Роль медицинской сестры в оказании паллиативной помощи онкологическим больным: комплексный анализ и практические аспекты

Каждый год в России миллионы людей сталкиваются с диагнозом «онкология». Для многих из них, особенно на поздних стадиях заболевания, специализированное лечение перестает быть единственным или даже главным приоритетом. В этот момент на первый план выходит паллиативная помощь, призванная не бороться с болезнью, а улучшать качество жизни. По данным различных исследований, до 70% онкологических пациентов нуждаются в паллиативной поддержке. В этой системе, где человечность, сострадание и профессионализм переплетаются, медицинская сестра становится не просто исполнителем врачебных назначений, но и настоящим «мостиком» между пациентом, его семьей и сложной медицинской реальностью. Её роль выходит далеко за рамки технических манипуляций, охватывая физическую, психологическую, социальную и даже духовную поддержку. Что же конкретно входит в сферу её компетенций, и как это влияет на пациента?

Введение

Паллиативная помощь онкологическим больным — это не просто медицинское направление, а целая философия ухода, ориентированная на максимальное улучшение качества жизни пациента и его близких в условиях неизлечимого заболевания. В современном здравоохранении, где фокус часто смещается на активное лечение и борьбу за жизнь любой ценой, паллиатив возвращает в центр внимания человека, его страдания и достоинство. В этом сложном и деликатном процессе медицинская сестра играет беспрецедентно важную роль, становясь не только источником квалифицированного ухода, но и опорой, доверенным лицом, а зачастую и проводником для пациента и его семьи в мире боли, страха и неопределенности.

Обоснование актуальности темы: Значимость паллиативной помощи в онкологии постоянно возрастает, что обусловлено как ростом заболеваемости раком, так и увеличением продолжительности жизни пациентов, многие из которых нуждаются в долгосрочной поддержке. В Российской Федерации и в мире потребность в качественной паллиативной помощи продолжает расти, поэтому в условиях, когда активное лечение исчерпало свои возможности или перестало быть целесообразным, именно паллиативная помощь позволяет облегчить страдания, купировать тягостные симптомы и сохранить максимально возможное качество жизни. В этом контексте роль медицинской сестры становится центральной, поскольку именно она проводит наибольшее время с пациентом, осуществляя непосредственный уход, мониторинг состояния, а также оказывая психоэмоциональную поддержку; эффективность и гуманность паллиативной помощи напрямую зависят от уровня подготовки, компетенций и личностных качеств среднего медицинского персонала.

Цель работы: Всесторонний анализ роли медицинской сестры в оказании паллиативной помощи онкологическим больным с учётом академических требований к содержанию и оформлению курсовой работы. Данное исследование призвано систематизировать знания о функциях, компетенциях и вызовах, с которыми сталкиваются медицинские сестры в этой ответственной сфере.

Задачи исследования: Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Определить современные концепции и принципы паллиативной помощи онкологическим больным, а также её место в системе здравоохранения.
2. Рассмотреть нормативно-правовое и этическое регулирование деятельности медицинской сестры в паллиативной помощи онкологическим больным в Российской Федерации.
3. Изучить основные функциональные обязанности и компетенции медицинской сестры в системе паллиативной онкологии.
4. Описать специфические методы сестринского ухода и вмешательства, применяемые в паллиативной помощи онкологическим больным.
5. Проанализировать психологические и эмоциональные аспекты работы медицинской сестры с онкологическими больными и их семьями.
6. Выявить основные вызовы и проблемы, с которыми сталкиваются медицинские сестры в паллиативной помощи, и предложить пути их решения.
7. Оценить показатели эффективности сестринского ухода в паллиативной помощи онкологическим больным.

Объект исследования: Процесс оказания паллиативной помощи онкологическим больным.

Предмет исследования: Роль и деятельность медицинской сестры в системе паллиативной помощи онкологическим больным.

Структура работы: Курсовая работа состоит из введения, трёх глав, заключения и списка использованных источников. Во введении обосновывается актуальность темы, формулируются цель и задачи исследования, определяются объект и предмет. Первая глава посвящена теоретическим основам паллиативной помощи и её регулированию. Вторая глава раскрывает функциональные обязанности, практические аспекты и психологические особенности работы медицинской сестры. Третья глава анализирует проблемы, пути их решения и критерии оценки эффективности сестринского ухода. В заключении подводятся итоги исследования и формулируются выводы.

Глава 1. Теоретические основы паллиативной помощи и место медицинской сестры в ней

1.1. Современные концепции и принципы паллиативной помощи онкологическим больным

Паллиативная помощь – это не просто набор медицинских процедур, а целостный подход, целью которого является улучшение качества жизни пациентов и членов их семей, столкнувшихся с проблемами, связанными с угрожающими жизни заболеваниями. Она достигается путём предупреждения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и купированию боли и других тягостных физических симптомов, а также оказанию психосоциальной и духовной поддержки. Этот термин, введённый Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), подчёркивает не только медицинские, но и глубокие человеческие аспекты ухода. Круг целей паллиативной помощи чрезвычайно широк: от уменьшения боли и других мучительных симптомов до улучшения качества жизни, поддержания систем организма и снижения риска осложнений. Важно, что паллиативная помощь утверждает жизнь и рассматривает умирание как естественный процесс, не стремясь ни ускорить, ни отдалить наступление смерти.

Исторически паллиативная помощь ассоциировалась преимущественно с терминальной стадией заболевания, когда все возможности радикального лечения были исчерпаны. Однако современные концепции значительно расширили эти рамки. Сегодня ВОЗ и ведущие мировые эксперты, такие как Европейская ассоциация паллиативной помощи (EAPC), настаивают на ранней интеграции паллиативной помощи. Это означает, что паллиативная поддержка должна начинаться с момента постановки неизлечимого диагноза, особенно при таких заболеваниях, как рак лёгкого, хроническая сердечная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь лёгких. Она должна сочетаться с другими видами терапии, направленными на продление жизни, а не только применяться в конце жизненного пути пациента. Раннее включение паллиативных подходов позволяет значительно улучшить качество жизни, снизить нагрузку от симптомов и даже, как показали исследования, увеличить продолжительность жизни у некоторых категорий онкологических больных.

