Роль медицинской сестры в коррекции и поддержании водно-солевого баланса у пациентов комбустиологического центра: комплексный анализ и рекомендации

Ожоги, особенно обширные и глубокие, представляют собой одну из наиболее тяжелых и комплексных травм, угрожающих жизни пациента. По данным статистики, при ожогах, превышающих 15-20% поверхности тела у взрослых (и более 5-10% у детей и пожилых), развивается ожоговая болезнь — каскад патофизиологических реакций, одной из центральных среди которых являются критические нарушения водно-солевого баланса. Эти нарушения, проявляющиеся массивной потерей жидкости и электролитов, способны быстро привести к развитию ожогового шока, полиорганной недостаточности и летальному исходу. В условиях комбустиологического центра, где каждый час и каждый миллилитр жидкости на счету, роль медицинской сестры становится не просто вспомогательной, но абсолютно центральной и решающей.

Она — не только исполнитель врачебных назначений, но и ключевой наблюдатель, первый реагирующий на малейшие изменения в состоянии пациента, хранитель водного баланса и страж стабильности электролитного состава.

Целью данной работы является проведение всестороннего теоретического анализа и систематизации информации о роли медицинской сестры в коррекции и поддержании водно-солевого баланса у пациентов комбустиологического центра. На основе этого анализа будут разработаны практические рекомендации, направленные на оптимизацию сестринского ухода, что позволит повысить эффективность лечения и улучшить исходы для тяжелообожженных пациентов.

Структура данной курсовой работы логически выстроена для последовательного погружения в проблему. Мы начнем с фундаментальных физиологических основ, перейдем к патофизиологии ожоговой травмы, детально рассмотрим диагностические методы и, наконец, сфокусируемся на конкретных алгоритмах и практических рекомендациях для медицинских сестер, завершая работу анализом необходимых компетенций и образовательных программ.

Физиологические основы водно-солевого баланса и патофизиология его нарушений при ожогах

Общая характеристика водно-солевого обмена

Жизнь — это вода. В этом простом утверждении заложена глубочайшая биологическая истина, особенно актуальная для понимания функционирования человеческого организма, ибо водно-солевой обмен, или гидроионный гомеостаз, представляет собой сложнейшую, но идеально отлаженную систему процессов, отвечающих за потребление, всасывание, распределение воды и растворенных в ней электролитов, а также их выведение из организма. Этот динамический баланс является краеугольным камнем стабильности внутренней среды и нормального функционирования всех органов и систем.

Организм взрослого человека примерно на 60-70% состоит из воды – универсального растворителя и транспортной среды. Эта вода не является однородной массой; она тщательно распределена между двумя основными секторами: внутриклеточным и внеклеточным. Внутриклеточный сектор, как следует из названия, находится внутри клеток и составляет около 40% от общей массы тела. Это своего рода «внутренний океан» каждой клетки, обеспечивающий метаболические процессы и поддержание клеточной структуры. Внеклеточный сектор, составляющий примерно 20% массы тела, делится на две основные фракции: интерстициальную (межклеточную) жидкость (15-17% массы тела), омывающую клетки и обеспечивающую их питание и удаление продуктов обмена, и плазму крови (4-5% массы тела), которая циркулирует в сосудах, доставляя кислород, питательные вещества и гормоны.

Растворенные в воде электролиты – ионы, способные проводить электрический ток – являются не менее важными компонентами этой системы. Среди них выделяются ключевые игроки: натрий (Na⁺), калий (K⁺), кальций (Ca²⁺), магний (Mg²⁺), хлор (Cl⁻), бикарбонат (HCO₃⁻) и фосфаты (PO₄³⁻). Эти ионы выполняют множество жизненно важных функций: поддерживают осмотическое давление, регулируют pH, участвуют в проведении нервных импульсов, сокращении мышц и активности ферментов. Нормальные значения основных электролитов в сыворотке крови у взрослых строго регулируются: натрий (Na⁺) колеблется в пределах 136-145 ммоль/л, калий (K⁺) – 3,5-5,5 ммоль/л, а хлор (Cl⁻) – 98-107 ммоль/л. Особое место занимает натрий, который является основным катионом внеклеточного пространства и, как следствие, главным регулятором его объема и осмолярности. Любое отклонение от этих показателей может иметь серьезные последствия для здоровья.

Сложная регуляция водно-солевого обмена осуществляется комплексом нервных и гормональных механизмов. Нервная система, через осморецепторы и барорецепторы, быстро реагирует на изменения объема и состава жидкостей. Гормональная система включает антидиуретический гормон (АДГ), который контролирует реабсорбцию воды в почках; ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), регулирующую объем крови и артериальное давление через воздействие на натрий и воду; а также натрийуретический гормон, который, напротив, способствует выведению натрия и воды, снижая объем крови. Это тонкое взаимодействие гарантирует поддержание гомеостаза даже в условиях постоянно меняющейся внешней и внутренней среды, что критически важно для выживания организма в экстремальных условиях, таких как ожоговая травма.

Патофизиологические механизмы нарушений водно-солевого баланса при ожогах

Когда нормальный баланс нарушается, последствия могут быть катастрофическими. В случае ожоговой травмы, это становится критическим испытанием для всех систем организма. Ожог — это не просто повреждение кожи; это специфическое поражение тканей и органов, вызванное воздействием термической, химической, электрической или лучевой энергии. Пациенты с такими травмами поступают в специализированные комбустиологические центры — медицинские учреждения, оснащенные для лечения ожоговой болезни, которая развивается, когда площадь ожога превышает критические пороги.

Ожоговая болезнь — это комплекс системных патофизиологических реакций, затрагивающих весь организм. В первые часы и дни после травмы центральное место занимает ожоговый шок, ключевым компонентом которого являются нарушения водно-солевого баланса. Основные механизмы этих нарушений включают:

1. Массивная потеря жидкости и белка с ожоговой поверхности: Поврежденная кожа утрачивает свою барьерную функцию, превращаясь в «открытую рану», через которую происходит непрерывное испарение воды и просачивание плазмы. Эти потери могут быть колоссальными, в 50-100 раз превышая обычные, достигая 350 мл/час в первые сутки после травмы. Это приводит к быстрому уменьшению объема циркулирующей крови (гиповолемии).
2. Выход плазмы в интерстициальное пространство: Высокая температура или химические агенты вызывают повреждение капилляров в области ожога и в смежных тканях. Проницаемость сосудистой стенки резко увеличивается, и плазма крови, богатая белками, начинает «просачиваться» из сосудов в межклеточное пространство. Это явление, известное как «капиллярная утечка», приводит к образованию отеков не только в области ожога, но и в отдаленных тканях.
3. Перемещение внеклеточной воды в клетки: В результате повреждения клеток и нарушения работы ионных насосов (особенно натрий-калиевой помпы), натрий начинает активно проникать внутрь клеток, увлекая за собой воду. Это приводит к внутриклеточному отеку и дальнейшему уменьшению объема внеклеточной жидкости.

