Профессиональная деятельность акушерки при ведении родов с тазовым предлежанием

Тазовое предлежание плода представляет собой одну из наиболее сложных и рискованных ситуаций в современном акушерстве, требующую особого подхода и высокой квалификации медицинского персонала. Несмотря на распространенную практику проведения кесарева сечения в подобных случаях, вагинальные роды остаются возможным вариантом родоразрешения. Актуальность данной темы подтверждается многочисленными научными публикациями последних лет, подчеркивающими необходимость снижения осложнений при таком течении родов. Успех естественных родов при тазовом предлежании напрямую зависит от множества факторов, где определяющую роль играет профессионализм, глубина знаний и отточенные практические навыки акушерки. Именно акушерка становится центральной фигурой, обеспечивающей безопасность процесса для матери и ребенка. Центральный тезис данной работы заключается в том, что квалификация акушерки является ключевым фактором для благоприятного исхода родов при тазовом предлежании, а ее деятельность носит многогранный характер, охватывая все этапы — от пренатальной диагностики до послеродового ухода.

Глава 1. Тазовое предлежание плода как актуальная проблема в современном акушерстве

Под тазовым предлежанием понимают расположение плода, при котором его тазовый конец, а не головка, находится у входа в малый таз матери. Это состояние встречается в 3-4% всех доношенных беременностей и сопряжено со значительными рисками. Для точного понимания ситуации в акушерстве принята следующая классификация тазовых предлежаний:

• Чисто ягодичное предлежание: ножки плода согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных, вытянуты вдоль туловища. Встречается наиболее часто.
• Смешанное ягодично-ножное предлежание: ножки согнуты и в тазобедренных, и в коленных суставах, предлежат ко входу в таз вместе с ягодицами.
• Ножное предлежание (полное или неполное): одна или обе ножки разогнуты в тазобедренном и коленном суставах.

Причины формирования тазового предлежания разнообразны и включают такие факторы риска, как недоношенность, многоплодная беременность, аномалии развития матки, многоводие или маловодие. Основная опасность заключается в повышенном риске осложнений как для плода, так и для матери. Для плода наиболее серьезными угрозами являются:

1. Асфиксия (удушье): возникает из-за сдавления пуповины между головкой плода и стенками таза матери в завершающем периоде родов.
2. Родовые травмы: включая повреждения шейного отдела позвоночника, ключиц и внутричерепные кровоизлияния, особенно при затрудненном выведении головки.

В сравнении с головным предлежанием, риски асфиксии и травматизма при тазовом предлежании значительно выше, что требует от акушерки глубокого понимания биомеханики родов и готовности к любым нештатным ситуациям.

Глава 2. Диагностика и оценка рисков как первый этап профессиональной деятельности акушерки

Роль акушерки в ведении беременности с тазовым предлежанием начинается задолго до начала родов. Именно на этапе диагностики закладывается фундамент для выбора правильной тактики и обеспечения безопасности. Первичная диагностика проводится с помощью методов наружного акушерского исследования, известных как приемы Леопольда-Левицкого. Опытная акушерка способна определить мягкую, неправильной формы предлежащую часть (ягодицы) внизу живота и плотную, округлую головку в дне матки. Сердцебиение плода при этом обычно выслушивается на уровне пупка или выше.

При подозрении на тазовое предлежание проводится влагалищное исследование, которое позволяет более точно определить характер предлежащей части, однако золотым стандартом диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ не только окончательно подтверждает диагноз, но и предоставляет критически важную информацию:

• Точный вид тазового предлежания (ягодичное, смешанное, ножное).
• Предполагаемую массу плода.
• Степень сгибания головки (чрезмерное разгибание является противопоказанием к естественным родам).
• Отсутствие аномалий развития плода.
• Локализацию плаценты.

На основе этих данных акушерка совместно с врачом проводит комплексную оценку всех факторов и рисков. Эта оценка позволяет определить, возможны ли в принципе вагинальные роды, или же предпочтительным методом будет плановое кесарево сечение. Таким образом, диагностический этап — это не просто констатация факта, а важнейший аналитический процесс, определяющий всю дальнейшую стратегию.

Глава 3. Как определяется тактика ведения беременности и родов при тазовом предлежании

Выбор тактики родоразрешения — это сложное клиническое решение, в принятии которого акушерка играет активную роль. Решение о возможности вагинальных родов принимается на основе строгого отбора, который учитывает множество критериев. Успешность таких родов напрямую зависит от соответствия этим клиническим критериям. Ключевые условия для допуска к вагинальным родам:

• Со стороны матери: нормальные размеры таза, отсутствие тяжелых заболеваний.
• Со стороны плода: чисто ягодичное или смешанное предлежание, предполагаемый вес плода от 2500 до 3600 г, согнутое положение головки.