Принципы оказания паллиативной медицинской помощи, отражённые в «Белой книге» Европейской ассоциации паллиативной помощи (EAPC), являются краеугольным камнем этой философии. Они включают:

• Автономность пациента и уважение его достоинства: это означает признание права пациента на самостоятельное принятие решений относительно своего лечения и ухода, его право на информацию и отказ от определённых процедур.
• Уважение индивидуальных ценностей и приоритетов пациента: медсестра и вся команда должны учитывать личные, культурные и религиозные убеждения пациента, его желания относительно ухода и места смерти.
• Поддержка семьи пациента: паллиативная помощь распространяется не только на самого пациента, но и на его близких, которые также переживают тяжёлые испытания. Семье предоставляется информация, психосоциальная поддержка и обучение навыкам ухода.
• Обучение медицинского персонала и широкой общественности: для эффективного оказания паллиативной помощи необходимо повышать квалификацию специалистов и информировать общество о её значимости.
• Обеспечение доступности паллиативной помощи для всех нуждающихся: независимо от возраста, типа заболевания и места жительства, каждый человек с неизлечимым заболеванием должен иметь доступ к качественной паллиативной поддержке.
• Непрерывность оказания помощи: паллиативная помощь должна быть интегрирована на всех этапах лечения и предоставляться без перерывов, обеспечивая плавный переход между различными уровнями и видами ухода (стационар, амбулатория, дом).

Ключевым аспектом современной паллиативной помощи является мультидисциплинарный и межпрофессиональный подход. Это означает, что в процесс ухода за пациентом вовлекается команда специалистов: врачи (онкологи, терапевты, паллиатологи), медицинские сёстры, психологи, социальные работники, реабилитологи, диетологи, священнослужители и волонтёры. Каждый из них вносит свой вклад, обеспечивая всестороннюю поддержку, которая учитывает все аспекты страдания человека – физические, психоэмоциональные, социальные и духовные. Медицинская сестра в этой команде часто выступает в роли координатора, связующего звена, обладающего наиболее полным представлением о состоянии и потребностях пациента.

1.2. Нормативно-правовое и этическое регулирование деятельности медицинской сестры в паллиативной помощи онкологическим больным в Российской Федерации

Развитие паллиативной помощи в России, как и в большинстве стран мира, тесно связано с формированием соответствующей законодательной базы. Понятие «паллиативная помощь» впервые появилось в российском законодательстве в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 36). Это был первый шаг к официальному признанию и систематизации этого вида помощи. Однако первоначальная редакция закона акцентировала внимание преимущественно на медицинских процедурах.

Значительный прорыв произошёл с принятием Федерального закона от 06.03.2019 № 18-ФЗ. Этот документ внёс кардинальные изменения в ФЗ № 323-ФЗ, существенно расширив понятие паллиативной помощи. Теперь она включает не только медицинские процедуры, но и психологическую помощь и уход, что подчёркивает комплексный характер поддержки. Особо важно, что закон закрепил право пациента на облегчение боли наркотическими и психотропными лекарственными препаратами, устранив многие бюрократические барьеры и опасения, связанные с их использованием. Кроме того, Закон № 18-ФЗ обеспечил возможность оказания паллиативной помощи в амбулаторных условиях, в том числе на дому, что является критически важным для улучшения качества жизни пациентов, желающих оставаться в привычной домашней обстановке.

Детальный порядок организации паллиативной помощи в России регулируется рядом подзаконных актов. Изначально это был Приказ Минздрава России № 345н, Минтруда России № 372н от 31.05.2019 «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи…», который устанавливал порядок её организации, включая взаимодействие медицинских и социальных организаций. Однако в 2023 году этот документ был заменён. С 1 сентября 2023 года вступил в силу Приказ Министерства здравоохранения РФ и Министерства труда и социальной защиты РФ от 23 июня 2023 г. № 312н/502н, утвердивший новый порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослым. Этот приказ является основным действующим документом, регламентирующим все аспекты организации и предоставления паллиатива. Ещё один важный документ – Приказ Минздрава России № 505н от 10 июля 2019 года, который утверждает Порядок передачи медицинских изделий для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи, что позволяет обеспечить пациентов необходимым оборудованием (кислородные концентраторы, противопролежневые матрасы и т.д.) вне стационара.

Медицинские показания для оказания паллиативной медицинской помощи взрослым онкологическим пациентам чётко определены и включают:

• Ухудшение общего состояния и снижение функциональной активности, прогрессирующее, несмотря на проводимое лечение.
• Наличие метастатических поражений при незначительном ответе на специализированную терапию, что означает отсутствие уменьшения опухоли или её прогрессирование на фоне лечения, а также значительное ухудшение качества жизни, несмотря на попытки лечения.
• Наличие хронического болевого синдрома и других тяжёлых проявлений заболевания, таких как одышка, тошнота, рвота, пролежни, стойкие нарушения функций органов, связанные с прогрессированием основного заболевания (например, терминальная стадия хронической сердечной недостаточности или почечной недостаточности).

Этические принципы сестринского ухода в паллиативной помощи являются не менее важными, чем правовые нормы. Они формируют основу доверительных отношений между медицинской сестрой, пациентом и его семьёй. Ключевые этические принципы включают:

• Конфиденциальность: медицинская сестра не вправе разглашать особенности состояния пациента, подробности его личной жизни или сообщать посторонним диагноз.
• Уважение чувства собственного достоинства больного: это означает признание уникальности каждой личности, независимо от её состояния, и обеспечение максимально комфортных условий существования.
• Получение полного информированного согласия пациента на процедуры: пациент имеет право знать о предстоящих манипуляциях, их целях, возможных рисках и альтернативах, а также имеет право отказаться от любой процедуры.
• Милосердие: проявление сострадания, сочувствия и желания облегчить страдания.
• Непричинение вреда (принцип «primum non nocere»): все действия медицинской сестры должны быть направлены на благо пациента и не должны усугублять его состояние.
• Честность и правдивость: предоставление пациенту и его семье достоверной информации, избегая ложных обещаний, но при этом сохраняя надежду и учитывая индивидуальную готовность к восприятию информации.
• Справедливость: обеспечение равного доступа к паллиативной помощи для всех нуждающихся, без дискриминации.
• Соблюдение долга: добросовестное выполнение профессиональных обязанностей и поддержание высокого уровня компетентности.
• Уважение права пациента на получение информации и на отказ от лечения: пациент имеет безусловное право на доступ к информации о своём состоянии и на самостоятельное принятие решений, в том числе и на отказ от предложенных медицинских вмешательств.

Эти принципы формируют фундамент гуманного и профессионального ухода, который является неотъемлемой частью паллиативной помощи.

Глава 2. Функциональные обязанности и практические аспекты сестринского ухода

2.1. Функции и компетенции медицинской сестры в системе паллиативной помощи онкологическим больным

В сложной и многогранной системе паллиативной помощи онкологическим больным медицинская сестра по праву занимает центральное место. Она является ключевым звеном в реализации современных протоколов паллиативной терапии, поскольку именно на её плечи ложится большая часть непосредственного ухода за пациентом. Её роль выходит за рамки простого выполнения назначений врача, требуя широкого спектра компетенций и глубокого понимания потребностей каждого конкретного больного.