Эти процессы в совокупности приводят к гиповолемии, сгущению крови и тяжелым электролитным дисбалансам. Высокое содержание белков в интерстициальной жидкости при ожогах, обусловленное повышенной проницаемостью капилляров, приводит к повышению онкотического давления в межклеточном пространстве. Это усугубляет задержку жидкости вне сосудов, еще больше способствуя формированию массивных отеков, которые могут быть настолько выраженными, что сдавливают сосуды и нервы, нарушая кровоснабжение конечностей и внутренних органов. И что из этого следует? Важно понимать, что каждый из этих механизмов не действует изолированно, а является частью сложного, взаимосвязанного патологического процесса, который требует комплексного и незамедлительного вмешательства.

Нарушения водно-солевого баланса при ожогах не ограничиваются только объемом жидкости. Различают три основных типа дегидратации (обезвоживания) и, соответственно, гипергидратации (избыточного накопления воды), классифицируемые по изменению осмотической концентрации внеклеточной жидкости:

• Изотоническая дегидратация: Характеризуется пропорциональной потерей воды и электролитов. В этом случае осмолярность внеклеточной жидкости остается в пределах нормы, а концентрация ионов натрия в сыворотке крови сохраняется на уровне 135-145 ммоль/л. Это наиболее частый тип обезвоживания при ожогах, обусловленный потерями плазмы.
• Гипотоническая дегидратация (гипонатриемическая): Возникает при избыточной потере солей или избыточном поступлении свободной воды. Осмолярность внеклеточной жидкости снижается, и концентрация натрия в плазме крови падает ниже 135 ммоль/л. Это состояние может быть вызвано, например, введением большого количества гипотонических растворов.
• Гипертоническая дегидратация (гипернатриемическая): Развивается, когда потери воды значительно превышают потери электролитов, что ведет к повышению осмолярности внеклеточной жидкости и росту концентрации натрия в плазме выше 145 ммоль/л. Чаще всего это происходит при выраженном испарении воды с ожоговых поверхностей без адекватного восполнения.

Помимо общих нарушений объема, ожоги вызывают специфические электролитные дисбалансы. Например, при обширных глубоких ожогах, особенно в периоде ожогового шока, часто наблюдается развитие гиперкалиемии. Это состояние, при котором уровень калия в сыворотке крови поднимается выше 5,1 ммоль/л у взрослых. Причиной может быть массивное разрушение клеток (эритроцитов, мышечных волокон), сопровождающееся выходом внутриклеточного калия во внеклеточное пространство. В зависимости от степени повышения, различают легкую (5,1-5,9 ммоль/л), умеренную (6,0-6,4 ммоль/л) и тяжелую (свыше 6,5 ммоль/л) гиперкалиемию, причем значения выше 6,5 ммоль/л считаются критическими и угрожающими жизни из-за риска развития фатальных нарушений сердечного ритма.

Таким образом, ожоговая травма запускает каскад сложных патофизиологических реакций, приводящих к глубоким нарушениям водно-солевого баланса. Понимание этих механизмов является фундаментальным для разработки эффективных стратегий лечения и, в частности, для определения ключевой роли медицинской сестры в их коррекции и поддержании.

Диагностические методы и критерии оценки водно-солевого баланса в комбустиологии

Точная и своевременная оценка состояния водно-солевого баланса — краеугольный камень успешного лечения ожоговых пациентов. Этот комплексный процесс требует внимательного сбора данных, их анализа и интерпретации. Медицинская сестра играет здесь незаменимую роль, участвуя на всех этапах диагностики и обеспечивая непрерывный мониторинг, который часто оказывается решающим для принятия врачебных решений.

Клиническая оценка и сбор анамнеза

Первичная оценка начинается с тщательного сбора анамнеза и физикального обследования. Медицинская сестра активно участвует в сборе анамнеза, уточняя важнейшие детали: вид и продолжительность воздействия повреждающего агента, время получения ожога, наличие сопутствующих заболеваний, которые могут влиять на метаболизм воды и электролитов (например, сахарный диабет, почечная недостаточность, сердечно-сосудистые патологии). Эти данные помогают врачу и сестре заранее предвидеть возможные риски и скорректировать тактику.

Клинические признаки дегидратации — это те «красные флаги», которые медсестра должна распознавать немедленно. К ним относятся:

• Сухость слизистых оболочек (ротовой полости, глаз);
• Снижение тургора кожи: кожа теряет эластичность, складка, собранная пальцами, разглаживается медленно;
• Западение глазных яблок;
• Изменение поведения: от беспокойства и возбуждения до вялости, апатии и сонливости;
• Тахикардия: учащенное сердцебиение, являющееся компенсаторной реакцией на снижение объема крови;
• Гипотензия: снижение артериального давления, особенно в поздних стадиях шока;
• Учащенное дыхание (тахипноэ).

Степень дегидратации может быть приблизительно оценена по потере массы тела:

• Легкая дегидратация: потеря 4-5% массы тела;
• Средняя дегидратация: потеря 6-9% массы тела;
• Тяжелая дегидратация: потеря 10% и более массы тела, угрожающая жизни.

Эта оценка требует точного измерения веса пациента при поступлении и в динамике, что также входит в компетенцию медицинской сестры.

Инструментальный и лабораторный мониторинг

Контроль витальных функций — это непрерывный процесс, в котором медицинская сестра играет ключевую роль. Регулярное измерение и документирование:

• Частоты пульса: в норме у взрослых менее 100-123 в минуту, при дегидратации наблюдается тахикардия.
• Артериального давления (АД): систолическое АД у взрослых должно быть в пределах 100-150 мм рт. ст., снижение указывает на гиповолемию.
• Частоты дыхания (ЧДД);
• Температуры тела: при ожогах часто повышается.

Эти данные предоставляют оперативную информацию о состоянии кровообращения и общем метаболизме.

