоянии пациента — его физическом, психическом, социальном статусе, анамнезе, жалобах, а также о его окружении и образе жизни. Используются методы опроса, наблюдения, физического осмотра, изучения медицинской документации. Это позволяет сформировать целостное представление о пациенте.
2. Сестринское диагностирование (определение проблем): На основе собранных данных медсестра формулирует сестринские диагнозы, то есть определяет актуальные и потенциальные проблемы пациента, с которыми она может работать в рамках своей компетенции. Эти проблемы могут быть физиологическими (например, боль, нарушение сна, одышка) или психосоциальными (тревога, страх, дефицит знаний).
3. Планирование ухода (постановка целей): На этом этапе разрабатывается индивидуальный план ухода. Определяются краткосрочные и долгосрочные цели, которые должны быть реалистичными, измеримыми, достижимыми и ориентированными на пациента. Планируются конкретные сестринские вмешательства, направленные на решение выявленных проблем и достижение поставленных целей.
4. Реализация плана (выполнение ухода): Это непосредственное осуществление запланированных сестринских вмешательств. Сюда входят проведение медицинских процедур (инъекции, перевязки), помощь в самообслуживании, обучение пациента и его родственников, оказание психоэмоциональной поддержки, контроль за состоянием пациента.
5. Оценка результатов и коррекция плана: На завершающем этапе медсестра оценивает эффективность проведенных мероприятий, сравнивая достигнутые результаты с поставленными целями. Если цели не достигнуты или возникли новые проблемы, план ухода корректируется. Этот этап обеспечивает непрерывность и адаптивность сестринского процесса, делая его гибким инструментом для динамично меняющегося состояния пациента.

Эффективное применение сестринского процесса гарантирует системный, научно обоснованный подход к уходу, что особенно важно в высокотехнологичных областях, таких как кардиохирургия, где цена ошибки неизмеримо высока.

Специфика кардиохирургического отделения и ее влияние на сестринский уход

Кардиохирургическое отделение — это специализированное структурное подразделение стационара, где пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (такими как пороки сердца, ишемическая болезнь сердца, аневризмы, нарушения ритма) оказывается высокотехнологичная хирургическая помощь. Это отделение является квинтэссенцией современной медицины, где выполняются сложнейшие операции, требующие исключительной точности, квалификации персонала и современного оборудования.

К числу выполняемых операций относятся:

• Коронарное шунтирование: как с использованием аппарата искусственного кровообращения, так и на бьющемся сердце.
• Коррекция врожденных и приобретенных пороков сердца: реконструкция и протезирование клапанов.
• Удаление аневризм: включая постинфарктные аневризмы левого желудочка и аневризмы аорты.
• Хирургическое лечение сложных нарушений ритма сердца.
• Применение систем вспомогательного кровообращения.

Современная кардиохирургия активно внедряет минимально инвазивные методы (эндоскопическая, роботизированная, лапароскопическая хирургия), позволяющие проводить вмешательства через небольшие разрезы, что значительно снижает травматичность, риск кровопотери, болевой синдром, вероятность инфекций и ускоряет реабилитацию. Также широко применяются эндоваскулярные методы (ангиопластика, стентирование), которые позволяют продлить жизнь кардиологическим больным без открытых операций.

Эта высокотехнологичность определяет уникальные требования к сестринскому уходу:

• Высочайший уровень квалификации и специализированных знаний: медицинские сестры должны владеть навыками работы с высокотехнологичным оборудованием (мониторы, инфузоматы, аппараты ИВЛ), понимать сложные медицинские протоколы и быстро реагировать на изменения в состоянии крайне тяжелых пациентов.
• Особое внимание к асептике и антисептике: риск инфекционных осложнений после кардиохирургических операций очень высок, что требует безукоризненного соблюдения санитарно-эпидемиологического режима.
• Комплексный послеоперационный уход: пациенты после кардиохирургических вмешательств часто нуждаются в интенсивной терапии, респираторной поддержке, контроле гемодинамики, адекватном обезболивании и ранней мобилизации.
• Психологическая поддержка: пациенты кардиохирургического профиля испытывают значительный стресс, страх за свою жизнь, тревогу за исход операции и качество дальнейшей жизни. Сестринский персонал играет ключевую роль в оказании психоэмоциональной поддержки, обучении пациентов и их семей.
• Детализированное ведение документации: каждый этап сестринского ухода, каждое вмешательство и наблюдение должны быть тщательно задокументированы для обеспечения преемственности и контроля качества.

Таким образом, сестринская помощь в кардиохирургии выходит за рамки рутинного ухода, становясь комплексной, высокопрофессиональной деятельностью, требующей глубоких знаний, навыков и эмпатии.

Модели управления качеством в здравоохранении

Для системного подхода к оценке и повышению качества сестринской помощи в кардиохирургии целесообразно использовать признанные теоретические модели управления качеством.

Модель Аведиса Донабедиана является одной из наиболее цитируемых и фундаментальных концепций в управлении качеством здравоохранения. Она предлагает рассматривать качество через три взаимосвязанных компонента:

1. Структура (Structure): Оценивает ресурсное обеспечение медицинской организации. Это включает квалификацию персонала (образование, опыт, сертификация), адекватность помещений и оборудования, доступность финансовых ресурсов, наличие необходимых стандартов и протоколов. В кардиохирургии это будет означать наличие высококвалифицированных кардиохирургов, анестезиологов, реаниматологов, специализированных медицинских сестер, современного операционного блока, реанимационного оборудования, достаточного количества перевязочных материалов и лекарственных средств.
2. Процесс (Process): Оценивает соответствие лечебно-диагностических процедур установленным стандартам и клиническим рекомендациям. Включает правильность выполнения сестринских манипуляций, своевременность оказания помощи, адекватность назначений, соблюдение протоколов лечения, коммуникацию с пациентом. Для сестринской помощи в кардиохирургии это означает безупречное выполнение сестринского процесса, соблюдение асептики при инвазивных процедурах, точное дозирование лекарств, мониторинг жизненно важных показателей.
3. Результат (Outcome): Оценивает конечный эффект от деятельности, с позиций социальной и экономической эффективности. Это может быть снижение летальности, уменьшение частоты осложнений, сокращение сроков госпитализации, улучшение качества жизни пациента, удовлетворенность пациента и его семьи. В кардиохирургии результатом является успешное восстановление сердечной функции, отсутствие послеоперационных осложнений, быстрая реабилитация и возвращение пациента к активной жизни.

Концепция всеобщего управления качеством (Total Quality Management, TQM) представляет собой непрерывный, системный процесс, направленный на обеспечение качества медицинской помощи путем последовательной реализации управленческих функций. TQM подчеркивает важность вовлечения всего персонала в процесс улучшения качества. Его основные принципы включают:

• Ориентация на потребителя (пациента): Все усилия направлены на удовлетворение потребностей и ожиданий пациента.
• Лидерство руководителя: Руководство задает тон и создает условия для культуры качества.
• Вовлечение сотрудников: Каждый сотрудник, от санитара до главного врача, участвует в процессе улучшения.
• Процессный подход: Управление рассматривается как набор взаимосвязанных процессов, требующих оптимизации.
• Системный подход к менеджменту: Все элементы организации рассматриваются как единая система.
• Постоянное улучшение: Качество — это не конечная точка, а непрерывный путь совершенствования.
• Принятие решений, основанное на анализе фактов: Решения принимаются на основе объективных данных, а не интуиции.
• Взаимовыгодные отношения с поставщиками: Партнерство с поставщиками для обеспечения качества на всех этапах.

Стандарты Международной организации по стандартизации (ISO), в частности серия ISO 9000, описывают требования к системе менеджмента качества. Стандарт ISO 8402 определяет качество как «совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности». В здравоохранении особое значение приобретает новый стандарт ISO 7101:2023 «Управление организацией здравоохранения. Системы менеджмента качества в организациях здравоохранения. Требования», который вступил в силу в конце 2023 года. Этот стандарт является расширением и интеграцией с ISO 9001, адаптируя общие принципы менеджмента качества к специфическим условиям и требованиям медицинских организаций. Он акцентирует внимание на безопасности пациентов, этике, доказательной медицине и непрерывном улучшении процессов, что делает его крайне актуальным для оценки и совершенствования сестринской помощи в кардиохирургии. Внедрение этих стандартов позволяет медицинской организации систематизировать свою деятельность, обеспечить прозрачность процессов и гарантировать стабильно высокий уровень оказываемых услуг. Только комплексное применение этих моделей в совокупности способно создать надежную рамку для анализа, оценки и постоянного улучшения качества сестринской помощи, обеспечивая её соответствие самым высоким стандартам, особенно в такой критически важной области, как кардиохирургия.

