Декомпозиция и анализ стоимости койко-дня в ОРИТ для пациентов после коронарографии: методология расчета и факторы влияния на примере СЗОМЦ

В условиях постоянно растущих требований к качеству и доступности медицинской помощи, а также нарастающей экономической нагрузки на систему здравоохранения, точный расчет стоимости медицинских услуг становится не просто бухгалтерской задачей, но и ключевым инструментом эффективного управления. Особую актуальность эта проблема приобретает в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где концентрация высокотехнологичного оборудования, дорогостоящих медикаментов и высококвалифицированного персонала достигает максимума. Каждая минута пребывания пациента в ОРИТ сопряжена с колоссальными затратами, которые необходимо не только учитывать, но и оптимизировать.

Данная работа посвящена детальному анализу методологии расчета стоимости койко-дня в отделении реанимации и интенсивной терапии для специфической категории пациентов — тех, кто перенес коронарографию. Выбор этой группы обусловлен тем, что коронарография является «золотым стандартом» в диагностике ишемической болезни сердца (ИБС), и пациенты после этой инвазивной процедуры часто нуждаются в интенсивном наблюдении, что делает их пребывание в ОРИТ особенно показательным для экономического анализа.

Цель настоящей работы – провести исчерпывающий анализ методологии расчета стоимости койко-дня в ОРИТ на примере условного Северо-Западного областного медицинского центра (СЗОМЦ), выявить ключевые факторы, влияющие на эту стоимость, и предложить пути ее оптимизации. Структура курсовой работы выстроена таким образом, чтобы последовательно раскрыть теоретические основы, нормативно-правовую базу, методологические подходы, детальную структуру затрат, специфические факторы, влияющие на стоимость, и, наконец, представить пошаговый алгоритм расчета и экономический анализ.

Теоретические основы и терминология

Для глубокого понимания предмета исследования необходимо четко определить базовые понятия, которые формируют экономический и медицинский ландшафт анализа стоимости койко-дня. Эти термины являются краеугольными камнями в системе учета, планирования и управления здравоохранением, позволяя стандартизировать подходы и обеспечить сопоставимость данных.

Основные понятия экономики здравоохранения

В основе любого экономического анализа в медицине лежат стандартизированные единицы измерения и оценки.

Койко-день — это не просто сутки, проведенные пациентом в больнице. Это экономическая условная единица, которая служит фундаментом для всестороннего учета работы стационарных учреждений. Она используется для планирования коечного фонда, анализа загруженности и эффективности деятельности медицинского учреждения, а также является ключевым параметром в системе медицинского страхования при расчете объемов и стоимости оказанных услуг. По сути, койко-день агрегирует в себе весь комплекс услуг, ресурсов и времени, затраченных на пребывание одного пациента в стационаре в течение 24 часов.

Себестоимость медицинских услуг — это суммарная стоимостная оценка всех ресурсов, потребленных в процессе оказания услуги. Она включает в себя стоимость использованных материалов (медикаменты, перевязочные средства), амортизацию основных фондов (медицинское оборудование, помещения), затраты на топливо и энергию, фонд оплаты труда персонала, а также прочие расходы, напрямую или косвенно связанные с производством и предоставлением медицинской услуги. Понимание структуры себестоимости позволяет выявить наиболее затратные компоненты и определить потенциальные точки для оптимизации, что крайне важно для повышения финансовой устойчивости учреждения.

Отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) — это специализированное подразделение медицинского учреждения, предназначенное для оказания неотложной медицинской помощи и проведения комплекса интенсивной терапии и реанимационных мероприятий. В ОРИТ поступают пациенты с тяжелыми, угрожающими жизни состояниями, требующие круглосуточного мониторинга и поддержания функций жизненно важных органов и систем. Это отделение характеризуется повышенной концентрацией высокотехнологичного оборудования, инновационных медицинских технологий и высококвалифицированного персонала, что неизбежно отражается на стоимости предоставляемых услуг.

Коронарография как медицинская услуга

В контексте нашего исследования ключевое значение имеет понимание специфики медицинской услуги, которая обусловливает пребывание пациента в ОРИТ.

Коронарография (или коронарная ангиография, КАГ) — это рентгеноконтрастный инвазивный метод исследования, который по праву считается «золотым стандартом» в диагностике ишемической болезни сердца (ИБС). Процедура позволяет визуализировать коронарные артерии, питающие сердце, и с высокой точностью определить характер, местоположение и степень сужения их просвета. Это критически важно для принятия решений о дальнейшей тактике лечения, будь то медикаментозная терапия, баллонная ангиопластика или стентирование. Пациенты после коронарографии, особенно при наличии сопутствующих заболеваний или осложнений, могут нуждаться в послеоперационном наблюдении в условиях ОРИТ, что и является предметом нашего экономического анализа.

Нормативно-правовое регулирование расчета стоимости медицинских услуг в РФ

Основой для любого экономического анализа в сфере здравоохранения является действующая нормативно-правовая база. В Российской Федерации процесс калькуляции медицинских услуг и формирования стоимости койко-дня регулируется целым комплексом документов, которые претерпевают изменения и дополнения, отражая динамику развития системы здравоохранения.

Обзор ключевых нормативных актов

Исторически первым и фундаментальным документом, заложившим основы ценообразования в медицинских учреждениях, можно считать Методические рекомендации по расчету тарифов на медицинские услуги от 26 ноября 1992 года. Несмотря на свой возраст, многие базовые принципы, заложенные в этом документе, сохраняют свою актуальность.

Дальнейшее развитие методологии было отражено во Временной инструкции по расчету стоимости медицинских услуг, утвержденной Минздравом РФ и РАМН от 10 ноября 1999 года N 01-23/4-10, 01-02/41. Этот документ сыграл ключевую роль, отнеся услугу «койко-день» к категории сложных услуг, что подчеркнуло ее комплексный характер и необходимость детального учета множества составляющих.

В современном контексте особое значение приобретает Постановление Правительства РФ от 11.05.2023 N 736, которое детально регламентирует порядок и условия предоставления медицинскими организациями гражданам платных медицинских услуг. Этот документ является краеугольным камнем для всех медицинских учреждений, оказывающих услуги на коммерческой основе, и прямо влияет на формирование прозрачной и обоснованной стоимости.

