Роль медицинской сестры травматологического отделения в профилактике тромбообразований после эндопротезирования тазобедренного сустава: всестороннее академическое исследование

Ежегодно в Российской Федерации регистрируется около 80 000 новых случаев венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), при этом общее число таких пациентов продолжает расти на 90 000–100 000 человек в год. Эти тревожные цифры подчеркивают острую необходимость в эффективных стратегиях профилактики, особенно в условиях, сопряженных с высоким риском, таких как обширные ортопедические операции. Эндопротезирование тазобедренного сустава, высокотехнологичное вмешательство, призванное вернуть пациентам качество жизни, к сожалению, несет в себе значительный тромбоэмболический риск. В отсутствие адекватной тромбопрофилактики частота тромбоза после такого рода операций может достигать 42–57%.

В условиях мультидисциплинарного подхода к ведению пациентов, роль каждого члена медицинской команды становится критически важной. В этом контексте медицинская сестра травматологического отделения выступает не просто как исполнитель врачебных назначений, но как ключевое звено в сложной цепи мероприятий по предотвращению ВТЭО.

Цель данного исследования — провести всесторонний анализ и глубоко раскрыть многогранную роль медицинской сестры травматологического отделения в реализации комплексных мероприятий по профилактике тромбообразований у пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава в послеоперационный период. Мы стремимся не только систематизировать существующие знания, но и детализировать практические аспекты сестринского ухода, подчеркнуть значение обучения пациентов и предотвращения типичных ошибок, что в конечном итоге позволит сформировать основу для совершенствования сестринской практики и улучшения клинических исходов.

Определения, эпидемиология и общая характеристика проблемы

Основные понятия и терминология

Для глубокого понимания проблемы венозных тромбоэмболических осложнений и роли медицинской сестры в их профилактике необходимо четко определить ключевые термины, с которыми мы будем оперировать.

Тромбоэмболия — это патологический процесс, при котором кровеносный сосуд закупоривается тромбом (сгустком крови), оторвавшимся от места своего образования и мигрировавшим по кровотоку. Это собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных, глубоких вен, а также легочную тромбоэмболию.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — это состояние, характеризующееся образованием тромба в просвете глубоких вен, чаще всего нижних конечностей, что может привести к их частичной или полной окклюзии. Последствия ТГВ варьируются от локальных отеков и болей до развития посттромбофлебитического синдрома.

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) — это одно из наиболее опасных и потенциально фатальных осложнений, при котором тромб-эмбол, как правило, мигрировавший из глубоких вен большого круга кровообращения (чаще всего нижних конечностей), закупоривает просвет легочных артерий или их более мелких ветвей. Это приводит к острому нарушению кровообращения в легких, выраженной депрессии сердечной деятельности и, в тяжелых случаях, к внезапной смерти.

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) — это общий термин, охватывающий как ТГВ, так и ТЭЛА. Эта группа патологий представляет собой серьезную угрозу для пациентов, особенно после хирургических вмешательств.

Эндопротезирование тазобедренного сустава — это высокотехнологичное ортопедическое вмешательство, целью которого является замена патологически измененного тазобедренного сустава искусственным протезом (эндопротезом). Это позволяет восстановить опороспособность конечности, полный объем движений и избавить пациента от боли, значительно улучшая качество жизни. Тотальное эндопротезирование подразумевает полную замену как головки и шейки бедренной кости, так и вертлужной впадины.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) — класс современных антикоагулянтов, полученных путем деполимеризации нефракционированного гепарина. Они играют ключевую роль в профилактике и лечении тромбоэмболических состояний благодаря своей высокой анти-Ха активности и сниженному влиянию на активность тромбина (IIа) по сравнению с нефракционированным гепарином, что уменьшает риск геморрагических осложнений. Среди НМГ, широко используемых в Российской Федерации, выделяют бемипарин натрия, далтепарин натрия, надропарин кальция, парнапарин натрия и эноксапарин натрия. Например, эноксапарин натрия демонстрирует анти-Ха активность около 100 МЕ/мл и значительно меньшую анти-IIa активность (примерно 28 МЕ/мл), что обеспечивает его селективное ингибирование активированного фактора X (Xa).

Госпитальный компрессионный трикотаж (ГКТ) — это специализированное медицинское компрессионное белье (чулки, гольфы), разработанное для профилактики ВТЭО. Его особенность заключается в градуированной компрессии: максимальное давление оказывается в области голеностопного сустава и постепенно уменьшается по направлению к паху. ГКТ используется до, во время и после операции, а также при длительном постельном режиме. В зависимости от класса компрессии (18, 23 или 35 мм рт. ст. на уровне лодыжки), ГКТ бывает профилактическим (10-21 мм рт. ст.), лечебным (15-32 мм рт. ст.) или госпитальным (от 20-34 мм рт. ст. и выше), согласно стандарту RAL-GZ 387.

Лечебная физическая культура (ЛФК) — это неотъемлемая часть реабилитации, представляющая собой метод лечения, профилактики и восстановления, основанный на применении специально подобранных и дозированных физических упражнений. Целью ЛФК является восстановление двигательных функций, улучшение общего состояния здоровья и трудоспособности после различных заболеваний, травм и операций.

Эпидемиология и статистика ВТЭО после эндопротезирования

Проблема венозных тромбоэмболических осложнений приобретает особую остроту в контексте травматологии и ортопедии. Ежегодно в мире и, в частности, в Российской Федерации, регистрируется значительное число ВТЭО, что делает их одной из ведущих причин заболеваемости и смертности среди хирургических пациентов.

Масштаб проблемы можно оценить по следующим данным:

• Глобальный и национальный контекст: В Российской Федерации ежегодно фиксируется около 80 000 новых случаев ВТЭО, и эта цифра продолжает расти, добавляя до 100 000 пациентов в год к общей статистике.
• Высокий риск при ортопедических операциях: Большие ортопедические операции, такие как эндопротезирование тазобедренного сустава, справедливо считаются вмешательствами, сопряженными с крайне высоким риском развития ВТЭО. При отсутствии адекватной тромбопрофилактики частота тромбоза после эндопротезирования тазобедренного сустава может достигать колоссальных 42–57%, а после эндопротезирования коленного сустава – до 85%.
• Бессимптомные формы: Важно отметить, что значительная часть тромбозов протекает бессимптомно. Частота бессимптомных тромбозов глубоких вен после первичного эндопротезирования составляет 12,6–31,1% случаев. Эти «скрытые» тромбы представляют собой не меньшую угрозу, поскольку могут стать источником фатальной ТЭЛА.
• Источники ТЭЛА: В подавляющем большинстве случаев (до 90%) источником тромбоэмболии легочной артерии являются тромбы, образующиеся в глубоких венах нижних конечностей, тазовых, почечных и нижней полой венах. Это подчеркивает ключевое значение профилактики ТГВ.
• Распространенность ТЭЛА: Частота встречаемости ТЭЛА варьируется от 40 до 115 случаев на 100 000 человек в год. Это делает ТЭЛА одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, требующих неотложного вмешательства.

Последствия ВТЭО, включая летальность и инвалидизацию

Последствия ВТЭО не ограничиваются лишь острым периодом заболевания; они могут иметь долгосрочные и крайне тяжелые последствия для здоровья и жизни пациента.

