Политика в области здравоохранения муниципального образования в Российской Федерации: Правовые основы, актуальные проблемы и механизмы реализации (2025)

Введение: Теоретические и методологические основы исследования

Если рассматривать охрану здоровья граждан не как абстрактную обязанность государства, а как систему конкретных, ежедневных мер, то именно на муниципальном уровне она приобретает свое самое осязаемое, самое человеческое измерение. Несмотря на то, что с 2011 года основная организационная нагрузка по оказанию медицинской помощи была перенесена на уровень субъектов РФ, роль органов местного самоуправления (ОМСУ) в формировании условий для здоровья населения остается критически важной, и её значение нельзя недооценивать.

Актуальность темы «Политика в области здравоохранения на территории муниципального образования» обусловлена несколькими факторами. Во-первых, хронический дефицит кадров в первичном звене и ограниченность финансирования ставят под угрозу доступность медицинской помощи, особенно в малых городах и сельской местности. Во-вторых, переход к превентивной медицине требует от муниципалитетов не строительства больниц, а активной работы по пропаганде здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению, то есть работы с факторами, которые в наибольшей степени влияют на общественное здоровье. И что из этого следует? Это означает, что современная муниципальная политика должна быть переориентирована на социальное благополучие и профилактику, поскольку прямое управление клиническими процессами ограничено законодательством.

Согласно официальному определению, охрана здоровья граждан – это комплексная система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского и профилактического характера, осуществляемых, в том числе, органами местного самоуправления (ОМСУ) в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления здоровья, а также предоставления медицинской помощи. Муниципальная политика в этой сфере, таким образом, представляет собой целеполагающую деятельность ОМСУ по созданию благоприятных условий для реализации права граждан на охрану здоровья в пределах их территориальной компетенции.

Целью настоящего исследования является проведение комплексного анализа организационно-правовых основ, принципов и механизмов реализации политики в области здравоохранения на муниципальном уровне в Российской Федерации по состоянию на 2025 год, а также выявление ключевых проблем и путей их решения.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Определить актуальную нормативно-правовую базу, регулирующую полномочия ОМСУ в сфере здравоохранения.
2. Раскрыть концептуальные модели и принципы, лежащие в основе формирования муниципальной политики.
3. Проанализировать системные проблемы реализации полномочий, в частности, кадровый дефицит в первичном звене.
4. Исследовать перспективные механизмы совершенствования политики, включая муниципально-частное партнерство (МЧП) и гражданский контроль.

Глава 1. Организационно-правовые основы формирования политики здравоохранения на муниципальном уровне

Полномочия органов местного самоуправления и актуальная нормативно-правовая база (2025 г.)

Правовой фундамент, на котором строится вся система муниципальной политики в области здравоохранения, представляет собой сложное переплетение федеральных и региональных норм. Ключевым документом в этой сфере является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ФЗ № 323-ФЗ), который устанавливает общие принципы и систему охраны здоровья, и Федеральный закон от 06.10.2003 № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (ФЗ № 131-ФЗ), который определяет конкретные полномочия ОМСУ.

Именно ФЗ № 131-ФЗ определяет, что к полномочиям ОМСУ муниципальных округов, городских округов и муниципальных районов в сфере охраны здоровья относится, прежде всего, создание условий для оказания медицинской помощи населению в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Это положение, хотя и выглядит рамочным, является краеугольным камнем. ОМСУ не управляют больницами напрямую (это функция субъекта РФ), но они обязаны создавать инфраструктурные, социальные и логистические условия для работы системы здравоохранения.

Помимо инфраструктурной функции, ОМСУ несут прямую ответственность за информационно-профилактическую работу:

1. Информирование населения о социально значимых заболеваниях: ОМСУ обязаны оперативно информировать жителей о возможности распространения социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, а также об угрозе и возникновении эпидемий. Перечни таких заболеваний утверждены Постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 № 715. К социально значимым заболеваниям относятся, например, туберкулез, злокачественные новообразования, сахарный диабет и ВИЧ-болезнь.
2. Профилактическая деятельность: Органы местного самоуправления участвуют в санитарно-гигиеническом просвещении населения, в пропаганде донорства крови и (или) ее компонентов, а также в реализации мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни.