Одним из наиболее актуальных документов, определяющих подходы к расчету стоимости медицинских услуг, является Приказ ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России от 24.05.2024 N 73-од, утвердивший «Методические рекомендации по расчету стоимости медицинских услуг и случаев оказания медицинской помощи за счет государственных источников финансирования. Версия 1.0». Эти рекомендации включают обновленные инструкции по расчету стоимости услуг с использованием технологических карт, что обеспечивает более точное и детализированное планирование и учет затрат.

Применение нормативов и ресурсной обеспеченности

В дополнение к методикам калькуляции стоимости, существуют нормативные документы, регулирующие ресурсное обеспечение системы здравоохранения, что косвенно влияет на себестоимость услуг.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 апреля 2018 г. N 182 «Об утверждении методических рекомендаций о применении нормативов и норм ресурсной обеспеченности населения в сфере здравоохранения» играет важную роль в регулировании расчета потребности в коечном фонде и определении числа койко-дней. Эффективность использования коечного фонда напрямую влияет на его содержание и, как следствие, на стоимость одного койко-дня. Рациональное планирование и использование коечного фонда позволяет оптимизировать постоянные расходы на содержание отделения, снижая удельные затраты на одну услугу.

Также важно отметить Письмо ФФОМС от 23.07.2013 № 5423/21-и «О методике включения в тариф на оплату медицинской помощи расходов на содержание медицинской организации, а также затрат на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу». Этот документ подчеркивает необходимость выбора адекватных методов распределения косвенных расходов, что является одной из наиболее сложных и дискуссионных задач в процессе ценообразования. Правильное распределение этих затрат обеспечивает корректное формирование себестоимости и, как следствие, обоснованных тарифов.

Таким образом, актуальное нормативно-правовое поле создает комплексную основу для расчета стоимости койко-дня, требуя от медицинских организаций не только строгого соблюдения правил, но и глубокого понимания принципов экономического анализа.

Методологические подходы к калькуляции стоимости койко-дня в ОРИТ

Расчет стоимости койко-дня в отделении реанимации — это многогранный процесс, требующий систематического подхода и учета специфики интенсивной терапии. Методология опирается на общие принципы ценообразования, но при этом адаптируется под уникальные условия ОРИТ.

Общие принципы ценообразования

Фундаментальный принцип заключается в том, что расчет стоимости медицинских услуг должен основываться на фактических расходах учреждения. Это означает, что в учет принимаются все реальные затраты, понесенные медицинской организацией за определенный расчетный период. При этом крайне важно учитывать не только текущие издержки, но и кредиторскую задолженность, а также корректировать стоимость с учетом динамики экономических показателей.

Одним из наиболее значимых факторов является уровень инфляции. В здравоохранении этот фактор проявляется особенно остро из-за высокой доли импортных медикаментов, расходных материалов и оборудования. По оценкам страховых компаний, медицинская инфляция в России составила 12,7% в 2024 году и прогнозируется на уровне около 13% в 2025 году. Это свидетельствует о постоянном удорожании ресурсов, что требует регулярной корректировки стоимости услуг. Кроме того, удорожание расходных материалов и оборудования из-за колебаний курса валют также является существенным фактором, способным значительно влиять на себестоимость, особенно в высокотехнологичных отделениях, таких как ОРИТ.

Особенности услуги «койко-день» в ОРИТ

Услуга «койко-день» в ОРИТ не является простой единицей измерения, но представляет собой сложную услугу, которая агрегирует в себе множество более простых медицинских манипуляций и процедур. Например, в рамках одного койко-дня проводятся сбор анамнеза, физикальное обследование (перкуссия, аускультация), постоянный мониторинг жизненно важных функций, введение медикаментов, проведение лабораторных исследований, уход за пациентом и многое другое.

Для эффективного расчета стоимости медицинского учреждения традиционно делятся на:

• Основные (профильные) подразделения: к ним относятся непосредственно лечебные отделения стационаров (включая ОРИТ), поликлиники.
• Вспомогательные подразделения: это администрация, бухгалтерия, отдел кадров, хозяйственная служба, пищеблок и другие службы, обеспечивающие функционирование учреждения в целом.

Этот подход позволяет разграничить прямые и косвенные затраты. Важно отметить, что услуги параклинических отделений (кабинетов), таких как рентген-кабинет, УЗИ, клинико-диагностическая лаборатория, не включаются в прямой расчет койко-дня. Однако их затраты могут учитываться в усредненном размере как часть косвенных расходов, поскольку их деятельность неразрывно связана с лечебным процессом и обеспечивает полноценное функционирование ОРИТ.

При этом необходимо помнить, что цены на медицинские услуги формируются не только из себестоимости, но и из прибыли. Для расчета тарифов часто используется показатель рентабельности, который определяется как отношение прибыли к себестоимости. Оптимальный уровень рентабельности позволяет медицинскому учреждению не только покрывать свои расходы, но и развиваться, инвестировать в новое оборудование и обучение персонала.

Распределение косвенных и накладных расходов

Одной из самых сложных задач в калькуляции стоимости койко-дня является распределение косвенных расходов. Эти затраты необходимы для обеспечения деятельности всей медицинской организации, но их невозможно напрямую отнести к конкретной медицинской услуге. Примеры косвенных расходов включают оплату труда административно-управленческого персонала, коммунальные услуги, амортизацию немедицинского оборудования, расходы на содержание общих помещений и т.д.

Выбор соответствующей базы для распределения косвенных расходов является критически важным для точности расчета. Наиболее распространенные базы для распределения:

• Заработная плата медицинского персонала: этот метод предполагает, что чем выше фонд оплаты труда в отделении, тем большая доля косвенных расходов на него приходится, поскольку зарплата косвенно отражает объем и сложность работы.
• Загрузка оборудования: для отделений с высокой концентрацией дорогостоящего оборудования (как ОРИТ) этот метод может быть релевантным, распределяя расходы пропорционально времени работы или стоимости оборудования.
• Площадь помещений: если косвенные расходы связаны с содержанием зданий (коммунальные услуги, уборка), то распределение пропорционально занимаемой площади является логичным.
• Прямые затраты: иногда косвенные расходы распределяются пропорционально сумме всех прямых затрат.