Основные функциональные обязанности медицинской сестры в паллиативе можно разделить на несколько групп:

1. Обеспечение физического комфорта и безопасности пациента:
   • Обеспечение физического и психологического покоя: создание спокойной и комфортной обстановки, минимизация внешних раздражителей, учёт индивидуальных предпочтений пациента.
   • Контроль соблюдения постельного режима: при необходимости, помощь пациенту в поддержании предписанного режима, но с учётом принципа максимальной активности и автономности, насколько это возможно.
   • Изменение положения больного для профилактики пролежней: регулярное переворачивание, использование противопролежневых матрасов и подушек, поддержание чистоты и сухости кожи.
   • Контроль физиологических отправлений: помощь с мочеиспусканием и дефекацией, уход за стомами, катетерами, контроль за состоянием выделительной системы.
   • Проветривание палат и поддержание оптимального микроклимата: обеспечение свежего воздуха, контроль температуры и влажности.
   • Мониторинг жизненно важных показателей: регулярное измерение температуры, артериального давления (АД), пульса, частоты дыхательных движений (ЧДД), оценка уровня боли и других симптомов.
2. Гигиенический уход и поддержание чистоты:
   • Выполнение мероприятий по соблюдению личной гигиены: помощь в ежедневном умывании, уходе за полостью рта, волосами, ногтями, смена нательного и постельного белья.
   • Особое внимание к чистоте и целостности кожи, особенно в местах возможного образования пролежней.
3. Нутритивная поддержка:
   • Помощь при кормлении: обеспечение удобного положения, подбор подходящей пищи, контроль за приёмом пищи, кормление через зонд или гастростому при необходимости.
   • Оценка нутритивного статуса и сотрудничество с диетологом.
4. Психосоциальная поддержка пациентов и их семей:
   • Оказание психосоциальной поддержки: медицинская сестра собирает детальную информацию о психологическом статусе пациента и его семьи, выявляя их потребности, страхи и ожидания.
   • Создание атмосферы оптимизма и надежды: поддержание позитивного настроя, но без ложных обещаний.
   • Организация досуга пациента: по возможности, помощь в организации занятий, которые приносят пациенту радость и отвлекают от болезни (чтение, прослушивание музыки, рукоделие).
   • Обучение приёмам самоухода: поощрение пациента к максимально возможной самостоятельности в бытовых вопросах, что способствует сохранению его достоинства и чувства контроля.
5. Обучение родственников навыкам ухода:
   • Медицинская сестра играет критически важную роль в обучении родственников базовым навыкам ухода, чтобы они могли обеспечить комфорт пациента в домашних условиях. Это включает демонстрацию правильной смены повязок, кормления, профилактики пролежней, управления обезболивающими препаратами и распознавания тревожных симптомов. Такое обучение повышает уверенность семьи и улучшает качество ухода на дому.
6. Коммуникация и координация:
   • Навыки эффективного общения: медицинская сестра должна обладать способностью активно слушать, проявлять эмпатию, реагировать на эмоциональное состояние пациента и давать только реальную надежду. Это включает в себя умение говорить о сложных и болезненных темах, сохраняя при этом такт и уважение.
   • Координация междисциплинарного ухода: в рамках интегративного подхода медсестра участвует в планировании и координации действий всей мультидисциплинарной команды, обеспечивая непрерывность и согласованность помощи. Она часто является ключевым звеном между врачами, психологами, социальными работниками и семьёй пациента.

Таким образом, компетенции медицинской сестры в паллиативной онкологии простираются от технических навыков выполнения медицинских процедур до глубокого понимания психологии человека, способности к эмпатии, эффективной коммуникации и координации. Как же эти компетенции помогают в психологической поддержке?

2.2. Специфические методы сестринского ухода и вмешательства в паллиативной помощи онкологическим больным

Паллиативная помощь онкологическим больным требует от медицинской сестры не только общих навыков ухода, но и глубоких знаний специфических методов и вмешательств, направленных на купирование тягостных симптомов и улучшение качества жизни. Эти методики часто являются высокотехнологичными и требуют особой квалификации.

Обезболивание

Боль является одним из самых разрушительных симптомов онкологических заболеваний, и её адекватное купирование — приоритетная задача паллиативной помощи. Медицинская сестра играет здесь ключевую роль:

• Длительные инфузии анальгетиков: Сестра осуществляет контроль за проведением длительных внутривенных или подкожных инфузий обезболивающих препаратов. Это требует точного расчёта дозировки, контроля скорости введения и постоянного мониторинга состояния пациента на предмет побочных эффектов.
• Обеспечение доступа к наркотическим и психотропным лекарственным препаратам: В соответствии с законодательством и назначениями врача, медсестра отвечает за хранение, учёт и выдачу таких препаратов, что требует строжайшего соблюдения правил и протоколов.
• Применение портативных инфузионных помп для домашнего использования: Для обеспечения непрерывного обезболивания на дому часто используются компактные инфузионные устройства. Медсестра обучает пациента и его родственников правилам использования таких помп (например, шприцевых или эластомерных), контролирует их работу, объясняет, как реагировать на тревожные сигналы и заменять резервуары с препаратом. Это позволяет поддерживать стабильную концентрацию анальгетика и существенно улучшает качество жизни пациента вне стационара.

Уход за кожей

Кожные покровы онкологических больных часто страдают от основного заболевания, побочных эффектов лечения (химиотерапия, лучевая терапия), а также от общего истощения и длительного постельного режима. Правильный уход за кожей является профилактикой серьёзных осложнений и источником комфорта.

• Ежедневная гигиена: Рекомендуется ежедневное принятие ванны или душа при возможности, либо тщательное обтирание губкой. Важно использовать мягкие, нейтральные моющие средства, чтобы не пересушивать и не раздражать кожу.
• Особое внимание к уязвимым группам: Уход за кожей требует повышенного внимания у пожилых, тучных пациентов, при повышенной потливости, недержании мочи и кала, а также у лежачих больных, где риск образования пролежней максимален.
• Борьба с сухостью и зудом: При сухой коже применяются смягчающие кремы и лосьоны без отдушек. Лёгкий массаж может улучшить кровообращение. Для предотвращения зуда в воду для ванн можно добавлять соду или специальные масла.
• Устранение избыточной влажности: При повышенной влажности кожи в складках (паху, промежности, под молочными железами, между пальцами) избыток влаги аккуратно удаляется мягкими салфетками или тампонами для предотвращения мацерации, инфицирования и воспаления. Могут использоваться подсушивающие присыпки без талька.
• Уход за кожей во время и после лучевой терапии: Это отдельная, крайне важная область. Лучевая терапия может вызывать такие осложнения, как зуд, жжение, воспаление (радиационный дерматит), сухость, сыпь и даже открытые раны. Медсестра обучает пациента правилам ухода: избегать травмирования кожи (трения, бритья), не использовать раздражающие вещества (спирт, дезодоранты), носить свободную одежду из натуральных тканей, применять специальные ранозаживляющие и увлажняющие кремы, рекомендованные врачом-радиологом.

