Повышение двигательной активности у пожилых людей после инсульта: современные подходы, факторы влияния и российская специфика в контексте академического исследования

Ежегодно в мире инсульт поражает более 15 миллионов человек, а в России регистрируется свыше 500 тысяч случаев острых нарушений мозгового кровообращения. Эти цифры не просто статистика — за ними стоят судьбы людей, их семей и огромное социально-экономическое бремя для общества. Особенную тревогу вызывает то, что 70–80% выживших после инсульта становятся инвалидами, а 20–30% из них нуждаются в постоянном постороннем уходе, что ставит реабилитацию в число приоритетных задач современной медицины. В условиях стремительного старения населения проблема повышения двигательной активности у пожилых пациентов, перенесших инсульт, приобретает особую актуальность, выходя за рамки чисто медицинского вопроса и затрагивая социальные, экономические и этические аспекты.

Настоящая работа посвящена тщательному исследованию и систематизации информации о современных подходах, методиках и факторах, влияющих на повышение двигательной активности у пожилых людей, перенесших инсульт. Мы стремимся не только обобщить мировой опыт, но и глубоко проанализировать уникальные аспекты российской практики, включая эпидемиологическую специфику, особенности организационно-правовой базы и инновационные отечественные разработки.

Цель работы состоит в систематизации и анализе современных подходов, методик и факторов, влияющих на повышение двигательной активности у пожилых людей после инсульта, уделяя особое внимание уникальным российским данным и инновациям.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Проанализировать современные эпидемиологические данные и прогнозы по заболеваемости инсультом и его последствиям среди пожилого населения в России и мире.
2. Выявить патофизиологические механизмы, лежащие в основе двигательных нарушений после ишемического инсульта у пожилых, и их влияние на реабилитационный потенциал.
3. Систематизировать доказательно обоснованные методики и программы физической реабилитации, направленные на повышение двигательной активности.
4. Рассмотреть особенности мультидисциплинарного подхода в реабилитации пожилых пациентов с постинсультными двигательными расстройствами.
5. Определить объективные критерии оценки эффективности реабилитационных программ и повышения двигательной активности.
6. Изучить психологические и социальные факторы, влияющие на мотивацию и приверженность пожилых пациентов к реабилитации.
7. Проанализировать применение инновационных технологий (роботизированная терапия, виртуальная реальность, телереабилитация) и их доказательную базу в российском контексте.
8. Осветить организационно-правовые основы медицинской реабилитации в Российской Федерации.

Структура работы включает семь глав, последовательно раскрывающих обозначенные задачи: от глобальной и российской эпидемиологии инсульта до нейрофизиологических основ восстановления, современных и инновационных реабилитационных методик, критериев оценки, психологических факторов и организационных аспектов. Каждая глава призвана предоставить углубленный анализ темы, опираясь на авторитетные научные источники и актуальные данные.

Глава 1: Эпидемиология инсульта у пожилых: глобальные тенденции и российская специфика

Ключевой тезис: Инсульт является одной из ведущих причин инвалидности и смертности в мире, а в России его эпидемиологические показатели имеют специфические и зачастую более тревожные характеристики.

Среди всех причин смертности и инвалидности в мире, острое нарушение мозгового кровообращения, или инсульт, занимает одну из лидирующих позиций, неумолимо влияя на глобальное здравоохранение. Он оставляет после себя не только разрушительные последствия для здоровья, но и глубокий отпечаток на социальных и экономических аспектах жизни общества. Однако, при всей общности этой проблемы, в России эпидемиологическая картина инсульта имеет ряд характерных особенностей, заслуживающих отдельного, пристального внимания, что требует от системы здравоохранения уникальных стратегий предотвращения и лечения.

Общая характеристика инсульта: определение, классификация и основные патогенетические типы

Инсульт, определяемый как острое нарушение кровоснабжения головного мозга, манифестирует внезапным появлением неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к летальному исходу. Это критическое событие может быть обусловлено двумя основными патогенетическими механизмами, определяющими его классификацию:

1. Ишемический инсульт (инфаркт головного мозга): Этот тип инсульта, составляющий 70–85% всех случаев, возникает вследствие прекращения или значительного снижения притока крови к определенному участку мозга. Основная причина — закупорка мозгового сосуда тромбом (часто формирующимся на фоне атеросклеротической бляшки) или эмболом, принесенным с током крови из других частей тела. В результате нарушения кровотока нервные клетки лишаются кислорода и питательных веществ, что приводит к их гибели.
2. Геморрагический инсульт: Встречается реже, примерно в 20–25% случаев, и связан с разрывом кровеносного сосуда в головном мозге, что приводит к кровоизлиянию в мозговую ткань или в субарахноидальное пространство. Это кровоизлияние, в свою очередь, сдавливает окружающие ткани, нарушая их функцию и вызывая необратимые повреждения.

Эти два типа инсульта, несмотря на различия в патогенезе, ведут к схожим клиническим проявлениям, но требуют разных подходов к экстренному лечению и последующей реабилитации. Понимание этих фундаментальных различий является краеугольным камнем в комплексном управлении состоянием пациента.

Мировая и российская эпидемиология инсульта: заболеваемость, распространенность и смертность

В глобальном масштабе инсульт остается одной из самых тяжелых медицинских и социальных проблем. В 2021 году он стал третьей по частоте причиной смерти в мире после ишемической болезни сердца и коронавирусной инфекции, унеся жизни 7,3 млн человек. Ежегодно инсульт поражает более 15 млн человек, создавая колоссальное бремя для систем здравоохранения и общества в целом.

Российская Федерация, к сожалению, не является исключением из этой печальной статистики, а по некоторым показателям даже демонстрирует более тревожные тенденции. Ежегодно в стране регистрируется более 500 тысяч случаев острых нарушений мозгового кровообращения, что делает эту проблему одной из наиболее острых в национальной медицине.

Однако есть и обнадеживающие данные, свидетельствующие о позитивных сдвигах благодаря усилиям системы здравоохранения. С 1990 по 2021 год наблюдалось сокращение распространенности, заболеваемости и смертности от инсульта как во всем мире, так и в России. В 2021 году число новых случаев инсульта в России составило 422 тысячи, что на 27% ниже показателя 1990 года. Смертность от инсульта также значительно снизилась — на 43,9% за 30 лет, составив 311 тысяч случаев в 2021 году. Распространенность инсультов в России в 2021 году достигла 2,454 млн случаев, что на 9,5% меньше, чем в 1990 году. Эти цифры указывают на определенный прогресс в профилактике и остром лечении, однако более глубокий анализ выявляет и ряд критических проблем.

Критические аспекты смертности от инсульта в России

Несмотря на общую положительную динамику снижения заболеваемости и смертности, показатели смертности от цереброваскулярных заболеваний в России по-прежнему остаются одними из самых высоких в мире. Смертность составляет 177 случаев на каждые 100 000 человек. Для сравнения, этот показатель в 4 раза выше, чем в США и Канаде.

Особенно тревожным является анализ специфических типов инсульта: смертность от нетравматического внутримозгового кровоизлияния (МКБ-10 I61) в России в 10 раз превышает аналогичные показатели в США, а смертность от инфаркта мозга (МКБ-10 I63) — в 20 раз. Эти шокирующие различия указывают на необходимость более глубокого изучения причин и совершенствования методов диагностики и лечения именно этих форм инсульта.

Помимо высоких абсолютных значений, в России отмечается еще одна критическая особенность: люди умирают от цереброваскулярной патологии в значительно более молодом возрасте, чем в странах Запада. Если в США менее 10% случаев смерти от болезней системы кровообращения приходятся на возраст до 65 лет, то в Российской Федерации в возрастной группе от 18 до 65 лет умирают 30% таких пациентов. Этот факт подчеркивает не только медицинскую, но и серьезную социальную проблему, так как потеря трудоспособных граждан сказывается на экономике и демографии страны.

Риск развития острого нарушения мозгового кровообращения увеличивается примерно в два раза каждые десять лет, что делает пожилой возраст наиболее значительным фактором риска. 95% инсультов происходят у людей старше 45 лет, из которых две трети — после 65 лет. И хотя динамика снижения заболеваемости и смертности является обнадеживающей, важно помнить, что в течение первого года после инсульта умирают около 40% больных. Только 8–10% пациентов восстанавливают нарушенные функции в первые три недели заболевания, что подчеркивает огромную потребность в эффективной и долгосрочной реабилитации.

Долгосрочные последствия инсульта у пожилых: двигательные, когнитивные нарушения и риск деменции

Инсульт несет в себе не только острую угрозу для жизни, но и долгосрочные, зачастую необратимые последствия, которые существенно снижают качество жизни выживших пациентов, особенно пожилого возраста.

Двигательные нарушения являются одними из наиболее частых и инвалидизирующих последствий. К ним относятся:

• Гемипарез (частичный паралич) или гемиплегия (полный паралич) одной стороны тела, что затрудняет или делает невозможным выполнение повседневных задач, таких как ходьба, одевание, прием пищи.
• Атактические расстройства, проявляющиеся нарушением координации движений и равновесия, что увеличивает риск падений и снижает мобильность.
• Экстрапирамидные нарушения (хорея, тремор, дистония), которые могут возникать вследствие поражения базальных ганглиев и существенно усложнять двигательную функцию.

Эти нарушения значительно снижают уровень самостоятельности пациента и часто приводят к необходимости постоянного постороннего ухода.