Оценка диуреза является, пожалуй, наиболее информативным и легкодоступным показателем адекватности инфузионной терапии и функционального состояния почек. Медицинская сестра осуществляет почасовой контроль диуреза, измеряя объем выделенной мочи с помощью катетера Фолея. Нормальные значения: не менее 0,5 мл/кг/час у взрослых и 1-2 мл/кг/час у детей. Снижение диуреза ниже этих показателей (олигурия) или его полное отсутствие (анурия) — это сигнал тревоги, требующий немедленного информирования врача.

Подсчет водного баланса — это рутинная, но чрезвычайно важная задача медицинской сестры. Она тщательно фиксирует весь объем поступившей жидкости (инфузионные растворы, пероральный прием) и весь объем выделенной жидкости (диурез, потери с раневой поверхности, стул, рвота). Эта информация позволяет количественно оценить соответствие вводимой жидкости потерям и своевременно корректировать инфузионную терапию.

Лабораторные методы диагностики дают наиболее объективную картину водно-электролитных нарушений. Медицинская сестра обеспечивает подготовку пациента к этим исследованиям, осуществляет забор крови и мочи и их своевременную доставку в лабораторию. Ключевые лабораторные показатели включают:

• Относительная плотность плазмы крови и мочи: отражает концентрационную функцию почек.
• Гематокрит (Ht) и гемоглобин (Hb): повышение этих показателей часто указывает на сгущение крови вследствие дегидратации. Норма Ht для мужчин 40-48%, для женщин 36-42%.
• Уровень электролитов крови (Na⁺, K⁺, Cl⁻): их нормальные значения уже упоминались (Na⁺: 136-145 ммоль/л, K⁺: 3,5-5,5 ммоль/л, Cl⁻: 98-107 ммоль/л). Отклонения указывают на конкретные нарушения.
• Глюкоза: контроль уровня глюкозы важен, так как стресс и инфузия растворов могут влиять на ее метаболизм.
• Общий белок: снижение может указывать на массивные потери белка. Норма: 65-85 г/л.
• Креатинин и мочевина: показатели функции почек. Норма креатинина: 53-97 мкмоль/л для женщин, 62-106 мкмоль/л для мужчин. Норма мочевины: 2,5-8,3 ммоль/л.

Осмолярность плазмы крови является интегральным показателем концентрации растворенных веществ и тесно коррелирует с уровнем натрия. Нормальная осмолярность сыворотки крови составляет 275-296 мосмоль/кг H₂O (или 285-295 мосм/кг). Отклонения от этих значений свидетельствуют о гипер- или гипоосмолярных состояниях. Изменения показателей среднего объема эритроцита (MCV) и тромбоцита (MPV), а также процент крупных тромбоцитов (P-LCR) также могут служить косвенными индикаторами системной внутриклеточной гипергидратации, хотя эти параметры более специфичны для оценки объема клеток крови.

При развитии ожогового шока часто требуется инвазивный мониторинг, который включает:

• Измерение центрального венозного давления (ЦВД): отражает преднагрузку на сердце и объем циркулирующей крови. Норма: 6-10 мм рт. ст.
• Среднее артериальное давление: должно быть более 70 мм рт. ст. для обеспечения адекватной перфузии органов.
• Насыщение крови кислородом (SpO₂): в норме >65%, но при шоке может снижаться.
• pH крови и мочи: нормальный уровень pH крови и межклеточных жидкостей составляет 7,35-7,45. В норме свежесобранная моча имеет слабокислую реакцию со средним pH 5,8-6,8, варьируясь от 5 до 7 моль/л. Отклонения pH указывают на нарушения кислотно-основного состояния.

Все эти диагностические методы и критерии формируют комплексную картину состояния пациента. Медицинская сестра, находясь в постоянном контакте с больным, является основным звеном, собирающим и первичным анализирующим эти данные, что делает ее вклад в диагностический процесс абсолютно неоценимым.

Роль медицинской сестры в мониторинге и коррекции водно-солевого баланса

В динамичной и часто критической среде комбустиологического центра, где состояние пациента может меняться буквально каждую минуту, медицинская сестра занимает центральное место в системе ухода, особенно когда речь идет о водно-солевом балансе. Ее роль выходит далеко за рамки простых исполнительных функций; она является глазами, ушами и руками врача у постели больного, обеспечивая непрерывное наблюдение и оперативную реакцию на малейшие изменения.

Динамическое наблюдение и документирование

Одним из ключевых аспектов работы медицинской сестры является непрерывный мониторинг и тщательное документирование клинических признаков нарушений водно-солевого баланса. Это означает постоянное наблюдение за такими показателями, как:

• Жажда: Ее интенсивность, характер.
• Тургор кожи: Оценка эластичности и скорости расправления кожной складки.
• Состояние слизистых оболочек: Влажность, наличие сухости.
• Внешний вид пациента: Цвет кожных покровов, наличие отеков, общее самочувствие.
• Пульс: Частота, наполнение, ритм.
• Артериальное давление (АД): Систолическое и диастолическое значения, среднее АД.

Все эти данные не просто собираются, но и скрупулезно фиксируются в медицинской документации, позволяя врачу и всей команде отслеживать динамику состояния пациента и оперативно корректировать терапию.

Особое внимание уделяется точному подсчету водного баланса. Это не просто формальность, а жизненно важный индикатор. Медсестра фиксирует каждый миллилитр введенной жидкости (инфузионные растворы, вода для приема лекарств, питье) и каждый миллилитр выведенной жидкости (диурез, потери с раневой поверхности, стул, рвота). При ожоговом шоке подсчет водного баланса и контроль диуреза проводятся почасово, что позволяет оперативно оценивать адекватность инфузионной терапии. Например, снижение диуреза до менее 0,5 мл/кг/час у взрослых может свидетельствовать о недостаточной инфузии или нарастании почечной дисфункции и требует немедленного внимания. Какой важный нюанс здесь упускается? Точность измерения всех входящих и выходящих жидкостей становится крайне важным фактором, ведь даже небольшая погрешность может привести к значительным отклонениям в расчетах и, как следствие, к неадекватной терапии.

Участие в лабораторной диагностике

Медицинская сестра играет важную роль в получении объективных лабораторных данных. Ее обязанности включают:

• Подготовка пациента к лабораторным исследованиям: Объяснение процедуры, обеспечение комфорта.
• Сбор образцов крови и мочи: Строгое соблюдение правил асептики и антисептики, правильная маркировка образцов.
• Своевременная доставка образцов в лабораторию: Для анализа электролитов, гематокрита, общего белка, креатинина и других показателей. Задержка может привести к искажению результатов и, как следствие, к неверным терапевтическим решениям.