• Высокая летальность: ТЭЛА является одной из наиболее опасных форм ВТЭО. До 20% людей с диагнозом острая ТЭЛА умирают в течение следующих 90 дней после постановки диагноза. Это подчеркивает необходимость экстренной диагностики и адекватного лечения.
• Инвалидизация и снижение качества жизни: Выжившие после ТЭЛА или обширного ТГВ часто сталкиваются с хроническими осложнениями, такими как посттромбофлебитический синдром, который проявляется хроническим отеком, болью, трофическими нарушениями и язвами нижних конечностей. Эти состояния значительно снижают качество жизни, ограничивают физическую активность и приводят к инвалидизации.
• Экономическое бремя: ВТЭО влекут за собой значительные экономические издержки, связанные с длительным лечением, реабилитацией, потерей трудоспособности и необходимостью использования дорогостоящих медикаментов.

Таким образом, актуальность проблемы ВТЭО после эндопротезирования тазобедренного сустава обусловлена не только их высокой частотой, но и потенциально фатальными исходами и значительной инвалидизацией. Все это делает профилактику ВТЭО одной из приоритетных задач в современной травматологии и ортопедии, в которой роль каждого члена медицинского персонала, особенно медицинской сестры, приобретает особое значение.

Патофизиологические механизмы тромбообразования и факторы риска

Триада Вирхова и ее проявления

Понимание патофизиологических механизмов тромбообразования является краеугольным камнем для разработки эффективных стратегий профилактики. В основе этого процесса лежит знаменитая триада Вирхова, сформулированная в середине XIX века Рудольфом Вирховым, которая описывает три основных компонента, необходимые для формирования тромба:

1. Повреждение сосудистой стенки (эндотелия): В норме эндотелий обладает антитромбогенными свойствами. Его повреждение запускает каскад реакций, ведущих к адгезии тромбоцитов и активации свертывающей системы крови.
2. Замедление кровотока (стаз): Снижение скорости кровотока способствует контакту форменных элементов крови и факторов свертывания с поврежденной сосудистой стенкой, а также препятствует вымыванию активированных факторов свертывания.
3. Сдвиг гемостаза в сторону тромбообразования (гиперкоагуляция): Изменение баланса между прокоагулянтными и антикоагулянтными системами в сторону повышения свертываемости крови.

В контексте эндопротезирования тазобедренного сустава, все три компонента триады Вирхова проявляются с особой силой, создавая идеальные условия для тромбообразования:

• Повреждение сосудистой стенки: Сама по себе хирургическая травма при эндопротезировании является массивным повреждением тканей. В ходе операции происходит повреждение кровеносных сосудов, вскрытие костного мозга и обнажение сосудистого коллагена. Это запускает мощный ответ организма, направленный на остановку кровотечения, но одновременно активирующий коагуляционный каскад.
• Замедление кровотока (стаз):
  • Вынужденная иммобилизация: Послеоперационная боль и необходимость соблюдения постельного режима, а также ограничение движений оперированной конечности приводят к значительному замедлению венозного кровотока в нижних конечностях. Длительная иммобилизация является одним из ключевых факторов, увеличивающих риск образования тромбов.
  • Сдавление вен: Неправильное положение конечности, послеоперационный отек, а также особенности позиционирования пациента во время операции могут приводить к внешнему сдавлению вен, дополнительно ухудшая венозный отток.
• Гиперкоагуляция (сдвиг гемостаза):
  • Хирургический стресс: Оперативное вмешательство является мощным стрессовым фактором для организма. Хирургический стресс-ответ включает сложный комплекс эндокринных, метаболических и воспалительных изменений. В ответ на повреждение тканей происходит выброс катехоламинов, которые усиливают агрегационные свойства тромбоцитов. Это активирует как сосудисто-тромбоцитарное, так и коагуляционное звенья гемостаза. Стресс стимулирует тромбопоэз, что приводит к ускоренному образованию тромбоцитов и их повышению в крови (тромбоцитозу), а также увеличивает их способность к агрегации.
  • Системный воспалительный ответ: Операция вызывает системный воспалительный ответ, сопровождающийся высвобождением провоспалительных цитокинов, которые также активируют систему свертывания крови.
  • Выброс тромбопластических веществ: При массивном повреждении тканей происходит высвобождение большого количества тромбопластических веществ из поврежденных клеток и тканей, что активирует внешний путь коагуляционного гемостаза, ведущий к быстрому образованию фибринового сгустка.

Таким образом, эндопротезирование тазобедренного сустава создает практически идеальные условия для тромбообразования, что делает профилактику ВТЭО не просто желательной, а абсолютно необходимой мерой.

Факторы риска развития ВТЭО у пациентов после эндопротезирования

Помимо базовых патофизиологических механизмов, существуют многочисленные факторы, которые значительно увеличивают индивидуальный риск развития ВТЭО у ортопедических пациентов. Их выявление и учет крайне важны для стратификации риска и выбора адекватной стратегии профилактики.

Демографические факторы:

• Возраст старше 40 лет: Вероятность ВТЭО после 40 лет удваивается каждое десятилетие жизни. Это связано с возрастными изменениями в системе гемостаза, снижением эластичности сосудов и накоплением сопутствующих заболеваний.

Хирургические факторы:

• Само протезирование тазобедренного или коленного сустава: Данные операции являются одним из наиболее значимых факторов риска, повышая вероятность ВТЭО более чем в 10 раз по сравнению с общей популяцией.
• Большая продолжительность операции: Чем дольше длится операция, тем выше риск тромбообразования из-за длительной иммобилизации пациента на операционном столе, травматизации тканей и общего стрессового ответа.
• Выраженная кровопотеря: Значительная кровопотеря во время операции может активировать свертывающую систему крови в попытке компенсации.
• Применение костного цемента: Использование цемента при эндопротезировании тазобедренного сустава может сопровождаться выбросом тромбопластических веществ в кровоток, дополнительно стимулируя тромбообразование.
• Неадекватный гемостаз: Недостаточный интраоперационный гемостаз и отсутствие применения современных гемостатических средств (например, фибринового клея) или технологий кровесбережения (таких как ингибиторы фибринолиза, например, транексамовая кислота) увеличивают риск ВТЭО.

