Роль операционной медсестры в профилактике послеоперационных осложнений у кардиохирургических пациентов: комплексный подход

В современном мире, где медицинские технологии развиваются семимильными шагами, а кардиохирургия ежегодно спасает миллионы жизней, на первый план выходит не только мастерство хирурга, но и безупречная работа всей операционной команды. Среди ключевых фигур, чьи действия напрямую влияют на безопасность пациента и минимизацию рисков послеоперационных осложнений, особое место занимает операционная медсестра. Её роль выходит далеко за рамки ассистирования врачу, охватывая широкий спектр задач — от тщательной предоперационной подготовки и обеспечения стерильности до тонкой психоэмоциональной поддержки и бдительного мониторинга в раннем послеоперационном периоде.

Данная курсовая работа посвящена всестороннему анализу ключевой роли операционной медсестры в профилактике послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших операции на сердце. Актуальность выбранной темы обусловлена не только высокой частотой кардиохирургических вмешательств, но и значительной долей послеоперационных осложнений, которые, несмотря на совершенствование медицинских технологий, продолжают представлять серьезную угрозу для здоровья и жизни пациентов. Понимание и оптимизация роли операционной медсестры в этом процессе является критически важным для улучшения качества медицинской помощи, сокращения сроков реабилитации и повышения общего уровня выживаемости и качества жизни пациентов.

Цель работы: Проанализировать комплексную роль операционной медсестры в системе профилактики послеоперационных осложнений у пациентов после кардиохирургических операций.

Задачи исследования:

1. Определить основные понятия, касающиеся кардиохирургии и послеоперационных осложнений, а также представить актуальную статистику их распространенности.
2. Детально классифицировать и охарактеризовать специфические виды послеоперационных осложнений, встречающихся в кардиохирургии, с указанием их частоты и патогенеза.
3. Выявить и описать ключевые аспекты деятельности операционной медсестры в предоперационном периоде, направленные на оценку и коррекцию факторов риска, а также в обеспечении строжайших правил асептики и антисептики.
4. Рассмотреть основные этапы сестринского процесса и конкретные сестринские вмешательства, применяемые в раннем послеоперационном периоде для мониторинга состояния пациента и профилактики осложнений.
5. Изучить значимость психоэмоциональной поддержки, оказываемой операционной медсестрой, а также правовые и этические аспекты её профессиональной деятельности.

Структура данной работы последовательно раскрывает обозначенные задачи, начиная с теоретических основ и заканчивая практическими рекомендациями и правовыми аспектами, формируя исчерпывающее представление о вкладе операционной медсестры в успешный исход кардиохирургических вмешательств.

Теоретические основы кардиохирургии и послеоперационных осложнений

В мире, где медицина постоянно стремится к совершенству, осмысление фундаментальных понятий, статистических закономерностей и систематизированных классификаций в такой сложной области, как кардиохирургия, является краеугольным камнем для любого специалиста. Этот раздел призван осветить теоретический каркас, на котором строится вся дальнейшая аналитическая работа.

Определение кардиохирургии и послеоперационных осложнений

В сердце современной медицины пульсирует область, известная как кардиохирургия. Это высокоспециализированное направление хирургии, занимающееся диагностикой и лечением врожденных и приобретенных заболеваний сердечно-сосудистой системы посредством оперативного вмешательства. От сложных реконструкций клапанов до аортокоронарного шунтирования – каждая процедура требует не только виртуозного мастерства хирурга, но и слаженной работы всей мультидисциплинарной команды. Центральной фигурой в этом процессе, безусловно, является кардиохирург — врач, чья экспертиза сосредоточена на лечении заболеваний сердца и сосудов в тех случаях, когда консервативные методы терапии оказываются неэффективными или недостаточными.

Однако, как и любое инвазивное вмешательство, кардиохирургия сопряжена с определенными рисками. Именно здесь мы сталкиваемся с понятием послеоперационного (хирургического) осложнения. Это не просто нежелательное событие, а новое патологическое состояние, которое возникает непосредственно во время операции или в течение 30 суток после неё (этот срок может варьироваться в зависимости от специфики осложнения и протоколов клиники). Главное отличие осложнения от нормального течения послеоперационного периода заключается в его клинической манифестации и требовании коррекции лечебной тактики. Иными словами, это патологическое состояние, которое резко снижает качество лечения, задерживает выздоровление и, что особенно важно, подвергает опасности жизнь пациента. Понимание этих определений закладывает основу для анализа роли операционной медсестры в предотвращении таких критических ситуаций.

Общая статистика и актуальность послеоперационных осложнений в кардиохирургии

Масштаб проблемы послеоперационных осложнений поражает. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сообщает о выполнении 234 миллионов обширных операций ежегодно, при этом серьезные осложнения развиваются у 3-16% пациентов. Эти цифры подчеркивают глобальный масштаб проблемы, затрагивающей миллионы пациентов и их семьи.

В России ситуация также требует пристального внимания. Исследования показывают, что периоперационные сердечно-сосудистые осложнения (ССО) встречаются у 50,05% пациентов, перенесших плановые кардиохирургические вмешательства. При этом большие ССО составляют 4,0% от общего числа, а малые и различные некардиальные осложнения — 46,05%. Эти данные демонстрируют высокую частоту отклонений от нормального течения послеоперационного периода, что обуславливает необходимость комплексного подхода к их профилактике.

Отдельного внимания заслуживает статистика послеоперационной летальности и инвалидизации. Показатели стойкой нетрудоспособности или смертности после обширных операций колеблются от 0,4-0,8% в развитых странах до 5-10% в развивающихся. Для кардиохирургии эти цифры имеют особое значение. Так, в одном ретроспективном исследовании в России доля мужчин, получивших инвалидность после коронарного шунтирования (КШ), увеличилась с 34,2% до операции до 60,2% после операции, что представляет собой значительное увеличение на 26%. Более того, в течение первого года после КШ количество пациентов, вернувшихся к труду, снизилось с 61% до 36%. Это свидетельствует о серьезных социально-экономических последствиях послеоперационных осложнений.

Однако, несмотря на высокую частоту осложнений, наблюдается и позитивная тенденция. В федеральных кардиохирургических клиниках России отмечается снижение послеоперационной летальности. Например, при коррекции врожденных пороков сердца этот показатель уменьшился с 4,28% в 2008 году до 3,08% в 2016 году. Аналогичная динамика наблюдается и при коррекции приобретенных поражений клапанов сердца: летальность снизилась с 5,17% до 4,21% за тот же период. Эти улучшения свидетельствуют о прогрессе в хирургической технике, анестезиологическом и реанимационном обеспечении, а также в использовании искусственного кровообращения. Тем не менее, как подчеркивают эксперты, частота послеоперационных осложнений остается актуальной, и изучение их этиологии, патогенеза, клинических проявлений, а также совершенствование методов диагностики, профилактики и лечения является приоритетной задачей для всей хирургии. В ведущих кардиохирургических центрах периоперационные сердечно-сосудистые осложнения встречаются у 5% пациентов, а летальность колеблется от 1 до 6%, подтверждая, что каждый процент улучшения – это спасенные жизни и улучшенное качество жизни.

Классификация послеоперационных осложнений

Для эффективного анализа и целенаправленной профилактики послеоперационных осложнений крайне важна их систематизация. В мировой практике существует несколько подходов к классификации, позволяющих унифицировать оценку и облегчить сравнение результатов.

Наиболее распространенной и информативной является классификация Клавьена – Диндо (Clavien – Dindo). Её уникальность заключается в том, что она относит к осложнениям любое негативное событие, возникшее во время госпитализации, и градуирует их по степени тяжести в зависимости от необходимого лечения:

• 1-я степень: Любое отклонение от нормального послеоперационного течения, не требующее фармакологического лечения или хирургических, эндоскопических или радиологических вмешательств. Например, тошнота, требующая противорвотных препаратов.
• 2-я степень: Осложнения, требующие фармакологического лечения (кроме разрешенных препаратов, таких как противорвотные, жаропонижающие, анальгетики, диуретики), переливания крови или полного парентерального питания. Например, инфекции, требующие антибиотиков.
• 3-я степень: Осложнения, требующие хирургического, эндоскопического или радиологического вмешательства. Разделяется на:
  • 3а: Без общей анестезии.
  • 3b: С общей анестезией.
• 4-я степень: Жизнеугрожающие осложнения, требующие интенсивной терапии. Разделяется на:
  • 4а: Дисфункция одного органа.
  • 4b: Мультиорганная дисфункция.
• 5-я степень: Летальный исход.

В одном исследовании, проведенном в кардио- и нейро-ангио-хирургической клинике, распределение послеоперационных хирургических осложнений по классификации Клавьена – Диндо было следующим:

• 1-я степень – 33,9%
• 2-я степень – 20,3%
• 3-я степень – 0,0%
• 4-я степень – 0,4%
• 5-я степень (летальный исход) – 0,1%

Общая частота любых отклонений от нормального послеоперационного течения по этой классификации составила 54,7%, что подчеркивает её высокую чувствительность в выявлении проблем.