Существуют и абсолютные противопоказания к естественным родам, такие как крупный плод (более 3600 г), узкий таз матери, разгибание головки плода или ножное предлежание. Одной из важнейших функций акушерки на этом этапе является консультирование беременной. Она должна в доступной форме объяснить женщине все риски и преимущества как планового кесарева сечения, так и попытки вагинальных родов, помогая ей принять взвешенное и информированное решение.

На поздних сроках беременности (обычно на 36-37 неделе) может быть предпринята попытка наружного акушерского поворота плода на головку. Эта процедура проводится в стационаре под УЗ-контролем и требует участия опытного врача, однако роль акушерки заключается в подготовке женщины, мониторинге состояния плода до и после манипуляции. Согласно современным протоколам, при решении вести роды естественным путем необходимо присутствие опытного акушера-гинеколога и квалифицированной акушерки, готовых к слаженной командной работе.

Глава 4. Управление первым периодом родов. Психопрофилактика и мониторинг

Правильное и бережное ведение первого периода родов является залогом успеха и безопасности последующих, более сложных этапов. Этот период при тазовом предлежании имеет свои особенности: возможно преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, что повышает риск выпадения пуповины. Поэтому одна из первых задач акушерки — обеспечить постоянный и тщательный мониторинг.

Ключевую роль играет психопрофилактическая подготовка роженицы. Женщина, знающая о рисках, может испытывать сильный страх и напряжение, что негативно сказывается на течении родов. Акушерка помогает снизить уровень стресса, обучает техникам правильного дыхания, помогает занять удобное положение. Ее спокойствие и уверенность передаются роженице, создавая благоприятный психологический фон. Управление болью также является важной задачей, решаемой с помощью как немедикаментозных, так и медикаментозных методов.

На протяжении всего первого периода акушерка ведет непрерывный мониторинг двух ключевых систем:

1. Состояние матери: отслеживается динамика раскрытия шейки матки, контролируется артериальное давление, пульс и общее самочувствие.
2. Состояние плода: проводится постоянная кардиотокография (КТГ) для оценки сердечной деятельности плода в ответ на схватки. Любые признаки гипоксии — это сигнал к немедленным действиям.

Акушерка постоянно анализирует родовую деятельность. В случае ее слабости, она информирует врача о необходимости медикаментозной коррекции. Эта многогранная роль, сочетающая мониторинг, психологическую поддержку и профилактику осложнений, демонстрирует, что акушерка является активным управляющим процесса, а не пассивным наблюдателем.

Глава 5. Ключевые маневры и ручные пособия. Практическое мастерство акушерки

Второй период родов — потужной — является кульминацией и самой ответственной частью работы акушерки при тазовом предлежании. Здесь требуются безупречные знания биомеханизма родов и отточенные до автоматизма мануальные навыки. В отличие от родов в головном предлежании, где плод рождается по мере убывания объема (головка, плечики, таз), здесь все происходит наоборот, и самый крупный и плотный сегмент — головка — рождается последним, что и создает основные риски. Успех этого этапа зависит исключительно от квалификации медицинского персонала.

Главная задача — не тянуть и не форсировать события, а оказывать помощь, следуя естественному течению родов. Для этого применяется классическое ручное пособие по методу Цовьянова, которое условно делится на два этапа.

Пособие по Цовьянову I (помощь при рождении до плечевого пояса)

Цель этого этапа — сохранить физиологическое членорасположение плода (ножки вытянуты вдоль туловища, ручки скрещены на груди). Акушерка внимательно наблюдает за рождением ягодиц и туловища до нижнего угла лопаток, не вмешиваясь. Ее руки готовы, но не касаются плода. Это принцип выжидания. Как только плод родился до лопаток, акушерка приступает к поддержке:

1. Большие пальцы располагаются на задней поверхности крестца и бедер плода.
2. Остальные четыре пальца каждой руки — на передней поверхности бедер.
3. Туловище плода слегка отклоняется кпереди, чтобы облегчить рождение задней ручки, а затем кзади — для рождения передней.

Пособие по Цовьянову II (помощь при рождении головки)

Это самый критический момент, так как времени на выведение головки очень мало. После освобождения плечевого пояса акушерка немедленно меняет положение рук:

1. Тело плода укладывается на предплечье одной руки.
2. Указательный и средний пальцы этой руки вводятся в ротик плода (не для тяги, а для сгибания головки).
3. Другая рука захватывает плечики плода сверху (вилочкой).
4. Синхронно с потугой, сгибая головку и направляя ее по оси родового канала, акушерка помогает ее рождению.