Сопутствующие заболевания и состояния:

• Ожирение: Особенно II степени и выше. При ожирении риск нарушений гемокоагуляции после эндопротезирования коленного сустава может превышать показатели пациентов с нормальным ИМТ в 2–3 раза. Ожирение ассоциировано с хроническим воспалением и прокоагулянтным состоянием.
• Сахарный диабет II типа: Увеличивает риск развития тромбоза в 2–4 раза за счет повреждения эндотелия и нарушений в системе гемостаза.
• Перенесенные инсульт и инфаркт: Указывают на наличие системных сосудистых проблем и повышенный риск тромботических событий.
• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): Связана с гипоксией и системным воспалением, что способствует гиперкоагуляции.
• Венозный тромбоз в анамнезе или патология вен нижних конечностей: Варикозное расширение вен, посттромбофлебитический синдром значительно увеличивают риск повторных тромбозов.
• Активный опухолевый процесс: Злокачественные новообразования являются мощным протромботическим состоянием.
• Использование стимуляторов эритропоэза: Может приводить к повышению вязкости крови.
• Изменения в общем анализе крови: Гемоглобин менее 100 г/л (анемия), лейкоцитоз более 11 × 10⁹/л (воспаление), исходный тромбоцитоз (>349 × 10⁹/л) – все эти показатели указывают на потенциальные риски.
• COVID-19: Коронавирусная инфекция является серьезным фактором риска развития ТГВ и ТЭЛА из-за гиперкоагуляционного состояния, которое она вызывает. По данным наблюдений 2021 года, у 27% госпитализированных пациентов с COVID-19 развивается тромбоз глубоких вен. COVID-19 увеличивает частоту послеоперационных ВТЭ независимо от времени постановки диагноза до операции, особенно при легочных проявлениях инфекции, длительной неподвижности и более тяжелом послеоперационном течении.
• Наследственная или приобретенная тромбофилия: Генетические или приобретенные дефекты в системе гемостаза, а также отягощенный семейный анамнез ВТЭО, многократно повышают риск.

Психоэмоциональные и поведенческие факторы:

• Госпитализация, изменение привычного образа жизни, режима питания, психоэмоциональный стресс: Эти факторы не только усиливают нарушения свертываемости крови, но и стимулируют тромбопоэз и активацию тромбоцитов. Острый психический стресс на фоне приобретенных (иммобилизация, обезвоживание) или наследственных (тромбофилия) протромботических состояний может спровоцировать венозную тромбоэмболию.

Комплексный учет всех этих факторов риска позволяет персонализировать подход к профилактике ВТЭО, что является залогом успешного восстановления пациента после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Современные методы медикаментозной и немедикаментозной профилактики ВТЭО

Профилактика ВТЭО после эндопротезирования тазобедренного сустава является не просто рекомендацией, а обязательным компонентом лечения, учитывая крайне высокий риск их развития. Эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей сопряжено с риском ВТЭО, достигающим 57% при отсутствии адекватной тромбопрофилактики. Комплексный подход к профилактике включает в себя две основные группы методов: специфическую фармакологическую антикоагулянтную профилактику, направленную на коррекцию гемостаза, и неспецифическую механическую профилактику, целью которой является ускорение кровотока и предотвращение венозного стаза.

Медикаментозная профилактика

Фармакологическая профилактика является краеугольным камнем в системе предотвращения ВТЭО. Ее основная задача — снизить свертываемость крови до безопасного уровня, не вызывая при этом избыточных кровотечений.

• Низкомолекулярные гепарины (НМГ): Эти препараты остаются выбором первой линии для тромбопрофилактики. Их преимущества включают предсказуемый антикоагулянтный эффект, низкий риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении и удобство введения (подкожно 1-2 раза в сутки).
  • Сроки назначения: Начало введения НМГ рекомендовано за 12 часов до операции. Если используется нефракционированный гепарин (НФГ), его следует вводить за 4 часа до вмешательства.
  • Длительность применения: Продолжение введения НМГ рекомендуется в течение как минимум 10 дней после эндопротезирования крупных суставов. В случае эндопротезирования тазобедренного сустава, длительность профилактики ВТЭО должна составлять не менее 5–6 недель или до полной активизации пациента, что подтверждается последними клиническими рекомендациями.
• Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК): Апиксабан, дабигатрана этексилат, ривароксабан – это современные пероральные препараты, которые также активно применяются для профилактики ВТЭО. Их преимущество заключается в удобстве приема (перорально) и отсутствии необходимости в регулярном лабораторном контроле, характерном для варфарина.
• Варфарин: Этот антагонист витамина K назначается после начального курса гепаринотерапии. Его применение требует тщательного контроля Международного нормализованного отношения (МНО) для поддержания целевого диапазона, который обычно составляет 2,0–3,0. У пациентов с механическими протезами клапанов сердца этот диапазон может быть выше – 2,5–3,5.
• Баланс эффективности и безопасности: Применение антитромботических препаратов высокоэффективно в профилактике тромбозов. Систематический контроль за выполнением протокола позволяет значительно снизить частоту ВТЭО; в одном из исследований общая частота ВТЭО в раннем послеоперационном периоде с профилактикой составила всего 2,1%. Однако критически важно минимизировать риск геморрагических осложнений, в том числе в области послеоперационных ран.
• Альтернативные методы: При наличии абсолютных противопоказаний к антикоагулянтной терапии или при крайне высоком риске развития ТЭЛА может быть рассмотрена временная имплантация кава-фильтра в нижнюю полую вену для предотвращения миграции тромбов в легочную артерию.

Немедикаментозные методы профилактики

Механическая профилактика ВТЭО направлена на улучшение венозного кровотока и снижение стаза крови, дополняя действие медикаментозных средств.

• Ранняя активизация и мобилизация пациента: Это ключевой и, возможно, наиболее эффективный немедикаментозный метод. Ранняя активизация означает максимально возможное раннее начало движений. В большинстве случаев первые шаги разрешаются уже на следующий день после операции, под наблюдением медицинского персонала. Раннее начало реабилитационных мероприятий способствует снижению риска не только тромбоэмболических, но и бронхолегочных осложнений.
• Механическая компрессия нижних конечностей:
  • Госпитальный компрессионный трикотаж (ГКТ): Это специальные чулки, обеспечивающие градуированное давление. ГКТ необходимо надеть в горизонтальном положении до операции, чтобы обеспечить максимальный эффект от компрессии. Правильно подобранный и наложенный трикотаж поддерживает венозный тонус и предотвращает застой крови.
  • Последовательная перемежающаяся пневматическая компрессия (ППК): Это метод, при котором на конечность надеваются специальные манжеты, периодически надувающиеся и сдувающиеся, имитируя работу «мышечной помпы» и способствуя активному оттоку крови по венам.
• Лечебная физическая культура (ЛФК): Специально разработанные комплексы упражнений, включая кинезиотерапию, назначаются на ранних этапах реабилитации. ЛФК способствует нормализации венозного кровотока, улучшает микроциркуляцию, активизирует обменные процессы, повышает тонус мышц и помогает устранять спазмы. Дыхательные упражнения также важны для предупреждения застойных явлений в дыхательных путях и легких, что косвенно влияет на венозный возврат.
• Регионарная анестезия: Использование спинальной или эпидуральной анестезии во время операции может способствовать снижению риска тромбообразования по сравнению с общей анестезией, так как она меньше влияет на свертываемость крови и позволяет раньше активизировать пациента.
• Общие мероприятия: Максимально щадящие хирургические доступы и сокращение сроков вмешательства минимизируют травматизацию. Предупреждение инфицирования раневой поверхности (путем рациональной антибиотикотерапии), эффективное обезболивание, а также профилактика гиповолемии и дегидратации являются общими мерами, которые косвенно, но значимо способствуют снижению риска тромбообразования. Эти меры также включают тщательный интраоперационный гемостаз, применение современных гемостатических средств (например, фибринового клея) и использование технологий кровесбережения.

Интегрированный подход, сочетающий медикаментозные и немедикаментозные методы, является наиболее эффективной стратегией профилактики ВТЭО после эндопротезирования тазобедренного сустава, обеспечивая максимальную безопасность для пациента.