Помимо двигательных проблем, инсульт оказывает глубокое воздействие на когнитивные функции. Пациенты могут сталкиваться с нарушениями памяти, внимания, речи, исполнительных функций. Особую тревогу вызывает повышенный риск развития деменции после инсульта. Исследования показывают, что инсульт увеличивает риск деменции в 3–5 раз. Заболеваемость деменцией у пожилых людей увеличивается с 10% через 1 год до 32% через 5 лет после инсульта, что делает когнитивную реабилитацию не менее важной, чем двигательную.

Социально-экономическое бремя инсульта в Российской Федерации

Масштабы последствий инсульта выходят далеко за рамки индивидуального здоровья, оказывая серьезное социально-экономическое давление на государство и общество. В Российской Федерации экономический ущерб, возникающий в течение первого года после инсульта, оценивается в 0,3% годового ВВП страны. Эта цифра включает в себя прямые медицинские расходы (лечение, реабилитация), а также косвенные потери, связанные с утратой трудоспособности, необходимостью ухода за инвалидами и преждевременной смертностью.

Высокий уровень инвалидизации (70–80% выживших) и потребность в постоянном уходе (20–30% из них) создают огромную нагрузку на социальные службы и семьи. Инсульт не только отнимает у человека возможность работать и полноценно участвовать в жизни общества, но и требует значительных ресурсов для его реабилитации и поддержания качества жизни. Таким образом, инвестиции в профилактику, раннюю диагностику и эффективную реабилитацию инсульта являются не только гуманитарной, но и экономической необходимостью для любой страны.

Глава 2: Нейрофизиологические основы двигательных нарушений и потенциал восстановления

Ключевой тезис: Восстановление двигательных функций после инсульта напрямую связано с механизмами нейропластичности, которые являются мишенями для ранних реабилитационных вмешательств.

Понимание того, почему после инсульта возникают двигательные нарушения и как мозг способен к восстановлению, является краеугольным камнем для разработки эффективных реабилитационных программ. Это знание позволяет не просто лечить симптомы, но и целенаправленно воздействовать на глубинные механизмы, лежащие в основе утраченных функций, а значит — значительно повысить шансы на успешное восстановление.

Патофизиологические механизмы двигательных расстройств после ишемического инсульта у пожилых

Когда речь заходит об ишемическом инсульте, мы имеем дело с катастрофическим событием, в ходе которого прекращается приток крови к определенному участку головного мозга. Это может быть вызвано закупоркой сосуда тромбом, сформировавшимся на фоне атеросклеротической бляшки, или эмболией. В результате этого критического нарушения кровоснабжения клетки головного мозга, лишенные кислорода и питательных веществ, начинают отмирать. Именно повреждение тех участков мозга, которые отвечают за контроль движений, приводит к развитию разнообразных двигательных расстройств.

Наиболее распространенными и значимыми из них являются:

• Гемипарез — частичный паралич, характеризующийся ослаблением мышц одной половины тела. Это состояние значительно затрудняет выполнение повседневных действий, таких как ходьба, захват предметов, поддержание равновесия. В более тяжелых случаях может развиться гемиплегия — полный паралич, делающий движения полностью невозможными.
• Атактические расстройства — нарушения координации движений, вызванные повреждением мозжечка или его связей. Пациенты с атаксией испытывают трудности с поддержанием равновесия, их движения становятся неловкими, размашистыми, неточными. Ходьба приобретает неустойчивый, шаткий характер.
• Экстрапирамидные нарушения — более редкие, но также возможные последствия, включающие хорею (быстрые, беспорядочные движения), тремор (дрожание конечностей) или дистонию (стойкие мышечные спазмы, вызывающие аномальные позы). Эти нарушения возникают при поражении базальных ганглиев – структур, участвующих в регуляции двигательной активности.

Пожилой возраст усугубляет эти нарушения, так как компенсаторные возможности организма с годами снижаются, а сопутствующие хронические заболевания могут влиять на скорость и полноту восстановления.

Нейропластичность как ключевой механизм восстановления

К счастью, головной мозг обладает удивительной способностью к адаптации и восстановлению, известной как нейропластичность. Это не просто абстрактное понятие, а фундаментальный биологический механизм, позволяющий нервной системе изменять свою структуру и функциональность в ответ на внутренние повреждения или внешние воздействия. Нейропластичность проявляется на нескольких уровнях:

• Синаптическая пластичность: изменение силы и эффективности синаптических связей между нейронами. После инсульта соседние нейроны могут формировать новые связи или усиливать существующие, чтобы компенсировать утраченные функции.
• Молекулярная пластичность: изменения на биохимическом уровне, включая экспрессию генов, синтез белков и нейромедиаторов, что способствует формированию новых нейронных цепей.
• Структурная пластичность: это рост новых дендритов и аксонов, а также образование новых синапсов. В некоторых случаях наблюдается даже нейрогенез — образование новых нейронов, хотя его роль в восстановлении после инсульта до конца не изучена.

Центральным аспектом нейропластичности является способность мозга к перераспределению функций. Если один участок мозга поврежден, другие, неповрежденные области могут взять на себя часть его задач. Этот процесс включает в себя формирование новых нейронных связей и реорганизацию существующих кортикальных карт.

Критически важно понимать, что нейропластичность наиболее активна в первые недели и месяцы после инсульта. Именно в этот «золотой период» мозг демонстрирует максимальную готовность к изменениям, что подчеркивает неоспоримую ценность раннего начала реабилитации. Чем раньше начинается целенаправленная терапия, тем больше шансов активировать и использовать этот мощный внутренний ресурс для восстановления утраченных функций.

Временные рамки и мишени для реабилитационных вмешательств

Восстановление двигательных функций после инсульта — это сложный и длительный процесс, который разворачивается во времени с различной интенсивностью. Хотя первые признаки восстановления движений в паретичных конечностях могут появиться уже в первые дни или 1–2 недели после сосудистой катастрофы, это лишь начало пути. Простые движения, такие как сгибание/разгибание конечностей, как правило, восстанавливаются преимущественно в первые 3–6 месяцев. Однако для освоения более сложных двигательных навыков, необходимых для полноценной повседневной жизни, может потребоваться гораздо больше времени – до нескольких лет. Этот факт подтверждает необходимость долгосрочной и последовательной реабилитационной программы.

Мишенями для реабилитационных вмешательств в постинсультном периоде являются все уровни двигательной системы, так как нарушение может затронуть любой из них:

• Головной мозг: Основная мишень, так как именно здесь происходят первичные повреждения. Реабилитация направлена на стимуляцию нейропластичности, переобучение сохранившихся нейронных сетей и активацию компенсаторных механизмов.
• Спинной мозг: Играет ключевую роль в передаче двигательных сигналов от мозга к мышцам и обратно. Интервенции могут включать тренировку паттернов движений и использование рефлекторных дуг.
• Скелетные мышцы: Непосредственные исполнители движений. Целью здесь является предотвращение атрофии, снижение спастичности, увеличение мышечной силы и выносливости.

Таким образом, эффективная реабилитация должна быть комплексной и мультимодальной, охватывая все уровни нервно-мышечной системы, и использовать активный период нейропластичности для максимального восстановления функций.

Глава 3: Современные методики физической реабилитации и мультидисциплинарный подход

Ключевой тезис: Эффективная реабилитация после инсульта требует раннего, систематического и мультидисциплинарного подхода, включающего доказательно обоснованные методики.

Процесс восстановления после инсульта — это комплексная задача, успех которой во многом зависит от своевременности, непрерывности и скоординированности предпринимаемых усилий. Он выходит за рамки простого медикаментозного лечения, требуя активного вовлечения пациента и целого спектра специалистов.

Общие принципы и этапы медицинской реабилитации

Медицинская реабилитация представляет собой целенаправленный комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, основными задачами которого являются восстановление функциональных резервов организма, улучшение качества жизни и полноценная интеграция пациента в общество. Этот процесс не является одномоментным актом, а разворачивается в строгой последовательности, подчиняясь ключевым принципам:

1. Раннее начало реабилитации: Это аксиома современной нейрореабилитации. Оптимально начинать реабилитационные мероприятия в первые 48 часов после инсульта. Ранняя активация способствует максимальному использованию потенциала нейропластичности мозга, которая, как мы уже знаем, наиболее активна в остром периоде. Отсрочка начала реабилитации значительно снижает шансы на полное и качественное восстановление.
2. Длительность и систематичность: Восстановление после инсульта — это марафон, а не спринт. Реабилитация должна быть не только интенсивной, но и непрерывной, продолжаясь в течение многих месяцев, а порой и лет. Систематические занятия, регулярная оценка прогресса и корректировка программы являются залогом устойчивых результатов.
3. Индивидуальный подход: Каждый пациент уникален, и его реабилитационная программа должна быть разработана с учетом специфики повреждения, возраста, сопутствующих заболеваний, психоэмоционального состояния и личных целей.
4. Комплексность: Реабилитация должна охватывать все аспекты нарушенных функций — двигательные, когнитивные, речевые, психоэмоциональные.