Точность и оперативность на этом этапе критически важны для своевременной диагностики и коррекции нарушений.

Выполнение инфузионной терапии

Инфузионная терапия — это основной метод коррекции водно-солевого баланса у ожоговых пациентов. Здесь роль медицинской сестры является прямым воплощением врачебных назначений, требующим высочайшей квалификации и ответственности:

• Обеспечение надежного венозного доступа: У тяжелообожженных пациентов это может быть сложной задачей. Медсестра должна уметь устанавливать периферические и ассистировать при установке центральных венозных катетеров, а также постоянно контролировать их проходимость и отсутствие осложнений (отек, гиперемия, болезненность в месте пункции, признаки флебита или тромбоза).
• Точное выполнение врачебных назначений: Это касается вида, объема, скорости введения растворов и последовательности их применения. Использование инфузоматов и шприцевых дозаторов позволяет максимально точно контролировать темп инфузии, а медсестра отвечает за их правильную настройку и функционирование.
• Действия при поступлении тяжелообожженного пациента в состоянии шока: В соответствии с утвержденными протоколами и клиническими рекомендациями, такими как «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей», одобренными Министерством здравоохранения Российской Федерации, медицинская сестра, при наличии врачебного назначения, незамедлительно начинает инфузионную терапию. Это позволяет выиграть драгоценное время и стабилизировать пациента.
• Мониторинг реакции пациента на инфузионную терапию: Медсестра постоянно отслеживает, как пациент переносит введение жидкостей. Появление одышки, беспокойства, кашля, болей в грудной клетке, а также нарастание отеков может указывать на развитие осложнений, таких как перегрузка объемом, отек легких или отек головного мозга. Немедленное информирование врача о таких симптомах — прямая обязанность медсестры.

В условиях ожогового отделения медицинские сестры могут также участвовать в разработке и внедрении стандартов сестринского процесса, включая алгоритмы действий при поступлении пациентов в шоке и тактику ухода. Это способствует систематизации деятельности, повышению качества и безопасности медицинской помощи. Какова практическая выгода такого подхода? Стандартизация значительно снижает вероятность ошибок, обеспечивает преемственность в уходе и позволяет быстро адаптировать новых сотрудников к специфике работы с ожоговыми пациентами.

В конечном итоге, всесторонний мониторинг, точное выполнение назначений и проактивное наблюдение за состоянием пациента со стороны медицинской сестры формируют основу для эффективной коррекции водно-солевого баланса и, в целом, для успешного лечения пациентов с ожоговой травмой.

Алгоритмы и практические рекомендации для медицинских сестер по инфузионной терапии

Инфузионная терапия является стержнем противошоковых мероприятий при ожоговой травме и требует от медицинской сестры не только технических навыков, но и глубокого понимания принципов и алгоритмов ее проведения, поскольку своевременное и адекватное восполнение жидкости и электролитов критически важно для предотвращения гиповолемического шока и поддержания жизнедеятельности организма.

Общие принципы инфузионной терапии при ожогах

Важность раннего начала инфузионной терапии не подлежит сомнению. Чем раньше начинается введение растворов, тем выше шансы на купирование ожогового шока и предотвращение необратимых изменений в органах и тканях. В идеале, инфузионная терапия должна начинаться уже на догоспитальном этапе, если это позволяют условия и квалификация медицинского персонала.

Ключевым моментом является расчет объема инфузионной терапии в первые сутки. У взрослых пациентов для этой цели широко используется модифицированная формула Паркланда (Baxter). Она позволяет определить необходимый объем кристаллоидных растворов:

V = K × M × S

Где:

• V — объем кристаллоидного раствора в миллилитрах (мл);
• K — коэффициент, обычно 4 мл для взрослых (может варьироваться от 2 до 4 мл в зависимости от тяжести ожога и клинической ситуации, но 4 мл – наиболее распространенное значение);
• M — масса тела пациента в килограммах (кг);
• S — площадь ожоговой поверхности в процентах (%) от общей площади поверхности тела. Важно отметить, что ожоги I степени, не вызывающие системных реакций, в расчете не учитываются.

Например, для пациента весом 70 кг с ожогом 30% поверхности тела (без I степени), расчет будет следующим: V = 4 мл × 70 кг × 30% = 8400 мл.

Особое внимание уделяется пациентам с ингаляционной травмой. Поскольку повреждение дыхательных путей усугубляет отечный синдром и может привести к дополнительным потерям жидкости, к рассчитанному по формуле объему инфузии дополнительно добавляется 25%.

После расчета общего суточного объема, следующим шагом является его распределение по времени. Существует четкое правило: половина рассчитанного суточного объема жидкости вводится в первые 8 часов после получения ожога, а оставшаяся половина — в течение последующих 16 часов. Этот принцип учитывает пик капиллярной утечки в ранние часы после травмы и необходимость интенсивного восполнения потерь.

На вторые и последующие сутки объем инфузионной терапии корректируется. Как правило, он составляет примерно ⅔ от расчетного объема первых суток для взрослых и ¾ для детей. Эта коррекция обусловлена стабилизацией состояния капилляров и уменьшением потерь жидкости. После первых 48 часов инфузионная терапия корректируется уже на основании динамики таких показателей, как диурез, гематокрит, пульс и артериальное давление, а также других лабораторных данных.

Выбор инфузионных растворов и контроль их введения

Основой инфузионной терапии ожогового шока являются кристаллоидные растворы. Это растворы, содержащие электролиты и воду, которые свободно проникают через капиллярную стенку, быстро восполняя дефицит внеклеточной жидкости. К ним относятся:

• Раствор Рингера или Рингера-лактата: Изотонические растворы, максимально близкие по электролитному составу к плазме крови.
• Дисоль, Трисоль: Сбалансированные полиионные растворы.
• 0,9% раствор хлорида натрия: Изотонический раствор, также часто используемый.
• Стерофундин: Современный сбалансированный раствор электролитов.

