Псориаз: комплексный анализ этиологии, патогенеза, клинических форм и методов терапии

Псориаз остается одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем современной дерматологии. Распространенность заболевания в мире достигает 2%, а в развитых странах — до 4,6%. Удельный вес псориаза в общей структуре патологий кожи составляет от 8% до 15%, а среди пациентов дерматологических стационаров эта цифра может достигать 30-40%. Ежегодный рост числа больных, в том числе тяжелыми, инвалидизирующими формами, подчеркивает значимость глубокого изучения этого недуга. Несмотря на многочисленные исследования, этиология и патогенез псориаза до сих пор не до конца ясны. Именно поэтому ключевой тезис данного анализа заключается в том, что псориаз — это не просто кожное заболевание, а сложная системная проблема, находящаяся на стыке генетики, иммунологии и психологии.

Глава 1. Что запускает и поддерживает болезнь, или глубокий анализ этиологии и патогенеза

Современная наука рассматривает псориаз как полиэтиологическое заболевание, в развитии которого ключевую роль играют генетические и иммунные факторы. Понимание этих двух составляющих позволяет составить целостную картину механизмов болезни.

В основе этиологии лежит полигенная природа наследования. Статистика подтверждает весомость генетической предрасположенности: если псориазом болен один из родителей, риск для ребенка составляет около 8%, но если больны оба родителя — риск возрастает до 41%. Наиболее значимым генетическим маркером является локус PSORS1, расположенный на 6-й хромосоме, и связанный с ним антиген HLA-Cw6. В зависимости от связи с системой HLA (Human Leukocyte Antigens) выделяют два типа псориаза: I тип (раннее начало, до 40 лет, связан с HLA) и II тип (позднее начало, не связан с HLA). Однако генетическая предрасположенность — это лишь «подготовленная почва». Для старта болезни необходимы триггерные факторы, среди которых выделяют:

• Инфекции (особенно стрептококковые);
• Психоэмоциональный стресс;
• Физические травмы кожи (феномен Кебнера);
• Эндокринные нарушения и прием некоторых медикаментов.

Патогенез псориаза — это сложный каскад иммунных реакций. Ключевую роль в нем играет неадекватная активация Т-клеток иммунной системы, которые начинают атаковать здоровые клетки кожи. Это приводит к избыточной пролиферации (делению) кератиноцитов — основных клеток эпидермиса. В результате жизненный цикл этих клеток сокращается с 28 дней до 4-5, что и проявляется в виде утолщения кожи и образования бляшек. Этот процесс поддерживается целым каскадом воспалительных цитокинов, главными из которых сегодня считаются интерлейкин-17 (IL-17) и фактор некроза опухоли-альфа (TNF-альфа). Именно они стали мишенями для современных генно-инженерных биологических препаратов.

Глава 2. Как выглядит псориаз, и почему его клинический полиморфизм так важен

Псориаз отличается значительным разнообразием клинических проявлений, что врачи называют полиморфизмом. Знание основных форм необходимо для правильной диагностики и выбора тактики лечения. Характерными симптомами для большинства форм являются четко отграниченные красные папулы и бляшки, покрытые серебристо-белыми чешуйками, и кожный зуд.

Основные клинические формы псориаза:

1. Бляшечный (вульгарный) псориаз: Самая распространенная форма, встречающаяся у 80-90% пациентов. Характеризуется появлением стабильных, приподнятых над кожей бляшек, склонных к слиянию. Типичная локализация — разгибательные поверхности локтей и коленей, волосистая часть головы.
2. Каплевидный псориаз: Проявляется в виде множества мелких (от 2 до 10 мм) папул, по форме напоминающих капли. Часто развивается остро после перенесенных стрептококковых инфекций, например, ангины.
3. Пустулезный псориаз: Тяжелая форма, при которой на фоне покрасневшей кожи образуются пустулы — пузырьки, наполненные стерильным гноем. Его развитие могут провоцировать стрессы, гормональные сбои или неправильное лечение. Одна из его разновидностей — генерализованный пустулезный псориаз Цумбуша.
4. Эритродермический псориаз: Наиболее тяжелая и опасная форма, при которой воспалительный процесс охватывает до 90% и более всей поверхности кожи. Сопровождается сильным зудом, отеком, шелушением, а также системными реакциями, такими как повышение температуры и увеличение лимфоузлов.
5. Себорейный псориаз: Локализуется на участках кожи, богатых сальными железами: волосистая часть головы, носогубные складки, область грудины. Чешуйки при этой форме имеют желтоватый оттенок. При поражении головы высыпания могут переходить на лоб, образуя так называемую «псориатическую корону».
6. Псориаз складок (инверсный): Поражает кожные складки — подмышечные, паховые, под молочными железами. В отличие от бляшечной формы, высыпания здесь гладкие, красные, практически без шелушения из-за повышенной влажности.

Также выделяют ладонно-подошвенный псориаз и псориаз ногтей, которые могут как сопровождать другие формы, так и выступать в качестве единственного проявления болезни.