Основные методы двигательной реабилитации

В основе любой успешной программы постинсультной реабилитации лежат доказательно обоснованные методики, направленные на восстановление утраченных двигательных функций:

1. Кинезиотерапия (лечебная физическая культура, ЛФК): Это базовый и незаменимый метод двигательной реабилитации. Ее цель — не просто восстановить движения, но и активировать механизмы нейропластичности, «переучивая» мозг выполнять двигательные акты. ЛФК включает широкий спектр упражнений, адаптированных под индивидуальные потребности пациента:
   • Упражнения для укрепления мышц: Направлены на восстановление силы в паретичных конечностях, предотвращение атрофии и поддержание тонуса.
   • Восстановление координации: Тренировки, направленные на улучшение точности и плавности движений, уменьшение атаксии.
   • Повышение выносливости: Аэробные нагрузки, такие как ходьба (в том числе на беговой дорожке с регулируемой скоростью), помогают улучшить кардиореспираторную функцию и общую физическую работоспособность. Физическая тренировка рекомендована всем пациентам для улучшения и восстановления функции ходьбы, если нет противопоказаний.
   • Упражнения для увеличения объема движений в суставах: Предотвращают контрактуры и поддерживают подвижность суставов.
2. Эрготерапия: Этот метод сосредоточен на адаптации человека после инсульта к повседневной жизни. Эрготерапевт помогает пациенту вновь освоить такие базовые действия, как одевание, прием пищи, гигиенические процедуры. Задачи эрготерапии значительно шире: она помогает улучшить сенсорные и моторные навыки, координацию, зрительное восприятие, когнитивные функции и, конечно, мышечную силу, необходимую для выполнения функциональных задач. Цель эрготерапии — не только восстановление функций, но и повышение независимости и качества жизни пациента в его привычной среде.

Дополнительные методы реабилитации

Помимо базовых методик, в комплексной реабилитации широко используются и дополнительные подходы, усиливающие эффект и расширяющие возможности восстановления:

1. Ботулинотерапия: Является основным методом лечения постинсультной спастичности – повышенного мышечного тонуса, который может существенно препятствовать выполнению лечебной гимнастики, ограничивать объем движений и вызывать боль. Инъекции ботулотоксина временно расслабляют спазмированные мышцы, создавая «окно возможностей» для более эффективной физической терапии.
2. Зеркальная терапия: Этот инновационный подход стимулирует нейропластичность мозга путем создания визуальной иллюзии симметричной работы мышц пораженной стороны. Пациент помещает пораженную конечность за зеркало, наблюдая за здоровой конечностью, отражение которой создает впечатление движения «больной» руки или ноги. Это активизирует двигательные зоны коры головного мозга, способствуя восстановлению.
3. Мысленные тренировки (Motor Imagery): Метод, при котором пациент мысленно представляет выполнение движений пораженной конечностью. Исследования показывают, что такие «мысленные» упражнения активируют те же корковые области, что и реальные движения, способствуя перестройке нейронных связей и улучшению двигательных функций.
4. Физиотерапия: Включает широкий спектр методов, таких как электростимуляция, магнитотерапия, тепловые процедуры, которые могут способствовать уменьшению боли, улучшению кровообращения и стимуляции мышечной активности.

Мультидисциплинарный подход в реабилитации пожилых пациентов

В мировой практике восстановительного лечения после инсульта ведущим является мультидисциплинарный подход. Это означает, что процесс реабилитации не является прерогативой одного специалиста, а осуществляется координированной командой различных профессионалов.

Мультидисциплинарная бригада (МДБ) — это коллектив специалистов, каждый из которых вносит свой уникальный вклад в комплексное восстановление пациента. В ее состав, как правило, входят:

• Невролог: Координирует процесс лечения, оценивает неврологический статус, назначает медикаментозную терапию.
• Физиотерапевт (кинезиотерапевт): Разрабатывает и проводит индивидуальные программы лечебной физкультуры, направленные на восстановление двигательных функций.
• Эрготерапевт: Помогает пациенту адаптироваться к повседневной жизни, тренирует бытовые навыки, подбирает вспомогательные средства.
• Логопед-афазиолог: Работает над восстановлением речи, глотания и других коммуникативных функций.
• Медицинский психолог/нейропсихолог: Занимается коррекцией когнитивных нарушений, эмоциональных расстройств (депрессии, тревоги), повышением мотивации.
• Кардиолог, травматолог и другие профильные врачи: Оказывают специализированную помощь по сопутствующим заболеваниям, предотвращая осложнения.
• Медсестры по реабилитации, социальные работники: Обеспечивают уход, обучение родственников, помощь в решении социальных вопросов.

Ключевая особенность МДБ — это не просто набор специалистов, а их скоординированная работа, регулярные совместные совещания, разработка единого реабилитационного плана и постоянный обмен информацией. Такой подход обеспечивает целостное видение проблемы пациента, позволяет учесть все аспекты его состояния и максимизировать эффективность реабилитационных мероприятий.

Глава 4: Инновационные технологии в повышении двигательной активности после инсульта

Ключевой тезис: Применение роботизированных устройств, виртуальной реальности и телереабилитации значительно расширяет возможности постинсультного восстановления, особенно в условиях современного российского здравоохранения.

Развитие технологий неуклонно проникает во все сферы человеческой деятельности, и медицинская реабилитация не стала исключением. Инновационные подходы, использующие достижения робототехники, виртуальной реальности и телемедицины, открывают новые горизонты в восстановлении двигательной активности у пациентов, перенесших инсульт, делая процесс более эффективным, интенсивным и доступным.

Роботизированная терапия: обзор устройств и механизмов действия

Роботизированная терапия представляет собой одно из наиболее перспективных направлений в реабилитации после инсульта. Ее использование, зачастую в сочетании с традиционными методами, включено в национальные рекомендации многих стран, что подтверждает ее доказанную эффективность. Основные преимущества роботизированных устройств заключаются в следующем:

1. Высокая интенсивность и продолжительность физической нагрузки: Роботы способны выполнять тысячи повторяющихся движений за одну сессию, что практически невозможно для человека-терапевта. Это обеспечивает необходимую интенсивность тренировки для стимуляции нейропластичности.
2. Точность и воспроизводимость движений: Роботы обеспечивают строго заданные траектории движений, что важно для формирования правильных двигательных паттернов.
3. Автоматизированный сбор данных о восстановлении: Большинство современных роботизированных комплексов оснащены датчиками, которые фиксируют параметры движений, силу, скорость, диапазон. Эти данные позволяют объективно отслеживать прогресс пациента и корректировать программу реабилитации.
4. Снижение физической нагрузки на терапевтов: Роботы берут на себя рутинную, трудоемкую работу, позволяя специалистам сосредоточиться на более сложных аспектах взаимодействия с пациентом.

Среди наиболее известных примеров роботизированных устройств можно выделить:

• MIT-MANUS/InMotion 2: Роботизированные системы для реабилитации верхних конечностей, позволяющие выполнять движения в разных плоскостях.
• Робот-экзоскелет руки HEXORR: Предназначен для восстановления мелкой моторики и силы кисти.
• Комплексы Lokomat и Erigo: Экзоскелеты для нижней конечности и тренировки ходьбы, которые позволяют пациентам с выраженным парезом имитировать паттерны ходьбы в условиях частичной разгрузки веса тела.
• Primus: Многофункциональные роботизированные комплексы для оценки и тренировки различных групп мышц.

Эффективность роботизированной терапии подтверждена многочисленными клиническими исследованиями и мета-анализами, демонстрирующими улучшение подвижности и двигательных функций у постинсультных пациентов.

Технологии виртуальной реальности (VR) в реабилитации

Виртуальная реальность (VR) — еще один мощный инструмент, который трансформирует процесс реабилитации, делая его более увлекательным и эффективным. VR-терапия позволяет пациентам выполнять конкретные задачи в компьютерно созданной интерактивной обстановке, что приносит ряд существенных преимуществ:

1. «Геймификация» процесса реабилитации: Превращение монотонных упражнений в игру значительно повышает мотивацию пациента, что критически важно для долгосрочной приверженности терапии. Пациенты с большим энтузиазмом вовлекаются в «виртуальные миры», забывая о болезненных или скучных аспектах тренировок.
2. Создание безопасной виртуальной среды: В VR-пространстве пациенты могут тренироваться без страха падения или боли, что особенно актуально для пожилых людей. Это позволяет им смелее экспериментировать с движениями и преодолевать психологические барьеры.
3. Индивидуальные программы восстановления: VR-системы позволяют адаптировать сложность и тип задач под уровень каждого пациента, обеспечивая прогрессивную нагрузку.
4. Точное отслеживание прогресса: Как и в случае с робототехникой, VR-системы собирают детальные данные о выполнении заданий, что помогает объективно оценить динамику восстановления.
5. Активация нейропластичности: Интенсивная, целенаправленная и мотивирующая тренировка в VR-среде способствует формированию новых нейронных связей и перестройке корковых представительств.

В России также активно разрабатываются и применяются аппаратно-программные комплексы с элементами VR, такие как «ДЕВИРТА» и «ФЛОУ», которые сочетают упражнения для моторики и внимания, предлагая комплексный подход к восстановлению.

Развитие телереабилитации в Российской Федерации

Телереабилитация, или дистанционно-контролируемая реабилитация, представляет собой перспективное направление восстановительной медицины, которое приобрело особую актуальность во время пандемии COVID-19. Она доказала свою эффективность, позволяя продолжать реабилитационные мероприятия вне стен медицинских учреждений.

В России телереабилитация активно развивается в рамках национального проекта «Здравоохранение» и программы «Цифровая экономика Российской Федерации», что является важным аспектом цифровой трансформации системы здравоохранения. Это свидетельствует о стратегическом значении этого направления для страны.

Методы телереабилитации охватывают широкий спектр функций, подлежащих восстановлению:

• Двигательные функции конечностей.
• Когнитивная сфера (память, внимание).
• Коррекция зрения, речи и глотания.
• Проведение аутотренингов с медицинским психологом.

Телереабилитация осуществляется дистанционно в соответствии с индивидуальными программами, которые могут быть доступны пациентам с различной степенью мобильности (мобильные, частично мобильные или немобильные) вне медицинской организации, амбулаторно, в дневном стационаре или стационарно. Это значительно расширяет доступность реабилитационной помощи, особенно для жителей отдаленных районов или пациентов, испытывающих трудности с передвижением.

