Сестринская помощь больным сахарным диабетом: всеобъемлющее руководство для академического исследования

В 2021 году число пациентов с сахарным диабетом (СД) в возрасте от 20 до 79 лет по всему миру достигло ошеломляющей цифры в 537 миллионов человек, что превысило все ранее сделанные прогнозы на 10-12 лет. К 2045 году ожидается почти двукратное увеличение этого показателя – до 783 миллионов. Эти данные не просто статистика, а грозное предупреждение о глобальной эпидемии, признанной Организацией Объединенных Наций как социально значимое неинфекционное заболевание. В условиях такого стремительного распространения недуга, роль сестринского персонала в системе здравоохранения становится не просто важной, но и абсолютно критической, поскольку именно медицинские сестры, находясь на передовой линии борьбы с диабетом, выступают не только исполнителями медицинских предписаний, но и незаменимыми педагогами, психологами и мотиваторами для миллионов пациентов.

Представленная курсовая работа нацелена на всестороннее и углубленное исследование сестринской помощи больным сахарным диабетом. Ее основная задача – дать исчерпывающее представление о современных аспектах ведения пациентов с этим заболеванием, опираясь на новейшие клинические рекомендации, актуальные эпидемиологические данные и проверенные методики. Мы рассмотрим этиологию и патогенез СД, последние классификации, детализированные методы диагностики и возможные осложнения. Особое внимание будет уделено поэтапному сестринскому процессу, специфике сестринских вмешательств, включая тонкости инсулинотерапии, диетотерапии и физических нагрузок, а также критически важным психологическим аспектам ухода. Цель работы – не только систематизировать имеющиеся знания, но и подчеркнуть преобразующую силу грамотной, сочувствующей и доказательной сестринской помощи в жизни людей, ежедневно живущих с сахарным диабетом.

Теоретические основы сахарного диабета

Сахарный диабет — это не просто заболевание, это сложный каскад метаболических нарушений, который оказывает глубокое и многогранное влияние на организм человека. Для полноценного понимания сестринской помощи необходимо глубоко погрузиться в его природу, механизмы развития и современные классификации, которые постоянно обновляются по мере развития науки. Действительно, без такого фундаментального понимания невозможно обеспечить индивидуализированный и эффективный уход.

Определение и сущность сахарного диабета

В своей основе, сахарный диабет (СД) представляет собой группу метаболических (обменных) заболеваний. Их объединяет одна ключевая характеристика: хроническая гипергликемия. Это состояние, когда уровень глюкозы в крови стойко превышает нормальные значения. Причиной такого повышения может быть как нарушение секреции инсулина — ключевого гормона поджелудочной железы, обеспечивающего поступление глюкозы в клетки, так и нарушение его действия, или же комбинация обоих факторов.

Хроническая гипергликемия, подобно невидимому разрушителю, постепенно повреждает, вызывает дисфункцию и недостаточность различных органов и систем. В первую очередь страдают глаза, почки, нервы, сердце и кровеносные сосуды, что приводит к развитию тяжелых осложнений. Из этого следует, что своевременная диагностика и строгий контроль уровня глюкозы являются жизненно важными для предотвращения необратимых изменений.

Инсулин — это антагонист глюкагона, его роль можно сравнить с ключом, открывающим двери клеток для глюкозы, чтобы она могла быть использована в качестве энергии или запасена. Без достаточного количества инсулина или при его неэффективном действии, глюкоза остается в кровотоке, вызывая гипергликемию.

Гипергликемия — это состояние, при котором содержание глюкозы в крови стойко повышено. Диагноз СД устанавливается при следующих показателях:

• Уровень глюкозы в плазме крови натощак ≥7,0 ммоль/л (≥126 мг/дл).
• Случайное определение глюкозы в плазме крови ≥11,1 ммоль/л (≥200 мг/дл) при наличии классических симптомов гипергликемии (полиурия, полидипсия, необъяснимая потеря веса).
• Уровень глюкозы в плазме крови через 2 часа после перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы ≥11,1 ммоль/л (≥200 мг/дл).
• Уровень гликированного гемоглобина (HbA_1c) ≥6,5% (≥48 ммоль/моль).

Противоположностью гипергликемии является гипогликемия — состояние, при котором уровень глюкозы в крови становится очень низким. Она диагностируется при уровне глюкозы в крови ниже 3,9 ммоль/л (70 мг/дл), хотя симптомы могут проявляться уже при значениях ниже 3,3 ммоль/л (60 мг/дл). Это острое состояние, требующее немедленного вмешательства.

Важно также понимать концепцию предиабета. Это пограничное состояние, когда уровень сахара в крови уже повышен, но еще не достиг диагностического порога для СД. Критериями предиабета являются:

• Уровень глюкозы в плазме крови натощак 5,6–6,9 ммоль/л.
• Уровень глюкозы в плазме крови через 2 часа после ПГТТ с 75 г глюкозы 7,8–11,0 ммоль/л.
• Уровень гликированного гемоглобина (HbA_1c) 5,7–6,4% (39–46 ммоль/моль).