Нормативно-правовое регулирование и система внутреннего контроля качества сестринской помощи

Законодательная база оценки качества медицинской помощи в РФ

Вопрос качества медицинской помощи в Российской Федерации регулируется обширной и постоянно обновляющейся нормативно-правовой базой. Краеугольным камнем этой системы является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Этот закон не только определяет общие принципы охраны здоровья, но и закрепляет основные понятия, касающиеся качества и безопасности медицинской деятельности. В частности, статья 64 ФЗ № 323-ФЗ посвящена экспертизе качества медицинской помощи, устанавливая ее основные принципы и порядок проведения.

Органом, осуществляющим федеральный государственный контроль (надзор) качества и безопасности медицинской деятельности, является Росздравнадзор. Он выполняет функции по надзору за соблюдением законодательства в сфере здравоохранения, контролю за лицензированием медицинской деятельности, а также за качеством и безопасностью оказываемой медицинской помощи.

Помимо федеральных законов, значительную роль играют приказы и методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Именно они детализируют общие положения законов, устанавливая конкретные критерии и порядки оказания медицинской помощи. Приказ Минздрава РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» до недавнего времени был основным документом, регламентирующим этот процесс. Он определял универсальные критерии, применимые к различным условиям и видам медицинской помощи, охватывая такие аспекты, как своевременность, правильность выбора методов лечения и диагностики, а также степень достижения результатов. Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России играет ключевую роль в координации процесса формирования этих критериев, тесно взаимодействуя с главными внештатными специалистами Минздрава России, что обеспечивает их научно-методическую обоснованность и практическую применимость.

Актуальные критерии оценки качества медицинской помощи (с 1 сентября 2025 года)

С 1 сентября 2025 года вступает в силу Приказ Минздрава России № 203н от 14.04.2025, который кардинально меняет систему оценки качества медицинской помощи. Это не просто обновление, а фундаментальная трансформация подхода. Если ранее применялись универсальные критерии, общие для всех условий оказания помощи, то новые критерии акцентируют внимание на клинической обоснованности лечения и становятся значительно более детализированными и ориентированными на конкретные нозологии и медицинские ситуации.

Ключевые изменения и их значение:

• Исключение универсальных критериев: Отказ от общих критериев по условиям оказания помощи, таких как амбулаторные или стационарные условия. Это позволяет сфокусироваться на специфике каждого заболевания и клинического сценария.
• Количественное увеличение критериев: Количество критериев значительно возросло — с приблизительно 1500 до более чем 4200. Это свидетельствует о стремлении к максимальной детализации и точности оценки. Каждая нозология, каждая стадия заболевания, каждый вид вмешательства теперь имеет свой набор специфических критериев.
• Акцент на клинической обоснованности: Новые критерии смещают фокус на соответствие фактически оказанной помощи современным клиническим рекомендациям, стандартам лечения и лучшим практикам. Это означает, что оценка будет проводиться не только по формальным признакам, но и по содержанию и эффективности принятых клинических решений.
• Индивидуализация оценки: Благодаря детализации, оценка качества становится более персонализированной и релевантной для конкретного пациента и его диагноза. Например, критерии для оценки ухода за пациентом после аортокоронарного шунтирования будут значительно отличаться от критериев для пациента с острым инфарктом миокарда, получающего консервативную терапию.

Пример:

Ранее, в рамках универсальных критериев, могла быть общая формулировка, например: «Соблюдение правил асептики и антисептики при выполнении инвазивных процедур». В новой системе, для кардиохирургического отделения, это может быть детализировано до: «Соблюдение протокола подготовки операционного поля для коронарного шунтирования с учетом типа доступа и наличия хронических инфекций у пациента» или «Применение стерильных барьерных методов при катетеризации центральных вен у пациентов с искусственными клапанами сердца».

Эти изменения потребуют от медицинских организаций, и в особенности от среднего медицинского персонала, глубокого изучения и внедрения новых критериев в повседневную практику, а также адаптации систем внутреннего контроля. Для сестринской помощи это означает необходимость еще более строгого следования детализированным протоколам, постоянного повышения квалификации и глубокого понимания клинических рекомендаций.

Трехуровневая система внутреннего контроля качества сестринской деятельности

Эффективная система управления качеством в медицинской организации невозможна без грамотно выстроенного внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Этот контроль направлен на обеспечение прав пациентов на получение необходимого объема и качества помощи, соответствующей стандартам, клиническим рекомендациям и требованиям безопасности. В отношении среднего медицинского персонала такая система, как правило, организуется по трехуровневой модели.

1. Первый уровень контроля: непосредственный руководитель

• Кто осуществляет: Старшая медицинская сестра отделения, а также заведующие отделениями (для оценки организационных аспектов).
• Что контролируется: Ежедневные целенаправленные обходы. Основное внимание уделяется:
  • Качеству выполнения сестринских манипуляций: Соблюдение алгоритмов, асептики, правильность введения лекарственных средств.
  • Соблюдению санитарно-эпидемиологического режима: Чистота помещений, дезинфекция, стерилизация инструментов, утилизация отходов.
  • Хранению и срокам годности лекарственных средств: Правильность условий хранения, контроль сроков годности.
  • Ведению медицинской документации: Своевременность и правильность заполнения сестринских карт, листов назначений.
  • Организация рабочего места: Рациональное расположение оборудования и материалов, чистота.
• Методы: Визуальный контроль, выборочная проверка документации, наблюдение за выполнением процедур.

2. Второй уровень контроля: заместители руководителя и главная медицинская сестра

• Кто осуществляет: Заместители руководителя учреждения (по медицинской части, по клинико-экспертной работе), а также главная медицинская сестра и старшие медицинские сестры отделений (в рамках аудитов).
• Что контролируется: Выборочный контроль качества медицинской помощи, реэкспертиза случаев, выявленных на первом уровне. Главная медицинская сестра проводит внутренние аудиты для оценки деятельности отделения в целом, включая:
  • Санитарно-гигиеническое состояние: Соответствие стандартам в более широком масштабе.
  • Контроль знаний сестринского персонала: Периодическая проверка теоретических знаний и практических навыков через тестирование, собеседования, практические занятия.
  • Анализ случаев отклонений: Выявление системных проблем и причин ошибок.
• Методы: Целевые проверки, анализ обращений и жалоб, результаты внутреннего аудита, тестирование персонала.

3. Третий уровень контроля: высшее руководство и врачебная комиссия

• Кто осуществляет: Главный врач, заместитель главного врача по медицинской части, директор центра развития и управления качеством, инженер по охране труда, а также врачебная комиссия медицинской организации и главная медицинская сестра.
• Что контролируется: Системный анализ и стратегическое управление качеством. Оценка эффективности всей системы контроля, разработка и внедрение корректирующих мероприятий на уровне всего учреждения. Врачебная комиссия проводит экспертизу сложных клинических случаев, анализ летальности, оценку обоснованности и качества диагностики и лечения.
• Методы: Анализ отчетов всех уровней, стратегическое планирование, разработка и пересмотр локальных нормативных актов, проведение научно-практических конференций по качеству, контроль за внедрением новых технологий и стандартов.

Эта многоуровневая система обеспечивает всесторонний и непрерывный контроль качества сестринской деятельности, позволяя оперативно выявлять проблемы на местах и принимать стратегические решения на уровне всего учреждения.

Инструменты внутреннего контроля качества

Для эффективного функционирования трехуровневой системы внутреннего контроля качества необходим набор четких и стандартизированных инструментов. Они позволяют объективизировать процесс оценки, минимизировать субъективизм и обеспечить единообразие подходов.

Основные инструменты внутреннего контроля качества включают:

1. Стандартные операционные процедуры (СОПы): Это подробные, пошаговые инструкции, описывающие порядок выполнения конкретных медицинских и сестринских манипуляций или процессов. СОПы являются краеугольным камнем стандартизации, обеспечивая единообразие и безопасность процедур. В кардиохирургии, например, могут быть СОПы для:
   • Постановки центрального венозного катетера.
   • Ухода за дренажами после кардиохирургической операции.
   • Контроля параметров гемодинамики у пациента в послеоперационном периоде.
   • Проведения предоперационной подготовки пациента к коронарному шунтированию.

   СОПы четко регламентируют каждый шаг, необходимое оборудование, возможные осложнения и действия при их возникновении.