Коллоидные растворы (такие как плазма, 10-20% раствор альбумина, Тетраспан, Венофундин) отличаются тем, что содержат крупные молекулы, которые плохо проникают через сосудистую стенку и дольше остаются в кровеносном русле, эффективно повышая онкотическое давление и удерживая жидкость внутри сосудов. Однако, из-за повышенной проницаемости капилляров в первые часы после ожога, раннее введение коллоидов может привести к их выходу в интерстициальное пространство и усугублению отеков. Поэтому их целесообразно начинать вводить не ранее чем через 8-12 часов после начала инфузионной терапии, когда проницаемость сосудов начинает снижаться. При значительных потерях плазмы пациентам показана инфузия свежезамороженной плазмы в объеме 0,8-1,5 л со скоростью 2 мл/кг/час.

Медицинская сестра контролирует темп инфузии в строгом соответствии с назначениями врача и динамикой состояния пациента. Это включает регулярную оценку:

• Диуреза: Поддержание адекватного почасового диуреза является ключевым индикатором.
• Гематокрита: Снижение гематокрита указывает на адекватное восполнение объема, в то время как его повышение может сигнализировать о продолжающейся дегидратации.
• Пульса и АД: Стабилизация этих показателей говорит об эффективности терапии.

При электротравме возникают специфические осложнения, такие как рабдомиолиз (разрушение мышечных клеток), что приводит к выделению миоглобина, который может повреждать почки. В таких случаях может потребоваться дополнительное введение бикарбоната для подщелачивания мочи. Это предотвращает осаждение миоглобина в почечных канальцах и развитие острой почечной недостаточности.

Важно помнить, что все формулы инфузионной терапии являются лишь руководящими принципами и требуют постоянной корректировки в каждом конкретном случае на основе индивидуального мониторинга и клинической картины. Медицинская сестра, находясь рядом с пациентом, играет ключевую роль в этом динамическом процессе, обеспечивая точное выполнение назначений и своевременное информирование врача о любых изменениях. Что именно делает её роль настолько незаменимой? Она не просто следует инструкциям, но и является первым звеном обратной связи, чьи наблюдения позволяют оперативно адаптировать лечение.

Осложнения нарушений водно-солевого баланса и роль медицинской сестры в их профилактике

Нарушения водно-солевого баланса, если их своевременно не корректировать или, наоборот, корректировать неадекватно, могут привести к каскаду тяжелейших осложнений, угрожающих жизни пациента. Понимание этих рисков и способность к проактивной профилактике являются критически важными компетенциями медицинской сестры в комбустиологии.

Виды осложнений

Среди наиболее грозных осложнений, связанных с дисбалансом жидкости и электролитов, выделяют:

• Отек легких и отек головного мозга: Эти состояния являются прямым следствием чрезмерной гипергидратации. Избыточное введение жидкости может привести к накоплению ее в легких, нарушая газообмен, или в полости черепа, вызывая повышение внутричерепного давления, что крайне опасно для функций центральной нервной системы.
• Усугубление отека ран и ишемии тканей: Парадоксально, но избыточная гипергидратация, призванная спасти пациента от шока, может привести к увеличению отека в ожоговых ранах и вокруг них. Этот отек, в свою очередь, сдавливает кровеносные сосуды, нарушая микроциркуляцию и вызывая ишемию (недостаток кровоснабжения) кожи и подлежащих тканей. В результате это может усугубить повреждение тканей, углубить ожоги и замедлить заживление.
• Развитие гиповолемического ожогового шока: Несмотря на все усилия, если массивная потеря жидкости, выход плазмы в интерстициальное пространство и перемещение внеклеточной воды в клетки не компенсируются адекватно, развивается гиповолемический шок. Это состояние, характеризующееся критическим снижением объема циркулирующей крови, ведет к недостаточному кровоснабжению органов и тканей, и без немедленной коррекции может быть фатальным.
• Олигурия и анурия: Эти состояния являются тревожными признаками нарушения выделительной функции почек и часто развиваются как следствие ожогового шока и дегидратации.
  • Олигурия определяется как снижение суточного диуреза до менее 500 мл в течение 24 часов или менее 0,5 мл/кг/час у взрослых (менее 1 мл/кг/час у новорожденных).
  • Анурия — это более тяжелое патологическое состояние, при котором суточный диурез составляет менее 100 мл. Оба состояния требуют немедленной медицинской коррекции, так как могут привести к острой почечной недостаточности и накоплению токсичных продуктов обмена в организме.
• Неуклонное увеличение постгеморрагической гиперкалиемии: Ранним признаком надвигающегося необратимого состояния при нарушениях водно-электролитного баланса, особенно при обширных ожогах, может быть нарастание уровня калия в крови. Это происходит из-за массивного разрушения клеток и выхода калия из них. Высокие уровни калия (свыше 6,5 ммоль/л) крайне опасны для сердечной деятельности, вызывая аритмии, вплоть до остановки сердца.

Проактивная роль медицинской сестры в профилактике

Медицинская сестра играет ключевую роль в профилактике этих грозных осложнений. Ее действия должны быть не только реактивными, но и проактивными, направленными на упреждение развития критических состояний. Какова практическая выгода такого подхода? Раннее выявление и предотвращение осложнений значительно улучшает прогноз для пациента, сокращает сроки лечения и снижает риск летального исхода.

1. Тщательный мониторинг и своевременное информирование врача: Это основа профилактики. Медсестра должна быть постоянно начеку, отслеживая малейшие изменения в состоянии пациента — от поведенческих реакций до изменений витальных функций и объема диуреза. Появление одышки, беспокойства, кашля, болей в грудной клетке, а также нарастание отеков или снижение диуреза должны быть немедленно доведены до сведения врача.
2. Строгий контроль объема и скорости инфузионных растворов: Для профилактики отека легких и мозга медицинская сестра обязана точно соблюдать предписанный врачом темп инфузии, используя инфузоматы. Постоянный мониторинг диуреза, артериального давления (АД) и центрального венозного давления (ЦВД, если установлен) помогает контролировать адекватность водной нагрузки. Отклонение от нормы в этих показателях является сигналом для корректировки терапии.
3. Обеспечение адекватности инфузионной терапии для предотвращения гиповолемического шока: Это означает своевременное начало инфузии, точное соблюдение рассчитанных объемов и выбор правильных растворов, согласно врачебным назначениям и протоколам. Медсестра должна регулярно оценивать клинические признаки шока (тахикардия, гипотензия, бледность, холодная кожа, снижение диуреза) и принимать меры по их устранению, всегда в кооперации с врачом.
4. Соблюдение правил асептики и антисептики: При проведении инфузионной терапии это критически важно для профилактики инфекционных осложнений. Инфицирование катетерной системы или ожоговых ран может усугубить системное воспаление, увеличить потери жидкости и электролитов, тем самым осложняя нарушения водно-солевого обмена и делая лечение более трудным.