Нутритивная поддержка

Кахексия (сильное истощение) — частое явление у онкологических пациентов, значительно ухудшающее качество жизни и прогноз. Адекватная нутритивная поддержка играет критическую роль.

• Оценка нутритивного статуса: Медсестра участвует в регулярной оценке нутритивного статуса пациента с использованием стандартизированных инструментов, таких как Субъективная глобальная оценка (SGA), Мини-оценка питания (MNA-SF) или скрининговые шкалы, например, NRS-2002. Эти инструменты помогают выявить степень дефицита питания и определить необходимость вмешательства.
• Методы нутритивной поддержки:
  • Пероральные пищевые добавки: Специализированные высококалорийные и высокобелковые смеси, которые пациент может пить.
  • Энтеральное питание: При невозможности адекватного приёма пищи через рот, питание доставляется через зонд (назогастральный, назоеюнальный) или через гастростому/еюностому. Медсестра устанавливает и ухаживает за зондами, контролирует введение смесей и предотвращает осложнения.
  • Парентеральное питание: Внутривенное введение питательных веществ при нефункционирующем желудочно-кишечном тракте. Это сложная процедура, требующая контроля за венозным доступом, стерильностью и мониторингом метаболических показателей.

Поддержка дыхания

Одышка и другие респираторные нарушения — частые и мучительные симптомы у онкологических больных.

• Длительная искусственная вентиляция лёгких на дому (ИВЛ): В некоторых случаях пациентам, особенно с заболеваниями лёгких или нейромышечными нарушениями, может потребоваться длительная ИВЛ. Медсестра обучает ухаживающих лиц (родственников) правилам эксплуатации аппарата ИВЛ, мониторингу состояния пациента, проведению санации дыхательных путей и действиям в экстренных ситуациях.
• Кислородотерапия: С использованием кислородных концентраторов на дому. Медсестра объясняет правила безопасности, настройки потока кислорода и уход за оборудованием.
• Неинвазивная вентиляция лёгких (через маску): Обучение использованию аппаратов НИВЛ, подбору маски, контролю за давлением и комфортом пациента.
• Обучение ухаживающих лиц: Помимо работы с оборудованием, медсестра демонстрирует техники позиционирования для облегчения дыхания, проводит обучение по управлению тревогой, связанной с одышкой, и объясняет, как распознать признаки ухудшения состояния.

Другие паллиативные вмешательства

Хотя основная цель паллиативной помощи — не лечение основного заболевания, в некоторых случаях могут применяться вмешательства, направленные на облегчение симптомов:

• Хирургические вмешательства: Например, установка стентов при обструкции пищевода или кишечника, наложение стомы для облегчения выведения отходов, удаление опухоли, вызывающей сильную боль или кровотечение.
• Химиотерапия и лучевая терапия: В паллиативных целях могут использоваться сниженные дозы химио- или лучевой терапии для уменьшения размеров опухоли, которая вызывает компрессию органов, боль или другие тягостные симптомы, без стремления к полному излечению.

Таким образом, арсенал специфических методов сестринского ухода в паллиативной онкологии чрезвычайно широк и требует от медсестры глубоких знаний, практических навыков и способности к непрерывному обучению.

2.3. Психологические аспекты работы медицинской сестры с онкологическими больными и их семьями

Онкологический диагноз — это всегда серьёзное испытание, которое обрушивается не только на пациента, но и на его близких. Это событие, которое переворачивает привычный мир с ног на голову, вызывая целый каскад интенсивных эмоций: страх перед неизвестностью и смертью, тревогу за будущее, глубокую грусть, чувство беспомощности и несправедливости. В этой эмоционально напряжённой обстановке медицинская сестра становится не просто исполнителем медицинских манипуляций, а ключевой фигурой в оказании психологической поддержки.

Роль медсестры в создании комфортной атмосферы и оказании психологической поддержки:
Медицинская сестра ежедневно находится рядом с пациентом, и именно она способна создать ту атмосферу доверия и безопасности, которая критически важна для улучшения психоэмоционального состояния. Это включает:

• Создание пространства для открытого общения: Пациент должен чувствовать, что его слушают без осуждения. Сестра должна быть готова внимательно выслушать его переживания, страхи, вопросы, даже если они касаются самых болезненных тем.
• Уважение желания пациента: Важно уважать его право иногда избегать разговора о болезни, если он не готов или не хочет об этом говорить. Не следует навязывать общение.
• Эмпатия без ложных обещаний: Сестра должна проявлять глубокое сочувствие и понимание, но при этом сохранять профессиональную внутреннюю дистанцию, чтобы не «сгореть» самой. Категорически запрещено давать ложные обещания об исцелении или улучшении, которые могут подорвать доверие и лишить пациента реальной надежды.
• Тактичность в общении: Не следует затрагивать болезненные темы, если пациент не проявляет к ним интереса. Общение должно быть нацелено на поддержку, а не на дополнительное травмирование. Доверительные отношения с медсёстрами помогают пациентам справиться с тревогами и страхом перед процедурами, обеспечивая ощущение защищённости.

Поддержка членов семьи:
Онкологическое заболевание одного члена семьи становится бременем для всех. Родственники сталкиваются с огромным количеством проблем: медицинскими (необходимость ухода, понимание диагноза), экономическими (затраты на лечение, потеря дохода), социальными (изоляция, изменение привычного образа жизни) и, конечно же, психологическими (горевание, страх потери, чувство вины). Медицинская сестра должна оказывать эмоциональную поддержку не только пациенту, но и его семье. Это включает:

• Предоставление информации: Объяснение медицинских терминов, процедур, прогноза (в рамках компетенции и по согласованию с врачом).
• Рекомендации по уходу: Обучение навыкам ухода, как упоминалось ранее, снижает тревогу и даёт чувство контроля.
• Поддержка собственных чувств родственников: Важно, чтобы семья понимала, что их собственные чувства – страх, гнев, отчаяние, усталость – нормальны. Сестра может посоветовать обратиться за помощью к психологу или в группы поддержки.