2. Чек-листы (контрольные листы): Это списки действий, которые должны быть выполнены, или параметров, которые должны быть проверены. Чек-листы используются для быстрого и систематического контроля соблюдения СОПов и других требований. Они особенно эффективны в условиях высокой нагрузки и стресса, характерных для кардиохирургического отделения, помогая избежать ошибок, связанных с человеческим фактором. Примеры чек-листов:
   • Предоперационный чек-лист: Включает проверку наличия всех необходимых анализов, согласий, маркировки операционного поля, готовности пациента.
   • Чек-лист по уходу за раной: Включает пункты по оценке состояния раны, частоты перевязок, использования стерильных материалов.
   • Чек-лист по контролю за инфузионной терапией: Проверка соответствия скорости введения, типа раствора, срока годности.
3. Алгоритмы действий: Это последовательность шагов для решения определенной проблемы или выполнения задачи. Алгоритмы могут быть более широкими, чем СОПы, и описывать принятие решений в различных клинических ситуациях. Например:
   • Алгоритм действий медицинской сестры при ухудшении состояния пациента (падение артериального давления, одышка, аритмия).
   • Алгоритм действий при возникновении постинъекционного осложнения.
   • Алгоритм обучения пациента самоконтролю артериального давления после выписки.
4. Протоколы ведения пациентов: Это документы, описывающие стандартизированный подход к диагностике, лечению и уходу за пациентами с определенными заболеваниями или состояниями. В кардиохирургии протоколы включают как врачебные, так и сестринские компоненты, обеспечивая комплексный подход к ведению пациента.
5. Контроль знаний сестринского персонала: Регулярное тестирование, аттестация, проведение практических экзаменов по выполнению манипуляций. Это позволяет оценить уровень компетентности и выявить пробелы в знаниях, требующие дополнительного обучения.
6. Учет нежелательных событий: Систематический сбор и анализ информации обо всех инцидентах, ошибках, осложнениях, жалобах пациентов. Этот инструмент является ключевым для выявления системных проблем и разработки корректирующих мер. Анализ нежелательных событий позволяет учиться на ошибках и предотвращать их повторение.
7. Разработка локальных организационных документов: Четкое распределение функциональных обязанностей, должностные инструкции, положения о структурных подразделениях. Это позволяет руководителю сестринских служб эффективно управлять персоналом, избегать дублирования функций и обеспечивать ответственность за каждый участок работы.

Интеграция этих инструментов в повседневную практику кардиохирургического отделения позволяет создать прозрачную, объективную и эффективную систему внутреннего контроля качества, способствующую постоянному совершенствованию сестринской помощи.

Методы и специфические критерии оценки качества сестринской помощи в кардиохирургии

Общие методы оценки качества сестринской помощи

Оценка сестринской деятельности является неотъемлемым элементом системы управления качеством медицинской помощи. Для всестороннего анализа применяются различные методы, позволяющие получить объективную картину.

1. Аудит сестринской документации: Этот метод предполагает систематический анализ медицинских карт, сестринских листов назначений, температурных листов, журналов процедур и других документов. Цель аудита — проверить полноту, своевременность, точность и соответствие записей стандартам и протоколам. В кардиохирургии, например, особое внимание уделяется детализации записи параметров гемодинамики, баланса жидкостей, режима дренирования, выполнения назначений по антикоагулянтной и антибактериальной терапии. Качественная документация является не только юридическим подтверждением выполненных действий, но и инструментом для оценки эффективности сестринского процесса.
2. Анкетирование пациентов для оценки удовлетворенности: Мнение пациента является одним из важнейших индикаторов качества помощи. Анкеты удовлетворенности могут включать вопросы о вежливости персонала, доступности информации, своевременности оказания помощи, уровне комфорта, качестве ухода. В кардиохирургии, где пациенты часто испытывают тревогу и страх, вопросы могут касаться уровня эмоциональной поддержки, объяснения процедур, а также удовлетворенности обезболиванием. Результаты анкетирования позволяют выявить «слабые места» в коммуникации и уходе, которые могут быть неочевидны для медицинского персонала.
3. Использование чек-листов и шкал оценки:
   • Чек-листы (как уже упоминалось) обеспечивают стандартизацию и контроль выполнения конкретных процедур, таких как подготовка к операции, послеоперационный уход, выполнение инъекций.
   • Шкалы оценки позволяют количественно измерить различные аспекты состояния пациента или качества ухода. Например, шкалы боли (числовая рейтинговая шкала), шкалы оценки риска пролежней (шкала Нортона, Брейдена), шкалы оценки функциональной независимости. В кардиохирургии могут использоваться специфические шкалы для оценки степени одышки, восстановления после физической нагрузки, что помогает объективно оценить прогресс пациента и адекватность сестринских вмешательств.

Эти методы, применяемые в комплексе, дают многомерную картину качества сестринской помощи, позволяя выявить как сильные стороны, так и зоны для улучшения.

Применение Национальных стандартов (ГОСТ Р) в оценке сестринских манипуляций

В Российской Федерации для стандартизации и оценки качества выполнения сестринских манипуляций разработаны и внедрены Национальные стандарты (ГОСТ Р). Они являются ключевым инструментом для обеспечения единообразия, безопасности и эффективности сестринской деятельности, особенно в условиях кардиохирургии, где цена ошибки чрезвычайно высока.

Наиболее значимыми являются:

• ГОСТ Р 52623.3-2015 «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Манипуляции сестринского ухода»: Этот стандарт описывает порядок и последовательность действий медицинского персонала при выполнении различных манипуляций общего сестринского ухода, таких как смена постельного белья, помощь при приеме пищи, гигиенические процедуры, изменение положения тела пациента. Для кардиохирургического отделения, где пациенты часто малоподвижны или находятся в тяжелом состоянии, соблюдение этих технологий критически важно для профилактики осложнений (пролежней, застойных пневмоний) и обеспечения комфорта.
• ГОСТ Р 52623.4-2015 «Технологии выполнения простых медицинских услуг инвазивных вмешательств»: Этот стандарт регламентирует выполнение инвазивных процедур, таких как внутримышечные, внутривенные, подкожные инъекции, катетеризация периферических вен, взятие крови для анализов. В кардиохирургии, где парентеральное назначение лекарственных средств, инфузионная терапия и частые заборы крови являются нормой, строгое соблюдение этих ГОСТов является залогом предотвращения постинъекционных осложнений (например, флебитов, инфильтратов, гематом), внутрибольничных инфекций и других нежелательных событий.

Параметры оценки и контроля качества выполнения сестринских манипуляций согласно ГОСТ Р 52623.3-2015 включают:

1. Гигиеническое состояние пациента: Оценка чистоты кожи, полости рта, волос, ногтей. В кардиохирургии это также включает контроль за состоянием послеоперационных швов.
2. Своевременность выполнения процедуры: Осуществление манипуляции в соответствии с назначенным временем и состоянием пациента. Например, своевременная смена положения тела для профилактики пролежней.
3. Удовлетворенность пациента качеством предоставленной медицинской услуги: Субъективное восприятие пациентом комфорта, вежливости, качества выполнения процедуры.
4. Отсутствие отклонений от алгоритма выполнения технологии: Строгое следование пошаговым инструкциям, описанным в стандарте, что гарантирует безопасность и эффективность.

Применение этих ГОСТов в кардиохирургии позволяет не только стандартизировать сестринскую деятельность, но и создать объективную основу для ее оценки, выявления отклонений и разработки корректирующих мер.

Критерии оценки эффективности деятельности операционной и палатной медицинской сестры в кардиохирургии

Оценка эффективности деятельности медицинских сестер в кардиохирургическом отделении требует специфических критериев, учитывающих как общие, так и узкоспециализированные аспекты их работы. Эти критерии позволяют не только контролировать качество, но и мотивировать персонал к непрерывному совершенствованию.

Для операционной медицинской сестры:

Операционная сестра является ключевым звеном в обеспечении безопасности и эффектив��ости хирургического вмешательства. Критерии оценки ее эффективности включают:

1. Соблюдение санитарных норм и правил, противоэпидемического режима:
   • Показатель: Отсутствие случаев нарушения установленных санитарных норм и правил (например, требований к обработке инструментов, стерилизации, асептике операционного поля).
   • Оценка: Ежемесячно. +5 баллов при отсутствии нарушений, 0 баллов при наличии замечаний или выявленных нарушениях.
2. Отсутствие осложнений при проведении лечебно-диагностических манипуляций: В контексте операционной это относится к подготовке инструментов, ассистированию хирургу, соблюдению стерильности.
   • Показатель: Отсутствие случаев контаминации, нарушения стерильности, инструментальных ошибок, способствующих осложнениям.
   • Оценка: Ежемесячно. +1 балл при отсутствии осложнений, 0 баллов при выявлении нарушений.
3. Знание и соблюдение норм медицинской этики и деонтологии: Проявляется в профессиональной коммуникации с хирургической бригадой, сохранении конфиденциальности, уважительном отношении к пациенту (даже если он находится под наркозом).
4. Качество подготовки операционного стола и инструментов: Соответствие перечня инструментов типу операции, их функциональность, стерильность.
5. Эффективность работы в команде: Четкое взаимодействие с хирургом, анестезиологом, другими членами операционной бригады.
6. Ведение операционной документации: Правильность и полнота заполнения журналов учета инструментов, расходных материалов, протоколов операций.