Таким образом, проактивная роль медицинской сестры в профилактике осложнений нарушений водно-солевого баланса включает в себя не только точное выполнение назначений, но и непрерывное, внимательное наблюдение, способность к раннему распознаван��ю тревожных симптомов и своевременное информирование врачебного персонала. Это требует высокого уровня профессионализма, ответственности и критического мышления.

Образовательные программы и компетенции медицинской сестры для оптимизации ухода

Эффективность сестринского ухода за тяжелообожженными пациентами, особенно в контексте поддержания критически важного водно-солевого баланса, напрямую зависит от уровня знаний, навыков и компетенций медицинских сестер. Эта область требует не просто общих медицинских знаний, а глубокой специализации и постоянного совершенствования.

Требования к специализированным знаниям и навыкам

Для того чтобы медицинская сестра могла эффективно выполнять свои функции в комбустиологии, ей необходим специфический багаж знаний:

• Глубокое знание физиологических основ водно-солевого обмена: Понимание принципов распределения воды и электролитов в организме, функций каждого иона, механизмов регуляции осмолярности и объема жидкостей. Это позволяет не просто выполнять назначения, но и осознанно оценивать происходящие в организме пациента процессы.
• Понимание патофизиологии нарушений при ожогах: Детальное знание механизмов массивных потерь жидкости, «капиллярной утечки», развития отеков, а также специфических электролитных нарушений, таких как гиперкалиемия в периоде ожогового шока. Это дает сестре возможность предвидеть возможные осложнения и быстрее реагировать на них.
• Классификация дисгидрий: Четкое различение изотонической, гипотонической и гипертонической дегидратации/гипергидратации, их клинических проявлений и лабораторных критериев.
• Навыки оценки степени дегидратации: Умение не только по клиническим признакам (сухость слизистых, тургор кожи, западение глазных яблок), но и по лабораторным данным (гематокрит, электролиты) оперативно определять степень обезвоживания.
• Умение применять актуальные клинические рекомендации Минздрава РФ: Это включает знание последних протоколов по лечению ожогов и проведению инфузионной терапии. Например, важно быть в курсе обновлений, которые вступают в силу с 2025 года, чтобы обеспечить соответствие практики современным стандартам.

Образовательные программы и развитие компетенций

Развитие этих специализированных знаний и навыков достигается через систему непрерывного медицинского образования.

• Роль дополнительного профессионального образования: Для медицинских сестер, работающих в комбустиологии, критически важны программы профессиональной переподготовки и повышения квалификации. Эти программы направлены на углубление теоретических знаний, отработку практических навыков и ознакомление с новейшими методиками и технологиями в области ухода за ожоговыми пациентами. Примеры таких программ включают специализированные курсы по интенсивной терапии в комбустиологии, управлению водно-электролитными нарушениями, особенностям инфузионной терапии и мониторингу критических состояний.
• Ключевые компетенции: Помимо знаний, медсестра должна обладать рядом практических компетенций:
  • Оказание доврачебной помощи: Включает не только остановку действия поражающего фактора и охлаждение ожоговой поверхности, но и наложение асептической повязки, адекватное обезболивание и безопасную транспортировку пострадавшего.
  • Подготовка пациентов к различного рода исследованиям: От сбора образцов крови и мочи с соблюдением правил асептики и сроков доставки, до подготовки к инструментальным методам диагностики.
  • Обеспечение выполнения врачебных назначений: Точное и своевременное введение препаратов, контроль параметров инфузионной терапии, ведение медицинской документации.
  • Ведение «сестринского процесса»: Это систематизированный подход к уходу, включающий оценку состояния пациента, определение сестринских диагнозов, планирование ухода, его реализацию и оценку эффективности. В ожоговых отделениях внедрение «сестринского процесса» способствует повышению качества и стандартизации ухода.
• Важность критического мышления и командной работы: В условиях комбустиологического центра медсестра постоянно сталкивается с нестандартными ситуациями. Способность к критическому мышлению позволяет ей не просто следовать инструкциям, но и анализировать ситуацию, распознавать ранние признаки осложнений инфузионной терапии или нарушений водно-солевого баланса и своевременно информировать врача. Эффективная командная работа с врачами, реаниматологами, другими специалистами и младшим медицинским персоналом является залогом успешного лечения, особенно в условиях ожогового шока.
• Практические примеры отработки навыков: Современные образовательные программы активно используют симуляционные центры, где медсестры могут отрабатывать навыки установки венозных катетеров, работы с инфузоматами, проведения сердечно-легочной реанимации и других критически важных процедур в условиях, максимально приближенных к реальным, но без риска для пациента.

Таким образом, непрерывное образование, развитие специализированных компетенций и активное участие в «сестринском процессе» формируют высококвалифицированную медицинскую сестру, способную эффективно выполнять свои функции по поддержанию водно-солевого баланса у тяжелообожженных пациентов, что в конечном итоге повышает шансы на их выздоровление.

Заключение

Нарушения водно-солевого баланса у пациентов с термическими ожогами представляют собой одну из наиболее серьезных проблем в комбустиологии, требующую немедленной и высококвалифицированной коррекции. Массивная потеря жидкости, электролитов и белка с ожоговой поверхности, выход плазмы в интерстициальное пространство и внутриклеточное перемещение воды создают угрозу развития гиповолемического шока, полиорганной недостаточности и фатальных осложнений.

В этом контексте, проведенный анализ со всей очевидностью демонстрирует, что роль медицинской сестры в коррекции и поддержании водно-солевого баланса является не просто важной, а центральной и незаменимой. Медсестра выступает в качестве ключевого звена между пациентом и врачебной командой, обеспечивая непрерывный мониторинг, своевременную диагностику и точное выполнение жизненно важных назначений. Ее компетенции охватывают широкий спектр задач: от тщательного сбора анамнеза и клинической оценки признаков дегидратации до скрупулезного подсчета водного баланса, контроля диуреза, участия в лабораторной диагностике и, конечно, виртуозного выполнения инфузионной терапии.