Проблемы эмоционального выгорания медицинских сестёр:
Интенсивность эмоциональной нагрузки в паллиативной помощи приводит к серьёзным проблемам для самого медицинского персонала. Среди них выделяются:

• Эмоциональное выгорание: Это состояние физического, эмоционального и умственного истощения, вызванное длительным и интенсивным стрессом. Проявляется цинизмом, деперсонализацией, снижением личных достижений.
• «Усталость сострадания» (Compassion Fatigue): Это специфический вид выгорания, возникающий у тех, кто постоянно находится в роли помогающего и сталкивается с чужими страданиями. Проявляется вторичной травматизацией, ощущением бессилия, снижением эмпатии.
• «Горевание специалистов»: Это процесс, когда медсёстры переживают потерю каждого пациента, с которым они установили глубокую эмоциональную связь. Постоянное пребывание в гнетущей атмосфере чужих отрицательных эмоций, наблюдение за угасанием жизни – всё это вносит весомый вклад в профессиональное выгорание и требует особого внимания к психологическому благополучию самого персонала.

Понимание этих психологических аспектов и проблем является ключом к эффективной и устойчивой работе медицинской сестры в паллиативной помощи.

Глава 3. Проблемы, пути решения и оценка эффективности сестринского ухода

3.1. Вызовы и проблемы, с которыми сталкиваются медицинские сёстры в паллиативной помощи, и пути их решения

Работа медицинской сестры в паллиативной помощи онкологическим больным сопряжена с множеством вызовов и проблем, которые требуют системного подхода к решению. Эти трудности затрагивают как профессиональную подготовку, так и психоэмоциональное состояние специалистов, а также организационные аспекты системы здравоохранения.

Основные вызовы и проблемы:

1. Недостаток квалифицированных специалистов: Одной из самых острых проблем в России является недостаток квалифицированных специалистов, способных на высоком уровне оказывать паллиативную помощь. По данным различных исследований, в России отмечается значительный дефицит медицинских кадров в паллиативной помощи, особенно на уровне среднего медицинского персонала, который может составлять до 30-50% от необходимого числа специалистов в некоторых регионах. Это приводит к перегрузке существующих кадров и снижению качества оказываемой помощи.
2. Низкий уровень знаний: Зачастую медсёстры сталкиваются с низким уровнем знаний по уходу за некоторыми категориями паллиативных пациентов, например, с деменцией, хронической болью или сложными раневыми процессами. Исследования показывают, что более 60% медицинских сестёр нуждаются в дополнительном обучении по вопросам паллиативной помощи, особенно в сфере ухода за пациентами с деменцией, хронической болью, а также в области психологической поддержки. Это указывает на необходимость систематического повышения квалификации и специализированных образовательных программ.
3. Эмоциональное выгорание и его последствия: Медицинские сёстры в паллиативной помощи подвергаются колоссальной эмоциональной нагрузке. Эмоциональное выгорание, возникающее из-за обширных функций, длительного контакта с тяжелобольными и их семьями, является повсеместной проблемой. Распространённость эмоционального выгорания среди медицинских сестёр, работающих в паллиативной помощи, по разным оценкам, достигает 40-70%, что значительно выше, чем в других медицинских специальностях. С этим тесно связаны феномены «усталости сострадания» и «горевания специалистов», которые вносят весомый вклад в профессиональное выгорание медсестёр, вызывая истощение, цинизм и потерю эмпатии.
4. Организационные проблемы:
   • Недостаточное количество мультидисциплинарных команд: Несмотря на понимание важности комплексного подхода, покрытие мультидисциплинарными выездными службами по-прежнему остаётся неравномерным.
   • Нехватка специалистов в онкологических диспансерах: К 2024 году значительная часть онкологических диспансеров испытывает нехватку штатных психологов и социальных работников, что затрудняет комплексный подход к уходу и перекладывает часть этих функций на медсестёр, усугубляя их нагрузку.
   • Проблемы взаимодействия с социальными службами: Хотя существуют планы по системному подходу к взаимодействию медицинских и социальных служб, на практике могут возникать трудности в координации и обеспечении непрерывности помощи.

Пути решения:

Решение этих проблем требует комплексных и многоуровневых усилий:

1. Непрерывная профессиональная подготовка: Систематическое обучение и повышение квалификации медицинских сестёр крайне важны. Непрерывная профессиональная подг��товка позволяет повысить их психологическую готовность к работе, устойчивость к дистрессу и улучшить практические навыки.
2. Специализированные образовательные программы: Разработка и внедрение образовательных программ, включая краткосрочное смешанное обучение, ориентированных на специфику паллиативной помощи, может значительно улучшить знания медсестёр и их отношение к этой сфере. Важно охватывать такие темы, как управление болью, психосоциальная поддержка, уход за стомами, нутритивная поддержка, а также особенности ухода за пациентами с когнитивными нарушениями.
3. Программы психологической поддержки: Создание и внедрение программ психологической поддержки для медицинских сестёр, направленных на профилактику и коррекцию эмоционального выгорания. Это могут быть группы поддержки, индивидуальные консультации с психологами, тренинги по стрессоустойчивости и эмоциональной саморегуляции.
4. Поддержка со стороны руководства: Руководителям медицинских учреждений рекомендуется быть чуткими к эмоциональным нуждам сотрудников, оказывать эмоциональную поддержку, создавать условия для психологической разгрузки и организовывать справедливую систему поощрения, признавая ценность и сложность работы в паллиативе.
5. Развитие навыков саморегуляции: Самим медсёстрам важно научиться просить помощи, делегировать задачи, устанавливать границы между работой и личной жизнью, чтобы избежать переработок и хронического стресса.
6. Ранняя интеграция паллиативной помощи: Необходимо стремиться к ранней интеграции паллиативной помощи в специализированное лечение онкологических больных, что позволяет распределить нагрузку и улучшить долгосрочные результаты ухода.
7. Индивидуальные карты наблюдения: Создание и ведение индивидуальных карт наблюдения за пациентом помогает медсёстрам учитывать его особенности, динамику состояния и составлять оптимальный, персонализированный план помощи, делая уход более целенаправленным и эффективным.

3.2. Оценка эффективности сестринского ухода в паллиативной помощи онкологическим больным

Оценка эффективности сестринского ухода в паллиативной помощи — это не только формальная процедура, но и важнейший инструмент для обеспечения высокого качества жизни пациентов и постоянного улучшения оказываемых услуг. Поскольку главная задача паллиативной помощи — достижение, поддержание, сохранение и повышение, насколько это возможно, качества жизни пациента, именно этот параметр является ключевым критерием.