Центральная роль медицинской сестры в комплексной профилактике ВТЭО

Медицинская сестра травматологического отделения — не просто помощник врача, а полноценный и незаменимый член мультидисциплинарной команды, играющий огромную, а порой и решающую, роль в организации и проведении комплексных мероприятий по профилактике тромбообразований в послеоперационном периоде. Её работа охватывает все этапы лечебного процесса, от предоперационной подготовки до выписки и амбулаторного ведения, и требует глубоких знаний, высокой ответственности и внимательности. Российские клинические рекомендации по профилактике ВТЭО в травматологии и ортопедии, в частности «Клинические рекомендации «Диагностика, лечение и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии» на 2025 год, одобренные Минздравом России, устанавливают четкие стандарты и алгоритмы действий, которые медсестра должна неукоснительно соблюдать.

Компетенции и обязанности медицинской сестры в предоперационный период

Еще до того, как пациент окажется на операционном столе, медицинская сестра начинает свою работу по профилактике ВТЭО. Этот этап критически важен для минимизации рисков.

• Участие в предоперационной подготовке: Медсестра активно участвует в подготовке пациента к операции. Это включает контроль за тем, чтобы пациент проинформировал врача о приеме любых антикоагулянтов и антиагрегантов. Корректировка или временная отмена этих препаратов должна проводиться строго по назначению врача, и медсестра следит за соблюдением этих инструкций. Кроме того, она контролирует соблюдение гигиены тела пациента и рекомендаций по питанию, что косвенно влияет на общее состояние организма и готовность к операции.
• Обеспечение наложения компрессионного трикотажа: Одной из ключевых задач на предоперационном этапе является правильное наложение госпитального компрессионного трикотажа (ГКТ). Медсестра должна убедиться, что трикотаж надет в горизонтальном положении, до того как пациент встанет, чтобы предотвратить уже существующий венозный застой. Она также отвечает за подбор правильного размера и класса компрессии, разъясняя пациенту важность его ношения.

Сестринский уход и манипуляции в послеоперационный период

Послеоперационный период является наиболее ответственным с точки зрения профилактики ВТЭО, так как именно в это время риски максимальны. Медсестра находится в постоянном контакте с пациентом и выполняет широкий спектр функций.

• Контроль за правильным положением оперированной конечности: Для предотвращения сдавления вен и обеспечения адекватного венозного оттока, медсестра контролирует положение оперированной конечности. Она должна следить за тем, чтобы конечность находилась в отведенном положении, часто с использованием специальной подушки между ног для умеренного разведения, что предотвращает внутреннюю ротацию и чрезмерное сгибание в суставе.
• Своевременное и правильное выполнение врачебных назначений по медикаментозной профилактике: Это включает точное введение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) и других антикоагулянтов. Медицинская сестра должна строго следовать «пяти правилам» лекарственной безопасности: правильный пациент, правильное лекарство, правильная доза, правильный путь введения, правильное время введения. Любое отклонение может иметь серьезные последствия.
• Обеспечение и контроль за использованием немедикаментозных методов:
  • Госпитальный компрессионный трикотаж (ГКТ): Медсестра следит за тем, чтобы ГКТ был надет правильно, не скатывался, не образовывал складок, которые могут нарушать кровоток. Она контролирует длительность ношения и своевременную замену при необходимости.
  • Перемежающаяся пневматическая компрессия (ППК): Если используется аппарат ППК, медсестра отвечает за его правильное подключение, настройку и контроль функционирования.
• Помощь в ранней активизации и мобилизации пациента: Это одна из важнейших задач медсестры. Она прикладывает максимальные усилия для максимально ранней активизации больного. Целью является ранняя активизация пациента, разрешая вставать и делать первые шаги уже на следующий день после операции под строгим контролем медицинского персонала. Это способствует снижению риска не только тромбоэмболических, но и бронхолегочных осложнений, а также ускоряет реабилитацию.
• Проведение или контроль за проведением занятий ЛФК и дыхательной гимнастики: Медсестра не только обучает пациента базовым упражнениям ЛФК и дыхательной гимнастики, но и контролирует их регулярное и правильное выполнение. Она поощряет пациента к активному участию в реабилитационном процессе.
• Мониторинг состояния пациента на предмет признаков ВТЭО и геморрагических осложнений: Медсестра проводит ежедневный осмотр нижних конечностей на предмет отека, покраснения, боли, повышения температуры кожи, онемения, что может указывать на ТГВ. Она также внимательно следит за признаками геморрагических осложнений (появление гематом, кровотечения из раны, снижение АД, учащение пульса), которые могут быть вызваны антикоагулянтной терапией. При обнаружении любых подозрительных симптомов медсестра немедленно информирует врача.

Роль медсестры на этапе выписки и в амбулаторном периоде

Забота о пациенте не заканчивается с его выпиской из стационара. Медицинская сестра играет ключевую роль в подготовке пациента к успешному восстановлению в домашних условиях.

• Обучение пациентов и их родственников: Медсестра проводит детальное обучение пациента и его родственников по всем вопросам профилактики тромбообразований и важности приверженности к лечению. Это включает разъяснение необходимости продолжать прием антикоагулянтов, правильное ношение компрессионного трикотажа, выполнение ЛФК и дыхательных упражнений, а также распознавание тревожных симптомов.
• Ведение медицинской документации: Вся информация об оценке риска ВТЭО/кровотечений, начале и ходе профилактических мероприятий, а также о проведенном обучении должна быть четко и своевременно отражена в медицинской документации.
• Адаптация протоколов: Медсестра активно участвует в адаптации общих протоколов профилактики ВТЭО к особенностям работы конкретного стационара или отделения, учитывая его организационные, диагностические, клинические и финансовые возможности. Это обеспечивает максимальную эффективность и реальность выполнения протоколов.

В целом, роль медицинской сестры в профилактике ВТЭО после эндопротезирования тазобедренного сустава не может быть переоценена. Её компетенции и ежедневные действия являются неотъемлемой частью комплексной стратегии, направленной на обеспечение безопасности пациента и минимизацию серьезных осложнений.

Обучение пациентов и родственников: методики и значение

Переход от стационарного лечения к домашней реабилитации — это критический момент, который требует от пациента и его окружения максимальной ответственности и информированности. Именно здесь роль медицинской сестры в обучении становится поистине неоценимой. Она является связующим звеном, передающим сложные медицинские знания в доступной форме, что напрямую влияет на приверженность лечению и, как следствие, на эффективность профилактики ВТЭО.

Методы и содержание обучения

Обучение пациентов и их родственников по вопросам профилактики тромбообразований — это не просто формальность, а неотъемлемая часть комплексного сестринского процесса. Медицинская сестра, обладая глубокими знаниями и навыками коммуникации, должна донести до них всю полноту информации.

