Хирургическая санация полости рта у онкологических пациентов: особенности и протоколы ведения на этапах химиотерапии

Введение. Актуальность проблемы и постановка задач исследования

Рост онкологических заболеваний остается одной из ключевых проблем современной медицины. Согласно статистическим данным, в России наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) челюстно-лицевой области: за период с 2000 по 2010 год этот показатель вырос с 7,26 до 8,4 на 100 000 населения. Для опухолей данной локализации характерны быстрый рост и высокая одногодичная летальность, достигающая 38,6%, что подчеркивает критическую важность своевременной диагностики и комплексного лечения.

Лечение рака — это сложная междисциплинарная задача, в которой состояние полости рта играет жизненно важную роль для общего прогноза. Центральная проблема, рассматриваемая в данной работе, — это крайне высокий риск тяжелых осложнений при проведении стоматологических хирургических вмешательств, в частности удаления зубов, на фоне проводимой химиотерапии. Иммуносупрессия, вызванная лечением, превращает стандартную процедуру в потенциально жизнеугрожающую.

Таким образом, цель данной работы — предоставить исчерпывающее руководство по тактике ведения онкологических пациентов, нуждающихся в хирургической санации полости рта. Для этого необходимо решить следующие задачи:

1. Определить специфику онкологического пациента как субъекта стоматологического лечения.
2. Рассмотреть патофизиологическое влияние химиотерапии на ткани и гомеостаз полости рта.
3. Сформулировать четкие протоколы санации до, во время и после химиотерапии.
4. Обозначить критерии принятия решения и принципы послеоперационного ведения.

Глава 1. Онкологический пациент как особый субъект в практике стоматолога-хирурга

Онкологический пациент требует принципиально иного подхода, нежели пациент в общей стоматологической практике. Злокачественное новообразование и, в особенности, методы его лечения (химио- и лучевая терапия) оказывают глубокое системное воздействие на весь организм. На фоне индуцированной иммуносупрессии полость рта с ее богатой микрофлорой и потенциальными очагами хронической инфекции (кариозные зубы, пародонтальные карманы) становится «входными воротами» для септических осложнений, которые могут иметь фатальные последствия.

Частыми спутниками противоопухолевой терапии становятся оральные мукозиты, ксеростомия (сухость во рту) и вторичные инфекции. Эти состояния не только резко снижают качество жизни пациента, но и создают неблагоприятный фон для любых инвазивных вмешательств. Поэтому ключевым принципом работы с такими пациентами является междисциплинарный подход.

Любое стоматологическое вмешательство, особенно хирургическое, должно проводиться только после обязательной консультации и получения разрешения от лечащего онколога. Именно онколог владеет полной картиной состояния пациента, планом лечения и может определить «терапевтическое окно» для безопасных манипуляций.

Глава 2. Как химиотерапия изменяет гомеостаз и состояние тканей полости рта

Цитостатические препараты, используемые в химиотерапии, не обладают избирательностью и воздействуют на все быстро делящиеся клетки организма. Это касается не только опухолевых клеток, но и клеток костного мозга, а также эпителия слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, включая полость рта.

Основными угрозами для стоматолога-хирурга являются два состояния:

• Нейтропения: Резкое снижение уровня нейтрофилов — ключевых клеток иммунной системы, борющихся с бактериальными инфекциями. При тяжелой нейтропении организм теряет способность локализовать инфекцию, и банальный альвеолит после удаления зуба может быстро перерасти в флегмону или сепсис.
• Тромбоцитопения: Снижение количества тромбоцитов, ответственных за свертываемость крови. Это состояние многократно повышает риск неконтролируемого кровотечения как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Кроме того, химиотерапия напрямую повреждает слизистую оболочку, приводя к развитию орального мукозита — воспаления и изъязвления тканей. На фоне лекарственной ксеростомии (сухости во рту) из-за угнетения функции слюнных желез снижается естественное очищение зубов и буферные свойства слюны, что провоцирует стремительное развитие кариеса. Ослабленный местный иммунитет также создает идеальные условия для развития оппортунистических инфекций, в первую очередь — кандидоза (молочницы).

Глава 3. Протокол санации полости рта на этапе, предшествующем химиотерапии

Подготовка полости рта до начала противоопухолевого лечения является золотым стандартом и ключевым фактором профилактики будущих осложнений. Цель этого этапа — устранить все существующие и потенциальные очаги инфекции, чтобы минимизировать риски во время неизбежной иммуносупрессии.

Все инвазивные вмешательства должны быть проведены заблаговременно. Общая рекомендация — завершить хирургическую санацию за 7-14 дней до начала химиотерапии. Этот срок необходим для адекватного заживления тканей и формирования кровяного сгустка. Существуют и более конкретные временные протоколы:

• При удалении зубов на верхней челюсти вмешательство следует проводить не менее чем за 5 дней до начала лечения.
• При удалении зубов на нижней челюсти, где кровоснабжение несколько хуже, — не менее чем за 7 дней.