Разработанные в данной работе алгоритмы и практические рекомендации по инфузионной терапии, включая применение модифицированной формулы Паркланда, выбор и контроль введения кристаллоидных и коллоидных растворов, а также учет специфических ситуаций (например, ингаляционная травма или электротравма), призваны стать надежным инструментом для повышения эффективности сестринского ухода. Особое внимание уделено проактивной роли медицинской сестры в профилактике таких грозных осложнений, как отек легких, отек головного мозга, усугубление отеков ран, гиповолемический шок и почечная недостаточность. Ее способность к раннему распознаванию тревожных симптомов и своевременному информированию врача является залогом предотвращения необратимых последствий.

Оптимизация сестринского ухода требует не только практических навыков, но и глубоких теоретических знаний, а также постоянного совершенствования компетенций. Внедрение специализированных образовательных программ, включающих профессиональную переподготовку и повышение квалификации в комбустиологии, а также развитие критического мышления и навыков командной работы, является неотъемлемой частью этого процесса.

Таким образом, данное исследование подтверждает необходимость дальнейшего укрепления роли медицинской сестры в комбустиологических центрах. Систематизация знаний, четкие алгоритмы действий и непрерывное профессиональное развитие сестринского персонала являются основополагающими факторами для повышения качества медицинской помощи, улучшения прогноза и сокращения сроков реабилитации пациентов с ожоговой травмой. Разработанные рекомендации послужат практическим руководством для студентов, аспирантов и действующих специалистов, способствуя формированию высококвалифицированных кадров, способных эффективно противостоять вызовам, которые ставит перед медициной ожоговая болезнь.