• Разъяснение важности ЛФК и дыхательных упражнений: Медсестра объясняет, что физическая активность и правильное дыхание не просто ускоряют восстановление, но и являются активными мерами по активизации кровообращения в ногах и предотвращению застоя крови. Она демонстрирует основные упражнения ЛФК, которые пациент может выполнять дома, и объясняет технику дыхательной гимнастики, направленной на улучшение легочной вентиляции и кровотока.
• Соблюдение двигательного режима: Медсестра четко разъясняет, какой двигательный режим является оптимальным на различных этапах реабилитации, подчеркивая важность постепенного увеличения нагрузки и избегания чрезмерных движений. Она акцентирует внимание на необходимости частых, но коротких прогулок, регулярных перерывов при длительном сидении.
• Самоконтроль компрессии и уход за эластическими изделиями: Пациенту и его родственникам объясняется, как правильно надевать и снимать госпитальный компрессионный трикотаж, чтобы избежать складок и чрезмерного давления. Медсестра учит оценивать адекватность компрессии (отсутствие отека, покраснения, онемения) и правильно ухаживать за трикотажем (стирка, сушка) для поддержания его компрессионных свойств.
• Использование памяток и чек-листов: Для улучшения усвоения информации и повышения приверженности, медицинская сестра предоставляет пациентам и их родственникам подробные памятки и чек-листы. Эти материалы содержат четкие инструкции, что можно и что нельзя делать после операции. Примеры таких рекомендаций:
  • Чего следует избегать: Скрещивания ног, сидения на корточках, использования низких сидений (стулья, унитазы), длительного пребывания в одной позе.
  • Что рекомендовано: Использование валика между ног при сне на боку или спине для поддержания правильного положения оперированной конечности, регулярное посвящение времени занятиям ЛФК.
• Информирование о медикаментозной терапии: Медсестра напоминает о необходимости строго следовать назначениям врача по приему антикоагулянтов, объясняет возможные побочные эффекты и симптомы, требующие немедленного обращения за медицинской помощью (например, признаки кровотечения).
• Дооперационное консультирование: Медсестра также информирует пациентов о необходимости сообщать врачу о приеме антикоагулянтов и антиагрегантов до операции, а также о важности соблюдения гигиены и питания в предоперационный период.

Влияние обучения на приверженность лечению и исходы

Активное вовлечение пациентов в процесс реабилитации через качественное обучение имеет колоссальное значение для исходов лечения:

• Повышение приверженности лечению: Хорошо информированный пациент, понимающий цель и важность каждого элемента профилактики, с большей вероятностью будет строго следовать всем рекомендациям. Это напрямую влияет на регулярность приема препаратов, выполнение упражнений и соблюдение двигательного режима.
• Снижение частоты осложнений: Пациенты, проходящие реабилитационный период в специализированных медицинских учреждениях, где проводится систематическое обучение и контроль, гораздо быстрее добиваются положительной динамики по сравнению с теми, кто восстанавливается дома без должной поддержки. Это указывает на критическую важность активного вовлечения пациентов и их обучения.
• Ускорение реабилитации: Приверженность рекомендациям и активное участие в реабилитационном процессе способствуют более быстрому восстановлению двигательных функций, уменьшению болевого синдрома и, как следствие, сокращению сроков полной реабилитации.
• Расширение самоконтроля: Обученный пациент способен самостоятельно отслеживать свое состояние, распознавать ранние признаки возможных осложнений (как ВТЭО, так и кровотечений) и своевременно обращаться за медицинской помощью, что может спасти жизнь.

Таким образом, обучение пациентов и их родственников, проводимое медицинской сестрой, является одним из наиболее мощных инструментов в арсенале профилактики ВТЭО, значительно повышая эффективность комплексных мероприятий и улучшая долгосрочные результаты лечения.

Оценка эффективности профилактических мероприятий и предотвращение ошибок в сестринской практике

Последовательная и эффективная профилактика ВТЭО невозможна без четких критериев оценки ее результативности и постоянного анализа возможных ошибок. Медицинская сестра играет ключевую роль не только в реализации мероприятий, но и в мониторинге состояния пациента, что позволяет своевременно выявить отклонения и скорректировать тактику.

Критерии оценки эффективности и безопасности

Оценка эффективности профилактических мероприятий требует объективных показателей, которые позволяют судить о достижении поставленных целей и минимизации нежелательных эффектов.

Критерии эффективности:

• Отсутствие тромбоза вен нижних конечностей (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА): Это главный и наиболее прямой критерий. Подтверждается инструментальными методами исследования:
  • Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДС): Основной метод диагностики ТГВ. Регулярное проведение УЗДС нижних конечностей позволяет выявить тромбы до появления клинических симптомов.
  • Компьютерная томография (КТ)-ангиография легочных артерий: «Золотой стандарт» диагностики ТЭЛА, позволяющий визуализировать тромбы в легочных сосудах.
• Клиническая эффективность:
  • Частота ТЭЛА: Снижение количества случаев ТЭЛА среди прооперированных пациентов.
  • Смертность от ТЭЛА: Снижение летальных исходов, непосредственно связанных с тромбоэмболией легочной артерии.
  • Госпитальная и послеоперационная летальность: Общий показатель, отражающий качество лечения и профилактики осложнений в целом.
  • Частота ТГВ: Снижение общего числа случаев тромбоза глубоких вен, как симптомных, так и бессимптомных.
• Удовлетворенность пациентов: Косвенный, но важный показатель. Хорошо информированный и активно участвующий в своем лечении пациент, как правило, демонстрирует более высокую удовлетворенность качеством оказанной помощи.

Критерии безопасности:

• Частота реопераций по поводу больших геморрагических осложнений: Антикоагулянтная терапия, необходимая для профилактики тромбозов, сопряжена с риском кровотечений. Важно отслеживать количество случаев, когда из-за кровотечений требуется повторное хирургическое вмешательство.
• Частота послеоперационных кровотечений: Оценивается как значимые, так и малые кровотечения, в том числе в области операционной раны.
• Частота малых геморрагических осложнений: Сюда относятся гематомы, петехии, кровоподтеки, которые не требуют хирургического вмешательства, но могут указывать на избыточную антикоагуляцию.

Регулярный сбор и анализ этих данных позволяют медицинским учреждениям и отдельным медсестрам корректировать свои протоколы и улучшать качество оказания помощи.

Типичные ошибки медицинской сестры и их предупреждение

Несмотря на строгие протоколы и постоянное обучение, в рутинной практике могут возникать ошибки. Выявление и систематизация таких ошибок, а также разработка стратегий их предотвращения, являются ключевыми для повышения безопасности пациентов.

Типичные ошибки:

1. Несоблюдение «пяти правил» лекарственной безопасности: Это одна из наиболее распространенных и опасных ошибок, приводящих к ошибочному введению лекарств. Она включает:
   • Неправильный пациент.
   • Неправильное лекарство.
   • Неправильная доза.
   • Неправильный путь введения.
   • Неправильное время введения.

   Последствия: от отсутствия эффекта до серьезных, жизнеугрожающих осложнений (передозировка, кровотечение, аллергическая реакция).

2. Неправильное использование компрессионного трикотажа:
   • Чрезмерное давление или неправильный размер: Слишком тугой или неподходящий по размеру трикотаж может сам по себе нарушать кровообращение или вызывать дискомфорт, что снижает приверженность пациента к его ношению.
   • Неправильное наложение: Складки, перекручивания, сползание трикотажа могут создавать точки локального сдавления, ухудшая венозный отток.
   • Длительное ношение без снятия: Трикотаж необходимо снимать для гигиенических процедур и осмотра кожи, но делать это можно только с разрешения врача.