Правильный выбор базы распределения гарантирует адекватное отнесение общеучрежденческих расходов на себестоимость конкретной услуги «койко-день» в ОРИТ, делая расчет более точным и обоснованным.

Структура затрат и статьи себестоимости койко-дня в ОРИТ

Для понимания и управления стоимостью койко-дня в ОРИТ критически важно провести глубокую декомпозицию всех видов затрат. Эти затраты можно разделить на прямые и косвенные, каждая из которых имеет свою специфику и структуру.

Прямые расходы

Прямые расходы — это те затраты, которые непосредственно связаны с оказанием медицинской услуги и могут быть прямо отнесены на ее себестоимость. В контексте койко-дня в ОРИТ к ним относятся:

• Заработная плата основного медицинского персонала: это ключевой элемент прямых затрат. Сюда входят оклады врачей-реаниматологов, медицинских сестер анестезисток и других специалистов, непосредственно занятых в лечении и уходе за пациентами в ОРИТ. Размер оплаты труда пропорционален затрачиваемому времени и сложности выполняемых процедур.
• Медикаменты и перевязочные средства: в ОРИТ используются высокоэффективные, но зачастую дорогостоящие препараты, включая антибиотики широкого спектра действия, кардиопротекторы, анестетики, инфузионные растворы, а также специализированные перевязочные материалы.
• Одноразовые принадлежности: к ним относятся шприцы, катетеры, системы для инфузий, перчатки, маски, халаты, комплекты для интубации и другие расходные материалы, которые используются однократно для каждого пациента и не подлежат повторному использованию из соображений гигиены и безопасности.
• Амортизация медицинского оборудования: в ОРИТ сосредоточено самое высокотехнологичное и дорогостоящее оборудование: аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ), мониторы для круглосуточного контроля жизненных функций, инфузионные насосы, дефибрилляторы, диализные аппараты и многое другое. Стоимость их износа распределяется на себестоимость услуг.
• Износ малоценных и быстроизнашивающихся предметов: это может быть специализированная медицинская одежда, мелкий инструментарий, который быстро выходит из строя или имеет ограниченный срок службы.

Косвенные расходы и начисления на заработную плату

В отличие от прямых, косвенные расходы не могут быть напрямую отнесены на конкретную услугу, но являются неотъемлемой частью функционирования медицинского учреждения.

• Начисления на заработную плату: это обязательные платежи, устанавливаемые законодательством Российской Федерации в процентах от фонда оплаты труда. С 2025 года для большинства плательщиков установлен единый тариф страховых взносов на обязательное пенсионное, медицинское и социальное страхование по временной нетрудоспособности и в связи с материнством. Он составляет 30% к выплатам в пределах установленной предельной базы (которая в 2025 году прогнозируется на уровне 2 759 000 рублей) и 15,1% для сумм, превышающих эту предельную базу. Дополнительно уплачиваются страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, ставки которых варьируются от 0,2% до 8,5% в зависимости от класса профессионального риска вида экономической деятельности. Эти начисления являются значительной частью затрат на персонал и должны быть точно учтены.
• Косвенные (накладные) расходы: включают широкий спектр затрат, необходимых для обеспечения деятельности учреждения:
  • Канцелярские и хозяйственные расходы: бумага, ручки, чистящие средства, инвентарь для уборки.
  • Амортизация немедицинского оборудования: компьютеры, мебель, оргтехника, оборудование для пищеблока.
  • Оплата труда административно-управленческого персонала (АУП): зарплата главного врача, бухгалтерии, отдела кадров, экономистов.
  • Расходы на командировки: обучение персонала, участие в конференциях.
  • Коммунальные услуги: электричество, отопление, водоснабжение, канализация. В ОРИТ эти расходы особенно высоки из-за необходимости поддержания постоянного микроклимата и круглосуточной работы оборудования.
  • Услуги связи: телефон, интернет.
  • Содержание объектов недвижимого и движимого имущества: ремонт зданий, обслуживание автотранспорта.

Детализация статей затрат для ОРИТ

Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг требует детализации затрат в соответствии с экономической классификацией расходов бюджетов Российской Федерации. Для ОРИТ это означает тщательный учет следующих статей:

Статья затрат	Детализация для ОРИТ
Оплата труда основного персонала	Оклады врачей-реаниматологов, анестезиологов, медицинских сестер ОРИТ, младшего медицинского персонала, пропорционально отработанному времени и сложности услуг. Включает доплаты за работу в ночное время, праздничные дни, вредные условия труда, квалификационные категории.
Начисления на оплату труда	Единый тариф страховых взносов (30% до предельной базы, 15,1% сверх нее) и взносы на травматизм (0,2% – 8,5%) от фонда оплаты труда основного персонала.
Медикаменты и перевязочные средства	Высокоэффективные препараты для поддержания жизненных функций, антибиотики, кардиопротекторы, растворы для инфузий, анестетики, специализированные перевязочные материалы, рентгеновские пленки, реактивы для анализов.
Продукты питания	Специализированное диетическое или зондовое питание для пациентов, находящихся в критическом состоянии.
Износ мягкого инвентаря	Постельное белье, полотенца, халаты для пациентов, специализированная форма для персонала, с учетом частой смены и стерилизации.
Износ оборудования (амортизация)	Амортизационные отчисления по дорогостоящему медицинскому оборудованию ОРИТ: аппараты ИВЛ, мониторы, инфузионные насосы, дефибрилляторы.
Коммунальные услуги	Расходы на электроэнергию (особенно значимы из-за круглосуточной работы множества приборов), отопление, водоснабжение, водоотведение.
Прочие прямые материальные затраты	Одноразовые расходные материалы (катетеры, шприцы, системы), кислород, медицинские газы.
Косвенные расходы	Часть расходов на оплату труда АУП, начисления на АУП, амортизация немедицинского оборудования, общехозяйственные нужды, услуги связи, транспортные расходы, расходы на ремонт и обслуживание общебольничных систем.