Российские платформы и вызовы телереабилитации

В России уже разработаны и успешно применяются цифровые платформы телереабилитации. Среди них:

• «Степс Реабил» (НМХЦ им. Н. И. Пирогова): Эта платформа, совместно с компанией HTC, интегрировала технологии виртуальной реальности в процесс домашней реабилитации, используя беспроводной шлем Vive Focus Plus. Это позволяет пациентам проходить реабилитацию в привычной обстановке, сохраняя при этом высокий уровень вовлеченности и контроля со стороны специалистов.
• Портал «НейроДом»: Еще одна отечественная разработка, предоставляющая возможности для дистанционного восстановления.
• Приложение TeleRehab: Разработано сотрудниками Университета МИСИС и НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ. Это приложение использует алгоритмы и искусственный интеллект для подбора наиболее подходящих рекомендаций по телереабилитации, что способствует повышению качества медицинской помощи и увеличивает число тех, кто в ней нуждается.

Несмотря на положительный опыт и активное развитие, телереабилитация в России находится в стадии становления и сталкивается с рядом серьезных вызовов:

• Отсутствие необходимого оборудования и программного обеспечения: Не все медицинские учреждения и пациенты имеют доступ к современным технологиям.
• Низкая скорость интернета: Особенно в регионах, что затрудняет полноценное использование онлайн-платформ.
• Недостаточный уровень цифровой грамотности населения: Особенно среди пожилых людей, что требует дополнительных усилий по обучению и адаптации.

Преодоление этих барьеров требует системных решений на государственном уровне и дальнейших инвестиций в цифровую инфраструктуру и образование.

Доказательная база эффективности инновационных технологий

Крайне важно отметить, что применение роботизированных устройств и технологий виртуальной реальности в реабилитации после инсульта не является экспериментальным. Их эффективность подтверждена многочисленными клиническими исследованиями, систематическими обзорами и мета-анализами, которые демонстрируют значительное улучшение двигательных функций, координации и качества жизни у пациентов, использующих эти методики. Телереабилитация также продемонстрировала свою способность обеспечивать сопоставимые результаты с традиционной очной реабилитацией, что делает ее ценным дополнением к существующим подходам. Таким образом, инновационные технологии не просто «модные тенденции», а научно обоснованные инструменты, способные значительно улучшить результаты реабилитации пожилых пациентов после инсульта, что делает их внедрение не просто желательным, но стратегически необходимым.

Глава 5: Критерии оценки эффективности реабилитационных программ и реабилитационного потенциала

Ключевой тезис: Объективная оценка эффективности реабилитационных мероприятий и определение реабилитационного потенциала базируются на использовании стандартизированных шкал, тестов и инструментальных методов.

В реабилитационном процессе после инсульта невозможно двигаться вперед без четкого понимания того, насколько успешны предпринимаемые усилия. Объективная оценка не только позволяет отслеживать динамику восстановления, но и служит основой для корректировки реабилитационных программ и определения реалистичных целей. Для этой цели в клинической практике используется обширный арсенал стандартизированных шкал, тестов и инструментальных методов.

Шкалы для оценки двигательных функций и спастичности

Для всесторонней оценки двигательных нарушений и их динамики применяются следующие инструменты:

1. Шкала Фугл-Мейера (Fugl-Meyer Assessment, FMA): Эта шкала является одним из наиболее распространенных и достоверных критериев оценки эффективности, особенно для пациентов с нарушением функций верхних конечностей. Она имеет отличную межэкспертную надежность и позволяет оценить моторные функции, равновесие, сенсорные ощущения и боль. FMA также активно используется для оценки прогресса в телереабилитации.
2. Тест двигательной функции Вольфа (Wolf Motor Function Test, WMFT): Предназначен для оценки двигательной функции верхних конечностей. Он включает в себя выполнение ряда функциональных заданий (например, поднятие предметов, укладывание кубиков) и заданий на время, что позволяет оценить как качество, так и скорость выполнения движений.
3. Тест «Коробка и кубики» (Box and Blocks Test, BBT): Используется для оценки мелкой моторики и ловкости рук. Пациенту предлагается перекладывать кубики из одной части коробки в другую в течение определенного времени.
4. Тест «9 отверстий для колышков» (9-Hole Peg Test): Также оценивает ловкость пальцев и тонкую моторику, требуя от пациента вставить и вынуть девять колышков из отверстий.
5. Модифицированная шкала Эшворта (Modified Ashworth Scale, MAS): Предназначена для оценки степени мышечной спастичности. Шкала позволяет полуколичественно определить сопротивление пассивному движению в суставе.
6. Модифицированная шкала Тардье (МШТ): Более детализированный инструмент для оценки спастичности, который учитывает скорость растяжения мышцы и угол, при котором возникает сопротивление.

Длительное время в отечественной практике также использовалась Шкала НИИ неврологии АМН СССР для определения степени двигательного дефицита, однако современные международные рекомендации склоняются к более стандартизированным и верифицированным инструментам.

Оценка функциональной независимости и повседневной активности

Помимо оценки специфических двигательных функций, крайне важно понимать, насколько пациент способен справляться с повседневными задачами и быть независимым:

1. Модифицированная шкала Рэнкина (Modified Rankin Scale, mRS): Универсальный инструмент для оценки уровня функциональной независимости пациента после инсульта. Шкала имеет 6 уровней (от 0 — нет симптомов, до 5 — тяжелая инвалидность, нуждается в постоянном уходе, 6 — смерть) и позволяет быстро оценить степень тяжести состояния.
2. Индекс Бартеля (Barthel Index): Это субъективный опросник, который оценивает эффективность пациентов в повседневной деятельности, такой как прием пищи, личная гигиена, одевание, контроль за функцией тазовых органов, передвижение и ходьба. Чем выше балл по индексу Бартеля, тем выше уровень самостоятельности пациента.

Инструментальные методы оценки равновесия и ходьбы

Нарушение равновесия и походки является одним из наиболее серьезных последствий инсульта, приводящих к риску падений. Для их оценки используются:

1. Статокинезиметр-СтабилАН: Компьютерный комплекс, позволяющий объективно оценить функции равновесия и статокинетической устойчивости. Он фиксирует колебания центра давления стоп пациента, предоставляя количественные данные о стабильности позы.
2. Тест ходьбы на 10 метров (10-meter walk test, 10MWT): Оценивает скорость походки пациента. Замеряется время, необходимое для прохождения дистанции в 10 метров, что дает представление о функциональной мобильности.
3. Тест на время «Встань и иди» (Timed Up & Go Test, TUG): Оценивает подвижность, равновесие и координацию. Пациенту предлагается встать со стула, пройти 3 метра, развернуться, вернуться и снова сесть. Замеряется время выполнения этого задания.

Также могут использоваться другие специализированные шкалы, например, Шкала оценки тремора Фана для определения степени тремора верхней конечности.

Оценка когнитивных функций

Учитывая высокий риск развития когнитивных нарушений и деменции после инсульта, их оценка является обязательной частью реабилитационного обследования:

1. Монреальская когнитивная оценка (Montreal Cognitive Assessment, MoCA): Широко используемый инструмент для скрининга и оценки когнитивной функции, выявления легких когнитивных нарушений. Шкала охватывает различные домены, включая внимание, концентрацию, память, речь, зрительно-пространственные навыки, абстрактное мышление.

Понятие и определение реабилитационного потенциала

Все эти методы оценки не только измеряют текущее состояние пациента, но и позволяют определить его реабилитационный потенциал. Реабилитационный потенциал — это перспектива восстановления функций пациента по результатам комплексного обследования. Он не является статичной величиной, а динамически меняется в зависимости от множества факторов, таких как возраст, тяжесть инсульта, наличие сопутствующих заболеваний, приверженность реабилитации и качество оказываемой помощи. Определение реабилитационного потенциала позволяет ставить реалистичные цели, формировать адекватные ожидания у пациента и его семьи, а также оптимизировать распределение ресурсов для достижения наилучших возможных результатов.

Глава 6: Психологические и социальные факторы, влияющие на приверженность к реабилитации

Ключевой тезис: Психологическое состояние пациента и социальная поддержка играют критическую роль в успешности и приверженности долгосрочной реабилитации после инсульта.

Восстановление после инсульта — это не только физиологический, но и глубоко психологический процесс. Даже самые передовые методики и технологии окажутся неэффективными, если пациент не обладает достаточной мотивацией и не получает адекватной социальной поддержки. Понимание этих немедицинских, но не менее значимых факторов является ключом к успешной и устойчивой реабилитации.

Мотивация к терапии: ключевой фактор и барьеры

Мотивация к терапии является одним из важнейших предикторов успешности реабилитации. Отсутствие этого внутреннего стимула часто становится серьезным ограничением для реализации реабилитационного потенциала больного. Что же формирует мотивацию и какие барьеры могут ее разрушить?

