Сестринская помощь при хронической сердечной недостаточности – все этапы для вашей курсовой

Актуальность темы курсовой работы обусловлена высокой значимостью проблемы сердечно-сосудистых заболеваний в современном мире. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) занимает одно из ключевых мест в структуре заболеваемости и смертности, серьезно снижая качество жизни пациентов. Согласно статистике, распространенность ХСН в Российской Федерации достигает 7%, что подчеркивает масштабность данной проблемы для национального здравоохранения. В этих условиях роль медицинской сестры становится незаменимой. Она выступает не просто исполнителем врачебных назначений, а активным участником лечебного процесса, чья работа особенно важна в уходе за хроническими больными, особенно в стадии декомпенсации. Цель данной работы — изучить и систематизировать особенности сестринского процесса при хронической сердечной недостаточности. Для достижения этой цели поставлены следующие задачи: рассмотреть теоретические основы ХСН, детально описать все пять этапов сестринского процесса и определить ключевые сестринские вмешательства, направленные на улучшение состояния пациента.

Глава 1. Теоретические аспекты хронической сердечной недостаточности

1.1. Сущность и этиология заболевания

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это клинический синдром, в основе которого лежит нарушение насосной (сократительной) функции сердца. Патофизиологическая суть заболевания заключается в неспособности сердечной мышцы обеспечивать адекватное кровоснабжение органов и тканей в соответствии с их метаболическими потребностями. Со временем организм включает компенсаторные механизмы, но их истощение приводит к прогрессированию симптомов.

Причины развития ХСН многообразны, но ключевую роль играют два заболевания. У подавляющего большинства пациентов, примерно в половине случаев, к развитию недостаточности приводят ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ). Однако существует и множество других факторов, которые можно сгруппировать следующим образом:

• Прямые поражения миокарда: миокардиты различной этиологии, кардиомиопатии, постинфарктный кардиосклероз.
• Поражения клапанного аппарата: врожденные и приобретенные пороки сердца.
• Заболевания, увеличивающие нагрузку на сердце: легочная гипертензия, тяжелые аритмии, заболевания перикарда.
• Системные и метаболические факторы: сахарный диабет, атеросклероз, заболевания щитовидной железы.
• Образ жизни и внешние факторы: злоупотребление алкоголем, курение, ожирение, а также пожилой возраст (старше 60-75 лет), который является независимым фактором риска.

Понимание основной причины ХСН у конкретного пациента критически важно для планирования как врачебного лечения, так и сестринского ухода.

1.2. Проявления и систематизация стадий ХСН

Клиническая картина ХСН складывается из множества симптомов и признаков, которые медсестра должна уметь распознавать и оценивать. Их принято разделять на субъективные (жалобы, о которых сообщает пациент) и объективные (признаки, выявляемые при осмотре).

Субъективные симптомы:

1. Одышка — ключевой симптом, возникающий из-за застоя крови в малом круге кровообращения. Сначала появляется при физической нагрузке, а по мере прогрессирования болезни — и в покое.
2. Ортопноэ — вынужденное положение сидя, облегчающее дыхание.
3. Непродуктивный кашель, усиливающийся в положении лежа.
4. Общая слабость и быстрая утомляемость из-за недостаточного кровоснабжения мышц.
5. Никтурия — преобладание ночного диуреза над дневным.

Объективные признаки:

• Периферические отеки, чаще всего на нижних конечностях.
• Гепатомегалия (увеличение печени) и набухание шейных вен из-за застоя в большом круге кровообращения.
• Асцит — скопление жидкости в брюшной полости на поздних стадиях.
• Влажные хрипы в легких, выслушиваемые при аускультации.

Для стандартизации оценки тяжести состояния пациента используются две основные классификации. Они не заменяют, а дополняют друг друга:

• Классификация по Василенко-Стражеско: Оценивает глубину патологического процесса, выделяя три стадии (I, IIА, IIБ, III), от начальных проявлений до конечной, дистрофической стадии с необратимыми изменениями в органах.
• Классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA): Оценивает функциональное состояние пациента по переносимости физической нагрузки, выделяя четыре функциональных класса (I-IV ФК). Эта классификация более динамична и важна для оценки эффективности лечения.

Глава 2. Алгоритм сестринского процесса при уходе за пациентами с ХСН

2.1. Первый этап, на котором строится весь уход — сестринское обследование

Первый этап сестринского процесса является фундаментом, на котором базируются все последующие действия. Цель этого этапа — собрать максимальный объем информации о состоянии пациента. Медсестра проводит как субъективное, так и объективное обследование.