Важно подчеркнуть, что участие ОМСУ в профилактике заболеваний осуществляется в рамках региональных программ, разрабатываемых в соответствии с законом субъекта Российской Федерации, что делает эту обязанность прямой и обязательной для исполнения. Наконец, ОМСУ в пределах своей компетенции имеют право издавать собственные муниципальные правовые акты, содержащие нормы об охране здоровья, что позволяет им адаптировать федеральные и региональные стандарты под специфические нужды своего населения (например, через муниципальные целевые программы поддержки здоровья).

Принципы и концептуальные модели формирования муниципальной политики

Формирование муниципальной политики в области здравоохранения опирается на ряд фундаментальных принципов, которые проистекают из государственной модели охраны здоровья. К ним относятся: принцип законности (строгое следование ФЗ № 323-ФЗ), принцип обеспечения бесплатной медицинской помощи (в рамках территориальных программ ОМС), принцип отраслевого планирования и принцип информационной открытости (прозрачности), который критически важен для обеспечения гражданского контроля.

Однако наиболее интересным с точки зрения муниципальной управленческой практики является не правовой, а концептуальный подход к пониманию факторов, влияющих на здоровье населения. В современной научной литературе доминирует так называемая четырехфакторная модель (модель Лисицына), которая позволяет ОМСУ точно определить приоритеты своих ограниченных ресурсов.

Согласно этой модели, общественное здоровье обусловлено комплексным воздействием:

Фактор влияния	Доля влияния на здоровье	Зона ответственности ОМСУ
Образ жизни и социально-экономические факторы (включая условия труда, доходы, питание, вредные привычки)	До 50%	Создание условий для спорта, досуга, просвещение, улучшение жилищных условий, общественный порядок.
Наследственность	15–20%	Скрининг и ранняя диагностика, информирование.
Состояние окружающей среды (экология, природно-климатические условия)	15–20%	Экологический контроль, благоустройство, озеленение.
Уровень медицинской помощи (доступность, качество, технологии)	10–15%	Создание условий для работы мед.учреждений, привлечение кадров.

Вывод для муниципалитета: Если доля влияния медицинской помощи составляет лишь около 10-15%, то наибольшее влияние (до 50%) оказывают социально-экономические факторы и образ жизни. Это означает, что муниципальная политика должна быть максимально смещена от попыток прямого управления лечебным процессом (что ограничено законом) к профилактике, межведомственному взаимодействию (культура, спорт, образование) и социальной поддержке.

ОМСУ, развивая спортивные комплексы и парки, информируя граждан о здоровом питании, вносит гораздо больший вклад в здоровье населения, чем при формальном исполнении своих медицинских полномочий. Какой важный нюанс здесь упускается? Упускается то, что эта концепция требует не только финансовых, но и управленческих ресурсов для обеспечения бесшовной координации между совершенно разными ведомствами — от ЖКХ до Комитета по культуре.

Глава 2. Системные проблемы реализации полномочий и кадровое обеспечение первичного звена

Ограничение полномочий ОМСУ и организационные вызовы

С момента вступления в силу ФЗ № 323-ФЗ произошла значительная централизация управления здравоохранением. Федеральный закон возложил основные обязанности по организации оказания медицинской помощи населению и развитию сети медицинских организаций на органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации. Это решение, принятое с целью обеспечения единых стандартов и концентрации ресурсов, привело к существенному ограничению собственных полномочий ОМСУ в этой сфере.