1. Восприятие терапии: Многие пациенты, особенно пожилые, могут воспринимать реабилитацию как исключительно адаптационную меру, направленную на компенсацию утраченных функций, а не на их полное восстановление. Если пациент не верит в возможность значительного улучшения, его вовлеченность в процесс снижается. Важно донести до пациента, что реабилитация — это активное обучение мозга и тела новым способам функционирования.
2. Отсутствие обнадеживающей обратной связи: Если пациент не видит или не ощущает прогресса, а врач не предоставляет четкой и позитивной обратной связи, это может подорвать его веру в успех. Регулярная демонстрация достижений, даже самых незначительных, и постановка коротких, достижимых целей могут поддерживать мотивацию.
3. Логистические барьеры: Доступ к реабилитационным центрам может быть затруднен из-за удаленности, проблем с транспортом, отсутствия сопровождающих. Для пожилых людей эти проблемы часто усугубляются физическими ограничениями.
4. Финансовые барьеры: Стоимость долгосрочной реабилитации, особенно с использованием инновационных технологий, может быть неподъемной для многих семей, что вынуждает прерывать или сокращать курс лечения.
5. Личные барьеры: К ним относятся страх перед болью, усталость, апатия, когнитивные нарушения, затрудняющие понимание и выполнение инструкций.

Преодоление этих барьеров требует комплексного подхода, включающего психотерапевтическую поддержку, гибкие реабилитационные программы и возможно, государственную поддержку.

Психоэмоциональные последствия инсульта

Инсульт является не только физической, но и глубокой психотравмой. Переживание этого события, осознание утраты прежних способностей и изменение жизненного уклада вызывают значительный эмоциональный стресс и изменения настроения.

1. Депрессия: Одним из наиболее распространенных психоэмоциональных последствий инсульта является депрессия. Постинсультная депрессия может развиваться как в раннем, так и в более позднем периоде. Она проявляется снижением настроения, потерей интереса к жизни, апатией, нарушением сна и аппетита. Депрессия не только снижает качество жизни, но и является серьезным препятствием для реабилитации, поскольку уменьшает мотивацию и способность к обучению.
2. Тревога и страхи: Пациенты часто испытывают тревогу по поводу будущего, страх повторного инсульта, страх остаться беспомощными или обузой для близких.
3. Когнитивные нарушения: Помимо прямых повреждений мозга, депрессия в раннем периоде инсульта сама по себе является фактором риска возникновения или усугубления когнитивных нарушений и деменции в дальнейшем. Это создает «порочный круг», когда психоэмоциональные проблемы усугубляют когнитивные дефициты, а те, в свою очередь, влияют на настроение и мотивацию.

Работа с психоэмоциональными последствиями инсульта должна быть неотъемлемой частью реабилитационной программы, включающей медикаментозную поддержку, психотерапию и нейропсихологическую коррекцию.

Роль семьи и социальной поддержки

Семья и ближайшее окружение играют, пожалуй, одну из самых важных ролей в успешности реабилитации после инсульта. Их поддержка может стать мощным стимулом или, наоборот, непреодолимым препятствием.

1. Эмоциональная поддержка: Близкие люди могут оказать неоценимую эмоциональную поддержку, помогая пациенту справиться с депрессией, тревогой и фрустрацией. Простое присутствие, слова ободрения и понимание могут значительно улучшить психоэмоциональное состояние.
2. Помощь в соблюдении медицинских назначений: Семья часто берет на себя роль ассистента, помогая пациенту следовать режиму приема лекарств, выполнять упражнения и соблюдать рекомендации врачей.
3. Участие в реабилитационных занятиях: Включение членов семьи в реабилитационный процесс, обучение их навыкам ухода и способам помощи в выполнении упражнений, повышает эффективность терапии и способствует более быстрой адаптации пациента дома.
4. Позитивный настрой: Позитивный настрой самого пациента, подкрепленный поддержкой близких, способствует более быстрому и успешному восстановлению. И наоборот, негативизм и отсутствие веры в успех могут стать причиной отказа от реабилитации.

Индивидуальный подход как залог успеха

Каждый пациент уникален, и это утверждение особенно актуально в контексте реабилитации после инсульта. Поэтому индивидуальный подход является не просто желательным, а критически важным фактором успеха.

Он включает в себя:

• Учет индивидуальных особенностей: Возраст, пол, сопутствующие заболевания, личностные черты, уровень образования, предыдущий жизненный опыт – все это влияет на процесс восстановления.
• Оценка готовности и желания пациента: Принуждение к реабилитации, если пациент не готов или не желает, редко приводит к устойчивым результатам. Важно работать над формированием внутренней мотивации, объяснять цели и перспективы.
• Постановка персонализированных целей: Цели реабилитации должны быть согласованы с пациентом, быть реалистичными и значимыми именно для него.
• Гибкость программы: Реабилитационная программа должна быть достаточно гибкой, чтобы адаптироваться к изменяющемуся состоянию пациента, его настроению и внешним обстоятельствам.

Таким образом, успешная реабилитация после инсульта — это сложный пазл, где медицинские и технологические достижения тесно переплетаются с глубоким пониманием человеческой психологии и важностью социальной поддержки.

Глава 7: Организационно-правовые основы медицинской реабилитации в Российской Федерации

Ключевой тезис: Система медицинской реабилитации в России регулируется федеральными нормативными актами и протоколами, определяющими этапность и стандарты оказания помощи.

Эффективность реабилитационной помощи после инсульта, особенно для пожилых пациентов, во многом зависит от четко выстроенной организационно-правовой базы. В Российской Федерации эта система регулируется рядом федеральных нормативных актов и клинических рекомендаций, которые определяют стандарты оказания помощи, этапность реабилитационного процесса и требования к медицинским организациям и специалистам.

Нормативно-правовая база медицинской реабилитации в РФ

Правовое регулирование медицинской реабилитации в Российской Федерации претерпело значительные изменения и развитие за последние годы, что отражает растущее внимание к этой сфере. Ключевым документом, определяющим порядок организации медицинской реабилитации взрослых, является Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 788н «О Порядке организации медицинской реабилитации взрослых». Этот приказ пришел на смену ранее действовавшему, но отмененному с 1 января 2021 года Приказу Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2012 № 1705н. Для детей утвержден отдельный порядок (Приказ Минздрава России от 23 октября 2019 г. № 878н).

Эти документы детально регламентируют:

• Общие правила организации медицинской реабилитации: Определяют, что реабилитация осуществляется в плановой форме в рамках первичной медико-санитарной помощи, а также специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
• Требования к медицинским организациям: Устанавливают стандарты оснащения, кадрового обеспечения и лицензирования реабилитационных отделений и центров.
• Перечень услуг: Определяют виды медицинских услуг, которые должны быть предоставлены пациентам в рамках реабилитации.
• Индикаторы качества: Включают показатели, по которым оценивается эффективность и результативность реабилитационных мероприятий.

Таким образом, государственные органы стремятся создать единую, стандартизированную и доступную систему реабилитации для всех категорий граждан, нуждающихся в ней.

Этапность реабилитационного процесса

Организация медицинской реабилитации в России строится на принципе этапности, что обеспечивает непрерывность и преемственность помощи. Различают три основных этапа:

1. I этап (острый период): Начинается максимально рано – в первые 48 часов после инсульта, в условиях сосудистого отделения или отделения реанимации. Основная цель этого этапа — стабилизация жизненно важных функций, профилактика осложнений (пролежни, пневмония), ранняя вертикализация и пассивная гимнастика. На этом этапе закладываются основы для дальнейшего восстановления, активируется нейропластичность и предотвращается развитие вторичных осложнений.
2. II этап (ранний восстановительный период): Осуществляется в специализированных реабилитационных неврологических стационарах или отделениях. Здесь проводится интенсивная, мультидисциплинарная реабилитация с активным использованием кинезиотерапии, эрготерапии, аппаратных методов, нейропсихологической коррекции. Продолжительность этого этапа может варьироваться от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от тяжести состояния пациента и динамики восстановления.
3. III этап (поздний восстановительный период и поддерживающая реабилитация): Проводится в амбулаторных условиях (поликлиники, дневные стационары, реабилитационные центры) или на дому. Цель этого этапа — закрепление достигнутых результатов, дальнейшее улучшение функциональных возможностей, адаптация к повседневной жизни и профилактика повторных инсультов. Внедрение телереабилитации существенно расширяет возможности этого этапа, делая помощь более доступной и гибкой.

Такая этапность позволяет максимально эффективно использовать ресурсы системы здравоохранения и обеспечить индивидуальный подход к каждому пациенту на разных стадиях восстановления.

Клинические рекомендации и протоколы

Помимо общих нормативных актов, Министерство здравоохранения РФ разрабатывает и утверждает клинические рекомендации и протоколы, которые являются обязательными для исполнения медицинскими работниками. Эти документы базируются на принципах доказательной медицины и содержат подробные указания по диагностике, лечению и реабилитации конкретных заболеваний.

Для постинсультных пациентов существуют такие ключевые рекомендации, как:

• «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых»: Этот документ охватывает все аспекты ведения пациентов, от диагностики и острого лечения до рекомендаций по реабилитации.
• «Диагностика и реабилитация нарушений функции ходьбы и равновесия при синдроме центрального гемипареза»: Специализированные рекомендации, направленные на восстановление мобильности.
• «Инсульт у взрослых: центральный парез верхней конечности»: Детальные протоколы по реабилитации одной из наиболее часто поражаемых областей.

Эти клинические рекомендации служат руководством для мультидисциплинарных бригад, обеспечивая стандартизацию и высокое качество медицинской помощи, а также способствуя внедрению лучших мировых практик в российскую систему здравоохранения.

Заключение

Исследование современных подходов к повышению двигательной активности у пожилых людей после инсульта выявило многогранный характер этой проблемы, требующей комплексного и индивидуализированного решения. Глобальные эпидемиологические данные подтверждают инсульт как одну из ведущих причин инвалидности и смертности, однако российская статистика указывает на специфические, порой более тревожные аспекты, такие как высокая смертность от цереброваскулярных заболеваний в целом и в более молодом возрасте, а также специфические показатели по внутримозговым кровоизлияниям и инфарктам мозга. Эти факты подчеркивают критическую важность адаптации мирового опыта к отечественным реалиям и усиления внимания к превентивным мерам и ранней реабилитации.