   Последствия: Нарушение венозного оттока, развитие пролежней, дерматитов, снижение эффективности профилактики.

3. Недостаточный контроль за двигательной активностью пациента и несоблюдение режима ранней активизации:
   • Медсестра не прикладывает максимальных усилий для того, чтобы пациент начал двигаться как можно раньше, или не контролирует выполнение упражнений ЛФК.

   Последствия: Замедление кровотока, увеличение риска тромбообразования, застойные явления в легких, замедление реабилитации.

4. Недооценка рисков возникновения ВТЭО врачами и медсестринским персоналом:
   • Иногда, из-за рутины или недостаточного обучения, медицинский персонал может недооценивать индивидуальные факторы риска пациента или важность своевременной и полной профилактики.

   Последствия: Неадекватная или недостаточная профилактика, приводящая к развитию ВТЭО.

5. Недостаточный объем или несоответствующая стандартам длительность профилактики:
   • Прекращение антикоагулянтной терапии или механической профилактики раньше рекомендованных сроков.

   Последствия: Высокий риск развития поздних тромботических осложнений.

Стратегии предотвращения ошибок:

1. Строгий контроль выполнения назначений и «пяти правил» лекарственной безопасности:
   • Внедрение двойного контроля при введении высокорисковых препаратов (например, НМГ).
   • Использование чек-листов и стандартизованных процедур.
   • Постоянное обучение и аттестация медицинского персонала.
   • Наблюдение за реакцией пациента после введения медикаментов.
2. Повышение качества обучения персонала:
   • Регулярные тренинги и семинары по профилактике ВТЭО, включая практические занятия по наложению компрессионного трикотажа и аппаратов ППК.
   • Использование актуальных клинических рекомендаций и методических пособий.
   • Обмен опытом и анализ клинических случаев.
3. Внедрение информационных систем:
   • Использование электронных медицинских карт с функцией напоминания врачу об обязательности оценки риска ВТЭО и назначении профилактики.
   • Системы поддержки принятия решений, которые предлагают оптимальные протоколы профилактики на основе данных о пациенте.
4. Разработка и адаптация протоколов:
   • Создание максимально адаптированных и конкретизированных протоколов профилактики ВТЭО для каждого стационара или отделения, с учетом его специфики, организационных, диагностических, клинических и финансовых возможностей.
   • Регулярный пересмотр и обновление протоколов на основе новых клинических данных и рекомендаций.
5. Система наставничества и внутреннего аудита:
   • Опытные медсестры могут выступать в роли наставников для молодых специалистов, помогая им освоить нюансы профилактики.
   • Регулярные внутренние аудиты сестринской практики позволяют выявлять и корректировать ошибки до того, как они приведут к серьезным последствиям.

Предотвращение ошибок в работе медицинской сестры при профилактике тромбообразований — это непрерывный процесс, требующий системного подхода, постоянного обучения и совершенствования, что в конечном итоге обеспечивает высокий уровень безопасности и качества медицинской помощи.

Заключение

Проведенное всестороннее академическое исследование убедительно демонстрирует, что венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) остаются одной из наиболее серьезных и потенциально фатальных проблем в послеоперационном периоде после эндопротезирования тазобедренного сустава. Высокая частота их встречаемости, значительная летальность и высокий риск инвалидизации подчеркивают не просто актуальность, а жизненную необходимость комплексного, многоуровневого подхода к их профилактике.

Ключевым выводом нашего исследования является подчеркивание возрастающей и незаменимой роли медицинской сестры травматологического отделения в этом процессе. Она выступает не как второстепенный исполнитель, а как центральная фигура, обеспечивающая непрерывность и эффективность тромбопрофилактических мероприятий на всех этапах: от тщательной предоперационной подготовки и контроля за медикаментозной терапией, через активное внедрение немедикаментозных методов (ранняя активизация, компрессионный трикотаж, ЛФК) в послеоперационном периоде, до критически важного обучения пациентов и их родственников перед выпиской. Именно благодаря её компетентности, внимательности и профессионализму удается снизить риски и обеспечить безопасность пациента.

Исследование также выявило, что эффективность профилактики ВТЭО напрямую зависит от качества сестринского ухода, строгого соблюдения клинических рекомендаций и протоколов, а также от способности медицинского персонала выявлять и предотвращать типичные ошибки. Активное вовлечение пациентов в процесс реабилитации через систематическое обучение не только повышает их приверженность лечению, но и ускоряет восстановление, снижая вероятность осложнений в амбулаторном периоде.

Перспективы для дальнейших исследований и совершенствования сестринской практики включают:

• Разработку и внедрение стандартизированных образовательных программ для медицинских сестер, с акцентом на практические навыки и применение доказательной медицины в профилактике ВТЭО.
• Создание интерактивных обучающих материалов для пациентов и их родственников, использующих современные технологии (мобильные приложения, видео-инструкции), что может значительно повысить их приверженность лечению.
• Исследование влияния психологической поддержки и работы с эмоциональным состоянием пациентов на снижение рисков ВТЭО, поскольку психоэмоциональный стресс является одним из факторов гиперкоагуляции.
• Разработку и апробацию новых систем мониторинга и оценки эффективности сестринской деятельности в области тромбопрофилактики, возможно, с использованием цифровых технологий и искусственного интеллекта для автоматизации контроля и своевременного выявления рисков.

Таким образом, роль медицинской сестры в профилактике ВТЭО после эндопротезирования тазобедренного сустава является многогранной и динамичной. Ее дальнейшее развитие и совершенствование — это залог улучшения клинических исходов и повышения качества жизни тысяч пациентов.