Муниципалитеты, по сути, были отстранены от прямого управления медицинскими учреждениями, что породило ряд системных проблем:

1. Недостаточность обеспечения ресурсами: ОМСУ не имеют прямого рычага для влияния на распределение сети медицинских организаций и фондов ОМС, что приводит к диспропорциям.
2. Несовершенство организационно-технологических процессов: Доступность и полнота медицинской помощи в малых городах часто страдают из-за низкого уровня финансирования по принципу "оплаты за пролеченного больного", что, как отмечают эксперты, приводит к деградации медицины в удаленных территориях.
3. Неприоритетность охраны здоровья: Из-за ограниченного набора прямых полномочий (отсутствия своих больниц) охрана здоровья часто становится неприоритетной задачей для руководителей ОМСУ, уступая место ЖКХ или дорожному строительству.

Эти вызовы требуют от ОМСУ нестандартных управленческих решений, основанных на косвенном влиянии, сотрудничестве с региональными властями и, самое главное, на активной работе по кадровому обеспечению. Разве можно эффективно решать проблемы здоровья на местах, не имея возможности напрямую управлять кадровой и финансовой политикой медицинских учреждений?

Дефицит медицинских кадров и механизмы муниципальной поддержки

Одной из наиболее острых и критических проблем для реализации муниципальной политики здравоохранения является кадровый дефицит, особенно в первичном звене. Первичное звено — это «лицо» здравоохранения, и его слабость напрямую влияет на доступность и качество услуг на местах.

Актуальные статистические данные свидетельствуют о критической ситуации: по итогам 2024 года, дефицит кадров в первичном звене здравоохранения составил 23 тысячи врачей и 75 тысяч человек среднего медицинского персонала. Эта проблема усугубляется негативным трендом на сокращение общего количества штатных должностей: за период 2018–2023 годов количество должностей врачей сократилось на 45 тысяч, а среднего персонала — на 163 тысячи, что, по мнению экспертов, лишь маскирует реальный дефицит.

В условиях ограниченных прямых полномочий, привлечение медицинских и фармацевтических работников в муниципальные медицинские организации становится главной задачей ОМСУ в сфере организации медпомощи. Согласно ФЗ № 131-ФЗ, ОМСУ должны создавать для этого благоприятные условия.

Таблица 1. Конкретные меры муниципальной поддержки медицинских работников (в соответствии с ФЗ № 131-ФЗ)

Направление поддержки	Форма реализации (примеры)	Источник финансирования
Финансовая поддержка	Единовременные выплаты молодым специалистам (например, 100 000 руб. ежегодно в течение 3 лет).	Муниципальные и региональные целевые программы.
Жилищное обеспечение	Предоставление служебного жилья или компенсация расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг (ЖКУ).	Муниципальный бюджет.
Земельное обеспечение	Предоставление бесплатных земельных участков для индивидуального жилищного строительства.	Муниципальный земельный фонд.
Социальные льготы	Компенсация расходов на проезд к месту работы, оплата обучения и переподготовки.	Региональные и муниципальные программы.

Таким образом, если ОМСУ не может прямо управлять больницей, оно может активно влиять на кадровое обеспечение, используя свои социальные и земельные ресурсы. Именно через эти механизмы муниципалитет реализует свою политику по повышению доступности услуг для населения.

Глава 3. Механизмы совершенствования и повышения эффективности муниципальной политики

Муниципально-частное партнерство (МЧП) как инструмент привлечения инвестиций

Ограниченность муниципального и регионального бюджетов, а также хроническое недофинансирование системы здравоохранения (доля государственных расходов составляет около 3,8% ВВП, что вдвое ниже среднего уровня по Европейскому региону ВОЗ — 7,4% ВВП) требуют поиска альтернативных источников инвестиций. Таким инструментом выступает государственно-частное партнерство (ГЧП), а на местном уровне — муниципально-частное партнерство (МЧП).

МЧП — это юридически оформленное сотрудничество публичного (муниципального) и частного партнеров, основанное на объединении ресурсов и распределении рисков, регулируемое Федеральным законом от 13.07.2015 № 224-ФЗ.