Тщательный учет каждой из этих статей позволяет сформировать полную и достоверную картину себестоимости койко-дня в ОРИТ, что является отправной точкой для ее дальнейшего анализа и оптимизации.

Специфические факторы, влияющие на стоимость койко-дня для пациента после коронарографии

Стоимость койко-дня в ОРИТ, несмотря на общие методологические подходы, значительно варьируется в зависимости от множества факторов. Для пациентов, перенесших коронарографию, эти факторы имеют свои уникальные особенности.

Клиническая специфика и интенсивность терапии

На количество койко-дней, необходимых для лечения, и, следовательно, на общую стоимость пребывания в ОРИТ, существенно влияют:

• Тяжесть заболевания: состояние пациента после коронарографии может варьироваться от стабильного до критического, особенно если процедура была проведена на фоне острого коронарного синдрома или если возникли осложнения.
• Наличие осложнений: такие как аритмии, кровотечения в месте пункции, аллергические реакции на контрастное вещество, почечная недостаточность и другие неблагоприятные исходы, значительно увеличивают продолжительность пребывания в ОРИТ и требуют дополнительных дорогостоящих вмешательств.
• Возраст пациента: пожилые пациенты, как правило, имеют больше сопутствующих заболеваний, замедленный метаболизм лекарств и более длительный период восстановления, что увеличивает время пребывания в реанимации.
• Необходимость реабилитации: хотя основная реабилитация начинается после выписки из ОРИТ, первичные мероприятия, направленные на стабилизацию состояния и предотвращение осложнений, могут требовать более длительного интенсивного наблюдения.

Особое влияние на стоимость оказывает интенсивность мониторинга. В ОРИТ пациенты после коронарографии требуют круглосуточного наблюдения за электрокардиограммой (ЭКГ), артериальным давлением, насыщением крови кислородом, центральным венозным давлением и другими параметрами. Это предполагает использование сложной аппаратуры и постоянное присутствие высококвалифицированного персонала. Кроме того, критически важна потребность в специализированных медикаментах и расходных материалах для поддержания сердечно-сосудистой системы. Это могут быть антикоагулянты, антиагреганты, вазоактивные препараты, инфузионные растворы, а также специализированные катетеры и наборы для поддержания гемодинамики, стоимость которых значительно выше, чем в обычных отделениях.

Влияние последующих процедур и возможных осложнений

Коронарография часто является не конечной точкой, а этапом в комплексном лечении ишемической болезни сердца. Она является «золотым стандартом» диагностики ИБС. Нередко по результатам коронарографии принимается решение о проведении последующих процедур, таких как баллонная ангиопластика или стентирование. Эти интервенционные вмешательства, направленные на расширение суженных артерий и установку стентов, могут значительно влиять на:

• Длительность пребывания в ОРИТ: после стентирования или ангиопластики пациент может нуждаться в более длительном и интенсивном наблюдении для контроля за возможными осложнениями (рестеноз, тромбоз стента, кровотечения).
• Сложность послеоперационного пребывания: эти процедуры требуют усиленного контроля за свертывающей системой крови, что может увеличить потребность в лабораторных исследованиях и специализированных медикаментах.
• Стоимость койко-дня: дополнительные процедуры и увеличенная длительность пребывания напрямую повышают общую стоимость лечения.

Оснащенность медицинского центра

Уровень оснащенности больницы оборудованием и квалификация кадров также имеют прямое влияние на количество койко-дней и, соответственно, на стоимость. В хорошо оснащенных клиниках с высокотехнологичным оборудованием и опытными специалистами пациенты могут выздоравливать быстрее, поскольку точная диагностика и своевременное вмешательство снижают риск осложнений и сокращают время пребывания в ОРИТ. И наоборот, недостаток оборудования или персонала может приводить к увеличению сроков лечения.

Сравнение стоимости койко-дня в ОРИТ позволяет наглядно увидеть различия. Например, стоимость койко-дня в отделении реанимации и интенсивной терапии в частных клиниках Москвы может составлять от 6 500 рублей (за пребывание до 12 часов) до 13 500 рублей за первые десять суток пребывания без ИВЛ. Для сравнения, стоимость койко-дня в обычных стационарных отделениях может быть в несколько раз ниже, например, от 2 700 до 4 900 рублей. Это различие обусловлено более высокой концентрацией ресурсов, специализированного оборудования, квалифицированного персонала и интенсивностью терапии в ОРИТ. Отдельно стоит отметить, что стоимость пребывания в реанимации, например, ожогового центра может быть значительно выше, что еще раз подчеркивает высокую стоимость интенсивной терапии в целом.

Все эти факторы в совокупности формируют уникальную экономическую картину стоимости койко-дня для пациента после коронарографии в ОРИТ, требуя комплексного подхода к ее расчету и анализу.

Методика пошагового расчета стоимости койко-дня в ОРИТ (на примере СЗОМЦ)

Расчет стоимости койко-дня — это методически сложный процесс, требующий последовательного выполнения ряда этапов. Для обеспечения прозрачности и точности, в данной главе будет представлена детализированная методика, применимость которой будет рассмотрена на гипотетическом примере Северо-Западного областного медицинского центра (СЗОМЦ).

Общая формула расчета

Основой для расчета затрат на «койко-день» (C) служит агрегированная формула, которая учитывает все основные статьи расходов:

C = Зт + Нз + М + П + И + О + Ск

где:

• C – стоимость одного койко-дня;
• З_т – расходы на оплату труда основного персонала, непосредственно задействованного в оказании услуг;
• Н_з – начисления на заработную плату (страховые взносы);
• М – расходы на медикаменты и перевязочные средства;
• П – расходы на питание;
• И – износ мягкого инвентаря;
• О – износ оборудования (амортизация);
• С_к – косвенные расходы, распределенные на койко-день.

Рассмотрим каждый компонент более подробно.