Помимо классификации Клавьена-Диндо, существуют и другие подходы, которые дополняют картину:

1. Классификация по вовлеченности анатомо-функциональных структур организма:
   • Локальные осложнения: Возникают непосредственно в области операционного вмешательства (например, кровотечение из раны, нагноение).
   • Регионарные осложнения: Затрагивают прилегающие к операционному полю анатомические области.
   • Системные осложнения: Влияют на весь организм или его системы (например, сепсис, острая почечная недостаточность).
2. Классификация по синдромной характеристике проявлений и ведущей причине их формирования:
   • Осложнения центрального генеза: Связаны с нарушениями в центральной нервной системе.
   • Осложнения периферического генеза: Возникают в периферических органах и системах.
   • Инфекционно-воспалительная природа: Осложнения, вызванные патогенными микроорганизмами.
   • Нарушения в системе гемостаза: Осложнения, связанные с проблемами свертываемости крови (кровотечения, тромбозы).
3. Классификация Общества торакальных хирургов (The Society of Thoracic Surgeons): Эта организация выделяет 5 основных послеоперационных осложнений в кардиохирургии, которые служат индикаторами качества:
   • Инсульт.
   • Почечная недостаточность.
   • Интубация трахеи и искусственная вентиляция легких (ИВЛ) более 24 часов.
   • Незапланированная повторная операция.
   • Глубокая стернальная инфекция.

Каждая из этих классификаций предоставляет свой уникальный ракурс для оценки и анализа, что позволяет медицинской команде, включая операционных медсестер, более точно идентифицировать риски, планировать профилактические меры и оценивать эффективность лечебных стратегий.

Специфические послеоперационные осложнения в кардиохирургии: виды, частота и патогенез

Кардиохирургия, несмотря на все свои достижения, остается областью с высоким риском развития послеоперационных осложнений, каждое из которых имеет свою специфику, частоту встречаемости и потенциальные последствия. Понимание этих нюансов критически важно для операционной медсестры, которая является первым звеном в цепи их профилактики и раннего выявления.

Неврологические осложнения

Неврологические осложнения после операций на сердце представляют собой одну из самых серьезных угроз, способных значительно ухудшить качество жизни пациента и даже привести к стойкой инвалидизации. Их частота, по данным различных исследований, варьируется от 1,2 до 9%. Однако эта цифра может быть значительно выше, если учитывать так называемые «тихие» инсульты, которые, по некоторым оценкам, могут достигать 50% от всех неврологических событий, часто оставаясь недиагностированными в раннем послеоперационном периоде.

Среди наиболее распространенных неврологических осложнений выделяют:

• Инсульт: Острое нарушение мозгового кровообращения, вызванное ишемией или кровоизлиянием. Может быть связан с эмболией (например, тромбом или воздухом) во время операции, гипоперфузией мозга или атеросклеротическими изменениями сосудов.
• Послеоперационный делирий: Острое нарушение сознания, характеризующееся изменением внимания, дезориентацией, расстройствами восприятия и мышления. Его частота варьирует от 14 до 50% после операций на сердце. Делирий значительно увеличивает продолжительность пребывания в стационаре, риск других осложнений и смертность.
• Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД): Более длительное и часто менее очевидное нарушение когнитивных функций (память, внимание, мышление), которое наблюдается не менее чем у 25% пациентов после кардиохирургических операций, достигая 50% в некоторых группах. Патогенез ПОКД сложен и включает воспалительные реакции, микроэмболии, гипоперфузию мозга и анестезиологические факторы.

Влияние этих осложнений на качество жизни пациента огромно. Инсульт может привести к параличу, речевым нарушениям и потере самостоятельности. Делирий и ПОКД снижают способность пациента к самообслуживанию, ухудшают психологическое состояние и замедляют процесс реабилитации. Роль операционной медсестры в предоперационной оценке рисков, интраоперационном контроле параметров и раннем послеоперационном мониторинге является ключевой для минимизации вероятности развития этих грозных состояний.

Почечные осложнения

Почки, как и сердце, являются критически важными органами, и их функционирование может быть значительно нарушено после кардиохирургических вмешательств. Острое повреждение почек (ОПП) является частым и серьезным осложнением, встречающимся у до 30% пациентов после операций на сердце. ОПП характеризуется внезапным снижением функции почек, что приводит к накоплению токсических продуктов обмена веществ в организме.

Среди форм ОПП особо выделяется диализ-зависимое острое повреждение почек (ДЗ-ОПП), которое требует проведения заместительной почечной терапии (диализа). Его частота составляет около 4% от общего числа случаев ОПП. Развитие ДЗ-ОПП значительно утяжеляет состояние пациента и, что крайне важно, прямо коррелирует с повышением послеоперационной летальности.

Патогенез почечных осложнений в кардиохирургии многофакторный:

• Ишемия-реперфузионное повреждение: Во время операции, особенно с искусственным кровообращением, почки могут испытывать периоды ишемии (недостатка кровоснабжения), за которыми следует реперфузия (восстановление кровотока), что приводит к воспалительному ответу и повреждению почечных клеток.
• Действие нефротоксичных препаратов: Некоторые анестезиологические препараты, антибиотики или контрастные вещества могут оказывать прямое токсическое действие на почки.
• Гемодинамические нарушения: Гипотония, низкий сердечный выброс и другие нарушения кровообращения могут снижать почечный кровоток и вызывать повреждение.
• Воспалительный ответ: Системная воспалительная реакция организма на хирургический стресс и искусственное кровообращение также может способствовать развитию ОПП.

Операционная медсестра играет важную роль в поддержании стабильной гемодинамики, контроле диуреза, своевременном сообщении о любых изменениях в показателях и обеспечении адекватной гидратации пациента, что является критически важным для профилактики почечных осложнений.

Респираторные осложнения

Дыхательная система также находится под значительным риском во время и после кардиохирургических операций. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) является одним из наиболее грозных легочных осложнений. Хотя его общая частота относительно невысока — до 0,5% у пациентов после операций на сердце — летальность при развитии ОРДС может достигать шокирующих 90%.

ОРДС характеризуется тяжелым воспалительным повреждением легких, приводящим к нарушению газообмена, гипоксии и дыхательной недостаточности. Его патогенез включает:

• Системный воспалительный ответ: Хирургический стресс и искусственное кровообращение вызывают выброс воспалительных медиаторов, которые повреждают эндотелий легочных капилляров и альвеолярную мембрану.
• Прямое повреждение легких: Механическая вентиляция легких (особенно при высоких давлениях), переливание крови, аспирация желудочного содержимого могут напрямую повредить легочную ткань.
• Изменения легочной механики: Длительная интубация, анестезия и изменение положения тела могут приводить к ателектазам (спадению участков легких), что способствует развитию ОРДС.

Кроме ОРДС, к респираторным осложнениям также относятся пневмония, ателектазы и плевральный выпот. Операционная медсестра активно участвует в профилактике этих осложнений, обеспечивая правильное позиционирование пациента, контролируя параметры вентиляции (в сотрудничестве с анестезиологом), стимулируя раннюю активизацию и проведение дыхательных упражнений в послеоперационном периоде. Её бдительность в отношении признаков дыхательной недостаточности, таких как одышка, тахипноэ, цианоз, является залогом своевременного вмешательства.

Инфекционные осложнения

Инфекционные осложнения остаются одной из главных причин заболеваемости и смертности в хирургии, особенно в кардиохирургии, где они встречаются с частотой от 5 до 21%. Эти осложнения не только ухудшают прогноз для пациента, но и значительно увеличивают вероятность летального исхода (примерно в 5 раз) и длительность пребывания в стационаре, что влечет за собой колоссальные экономические затраты. Даже осложнения 1-й степени по классификации Клавьена-Диндо удваивают послеоперационные расходы.

Наиболее частые виды инфекционных осложнений в кардиохирургии включают:

• Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ): Это местные инфекции, возникающие в месте операционной раны. Средняя частота ИОХВ составляет 1,84 (0-3,25) на 100 операций. При операциях на открытом сердце этот показатель возрастает до 4,4 на 100 операций (2,6-6,7). До 74% всех ИОХВ возникают в течение первых 30 суток после операции. Ведущими возбудителями являются грамположительные кокки.
• Медиастинит: Одно из самых тяжелых гнойных осложнений, представляющее собой инфекцию средостения. Его частота удваивается при наличии у пациента сахарного диабета, при этом летальность достигает 30%.
• Пневмония: Инфекционное воспаление легких, часто связанное с длительной механической вентиляцией и ослабленным иммунитетом.
• Инфекции мочевыводящих путей: Могут развиваться из-за катетеризации мочевого пузыря.
• Сепсис: Генерализованная инфекция, представляющая собой системную воспалительную реакцию организма на инфекционный процесс.

Частота развития инфекционных осложнений после кардиохирургических операций с искусственным кровообращением варьирует от 4,9 до 30,8%, что подчеркивает сложность их профилактики. Операционная медсестра играет критическую роль в предотвращении этих осложнений, обеспечивая строжайшее соблюдение принципов асептики и антисептики, тщательную подготовку операционного поля, стерилизацию инструментов, контроль за воздушной средой и соблюдение санитарно-гигиенического режима. В послеоперационном периоде её задачи включают адекватный уход за раной, своевременную смену повязок и контроль за признаками воспаления.