Для палатной медицинской сестры:

Палатная сестра обеспечивает непрерывный уход и мониторинг состояния пациента до и после операции, что является критически важным для его восстановления.

1. Выполнение санитарно-эпидемиологического режима:
   • Показатель: Соблюдение правил гигиены рук, дезинфекции поверхностей, правильной утилизации отходов, изоляции пациентов при необходимости.
   • Оценка: Ежемесячно. +5 баллов при отсутствии нарушений, 0 баллов при замечаниях.
2. Качество выполнения сестринских манипуляций:
   • Показатель: Соблюдение ГОСТ Р 52623.3-2015 и ГОСТ Р 52623.4-2015 (инъекции, перевязки, уход за дренажами, катетерами), отсутствие постинъекционных осложнений, пролежней.
   • Оценка: Ежемесячно. +1 балл при отсутствии осложнений, 0 баллов при нарушениях.
3. Ведение медицинской документации:
   • Показатель: Своевременное и точное заполнение сестринских карт, листов назначений, фиксация всех наблюдений, реакций на лечение.
   • Актуализация: С 1 сентября 2025 года, согласно Приказу Минздрава России № 203н от 14.04.2025, критерии оценки ведения документации становятся значительно более детализированными и ориентированными на конкретные нозологии и клинические ситуации. Это требует от сестер повышенного внимания к специфике каждого случая.
4. Обучение пациентов и их родственников:
   • Показатель: Доступность и полнота информации о заболевании, предстоящих процедурах, режиме дня, диете, приеме лекарств, особенностях реабилитации.
   • Оценка: Отсутствие жалоб со стороны пациентов/родственников на недостаток информации, а также наличие подтверждения (например, в сестринской документации) проведения обучения.
5. Соблюдение норм медицинской этики и деонтологии: Уважительное, эмпатичное отношение к пациентам, поддержание конфиденциальности, умение разрешать конфликтные ситуации.
6. Мониторинг состояния пациентов: Точность и регулярность измерения жизненно важных показателей, своевременное выявление ухудшения состояния, донесение информации до врача.

Эффективное управление качеством сестринской помощи требует не только разработки адекватных критериев экспертных оценок, но и использования результатов для материальной и моральной мотивации сестринского персонала. Прозрачная система оценки, привязанная к четким показателям, способствует профессиональному росту и повышению ответственности.

Учет психологических особенностей кардиохирургических пациентов

Кардиохирургическое вмешательство — это одно из наиболее стрессовых событий в жизни человека. Диагноз, ожидание операции, сама операция и длительный период реабилитации вызывают целый спектр мощных психологических реакций. Учет этих особенностей является критически важным для организации и оценки качества сестринского ухода, поскольку эмоциональное состояние пациента напрямую влияет на его сотрудничество с медицинским персоналом, течение послеоперационного периода и конечный результат лечения.

Основные психологические особенности кардиохирургических пациентов:

1. Страх и тревожность:
   • Страх за жизнь: Любая операция на сердце ассоциируется с высоким риском и неопределенностью.
   • Страх боли: Ожидание послеоперационной боли является частым источником тревоги.
   • Страх инвалидизации: Пациенты боятся потерять работоспособность, стать обузой для близких, изменить привычный образ жизни.
   • Тревога за исход операции: Неизвестность будущего, возможность осложнений.
   • Повышенная тревожность может приводить к тахикардии, повышению артериального давления, нарушению сна, что негативно сказывается на предоперационной подготовке и послеоперационном восстановлении.
2. Депрессия и апатия:
   • Часто развиваются у пациентов с хроническими сердечными заболеваниями, которые долгое время страдали от симптомов и ограничений.
   • После операции депрессия может быть связана с длительным восстановлением, изменением образа тела (рубцы), социальной изоляцией.
   • Апатия может снижать мотивацию к реабилитации, выполнению назначений.
3. Чувство беспомощности и зависимости:
   • Пациенты, особенно в послеоперационном периоде, становятся полностью зависимыми от медицинского персонала, что может вызывать фрустрацию и потерю контроля.
4. Отрицание:
   • Некоторые пациенты могут отрицать серьезность своего состояния или необходимость операции, что затрудняет их вовлечение в лечебный процесс.
5. Когнитивные нарушения:
   • После операций с искусственным кровообращением у некоторых пациентов могут наблюдаться временные когнитивные нарушения (проблемы с памятью, вниманием, концентрацией), что требует терпения и адаптации коммуникации со стороны медсестры.

Влияние на сестринский уход и критерии оценки:

Психологические аспекты должны быть интегрированы в каждый этап сестринского процесса:

1. При обследовании: Медсестра должна не только собирать физиологические данные, но и оценивать психоэмоциональное состояние пациента, выявлять уровень тревожности, страха, депрессивные настроения. Использование простых шкал (например, визуальная аналоговая шкала тревоги) может быть полезным.
2. При сестринской диагностике: Формулирование психосоциальных диагнозов, таких как «тревога, связанная с предстоящей операцией», «дефицит знаний о реабилитации», «нарушение сна из-за страха».
3. При планировании ухода:
   • Психологическая подготовка: Разработка индивидуальных планов по снижению тревожности: информационные беседы о ходе операции, возможных ощущениях, демонстрация оборудования, обучение релаксационным техникам.
   • Поддержка семьи: Вовлечение родственников в процесс ухода, информирование их о состоянии пациента и способах поддержки.
   • Обучение: Доступное объяснение всех процедур, режима дня, диеты, важности реабилитации.
4. При реализации плана:
   • Эмпатическая коммуникация: Активное слушание, проявление сочувствия, терпение.
   • Обеспечение комфорта и безопасности: Минимизация боли, обеспечение адекватного сна, создание спокойной обстановки.
   • Поддержание достоинства и независимости: Помощь в самообслуживании таким образом, чтобы пациент чувствовал себя максимально самостоятельным.
5. При оценке результатов:
   • Оценка снижения тревожности и страха: Используя те же шкалы или опросники.
   • Оценка уровня информированности пациента и его семьи.
   • Удовлетворенность психоэмоциональной поддержкой.
   • Вовлеченность пациента в процесс реабилитации.

Необходимость включения психосоциальных аспектов в критерии оценки:

Помимо традиционных критериев качества (соблюдение процедур, отсутствие осложнений), необходимо включать критерии, отражающие психосоциальную составляющую:

• Наличие плана психологической поддержки в сестринской карте.
• Регулярность проведения бесед с пациентом и его родственниками.
• Использование методов обучения и информирования (брошюры, видеоматериалы).
• Оценка удовлетворенности пациента уровнем общения и эмоциональной поддержки.
• Оценка динамики психоэмоционального состояния пациента (например, по шкалам тревоги и депрессии).

Игнорирование психологических особенностей кардиохирургических пациентов снижает общее качество помощи, замедляет выздоровление и ухудшает качество жизни. Компетентная медицинская сестра, обладающая не только профессиональными навыками, но и развитыми коммуникативными способностями и эмпатией, становится ключевой фигурой в обеспечении целостного и высококачественного ухода.

Проблемы и доказательные подходы к совершенствованию сестринской помощи в кардиохирургии

Основные проблемы качества сестринской помощи в РФ и кардиохирургии

Несмотря на значительные достижения в области медицины, проблемы повышения качества медицинской, и в частности сестринской, помощи остаются крайне актуальными для российского здравоохранения. Эти проблемы носят системный характер и оказывают непосредственное влияние на работу специализированных отделений, таких как кардиохирургия.