Глава 3. Когда болезнь затрагивает не только кожу, но и суставы

Псориаз — это системное заболевание, и его проявления часто выходят за пределы кожных покровов. Наиболее частым и инвалидизирующим осложнением является псориатический артрит, который развивается, по разным данным, у 10-30% пациентов. Важно понимать, что это не отдельное заболевание, а одно из ключевых проявлений псориатической болезни.

Псориатический артрит характеризуется воспалением суставов, которое проявляется болью, отеком, скованностью движений и покраснением кожи над пораженным суставом. Чаще всего поражаются дистальные суставы пальцев рук и ног, но могут вовлекаться и более крупные суставы, а также позвоночник. Без своевременного и адекватного лечения псориатический артрит приводит к необратимой деформации суставов и, как следствие, к инвалидизации.

Нередко артриту сопутствует поражение ногтей, которое может служить важным диагностическим признаком. Типичные изменения включают точечные вдавления (симптом «наперстка»), утолщение и помутнение ногтевой пластины, ее крошение. Своевременная диагностика и начало терапии критически важны для сохранения функции суставов и качества жизни пациента.

Глава 4. Как подтверждается диагноз и оценивается степень тяжести

Диагностика псориаза в большинстве случаев не представляет трудностей и основывается на характерной клинической картине — наличии типичных высыпаний на коже. Врач-дерматолог проводит осмотр, оценивая тип, форму и локализацию элементов. В редких, диагностически сложных случаях, может потребоваться проведение биопсии кожи с последующим гистологическим исследованием для подтверждения диагноза.

После подтверждения диагноза ключевым шагом является оценка степени тяжести заболевания, от которой напрямую зависит выбор лечебной тактики. Существует несколько подходов к оценке:

• По площади поражения кожи (BSA — Body Surface Area):
  • Легкая степень: поражено менее 2-3% поверхности тела.
  • Средняя степень: поражено от 3% до 10%.
  • Тяжелая степень: поражено более 10% поверхности тела.

Более объективным и стандартизированным методом является использование специализированных индексов. Самый распространенный из них — PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Этот индекс комплексно учитывает не только площадь поражения на разных участках тела (голова, туловище, руки, ноги), но и выраженность основных симптомов: покраснения (эритемы), утолщения (инфильтрации) и шелушения.

Глава 5. Современные подходы к терапии, или как управлять хроническим процессом

Поскольку псориаз является хроническим заболеванием, основная цель терапии — не полное излечение, а достижение длительной ремиссии, контроль над симптомами и улучшение качества жизни пациента. Современный подход к лечению строится по ступенчатому принципу «от простого к сложному» и всегда подбирается индивидуально.

1. Местная (наружная) терапия. Это основа лечения легких форм псориаза и обязательный компонент терапии среднетяжелых и тяжелых форм. Включает в себя применение мазей, кремов и лосьонов, содержащих глюкокортикостероиды для снятия воспаления и синтетические аналоги витамина D3 для нормализации деления клеток кожи.
2. Фототерапия. Применяется при среднетяжелых формах, когда местная терапия недостаточно эффективна. Лечение проводится с использованием ультрафиолетового излучения. Основные методы — селективная фототерапия (УФБ-лучи спектра 311 нм) и ПУВА-терапия (применение фотосенсибилизатора с последующим облучением УФА-лучами).
3. Системная терапия. Назначается при тяжелых формах псориаза, псориатическом артрите и неэффективности других методов. Делится на две большие группы:
   • Традиционные препараты: К ним относятся цитостатики (метотрексат) и иммуносупрессанты (циклоспорин), которые подавляют патологическую активность иммунной системы и избыточное деление клеток.
   • Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП): Это современное и наиболее таргетное направление в лечении. Представляют собой моноклональные антитела, которые точечно блокируют ключевые воспалительные цитокины, такие как TNF-альфа или IL-17, разрывая порочный круг патогенеза.

Выбор конкретного метода лечения зависит от формы, тяжести, наличия сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей пациента.

Глава 6. Психосоматический компонент как ключевой фактор течения псориаза

Взаимосвязь между состоянием кожи и психикой известна давно, и при псориазе она проявляется особенно ярко. Сегодня научно доказано, что стресс является одним из главных триггеров обострения заболевания. Механизм этого влияния заключается в активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси в ответ на психоэмоциональное напряжение, что приводит к выбросу гормонов стресса и усилению воспалительных процессов в коже.

Ключевыми психосоматическими факторами, влияющими на течение псориаза, являются хронический стресс, высокий уровень тревожности, депрессивные состояния и подавление эмоций. Видимые кожные проявления часто приводят к серьезным психологическим проблемам: формируется чувство стыда, вины, неприятие собственного тела, что ведет к социальной изоляции и снижению самооценки. Это, в свою очередь, усугубляет стресс и замыкает «порочный круг»: психологические проблемы провоцируют обострение, а обострение усиливает психологический дискомфорт. Нередко на этом фоне развиваются нарушения пищевого поведения, ожирение, злоупотребление алкоголем.

Интерес к этой взаимосвязи отражен и в работах авторов, не связанных с академической медициной, что лишь подчеркивает значимость проблемы.