Критерии оценки эффективности сестринского ухода:

1. Улучшение качества жизни пациента: Это основной, интегральный показатель. Эффективность сестринского ухода оценивается по субъективным ощущениям пациента, его способности к участию в повседневной деятельности, уровню комфорта и соответствию ухода его индивидуальным представлениям и пожеланиям. Для объективизации используются специализированные опросники качества жизни (например, EQ-5D, SF-36).
2. Облегчение боли и других тягостных симптомов: Это непосредственный и измеримый показатель эффективности. Сестринский уход считается эффективным, если удаётся достичь значительного снижения интенсивности боли, одышки, тошноты, рвоты, кахексии и других мучительных симптомов. Мониторинг проводится с использованием шкал оценки боли (например, ВАШ – визуальная аналоговая шкала) и регулярного опроса пациента.
3. Экономическая эффективность для систем здравоохранения: Оказание паллиативной медицинской помощи способствует снижению тяжести симптомов заболевания и является выгодным для систем здравоохранения, поскольку позволяет сократить число госпитализаций и снизить нагрузку на стационары. Ряд исследований в России и за рубежом показывает, что внедрение паллиативной помощи способствует сокращению числа госпитализаций в среднем на 10-20% и уменьшению продолжительности пребывания в стационаре, что приводит к снижению общих затрат на лечение на 20-30%. Это подчёркивает не только гуманитарную, но и экономическую целесообразность развития паллиатива.
4. Влияние на продолжительность жизни: Раннее присоединение паллиативной помощи может увеличить продолжительность жизни пациентов с некоторыми онкологическими заболеваниями. Например, для пациентов с метастатическим немелкоклеточным раком лёгкого, раннее включение паллиативной помощи в план лечения может увеличить медиану продолжительности жизни на 2-3 месяца (например, с 8 до 11,6 месяцев) по сравнению с теми, кто получает только стандартную онкологическую терапию. Это демонстрирует, что паллиатив не «ускоряет» смерть, а может, наоборот, улучшать прогноз благодаря более качественному симптоматическому контролю и психоэмоциональной поддержке.
5. Переносимость противоопухолевой терапии и восстановление: Качественный сестринский уход обеспечивает лучшую переносимость противоопухолевой терапии (химио- или лучевой) и более быстрое восстановление после неё. Это включает профилактику и лечение побочных эффектов, таких как мукозиты, нейтропения, астения, а также активную реабилитацию.
6. Учёт приоритетов пациентов: Важным аспектом оценки является то, насколько оказываемая помощь соответствует реальным потребностям и приоритетам самих пациентов. В ходе анкетирования пациентов выяснилось, что они часто отдают приоритет проблемам психологическим и медико-социальным над медицинским контролем основного заболевания. Согласно результатам опроса, проведённого в 2021 году среди пациентов, получающих паллиативную помощь, 75% респондентов указали на психологическую поддержку как на один из важнейших аспектов ухода, 68% выделили медико-социальные услуги, тогда как медицинский контроль основного заболевания был назван приоритетом лишь 55% опрошенных. Это подчёркивает необходимость смещения фокуса с чисто медицинских на комплексные, холистические подходы.
7. Безопасность ухода: Оценка качества паллиативной помощи включает безопасное использование лекарственных средств, в частности, опиоидных анальгетиков. Это подразумевает строгий контроль за дозировками, предотвращение передозировок и побочных эффектов, а также обучение пациентов и их семей правилам приёма препаратов.

Таким образом, оценка эффективности сестринского ухода в паллиативной помощи — это многофакторный процесс, который учитывает не только медицинские результаты, но и субъективные ощущения пациента, его качество жизни, а также экономическую и социальную целесообразность.

Заключение

В рамках данной курсовой работы был проведён всесторонний анализ роли медицинской сестры в оказании паллиативной помощи онкологическим больным, что позволило достичь поставленной цели и решить все исследовательские задачи.

Обобщение результатов исследования по каждому разделу:

Начало работы было посвящено теоретическим основам паллиативной помощи. Мы определили её как подход, направленный на улучшение качества жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с угрожающими жизни заболеваниями, посредством предупреждения и облегчения страданий. Особое внимание было уделено принципам, изложенным в «Белой книге» Европейской ассоциации паллиативной помощи, подчёркивающим автономность пациента, уважение достоинства, поддержку семьи и мультидисциплинарный подход. Важным выводом стала необходимость ранней интеграции паллиативной помощи на всех этапах заболевания, а не только в терминальной стадии.

Анализ нормативно-правового и этического регулирования показал значительную эволюцию российского законодательства, начиная с ФЗ-323 и его последующих изменений, в частности, ФЗ-18, который расширил понятие паллиативной помощи, включив в неё психологическую поддержку и уход, а также закрепив право пациента на обезболивание. Были детально рассмотрены актуальные приказы Минздрава, включая Приказ № 312н/502н от 23 июня 2023 г., регулирующий порядок оказания паллиативной помощи взрослым. Особое внимание было уделено этическим принципам сестринского ухода – конфиденциальности, уважению достоинства, информированному согласию, милосердию, что формирует основу гуманного взаимодействия.

Вторая глава раскрыла функциональные обязанности и практические аспекты сестринского ухода. Была подчёркнута ключевая роль медицинской сестры как центрального звена в реализации паллиативной терапии. Детально описаны её обязанности по обеспечению физического комфорта, гигиеническому уходу, нутритивной поддержке, а также критически важная функция психосоциальной поддержки пациентов и их семей, включая обучение родственников навыкам ухода. Отдельное внимание было уделено специфическим методам ухода, таким как организация длительных инфузий анальгетиков с использованием портативных помп, специализированный уход за кожей (особенно при лучевой терапии), оценка нутритивного статуса с применением шкал (SGA, MNA-SF, NRS-2002) и методы респираторной поддержки на дому. Анализ психологических аспектов выявил глубину эмоциональных переживаний пациентов и их семей, а также обозначил серьёзные проблемы эмоционального выгорания, «усталости сострадания» и «горевания специалистов» среди медицинских сестёр, обусловленные интенсивной эмоциональной нагрузкой.

В заключительной главе были проанализированы вызовы, проблемы и пути их решения, а также критерии оценки эффективности сестринского ухода. Среди ключевых проблем выделены дефицит квалифицированных кадров (до 30-50% в некоторых регионах), низкий уровень знаний по уходу за специфическими категориями пациентов (более 60% медсестёр нуждаются в дополнительном обучении) и высокий уровень эмоционального выгорания (40-70%). Предложены пути решения: непрерывная профессиональная подготовка, разработка программ психологической поддержки, чуткость руководства и создание индивидуальных карт наблюдения. Оценка эффективности ухода базировалась на улучшении качества жизни пациента, облегчении симптомов, экономической выгоде для здравоохранения (снижение госпитализаций на 10-20% и затрат на 20-30%) и даже влиянии на продолжительность жизни (увеличение на 2-3 месяца при ранней интеграции). Особо отмечен приоритет пациентов к психологической и медико-социальной поддержке над чисто медицинским контролем (75% и 68% соответственно).