1. Кадровый дефицит среднего медицинского персонала:
   • Это одна из острейших и наиболее критичных проблем. По итогам 2024 года, дефицит среднего медицинского персонала в первичном звене здравоохранения России достиг 75 000 человек. В Санкт-Петербурге, например, показатель обеспеченности средним медицинским персоналом снизился на 12,5% с 93,6 на 10 тыс. населения в 2009 году до 81,9 в 2018 году. По данным Министерства здравоохранения РФ, в апреле 2013 года дефицит среднего медперсонала в целом по стране составлял 270 тыс. человек, и, несмотря на некоторые усилия, проблема остается нерешенной.
   • Влияние на кардиохирургию: В условиях кардиохирургического отделения, требующего высококвалифицированного и многочисленного персонала для круглосуточного интенсивного наблюдения и ухода, кадровый дефицит приводит к перегрузке существующих медсестер, снижению внимания к деталям, увеличению риска ошибок, эмоциональному выгоранию и, как следствие, снижению качества сестринской помощи. Одна медсестра просто физически не может обеспечить полноценный уход за несколькими тяжелобольными пациентами, что напрямую сказывается на безопасности и результативности лечения.
2. Недостаточная теоретическая проработка оценки деятельности среднего медицинского персонала:
   • Существует проблема явно недостаточной научно-методологической основы для объективной оценки деятельности медсестер. Отсутствие четко разработанных и унифицированных показателей затрудняет выявление реальных потребностей в обучении и профессиональном развитии.
   • Система обеспечения должного качества сестринской помощи не разработана до сих пор, не определены ее универсальные показатели, а также недостаточно изучены условия и факторы, влияющие на качество и эффективность труда медсестер в разных условиях (включая кардиохирургию). Это приводит к субъективизму в оценке и препятствует системному улучшению.
3. Отсутствие единой научно-методологической основы и проблемы с внедрением сестринских диагнозов:
   • Отсутствие единой научно-методологической основы не позволяет в полной мере обосновывать и внедрять экономическую составляющую оптимальности сестринской помощи, то есть оценивать ее эффективность не только с клинической, но и с экономической точки зрения.
   • До сих пор не внедрены сестринские истории болезни и сестринские диагнозы в широкую практику. Это препятствует системному и научно обоснованному подходу к сестринскому процессу, делая его менее стандартизированным и прозрачным. Без сестринских диагнозов сложно сформулировать конкретные цели ухода и оценить их достижение.
   • Отсутствует научная специальность «Управление сестринской деятельностью», что препятствует системному проведению исследований и обоснованию менеджмента сестринского дела на академическом уровне. Это, в свою очередь, замедляет разработку новых методик и подходов к повышению качества.
4. Организационные основы и технологии оказания сестринской помощи не всегда соответствуют мировым тенденциям:
   • К началу 1990-х годов продолжительность подготовки медсестер в России была самой короткой в Европейском регионе, а уровень и содержание профессионального образования не отвечали международным требованиям и стандартам. Хотя ситуация улучшилась, остаются проблемы с адаптацией к мировым тенденциям в области сестринского дела, внедрением передовых технологий и методик, развитием автономии сестринской практики.

Эти проблемы создают значительные вызовы для обеспечения высокого качества сестринской помощи в кардиохирургическом отделении, где каждый из перечисленных факторов может иметь критические последствия для жизни и здоровья пациентов.

Влияние постинъекционных осложнений на качество помощи

В условиях стационара, особенно в кардиохирургических отделениях, где парентеральное назначение лекарственных средств, инфузионная терапия и частые заборы крови являются неизбежными и жизненно важными, постинъекционные осложнения (ПИО) представляют собой серьезную проблему, прямо влияющую на качество сестринской помощи и безопасность пациентов.

ПИО занимают одно из лидирующих мест в структуре внутрибольничных инфекций в России. Это свидетельствует о том, что, несмотря на строгие протоколы, риски, связанные с выполнением инвазивных сестринских манипуляций, остаются высокими.

Виды постинъекционных осложнений и их последствия:

• Инфильтраты: Уплотнения в месте инъекции, возникающие из-за неправильной техники введения, скорости, или свойств препарата. Могут быть болезненными, замедлять всасывание лекарства.
• Абсцессы: Гнойное воспаление тканей, часто вызванное нарушением правил асептики. Требуют хирургического вмешательства, продлевают сроки госпитализации, увеличивают страдания пациента и финансовые затраты.
• Флебиты и тромбофлебиты: Воспаление стенки вены, часто после внутривенных инъекций или катетеризации. Могут сопровождаться болью, отеком, покраснением, а в тяжелых случаях — образованием тромбов.
• Гематомы: Скопление крови в тканях из-за повреждения сосуда при инъекции. Чаще всего неопасны, но могут быть болезненными и косметически непривлекательными.
• Некрозы: Отмирание тканей, например, при попадании некоторых препаратов под кожу вместо в мышцу или вену. Крайне опасное осложнение, требующее серьезного лечения.
• Аллергические реакции: От местных реакций до системного анафилактического шока, если не был проведен надлежащий сбор анамнеза или тест на чувствительность.

Как ПИО влияют на качество сестринской помощи:

1. Прямое снижение безопасности пациента: ПИО увеличивают риск внутрибольничных инфекций, утяжеляют состояние пациента, продлевают его пребывание в стационаре и могут привести к инвалидизации или даже летальному исходу.
2. Увеличение нагрузки на персонал: Лечение осложнений требует дополнительных усилий, времени и ресурсов, отвлекая медперсонал от основной задачи по уходу за пациентами.
3. Снижение удовлетворенности пациентов: Боль, дискомфорт, дополнительные процедуры, вызванные ПИО, резко снижают доверие и удовлетворенность пациента качеством помощи.
4. Экономические потери: Лечение осложнений влечет за собой дополнительные расходы на лекарства, перевязочные материалы, проведение диагностических процедур, а иногда и повторные операции.
5. Юридические риски: ПИО могут стать причиной жалоб и судебных исков со стороны пациентов, что негативно сказывается на репутации медицинского учреждения и влечет за собой юридические последствия для медицинского персонала.

Причины возникновения ПИО в контексте сестринской помощи:

• Нарушение правил асептики и антисептики: Недостаточная обработка рук медсестры, неправильная подготовка кожи пациента, использование нестерильных материалов.
• Неправильная техника выполнения инъекций: Неверный выбор места, угла введения, глубины, скорости введения.
• Недостаточное знание фармакологии: Неучет свойств препарата, его совместимости.
• Использование некачественных материалов: Некачественные иглы, шприцы.
• Кадровый дефицит и перегрузка персонала: Усталость, спешка, снижение концентрации внимания.
• Недостаточный контроль за соблюдением стандартов: Отсутствие или неэффективность внутреннего контроля.

Решение проблемы ПИО треб��ет комплексного подхода, включающего постоянное обучение персонала, строжайший контроль за соблюдением СОПов и ГОСТов, а также своевременный анализ и реагирование на каждый случай возникновения осложнений. Разве можно пренебрегать факторами, напрямую угрожающими здоровью пациента и репутации клиники?

Пути совершенствования качества сестринской помощи

Совершенствование качества сестринской помощи — это многогранный и непрерывный процесс, требующий системных усилий на разных уровнях. Учитывая выявленные проблемы, можно выделить несколько ключевых направлений.

1. Разработка и внедрение единой стратегии непрерывного улучшения качества:
   • Необходимо создать общероссийскую стратегию, которая будет охватывать все аспекты качества медицинской продукции и услуг, включая сестринскую помощь. Эта стратегия должна быть направлена не на эпизодический контроль, а на постоянное совершенствование всех процессов.
   • Реализация этой стратегии требует активного участия Министерства здравоохранения, профессиональных сестринских ассоциаций, а также руководителей медицинских организаций.
2. Обучение сестринского персонала современным представлениям о качестве:
   • Непрерывное профессиональное развитие: Регулярные курсы повышения квалификации, семинары, тренинги по новым методикам, стандартам и технологиям сестринского ухода. Особое внимание — специфике кардиохирургии (уход за дренажами, мониторинг, работа с высокотехнологичным оборудованием).
   • Обучение принципам доказательной медицины: Формирование навыков критического мышления и использования научно обоснованных подходов в повседневной практике.
   • Развитие коммуникативных навыков и эмпатии: Тренинги по работе с психологически уязвимыми пациентами, что особенно актуально для кардиохирургии.
   • Внедрение симуляционного обучения: Практическое отработка сложных манипуляций и действий в экстренных ситуациях в условиях, максимально приближенных к реальным, но без риска для пациента.
3. Внедрение стандартов и технологий, разработка методик контроля сестринского процесса:
   • Актуализация СОПов и алгоритмов: Постоянный пересмотр и обновление стандартных операционных процедур и алгоритмов в соответствии с новыми клиническими рекомендациями и нормативно-правовыми актами (включая Приказ Минздрава России № 203н от 14.04.2025 и ГОСТ Р).
   • Разработка и внедрение сестринских историй болезни и сестринских диагнозов: Это позволит систематизировать сестринский процесс, сделать его более прозрачным, научно обоснованным и измеримым.
   • Применение современных методик аудита: Регулярный аудит сестринской документации, наблюдение за выполнением манипуляций, использование чек-листов и шкал оценки.
4. Внедрение в учреждениях здравоохранения систем менеджмента качества на базе требований стандартов ISO серии 9000 и ISO 7101:2023:
   • Сертификация по ISO: Получение сертификата ISO 9001 (и желательно ISO 7101:2023 для здравоохранения) демонстрирует приверженность организации высоким стандартам качества и обязывает ее к постоянному совершенствованию.
   • Создание эффективных систем менеджмента качества (СМК): СМК позволяет систематизировать все процессы, от поступления пациента до его выписки, обеспечивая непрерывный контроль и улучшение. Это мощный инструмент для реализации стратегии развития отечественного здравоохранения.
   • Ориентация на процессный подход: Фокус на оптимизации каждого этапа работы, выявление «узких мест» и их устранение.
5. Решение проблемы кадрового дефицита:
   • Повышение престижа профессии: Социальная реклама, создание привлекательных условий труда, достойная оплата.
   • Оптимизация учебных программ: Соответствие образования современным требованиям и международным стандартам.
   • Создание системы наставничества: Поддержка молодых специалистов опытными коллегами.
   • Развитие специализации в сестринском деле: Формирование узкоспециализированных компетенций, в том числе для кардиохирургии.