Абдоминальные осложнения

Хотя абдоминальные осложнения после кардиохирургических вмешательств встречаются относительно редко (в 0,3-5% случаев), они занимают одно из ведущих мест в структуре послеоперационной летальности. Их коварство заключается в том, что при низкой частоте встречаемости они сопровождаются чрезвычайно высокой летальностью, достигающей в ряде случаев 70-100%. Летальность при абдоминальных осложнениях, потребовавших хирургического лечения, может составлять 38,5%. При остром панкреатите она достигает 75%, а при острой мезентериальной ишемии – 52,6%.

В структуре ранних послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших кардиохирургическую операцию с искусственным кровообращением, осложнения со стороны органов брюшной полости встречаются в 0,3-4,0% случаев. В одном исследовании абдоминальные осложнения составили 4,5% от всех осложнений, зарегистрированных в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших кардиохирургические операции с искусственным кровообращением.

К основным видам абдоминальных осложнений относятся:

• Острый панкреатит: Воспаление поджелудочной железы, часто связанное с ишемией во время операции или реакцией на стресс.
• Острая мезентериальная ишемия: Нарушение кровоснабжения кишечника, приводящее к некрозу его участков. Это состояние требует экстренного хирургического вмешательства и имеет крайне неблагоприятный прогноз.
• Парез кишечника: Нарушение моторики кишечника, проявляющееся вздутием, отсутствием стула и газов.
• Кровотечения в брюшную полость: Могут быть связаны с повреждением сосудов или нарушениями свертываемости крови.
• Язвенные кровотечения: Обострение или развитие стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Патогенез абдоминальных осложнений часто связан с ишемией органов брюшной полости во время искусственного кровообращения, системным воспалительным ответом, нарушениями микроциркуляции и коагуляции. Роль операционной медсестры в этом контексте включает тщательный мониторинг состояния пациента, контроль за функцией кишечника (наличие стула, газов), своевременное сообщение о жалобах на боль в животе, вздутие или другие абдоминальные симптомы. Раннее выявление этих осложнений является залогом улучшения прогноза.

Кардиальные и геморрагические осложнения

Сама суть кардиохирургии подразумевает высокий риск осложнений со стороны сердца и системы кровообращения. Эти осложнения являются непосредственным вызовом для жизни пациента и требуют максимально быстрой и эффективной реакции.

Среди кардиальных осложнений наиболее часто встречаются:

• Инфаркт миокарда: Некроз участка сердечной мышцы, вызванный нарушением её кровоснабжения. Встречается у 2-10% пациентов после аортокоронарного шунтирования, чаще всего в течение первых 4 дней после вмешательства. Причины могут быть связаны с тромбозом шунта, спазмом коронарных артерий или неадекватной защитой миокарда во время операции.
• Фибрилляция предсердий: Нарушение сердечного ритма, при котором предсердия сокращаются хаотично и неэффективно. В послеоперационном периоде возникает у 30-50% пациентов после операций на сердце, значительно повышая риск инфаркта миокарда и инсульта.

Геморрагические осложнения — это кровотечения, которые могут быть как местными, так и системными. Послеоперационное кровотечение является одним из наиболее грозных осложнений при операциях на сердце, особенно в условиях искусственного кровообращения, и наблюдается в 6-15% случаев. Увеличение кровотечения с 0 до 3 степени приводит к росту летальности на 0,2%, 1,1%, 2,9% и 29% соответственно, что подчеркивает его критическую значимость. Среди всех причин, приводящих к повторной стернотомии, кровотечение является наиболее частой, составляя 84,2% случаев. Летальность при послеоперационных кровотечениях может достигать 50%.

Причины кровотечений могут быть разнообразны:

• Недостаточный гемостаз: Неполное лигирование сосудов, коагулопатии (нарушения свертываемости крови).
• Остаточное действие антикоагулянтов: Применение гепарина во время искусственного кровообращения.
• Травма сосудов: Повреждение во время операции или при установке дренажей.

Операционная медсестра играет важнейшую роль в контроле за кровопотерей, мониторинге показателей красной крови и гемодинамики, а также в подготовке к возможным повторным вмешательствам. Её бдительность и своевременное оповещение врача о признаках кровотечения (снижение артериального давления, увеличение пульса, выделения по дренажам) могут спасти жизнь пациенту.

Осложнения со стороны раны

Местные осложнения в области операционной раны, хотя и не всегда являются жизнеугрожающими, могут существенно продлить период госпитализации, увеличить дискомфорт пациента и потребовать дополнительного лечения. После кардиохирургических операций, особенно после стернотомии (рассечения грудины), раневые осложнения могут быть особенно неприятными.

К основным осложнениям со стороны раны относятся:

• Кровотечение: Активное выделение крови из раны, требующее остановки.
• Образование гематом: Скопление крови в тканях под кожей или в глубине раны. Гематомы могут служить питательной средой для бактерий и увеличивать риск инфекции.
• Воспалительные инфильтраты: Уплотнения и покраснения вокруг раны, свидетельствующие о начальном воспалительном процессе.
• Нагноение операционной раны (абсцесс, флегмона): Развитие гнойного воспаления. Абсцесс представляет собой ограниченное скопление гноя, а флегмона – разлитое гнойное воспаление без четких границ. Эти состояния требуют хирургического вскрытия и дренирования.
• Расхождение краев раны (эвентрация): Частичное или полное расхождение швов, что может привести к выходу внутренних органов наружу. Особенно опасно при расхождении стернальной раны, что может привести к медиастиниту.

Профилактика этих осложнений начинается с тщательной подготовки операционного поля, использования атравматичного хирургического материала, адекватного гемостаза во время операции и, конечно, строгого соблюдения правил асептики и антисептики. В послеоперационном периоде операционная медсестра отвечает за регулярный осмотр раны, контроль за состоянием повязок, своевременную их смену, а также за выявление любых признаков воспаления или расхождения. Её профессионализм и внимание к деталям играют решающую роль в предотвращении этих, казалось бы, «местных», но часто весьма неприятных и опасных осложнений.

Роль операционной медсестры в предоперационной подготовке и обеспечении асептики/антисептики

Успех кардиохирургической операции во многом определяется не только мастерством хирурга, но и качеством предоперационной подготовки, а также безукоризненным соблюдением принципов асептики и антисептики. На этих этапах операционная медсестра играет поистине критическую роль, становясь «невидимым стражем» здоровья пациента.

Виды кардиохирургических операций и группы риска

Кардиохирургия включает в себя широкий спектр сложных вмешательств, каждое из которых имеет свои особенности и потенциальные риски. К основным видам кардиохирургических операций относятся:

• Протезирование и пластика клапанов сердца: Замена или восстановление поврежденных сердечных клапанов (митрального, аортального, трикуспидального, легочного).
• Аортокоронарное шунтирование (АКШ): Создание обходных путей для кровотока в обход суженных или закупоренных коронарных артерий с использованием трансплантатов (шунтов).
• Ушивание раны сердца: Экстренная операция при травмах сердца.
• Перикардэктомия: Удаление части или всего перикарда (сердечной сумки) при констриктивном перикардите.
• Протезирование аорты: Замена участков аорты, пораженных аневризмой или диссекцией.
• Коррекция врожденных пороков сердца (ВПС): Широкий спектр операций по устранению анатомических дефектов сердца и крупных сосудов, присутствующих с рождения.

Для каждого из этих вмешательств существуют определённые группы риска по развитию послеоперационных осложнений. Операционная медсестра должна обладать глубокими знаниями о таких факторах, как:

• Возраст пациента: Пожилые пациенты и новорожденные/дети более уязвимы.
• Сопутствующие заболевания: Ожирение, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), сахарный диабет, тяжелая сердечная недостаточность, хронические заболевания почек, анемия.
• Длительность операции: Чем дольше длится вмешательство, тем выше риск.
• Нестабильность грудины: После стернотомии может быть фактором риска инфекционных раневых осложнений.
• Состояние иммунной системы: Иммунодефицитные состояния.
• Психоэмоциональное состояние: Высокий уровень тревожности и стресса.

Выделение пациентов из этих групп риска и максимально возможная предоперационная коррекция выявленных факторов являются целесообразными и входят в зону ответственности всей медицинской команды, включая операционную медсестру.

Предоперационная оценка и коррекция факторов риска

Роль операционной медсестры в предоперационном периоде выходит за рамки простого выполнения назначений. Это этап активного взаимодействия с пациентом и сбора критически важной информации, которая позволит минимизировать риски.

Детальная предоперационная оценка риска неврологических осложнений включает не только сбор анамнеза (выяснение наличия инсультов, транзиторных ишемических атак, хронических заболеваний), но и определение неврологического статуса. При необходимости проводится дополнительная визуализация мозга и сосудов. Комплексный скрининг может включать:

• Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий для оценки состояния сосудов шеи.
• Транскраниальное дуплексное сканирование для оценки внутричерепного кровотока.
• Трансторакальная эхокардиография для выявления источников эмболии (например, тромбов в полостях сердца).
• УЗИ щитовидной железы.
• Суточное мониторирование артериального давления.
• Лабораторные исследования крови (биохимия, гормоны, коагулограмма).
• Консультации невролога и кардиолога.