Расчет затрат на оплату труда (З_т) и начислений (Н_з)

Расчет затрат на оплату труда по сложной медицинской услуге «койко-день» (З_т.к/д) проводится раздельно по каждой категории персонала подразделения или нескольким однопрофильным отделениям на основании тарификационных списков сотрудников. Для расчета затрат на оплату труда на 1 койко-день используется следующая формула:

Зт.к/д = (Зо_проф × (1 + Ку) × (1 + Кд)) / Nк/д

где:

• З_{о_проф} – основная заработная плата основного персонала отделения за расчетный период (например, за год). Это оклады, тарифные ставки, надбавки за особые условия труда.
• К_у – коэффициент заработной платы общеучрежденческого персонала. Этот коэффициент позволяет учесть долю затрат на оплату труда административно-управленческого и вспомогательного персонала, которая косвенно относится к деятельности отделения.
  • Расчет К_у: К_у = З_{о_общеуч} / З_{о_основ}, где З_{о_общеуч} – основная заработная плата общеучрежденческого персонала (включая сотрудников вспомогательных подразделений, заведующих отделениями, старших и младших медицинских сестер, административно-хозяйственный персонал) за год; З_{о_основ} – основная заработная плата основного медицинского персонала учреждения за год.
• К_д – коэффициент дополнительной заработной платы. Он учитывает все виды дополнительных выплат, которые не входят в основную зарплату.
  • Расчет К_д: К_д = З_доп / З_{о_основ}, где З_доп – сумма дополнительной заработной платы персонала (например, за работу в ночное время, выходные и праздничные дни, оплату отпусков, доплаты за стаж, квалификационную категорию, ученую степень и почетное звание) за год; З_{о_основ} – основная заработная плата основного персонала учреждения за год.
• N_к/д – плановое число койко-дней за расчетный период.

Начисления на оплату труда (Н_з) устанавливаются законодательством Российской Федерации в процентах от фонда оплаты труда. Для 2025 года, как уже отмечалось, для большинства плательщиков применяется единый тариф страховых взносов: 30% к выплатам в пределах установленной предельной базы (2 759 000 рублей в 2025 году) и 15,1% для сумм, превышающих предельную базу. Дополнительно уплачиваются взносы на травматизм (0,2% – 8,5%). Следовательно, Н_з будет рассчитываться как сумма З_т.к/д, умноженная на соответствующий процент страховых взносов.

Расчет материальных затрат (М, П, И, О)

1. Расходы на медикаменты и перевязочные средства (М): Включают стоимость всех медикаментов, перевязочных средств, химических реактивов, одноразовых принадлежностей, а также пленок для рентгеновских снимков, материалов для анализов. Расчет производится на основе фактического потребления за расчетный период, скорректированного на количество койко-дней, или по нормативам потребления на один койко-день, умноженным на количество койко-дней.
   • Пример для СЗОМЦ: Учитываются прямые закупки дорогих препаратов для сердечно-сосудистой системы, специфических антибиотиков и расходных материалов для мониторинга в ОРИТ.
2. Расходы на питание (П): Определяются на основе утвержденных норм питания на одного пациента в день и фактического количества койко-дней.
   • Пример для СЗОМЦ: Учитываются нормы лечебного питания, а также специализированное зондовое или парентеральное питание для пациентов в критическом состоянии.
3. Износ мягкого инвентаря (И): Рассчитывается как амортизационные отчисления или списание стоимости мягкого инвентаря (постельное белье, одежда персонала, полотенца), пропорционально отнесенное на койко-день.
4. Износ оборудования (О): Это амортизационные отчисления по медицинскому оборудованию ОРИТ (ИВЛ, мониторы, инфузионные насосы), а также износ малоценных и быстроизнашивающихся предметов. Расчет ведется согласно учетной политике учреждения и срокам полезного использования основных средств.

Распределение косвенных расходов (С_к)

Косвенные расходы (С_к), как правило, собираются по всему учреждению, а затем распределяются между отделениями. Методика распределения должна быть закреплена в учетной политике СЗОМЦ.

• Методика распределения: Для ОРИТ, где доля фонда оплаты труда значительна, косвенные расходы могут распределяться пропорционально фонду оплаты труда основного персонала отделения. Также может использоваться метод распределения пропорционально занимаемой площади или прямым затратам.
  • Пример для СЗОМЦ: Если общие косвенные расходы учреждения за год составили X рублей, а фонд оплаты труда основного персонала ОРИТ составляет Y% от общего фонда оплаты труда учреждения, то на ОРИТ будет отнесено X × Y% косвенных расходов. Затем эта сумма делится на плановое число койко-дней ОРИТ.

Пример применения методики для СЗОМЦ

Представим условные данные для СЗОМЦ за 2025 год для расчета стоимости койко-дня в ОРИТ для пациента после коронарографии:

Исходные данные (условные):

• З_{о_проф} (ОРИТ, за год): 30 000 000 рублей
• З_{о_общеуч} (всего, за год): 100 000 000 рублей
• З_{о_основ} (всего основного персонала учреждения, за год): 150 000 000 рублей
• З_доп (всего по учреждению, за год): 45 000 000 рублей
• N_к/д (плановое число койко-дней в ОРИТ за год): 3 000
• Медицинская инфляция: 13%
• Единый тариф страховых взносов: 30% (до предельной базы)
• Взносы на травматизм: 0,2%

Пошаговый расчет:

1. Расчет К_у (коэффициент заработной платы общеучрежденческого персонала):
   Ку = Зо_общеуч / Зо_основ = 100 000 000 / 150 000 000 ≈ 0,67
2. Расчет К_д (коэффициент дополнительной заработной платы):
   Кд = Здоп / Зо_основ = 45 000 000 / 150 000 000 = 0,3
3. Расчет З_т.к/д (затрат на оплату труда на 1 койко-день):
   Зт.к/д = (30 000 000 × (1 + 0,67) × (1 + 0,3)) / 3 000
Зт.к/д = (30 000 000 × 1,67 × 1,3) / 3 000
Зт.к/д = (30 000 000 × 2,171) / 3 000
Зт.к/д = 65 130 000 / 3 000 = 21 710 рублей
4. Расчет Н_з (начислений на оплату труда на 1 койко-день):

   Предположим, что все выплаты укладываются в предельную базу.