В ходе обследования медицинская сестра целенаправленно оценивает:

• Общее состояние и положение пациента: часто больной принимает вынужденное положение ортопноэ — сидит в постели, опустив ноги, для облегчения дыхания.
• Состояние кожных покровов: отмечается бледность или цианоз (синюшность), особенно носогубного треугольника и кончиков пальцев.
• Характер дыхания: наличие и степень одышки в покое и при малейшей нагрузке, наличие кашля.
• Наличие отеков: визуальная оценка и пальпация нижних конечностей, поясницы для выявления пастозности или выраженных отеков.
• Осмотр живота: его увеличение может свидетельствовать о наличии асцита.

Ключевой частью этапа является измерение и фиксация объективных данных: артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (пульса) и частоты дыхательных движений (ЧДД). Не менее важным является ежедневное взвешивание пациента и ведение учета суточного диуреза (соотношение выпитой и выделенной жидкости). Эти данные — важнейшие маркеры динамики состояния. Также медсестра готовит пациента к диагностическим процедурам, таким как ЭКГ, ЭхоКГ и рентгенография.

2.2. Второй этап, где данные превращаются в диагнозы — выявление проблем пациента

На втором этапе собранная информация анализируется для формулировки сестринских диагнозов, то есть проблем пациента, на которые медсестра может повлиять своими вмешательствами. Важно отличать сестринский диагноз от врачебного: врач ставит «Хроническую сердечную недостаточность», а медсестра определяет реакцию пациента на это состояние.

Проблемы пациента условно делятся на две категории:

• Настоящие проблемы (существующие): это то, что беспокоит пациента здесь и сейчас. Например: одышка в покое, выраженные отеки нижних конечностей, общая слабость, нарушения сна из-за ночных приступов удушья, запоры из-за малоподвижности и приема диуретиков.
• Потенциальные проблемы (риски): это осложнения, которые с высокой вероятностью могут развиться. К ним относятся: риск падений из-за слабости и головокружения, риск развития пролежней из-за длительного постельного режима, риск застойной пневмонии, риск тромбоэмболических осложнений.

Особое место занимает проблема «дефицит знаний о своем заболевании и лечении». Пациент может не понимать суть диеты, важность регулярного приема лекарств или правила самоконтроля. Эта проблема является ключевой, так как ее решение напрямую влияет на приверженность лечению и предотвращение обострений.

2.3. Третий этап, определяющий стратегию — планирование сестринского ухода

Планирование — это создание «дорожной карты» ухода, где на каждую выявленную проблему формулируется конкретная цель и намечаются пути ее достижения. Этот этап превращает анализ в четкий план действий.

Цели ухода должны быть сформулированы по принципу SMART: конкретные, измеримые, достижимые, реалистичные и ограниченные по времени. Такой подход позволяет в дальнейшем объективно оценить эффективность вмешательств. Приведем примеры:

• Проблема: Одышка в покое.
  Цель (краткосрочная): У пациента уменьшится одышка в состоянии покоя в течение 2-3 дней.
• Проблема: Дефицит знаний о самоконтроле.
  Цель (долгосрочная): Пациент сможет самостоятельно перечислить правила контроля веса и приема диуретиков к моменту выписки из стационара.

На основе поставленных целей составляется план сестринских вмешательств. Он включает в себя действия по уходу, мониторингу состояния, выполнению врачебных назначений и, что особенно важно, обучению пациента. Детальное содержание этих вмешательств раскрывается на следующем этапе.

2.4. Четвертый этап, где план становится действием — реализация вмешательств

Это кульминационный этап сестринского процесса, на котором разработанный план претворяется в жизнь. Все вмешательства можно систематизировать по нескольким ключевым направлениям.

1. Выполнение врачебных назначений: Своевременная и правильная раздача лекарственных препаратов с контролем их приема. Медсестра должна знать основные группы препаратов (диуретики, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы) и их возможные побочные эффекты.
2. Создание комфорта и безопасности: Обеспечение пациенту удобного положения в кровати — полусидя или сидя с опущенными ногами (положение ортопноэ), что уменьшает венозный возврат к сердцу и облегчает дыхание. Профилактика падений путем обеспечения легкого доступа к кнопке вызова и помощи при передвижении.
3. Тщательный гигиенический уход: Помощь в проведении гигиенических процедур. Уход за кожей имеет особое значение, так как отечные ткани более уязвимы. Необходимо проводить профилактику пролежней (изменение положения тела, использование противопролежневого матраса) и опрелостей.
4. Постоянный мониторинг состояния: Регулярное измерение и фиксация в листе наблюдения АД, пульса, ЧДД. Ежедневное взвешивание пациента утром, натощак. Контроль и запись водного баланса — количества выпитой и выделенной за сутки жидкости. Это один из самых объективных критериев эффективности лечения отечного синдрома.
5. Организация лечебного питания и физической активности: Контроль за соблюдением диеты с ограничением поваренной соли (для уменьшения задержки жидкости) и самой жидкости. Помощь в организации дозированной лечебной физкультуры (ЛФК) под строгим контролем самочувствия.
6. Обучение пациента и его семьи: Это ключевое независимое сестринское вмешательство. Медсестра должна научить пациента основам самоконтроля: как правильно взвешиваться, как распознавать усиление отеков, почему жизненно важно ежедневно принимать все назначенные лекарства, даже при улучшении самочувствия, и что делать при появлении тревожных симптомов.