Критерии отбора зубов для удаления на этом этапе максимально строгие. Удалению подлежат:

1. Зубы, не подлежащие консервативному лечению (сильно разрушенные коронки, невозможность эндодонтического лечения).
2. Зубы с крупными очагами хронической инфекции у верхушки корня (периодонтит).
3. Зубы с III-IV степенью подвижности при заболеваниях пародонта.

Своевременное и полное проведение санации позволяет пациенту вступить в период химиотерапии с минимальными стоматологическими рисками.

Глава 4. Критерии принятия решения об удалении зуба в процессе химиотерапии

Несмотря на все превентивные меры, необходимость в экстренном удалении зуба может возникнуть и в процессе химиотерапии. В этой ситуации решение принимается на основе строгой оценки соотношения «польза/риск». Все плановые (элективные) процедуры должны быть категорически отложены до окончания лечения или до периода ремиссии.

Показания к удалению зуба во время химиотерапии разделяются на:

• Абсолютные: Острые гнойные процессы (периостит, абсцесс), некупируемая острая боль, являющаяся самостоятельным источником стресса и страдания для пациента. По сути, это ситуации, когда риск от сохранения зуба (генерализация инфекции) превышает риск от вмешательства.
• Относительные: Все остальные случаи, которые следует, по возможности, вести консервативно или отложить.

Главными же ориентирами для принятия решения служат абсолютные противопоказания, напрямую связанные с показателями крови пациента. Вмешательство категорически запрещено при:

Тяжелой нейтропении и тромбоцитопении. Конкретные пороговые значения (например, уровень нейтрофилов <1,0×10⁹/л или тромбоцитов <50×10⁹/л) должны быть в обязательном порядке согласованы с онкологом.

Решение о вмешательстве возможно только после тщательного анализа свежих результатов анализа крови и выбора «терапевтического окна» — периода между циклами химиотерапии, когда показатели крови временно восстанавливаются.

Глава 5. Тактический протокол безопасного удаления зуба во время химиотерапии

Если после оценки всех рисков принято решение о необходимости удаления зуба, стоматолог-хирург должен действовать по строгому протоколу, направленному на минимизацию травмы и предотвращение осложнений.

Алгоритм действий выглядит следующим образом:

1. Согласование с онкологом. Это первый и самый важный шаг. Необходимо получить разрешение и рекомендации по выбору оптимального времени («терапевтического окна» между курсами химиотерапии) и по необходимости сопроводительной терапии.
2. Премедикация. Для профилактики инфекционных осложнений практически всегда назначается курс антибиотиков. Схема и выбор препарата также согласовываются с онкологом.
3. Выбор анестетика. Предпочтение отдается анестетикам с минимальным содержанием вазоконстриктора (например, адреналина) для снижения риска ишемических нарушений в ослабленных тканях.
4. Максимально атравматичная техника. Удаление должно быть проведено с минимальным повреждением окружающих кости и мягких тканей. Следует избегать выдалбливания, использования элеваторов с большим усилием.
5. Надежный гемостаз. Лунка зуба после удаления должна быть тщательно обработана. Для остановки кровотечения используются гемостатические губки, фибриновый клей или другие локальные средства.
6. Обязательное ушивание лунки. Наложение швов на края раны является обязательным. Это обеспечивает первичную стабильность кровяного сгустка, защищает его от вымывания и создает барьер для проникновения микрофлоры из полости рта.

Каждый этап этого протокола направлен на защиту максимально уязвимого организма пациента.

Глава 6. Принципы послеоперационного ведения пациента и профилактика осложнений

Успешно проведенная операция — это лишь половина дела. Послеоперационный уход за онкологическим пациентом требует повышенного внимания и строгого соблюдения рекомендаций как со стороны врача, так и со стороны пациента.

Ключевые аспекты мониторинга и ухода:

• Контроль гемостаза и раневой инфекции: Пациент должен находиться под наблюдением для раннего выявления признаков кровотечения или воспаления. Врач должен быть доступен для экстренной связи.
• Медикаментозная поддержка: Продолжается назначенный курс антибиотикотерапии. При необходимости назначаются обезболивающие препараты.
• Щадящая диета: В первые дни после операции рекомендуется употребление только мягкой, протертой пищи комнатной температуры, чтобы избежать механического и термического раздражения раны.
• Деликатная гигиена: Чистка зубов в области операции должна проводиться очень осторожно с использованием зубной щетки с мягкой щетиной. Рекомендуются ротовые ванночки (не интенсивные полоскания!) с антисептическими растворами, например, хлоргексидином, для подавления патогенной микрофлоры.
• Борьба с ксеростомией и мукозитом: Пациенту даются рекомендации по увлажнению полости рта (частое питье воды, использование слюнозаменителей) и обработке язв мукозита специальными заживляющими гелями.

Глава 7. Дополнительные риски у пациентов после лучевой терапии и на фоне приема бисфосфонатов

Картина рисков становится еще сложнее, если пациент получал не только химиотерапию, но и лучевую терапию на область головы и шеи. Облучение вызывает облитерацию (запустевание) мелких кровеносных сосудов в костной ткани, что резко ухудшает ее питание и регенераторный потенциал. В таких условиях удаление зуба может спровоцировать грозное осложнение — остеорадионекроз (ОРН). Это некроз (омертвение) участка облученной кости, который крайне тяжело поддается лечению.