Создание эффективных систем менеджмента качества, ориентированных на внедрение современных технологий и методов, является залогом устойчивого функционирования системы здравоохранения и обеспечения высокого уровня сестринской помощи в таких критически важных областях, как кардиохирургия.

Роль инновационных технологий в оптимизации сестринского процесса

Внедрение инновационных технологий в здравоохранение открывает новые горизонты для оптимизации и повышения качества сестринского процесса, особенно в высокотехнологичных отделениях, таких как кардиохирургия. Эти технологии позволяют снизить нагрузку на персонал, минимизировать человеческий фактор, улучшить мониторинг состояния пациентов и обеспечить более персонализированный уход.

1. Информационные системы (ИС) и электронные медицинские карты (ЭМК):
   • Централизованный сбор и хранение данных: ЭМК позволяют хранить всю информацию о пациенте (анамнез, назначения, результаты обследований, динамика состояния) в одном месте, доступном для всех членов мультидисциплинарной команды. Это исключает дублирование записей, потерю информации и сокращает время на поиск нужных данных.
   • Автоматизация документооборота: Электронные формы для заполнения сестринских карт, листов назначений, процедурных журналов значительно упрощают и ускоряют работу, снижают риск ошибок, связанных с неразборчивым почерком или неполными записями.
   • Системы поддержки принятия решений: Интеграция ИС с клиническими рекомендациями и протоколами позволяет автоматически проверять правильность назначений, дозировок, предупреждать о возможных взаимодействиях лекарств или аллергических реакциях. Для сестринского персонала это мощный инструмент для минимизации ошибок при введении препаратов.
   • Анализ данных для оценки качества: ИС позволяют собирать агрегированные данные о выполнении процедур, возникновении осложнений, длительности пребывания в отделении. Эти данные могут быть использованы для системного анализа качества сестринской помощи, выявления трендов и «узких мест».
2. Дистанционный мониторинг и телемедицина:
   • Непрерывный контроль состояния пациентов: Носимые датчики и системы дистанционного мониторинга позволяют в режиме реального времени отслеживать жизненно важные показатели пациентов (электрокардиограмма, артериальное давление, частота сердечных сокращений, сатурация кислорода, температура) даже вне стационара или в процессе реабилитации. Это особенно ценно для кардиохирургических пациентов, которым требуется длительный период восстановления.
   • Раннее выявление осложнений: Автоматизированные системы могут сигнализировать о критических изменениях в состоянии пациента, позволяя медперсоналу оперативно реагировать, предотвращая развитие серьезных осложнений.
   • Оптимизация ресурсов: Дистанционный мониторинг позволяет сократить частоту физических обходов, высвобождая время медсестер для более сложных задач, а также расширять возможности амбулаторного наблюдения, уменьшая нагрузку на стационар.
   • Телеконсультации: Возможность проведения видеоконсультаций с пациентами на дому, их родственниками, а также с врачами-специалистами. Медсестры могут получать оперативные рекомендации, консультировать пациентов по вопросам реабилитации, приема лекарств, диеты, не требуя их физического присутствия в клинике.
3. Использование «умного» оборудования и робототехники:
   • Инфузионные насосы с интеллектуальным управлением: Обеспечивают точное и безопасное введение лекарств, программируются на определенную скорость и дозировку, что исключает ошибки при ручном расчете.
   • Роботизированные системы для транспортировки материалов: Могут брать на себя рутинные задачи по перемещению медикаментов, белья, расходных материалов, освобождая медсестер для непосредственной работы с пациентами.
   • Системы для автоматического взятия образцов крови или введения инъекций: Хотя пока это находится на стадии разработки и внедрения, такие системы могут в будущем снизить риск ошибок и повысить комфорт для пациента.

Потенциал интеграции в кардиохирургии:

В кардиохирургии, где каждая минута и каждая деталь имеют значение, инновационные технологии могут:

• Улучшить послеоперационный мониторинг: Системы дистанционного контроля позволяют постоянно отслеживать состояние пациента в реанимации и отделении, оперативно реагируя на любые изменения.
• Оптимизировать управление лекарствами: Интеллектуальные инфузионные системы, интегрированные с ЭМК, минимизируют ошибки в дозировке и графике введения сложных кардиологических препаратов.
• Повысить эффективность реабилитации: Приложения для смартфонов, носимые устройства могут помочь пациентам соблюдать режим упражнений, диету, контролировать параметры здоровья дома, а медсестры могут дистанционно отслеживать их прогресс.
• Улучшить обучение пациентов: Интерактивные обучающие программы, видеоматериалы, доступные через планшеты в палатах или домашние устройства, помогают пациентам лучше понять свое заболевание и процесс восстановления.

Интеграция инновационных технологий в сестринский процесс в кардиохирургии — это не просто дань моде, а стратегическое направление для повышения безопасности, эффективности и качества оказываемой помощи, а также для решения проблемы кадрового дефицита за счет оптимизации трудозатрат.

Выводы и рекомендации

Настоящее исследование, посвященное оценке и совершенствованию качества сестринской помощи в кардиохирургическом отделении, выявило как фундаментальные теоретические основы, так и насущные практические вызовы в этой высокотехнологичной и критически важной области медицины.

Основные выводы:

1. Фундаментальная роль сестринской помощи: Сестринская помощь, ориентированная на человека как личность и реализуемая через пятиэтапный сестринский процесс, является неотъемлемой частью качественной медицинской помощи, особенно в кардиохирургии. Она направлена на поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей.
2. Теоретическая база и стандарты качества: Модели управления качеством (Донабедиана, TQM, ISO) предоставляют прочную методологическую основу для оценки и улучшения сестринской деятельности. Новый стандарт ISO 7101:2023 и обновленный Приказ Минздрава России № 203н от 14.04.2025, вступающий в силу с 1 сентября 2025 года, кардинально меняют систему оценки, делая ее более детализированной и клинически ориентированной, что требует от медицинских организаций постоянной адаптации.
3. Многоуровневый контроль качества: Внутренний контроль качества, организованный по трехуровневой системе с использованием СОПов, чек-листов, алгоритмов и протоколов, является ключевым механизмом обеспечения безопасности и эффективности сестринской помощи. Национальные стандарты (ГОСТ Р 52623.3-2015, ГОСТ Р 52623.4-2015) являются конкретными инструментами для оценки качества выполнения сестринских манипуляций.
4. Специфика кардиохирургии: Кардиохирургические пациенты требуют особого внимания из-за сложности вмешательств, высокого риска осложнений и выраженных психоэмоциональных переживаний. Учет психологических особенностей (страх, тревожность, депрессия) и их интеграция в сестринский процесс критически важны для повышения качества ухода.
5. Системные проблемы: Российское здравоохранение сталкивается с рядом системных проблем, снижающих качество сестринской помощи, включая острый кадровый дефицит среднего медицинского персонала (до 75 000 человек в первичном звене), недостаточную теоретическую и методологическую проработку оценки сестринской деятельности, отсутствие единой научно-методологической основы, а также проблемы с внедрением сестринских диагнозов и постинъекционные осложнения.
6. Потенциал инноваций: Инновационные технологии, такие как информационные системы, электронные медицинские карты и дистанционный мониторинг, обладают огромным потенциалом для оптимизации сестринского процесса, повышения безопасности, снижения нагрузки на персонал и улучшения качества ухода.