Роль МЧП в муниципальном здравоохранении:

1. Привлечение частных инвестиций: Финансирование строительства, реконструкции и оснащения поликлиник, диагностических центров, аптечных пунктов.
2. Повышение эффективности управления: Передача части вспомогательных функций (лаборатории, стерилизация, IT-инфраструктура) частному оператору.
3. Повышение качества и доступности услуг: Создание новых объектов, работающих по современным стандартам.

Масштабы применения ГЧП/МЧП в социальной сфере стремительно растут. Если в 2017 году в регионах РФ реализовывалось 118 проектов ГЧП в сфере здравоохранения, то по итогам 2023 года в целом в социальной сфере (включающей здравоохранение) действовало 489 соглашений о ГЧП/МЧП с общим объемом инвестиций около 0,9 трлн руб. (900 млрд руб.). Это свидетельствует о том, что МЧП является одним из ключевых стратегических направлений развития инфраструктуры здравоохранения на местах. И что из этого следует? Масштабное внедрение МЧП позволяет муниципалитетам обходить ограничения прямого бюджетного финансирования, обеспечивая при этом своевременную модернизацию критически важной медицинской инфраструктуры.

Проекты МЧП могут реализовываться в различных формах, включая концессионные соглашения (ФЗ № 115-ФЗ), соглашения о ГЧП/МЧП (ФЗ № 224-ФЗ) и контракты жизненного цикла (ФЗ № 44-ФЗ), позволяющие муниципалитету обеспечить долгосрочное обслуживание и эксплуатацию высокотехнологичного оборудования.

Роль общественного участия и гражданского контроля в повышении качества услуг

Политика здравоохранения не может быть эффективной без обратной связи. Общественное участие и гражданский контроль направлены на расширение возможности гражданского общества влиять на деятельность организаций здравоохранения и формирование государственной политики.

Основными формами общественного контроля, определенными ФЗ № 212-ФЗ, являются: общественный мониторинг, общественная экспертиза, общественное обсуждение, общественные слушания и общественная проверка. На муниципальном уровне эти механизмы позволяют оперативно выявлять проблемы доступности и качества медицинской помощи, которые могут быть незаметны для централизованных региональных структур.

Одним из наиболее эффективных и современных примеров практической реализации гражданского контроля является федеральный проект «ЗдравКонтроль». В рамках этого проекта в 35 регионах страны действуют медицинские чаты в популярных мессенджерах (Telegram, Viber).

Кейс «ЗдравКонтроль»:

• Механизм: Медицинские чаты объединяют пациентов, представителей медицинских организаций и региональных/муниципальных органов власти.
• Результат: Это позволяет гражданам оперативно заявлять о проблемах (длинные очереди, отсутствие лекарств, трудности с записью), а ответственным лицам — немедленно их решать, минуя бюрократические ступени.
• Эффективность: Такой механизм повышает качество и доступность государственной медицинской помощи, поскольку проблемы решаются в течение нескольких часов, а не недель.

Результаты общественного контроля и внедрения новых стандартов, инициированных в том числе пациентскими организациями, приводят к конкретным улучшениям ключевых показателей здоровья. Например, благодаря внедрению новых стандартов оказания онкологической помощи (мониторинг, общественная экспертиза), выявление злокачественных новообразований на ранних стадиях (I–II) в 2024 году достигло 67,7% (против 62,3% в 2019 году), а летальность в первый год после диагноза снизилась до 11,5% (против 17% в 2019 году).

Таким образом, муниципалитеты, поддерживая активное участие гражданского общества и внедряя цифровые инструменты контроля, могут компенсировать ограниченность своих прямых административных полномочий, превращая обратную связь в мощный инструмент повышения эффективности муниципальной политики, что подтверждается впечатляющим ростом показателей ранней диагностики.