Патофизиологические механизмы двигательных нарушений после инсульта тесно связаны с повреждением мозговой ткани и последующими расстройствами гемипаретического, атактического и экстрапирамидного характера. В центре процесса восстановления лежит феномен нейропластичности – удивительной способности мозга к перестройке и формированию новых нейронных связей. Осознание того, что нейропластичность наиболее активна в первые недели после инсульта, диктует необходимость максимально раннего начала реабилитационных мероприятий, нацеленных на все уровни двигательной системы – от головного мозга до скелетных мышц.

Современная физическая реабилитация базируется на принципах раннего начала, систематичности и мультидисциплинарного подхода. Кинезиотерапия и эрготерапия выступают в качестве базовых методов, дополняемых ботулинотерапией для коррекции спастичности, зеркальной терапией и мысленными тренировками для стимуляции нейропластичности. Координированная работа мультидисциплинарной бригады, включающей физиотерапевтов, эрготерапевтов, логопедов, неврологов и психологов, является залогом эффективности, обеспечивая комплексное воздействие на все аспекты постинсультных нарушений.

Инновационные технологии, такие как роботизированная терапия и виртуальная реальность, значительно расширяют арсенал реабилитационных инструментов. Они позволяют увеличить интенсивность тренировок, повысить мотивацию пациентов через «геймификацию» процесса и обеспечить объективный контроль прогресса. Особое внимание было уделено развитию телереабилитации в Российской Федерации, включая отечественные платформы («Степс Реабил», «НейроДом», «TeleRehab») и вызовы, связанные с их внедрением – от технической оснащенности до цифровой грамотности населения. Доказательная база подтверждает эффективность этих технологий, делая их неотъемлемой частью современной реабилитационной практики.

Объективная оценка эффективности реабилитационных программ и реабилитационного потенциала опирается на стандартизированные шкалы и тесты (Фугл-Мейера, Рэнкина, Бартеля, Вольфа, «Коробка и кубики», Эшворта, Тардье), а также инструментальные методы (статокинезиметр-СтабилАН, тесты ходьбы). Эти инструменты позволяют не только фиксировать изменения, но и определять реалистичные перспективы восстановления, формируя основу для индивидуализированного планирования терапии.

Наконец, психологические и социальные факторы играют критическую роль в приверженности к реабилитации. Отсутствие мотивации, вызванное восприятием терапии как адаптационной или недостатком обнадеживающей обратной связи, а также психоэмоциональные последствия инсульта (депрессия, тревога) могут значительно снизить реабилитационный потенциал. Поддержка семьи и индивидуальный подход, учитывающий готовность и желание пациента, являются жизненно важными для успешного восстановления.

Организационно-правовые основы медицинской реабилитации в Российской Федерации, регулируемые Приказом Минздрава РФ № 788н и соответствующими клиническими рекомендациями, формируют каркас для оказания помощи на трех этапах – от острой стадии до амбулаторного звена. Дальнейшее совершенствование этой системы, в том числе через развитие отечественных инноваций и преодоление инфраструктурных барьеров, является стратегической задачей.

В заключение, повышение двигательной активности у пожилых пациентов после инсульта требует не только глубоких медицинских знаний, но и междисциплинарного подхода, учета психологических и социальных факторов, а также активного внедрения инновационных технологий. Учет специфики российской эпидемиологии, организационных аспектов и развитие отечественных инновационных технологий, а также глубокое понимание психологических факторов, являются ключевыми для оптимизации реабилитации в РФ. Перспективы дальнейших исследований лежат в области персонализированной медицины, развитии телемедицинских решений для отдаленных регионов и углубленном изучении долгосрочных психосоциальных последствий инсульта, что позволит создать еще более эффективные и доступные программы реабилитации.