Подтверждение цели и задач работы:
Все поставленные в начале работы задачи были успешно решены, что позволило достичь главной цели – всестороннего анализа роли медицинской сестры в паллиативной помощи онкологическим больным. Исследование подтвердило, что эта роль является многогранной, требующей глубоких профессиональных знаний, практических навыков и высоких этических качеств.

Выводы о ключевой роли медицинской сестры:
Медицинская сестра в паллиативной помощи онкологическим больным является не просто исполнителем, а ключевым, незаменимым звеном, обеспечивающим комплексный, качественный и ориентированный на пациента уход. Она выступает как эксперт в симптоматическом контроле, психолог и эмпатичный слушатель, педагог для родственников и координатор в мультидисциплинарной команде. Её профессионализм и человечность напрямую влияют на достоинство и качество жизни пациента в самые трудные моменты его жизни.

Перспективы развития сестринского дела в паллиативной медицине в контексте современных вызовов и нормативных изменений:
Будущее сестринского дела в паллиативной медицине связано с дальнейшим развитием специализированного образования, внедрением систем психологической поддержки для медсестёр, а также с укреплением мультидисциплинарного подхода и ранней интеграции паллиативной помощи на всех уровнях здравоохранения. Актуализация нормативно-правовой базы, как показали последние изменения, будет продолжаться, создавая благоприятные условия для расширения объёма и повышения качества паллиативных услуг. Учитывая возрастающую потребность в этой области, инвестиции в подготовку и поддержку медицинских сестёр являются стратегически важными для гуманизации и эффективности всей системы здравоохранения.