Например, Лиз Бурбо утверждает, что при псориазе человек подсознательно стремится «сменить свою кожу», то есть измениться. А Валерий Синельников говорит о псориазе как о проявлении сильного чувства вины и желании самонаказания.

Эти трактовки, хотя и не являются научными, иллюстрируют глубокую внутреннюю потребность понять связь между душевным состоянием и физическим телом. Поэтому современный подход к лечению псориаза обязательно должен включать работу с психоэмоциональным состоянием пациента.

В заключение можно с уверенностью сказать, что псориаз — это классическое системное заболевание, в основе которого лежит сложное взаимодействие генетической предрасположенности, иммунных нарушений и выраженного психосоматического компонента. Ключевые выводы из анализа подтверждают его многогранную природу: это не просто косметический дефект, а иммуноопосредованный процесс, затрагивающий весь организм и тесно связанный с психологическим статусом пациента. Эффективное ведение таких больных требует комплексного, междисциплинарного подхода, который учитывает не только кожные проявления, но и сопутствующие патологии, в первую очередь псориатический артрит, и обязательную психокоррекцию. Дальнейшие исследования в области иммунологии и психонейроиммунологии, несомненно, откроют новые горизонты для разработки более эффективных и персонализированных методов терапии, способных разорвать порочный круг этого сложного заболевания.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Айзятулов Ю. Ф. Стандарты диагностики и лечения в дерматовенерологии / Ю. Ф. Айзятулов. – Донецк: Каштан, 2010. – 560 с.
2. Аляви С. Ф. Усовершенствование ПУВА-терапии больных псориазом / С. Ф. Аляви // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2010. – № 5. – С. 30-32.
3. Андрашко Ю. В. Современные подходы к этапной наружной терапии при псориазе / Ю. В. Андрашко, Б. В. Литвиненко // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. – 2009. – № 1. – С. 29-33.
4. Андрашко Ю. Современная модель иммунопатогенеза псориаза: пути эффективного воздействия / Ю. Андрашко // Дерматолог. – 2011. – Т. 2, № 1. – С. 99-101.
5. Бакулев А. Л. Псориаз – как системная патология / А. Л. Бакулев, Ю. В. Шагова, И. В. Козлова // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2008. – №1. – С. 13-19.
6. Беловол А. М. Этиопатогенетические факторы развития псориаза / А. М. Беловол // Дерматология та венерология. – 2012. – № 4. – С. 5-8.
7. Болотная Л. А. Современные возможности наружной терапии псориаза / Л. А. Болотная // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. – 2014. – № 1. – С. 115-120.
8. Владимирова И. С. Характеристика современного течения псориаза и факторы, определяющие качество жизни пациентов / И. С. Владимирова, К. Н. Монахов, О. А. Суховская // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. – 2011. – № 4. – С. 27-34.
9. Генетические факторы этиологии и патогенеза псориаза / Н. Н. Филимонова, В. И. Голубцов, С. А. Корхмазова, Н. В. Кунгуров // Вестник дерматологии и венерологии. – 2011. – № 1. – С. 23-27.
10. Каленская О. В. Псориаз: этиология, патогенез, клинико-морфологическая картина, принципи лечения / О. В. Каленская, Л. В. Каленская, О. Г. Курик / Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. – 2009. – №3. – С. 5-9.
11. Кожные и венерические болезни: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 544с.
12. Комбинированное лечение тяжёлых форм псориаза / Л. С. Круглова, Е. Н. Шарапова, О. В. Жукова, А. М. Бабушкин // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2013. – № 1. – С. 34-36.
13. Курдина М. И. Новое в системной терапии псориаза / М. И. Курдина // Клиническая дерматология и венерология. – 2011. – № 5. – С. 54-59.
14. Маринина Г. Н. Лечение псориаза / Г. Н. Маринина, В. С. Маринин. – Харьков: «Спектр», 2007. – 104 с.
15. Мерфи Дж. Современные методы лечения псориаза: местная терапия, согласно действующим руководствам / Дж. Мерфи, К. Райх // Лечащий врач. – 2013. – № 5. – С. 32-36.
16. Немчанинова О. Б. Опыт лечения больных псориазом монохроматическим эксимерным УФ-светом в комбинации со средствами наружной терапии / О. Б. Немчанинова // Вестник дерматологии и венерологии. – 2013. – № 6. – С. 85-89.
17. Олисова О. Ю. Современные методы лечения псориаза / О. Ю. Олисова, С. Б. Ткаченко, Г. М. Кескин // Экспериментальная и клиническая дерматология. – 2013. – № 5. – С. 3-8.
18. Псориаз. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения / В. А. Пирятинская, Л. А. Карякина, А. Б. Пирятинская, А. М. Лалаева и др. / Клиническая дерматология и венерология. – 2011. – № 1. – С. 83-90.
19. Современные методы терапии больных псориазом / Л. Ф. Знаменская, С. В. Яковлева, В. А. Волнухин, Е. В. Пирогова // Вестник дерматологии и венерологии. – 2011. – № 1. – С. 11-14.
20. Федорович П. В. Псориаз / П. В. Федорович, В. В. Солярик, Л. Я. Федорович // Therapia. Украинский медицинский вестник. – 2012. – № 4. – С. 12-15.