Практические рекомендации по улучшению качества сестринской помощи в кардиохирургических отделениях:

1. Актуализация и строжайшее соблюдение нормативно-правовой базы:
   • Срочно пересмотреть и адаптировать все локальные нормативные документы (СОПы, алгоритмы, должностные инструкции) кардиохирургического отделения в соответствии с Приказом Минздрава России № 203н от 14.04.2025 и новым стандартом ISO 7101:2023.
   • Обеспечить постоянный мониторинг изменений в законодательстве и оперативное их внедрение в практику.
2. Повышение квалификации и специализированное обучение персонала:
   • Разработать и внедрить программы непрерывного специализированного обучения для медицинских сестер кардиохирургических отделений, фокусируясь на высокотехнологичных манипуляциях, работе с профильным оборудованием, интенсивной терапии и реабилитации.
   • Включить в программы обучения модули по медицинской психологии, этике и деонтологии, развитию коммуникативных навыков для эффективной работы с пациентами и их родственниками.
   • Использовать симуляционные центры для отработки навыков в безопасной среде.
3. Усиление системы внутреннего контроля и аудита:
   • Регулярно проводить многоуровневый аудит сестринской документации и выполнения манипуляций, используя обновленные чек-листы и шкалы оценки, соответствующие новым критериям качества.
   • Особое внимание уделять контролю за соблюдением правил асептики и антисептики для минимизации постинъекционных осложнений и внутрибольничных инфекций.
   • Внедрить систему учета и анализа всех нежелательных событий (ошибок, осложнений, жалоб) с последующей разработкой корректирующих и предупреждающих мер.
4. Внедрение и развитие сестринского процесса:
   • Обязательно внедрить стандартизированные сестринские истории болезни и сестринские диагнозы, что позволит персонализировать уход, четко ставить цели и оценивать их достижение.
   • Активно использовать сестринский процесс как инструмент планирования, реализации и оценки ухода, обеспечивая его непрерывность и адаптивность.
5. Адресная работа с психологическими аспектами:
   • Включить психосоциальные критерии в оценку качества сестринской помощи, такие как уровень тревожности пациента, его информированность, удовлетворенность эмоциональной поддержкой.
   • Разработать стандартизированные программы психологической подготовки и поддержки для пациентов кардиохирургического профиля и их семей, реализуемые медицинскими сестрами.
6. Интеграция инновационных технологий:
   • Масштабировать внедрение электронных медицинских карт и информационных систем для автоматизации документооборота, поддержки принятия решений и анализа данных.
   • Изучить и внедрить системы дистанционного мониторинга для пациентов в предоперационном и послеоперационном периоде, а также на этапе реабилитации.
   • Рассмотреть возможность использования «умного» оборудования (например, интеллектуальных инфузионных насосов) для повышения безопасности процедур.
7. Стратегические решения по кадровому вопросу:
   • На федеральном и региональном уровнях необходимо продолжать разрабатывать и внедрять программы по привлечению и удержанию среднего медицинского персонала, включая повышение престижа профессии, улучшение условий труда, конкурентную заработную плату и возможности карьерного роста.
   • Развивать систему наставничества и менторства для молодых специалистов в кардиохирургии.

Применение этих рекомендаций позволит не только повысить качество сестринской помощи в кардиохирургических отделениях до мировых стандартов, но и значительно улучшить исходы лечения, безопасность и удовлетворенность пациентов, а также обеспечить устойчивое развитие всей системы здравоохранения.