Список использованной литературы

1. Приказ Минздрава России от 14.04.2015 № 187н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению» // СПС Консультант Плюс.
2. Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // СПС Консультант Плюс.
3. Приказ Минздрава России N 345н, Минтруда России N 372н от 31.05.2019 «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи…» // Федеральный научно-практический центр паллиативной медицинской помощи. URL: https://fnpcp.ru/documents/prikaz-minzdrava-rossii-n-345n-mintruda-rossii-n-372n-ot-31-05-2019-ob-utverzhdenii-polozheniya-ob-organizatsii-okazaniya-palliativnoj-medicinskoj-pomoshhi-vklyuchaya-poryadok-vzaimodejstviya-medicinskix-organizacij-organizacij-socialnogo-obsluzhivaniya-i-obshhes/ (дата обращения: 12.10.2025).
4. Основные нормативно-правовые акты, регулирующие оказание паллиативной медицинской помощи // КонсультантПлюс.
5. Браунвальд Е. Внутренние болезни. М.: Медицина, 2009.
6. Ганцев Ш. X. Онкология: учебник. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. 488 с.
7. Кузина С.И. Нормальная физиология: курс лекций. М.: Эксмо, 2017. 160 с.
8. Обуховец Т.П. Основы сестринского дела. Ч.1. Ч. 2: Практика сестринского дела. Ростов-на-Дону: Феникс, 2011.
9. Островская И.В., Широкова Н.В. Основы сестринского дела. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 320 с.
10. Петров С. В. Общая хирургия: учебник. М.: 2010. 768 с.
11. Невзорова Д. В., Введенская Е. С., Тяжельников А. А. Об основах организации кабинетов паллиативной медицинской помощи: вопросы и ответы // Медицинский алфавит. 2016. №8. Т. №1. С. 60-64.
12. Никитина Л. А. Сестринский уход в паллиативной медицине // Российский семейный врач. 2006. №4. С. 50-57.
13. Трущелев С. А. Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению // Российский психиатрический журнал. 2017. №4. С. 79-88.
14. Паллиативная помощь онкологическим больным // Клиника МАММА. URL: https://mamma.clinic/articles/palliativnaya-pomoshch-onkologicheskim-bolnym/ (дата обращения: 12.10.2025).
15. 8 нормативно-правовых актов о паллиативной медицинской помощи // Про Паллиатив. URL: https://pro-palliativ.ru/articles/8-normativno-pravovyh-aktov-o-palliativnoj-meditsinskoj-pomoshchi/ (дата обращения: 12.10.2025).
16. Паллиативное лечение // netoncology. URL: https://netoncology.ru/blog/chto-takoe-palliativnoe-lechenie/ (дата обращения: 12.10.2025).
17. Паллиативная помощь онкологическим больным в Москве // medscann.ru. URL: https://medscann.ru/articles/palliativnaya-pomosch-onkologicheskim-bolnym.aspx (дата обращения: 12.10.2025).
18. Оказание паллиативной помощи взрослым // npcmr.ru. URL: https://npcmr.ru/o-tsentre/napravleniya-deyatelnosti/palliativnaya-pomoshch-vzroslym (дата обращения: 12.10.2025).
19. Паллиативная медицинская помощь // World Health Organization (WHO). URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care (дата обращения: 12.10.2025).
20. Все российские нормативно-правовые акты о паллиативной помощи // Про Паллиатив. URL: https://pro-palliativ.ru/articles/vse-rossijskie-normativno-pravovye-akty-o-palliativnoj-pomoshchi/ (дата обращения: 12.10.2025).
21. Паллиативное лечение онкологических больных // expressmed.ru. URL: https://expressmed.ru/blog/lechenie-onkologicheskih-bolnykh/palliativnoe-lechenie-onkologicheskikh-bolnykh/ (дата обращения: 12.10.2025).
22. Паллиативная помощь онкологическим больным (онкобольным) в стационаре в Москве // expressmed.ru. URL: https://expressmed.ru/blog/lechenie-onkologicheskih-bolnykh/palliativnaya-pomoshch-onkologicheskim-bolnym-v-statsionare/ (дата обращения: 12.10.2025).
23. Перечень нормативно-правовых актов, регламентирующих вопросы оказания паллиативной медицинской помощи // oncology-vrn.ru. URL: https://www.oncology-vrn.ru/docs/normativno-pravovye-akty-po-palliativnoy-pomoshchi/ (дата обращения: 12.10.2025).
24. Эмоциональное выгорание в работе медицинских сестер паллиативной помощи // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/emotsionalnoe-vygoranie-v-rabote-meditsinskih-sester-palliativnoy-pomoschi (дата обращения: 12.10.2025).
25. «Эмоциональное выгорание в работе медицинских сестер паллиативной помощи» // Батыс Қазақстан медицина журналы. URL: https://ojs.wkmc.kz/index.php/wkmj/article/view/178/148 (дата обращения: 12.10.2025).
26. Роль медицинской сестры в современной паллиативной онкологии: от контроля симптомов к интегративному уходу // Медицинская сестра. URL: https://medsestra.mediasphera.ru/news/rol-medicinskoy-sestry-v-sovremennoy-palliativnoy-onkologii-ot-kontrolya-simptomov-k-integrativnomu-uhodu (дата обращения: 12.10.2025).
27. УХОД ЗА КОЖЕЙ — СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ОНКОЛОГИИ // Studme.org. URL: https://studme.org/169550/meditsina/uhod_kozhey (дата обращения: 12.10.2025).
28. Паллиативная помощь // Государственная Дума. URL: http://duma.gov.ru/news/45239/ (дата обращения: 12.10.2025).
29. ЗАКОН О ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ // ВРООИСБ «АССТОМ-Вологда». URL: https://astom-vologda.ru/zakon-o-palliativnoj-pomoshhi/ (дата обращения: 12.10.2025).
30. Психологические трудности и рекомендации по профессиональной адаптации в работе паллиативных медицинских сестер // Про Паллиатив. URL: https://pro-palliativ.ru/articles/psihologicheskie-trudnosti-i-rekomendatsii-po-professionalnoy-adaptatsii-v-rabote-palliat/ (дата обращения: 12.10.2025).
31. Особенности ухода медицинской сестрой за онкологическими пациентами // nizhgma.ru. URL: https://nizhgma.ru/svedeniya-ob-universitete/fakultetyi/fakultet-vysshego-sestrin/kafedra-medicinskogo-menedzhmenta-i-socialnoj/osobennosti-uhoda-medicinskoj-sestroj-za-onkologicheskimi-pacientami (дата обращения: 12.10.2025).
32. Психологические особенности сестринского ухода при заболеваниях кожи в отделении опухолей наружных локализаций // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/psihologicheskie-osobennosti-sestrinskogo-uhoda-pri-zabolevaniyah-kozhi-v-otdelenii-opuholey-naruzhnyh-lokalizatsiy (дата обращения: 12.10.2025).
33. Что такое паллиативная помощь // ГБУЗ РК Центр паллиативной медицинской помощи. URL: https://crimeahospice.ru/chto-takoe-palliativnaya-pomoshch/ (дата обращения: 12.10.2025).
34. Профилактика профессионального выгорания у медицинских сестер при оказании паллиативной и хосписной помощи // medexpert. URL: https://medexpert.org.ua/uk/component/content/article/33-news/131-profilaktika-professionalnogo-vygoraniya-u-meditsinskikh-sester-pri-okazanii-palliativnoj-i-khospisnoj-pomoshchi?Itemid=437 (дата обращения: 12.10.2025).
35. Об утверждении Правил оказания паллиативной помощи и сестринского ухода // Әділет. URL: https://adilet.zan.kz/rus/docs/V1500010996 (дата обращения: 12.10.2025).
36. Эмоциональное выгорание у медицинских работников // Про Паллиатив. URL: https://pro-palliativ.ru/articles/emotsionalnoe-vygoranie-u-meditsinskih-rabotnikov/ (дата обращения: 12.10.2025).
37. О порядке обеспечения оказания паллиативной медицинской помощи для использования на дому медицинских изделий… // docs.cntd.ru. URL: https://docs.cntd.ru/document/564756534 (дата обращения: 12.10.2025).
38. Об утверждении стандарта организации оказания паллиативной медицинской помощи // adilet.zan.kz. URL: https://adilet.zan.kz/rus/docs/V2000021671 (дата обращения: 12.10.2025).
39. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ // gkb-2.ru. URL: https://gkb-2.ru/upload/file/2016/%D0%9F%D0%B0%D0%BB%D0%BB%D0%B8%D0%B0%D1%82%D0%B8%D0%B2%D0%BD%D0%B0%D1%8F%20%D0%BF%D0%BE%D0%BC%D0%BE%D1%89%D1%8C.pdf (дата обращения: 12.10.2025).
40. Роль среднего медицинского персонала в оказании паллиативной помощи // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rol-srednego-meditsinskogo-personala-v-okazanii-palliativnoy-pomoschi (дата обращения: 12.10.2025).
41. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ: КАК МЕДСЕСТРА МОЖЕТ ПОМОЧЬ // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/psihologicheskaya-podderzhka-onkologicheskih-patsientov-kak-medsestra-mozhet-pomoch (дата обращения: 12.10.2025).
42. Уход за кожей онкологических больных: как поддерживать кожные покровы во время и после лучевой терапии // Хоспис. URL: https://hospice-ukraine.com/ru/uhod-za-kozhejj-onkologicheskih-bolnyh-kak-podderzhivat-kozhnye-pokrovy-vo-vremya-i-posle-luchevojj-terapii/ (дата обращения: 12.10.2025).
43. Паллиативная помощь в медицине: что такое паллиативное лечение, терапия, паллиативное отделение в больнице // Клиники «Евроонко». URL: https://www.euroonco.ru/onkokursy/palliativnaya-pomoshch (дата обращения: 12.10.2025).
44. Сестринский уход за онкологическими больными // Лаванда-мед. URL: https://lavanda-med.ru/uslugi/sestrinskij-uhod-za-onkologicheskimi-bolnymi/ (дата обращения: 12.10.2025).
45. Паллиативная помощь при онкологии, медицинская помощь онкобольным в клинике СПб // Онкологический центр De Vita. URL: https://devitaclinic.ru/palliativnaya-pomoshch-pri-onkologii/ (дата обращения: 12.10.2025).
46. Актуальные проблемы и перспективы подготовки сестринских кадров для системы оказания паллиативной медицинской помощи // Профилактическая медицина. URL: https://profmedjournal.ru/jour/article/view/1785 (дата обращения: 12.10.2025).
47. Паллиативная помощь и лечение боли // Онкологические гайдлайны для пациентов. URL: https://oncoguide.ru/palliativnaya-pomosch-i-lechenie-boli (дата обращения: 12.10.2025).
48. Паллиативная помощь в онкологии: проблемы и решения // Национальная онкологическая программа — 2030. URL: https://oncology-2030.ru/articles/palliativnaya-pomoshch-v-onkologii-problemy-i-resheniya (дата обращения: 12.10.2025).
49. Советы онкопсихолога пациенту и родным на всех этапах лечения // Онконавигатор. URL: https://oncoguide.ru/sovety-onkopsihologa-pacientu-i-rodnym (дата обращения: 12.10.2025).
50. Как психология может помочь больным раком и врачам-онкологам // Niioncologii.ru. URL: https://www.niioncologii.ru/press/news/kak-psihologiya-mozhet-pomoch-bolnym-rakom-i-vracham-onkologam (дата обращения: 12.10.2025).
51. Психологическая памятка для родственников онкобольных: как поддержать близкого после диагноза // oncoguide.ru. URL: https://oncoguide.ru/psihologicheskaya-pamyatka-dlya-rodstvennikov-onkolbolnyh (дата обращения: 12.10.2025).