Список использованной литературы

1. Алмазова И.В. Медсестра — ее призвание // Медсестра. 2013. № 11. С. 14-15.
2. Бутин И.Ю. Вода в медицине // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2013. Т. 3. № 2. С. 444.
3. Воробьев А.В., Жегалов В.А., Перетягин С.Н., Пономарева Н.А. История и этапы развития комбустиологической службы в России // Здравоохранение Российской Федерации. 2009. № 6. С. 45-48.
4. Вяткина П. Справочник медицинской сестры. – М.: Эксмо, 2012.
5. Голенков А.В., Барышова А.С. Деятельность медсестры приемного отделения с экстренными пациентами сосудистого профиля // Главная медицинская сестра. 2014. № 3. С. 134-144.
6. Золотовицкая Н., Золотарева Е. Здравоохранение — это практикующий врач, фельдшер, медсестра // Медсестра. 2012. № 8. С. 3-13.
7. Колкутин В.В., Шаповалов С.Г., Толмачёв И.А., Белых А.Н., Сидельников В.О., Кадочников Д.С., Ткачук И.В. Оценка тяжести вреда здоровью при ожоговых поражениях // Военно-медицинский журнал. 2009. Т. 330. № 3. С. 20-23.
8. Левит А.Л., Попов В.П., Колесников И.О. Организация интенсивной терапии пострадавших в чрезвычайных ситуациях в регионе // Медицина катастроф. 2008. № 1. С. 18-22.
9. Лычев В., Савельев В., Карманов В. Тактика медицинской сестры при неотложных заболеваниях и состояниях. Серия: Профессиональное образование. – М.: Форум, Инфра-М, 2015. – 352 с.
10. Матвеенко А.В. Прогнозирование исхода термических ожогов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2009. Т. 168. № 6. С. 101-104.
11. Мухаметзянов А.М., Киреева Э.Ф., Павлова М.Ю. Некоторые аспекты организации медицинской помощи больным в условиях ожогового центра // Электронный научно-образовательный вестник Здоровье и образование в XXI веке. 2011. Т. 13. № 7. С. 315-316.
12. Орлова Т.В. Особенности общения медсестры с умирающими пациентами // Медицинская сестра. 2015. № 1. С. 28-33.
13. Роль медсестры в отделении интенсивной терапии // Медсестра. 2011. № 1. С. 62-68.
14. Сергеев С., Маринина С. Уникальность сестринского дела — в медсестрах // Медсестра. 2010. № 4. С. 5-7.
15. Скворцов Ю.Р., Петрачков С.А., Варфоломеев И.В. Современная характеристика группы обожженных средней степени тяжести // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2008. № 4. С. 43-45.
16. Тателадзе Д.Г., Дору-Товт В.П. Проблемы и перспективы организации медицинской помощи больным с термическими поражениями // Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012. Т. 17. № 4. С. 1273-1279.
17. Цветкова Л.К. Обязанности медсестры, связанные с химиотерапией // Медицинская сестра. 2015. № 1. С. 9-11.
18. Шинтарь С.С. Медсестра — это звучит гордо! // Медсестра. 2012. № 7. С. 23-24.
19. Шиянов О.В. Оптимизация медицинской помощи при ожоговой травме в догоспитальном периоде // Аспирантский вестник Поволжья. 2009. № 7-8. С. 114-120.
20. Якимов Д.К., Моисеенко Д.С. Основные причины неудовлетворительных результатов профилактики и коррекции метаболических нарушений у пострадавших от обширных глубоких ожогов // Вестник Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 2010. № 59. С. 84-87.
21. Инфузионная терапия при нарушениях водно-электролитного баланса. URL: https://www.kpfu.ru/portal/docs/F_1973682121/Infuzionnaya.terapiya.pri.narusheniyah.vodno-elektrolitnogo.balansa.pdf (дата обращения: 01.11.2025).
22. Инфузионная терапия при ожогах. URL: https://clean-clinic.ru/infuzionnaya-terapiya-pri-ozhogah/ (дата обращения: 01.11.2025).
23. Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей. Клинические рекомендации РФ 2024. URL: https://medelement.com/diseases/%D0%BE%D0%B6%D0%BE%D0%B3%D0%B8-%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%BC%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D0%B8-%D1%85%D0%B8%D0%BC%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B3%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0-%D0%B8-%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5/15729 (дата обращения: 01.11.2025).
24. Инфузионно-трансфузионная терапия ожогового шока. URL: https://combustiolog.ru/wp-content/uploads/2013/10/%D0%98%D0%BD%D1%84%D1%83%D0%B7%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%BD%D0%BE-%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%BD%D1%81%D1%84%D1%83%D0%B7%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B0%D0%BF%D0%B8%D1%8F-%D0%BE%D0%B6%D0%BE%D0%B3%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D1%88%D0%BE%D0%BA%D0%B0.pdf (дата обращения: 01.11.2025).
25. Министерство здравоохранения Республики Беларусь. Тема: «ОЖОГИ». Гомельский государственный медицинский университет. URL: https://www.gsmu.by/files/upload/kafedry/hirurgicheskih_bolezney_2/files/travmatologiya_ortopediya/travmatologiya_2/ozhogi.pdf (дата обращения: 01.11.2025).
26. Опыт внедрения «сестринского процесса» в работу ожогового отделения. URL: https://combustiolog.ru/journal/opyt-vnedreniya-sestrinskogo-protsessa-v-rabotu-ozhogovogo-otdeleniya/ (дата обращения: 01.11.2025).
27. Интенсивная терапия ожогового шока. Critical.ru. URL: https://critical.ru/emergency/injuries/burn/intensive-burn.html (дата обращения: 01.11.2025).
28. Водно-электролитные нарушения при комбинированной (ожог и кровопотеря) травме в эксперименте. КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vodno-elektrolitnye-narusheniya-pri-kombinirovannoy-ozhog-i-krovopoterya-travme-v-eksperimente (дата обращения: 01.11.2025).
29. Водно-электролитный баланс. URL: https://www.smtu.ru/sites/default/files/users/user1937/vodno-elektrolitnyy_balans.pdf (дата обращения: 01.11.2025).
30. Ведение ожоговых пациентов. OmniDoctor. URL: https://omnidoctor.ru/clinic/article/194 (дата обращения: 01.11.2025).
31. Влияние инфузионной терапии на развитие отека головного мозга. КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vliyanie-infuzionnoy-terapii-na-razvitie-oteka-golovnogo-mozga-1 (дата обращения: 01.11.2025).
32. Нарушения водно-электролитного баланса. URL: https://disk.kpfu.ru/download/file/326880 (дата обращения: 01.11.2025).
33. Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей. Т—Ж. URL: https://www.tinkoff.ru/journal/burns/ (дата обращения: 01.11.2025).
34. Ожоги. Патогенез, классификация. Клиническая больница №1. URL: https://ksc1.ru/article/ozhogi-patogenez-klassifikatsiya/ (дата обращения: 01.11.2025).
35. Попутников Д.М., Меленчук Е.В., Висмонт Ф.И. Нарушения водно-электролитного обмена. Белорусский государственный медицинский университет. URL: https://www.bsmu.by/downloads/kafedry/patologicheskaya-fiziologiya/studentam/5-kurs/narusheniya-vodno-elektrolitnogo-obmena.pdf (дата обращения: 01.11.2025).
36. Методы диагностики и коррекции нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного равновесия. КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/metody-diagnostiki-i-korrektsii-narusheniy-vodno-elektrolitnogo-obmena-i-kislotno-osnovnogo-ravnovesiya (дата обращения: 01.11.2025).
37. Комбустиология чрезвычайных ситуаций. МЧС России ФГБУ ВЦЭРМ. URL: https://www.emer.gov.ru/uploads/document/21193/141014.pdf (дата обращения: 01.11.2025).
38. Глава 2. Актуальные вопросы ожоговой болезни. Мир без ожогов. URL: https://combustiolog.ru/journal/glava-2-aktualnye-voprosy-ozhogovoj-bolezni/ (дата обращения: 01.11.2025).
39. Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Ожоги: диагностика, лечение, реабилитация». Объединение комбустиологов. URL: https://combustiolog.ru/journal/tezisy-vserossijskoj-nauchno-prakticheskoj-konferentsii-ozhogi-diagnostika-lechenie-reabilitatsiya/ (дата обращения: 01.11.2025).
40. Водно-электролитный обмен и его нарушения. URL: https://www.kazangmu.ru/upload/documents/8106-Vodno-elektrolitnyy_obmen_i_ego_narusheniya.pdf (дата обращения: 01.11.2025).
41. Медведева. Роль медсестры. Белгородский государственный национальный исследовательский университет. URL: https://dspace.bsu.edu.ru/bitstream/123456789/22026/1/Medvedeva_Rol_medsestry.pdf (дата обращения: 01.11.2025).
42. Нарушения кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена. URL: https://disk.kpfu.ru/download/file/326880 (дата обращения: 01.11.2025).
43. Нарушение водно-электролитного обмена у пациентов с метаболическим синдромом. URL: https://www.mediasphera.ru/issues/urogoliya/2012/6/031997-2990201264 (дата обращения: 01.11.2025).
44. Инфузионная терапия ожогового шока – еще раз об известном. ResearchGate. URL: https://www.researchgate.net/publication/338271701_Infuzionnaa_terapia_ozogovogo_soka_esce_raz_ob_izvestnom (дата обращения: 01.11.2025).
45. Роль медицинской сестры в повышении качества оказания медицинской помощи больным с ожоговой болезнью. ИД «Панорама». URL: https://panor.ru/articles/rol-meditsinskoy-sestry-v-povyshenii-kachestva-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi-bolnym-s-ozhogovoy-boleznyu-113401.html (дата обращения: 01.11.2025).
46. Патология водносолевого обмена состояния гипер- и гипогидрии отёки. Этиология и патогенез. URL: https://ppt-online.org/388975 (дата обращения: 01.11.2025).
47. Реамберин ® (Reamberin ® ) инструкция по применению. Видаль. URL: https://www.vidal.ru/drugs/reamberin__34856 (дата обращения: 01.11.2025).
48. Амоксициллин инструкция по применению, состав, побочные эффекты, показания, противопоказания, форма выпуска. АСНА. URL: https://www.asna.ru/catalog/amoksitsillin_kapsuly_250_mg_16_sht_v_up_/ (дата обращения: 01.11.2025).
49. Ситуационные задачи. Ставропольский государственный медицинский университет. URL: https://stgmu.ru/userfiles/file/pedfak/2021/terapiya/situatsionnye-zadachi-vnutrennie-bolezni.pdf (дата обращения: 01.11.2025).
50. Функциональная диагностика. ОГБПОУ «Иркутский базовый медицинский колледж». URL: https://ibmk.ru/upload/documents/2020-05-18/%D0%9E%D0%9F.02.%D0%A4%D1%83%D0%BD%D0%BA%D1%86%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%B9%20%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B3%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B8.pdf (дата обращения: 01.11.2025).
51. IV Съезд комбустиологов России. Сборник научных трудов. Мир без ожогов. URL: https://combustiolog.ru/journal/iv-s-ezd-kombustiologov-rossii-sbornik-nauchnyh-trudov/ (дата обращения: 01.11.2025).
52. Интенсивная терапия в комбустиологии. Volgmed. URL: https://volgmed.ru/uploads/files/2019-11/1572942464_intensivnaya-terapiya-v-kombustiologii.pdf (дата обращения: 01.11.2025).