Список использованной литературы

1. Белова, А. Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. Москва: Антидор, 2002. 736 с.
2. Бортникова, С. М. Сестринское дело в нервопатологии и психиатрии с курсом наркологии. Ростов н/Д: Феникс, 2008. 475 с.
3. Брэгг, С. П., Нордемар Р. Позвоночник – ключ к здоровью. СПб.: Комплект, 2004. 336 с.
4. Визель, Т. Г. Основы нейропсихологии. Москва: Астрель, 2006. 240 с.
5. Генш, Н. А. Справочник по реабилитации. Ростов н/Д: Феникс, 2008. 348 с.
6. Гуревич, П. С. Клиническая психология: комплексы, неврозы, психозы. Москва: Notabene, 2004. 509 с.
7. Диагностика здоровья. Психологический практикум / под ред. Г. С. Никифорова. СПб.: Речь, 2007. 950 с.
8. Дъяконов, И. Ф., Колчев А. И., Овчинников Б. В. Основные методы психологической диагностики в практике врача. СПб.: ВМедА, 2005. 144 с.
9. Епифанов, В. А. Восстановительная медицина. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 592 с.
10. Иванов, С. М. Врачебный контроль и лечебная физкультура. Москва: Медицина, 2004. 404 с.
11. Клячкин, Л. М., Щегольков А. М. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов. Москва: Медицина, 2000. 328 с.
12. Макаров, И. Н. Массаж и лечебная физкультура. Москва: Эксмо, 2009. 256 с.
13. Менделевич, В. Д., Соловьева С. Л. Неврозология и психосоматическая медицина. Москва: МЕДпресс-информ, 2002. 608 с.
14. Нервные болезни / под ред. А. М. Спринца. СПб.: СпецЛит, 2006. 415 с.
15. Одинак, М. М. Частная неврология. СПб.: Лань, 2004. 256 с.
16. Первов, Л. Г. Уход за неврологическими больными. Москва: Медицина, 2003. 232 с.
17. Попов, С. Н., Валеев Н. М., Гарсева Т. С. Лечебная физкультура. Москва: Академия, 2006. 416 с.
18. Психодиагностические методы в практике клинических психологов / под ред. В. Л. Ситникова. СПб.: ЛГУ им. А. С. Пушкина, 2005. 176 с.
19. Спортивная медицина, лечебная и физическая культура и массаж / под ред. С. Н. Попова. Москва: Физкультура и спорт, 2004. 351 с.
20. Травматология и ортопедия. Руководство для врачей / под ред. Н. В. Корнилова и Э. В. Грязнухина: в 4 т. СПб.: Гиппократ, 2004. Т. 1: Общие вопросы травматологии и ортопедии. 768 с.
21. Травматология и ортопедия / под ред. В. М. Шаповалова. Москва: Фолиант, 2004. 672 с.
22. Трубников, В. Ф. Ортопедия и травматология. Москва: Медицина, 2002. 392 с.
23. Частные методики адаптивной физической культуры / под ред. Л. В. Шапковой. Москва: Советский спорт, 2007. 608 с.
24. Цветкова, Л. С. Нейропсихологическая реабилитация больных. Москва: Медицина, 2005. 326 с.
25. Энциклопедия клинического обследования больного / под ред. Р. С. Акчурина [и др.]. Москва: ГЭОТАР-Медицина, 2004. 704 с.
26. Инсульт: статистика и динамика заболеваемости в России. Текст научной статьи по специальности «Медицинские науки и общественное здравоохранение». КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/insult-statistika-i-dinamika-zabolevaemosti-v-rossii (дата обращения: 13.10.2025).
27. Робот на все руки. Как современная робототехника помогает людям восстанавливаться после инсультов. Habr. URL: https://habr.com/ru/articles/734604/ (дата обращения: 13.10.2025).
28. Использование виртуальной реальности и роботизированных устройств для реабилитации после инсульта включены в национальные рекомендации разных стран. Бека РУС. URL: https://beca.ru/blog/ispolzovanie-virtualnoy-realnosti-i-robotizirovannyh-ustroystv-dlya-reabilitatsii-posle-insulta-vklyucheny-v-natsionalnye-rekomendatsii-raznyh-stran/ (дата обращения: 13.10.2025).
29. Как роботизированная терапия ускоряет реабилитацию после инсульта. МЕДИЛАЙН. URL: https://mediline.clinic/blog/kak-robotizirovannaya-terapiya-uskoryaet-reabilitatsiyu-posle-insulta (дата обращения: 13.10.2025).
30. Функциональное восстановление моторики после инсульта с позиций доказательной медицины. Медицинский журнал «Доктор.Ру». URL: https://journal.doctor.ru/upload/iblock/d76/24-28_Mot.pdf (дата обращения: 13.10.2025).
31. Статистика инсульта. Новости. СЗГМУ им. И. И. Мечникова. URL: https://szgmu.ru/rus/s/298/ (дата обращения: 13.10.2025).
32. Какие могут быть двигательные нарушения после инсульта. Фонд борьбы с инсультом ОРБИ. URL: https://orbifond.ru/o-reabilitatsii/kakie-mogut-byt-dvigatelnye-narusheniya-posle-insulta/ (дата обращения: 13.10.2025).
33. Значение современных роботизированных реабилитационных технологий для улучшения функции верхней конечности. Медицинский журнал «Доктор.Ру». URL: https://journal.doctor.ru/upload/iblock/c38/38-40_Reabilitatsiya.pdf (дата обращения: 13.10.2025).
34. Постинсультные двигательные и когнитивные нарушения: клинические особенности и современные подходы к реабилитации. Издательство «Медиа Сфера». URL: https://mediasphera.ru/issues/nevrologiya-psikhiatriya-nejrokhirurgiya/2012/1/031997-72982012111 (дата обращения: 13.10.2025).
35. Реабилитация после инсульта. Помощь пожилому человеку. Серебряный век. URL: https://silverage.ru/reabilitatsiya-posle-insulta-pomoshch-pozhilomu-cheloveku/ (дата обращения: 13.10.2025).
36. Инсульт. Википедия. URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/Инсульт (дата обращения: 13.10.2025).
37. Распространенность и заболеваемость инсультом в России снизилась за последние 30 лет. Медвестник. URL: https://medvestnik.ru/content/news/Rasprostranennost-i-zabolevaemost-insultom-v-Rossii-snizilas-za-poslednie-30-let.html (дата обращения: 13.10.2025).
38. Реабилитация после инсульта: как ускорить восстановление. Senior Group. URL: https://seniorgroup.ru/poleznye-stati/reabilitatsiya-posle-insulta-kak-uskorit-vosstanovlenie (дата обращения: 13.10.2025).
39. Социально-экономическое бремя инсульта в Российской Федерации. Издательство «Медиа Сфера». URL: https://mediasphera.ru/issues/nevrologiya-psikhiatriya-nejrokhirurgiya/2012/2/031997-72982012214 (дата обращения: 13.10.2025).
40. Роботизированные устройства в лечении инсульта (паралича). Prof. Dr. Engin Çakar. URL: https://engincakar.com/ru/reabilitatsiya/robotizirovannye-ustrojstva-v-lechenii-insulta-paralicha/ (дата обращения: 13.10.2025).
41. Основные теоретические и практические аспекты нейрореабилитации. uMEDp.ru. URL: https://umedp.ru/articles/osnovnye_teoreticheskie_i_prakticheskie_aspekty_neyroreabilitatsii_.html (дата обращения: 13.10.2025).
42. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ В ОСТРЕЙШЕМ И ОСТРОМ ПЕРИОДАХ ИНСУЛЬТА. Научная библиотека. URL: https://elibrary.bsmu.by/bitstream/handle/123456789/4662/61.pdf?sequence=1&isAllowed=y (дата обращения: 13.10.2025).
43. Ишемический инсульт. Неврологические расстройства. Справочник MSD Профессиональная версия. URL: https://www.msdmanuals.com/ru/профессиональный/неврологические-расстройства/инсульт/ишемический-инсульт (дата обращения: 13.10.2025).
44. Мультидисциплинарный принцип ведения пациентов после инсульта. Критерии эффективности и факторы успеха физической, нейропсихологической и медикаментозной реабилитации. uMEDp.ru. URL: https://umedp.ru/articles/multidistsiplinarnyy_printsip_vedeniya_patsientov_posle_insulta_kriterii_effektivnosti_i_faktory_.html (дата обращения: 13.10.2025).
45. Роботизированные и механотерапевтические устройства для восстановления функции руки после инсульта. РМЖ. URL: https://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Robotizirovannye_i_mehanoterapevticheskie_ustroystva_dlya_vosstanovleniya_funkcii_ruki_posle_insulta/ (дата обращения: 13.10.2025).
46. Нейрореабилитация — основные аспекты и методы восстановления, проект в сфере реабилитации. KinesioPro. URL: https://kinesiopro.ru/blog/nejroreabilitaciya-osnovnye-aspekty-i-metody-vosstanovleniya-proekt-v-sfere-reabilitacii/ (дата обращения: 13.10.2025).
47. Нейрореабилитация. Основы теории и практики. / Сиделковский А. Л. Bookram. URL: https://bookram.club/book/neyroreabilitatsiya-osnovy-teorii-i-praktiki-sidelkovskiy-a-l (дата обращения: 13.10.2025).
48. Восстановление функциональной активности верхней конечности у пациентов с церебральным инсультом. Медицинский журнал «Доктор.Ру». URL: https://journal.doctor.ru/upload/iblock/c38/38-40_Reabilitatsiya.pdf (дата обращения: 13.10.2025).
49. Ишемический инсульт — что это такое, причины, симптомы, стадии, диагностика и лечение. URL: https://kardio.moscow/disease/ishemicheskij-insult (дата обращения: 13.10.2025).
50. Нейрореабилитация: современное состояние и перспективы развития / Черникова Л. А. «РМЖ» №22 от 10.11.2005. URL: https://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Neyroreabilitaciya_sovremennoe_sostoyanie_i_perspektivy_razvitiya/ (дата обращения: 13.10.2025).
51. Dvigatel’nye narusheniya posle insul’ta: patogeneticheskie i terapevticheskie aspekty. URL: https://www.sechenov.ru/upload/iblock/aa9/Dvigatelnye-narusheniya-posle-insulta-patogeneticheskie-i-terapevticheskie-aspekty.pdf (дата обращения: 13.10.2025).
52. Мультидисциплинарный подход к лечению и реабилитации инсульта. 13-я ежегодная конференция «Вейновские чтения». Сателлитный симпозиум компании «Такеда». uMEDp. URL: https://umedp.ru/articles/multidistsiplinarnyy_podkhod_k_lecheniyu_i_reabilitatsii_insulta_13ya_ezhegodnaya_konferentsiya_.html (дата обращения: 13.10.2025).
53. Цифровая реабилитация: как в России заботятся о здоровье мозга с помощью технологий. URL: https://moskva.beeline.ru/customers/beeline-magazine/tsifrovaya-reabilitatsiya-kak-v-rossii-zabotyatsya-o-zdorove-mozga-s-pomoshchyu-tehnologiy/ (дата обращения: 13.10.2025).
54. VR-технологии в реабилитации: эффективность через инновации. URL: https://portalvr.ru/vr-tekhnologii-v-reabilitatsii-effektivnost-cherez-innovatsii/ (дата обращения: 13.10.2025).
55. Методы двигательной реабилитации после инсульта. Общая информация для пациентов. Ренейро. URL: https://reneuro.ru/patient-info/metody-dvigatelnoj-reabilitacii-posle-insulta (дата обращения: 13.10.2025).
56. Эпидемиология инсульта в России по результатам территориально-популяционного регистра (2009-2010). Демоскоп Weekly. URL: http://www.demoscope.ru/weekly/2012/0491/analit05.php (дата обращения: 13.10.2025).
57. Этиология, патогенез, клиническая диагностика, дифференциальная диагностика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения. Медицинский центр «CORTEX. URL: https://www.cortex-med.ru/etiologiya-patogenez-klinicheskaya-diagnostika-differentsialnaya-diagnostika-i-lechenie-ostryx-narushenij-mozgovogo-krovoobrashheniya/ (дата обращения: 13.10.2025).
58. Инсульт — симптомы, признаки, лечение, диагностика, первая помощь, прогноз и профилактика. ФНКЦ ФМБА. URL: https://fnkc-fmba.ru/zabolevaniya/insult/ (дата обращения: 13.10.2025).
59. Виртуальная терапия как с помощью технологии VR восстанавливаются после инсультов и травм. Portal VR. URL: https://portalvr.ru/vr-terapiya/ (дата обращения: 13.10.2025).
60. ЖИЗНЬ! ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА. URL: http://xn--80acdkf0bgfgk6a0c.xn--p1ai/ (дата обращения: 13.10.2025).