   Нз = Зт.к/д × (30% + 0,2%) = 21 710 × 0,302 = 6 550,42 рублей

5. Расчет М (расходов на медикаменты и перевязочные средства на 1 койко-день):

   Предположим, фактические расходы на медикаменты и перевязочные средства в ОРИТ за год составили 25 000 000 рублей.

   М = 25 000 000 / 3 000 ≈ 8 333,33 рублей

6. Расчет П (расходов на питание на 1 койко-день):

   Предположим, фактические расходы на питание в ОРИТ за год составили 1 500 000 рублей.

   П = 1 500 000 / 3 000 = 500 рублей

7. Расчет И (износа мягкого инвентаря на 1 койко-день):

   Предположим, годовые амортизационные отчисления по мягкому инвентарю в ОРИТ составили 300 000 рублей.

   И = 300 000 / 3 000 = 100 рублей

8. Расчет О (износа оборудования на 1 койко-день):

   Предположим, годовые амортизационные отчисления по медицинскому оборудованию ОРИТ составили 9 000 000 рублей.

   О = 9 000 000 / 3 000 = 3 000 рублей

9. Расчет С_к (косве��ных расходов на 1 койко-день):

   Предположим, общие косвенные расходы учреждения за год составили 80 000 000 рублей. Доля ФОТ ОРИТ в общем ФОТ учреждения 20%.

   Сумма косвенных расходов, относимых на ОРИТ: 80 000 000 × 0,20 = 16 000 000 рублей.

   Ск = 16 000 000 / 3 000 ≈ 5 333,33 рублей

Итоговый расчет стоимости койко-дня (С):

С = 21 710 + 6 550,42 + 8 333,33 + 500 + 100 + 3 000 + 5 333,33 = 45 527,08 рублей

Таким образом, на примере СЗОМЦ мы видим, что ориентировочная стоимость одного койко-дня в ОРИТ для пациента после коронарографии составляет около 45 527 рублей, что подчеркивает высокую ресурсоемкость данного вида медицинской помощи. При этом важно отметить, что при отсутствии утвержденного показателя «Число дней функционирования койки в год», расчет может производиться с учетом рекомендаций «Методических рекомендаций по повышению эффективности и анализу использования коечного фонда стационарных ЛПУ» (Минздрав СССР от 08.04.74 N 02-14/19), что говорит о преемственности методик.

Экономический анализ и оптимизация использования коечного фонда в ОРИТ

Расчет себестоимости койко-дня — это лишь первый шаг. Истинная ценность экономического анализа раскрывается в оценке эффективности использования ресурсов и поиске путей оптимизации. В ОРИТ, где затраты особенно высоки, это приобретает критическое значение. Но как же добиться максимальной эффективности при неизменном качестве оказания помощи?

Показатели эффективности использования коечного фонда

Для всесторонней оценки эффективности работы коечного фонда используются несколько ключевых показателей:

1. Среднегодовая занятость койки: Этот показатель демонстрирует, сколько дней в году одна койка фактически занята пациентами. Он рассчитывается как отношение общего числа койко-дней за год к количеству развернутых коек.
   • Исторический контекст и нормативы: В отечественной практике исторически установлены расчетные нормы среднегодовой занятости койки: для городских стационаров — 330-340 дней, для сельских больниц — 310 дней в году.
   • Фактическая ситуация: Однако фактическая среднегодовая занятость коечного фонда в Российской Федерации, по данным на 2020 год, составляла 255,1 дня, что оценивается как 77% от оптимального показателя в 330 дней. Это свидетельствует о значительном резерве для повышения эффективности.
   • Влияние на себестоимость: Низкая занятость койки приводит к тому, что постоянные затраты на ее содержание (аренда, амортизация, коммунальные услуги) распределяются на меньшее количество услуг, искусственно завышая себестоимость одного койко-дня.
2. Оборот больничной койки: Этот показатель отражает число пролеченных больных на одной койке в течение года. Рассчитывается как отношение числа выбывших больных к среднегодовому числу коек. Высокий оборот койки свидетельствует об интенсивной работе отделения и эффективной выписке пациентов.
3. Средняя длительность пребывания пациента в стационаре (на койке): Рассчитывается как отношение общего числа койко-дней к количеству выбывших больных. Сокращение этого показателя, без ущерба для качества лечения, является одним из ключевых направлений оптимизации.
4. Среднее время простоя койки: Это период, когда койка не используется из-за ремонта, карантина, дезинфекции или просто отсутствия пациентов. Каждый день простоя койки приводит к экономическим потерям.
   • Экономические потери от простоя:
     

     Простой койки приводит к значительным экономическим потерям, так как затраты на ее содержание (кроме питания и медикаментов для пациента) производятся даже когда койка пустует. Расчеты показывают, что содержание «пустой» койки может составлять до 75% от стоимости койки, занятой больным.

     Это подчеркивает острую необходимость минимизации простоя.

Анализ этих показателей позволяет выяснить, сколько в среднем на одного пациента расходуется материалов и лекарственных средств, что можно использовать для планирования и нормирования.

Пути оптимизации себестоимости койко-дня в ОРИТ

Оптимизация себестоимости медицинских услуг, и в частности койко-дня в ОРИТ, требует комплексного подхода и может быть достигнута по нескольким направлениям:

1. Рациональное использование средств и ресурсов:
   • Строгий учет и контроль расхода медикаментов и расходных материалов: Внедрение автоматизированных систем учета, мониторинг назначений врачей, контроль за сроками годности и условиями хранения.
   • Энергоэффективность: Модернизация систем освещения, вентиляции, отопления для снижения коммунальных платежей.
   • Централизация закупок: Объединение закупок для получения более выгодных цен от поставщиков.
   • Реинжиниринг процессов: Пересмотр рабочих процессов для исключения дублирования функций и избыточных этапов.
2. Сокращение сроков лечения без ущерба качеству:
   • Внедрение клинических рекомендаций и стандартов лечения: Обеспечение единообразия и обоснованности лечебно-диагностического процесса.
   • Ранняя диагностика и агрессивная терапия: Своевременное выявление и лечение осложнений, что может предотвратить длительное пребывание в ОРИТ.
   • Мультидисциплинарный подход: Привлечение различных специалистов (кардиологов, аритмологов, реабилитологов) для комплексного ведения пациента и ускорения его восстановления.
   • Эффективное планирование выписки: Своевременный перевод пациента из ОРИТ в менее интенсивные отделения, как только его состояние стабилизируется.
3. Улучшение организации лечебно-диагностического процесса:
   • Оптимизация логистики: Ускорение доставки анализов, медикаментов, расходных материалов.
   • Эффективное использование оборудования: Планирование загрузки дорогостоящего оборудования, проведение планового технического обслуживания для предотвращения простоев.
   • Повышение квалификации персонала: Регулярное обучение сотрудников новым методикам и технологиям, что повышает эффективность их работы.
   • Внедрение телемедицины: Консультации с ведущими специалистами без необходимости транспортировки пациента, что может сократить время принятия решений.
4. Применение клинико-экономических стандартов: Использование стандартов лечения позволяет не только контролировать качество, но и планировать бюджет, сравнивать фактические затраты с нормативными и выявлять отклонения. Это инструмент для постоянного мониторинга и коррекции затрат.

Экономическая оптимизация в ОРИТ — это непрерывный процесс, который требует постоянного анализа, внедрения инноваций и гибкого реагирования на изменяющиеся условия. Только такой подход позволит СЗОМЦ, как и другим медицинским учреждениям, обеспечивать высококачественную помощь, оставаясь при этом экономически эффективными.

Заключение

Проведенный анализ методологии расчета стоимости койко-дня в отделении реанимации и интенсивной терапии для пациентов после коронарографии продемонстрировал многоаспектность и сложность этой задачи. Мы рассмотрели фундаментальные экономические и медицинские понятия, проанализировали актуальную нормативно-правовую базу, детально изучили структуру затрат и выявили специфические факторы, влияющие на ценообразование в условиях интенсивной терапии.

Ключевые выводы работы можно резюмировать следующим образом:

1. Койко-день в ОРИТ – это сложная, ресурсоемкая услуга, себестоимость которой формируется за счет значительных прямых и косвенных затрат, включая высококвалифицированный труд персонала, дорогостоящие медикаменты и специализированное оборудование.
2. Нормативно-правовая база РФ постоянно развивается, требуя от медицинских учреждений учета новейших рекомендаций и постановлений, таких как Приказ ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России от 24.05.2024 N 73-од, что обеспечивает актуальность и обоснованность расчетов.
3. Медицинская инфляция и курсовые колебания являются существенными факторами, которые требуют постоянной корректировки стоимости услуг, особенно в условиях высокой доли импортных ресурсов.
4. Специфика пациентов после коронарографии (тяжесть состояния, риск осложнений, необходимость интенсивного мониторинга и специализированных медикаментов) значительно повышает стоимость койко-дня по сравнению с обычными стационарными отделениями.
5. Детализированный алгоритм расчета, включающий пошаговое определение затрат на оплату труда с учетом коэффициентов К_у и К_д, материальных затрат и распределение косвенных расходов, позволяет получить максимально точную оценку стоимости койко-дня.
6. Экономическая эффективность ОРИТ напрямую зависит от рационального использования коечного фонда, оптимизации сроков лечения и внедрения современных управленческих и клинических практик. Простой койки приводит к значительным экономическим потерям, подчеркивая важность каждого дня пребывания пациента.

Практическая значимость разработанной методики для СЗОМЦ заключается в возможности создания прозрачной и обоснованной системы ценообразования, которая позволит эффективно управлять ресурсами, планировать бюджет, а также принимать взвешенные решения по оптимизации затрат без ущерба для качества оказываемой медицинской помощи. Точный расчет стоимости койко-дня является фундаментом для разработки экономически обоснованных тарифов, оценки эффективности инвестиций в оборудование и персонал, а также для стратегического планирования развития медицинского учреждения в целом.