Список использованной литературы

1. Бокарев И.Н., Попова Л.В., Кондратьев Т.Б. Венозный тромбоэмболизм: лечение и профилактика //Consilium Medicum. Хирургия. 2005. №7. С.11-13.
2. Воробьев П. А. Организационно-экономические аспекты противотромботической профилактики и терапии, д.м.н., профессор Кафедра гематологии и гериатрии, отдел стандартизации в здравоохранении ММ А им. И.М. Сеченова, Москва.
3. Гаврюшенко Н.С. Новые материалы и возможности создания износостойких узлов трения эндопротезов тазобедренного сустава //В кн.: Симпозиум с международным участием. «Эндопротезирование крупных суставов». М., 2000. С. 15–23.
4. Гриненко А. Я. Справочник операционной и перевязочной медсестры. СПб.: Синтез-Полиграф, 2000. 206 с.
5. Гулова С.А., Казакова Т.Ф., Галахова И. Е. Медицинская сестра: Практическое руководство по сестринскому делу. М.: ПРОФИ-ИНФОРМ, 2004. 316 с.
6. Дзяк Г.В., Клигуненко Е.Н., Снисарь В.И. Фракционированные и нефракционированные гепарины в интенсивной терапии. Москва: Медпресс-информ, 2005. 142 с.
7. Загородний Н.В. Профилактика тромбоэмболических осложнений у ортопедических больных при эндопротезировании крупных суставов. Материалы городского симпозиума «Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии». Москва. 2003. С. 34-38.
8. Загородний Н.В. Эндопротезирование при повреждениях и заболеваниях тазобедренного сустава: Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1998. 32 с.
9. Кондратьева Т.Б., Макаров В.А. Применение гепаринов в клинической практике // Русский медицинский журнал. 2006–2007. С. 23-25.
10. Мовшович И.А. Эндопротезирование суставов – потребность, показания, выбор метода и конструкции. //В кн.: Сборник научных трудов Саратовского Государственного медицинского института. «Хирургические способы лечения заболеваний и последствий повреждений крупных суставов». М.: Медицина, 1985. С. 55–62.
11. Пальшин Г.А. Тотальное эндопротезирование бедренной и плечевой кости при обширном поражении их первичными опухолями и опухолеподобными заболеваниями у взрослых: Автореф. дис. докт. мед. наук. М.: Медицина, 1998. 44 с.
12. Травматология и ортопедия / под ред. В.М. Шаповалова. М.: Фолиант, 2004. 672 с.
13. Трубников В.Ф. Ортопедия и травматология. М.: Медицина, 2002. 392 с.
14. Тромбоэмболия. Симптомы, диагностика и лечение. URL: https://www.niarmedic.ru/zabolevaniya/tromboemboliya (дата обращения: 22.10.2025).
15. Эндопротезирование тазобедренного сустава. Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева. URL: https://inozemtcev.ru/o-nas/stati/endoprotezirovanie-tazobedrennogo-sustava (дата обращения: 22.10.2025).
16. Эндопротезирование тазобедренного сустава — виды, показания, подготовка, лечение. URL: https://www.orto.clinic/uslugi/endoprotezirovanie-sustavov/endoprotezirovanie-tazobedrennogo-sustava (дата обращения: 22.10.2025).
17. ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии) — симптомы и лечение. Гемотест. URL: https://gemotest.ru/articles/trombemboliya-legochnoy-arterii/ (дата обращения: 22.10.2025).
18. Эндопротезирование тазобедренного сустава. MEDICAL PLAZA. URL: https://medicalplaza.ua/endoprotezirovanie-tazobedrennogo-sustava-zamena-tazobedrennogo-sustava/ (дата обращения: 22.10.2025).
19. Эндопротезирование тазобедренного сустава в Санкт-Петербурге. URL: https://spb-medika.ru/lechenie-sustavov/endoprotezirovanie-tazobedrennogo-sustava/ (дата обращения: 22.10.2025).
20. Факторы риска и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/faktory-riska-i-profilaktika-venoznyh-trombembolicheskih-oslozhneniy-pri-endoprotezirovanii-tazobedrennogo-sustava (дата обращения: 22.10.2025).
21. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). MSD Manuals. URL: https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D0%BB%D0%B5%D0%B3%D0%BE%D1%87%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F/%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%BC%D0%B1%D0%BE%D1%8D%D0%BC%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D1%8F-%D0%BB%D0%B5%D0%B3%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%BE%D0%B9-%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B8/%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%BC%D0%B1%D0%BE%D0%AD%D0%9C%D0%91%D0%9E%D0%9B%D0%98%D0%AF-%D0%9B%D0%95%D0%93%D0%9E%D0%A7%D0%9D%D0%9E%D0%99-%D0%90%D0%A0%D0%A2%D0%95%D0%A0%D0%98%D0%98-%D0%A2%D0%AD%D0%9B%D0%90 (дата обращения: 22.10.2025).
22. Комплексная профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов ортопедического профиля // Медиа Сфера. 2012. №1. URL: https://mediasphera.ru/issues/fleboskopiya/2012/1/031997-69762012111 (дата обращения: 22.10.2025).
23. ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РОССИИ // Web-медицина. 2012. URL: http://web.math.com.ua/upload/travmatology/Traumatology-2012-63-1.pdf (дата обращения: 22.10.2025).
24. Профилактика и лечение ВТЭО при протезировании коленного и тазобедренного суставов. Клиника современной флебологии и ультразвуковой диагностики в Новокузнецке. URL: https://flebologiya-nvkz.ru/blog/profilaktika-i-lechenie-vteo-pri-protezirovanii-kolennogo-i-tazobedrennogo-sustavov (дата обращения: 22.10.2025).
25. Факторы риска и профилактика тромбоэмболических осложнений при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/faktory-riska-i-profilaktika-trombembolicheskih-oslozhneniy-pri-totalnom-endoprotezirovanii-tazobedrennogo-sustava (дата обращения: 22.10.2025).
26. Нозологический диагноз при венозных тромбоэмболических осложнениях. OmniDoctor. URL: https://omnidoctor.ru/upload/iblock/c38/c383e722881a5757d54e48227b4f53c8.pdf (дата обращения: 22.10.2025).
27. Эффективность и безопасность профилактики тромботических осложнений у пациентов в послеоперационном периоде эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов // Евразийский Кардиологический Журнал. URL: https://www.eurasian-heart.org/jour/article/view/178/179 (дата обращения: 22.10.2025).
28. Факторы риска развития венозных тромбозов при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава // Eco-Vector Journals Portal. URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/47258 (дата обращения: 22.10.2025).
29. ПРОФИЛАКТИКА ВТЭО ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ: НОВЫЕ ВО. URL: https://www.bsmu.by/upload/fn11/file/k_ortopedicheskie_operacii.pdf (дата обращения: 22.10.2025).
30. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО И КОЛЕННОГО СУСТАВОВ И ПЕРИПРОТЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/epidemiologiya-endoprotezirovaniya-tazobedrennogo-i-kolennogo-sustavov-i-periproteznoy-infektsii-v-rossiyskoy-federatsii (дата обращения: 22.10.2025).
31. Тромбозы и кровотечения после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей: что может повышать риски развития тромбогеморрагических осложнений? // Южно-Российский журнал терапевтической практики. URL: https://jrtherapypractice.ru/article/view/280 (дата обращения: 22.10.2025).
32. ТРОМБОЗЫ КАК ПРОЯВЛЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ГЕМОСТАЗА ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ // ПОЛИТРАВМА. URL: https://poly-trauma.ru/jour/article/view/298 (дата обращения: 22.10.2025).
33. Частота тромбоза вен нижних конечностей при эндопротезировании тазобедренного или коленного сустава или при тотальном протезировании бедренной кости у онкологических больных // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/chastota-tromboza-ven-nizhni-konechnostey-pri-endoprotezirovanii-tazobedrennogo-ili-kolennogo-sustava-ili-pri-totalnom (дата обращения: 22.10.2025).