61. Технологии виртуальной реальности в комплексной медицинской реабилитации пациентов с ограниченными возможностями (обзор). Текст научной статьи по специальности. КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/tehnologii-virtualnoy-realnosti-v-kompleksnoy-meditsinskoy-reabilitatsii-patsientov-s-ogranichennymi-vozmozhnostyami-obzor (дата обращения: 13.10.2025).
62. Реабилитация пожилых после инсульта: рекомендации по восстановлению. Дом престарелых в Краснодаре. URL: https://krasnodar.pansionat-dobrota.ru/stati/reabilitatsiya-pozhilyh-posle-insulta-rekomendatsii-po-vosstanovleniyu/ (дата обращения: 13.10.2025).
63. Восстановление двигательной функции больных зрелого возраста после инсульта средствами физической реабилитации. Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина». КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vosstanovlenie-dvigatelnoy-funktsii-bolnyh-zrelogo-vozrasta-posle-insulta-sredstvami-fizicheskoy-reabilitatsii (дата обращения: 13.10.2025).
64. Лечение инсульта у пожилых как улучшить качество жизни. Клиника Лядова. URL: https://www.dr-lyadov.ru/zabolevaniya/insult/lechenie-insulta-u-pozhilykh-kak-uluchshit-kachestvo-zhizni/ (дата обращения: 13.10.2025).
65. (ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России) РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ В РАННЕМ И ПОЗДНЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДАХ ИНСУЛЬТА УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ УФА 2019. Научная библиотека. Башкирский государственный медицинский университет. URL: https://elib.bashgmu.ru/repo/b73248aa-2c06-4076-92c4-332e185e45a5/rehabil_bolnyh.pdf (дата обращения: 13.10.2025).
66. ЭРГОТЕРАПИЯ в лечении инсульта. NPİSTANBUL. URL: https://npistanbul.com/ru/zabolevaniya/insult/ergoterapiya-v-lechenii-insulta (дата обращения: 13.10.2025).
67. Ишемический инсульт головного мозга у пожилых: все, что важно знать. Senior Group. URL: https://seniorgroup.ru/poleznye-stati/ishemicheskiy-insult-golovnogo-mozga-u-pozhilykh-vse-chto-vazhno-znat (дата обращения: 13.10.2025).
68. Как ухаживать за больными после инсульта — медицинская статья от специалистов центра реабилитации Благополучие. URL: https://blagopoluchie.info/articles/kak-ukhazhivat-za-bolnymi-posle-insulta/ (дата обращения: 13.10.2025).
69. Восстановление двигательных функций после инсульта — восстановить активность, программы реабилитации в Юсуповской больнице. URL: https://yusupovs.com/articles/neurology/vosstanovlenie-dvigatelnykh-funktsiy-posle-insulta/ (дата обращения: 13.10.2025).
70. ШКАЛЫ И ТЕСТЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕЛЕРЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ. Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье». КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/shkaly-i-testy-dlya-otsenki-effektivnosti-telereabilitatsii-patsientov-perenesshih-insult (дата обращения: 13.10.2025).
71. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2012 N 1705н «О Порядке организации медицинской реабилитации» (документ отменен). ГАРАНТ. URL: https://base.garant.ru/70308008/ (дата обращения: 13.10.2025).
72. Методы нейрореабилитации. Реабилитационный центр. URL: https://centrreabilitacii.ru/metody-neyroreabilitatsii/ (дата обращения: 13.10.2025).
73. Тест для оценки двигательных нарушений после инсульта. URL: https://rehab.moscow/tests/test-dlya-otsenki-dvigatelnykh-narusheniy-posle-insulta/ (дата обращения: 13.10.2025).
74. Порядок организации медицинской реабилитации (утв. приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. № 1705н). URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70275828/ (дата обращения: 13.10.2025).
75. Восстановление двигательных функций после инсульта: нейрофизиологические основы и мишени для реабилитационных вмешательств. Текст научной статьи по специальности. КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vosstanovlenie-dvigatelnyh-funktsiy-posle-insulta-neyrofiziologicheskie-osnovy-i-misheni-dlya-reabilitatsionnyh-vmeshatelstv (дата обращения: 13.10.2025).
76. Скачать клинические рекомендации. Союз реабилитологов России. URL: https://www.rehabrus.ru/klinicheskie-rekomendatsii.html (дата обращения: 13.10.2025).
77. Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1705Н «О порядке организации медицинской реабилитации» (устарел). URL: https://rehab.moscow/blog/prikaz-minzdrava-rossii-ot-29-dekabrya-2012-g-n-1705n-o-poryadke-organizatsii-meditsinskoy-reabilitatsii-ustarel/ (дата обращения: 13.10.2025).
78. Инсульт: 3 удивительных способа, с помощью которых терапия recoveriX улучшает двигательные функции! URL: https://recoverix.ru/insult-3-udivitelnykh-sposoba-s-pomoshchyu-kotorykh-terapiya-recoverix-uluchshaet-dvigatelnye-funktsii/ (дата обращения: 13.10.2025).
79. Тест для определения прогноза после перенесенного инсульта. URL: https://rehab.moscow/tests/test-dlya-opredeleniya-prognoza-posle-perenesennogo-insulta/ (дата обращения: 13.10.2025).
80. О порядке организации медицинской реабилитации от 29 декабря 2012. Docs.cntd.ru. URL: https://docs.cntd.ru/document/902390497 (дата обращения: 13.10.2025).
81. Методы оценки двигательных функций верхней конечности. URL: https://rehab.moscow/reabilitatsiya-posle-insulta/metody-otsenki-dvigatelnykh-funktsiy-verkhney-konechnosti/ (дата обращения: 13.10.2025).
82. Нейрореабилитация после инсульта и травмы. URL: https://rehab.moscow/reabilitatsiya-posle-insulta/neyroreabilitatsiya-posle-insulta-i-travmy/ (дата обращения: 13.10.2025).
83. Клинические рекомендации по медицинской реабилитации. URL: https://rehab.moscow/klinicheskie-rekomendatsii-po-meditsinskoy-reabilitatsii/ (дата обращения: 13.10.2025).
84. Приказ Минздрава России от 29.12.2012 N 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» (Зарегистрировано в Минюсте). URL: https://legalacts.ru/doc/prikaz-minzdrava-rossii-ot-29122012-n-1705n-o-porjadke/ (дата обращения: 13.10.2025).
85. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ДВИГАТЕЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА (ОБЗОР). Текст научной статьи по специальности. КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-tehnologii-reabilitatsii-patsientov-s-dvigatelnymi-narusheniyami-v-rannem-vosstanovitelnom-periode-mozgovogo-insulta (дата обращения: 13.10.2025).
86. Рекомендации для пациентов и их близких или «жизнь после инсульта». URL: https://www.volgmed.ru/uploads/files/2018-3/126629-rekomendacii-dlya-pacientov-i-ih-blizkih-ili-zhizn-posle-insulta.pdf (дата обращения: 13.10.2025).
87. Нейрореабилитация больных с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы. URL: https://rehab.moscow/reabilitatsiya-posle-insulta/neyroreabilitatsiya-bolnykh-s-posledstviyami-insulta-i-cherepno-mozgovoy-travmy/ (дата обращения: 13.10.2025).
88. Постинсультные двигательные и когнитивные нарушения: клинические особенности и современные подходы к реабилитации. Издательство «Медиа Сфера». URL: https://mediasphera.ru/issues/nevrologiya-psikhiatriya-nejrokhirurgiya/2012/1/031997-72982012111 (дата обращения: 13.10.2025).
89. Нейрореабилитация после инсульта: что должен знать терапевт. Журнал «Терапия. URL: https://therapy.mediasphera.ru/issues/terapiya-2016-no-8/031575-95022016843 (дата обращения: 13.10.2025).
90. Двигательный контроль и обучение. KinesioPro. URL: https://kinesiopro.ru/blog/dvigatelnyj-kontrol-i-obuchenie/ (дата обращения: 13.10.2025).
91. О нейропластичности мозга и почему реабилитацию после инсульта начинают в первые 48 часов после сосудистой катастрофы. Ачинская Межрайонная больница. URL: https://achinsk-crb.ru/news/o-neyroplastichnosti-mozga-i-pochemu-reabilitatsiyu-posle-insulta-nachinayut-v-pervye-48-chasov-posle-sosudistoy-katastrofy/ (дата обращения: 13.10.2025).
92. Восстановление после инсульта и процессы нейропластичности. Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина». КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vosstanovlenie-posle-insulta-i-protsessy-neyroplastichnosti (дата обращения: 13.10.2025).
93. Тест с ответами по теме «Реабилитационные мероприятия, направленные на устранение ишемического инсульта (классификация, массаж, вертикализация). URL: https://med-pomosh.com/?p=6292 (дата обращения: 13.10.2025).
94. Нейропластичность мозга: как мозг восстанавливается после травмы. URL: https://rehab.moscow/neyroplastichnost-mozga-kak-mozg-vosstanavlivaetsya-posle-travmy/ (дата обращения: 13.10.2025).
95. Восстановление двигательных функций после инсульта. URL: https://rehab.moscow/reabilitatsiya-posle-insulta/vosstanovlenie-dvigatelnykh-funktsiy-posle-insulta/ (дата обращения: 13.10.2025).
96. Клинические рекомендации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Научный центр неврологии. URL: https://www.neurology.ru/sites/default/files/2022-09/KR_Ishemicheskiy%20insult%20i%20tranzitornaya%20ishemicheskaya%20ataka%20u%20vzroslyh.pdf (дата обращения: 13.10.2025).
97. Тестирование баланса в вертикальном положении и функции ходьбы у больных с церебральным инсультом. Текст научной статьи по специальности. КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/testirovanie-balansa-v-vertikalnom-polozhenii-i-funktsii-hodby-u-bolnyh-s-tserebralnym-insultom (дата обращения: 13.10.2025).
98. Нейрореабилитация детей и взрослых: обзор современных методов нейромоторного перевоспитания и сенсорной терапии пациентов. Rosreab.ru. URL: https://rosreab.ru/blog/neyroreabilitaciya-detey-i-vzroslykh-obzor-sovremennykh-metodov-neyromotornogo-perevospitaniya-i-sensornoy-terapii-pacientov/ (дата обращения: 13.10.2025).
99. КОМПЛЕКСНАЯ КОГНИТИВНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ МОДЕЛЬ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА С РАННИМИ КОГНИТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ. Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье». КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/kompleksnaya-kognitivno-dvigatelnaya-model-reabilitatsii-patsientov-pozhilogo-i-srednego-vozrasta-s-rannimi-kognitivnymi-narusheniyami (дата обращения: 13.10.2025).
100. Инсульт и нейропластичность. Издательство «Медиа Сфера». URL: https://mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-i-psikhiatrii-im-s-s-korsakova/2021/6/1151608692021061099 (дата обращения: 13.10.2025).
101. Правительство Москвы. mos.ru. URL: https://www.mos.ru/ (дата обращения: 13.10.2025).
102. Восстановление движений после инсульта важные шаги к лучшей реабилитации. URL: https://rehab.moscow/reabilitatsiya-posle-insulta/vosstanovlenie-dvizheniy-posle-insulta-vazhnye-shagi-k-luchshey-reabilitatsii/ (дата обращения: 13.10.2025).
103. Реабилитация после инсульта – методы и этапы восстановления. URL: https://rehab.moscow/reabilitatsiya-posle-insulta/ (дата обращения: 13.10.2025).
104. Как работает нейропластичность? Rosreab.ru. URL: https://rosreab.ru/blog/kak-rabotaet-neyroplastichnost/ (дата обращения: 13.10.2025).
105. Оборудование для нейрореабилитации — купить по доступной цене в Москве. Орторент. URL: https://ortorent.ru/catalog/oborudovanie-dlya-neyroreabilitatsii/ (дата обращения: 13.10.2025).