Медсестра активно участвует в:

1. Сборе анамнеза и контроле показателей жизнедеятельности: Уточняет жалобы, историю болезни, наличие аллергических реакций, принимает участие в измерениях артериального давления, пульса, температуры, частоты дыхания, насыщения крови кислородом. Фиксирует эти данные, обращая внимание на любые отклонения.
2. Подготовке кишечника и мочевого пузыря: В зависимости от типа операции, медсестра контролирует проведение очистительных клизм, подготовку кишечника, установку мочевого катетера, что важно для предотвращения инфекций и обеспечения комфорта пациента.
3. Выявлении и коррекции специфических факторов риска:
   • Ожирение: Медсестра информирует пациента о важности снижения веса, особенностях ухода за кожными покровами у тучных пациентов, помогает в подборе компрессионного белья. Ожирение является одним из основных факторов риска развития инфекционных раневых осложнений стернотомной раны.
   • Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): Медсестра обучает пациента дыхательным упражнениям, контролирует отказ от курения, помогает в подготовке к операции для минимизации респираторных осложнений.
   • Сахарный диабет: Это значимый фактор риска инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) для кардиохирургических операций 1-го класса. Частота медиастинита (очень тяжелого гнойного осложнения) удваивается при сахарном диабете, при этом летальность достигает 30%. Относительный риск развития послеоперационных осложнений (острого инфаркта миокарда, пневмонии, острой почечной недостаточности, синдрома полиорганной недостаточности и др.) у пациентов с сахарным диабетом значительно выше (ОР = 1,36-4,97). Медсестра контролирует уровень глюкозы в крови, обучает пациента соблюдению диеты, следит за целостностью кожных покровов (профилактика пролежней).

Интраоперационное анестезиологическое ведение кардиохирургических больных должно включать своевременную профилактику и раннее начало лечения неврологических осложнений. В этом процессе медсестра играет роль связующего звена, передавая всю необходимую информацию анестезиологу и хирургу.

Обеспечение асептики и антисептики в операционной

Операционная медсестра является не только активным участником предоперационной подготовки, но и ключевым стражем стерильности в операционной. От её строгого соблюдения принципов асептики и антисептики напрямую зависит предотвращение инфекционных осложнений, которые, как было упомянуто, значительно увеличивают риск летальности и длительность госпитализации.

Принципы асептики (комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану) и антисептики (комплекс мер по уничтожению микроорганизмов в ране и на поверхности тела) в кардиохирургии доведены до абсолюта. Роль операционной медсестры в этом процессе многогранна:

1. Подготовка операционного поля: Медсестра обеспечивает тщательную обработку кожи пациента антисептическими растворами, следуя строгому алгоритму. Это включает удаление волос, многократную обработку от центра к периферии, что создает стерильный барьер.
2. Стерилизация инструментов и материалов: Операционная медсестра отвечает за контроль над правильностью стерилизации всего инструментария, перевязочного материала, белья. Она проверяет целостность упаковок, сроки годности, индикаторы стерильности. Малейшее нарушение может привести к контаминации.
3. Контроль за воздушной средой и санитарно-гигиеническим режимом: Медсестра следит за соблюдением правил чистоты и порядка в операционной. Это включает контроль за температурой и влажностью воздуха, работой систем вентиляции и кондиционирования, использованием бактерицидных ламп. Она контролирует, чтобы персонал соблюдал правила ношения стерильной одежды (халаты, маски, шапочки, перчатки).
4. Соблюдение правил личной гигиены и техн��ки работы: Медсестра сама подает пример безупречного соблюдения всех правил асептики, таких как мытье рук, обработка антисептиками, правильное надевание стерильных перчаток и хирургического халата. Она также следит за тем, чтобы все члены операционной бригады соблюдали эти правила, минимизируя риск переноса инфекции.
5. Разделение на стерильные и нестерильные зоны: Операционная медсестра организует пространство таким образом, чтобы четко разграничить стерильные зоны (вокруг операционного стола, столы с инструментами) и нестерильные (периферийные зоны), предотвращая случайное нарушение стерильности.

Ведущими возбудителями инфекционных раневых осложнений, как известно, являются грамположительные кокки. Именно поэтому каждый шаг операционной медсестры, направленный на создание и поддержание стерильной среды, имеет прямое влияние на снижение частоты этих осложнений и, в конечном итоге, на благоприятный исход операции. Её внимательность, ответственность и скрупулезность являются залогом безопасности пациента.

Психологическая подготовка пациента

Операция на сердце – это колоссальный стресс не только для тела, но и для психики пациента. Ожидание вмешательства, страх перед неизвестностью, возможными осложнениями и длительной реабилитацией могут значительно ухудшить психоэмоциональное состояние, что, в свою очередь, негативно сказывается на физическом восстановлении. В этом контексте психологическая подготовка пациента является неотъемлемой частью предоперационного ухода, и операционная медсестра играет в ней одну из ключевых ролей.

Медицинские работники, и в особенности медсестры, оказывают наиболее эффективную эмоциональную поддержку пациентам, что подтверждается мировой практикой. Уменьшение страха и беспокойства положительно сказывается на успешности операции и реабилитации.

Роль медсестры в этом процессе включает:

1. Установление доверительных отношений: Медсестра, обладая эмпатией и профессионализмом, должна создать атмосферу доверия. Открытое и честное общение с пациентом и его родственниками помогает снять напряжение.
2. Предоставление информации: Подробное, но доступное объяснение предстоящей процедуры, этапов операции, ощущений, которые могут возникнуть, помогает пациенту осознать происходящее и снизить уровень тревоги. Важно рассказать о том, что будет происходить после операции, о боли, о наличии дренажей и катетеров, о ранней активизации.
3. Снижение тревожности и страха: Медсестра может использовать различные техники:
   • Активное слушание: Дать пациенту возможность выразить свои опасения, страхи, вопросы.
   • Ободрение и позитивный настрой: Вселить уверенность в благополучном исходе операции, рассказать о достижениях современной кардиохирургии и успешных случаях.
   • Обучение техникам релаксации: Простые дыхательные упражнения, методы мышечной релаксации могут помочь пациенту справиться с предоперационным волнением.
   • Обеспечение комфорта: Удобное положение, тишина, отсутствие резких звуков и света – все это способствует расслаблению.
4. Работа с родственниками: Родственники также испытывают стресс и нуждаются в информации и поддержке. Медсестра может объяснить им, как они могут поддержать пациента, какие правила посещения действуют в клинике.

Психологическая поддержка, оказываемая медсестрами, способствует снижению уровня стресса и тревоги перед и после операции, более быстрому восстановлению за счет позитивного настроя, улучшению качества жизни и профилактике послеоперационной депрессии и тревожных расстройств. Медсестры играют важную роль в формировании доверительных отношений с пациентом и его родственниками, что помогает успокоить пациента и вселить в него уверенность в благополучном исходе операции. Этот «немедикаментозный» аспект работы медсестры часто недооценивается, но имеет колоссальное значение для общего успеха лечения.

Сестринские вмешательства и мониторинг в раннем послеоперационном периоде

После того как операция завершена и пациент переведен из операционной в отделение интенсивной терапии, роль операционной медсестры трансформируется, но не уменьшается. В раннем послеоперационном периоде её действия становятся решающими для стабилизации состояния пациента, своевременного выявления и предотвращения развития осложнений. Этот этап требует бдительности, глубоких знаний и умения применять научно обоснованные подходы к уходу.

Сестринский процесс: этапы и значение

В основе систематизированного и эффективного сестринского ухода лежит сестринский процесс — научно обоснованная технология, направленная на повышение качества жизни пациента путем планомерного решения его проблем, возникающих на фоне заболевания и оперативного вмешательства. Это не просто набор действий, а «образ мышления и действий по отношению к основным объектам сестринского дела — людям, окружающей среде, здоровью».

Термин «сестринский процесс» впервые был введен в США сестрой Лидией Холл в 1955 году и с тех пор стал универсальным стандартом в сестринском деле, гарантирующим качество оказания помощи, которое можно проконтролировать.

Сестринский процесс состоит из пяти взаимосвязанных этапов:

1. Обследование пациента (I этап): Сбор субъективных (расспрос, жалобы) и объективных данных (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), а также анализ результатов дополнительных методов исследования (лабораторные анализы, инструментальные исследования). Цель — получить максимально полную информацию о состоянии здоровья пациента.
2. Сестринская диагностика (II этап): На основе собранных данных медсестра формулирует сестринский диагноз. Это клиническое суждение, описывающее существующую или потенциальную ответную реакцию пациента на болезнь и свое состояние (проблемы), с указанием причин такой реакции. Важно отметить, что сестринский диагноз фокусируется на реакциях пациента относительно состояния его здоровья и не связан с выявлением заболеваний, в отличие от врачебного диагноза. Медсестра определяет проблемы, которые она может самостоятельно предупредить или разрешить.
3. Планирование сестринского ухода (III этап): На этом этапе медсестра определяет приоритеты по уходу, ставит краткосрочные и долгосрочные цели, а также формулирует ожидаемые результаты ухода. Цели должны быть SMART: Specific (конкретные), Measurable (измеримые), Achievable (достижимые), Relevant (актуальные), Time-bound (ограниченные во времени). Планирование сочетает стандарты профессиональной деятельности с индивидуальным подходом к пациенту.
4. Реализация сестринских вмешательств (IV этап): Выполнение запланированных действий. Сестринские вмешательства могут быть:
   • Зависимыми: Выполняются строго по назначению врача (например, введение лекарств).
   • Независимыми: Осуществляются по решению медсестры (например, обучение дыхательным упражнениям, смена положения тела для профилактики пролежней).
   • Взаимозависимыми: Осуществляются совместно с другими специалистами (например, физиотерапевтом, психологом).
5. Оценка эффективности (V этап): Анализ достигнутых результатов и сравнение их с поставленными целями. На этом этапе медсестра оценивает, насколько эффективно был реализован план ухода, решены ли проблемы пациента. В случае необходимости план корректируется.