Для профилактики ОРН у пациентов, перенесших лучевую терапию, перед плановым удалением зуба может применяться метод гипербарической оксигенации (ГБО) — лечение в барокамере под повышенным давлением кислорода. Этот метод позволяет насытить ткани кислородом и стимулировать ангиогенез (рост новых сосудов).

Еще один фактор риска — прием препаратов из группы бисфосфонатов или деносумаба, которые назначаются для лечения метастазов в костях или остеопороза. Эти лекарства, подавляя активность остеокластов, могут приводить к развитию медикаментозно-ассоциированного остеонекроза челюстей (MRONJ) после удаления зуба. Ведение таких пациентов также требует особых протоколов и тесного взаимодействия с онкологом.

Глава 8. Клинический пример как иллюстрация тактики ведения пациента

Рассмотрим гипотетический, но показательный клинический случай. Пациентка К., 54 года, диагноз: рак молочной железы. Назначен курс полихимиотерапии. При санации полости рта перед началом лечения выявлен зуб 4.6 с хроническим периодонтитом, который было решено оставить под наблюдением. На фоне второго курса химиотерапии у пациентки возникает обострение — острая боль и припухлость в области этого зуба.

Алгоритм действий врача-стоматолога:

1. Экстренная консультация с онкологом. Стоматолог связывается с лечащим врачом, описывает ситуацию (острый гнойный процесс). Онколог сообщает, что сейчас у пациентки надир (пик падения) кровяных показателей, и вмешательство крайне опасно. Принимается решение о назначении антибиотиков и выжидательной тактике на 3-4 дня.
2. Выбор «терапевтического окна». Через 4 дня онколог сообщает, что показатели крови начали восстанавливаться и достигли безопасного порога. Назначается дата удаления зуба.
3. Премедикация и подготовка. За день до вмешательства начинается антибиотикопрофилактика по согласованной схеме.
4. Проведение операции. Под анестезией с низким содержанием вазоконстриктора проводится максимально атравматичное удаление зуба 4.6. Лунка кюретируется, обрабатывается антисептиком, в нее помещается гемостатическая губка. Рана ушивается.
5. Послеоперационные рекомендации. Пациентке подробно разъясняются правила ухода: продолжение курса антибиотиков, щадящая диета, деликатная гигиена с использованием мягкой щетки и ополаскивателей с хлоргексидином. Назначен контрольный осмотр через 2 дня.

Этот пример демонстрирует, как синтез знаний о рисках, тесное междисциплинарное взаимодействие и строгое следование протоколу позволяют решить острую проблему с минимальными рисками для жизни и здоровья онкологического пациента.

Заключение. Формулировка ключевых выводов

Хирургическая санация полости рта у онкологических пациентов на этапах химиотерапии — это сложная клиническая задача, требующая от врача-стоматолога глубоких знаний не только в своей области, но и в вопросах онкологии и гематологии. Основной тезис, который проходит через всю работу, заключается в том, что стандартные подходы в данном случае неприменимы и могут быть фатальны. Ведение таких пациентов требует строгого междисциплинарного, протокольного и крайне осторожного подхода.

Ключевые выводы исследования можно суммировать следующим образом:

• Обязательная превентивная санация до начала любого противоопухолевого лечения является наиболее эффективной стратегией предотвращения осложнений.
• При необходимости вмешательства в процессе лечения решение принимается только после тщательной оценки рисков, анализа показателей крови и обязательного согласования с лечащим онкологом.
• Сама процедура удаления зуба должна проводиться по протоколу максимальной атравматичности с обязательным надежным гемостазом и ушиванием лунки.
• Строгий послеоперационный контроль и тщательное соблюдение пациентом всех рекомендаций играют решающую роль в профилактике кровотечений и инфекций.

В конечном счете, своевременная, а главное — грамотная стоматологическая помощь, основанная на понимании специфики состояния пациента, является неотъемлемой и важной частью комплексного успешного лечения онкологического заболевания.

Список использованной литературы

1. Безруков В. М. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. – 2006. – 488с.
2. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии.- Витебск, 2008.
3. Вебер В. Р. Местная анестезия у стоматологических пациентов с сопутствующей патологией.– 2014. – 80с.
4. Верхушечный периодонтит / Л.М. Лукиных, Ю.М. Лившиц // Нижний Новгород. — 1999.
5. Соловьёв М.М. Пропедевтика хирургической стоматологии. — Москва, 2007.
6. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. — Киев. – 2002. – 1061с.
7. Хирургическая стоматология / Под ред. Т. Г. Робустовой. – М.: Медицина, 2010. – 504 с.
8. Чудаков О.П., Черченко Н.Н., Гузерова Н.Ф. Дентальная хирургия в работе врача-стоматолога общей практики / Метод. рекоменд.- Минск.- 2000.-42с.