Предиабет — это окно возможностей для предотвращения развития полноценного диабета через изменение образа жизни, что означает, что активное вмешательство на этой стадии может кардинально изменить прогноз.

Еще одним важным термином, с которым сталкиваются пациенты на инсулинотерапии, является липодистрофия — патологическое изменение жировой ткани в местах инъекций инсулина. Это осложнение может влиять на абсорбцию инсулина и требует внимания медсестры.

Современные классификации сахарного диабета

Классификация сахарного диабета постоянно развивается, отражая наше углубляющееся понимание этиологии и патогенеза заболевания. Традиционно, основой является классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 1999 года (с дополнениями), которая выделяет следующие основные типы:

• СД 1 типа: Характеризуется деструкцией β-клеток поджелудочной железы, приводящей к абсолютной инсулиновой недостаточности. В большинстве случаев это иммуноопосредованное заболевание, реже — идиопатическое. Чаще всего дебютирует в детском и подростковом возрасте, требуя пожизненной инсулинотерапии.
• СД 2 типа: Определяется как нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью, либо преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее. Этот тип составляет подавляющее большинство всех случаев СД и чаще проявляется у взрослых.
• Другие специфические типы СД: Включают диабет, связанный с генетическими дефектами функции β-клеток (например, MODY-диабет), генетическими дефектами действия инсулина, заболеваниями экзокринной части поджелудочной железы (например, панкреатит, муковисцидоз), эндокринопатиями (например, акромегалия, синдром Кушинга), диабет, индуцированный лекарственными средствами или химическими веществами, а также СД, вызванный инфекциями или редкими формами иммуноопосредованного диабета.
• Гестационный СД (ГСД): Диабет, впервые выявленный во время беременности.

Российская ассоциация эндокринологов (РАЭ) на текущий момент рекомендует продолжать использовать классификацию 1999 года. Это связано не с ее устареванием, а с практическими сложностями кодирования по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), которая пока не адаптирована под новейшие изменения.

Однако мир не стоит на месте, и в 2019 году ВОЗ опубликовала новую, более детализированную классификацию СД, призванную точнее отразить гетерогенность заболевания. Среди ключевых нововведений — появление «гибридных типов СД» и «неклассифицированного СД».

Гибридные формы СД включают:

• Медленно развивающийся иммуноопосредованный СД у взрослых (LADA), также известный как «диабет 1,5 типа». Он характеризуется медленной, но прогрессирующей деструкцией β-клеток поджелудочной железы аутоантителами, но, в отличие от классического СД 1 типа, не требует абсолютной потребности в инсулине на дебюте и развивается, как правило, у лиц старше 30 лет.
• СД со склонностью к кетозу (ketosis-prone type 2 diabetes). Эта форма представляет собой СД 2 типа, который, однако, может проявляться кетоацидозом, что обычно характерно для СД 1 типа. Он чаще встречается у людей с ожирением и этническими особенностями.

Концепция «неклассифицированного СД» была введена для временного использования в тех случаях, когда при первом контакте с пациентом невозможно однозначно отнести заболевание ни к одной из существующих категорий. Это позволяет начать лечение, пока проводится дальнейшая верификация диагноза в максимально короткие сроки.

Отдельно стоит упомянуть MODY-диабет (maturity onset diabetes of the young). Этот тип обусловлен генетическими нарушениями, и на сегодняшний день известно более 14 мутаций генов, приводящих к его развитию. Обычно он дебютирует в молодом возрасте (25-30 лет), а его течение может сильно варьироваться в зависимости от конкретной мутации. Эти новые подходы к классификации подчеркивают сложность и многообразие сахарного диабета, требуя от медицинских работников, включая сестер, глубоких знаний и индивидуализированного подхода к каждому пациенту.

Эпидемиология и статистика сахарного диабета в мире и РФ

Сахарный диабет не зря называют глобальной эпидемией. Его распространенность продолжает расти угрожающими темпами, создавая колоссальную нагрузку на системы здравоохранения во всем мире. Организация Объединенных Наций (ООН) признала СД социально значимой неинфекционной болезнью, требующей особого контроля и внимания.

По данным Международной Федерации Диабета (IDF), на 2021 год количество людей в возрасте 20–79 лет, живущих с СД, достигло 537 миллионов человек. Эти цифры оказались значительно выше ранее прогнозируемых, опередив темпы прироста на целых 10-12 лет. Прогнозы IDF также неутешительны: к 2045 году ожидается почти двукратное увеличение числа пациентов с СД в мире, до 783 миллионов человек, что составляет рост на 46%. Это означает, что каждый восьмой взрослый человек будет жить с этим заболеванием. Какой важный нюанс здесь упускается? За этими цифрами стоят не просто статистические единицы, а миллионы индивидуальных судеб, требующих не только лечения, но и полноценной адаптации к жизни с хроническим недугом, что делает роль сестринской помощи особенно ценной.

В Российской Федерации ситуация также вызывает серьезные опасения. С 2000 года численность пациентов с СД в стране увеличилась более чем в 2 раза. Это демонстрирует не только рост заболеваемости, но и улучшение выявляемости и регистрации случаев.