2.5. Пятый этап, замыкающий цикл — оценка эффективности ухода

Пятый этап является логическим завершением цикла сестринского процесса. Его суть — сравнение достигнутых результатов с теми целями, которые были поставлены на этапе планирования. Это позволяет определить, насколько эффективными были сестринские вмешательства.

Оценка проводится по конкретным, измеримым критериям. Например:

• Если целью было «уменьшить отеки», то критериями оценки будут фактическое снижение массы тела по данным ежедневного взвешивания, уменьшение окружности голеней и положительный диурез (когда выделенной жидкости больше, чем выпитой).
• Если целью было «обучить пациента», то критерием станет его способность правильно ответить на контрольные вопросы о диете или самостоятельно продемонстрировать, как он будет вести дневник самоконтроля.

Важно понимать, что сестринский процесс — это цикличная система. Если поставленные цели не были достигнуты или достигнуты не в полной мере, медсестра должна вернуться к предыдущим этапам. Необходимо провести повторную оценку состояния пациента, пересмотреть проблемы и диагнозы, скорректировать план ухода и попробовать новые вмешательства. Такой подход обеспечивает непрерывность и гибкость ухода, его индивидуализацию под нужды конкретного пациента.

В заключение необходимо отметить, что хроническая сердечная недостаточность является серьезным клиническим синдромом, требующим комплексного и слаженного подхода со стороны всей медицинской команды. В этом процессе сестринский уход выступает как научно-обоснованная технология, позволяющая систематизировать, индивидуализировать и гуманизировать помощь пациенту. Последовательное прохождение всех пяти этапов — обследования, диагностики проблем, планирования, реализации и оценки — представляет собой неразрывную цепь действий. Качественное и вдумчивое выполнение каждого из этих этапов медицинской сестрой напрямую влияет на стабилизацию состояния пациента, повышение его комплаентности (приверженности лечению) и, в конечном счете, на улучшение качества его жизни.

Список литературы

1. Браунвальд Е. Внутренние болезни. М.: Медицина. 2007.
2. Жубрина Е.С. Бета –адреноблокаторы – возможности оптимизации терапии хронической сердечной недостаточности в амбулаторных исследованиях // Лечащий врач. Электронный ресурс. Режим доступа: http://www.lvrach.ru/2013/03/15435662/
3. Клиническая кардиология. Руководство для врачей / под общ. ред. В.В. Горбачева. — Мн.: Книжный дом, 2007. – 864 с.
4. Кузина С.И. Нормальная физиология: курс лекций. М.: Эксмо. 2007. – 160 с.
5. Пузин С.Н., Шургая М.А. Современные подходы в организации медико-социальной реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. № 3. – 2014. С. 4-10.
6. Обуховец Т.П. Основы сестринского дела. Ч.1. Ч. 2: Практика сестринского дела. Ростов-на-Дону: Феникс, 2011.
7. Осипова О.А. Основные патогенетические механизмы развития хронической сердечной недостаточности на фоне ишемической болезни сердца // Научные ведомости БелГУ. — №4. -2015- С. 11-14.
8. Паллиативная помощь больным с тяжелой хронической сердечной недостаточностью / Г.А. Новиков, С.В. Рудой, М.А. Вайсман, В.В. Самойленко, М.А. Ефимов // Паллиативная медицина и реабилитация. — 2008. — №4. — С. 5-10.
9. Сединкина Р.Г. Сестринское дело в терапии. Москва: ГЭОТАР — Медиа, 2010.
10. Справочник медицинской сестры (дополненный) – М.: Эксмо, 2012. – 608 с.
11. Чазов Е.И. Кардиологическая реабилитация // Кардиосоматика.2010. № 1. С. 9-11.
12. Харьков Е.И. Внутренние болезни. Красноярск. КрасГМУ. 2009. -182 с.
13. Фролова Э.Б., Яушев М.Ф. Современное представление о хронической сердечной недостаточности // Вестник современной клинической медицины. -№2. 2013. – С. 87-93.