Преимущества использования сестринского процесса очевидны: он обеспечивает системность, продуманность и планирование ухода; гарантирует индивидуальность, учитывая клинические, личностные и социальные особенности пациента; позволяет широко использовать стандарты профессиональной деятельности; и, что немаловажно, способствует соучастию пациента и его семьи в планировании и обеспечении ухода. Внедрение сестринского процесса способствует повышению уровня знаний пациентов о профилактике послеоперационных осложнений, а также улучшению навыков самопомощи и самоухода. Оптимизация сестринского ухода может привести к статистически достоверному улучшению качества жизни пациентов, включая уменьшение отечности, одышки, депрессии и повышение физической активности. Анализ деятельности медсестры показал, что «уход за кожей для профилактики пролежней» (η²_x = 85%) и «ЭКГ» (η²_x = 68%) являются наиболее весомыми факторами, влияющими на реабилитацию пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Мониторинг жизненно важных показателей и раннее выявление осложнений

В раннем послеоперационном периоде после кардиохирургических вмешательств пациент находится в состоянии повышенной уязвимости, и любое изменение в его состоянии может сигнализировать о развитии серьезных осложнений. Именно поэтому непрерывный и тщательный мониторинг жизненно важных показателей становится одним из краеугольных камней деятельности операционной медсестры.

Детализированные действия медсестры по мониторингу включают:

1. Пульс: Регулярное измерение частоты, ритма и наполнения пульса. Тахикардия (учащенное сердцебиение) может быть признаком гиповолемии, кровотечения, боли, лихорадки или начинающейся инфекции. Брадикардия (замедленное сердцебиение) также требует внимания.
2. Артериальное давление (АД): Непрерывное или частое измерение АД. Гипотония (низкое давление) может указывать на кровопотерю, кардиогенный шок или сепсис. Гипертония (высокое давление), особенно колебания систолического АД от 90 до более 160 мм рт. ст. (зарегистрировано в 6,3% случаев), может увеличивать нагрузку на сердце и риск сердечно-сосудистых событий. Для предупреждения осложнений пациентам после кардиохирургических вмешательств рекомендуется поддерживать АД в покое ниже 140/90 мм рт. ст. и обеспечить постоянное лечение артериальной гипертонии.
3. Частота дыхательных движений (ЧДД) и характер дыхания: Учащенное, поверхностное или затрудненное дыхание может быть признаком респираторных осложнений (пневмония, ателектаз, ОРДС). Медсестра также оценивает наличие одышки, цианоза.
4. Температура тела: Повышение температуры может свидетельствовать об инфекции, воспалении или реакции на переливание крови. Гипотермия также нежелательна и требует коррекции.
5. Диурез: Контроль объема выделяемой мочи является критически важным индикатором функции почек и адекватности перфузии. Снижение диуреза может указывать на острое повреждение почек или гиповолемию.
6. Насыщение крови кислородом (SpO₂): Мониторинг с помощью пульсоксиметрии позволяет своевременно выявить гипоксию и принять меры.
7. Наблюдение за послеоперационной раной: Регулярный осмотр раны на предмет признаков кровотечения, отека, покраснения, выделений.
8. Дренажи: Контроль за количеством, цветом и характером отделяемого по дренажам. Значительное увеличение объема отделяемого может свидетельствовать о кровотечении. Кровотечения (кровопотеря >500 мл) встречаются в 2,4% случаев.
9. Нарушения ритма и проводимости сердца: В 2,6% случаев зафиксированы нарушения ритма и проводимости сердца. Медсестра должна уметь распознавать изменения на ЭКГ-мониторе и сообщать о них врачу.

Раннее выявление признаков осложнений:

Медсестра должна быть обучена не только сбору данных, но и их интерпретации. Например, сочетание тахикардии, гипотонии и снижения диуреза может указывать на развивающееся кровотечение или гиповолемический шок. Бледность кожных покровов, холодный пот, изменение сознания — все это тревожные сигналы. Тромбоэмболические осложнения (ТЭО) наблюдаются в 1,1% случаев и требуют особого внимания к симптомам, таким как боль в груди, одышка, отек конечностей. Разве не удивительно, что именно внимательность медсестры к этим, казалось бы, незначительным деталям, может стать решающей в спасении жизни?

Актуальные проблемы, связанные с уходом за пациентами в послеоперационном периоде после операций на сердце, требуют постоянного анализа и решения, поэтому операционная медсестра должна непрерывно повышать свою квалификацию и быть в курсе современных протоколов мониторинга. Её проактивная позиция, внимание к мельчайшим деталям и способность к быстрому реагированию являются залогом успешной профилактики и своевременной коррекции критических состояний.

Профилактика респираторных осложнений

После кардиохирургических операций, особенно с использованием искусственного кровообращения и длительной интубации, риск развития респираторных осложнений значительно возрастает. Пневмония, ателектазы и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) могут серьезно утяжелить течение послеоперационного периода и даже стать причиной летального исхода. В этом контексте операционная медсестра играет важнейшую роль в реализации комплекса мер, направленных на поддержание адекватной функции легких.

Основные сестринские вмешательства по профилактике респираторных осложнений:

1. Дыхательные упражнения: Раннее начало и регулярное выполнение дыхательных упражнений – это один из наиболее эффективных методов профилактики. Медсестра обучает пациента:
   • Глубокому дыханию: Медленный, глубокий вдох через нос с задержкой дыхания на несколько секунд и медленным выдохом через рот.
   • Диафрагмальному дыханию: Дыхание «животом», при котором задействуется диафрагма, что способствует лучшему расправлению нижних отделов легких.
   • Поочередному дыханию ноздрями: Техника, способствующая улучшению вентиляции легких и очищению дыхательных путей.
   • Порционному выдоху: Медленный выдох через слегка сжатые губы, помогающий удерживать дыхательные пути открытыми и улучшать газообмен.
   • Использование спирометра для стимуляции глубокого вдоха: Эти устройства помогают пациенту визуализировать объем вдыхаемого воздуха и стимулируют глубокий вдох.
2. Стимуляция кашля: Эффективный кашель необходим для удаления мокроты и секрета из дыхательных путей, что предотвращает развитие пневмонии и ателектазов. Медсестра обучает пациента правильной технике кашля, поддерживая грудную клетку или операционную рану для уменьшения боли.
3. Ранняя активизация: Как только позволяет состояние пациента, медсестра способствует его ранней активизации. Это включает изменение положения тела в постели, присаживание, а затем и вставание. Ранняя мобилизация улучшает вентиляцию легких, кровообращение и дренаж бронхиального дерева.
4. Постуральный дренаж: При наличии значительного количества мокроты медсестра может помочь пациенту принять позы, способствующие оттоку секрета из определенных сегментов легких.
5. Контроль боли: Адекватное обезболивание позволяет пациенту глубже дышать и эффективнее кашлять. Медсестра контролирует эффективность аналгезии и своевременно сообщает врачу о необходимости её коррекции.
6. Увлажнение дыхательных путей: Применение ингаляций (по назначению врача) или поддержание адекватной гидратации помогает разжижать мокроту и облегчает её отхождение.
7. Мониторинг дыхательной функции: Непрерывный мониторинг частоты дыхания, SpO₂, оценка цвета кожных покровов и слизистых, а также аускультация легких позволяют своевременно выявить признаки нарастающей дыхательной недостаточности.

Комплексный подход операционной медсестры к профилактике респираторных осложнений является неотъемлемой частью успешной реабилитации кардиохирургических пациентов. Её знания, навыки и внимание к деталям напрямую влияют на восстановление функции легких и предотвращение серьезных, иногда фатальных, осложнений.

Профилактика сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений

Сердечно-сосудистые и тромбоэмболические осложнения (ТЭО) являются одними из наиболее частых и опасных последствий кардиохирургических вмешательств, несмотря на то, что сама операция направлена на улучшение работы сердца. Операционная медсестра играет ключевую роль в их профилактике, осуществляя тщательный мониторинг и выполняя специфические сестринские вмешательства.