Все действия должны быть максимально бережными и точными. Именно на этом этапе необходима слаженная работа с акушером-гинекологом, который готов в любой момент прийти на помощь или перейти к экстренным мерам. Этот комплекс маневров — ярчайшая демонстрация практического мастерства акушерки, от которого напрямую зависит жизнь и здоровье ребенка.

Глава 6. Профессиональные задачи акушерки в послеродовом периоде

Рождение ребенка не завершает цикл акушерской помощи. Послеродовый период не менее важен, и роль акушерки в нем остается центральной, обеспечивая плавное восстановление матери и адаптацию новорожденного. Деятельность акушерки здесь охватывает как ранний, так и поздний послеродовый периоды.

В раннем послеродовом периоде (первые 2-4 часа после родов) задачи акушерки включают:

• Оценка состояния матери: постоянный контроль за состоянием матки, ее сокращением, объемом кровянистых выделений для своевременной профилактики кровотечения — одного из грозных осложнений.
• Обработка родовых путей: осмотр на предмет разрывов и, при необходимости, ассистирование врачу при их ушивании.
• Первичный уход за новорожденным: немедленная оценка состояния ребенка по шкале Апгар, проведение первичного туалета (обработка глаз, пуповинного остатка) и профилактика гипотермии путем выкладывания на живот матери «кожа к коже».

В позднем послеродовом периоде, когда женщина с ребенком находится в послеродовом отделении, фокус смещается на поддержку и консультирование. Это одна из ключевых, но часто недооцениваемых функций акушерки. Она помогает наладить грудное вскармливание, обучает молодую мать правилам ухода за новорожденным, следит за заживлением швов и общим состоянием родильницы. Кроме того, важным аспектом ее работы является консультирование по вопросам послеродовой контрацепции, что позволяет женщине планировать свою дальнейшую репродуктивную жизнь. Таким образом, профессиональная деятельность акушерки обеспечивает целостный и непрерывный уход, направленный на здоровье и благополучие всей семьи.

Заключение

Проведенный анализ профессиональной деятельности акушерки при ведении родов с тазовым предлежанием плода позволяет сделать однозначный вывод: ее роль является ключевой и многогранной. Мы последовательно рассмотрели все этапы ее работы: от первичной диагностики и комплексной оценки рисков до виртуозного выполнения ручных пособий в самый ответственный момент родов и бережного ухода в послеродовом периоде.

На каждом из этих этапов акушерка выступает не просто как ассистент врача, а как высококвалифицированный, мыслящий и самостоятельный специалист. Она принимает решения, от которых напрямую зависит исход родов. Ее умение провести точную диагностику, участвовать в выборе тактики, обеспечить психологическую поддержку роженице, безупречно выполнить маневры по методу Цовьянова и предотвратить послеродовые осложнения — все это в совокупности является определяющим фактором для здоровья матери и ребенка.

Таким образом, исходный тезис полностью подтвержден: именно профессионализм и инициативность акушерки обеспечивают высокое качество медицинской помощи и благоприятные исходы при столь сложной акушерской патологии.

Это подчеркивает высокую социальную значимость профессии и диктует необходимость постоянного совершенствования знаний и практических навыков специалистов, которым доверены две жизни одновременно.

Список источников информации

1. 1. Айламазян Э.К. Акушерство: Учебник для медицинских вузов. – СПб.: СпецЛит, 2003. -528 с.
2. 2. Васильев Е.В., Васильев В.В. Исходы беременности при наружном профилактическом повороте на головку // Детская медицина северо-запада, 2012 – Т.3.- №3. – С. 56-62.
3. 3. Григорян А.Г. , Григорян Т.М. К вопросу о ведении родов при тазовых предлежаниях плода // Современные наукоемкие технологии.- 2005. -№4 – С. 89-90.
4. 4. Дуда, В. И. Акушерство. — Минск : РИПО, 2013. — 576 с.
5. 5. Ишпахтин Г.Ю. Особенности беременности и родов при тазовых предлежаниях плода // Дальневосточный медицинский журнал. – 2008. — №4.- С. 54-56.
6. 6. Кулаков В.И., Савельева Г.М. Гинекология. Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1088 с.
7. 7. Мартыненко П.Г., Волков В.Г. Влияние метода родоразрешения на перинатальные исходы при тазовом предлежании плода // Вестник новых медицинских технологий. – 2007. –Т.XIV. — № 4. – С.82.
8. 8. Милованов А.П. Патолого-анатомический анализ причин материнских смертей. — М.: Медицина, 2003. — 76 с.
9. 9. Никулин Л.Н. Влияние способа родоразрешения при тазовом предлежании плода на течение периода ранней адаптации новорожденных по данным ближайшего катамнеза // Кубанский научный медицинский вестник. — №3-4. -2008.- С. 120-125.
10. 10. Чернуха Е.А., Пучко Т.К. Тазовое предлежание плода.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 176 с.