Список использованной литературы

1. Гражданский Кодекс РФ.
2. Налоговый Кодекс РФ.
3. Трудовой Кодекс РФ.
4. Закон о бухгалтерском учете в РФ.
5. Положение о бухгалтерском учете в РФ.
6. Положение об оплате труда работников здравоохранения.
7. Зеленская Т.М. Краткий курс лекций по бухгалтерскому учету. СПбГМА, 1998. — 130 с.
8. Житников Ю.М., Власенко Т.Я., Глущенко И.Я. Рабочее время, оплата труда, отпуска и льготы в здравоохранении. Нормативные документы. Комментарии. – М, 1997. – 543 с.
9. Кузьменко М.М., Баранов В.В., Шиленко Ю.В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики. – М.: Медицина, 1994. – 298 с.
10. Экономика здравоохранения: Учебн. пособие / Под общ. ред. А.В. Решетникова. – М.: ГЭОТАР – МЕД, 2003. – 272 с.
11. Коронарография — что это за исследование, показания, противопоказания. URL: https://xn—-7sbabj1c3a6a.xn--p1ai/kardiologiya/koronarografiya-chto-eto-za-issledovanie-pokazaniya-protivopokazaniya/ (дата обращения: 16.10.2025).
12. Коронарография/КАГ/Ангиография сосудов сердца — Городская клиническая больница имени С.С. Юдина. URL: https://yudina.mos.ru/patients/articles/koronarografiya-kag-angiografiya-sosudov-serdtsa/ (дата обращения: 16.10.2025).
13. Методические рекомендации по расчету тарифов на медицинские услуги от 26 ноября 1992. URL: https://docs.cntd.ru/document/901708871 (дата обращения: 16.10.2025).
14. Калькуляция себестоимости услуги в медицинском учреждении Текст научной статьи по специальности «Экономика и бизнес — КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/kalkulyatsiya-sebestoimosti-uslugi-v-meditsinskom-uchrezhdenii (дата обращения: 16.10.2025).
15. Методика и нормативы | ЛАБОРАТОРИЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРОГРАММНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ «МЕДСОФТЛАБ». URL: https://medsoftlab.ru/info/metodika-i-normativy/ (дата обращения: 16.10.2025).
16. Отделение реанимации и интенсивной терапии. URL: https://sechenov.ru/clinics/klinika-gospitalnoy-terapii-im-a-a-ostroumova/otdeleniya/otdelenie-reanimatsii-i-intensivnoy-terapii/ (дата обращения: 16.10.2025).
17. Коронарография — Российский кардиологический научно-производственный комплекс. URL: https://cardioweb.ru/koronarografiya (дата обращения: 16.10.2025).
18. Себестоимость медицинской услуги и варианты ее снижения — Эстетический Гид. URL: https://esth-guide.ru/professionalnye-blogi/dengi-dengi-drebedengi-sebestoimost-meditsinskoj-uslugi-i-varianty-ee-snizheniya/ (дата обращения: 16.10.2025).
19. Себестоимость медицинской услуги: как посчитать — Клерк.Ру. URL: https://www.klerk.ru/buh/articles/586395/ (дата обращения: 16.10.2025).
20. Отделение реанимации и интенсивной терапии (общая реанимация) — ЦКБ УДП РФ. URL: https://ckbmt.ru/patient/departments/otdelenie-reanimatsii-i-intensivnoy-terapii-obshchaya-reanimatsiya/ (дата обращения: 16.10.2025).
21. Реанимация и интенсивная терапия в отделении анестезиологии, стационар ЕМС — Телефон +7 (495) 933 66 55. URL: https://www.emcmos.ru/articles/reanimatsiya-i-intensivnaya-terapiya (дата обращения: 16.10.2025).
22. Интенсивная терапия и реанимация: цели, задачи, применение, достижения. URL: https://zdravcentra.ru/blog/intensivnaya-terapiya-i-reanimatsiya-tseli-zadachi-primenenie-dostizheniya/ (дата обращения: 16.10.2025).
23. МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ФОРМИРОВАНИЮ ЦЕН НА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ — «Социальные аспекты здоровья населения» электронный научный журнал. URL: https://www.social-health.ru/ru/articles/2018/2/5.php (дата обращения: 16.10.2025).
24. 2. Методологические основы ценообразования — КонсультантПлюс. URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_163250/b621e8c95015b63004b50c00d43a165b63f6314f/ (дата обращения: 16.10.2025).
25. Распределение затрат в медицинском учреждении — Audit-it.ru. URL: https://www.audit-it.ru/articles/account/otrasl/a95/1018599.html (дата обращения: 16.10.2025).
26. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 апреля 2018 г. N 182 «Об утверждении методических рекомендаций о применении нормативов и норм ресурсной обеспеченности населения в сфере здравоохранения» | Документы ленты ПРАЙМ — ГАРАНТ. URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71836746/ (дата обращения: 16.10.2025).
27. «Методические рекомендации по расчету стоимости медицинских услуг и случаев оказания медицинской помощи за счет государственных источников финансирования. Версия 1.0» (утв. приказом ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России от 24.05.2024 N 73-од). URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_386228/ (дата обращения: 16.10.2025).
28. 58. Способы (методы) определения стоимости медицинских услуг. Себестоимость медицинских услуг, ее элементы для расчета. Факторы влияющие на стоимость медицинских услуг. URL: https://studfile.net/preview/4458514/page:24/ (дата обращения: 16.10.2025).
29. РАСЧЕТ ЗАТРАТ НА; quot; КОЙКО — ДЕНЬ; quot; ИНСТРУКЦИЯ ПО РАСЧЕТУ СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ (ВРЕМЕННАЯ); (утв. Минздравом РФ N 01-23/4-10, РАМН N 01-02/41 от). URL: https://zakonbase.ru/content/part/469493 (дата обращения: 16.10.2025).
30. Как рассчитать стоимость 1 дня пребывания пациента в стационаре — Zdrav.ru. URL: https://www.zdrav.ru/articles/102927-kak-rasschitat-stoimost-1-dnya-prebyvaniya-patsienta-v-statsionare (дата обращения: 16.10.2025).
31. Глава 6. Расчет стоимости одного «койко-дня» стационарного лечения. URL: https://www.garant.ru/hotlaw/kaliningrad/183856/ (дата обращения: 16.10.2025).
32. Расчет больничного листа — Расчет койко-дней в стационаре — Международный центр охраны здоровья. URL: https://medvedev.ru/articles/raschet-bolnichnogo-lista-raschet-koyko-dney-v-statsionare/ (дата обращения: 16.10.2025).
33. Постановление Правительства РФ от 11.05.2023 N 736 — Контур.Норматив. URL: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=459463 (дата обращения: 16.10.2025).
34. ОСОБЕННОСТИ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ КОСВЕННЫХ РАСХОДОВ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ Текст научной статьи по специальности «Экономика и бизнес — КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-raspredeleniya-kosvennyh-rashodov-v-meditsinskih-organizatsiyah (дата обращения: 16.10.2025).
35. Таблица N 3. Укрупненные расчетные коэффициенты — КонсультантПлюс. URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_163250/b621e8c95015b63004b50c00d43a165b63f6314f/ (дата обращения: 16.10.2025).
36. Классификация расходов — Zdrav.ru. URL: https://www.zdrav.ru/articles/101037-klassifikatsiya-rashodov (дата обращения: 16.10.2025).
37. Медико-экономическая оценка затрат и качества стационарной помощи при ожоговой травме — «Социальные аспекты здоровья населения. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/mediko-ekonomicheskaya-otsenka-zatrat-i-kachestva-statsionarnoy-pomoschi-pri-ozhogovoy-travme (дата обращения: 16.10.2025).
38. Как рассчитать койко день это стоимость пребывания в медучреждении. URL: https://www.pfrf.ru/grazhdanam/kak-rasschitat-kojko-den-eto-stoimost-prebyvanija-v-meduchrezhdenii/ (дата обращения: 16.10.2025).
39. Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг (временная). URL: https://www.lawmix.ru/zakonbase/22509 (дата обращения: 16.10.2025).
40. Коронарография » ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России. URL: https://www.almazovcentre.ru/patients/diagnostics/koronarografiya/ (дата обращения: 16.10.2025).