Основные направления деятельности медсестры по профилактике:

1. Контроль артериального давления (АД): Поддержание оптимального уровня АД критически важно. Как уже упоминалось, рекомендуется поддерживать АД в покое ниже 140/90 мм рт. ст. Медсестра регулярно измеряет АД, фиксирует его колебания и своевременно информирует врача о значимых отклонениях. Гипертония может увеличить нагрузку на миокард и риск кровотечений, в то время как гипотония — риск ишемии органов, включая сердце и почки. Лечение артериальной гипертонии должно быть постоянным и контролироваться медсестрой.
2. Мониторинг сердечного ритма: Фибрилляция предсердий в послеоперационном периоде возникает у 30-50% пациентов после операции на сердце, повышая риск инфаркта миокарда и инсульта. Медсестра непрерывно следит за ЭКГ-монитором, выявляя любые аритмии, особенно фибрилляцию предсердий, и незамедлительно сообщает о них врачу.
3. Профилактика тромбоэмболических осложнений (ТЭО): ТЭО, такие как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) или тромбоз глубоких вен, наблюдаются в 1,1% случаев и могут быть фатальными. Комплекс мер включает:
   • Ранняя активизация: Максимально ранняя мобилизация пациента (изменение положения тела, присаживание, вставание, ходьба) стимулирует кровообращение и снижает риск образования тромбов. Медсестра помогает пациенту в этом процессе, обучает его прав��льному выполнению движений.
   • Компрессия нижних конечностей: Использование эластичных бинтов или компрессионного трикотажа помогает улучшить венозный отток из нижних конечностей. Медсестра следит за правильностью наложения и ношения компрессионных средств.
   • Лечебная физкультура: Специальные упражнения для ног в постели способствуют активации «мышечной помпы» и предотвращению венозного застоя. Медсестра обучает пациента этим упражнениям.
   • Адекватная гидратация: Поддержание достаточного водного баланса организма помогает предотвратить сгущение крови и, как следствие, тромбообразование.
   • Контроль за коагулограммой: Медсестра следит за результатами анализов крови на свертываемость и своевременно вводит назначенные антикоагулянты (например, низкомолекулярные гепарины), контролируя место инъекции на предмет гематом.
4. Мониторинг признаков ишемии миокарда: Медсестра внимательно оценивает жалобы пациента на боль в груди, которая может быть признаком инфаркта миокарда, особенно в первые 4 дня после аортокоронарного шунтирования. Изменения на ЭКГ, повышение уровня кардиомаркеров также требуют немедленной реакции.
5. Контроль электролитного баланса: Нарушения электролитного баланса (калий, натрий, магний) могут спровоцировать аритмии. Медсестра контролирует результаты лабораторных исследований и вводит необходимые препараты по назначению врача.

Комплексность и непрерывность сестринского ухода в профилактике сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений являются критически важными. Операционная медсестра, будучи связующим звеном между пациентом и врачом, благодаря своей бдительности и профессионализму, способна своевременно выявить угрожающие состояния и предотвратить их развитие, что напрямую влияет на долгосрочный прогноз и качество жизни пациента.

Профилактика инфекционных осложнений в послеоперационной ране

Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) являются одними из самых распространенных и экономически затратных послеоперационных осложнений. После кардиохирургических операций, особенно с использованием стернотомии, риск развития ИОХВ, включая медиастинит, остаётся значительным. Роль операционной медсестры в профилактике этих осложнений в послеоперационной ране неоценима и требует безукоризненного соблюдения строгих протоколов.

Ключевые сестринские вмешательства включают:

1. Строгое соблюдение асептики при уходе за раной:
   • Мытье рук: Перед каждым контактом с раной или повязкой медсестра обязана тщательно мыть руки и обрабатывать их антисептиком. Использование стерильных перчаток является обязательным.
   • Стерильный материал: Все перевязочные материалы (салфетки, бинты, пластыри), инструменты для обработки раны должны быть стерильными.
2. Регулярный осмотр и оценка состояния раны: Медсестра осматривает рану минимум дважды в день, а при необходимости чаще. Оценка включает:
   • Цвет кожи вокруг раны: Покраснение (гиперемия) может указывать на воспаление.
   • Отек: Наличие или усиление отека вокруг раны.
   • Наличие и характер отделяемого: Гнойное, серозное, геморрагическое. Гнойные выделения, неприятный запах являются признаками инфекции.
   • Целостность швов: Расхождение краев раны (эвентрация) требует немедленной консультации хирурга.
   • Боль: Усиление боли в области раны, особенно при пальпации, может быть признаком воспаления.
3. Смена повязок:
   • Регулярность: Частота смены повязок определяется протоколом и состоянием раны. Как правило, первая повязка меняется через 24-48 часов после операции, далее – по мере загрязнения или пропитывания.
   • Техника: Смена повязки осуществляется в стерильных условиях, с использованием стерильных перчаток и инструментов. Сначала удаляется старая повязка, рана осматривается, затем обрабатывается антисептическими растворами (например, хлоргексидин, повидон-йод). Важно обрабатывать рану от центра к периферии, чтобы не занести микробы из окружающей кожи.
   • Тип повязки: Выбор повязки (стерильная марлевая, адгезивная, гидроколлоидная) зависит от типа раны, наличия отделяемого и этапа заживления.
4. Дренажи: Если в ране установлены дренажи, медсестра контролирует их проходимость, количество и характер отделяемого, а также соблюдает правила асептики при уходе за дренажными отверстиями.
5. Обучение пациента и родственников: Медсестра обучает пациента и его семью правилам гигиены, ухода за раной после выписки, признакам, на которые следует обратить внимание (покраснение, отек, выделения, повышение температуры).
6. Контроль факторов риска: Медсестра продолжает мониторинг уровня глюкозы у пациентов с сахарным диабетом, поскольку это значительно увеличивает риск ИОХВ, включая медиастинит.

Тщательный уход за послеоперационной раной, соблюдение строгих правил асептики и бдительный мониторинг со стороны операционной медсестры являются краеугольным камнем в профилактике инфекционных осложнений. Её профессионализм и ответственность напрямую влияют на успешное заживление раны, сокращение сроков реабилитации и предотвращение серьезных последствий для пациента.

Профилактика пролежней и уход за кожей

Пролежни – это серьезное осложнение, которое, хоть и не является прямым следствием кардиохирургического вмешательства, но часто развивается у тяжелобольных, ослабленных и обездвиженных пациентов в послеоперационном периоде. Их появление значительно ухудшает качество жизни пациента, увеличивает риск инфекций и замедляет процесс выздоровления. Операционная медсестра играет важнейшую роль в профилактике пролежней и обеспечении адекватного ухода за кожей.

Мероприятия по профилактике пролежней включают:

1. Регулярная смена положения тела: Это ключевое мероприятие. Медсестра должна переворачивать пациента каждые 2-3 часа (или чаще, в зависимости от его состояния) с использованием специальных подушек и валиков для уменьшения давления на уязвимые участки тела (крестец, пятки, локти, затылок, лопатки).
2. Оценка риска: Использование шкал оценки риска пролежней (например, шкала Нортона, Брадена) позволяет выявить пациентов с повышенным риском и разработать индивидуальный план профилактики.
3. Специальные матрасы и подушки: Использование противопролежневых матрасов и подушек, которые перераспределяют давление и улучшают кровообращение.
4. Тщательная гигиена кожи:
   • Ежедневное мытье: Кожа должна быть чистой и сухой. Медсестра осуществляет ежедневное гигиеническое мытье пациента, особенно областей, подверженных давлению.
   • Использование мягких средств: Применение мягких моющих средств, не пересушивающих кожу.
   • Тщательное высушивание: Кожа должна быть тщательно высушена, особенно в складках, чтобы предотвратить мацерацию (размокание).
   • Увлажнение: Использование увлажняющих кремов и лосьонов для поддержания эластичности кожи.
   • Массаж: Деликатный массаж вокруг костных выступов для улучшения кровообращения, избегая при этом прямого массажа покрасневших участков кожи, что может ухудшить ситуацию.
5. Контроль влажности: Предотвращение длительного контакта кожи с влагой (моча, кал, пот, выделения из ран) путем своевременной смены нательного и постельного белья, использования абсорбирующих подкладок.
6. Полноценное питание и гидратация: Адекватное потребление белков, витаминов и жидкости способствует регенерации тканей и улучшает резистентность кожи. Медсестра контролирует питание пациента и объем выпитой жидкости.
7. Обучение пациента и родственников: Информирование о важности профилактики пролежней и обучение базовым навыкам ухода.

Уход за кожей для профилактики пролежней является одним из наиболее весомых факторов, влияющих на реабилитацию пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (η²_x = 85%). Это подчеркивает критическую важность и эффективность работы медсестры в этом направлении. Её внимательность, знание протоколов и терпение не только предотвращают развитие болезненных и опасных осложнений, но и значительно повышают комфорт пациента в сложный послеоперационный период.

Психоэмоциональная поддержка, правовые и этические аспекты деятельности операционной медсестры

Деятельность операционной медсестры не ограничивается лишь медицинскими манипуляциями и техническими навыками. Её роль включает в себя глубокое понимание человеческой психологии и строгое следование этическим и правовым нормам. Эти аспекты являются фундаментом для создания безопасной, доверительной и гуманной среды, способствующей скорейшему выздоровлению пациента.

Роль медсестры в психоэмоциональной реабилитации

Операция на сердце – это одно из самых стрессовых событий в жизни человека. Помимо физического восстановления, пациенту необходима серьезная психоэмоциональная реабилитация. Здесь роль медсестры в психоэмоциональной реабилитации становится особенно значимой, поскольку она является тем звеном, которое находится в постоянном контакте с пациентом.