Заключение

Исследование организационно-правовых основ, проблем и механизмов реализации политики в области здравоохранения на муниципальном уровне в Российской Федерации (2025) позволило сделать ряд ключевых выводов, подтверждающих актуальность и многогранность данной темы.

Синтез выводов:

1. Правовые основы и полномочия: Нормативная база (ФЗ № 323-ФЗ, ФЗ № 131-ФЗ) четко ограничивает прямые полномочия ОМСУ по управлению лечебными учреждениями, концентрируя их на создании условий для оказания медицинской помощи, а также на профилактике и информировании населения (о социально значимых заболеваниях, согласно ПП РФ № 715).
2. Концептуальный сдвиг: Политика муниципалитета должна быть стратегически смещена от лечения к профилактике. Согласно четырехфакторной модели, наибольшее влияние на здоровье (до 50%) оказывает образ жизни и социально-экономические факторы, а не медицина (10-15%). Следовательно, эффективность муниципальной политики определяется ее способностью влиять на эти факторы через межведомственное взаимодействие.
3. Системные проблемы и кадровый дефицит: Ограничение полномочий ОМСУ создало организационные вызовы, но наиболее острой проблемой является дефицит кадров в первичном звене (23 тыс. врачей, 75 тыс. среднего персонала, 2024 г.). ОМСУ вынуждены использовать косвенные механизмы (ФЗ № 131-ФЗ) для привлечения специалистов, предоставляя им жилье, компенсации ЖКУ и земельные участки.
4. Механизмы совершенствования: Пути повышения эффективности лежат в плоскости инновационного финансирования и контроля. Развитие Муниципально-частного партнерства (МЧП), о чем свидетельствует рост числа соглашений (489 проектов в социальной сфере, 0,9 трлн руб. инвестиций в 2023 г.), становится ключевым инструментом для модернизации инфраструктуры.
5. Роль контроля: Общественное участие и гражданский контроль, реализованные через такие механизмы, как проект «ЗдравКонтроль» в 35 регионах, обеспечивают оперативную обратную связь и прямо влияют на качество услуг, что в итоге приводит к улучшению конкретных показателей здоровья населения (например, рост раннего выявления онкозаболеваний до 67,7% в 2024 г.).

Таким образом, политика в области здравоохранения на муниципальном уровне, несмотря на формальные ограничения полномочий, имеет ключевое значение для профилактики, формирования здорового образа жизни и обеспечения условий доступности медицинских услуг. Совершенствование этой политики лежит в плоскости дальнейшего развития МЧП, целевого субсидирования и активного внедрения механизмов общественного контроля, что позволит муниципалитетам эффективно выполнять свои уставные задачи.