34. Что такое лечебная физическая культура (ЛФК)? Медицинский центр «Поколение». URL: https://pokolenie-mc.ru/chto-takoe-lechebnaya-fizicheskaya-kultura-lfk (дата обращения: 22.10.2025).
35. Лечебная физкультура: принципы, показания, польза, ЛФК где заниматься в Москве. URL: https://kachestvazhizni.clinic/stati/lechebnaya-fizkultura (дата обращения: 22.10.2025).
36. Что такое ЛФК в медицине. Блог санатория Дзержинского в селе Чертовицы. URL: https://dzerzhinskogo.com/blog/chto-takoe-lfk-v-medicine/ (дата обращения: 22.10.2025).
37. Лечебная физкультура: основные виды и методы. Гута клиник. URL: https://www.gutaclinic.ru/blog/lechebnaya-fizkultura (дата обращения: 22.10.2025).
38. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА (ЛФК). Областной врачебно. URL: https://ovfd.ru/uslugi/lechebnaya-fizicheskaya-kultura-lfk/ (дата обращения: 22.10.2025).
39. Госпитальный трикотаж. Что это и для чего он нужен? Склад Медтехники. URL: https://skladmedtehniki.ru/articles/gospitalnyy-trikotazh-chto-eto-i-dlya-chego-on-nuzhen/ (дата обращения: 22.10.2025).
40. Виды и назначение компрессионного трикотажа. ОРТЕКА Life. URL: https://orteka.ru/articles/vidy-i-naznachenie-kompressionnogo-trikotazha/ (дата обращения: 22.10.2025).
41. Госпитальный трикотаж для операции и родов: что это, зачем нужен и как выбрать. URL: https://kompress.ru/articles/gospitalnyy-trikotazh-dlya-operatsii-i-rodov/ (дата обращения: 22.10.2025).
42. Компрессионный трикотаж для операции: особенности выбора и применения. Medi. URL: https://medi-salon.ru/articles/kompressionnyy-trikotazh-dlya-operatsii/ (дата обращения: 22.10.2025).
43. Чем отличается госпитальный трикотаж от компрессионного? Техника Здоровья. URL: https://tehnika-zdorovya.ru/articles/chem-otlichaetsya-gospitalnyy-trikotazh-ot-kompressionnogo/ (дата обращения: 22.10.2025).
44. Низкомолекулярные гепарины — сходство и различие // Щотижневик АПТЕКА. URL: https://www.apteka.ua/article/26078 (дата обращения: 22.10.2025).
45. НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ: ОРИГИНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И ИХ БИОАНАЛОГИ // Атеротромбоз. URL: https://www.atherothrombosis.ru/jour/article/viewFile/34/34 (дата обращения: 22.10.2025).
46. Препараты низкомолекулярного гепарина: основные свойства и возможности создания аналогов. URL: https://umedp.ru/articles/preparaty_nizkomolekulyarnogo_geparina_osnovnye_svoyStva_i_vozmozhnosti_sozdaniya_analogov.html (дата обращения: 22.10.2025).
47. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ В РАБОТЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ. Bono-esse.ru. URL: https://bono-esse.ru/blizkim/patronazh/sestrinskie-manipulyacii/tipichnye-oshibki.html (дата обращения: 22.10.2025).
48. Новое поколение низкомолекулярных гепаринов. Фокус на бемипарин // Медиа Сфера. 2009. №2. URL: https://mediasphera.ru/issues/kardiologiya/2009/2/031997-69762009212 (дата обращения: 22.10.2025).
49. Рекомендации пациентам, перенесшим эндопротезирование тазобедренного сустава. URL: https://artritsustav.ru/endoprotezirovanie-tazobedrennogo-sustava/rekomendacii-posle-operacii/ (дата обращения: 22.10.2025).
50. Памятка пациентам перенесшим эндопротезирование тазобедренного сустава. URL: https://yadi.sk/i/H0VfV9I_3fP2jJ (дата обращения: 22.10.2025).
51. Организация профилактики венозных тромбоэмболических осложнений с использованием клинической информационной системы ДОКА+ в региональной клинической больнице // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/organizatsiya-profilaktiki-venoznyh-trombembolicheskih-oslozhneniy-s-ispolzovaniem-klinicheskoy-informatsionnoy-sistemy-doka (дата обращения: 22.10.2025).
52. РОЛЬ МЕДСЕСТРЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИОННЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rol-medsestry-v-profilaktike-trombembolii-posle-operatsionnyh-vmeshatelstv (дата обращения: 22.10.2025).
53. Памятка после эндопротезирования тазобедренного сустава: что можно и нельзя после операции. Реабилитационный центр «Молодильное яблоко». URL: https://mol-yabloko.ru/blog/pamyatka-posle-endoprotezirovaniya-tazobedrennogo-sustava/ (дата обращения: 22.10.2025).
54. Руководство по физической реабилитации после эндопротезирования тазобедренного сустава. URL: https://cdn.dalmatovoclinic.ru/patient_files/reabilitatsiya-posle-endoprotezirovaniya-tbs.pdf (дата обращения: 22.10.2025).
55. Рекомендации по профилактике тромбоэмболических и инфекционных осложнений. URL: https://www.oncoclinic.ru/recommendations/ (дата обращения: 22.10.2025).
56. Руководство для пациента при тотальном эндопротезировании сустава. ЦИТО. URL: https://cito-priorov.ru/wp-content/uploads/2021/06/rukovodstvo-dlya-patsienta-pri-totalnom-endoprotezirovanii-sustava.pdf (дата обращения: 22.10.2025).
57. Оценка эффективности комплексной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у госпитальных больных // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/otsenka-effektivnosti-kompleksnoy-profilaktiki-venoznyh-trombembolicheskih-oslozhneniy-u-gospitalnyh-bolnyh (дата обращения: 22.10.2025).
58. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности, родов и послеродовом периоде. Клинические протоколы. URL: https://med.kg/uploads/protocols/3257c28c-4a39-444a-83b3-df9c7c2505ea.pdf (дата обращения: 22.10.2025).
59. ВЕНОЗНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ. АК. Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов. URL: https://arfpoint.ru/assets/documents/library/vteo_akush.pdf (дата обращения: 22.10.2025).
60. ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ХИРУРГИИ // Elibrary.ru. URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=32402928 (дата обращения: 22.10.2025).
61. Комплексная профилактика венозных тромбо-эмболических осложнений после эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов | Шевченко // Медицинский Совет. URL: https://umedp.ru/articles/kompleksnaya_profilaktika_venoznykh_trombo_embolicheskikh_oslozhneniy_posle_endoprotezirovaniya_kolen.html (дата обращения: 22.10.2025).
62. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАК // Elibrary.ru. URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=49487932 (дата обращения: 22.10.2025).
63. Диагностика, лечение и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии, 2025 г. (одобрено). АЛГОМ. URL: https://algom.ru/clinrecs/diagnostika-lechenie-i-profilaktika-venoznyh-trombembolicheskih-oslozhneniy-v-travmatologii-i-ortopedii-2025/ (дата обращения: 22.10.2025).
64. Роль медицинской сестры в профилактике послеоперационных осложнений // Elibrary.ru. 2022. URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=50228373 (дата обращения: 22.10.2025).
65. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ: ПРОФИЛАКТИКА, СЕСТРИНСКИЙ УХОД // Журнал «Медицинская сестра». 2008. URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=12852278 (дата обращения: 22.10.2025).
66. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии. 2020. URL: https://cr.rosminzdrav.ru/schema/104_cr_18-09-2020_v1.pdf (дата обращения: 22.10.2025).
67. ВТЭО (Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике). АФР, 1_2015. 2015. URL: https://phlebounion.ru/rekomendatsii/vteo-(rossiyskie-klinicheskie-rekomendatsii-po-diagnostike,-lecheniyu-i-profilaktike).%20afr,%201_2015/ (дата обращения: 22.10.2025).