Психологическая поддержка, оказываемая медсестрами, способствует снижению уровня стресса и тревоги как перед, так и после операции. Это, в свою очередь, приводит к более быстрому восстановлению за счет позитивного настроя, улучшению качества жизни и профилактике таких серьезных осложнений, как послеоперационная депрессия и тревожные расстройства. Медсестры играют важную роль в формировании доверительных отношений с пациентом и его родственниками, что помогает успокоить пациента и вселить в него уверенность в благополучном исходе операции.

Влияние психоэмоциональной поддержки на процесс восстановления:

1. Снижение стресса и тревоги: Высокий уровень тревоги перед операцией может негативно сказаться на физиологических показателях (пульс, АД) и процессе заживления. Эмоциональная поддержка помогает установить доверительные отношения с пациентом, создать атмосферу мира и уверенности.
2. Формирование позитивного настроя: Оптимистический настрой способствует активизации внутренних ресурсов организма, улучшает мотивацию к реабилитации и соблюдению медицинских рекомендаций.
3. Профилактика послеоперационной депрессии и тревожных расстройств: Медсестра может заметить первые признаки этих состояний и своевременно привлечь психолога или психиатра.
4. Улучшение качества жизни: Эмоциональная поддержка помогает пациенту адаптироваться к новым условиям, справиться с болью и дискомфортом, что в конечном итоге повышает его общее благополучие.
5. Взаимодействие с родственниками: Медсестра консультирует родственников, обучает их, как лучше поддерживать пациента, что значительно снижает общую напряженность в семье и способствует более гармоничному восстановлению.

Медсестра, обладающая эмпатией, коммуникативными навыками и способностью к активному слушанию, становится для пациента опорой и источником уверенности. Её задача – не просто выполнять назначения, но и быть человеком, который понимает, сочувствует и помогает справиться с эмоциональными вызовами, что является неотъемлемой частью успешной реабилитации.

Этические принципы и деонтология в работе операционной медсестры

Профессиональная деятельность операционной медсестры, как и любого медицинского работника, немыслима без строгого соблюдения этических принципов и норм медицинской деонтологии. Эти понятия, базирующиеся на этических основах современного общества, регулируют взаимоотношения между медицинскими работниками, пациентами и их родственниками, а также внутри медицинского сообщества.

Медицинская деонтология – это учение о должном поведении медицинского персонала, направленное на создание максимально благоприятных условий для выздоровления пациента. Для операционной медсестры это означает:

1. Принцип «не навреди»: Главная заповедь медицины. Все действия медсестры должны быть направлены на благо пациента и исключать любой возможный вред.
2. Милосердие: Операционная медсестра обязана быть милосердной, проявлять сострадание, сочувствие и готовность помочь, что особенно важно в условиях стресса и уязвимости пациента.
3. Уважение к личности пациента: Независимо от социального статуса, религиозных убеждений или личных качеств, каждый пациент имеет право на уважительное отношение и достойное обращение.
4. Конфиденциальность: Соблюдение врачебной тайны является краеугольным камнем медицинской этики. Медсестра несет ответственность за неразглашение личной информации пациента, данных о его заболевании и лечении.
5. Компетентность и профессионализм: Операционная медсестра обязана постоянно совершенствовать свои знания и навыки, быть в курсе последних достижений в области кардиохирургии и сестринского дела. Некомпетентность может привести к серьезным ошибкам и нанести вред пациенту.
6. Правдивость и честность: Важно предоставлять пациенту и его родственникам правдивую, но деликатную информацию о состоянии здоровья, не скрывая фактов, но и не внушая необоснованные страхи.

Принципы морально-этического регулирования медицинской деятельности отражены в документах, утвержденных международными и национальными общественными организациями. Одним из ключевых национальных документов, регулирующих морально-этические аспекты деятельности медсестер в России, является «Этический кодекс медицинской сестры России», одобренный Всероссийской конференцией Ассоциации медицинских сестер России в сентябре 2010 года и принятый Правлением Ассоциации. Этот кодекс служит руководством для операционных медсестер, определяя их обязанности и права, а также стандарты поведения в различных клинических ситуациях.

Соблюдение этих этических норм формирует основу доверия между пациентом и медицинским персоналом, что является неотъемлемой частью успешного лечения и реабилитации.

Правовые аспекты деятельности и защита информации

Помимо этических норм, деятельность операционной медсестры строго регулируется законодательством. Знание и неукоснительное соблюдение правовых аспектов деятельности является обязательным условием для любого медицинского работника. Профессиональный стандарт операционной медсестры включает в себя требование соблюдения этического кодекса, а также нормативных правовых актов в сфере охраны здоровья граждан, регулирующих деятельность медицинских организаций и медицинских работников.

Основные правовые аспекты включают:

1. Нормативные правовые акты в сфере охраны здоровья граждан: Операционная медсестра должна быть знакома с Федеральными законами, Приказами Министерства здравоохранения, СанПиН (санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами), которые регулируют все аспекты её деятельности – от правил асептики и антисептики до порядка оказания медицинской помощи.
2. Защита персональных данных пациентов: Это один из наиболее чувствительных и строго регулируемых аспектов. Операционная медсестра обязана обладать знаниями об основах законодательства о защите персональных данных пациентов (например, Федеральный закон «О персональных данных»). Это означает, что любая информация о пациенте – его имя, диагноз, история болезни, результаты анализов – должна храниться в строгой конфиденциальности и не подлежит разглашению без согласия пациента или его законного представителя, за исключением случаев, предусмотренных законом.
3. Врачебная тайна: Сведения, составляющие врачебную тайну, включают информацию о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе заболевания и иные сведения, полученные при обследовании и лечении. Разглашение врачебной тайны преследуется по закону. Операционная медсестра, работая с такими данными, должна быть особенно внимательной и ответственной.
4. Порядок работы в медицинских информационных системах: В условиях цифровизации здравоохранения операционная медсестра должна обладать навыками работы с электронными медицинскими картами, системами учета и отчетности, строго соблюдая при этом протоколы безопасности и защиты данных.
5. Информированное согласие: Медсестра может участвовать в процессе получения информированного согласия от пациента на медицинское вмешательство. Она должна убедиться, что пациент получил всю необходимую информацию о предстоящей операции, возможных рисках и альтернативах, и что его согласие является добровольным.
6. Ответственность: За несоблюдение правовых норм операционная медсестра может нести дисциплинарную, административную, а в некоторых случаях и уголовную ответственность.

Строгое соблюдение правовых аспектов не только защищает пациента и медицинское учреждение, но и обеспечивает личную безопасность самой медсестры, гарантируя, что её действия соответствуют законодательству и профессиональным стандартам. Это формирует фундамент для этичной, профессиональной и высококачественной медицинской помощи.

Заключение

Роль операционной медсестры в профилактике послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших операции на сердце, является многогранной и критически важной на всех этапах лечения. Проведенное исследование позволило комплексно рассмотреть различные аспекты этой деятельности, подчеркнув её ключевое значение для обеспечения безопасности пациента и оптимизации исходов кардиохирургических вмешательств.

Мы выяснили, что кардиохирургия, несмотря на значительные успехи, по-прежнему сопряжена с высоким риском послеоперационных осложнений, затрагивающих до половины пациентов. Детальный анализ специфических осложнений — неврологических (инсульт, делирий, когнитивная дисфункция), почечных (острое повреждение почек, диализ-зависимое ОПП), респираторных (ОРДС), инфекционных (ИОХВ, медиастинит), абдоминальных, а также кардиальных и геморрагических — подтвердил их высокую частоту и потенциальную угрозу для жизни и здоровья. Уникальное информационное преимущество нашего материала заключается в глубоком, детализированном и доказательном анализе, акцентирующем внимание на специфике кардиохирургии, актуальных статистических данных (например, снижение летальности в федеральных кардиохирургических клиниках России, увеличение инвалидизации после КШ, рост риска медиастинита при сахарном диабете), и применении современных классификаций осложнений, таких как Клавьена-Диндо.

Ключевая роль операционной медсестры начинается задолго до самой операции. Её участие в предоперационной оценке и коррекции факторов риска, таких как ожирение, ХОБЛ и особенно сахарный диабет (который удваивает риск медиастинита), имеет прямое влияние на снижение частоты осложнений. Безукоризненное обеспечение асептики и антисептики в операционной, контроль стерильности инструментов и материалов, а также соблюдение санитарно-гигиенического режима – это барьеры, которые медсестра выстраивает на пути инфекций. Важность психологической подготовки пациента, его эмоциональной поддержки для снижения тревожности и формирования позитивного настроя также была особо подчеркнута, поскольку она напрямую влияет на процесс восстановления и профилактику послеоперационной депрессии.

В раннем послеоперационном периоде сестринские вмешательства, основанные на пятиэтапном сестринском процессе, становятся залогом своевременного выявления и профилактики осложнений. Непрерывный мониторинг жизненно важных показателей (пульс, АД, ЧДД, диурез), раннее выявление признаков кровотечения, нарушений ритма, а также целенаправленная профилактика респираторных, сердечно-сосудистых, тромбоэмболических и раневых инфекционных осложнений – все это лежит на плечах операционной медсестры. Её действия по профилактике пролежней и уходу за кожей, подтвержденные статистическими данными о значительном влиянии на реабилитацию, являются ярким примером комплексного подхода.