Список использованной литературы

1. Аверьянова Т.А., Калиниченко А.В., Христенко Е.Л. Состояние здоровья населения: мониторинг демографических показателей // ЭКО. — 2007. — № 6. — С. 106-115.
2. Акопян А.С. Здравоохранение в рыночной России // Общественные науки и современность. — 2004. — № 5. — С. 56-67.
3. Андреев И. От медицины болезней — к медицине здоровья // Наука и религия. — 2008. — № 10. — С. 2-5; № 11. — С. 26-28.
4. Андреев И. Руки вместо скальпеля // Российская Федерация сегодня. — 2001. — № 23. — С. 92-95.
5. Андреев И.Л. Проблема здоровья человека // Вестник Российской академии наук. — 2008. — Т. 78, № 8. — С. 726-733.
6. Государственная и муниципальная политика в сфере здравоохранения: концептуальный и институциональный аспекты. URL: https://studref.com/459416/meditsina/gosudarstvennaya_munitsipalnaya_politika_sfere_zdravoohraneniya_kontseptualnyy_institutsionalnyy_aspekty (дата обращения: 23.10.2025).
7. Государственно-частное партнерство в сфере здравоохранения. URL: https://pharmcompass.com/ru/articles/gosudarstvenno-chastnoe-partnerstvo-v-sfere-zdravoohraneniya (дата обращения: 23.10.2025).
8. ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОЕ ПАРТНЕРСТВО В ЗДРАВООХРАНЕНИИ И НАПРАВЛЕНИЯ ЕГО РАЗВИТИЯ // Cyberleninka. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/gosudarstvenno-chastnoe-partnerstvo-v-zdravoohranenii-i-napravleniya-ego-razvitiya (дата обращения: 23.10.2025).
9. ГД приняла в I чтении законопроект о механизме ГЧП в здравоохранении // РосИнфра. URL: https://rosinfra.ru/news/gd-prin-la-v-i-ctenii-zakonoproekt-o-mekhanizme-gcp-v-zdravookhranenii-77908 (дата обращения: 23.10.2025).
10. Гуртовцев А.Л. Долголетие, здоровье и питание // Энергия: экономика, техника, экология. — 2007. — № 3. — С. 66-74.
11. Данишевский К. Памятка для пациента, который не хочет быть одураченным // Здравый смысл. — 2008/09. — № 1. — С. 46-47.
12. Елманова Т.В. Организационно-правовое обеспечение муниципального здравоохранения в современных условиях // ГлавВрач. — 2006. — № 1. — С. 6-15.
13. Как работает ГЧП в здравоохранении: возможности и сложности реализации // ФинКонт. URL: https://finkont.ru/press/articles/kak-rabotaet-gchp-v-zdravookhranenii-vozmozhnosti-i-slozhnosti-realizatsii/ (дата обращения: 23.10.2025).
14. Нормативное регулирование и опыт применения механизмов общественного контроля (на примере сферы здравоохранения) // Cyberleninka. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/normativnoe-regulirovanie-i-opyt-primeneniya-mehanizmov-obschestvennogo-kontrolya-na-primere-sfery-zdravoohraneniya (дата обращения: 23.10.2025).
15. Право на здоровье: под защитой или под вопросом? // ВЦИОМ. URL: https://wciom.ru/materialy/press-vypuski/press-vypusk/?nid=146051 (дата обращения: 23.10.2025).
16. ПРИНЦИПЫ ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МОДЕЛИ НАЦИОНАЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ // Cyberleninka. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/printsipy-pravovogo-regulirovaniya-gosudarstvennoy-modeli-natsionalnogo-zdravoohraneniya (дата обращения: 23.10.2025).
17. РОЛЬ ОРГАНОВ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ МЕДИЦИНСКИМИ КАДРАМИ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ // Cyberleninka. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rol-organov-mestnogo-samoupravleniya-v-reshenii-problem-obespechennosti-meditsinskimi-kadrami-pervichnogo-zvena-zdravoohraneniya (дата обращения: 23.10.2025).
18. Роль общественных организаций в формировании государственной социал-. URL: https://natszdrav.ru/ (дата обращения: 23.10.2025).
19. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЕ: ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ // Cyberleninka. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-tendentsii-razvitiya-zdravoohraneniya-na-munitsipalnom-urovne-problemy-i-puti-resheniya (дата обращения: 23.10.2025).
20. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 23.07.2025). URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/ (дата обращения: 23.10.2025).
21. ХХI век: Медицина в борьбе за человека // Знание — сила. — 2001. — № 2. — С. 38-42.
22. Частные инвестиции по проектам ГЧП в 2024 году достигнут рекордных 1,6 трлн рублей // Ведомости. — 2024. URL: https://www.vedomosti.ru/industry/articles/2024/10/25/1079361-investitsii-gchp (дата обращения: 23.10.2025).
23. Шелехов С.Ю. Российское здравоохранение: к чему приведут преобразования // ЭКО. — 2007. — № 4. — С. 28-39.
24. Шилова Л.С. О стратегии поведения людей в условиях реформы здравоохранения // Социологические исследования. — 2007. — № 9. — С. 102-109.