Список использованной литературы

1. Аббясов, И.Х. Основы сестринского дела / И.Х. Аббясов, С.И. Двойников, Л.А. Карасева ; под ред. С.И. Двойникова. – М. : Академия, 2007. – 336 с.
2. Барыкина, Н.В. Сестринское дело в хирургии / Н.В. Барыкина, В.Г. Зарянская. – Ростов н/Д : Феникс, 2005. – 447 с.
3. Бройтигам, В. Психосоматическая медицина / В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рад. – М. : ГОЭТАР Медицина, 2004. – 456 с.
4. Вардосанидзе, С.Л. Управление качеством медицинской помощи в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении : методические рекомендации / С.Л. Вардосанидзе, Ю.Э. Восканян ; под ред. В.А. Воробьева. – М. : НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова МЗ РФ, 2002. – 134 с.
5. Внутренние болезни. В 2 т. Т. 2 / под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина. – М. : ГЭОТАР – Мед, 2001. – 456 с.
6. Горбатов, Д.С. Практикум по психологическому тестированию / Д.С. Горбатов. – Самара : БахраХ-М, 2006. – 177 с.
7. Дьяченко, В.Г. Менеджмент в здравоохранении (социально-экономические проблемы организации медицинской помощи населению, способы разрешения, методы и функции управления) : учебно-методическое пособие / В.Г. Дьяченко, Н.А. Капитоненко, С.Н. Киселев [и др.] ; под ред. В.Г. Дьяченко. – Хабаровск : Изд. ДВГМУ, 2002. – 644 с.
8. Евплов, В. Справочник старшей (главной) медицинской сестры / В. Евплов ; под ред. И.К. Гайнутдинова. – 4-е изд., доп. и перераб. – Ростов н/Д : Феникс, 2005. – 736 с.
9. Клипина, Т.Ю. Справочник медицинской сестры / Т.Ю. Клипина, А.К. Джамбекова. – М. : Экзамен, 2005. – 416 с.
10. Лакосина, Н.Д. Клиническая психология / Н.Д. Лакосина, И.И. Сергеев, О.Ф. Панкова. – М. : МЕДпресс-информ, 2007. – 416 с.
11. Лисицын, Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение : учебник для вузов / Ю.П. Лисицын. – М. : ГЭОТАР – Мед, 2002. – 520 с.
12. Матвейчик, Т.В. Организация сестринского дела / Т.В. Матвейчик, В.И. Иванова. – Мн. : Высшая школа, 2006. – 302 с.
13. Менделевич, В.Д. Клиническая и медицинская психология / В.Д. Менделевич. – М. : МЕДпресс-информ, 2005. – 432 с.
14. Мухина, С.А. Теоретические основы сестринского дела / С.А. Мухина, И.И. Тарновская. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 368 с.
15. Общественное здоровье и здравоохранение : учебник для студентов мед. вузов / под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова. – 4-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2006. – С. 340–363.
16. Основы сестринского дела : справочник / М.Ю. Алешкина, Н.А. Гуськова, О.П. Иванова [и др.] ; под ред. А.М. Спринца. – СПб. : СпецЛит, 2009. – 463 с.
17. Островская, И.В. Теория сестринского дела / И.В. Островская, Г.М. Перфильева, Н.Н. Камынина, А.В. Пьяных. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 256 с.
18. Подушкина, И.В. Качество медицинской помощи и возможности использования методологии медико-социологических исследований в его оценке / И.В. Подушкина, В.М. Зубков, А.В. Курносов, В.Н. Петров // Вестник Нижегородского университета им. Н.И. Лобачевского. Серия Социальные науки. – 2009. – № 1 (13). – С. 53–61.
19. Полный справочник по уходу за больным / под ред. Ю.Ю. Елисеева. – М. : ЭКСМО-пресс, 2002. – 212 с.
20. Приказ Минздрава РФ и ФФОМС N 363/77 от 24.10.96 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации».
21. Руководство для средних медицинских работников. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 994 с.
22. Савельева, Е.Н. Управление качеством медицинской помощи / Е.Н. Савельева // Российский медицинский журнал. – 2003. – № 3. – С. 8–11.
23. Сестринское дело: профессиональные дисциплины / под ред. Г.П. Котельникова. – Ростов н/Д : Феникс, 2007. – 698 с.
24. Сестринский уход : пособие для медицинских сестер / под ред. В.Н. Петрова. – М. : Диля, 2006. – 416 с.
25. Сестринское дело. Административно-управленческие дисциплины : учебное пособие / под ред. Г.П. Котельникова. – Ростов н/Д : Феникс, 2006. – 666 с.
26. Сидоров, П.И. Клиническая психология / П.И. Сидоров, А.В. Парняков. – М. : ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 864 с.
27. Сопина, З.Е. Управление качеством сестринской помощи : учебное пособие / З.Е. Сопина, И.А. Фомушкина. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 176 с.
28. Справочник главной (старшей) медицинской сестры. – 3-е изд., доп. и перераб. – М. : ГРАНТЪ, 2001. – 880 с.
29. Тарасова, Ю.А. Современная организация сестринского дела : учебное пособие / Ю.А. Тарасова, Э.О. Костюкова, З.Е. Сопина [и др.] ; под ред. З.Е. Сопиной. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 576 с.
30. Шикина, И.Б. Удовлетворенность пациентов как критерий оценки качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре / И.Б. Шикина, Н.В. Сорокина, С.Л. Вардосанидзе, А.И. Лихота // Проблемы управления здравоохранением. – 2006. – № 5 (30). – С. 22–26.
31. Щепин, О.П. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи / О.П. Щепин, В.И. Стародубов, Г.И. Линденбратен, Г.И. Галанова. – М. : Медицина, 2002. – 176 с.
32. Понятие о сестринском процессе, его цель и пути достижения цели. URL: https://studfile.net/preview/1723238/page:3/ (дата обращения: 24.10.2025).
33. Сестринский процесс: определение, этапы, примеры. URL: https://medsestra.info/sestrinskiy-process (дата обращения: 24.10.2025).
34. Сестринский процесс. URL: https://yamedsestra.ru/sestrinskiy-process/ (дата обращения: 24.10.2025).
35. Сестринский процесс // Ростовский базовый медицинский колледж. URL: https://rbmk.ru/wp-content/uploads/2021/03/%D0%A1%D0%B5%D1%81%D1%82%D1%80%D0%B8%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%86%D0%B5%D1%81%D1%81.pdf (дата обращения: 24.10.2025).
36. Статья 64. Экспертиза качества медицинской помощи // КонсультантПлюс. URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/209c11867dd114b3d7d4c0678d93c12140a7a01b/ (дата обращения: 24.10.2025).
37. Глава 16. Реализация идеологии TQM в системе производства медицинских услуг. URL: https://www.elibrary.ru/download/elibrary_20779836_69502759.pdf (дата обращения: 24.10.2025).
38. Система оценки качества медицинской помощи в Российской Федерации // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sistema-otsenki-kachestva-meditsinskoy-pomoschi-v-rossiyskoy-federatsii (дата обращения: 24.10.2025).
39. Приложение. Критерии оценки качества медицинской помощи // Документы системы ГАРАНТ. URL: https://base.garant.ru/71675270/ (дата обращения: 24.10.2025).
40. Сестринское дело // Теория управления в здравоохранении. URL: https://gigabaza.ru/doc/135965-pall.html (дата обращения: 24.10.2025).
41. Кардиохирургическое отделение // Городская клиническая больница имени С.С. Юдина. URL: https://yudina.moscow/for-patients/departments/kardiohirurgicheskoe-otdelenie/ (дата обращения: 24.10.2025).
42. Сестринский процесс. Понятие об этапах сестринского процесса. URL: https://www.medcol.org.ru/uploads/files/metodichki/3.1.2.pdf (дата обращения: 24.10.2025).
43. Эволюция концепции качества медицинской помощи // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/evolyutsiya-kontseptsii-kachestva-meditsinskoy-pomoschi (дата обращения: 24.10.2025).
44. Критерии оценки качества медицинской помощи. URL: https://www.elibrary.ru/download/elibrary_30531535_30303977.pdf (дата обращения: 24.10.2025).
45. Комплексное управление качеством (TOTAL QUALITY MANAGEMENT, TQM). URL: https://studopedia.su/10_13481_kompleksnoe-upravlenie-kachestvom-total-quality-management-tqm.html (дата обращения: 24.10.2025).
46. Критерии качества медицинской помощи // ЦЭККМП Минздрава России. URL: https://cmc.org.ru/main/kachestvo-medicinskoj-pomoshhi/kriterii-kachestva-medicinskoj-pomoshhi (дата обращения: 24.10.2025).
47. Развитие методик оценки эффективности и результативности в управлении качеством медицинской помощи // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/razvitie-metodik-otsenki-effektivnosti-i-rezultativnosti-v-upravlenii-kachestvom-meditsinskoy-pomoschi (дата обращения: 24.10.2025).
48. Стандарты ISO в медицинской практике // ИД «Панорама». URL: https://panor.ru/articles/766/ (дата обращения: 24.10.2025).
49. Управление качеством медицинской помощи. URL: https://zdrav.social/upravlenie-kachestvom-meditsinskoy-pomoshchi-121516 (дата обращения: 24.10.2025).
50. Кардиохирургическое отделение // ЦКБ УДП РФ. URL: https://ckbmt.ru/otdeleniya/khirurgicheskie-otdeleniya/kardiohirurgicheskoe-otdelenie/ (дата обращения: 24.10.2025).
51. Системы менеджмента качества в организациях здравоохранения. ISO 7101. URL: https://www.rusregister.ru/services/obuchenie/programmy-obucheniya/sistemy-menedzhmenta-kachestva-v-organizatsiyakh-zdravookhraneniya-iso-7101/ (дата обращения: 24.10.2025).
52. Кардиохирургическое отделение // Клинический кардиологический диспансер. URL: https://www.cardio.perm.ru/struktura/klinicheskie-otdeleniya/otdelenie-serdechno-sosudistoy-khirurgii-3/ (дата обращения: 24.10.2025).
53. Новый стандарт качества в медицине // ProКачество. URL: https://prokachestvo.ru/articles/novyy-standart-kachestva-v-meditsine/ (дата обращения: 24.10.2025).
54. Основные элементы качества медицинской помощи (триада Донабедиана). URL: https://studfile.net/preview/3120668/ (дата обращения: 24.10.2025).
55. Кардиохирургическое отделение // Клинический центр им. И.М. Сеченова. URL: https://www.sechenov.ru/clinics/klinika-serdechno-sosudistoy-khirurgii/kardiohirurgicheskoe-otdelenie/ (дата обращения: 24.10.2025).
56. Реализация принципов TQM в системе внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности на примере Самарского областного клинического онкологического диспансера // Наука и инновации в медицине. URL: https://nim.osu.ru/article/870-realizatsiya-printsipov-tqm-v-sisteme-vnutrennego-kontrolya-kachestva-i-bezopasnosti-meditsinskoy-deyatelnosti-na-primere-samarskogo-oblastnogo-klinicheskogo-onkologicheskogo-dispansera (дата обращения: 24.10.2025).
57. TQM в медицине. Необходимость управления качеством (СМК) : презентация. URL: https://ppt-online.org/307455 (дата обращения: 24.10.2025).
58. Качество. URL: https://www.elibrary.ru/download/elibrary_28414434_40578635.pdf (дата обращения: 24.10.2025).
59. Измерение качества экстренной педиатрической медицинской помощи в США // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/izmerenie-kachestva-ekstrennoy-pediatricheskoy-meditsinskoy-pomoschi-v-ssha (дата обращения: 24.10.2025).
60. Сестринское дело: требования Минздрава // Zdrav.ru. URL: https://www.zdrav.ru/articles/4260340331-sestrinskoe-delo-trebovaniya-minzdrava (дата обращения: 24.10.2025).
61. Кардиохирургическое отделение // Оренбургская областная клиническая больница имени В.И. Войнова. URL: https://okb.orb.ru/structure/cardiosurgery/ (дата обращения: 24.10.2025).
62. Оценка качества медицинской помощи // РНИМУ им. Н.И. Пирогова. URL: https://rsmu.ru/fileadmin/templates/doc/science/chairs/public_health/docs/Lekciya_po_KMP.pdf (дата обращения: 24.10.2025).
63. Сестринское дело — задачи и цели // ЦГМА. URL: https://cgma.su/blog/sestrinskoe-delo-zadachi-i-tseli/ (дата обращения: 24.10.2025).
64. Внутренний контроль качества сестринской деятельности // Вмедицине.РФ. URL: https://vmedicine.ru/control-quality-nursing/ (дата обращения: 24.10.2025).
65. Total Quality Management или Всеобщее управление качеством // CheckOffice. URL: https://checkoffice.ru/blog/total-quality-management-ili-vseobshchee-upravlenie-kachestvom (дата обращения: 24.10.2025).
66. Что нового в системе менеджмента качества медицинской деятельности медицинской организации // РИА «Стандарты и Качество». URL: https://ria-stk.ru/stq/detail.php?ID=164601 (дата обращения: 24.10.2025).
67. Сестринское дело // Википедия. URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A1%D0%B5%D1%81%D1%82%D1%80%D0%B8%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%B5_%D0%B4%D0%B5%D0%BB%D0%BE (дата обращения: 24.10.2025).
68. Управление качеством сестринской помощи // Здравоохранение Чувашии. URL: https://elibrary.ru/download/elibrary_44498579_46363066.pdf (дата обращения: 24.10.2025).
69. СОП «Система контроля качества оказания сестринской помощи». URL: https://www.kmis.ru/upload/ib/b06/b067f920f01a33758b90f40d7c71f496.pdf (дата обращения: 24.10.2025).
70. Управление качеством сестринской помощи в стационарных учреждениях, оказывающих медико-социальную помощь пожилым // Журнал экспериментальной, клинической и профилактической медицины. URL: https://elibrary.ru/download/elibrary_20311497_90246287.pdf (дата обращения: 24.10.2025).
71. Методологические основы качества медицинской помощи. Контроль в деятельности главной сестры. URL: https://pdfs.semanticscholar.org/364e/77833a69622d1ae2e9f65d1d64c125d0c733.pdf (дата обращения: 24.10.2025).
72. Качество медицинской помощи // YaMedsestra.ru. URL: https://yamedsestra.ru/kachestvo-medicinskoy-pomoshchi/ (дата обращения: 24.10.2025).
73. Управление качеством сестринской помощи // СЗГМУ им. И.И. Мечникова. URL: https://szgmu.ru/upload/medialibrary/282/Upravlenie-kachestvom-sestrinskoy-pomoshchi.pdf (дата обращения: 24.10.2025).
74. Проблемы качества сестринской помощи (по результатам анкетирования пациентов и среднего медицинского персонала) // Современные проблемы науки и образования (сетевое издание). URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=21457 (дата обращения: 24.10.2025).