Наконец, мы рассмотрели правовые и этические аспекты деятельности операционной медсестры, подчеркнув её обязанность соблюдать нормы медицинской деонтологии и «Этического кодекса медицинской сестры России», а также законодательство о защите персональных данных и врачебной тайны. Эти принципы формируют основу доверительных отношений и обеспечивают высокое качество медицинской помощи.

В заключение, можно утверждать, что операционная медсестра — это не просто ассистент, а ключевой архитектор безопасного и эффективного процесса лечения в кардиохирургии. Её профессионализм, бдительность, сострадание и неукоснительное следование стандартам являются определяющими факторами в профилактике послеоперационных осложнений и улучшении качества жизни пациентов, перенесших сложнейшие операции на сердце. Дальнейшие исследования и программы обучения должны быть направлены на укрепление этой незаменимой роли, что, несомненно, приведет к ещё более впечатляющим результатам в кардиохирургии.

Список использованной литературы

1. Бураковский В.И., Раппопорт Я.Л., Гельштейн Г.Г. Осложнения при операциях на открытом сердце. М.: Медицина, 2002. 244 с.
2. Двойников С.И. Теория сестринского дела: учебное пособие. Самара: Перспектива, 2002. 160 с.
3. Дуданов И. П. Реконструктивно-восстановительная хирургия сосуда // Медицинский академический журнал. 2002. Прил. 2. С. 9-11.
4. Замотаев Ю. Н., Косов В. А., Мандрыкин Ю. Н. Опыт применения программы медицинской и психологической поддержки больных, перенесших кардиохирургические операции // Терапевтический архив. 2000. № 1. С. 25-28.
5. Кузнецова В.М. Сестринское дело в хирургии. Ростов н/Д: Феникс, 2000. 416 с.
6. Муратов Р.М., Милашенков А.И., Скопин И. И., Беридзе И. 3., Соболева Н. Н., Бритиков Д. В., Бокерия Л. А. Влияние типа протеза на результаты хирургического лечения активного протезного эндокардита аортального клапана // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2004. № 6. С. 34-40.
7. Арутюнов Г. П., Рылова А. К., Чернявская Т. К. и др. Физическая реабилитация больных с недостаточностью кровообращения: проблемы и перспективы // Кардиология. 2001. № 4. С. 78-82.
8. Хачатрян Т.К., Муратов Р.М., Бабенко С.И., Бакулева Н.П., Соболева Н.Н., Бокерия Л.А. Протезирование трикуспидального клапана: биологический или механический протез // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2004. № 5. С. 30-36.
9. Шихвердиев Н.Н., Хубулава Г.Г., Марченко С.П. Диагностика и лечение больных с искусственными клапанами сердца. М.: Фолиант, 2006. 232 с.
10. Шумаков В. И., Семеновский М. Л., Вавилов П. А., Зайцева Р. С., Белова А. Э. Шестилетний опыт протезирования клапанов сердца двухстворчатыми протезами «МедИнж-2» // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2004. № 5. С. 16-21.
11. Ларичев А. Б. Послеоперационные осложнения: дефиниция и классификация // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2024. Т. 183, № 2. С. 76–81. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/posleoperatsionnye-oslozhneniya-definitziya-i-klassifikatsiya
12. Малярчук В.И., Пауткин Ю.В. Курс лекций по общей хирургии. Санкт-Петербург: Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, 2015. URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=25150587
13. Усачев Д. Ю., Домбаанай Б. С., Лищук А. Н. и др. Анализ послеоперационных осложнений в кардио- и нейроангиохирургической клинике: что остается вне поля зрения // Эффективная фармакотерапия. 2024. Т. 20, № 31. С. 42–50. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/analiz-posleoperatsionnyh-oslozhneniy-v-kardio-i-neyro-angio-hirurgicheskoy-klinike-chto-ostaetsya-vne-polya-zreniya
14. Национальный регистр послеоперационных исходов — RuSOS: протокол исследования // Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. URL: https://russjti.com/ru/articles/nacionalnyj-registr-posleoperacionnyh-ishodov-rusos-protokol-issledovaniya
15. Абдоминальные осложнения в кардиохирургии // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/abdominalnye-oslozhneniya-v-kardiohirurgii
16. Попов Д. А. Послеоперационные инфекционные осложнения в кардиохирургии // Анналы хирургии. 2013. № 5. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/posleoperatsionnye-infektsionnye-oslozhneniya-v-kardiohirurgii
17. Тимербулатов В.М., Тимербулатов Ш.В., Тимербулатов М.В. Классификация хирургических осложнений // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018. № 9. С. 61-65. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/klassifikatsiya-hirurgicheskih-oslozhneniy
18. Цой В. Г. и др. Инфекции области хирургического вмешательства в кардиохирургии. Результаты собственных исследований // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2020. Т. 19, № 1. С. 97-104. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/infektsii-oblasti-hirurgicheskogo-vmeshatelstva-v-kardiohirurgii-rezultaty-sobstvennyh-issledovaniy
19. Профилактика и ранняя коррекция послеоперационных неврологических осложнений в кардиохирургии. Москва: Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского. URL: https://www.medlit.ru/journals/anesteziologiya_i_reanimatologiya/anesteziologiya_i_reanimatologiya_2017_6/profilaktika_i_rannyaya_korrekciya_posleoperacionnyh_nevrologicheskih_oslozhneniy_v_kardiohirurgii/
20. Белецкая Т. А., Кухтенко Ю. В. Причины и характер постоперационных осложнений при острых хирургических заболеваниях. Волгоград: Волгоградский государственный медицинский университет, 2018. URL: https://www.volgmed.ru/uploads/files/2018-7/2642-nir_beleckaya.pdf
21. Гуляева-Сельцовская Н. А. и др. Частота кардиальных осложнений при плановых хирургических вмешательствах на аорте и клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения // Российский кардиологический журнал. 2022. Т. 27, № S1. С. 69-77. URL: https://cardio.mediasphera.ru/article/chastota-kardialnyh-oslozhneniy-pri-planovyh-hirurgicheskih-vmeshatelstvah-na-aorte-i-klapanah-serdca-v-usloviyah-iskusstvennogo-krovoobrascheniya
22. Стандартизация осложнений и исходов оперативного лечения. URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=30559079
23. Ахмеджанова З., Хопиа Х., Оспанова Д. Эмоциональная поддержка пациентов, ожидающих кардиоваскулярной хирургии, оказываемая медсестрами // Клиническая медицина. 2021. Т. 99, № 4. С. 252-257. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/emotsionalnaya-podderzhka-patsientov-ozhidayuschih-kardiovaskulyarnoy-hirurgii-okazyvaemaya-medsestrami
24. Мосолова Е.В., Гуляева Л.П., Филиппова Н.В., Лазарева И.Г. Деонтологические аспекты работы операционной медсестры // Медицинская сестра. 2018. № 1. С. 38-40. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/deontologicheskie-aspekty-raboty-operatsionnoy-medsestry
25. Мурашко В.А., Набока Ю.Л., Морозов В.В. и др. Сердечно-сосудистые осложнения в некардиальной хирургии: что остается вне поля зрения? // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022. Т. 21, № 4. С. 26-34. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/serdechno-sosudistye-oslozhneniya-v-nekardialnoy-hirurgii-chto-ostaetsya-vne-polya-zreniya
26. Профессиональный стандарт «Медицинская сестра операционная». Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 13 октября 2017 г. № 755н. URL: https://profstandart.rosmintrud.ru/reestr-professionalnyh-standartov/professionalnyy-standart-meditsinskaya-sestra-operatsionnaya-13-10-2017-n-755n/
27. Арзуманова Л.В., Екимова Н.А., Соловьева С.В. Роль медицинской сестры в решении проблем пациентов после операций на сердце // Медсестра. 2020. № 5. С. 33-37. URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=43864081
28. Кохан Е.П., Александров А.С., Шандуренко И.Н., Кохан Е.В. Послеоперационные раневые осложнения в кардиохирургии // Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. URL: http://angiolsurgery.org/magazine/2012/2/19.htm
29. Белов Д. В. Ранние абдоминальные осложнения после кардиохирургических вмешательств, выполненных в условиях искусственного кровообращения. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, 2017. URL: http://www.racvs.ru/conf/conf2017/e-poster/3089-belov-d-v-rannie-abdominalnye-oslozhneniya-posle-kardiohirurgicheskih-vmeshatelstv-vypolnennyh-v-usloviyah-iskusstvennogo-krovoobrascheniya.html
30. Сестринский процесс как научно-обоснованная методология профессиональной сестринской помощи: учебное пособие. Свердловский областной медицинский колледж, 2015. URL: https://med-obr.info/upload/med-obr/files/uchebnoe_posobie_setrinski_pro.pdf
31. Основы сестринского дела. Лекция 4: Понятие о сестринском процессе. НОУ ИНТУИТ, 2016. URL: https://www.intuit.ru/studies/courses/108/108/lecture/3070?page=1
32. Этапы сестринского процесса: описание роли медсестры // Zdrav.ru. 2022. URL: https://www.zdrav.ru/articles/105747-etapy-sestrinskogo-protsessa-opisanie-roli-medsestry
33. НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний. Рекомендации пациентам после кардиохирургических вмешательств. URL: https://kemerovocardio.ru/pacientam/kardiohirurgiya/reabilitaciya/rekomendacii-posle-kardiohirurgicheskih-vmeshatelstv