Согласно данным Федерального регистра сахарного диабета (ФРСД) на 01.01.2023 г., общая численность пациентов с СД, состоящих на диспансерном учете в РФ, составила 4 962 762 человека, что эквивалентно 3,31% всего населения страны. Детальное распределение по типам СД выглядит следующим образом:

• СД 1 типа: 5,58% от общего числа пациентов, или 277,1 тыс. человек.
• СД 2 типа: Подавляющее большинство — 92,33%, или 4,58 млн человек.
• Другие типы СД: 2,08%, что составляет 103 тыс. человек.

Эти цифры подчеркивают, что СД 2 типа является основной проблемой общественного здравоохранения.

Динамика распространенности СД в РФ за период 2010–2022 гг. также демонстрирует устойчивый рост:

• При СД 1 типа показатель увеличился со 146 до 191 на 100 тыс. населения, то есть в 1,31 раза.
• При СД 2 типа рост еще более значителен: с 2036,2 до 3158,8 на 100 тыс. населения, или в 1,55 раза.

Что касается заболеваемости (новых случаев), то за тот же период (2010–2022 гг.) она составила при СД 1 типа — 12,3–8,2 на 100 тыс. населения, а при СД 2 типа — 260,8–191,4 на 100 тыс. населения. Отмеченное снижение в последние годы может быть связано с более эффективными скрининговыми программами и ранней диагностикой предиабета.

Особую тревогу вызывает рост заболеваемости среди молодого поколения. Распространенность СД 1 типа у детей в РФ равномерно увеличивалась с 238,6 случаев на 100 000 детского населения в 2014 г. до 374,2 случаев в 2023 г. В подростковом возрасте (15-17 лет) этот показатель традиционно выше, составляя 120,3–203,2 случая на 100 000 подростков, тогда как у детей до 14 лет он варьировался от 100,1 до 172,2 случая на 100 000 детей.

Показатель	2010 г. (на 100 тыс. населения)	2022 г. (на 100 тыс. населения)	Изменение (раз)
Распространенность СД 1 типа	146	191	1,31
Распространенность СД 2 типа	2036,2	3158,8	1,55

Эти статистические данные подчеркивают не только масштаб проблемы, но и необходимость разработки и внедрения эффективных стратегий профилактики, ранней диагностики и, конечно же, высококачественной сестринской помощи.

Патогенез сахарного диабета

Понимание патогенеза сахарного диабета критически важно для эффективного сестринского ухода, поскольку именно от него зависят основные подходы к лечению и контролю заболевания. Несмотря на общую черту — гипергликемию, механизмы развития СД 1 и 2 типов кардинально различаются.

Сахарный диабет 1 типа — это, по сути, заболевание, при котором иммунная система организма по ошибке атакует и разрушает собственные β-клетки поджелудочной железы. Эти клетки, расположенные в островках Лангерганса, ответственны за выработку инсулина. В результате этой аутоиммунной деструкции происходит постепенное, но неуклонное снижение, а затем и полное прекращение секреции инсулина. Это приводит к абсолютной инсулиновой недостаточности.

При отсутствии инсулина глюкоза не может попасть из кровотока в клетки для использования в качестве источника энергии. Организм начинает «голодать», несмотря на обилие глюкозы в крови. В ответ на это запускаются компенсаторные механизмы:

1. Липолиз: Разрушение жиров до свободных жирных кислот, которые становятся альтернативным источником энергии.
2. Глюконеогенез: Образование глюкозы из неуглеводных соединений (аминокислот, глицерина) в печени, что еще больше усугубляет гипергликемию.
3. Кетогенез: В процессе распада жиров образуются кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и β-гидроксимасляная кислоты), которые в избытке вызывают метаболический ацидоз — диабетический кетоацидоз, одно из самых опасных острых осложнений.

Сахарный диабет 2 типа имеет совершенно иной патогенез, хотя и приводит к тому же результату — хронической гипергликемии. Его развитие обусловлено двумя основными взаимосвязанными механизмами:

1. Инсулинорезистентность: Клетки организма (мышечные, жировые, печеночные) теряют чувствительность к инсулину. Это означает, что даже при нормальном или даже повышенном уровне инсулина в крови, глюкоза не может эффективно усваиваться тканями. Организм как будто «не слышит» сигнал инсулина. Инсулинорезистентность часто ассоциирована с избыточным весом и ожирением.
2. Нарушение секреции инсулина β-клетками: Изначально, в ответ на инсулинорезистентность, поджелудочная железа начинает вырабатывать больше инсулина, чтобы преодолеть сопротивление тканей. Это компенсируется некоторое время. Однако со временем, из-за хронической перегрузки, β-клетки истощаются и их способность к адекватной выработке инсулина снижается. Возникает относительная инсулиновая недостаточность. Это может быть как преимущественное нарушение секреции инсулина, так и сочетание с инсулинорезистентностью.

Таким образом, при СД 2 типа проблема не в отсутствии инсулина, а в его неэффективном действии и/или недостаточности в условиях повышенной потребности. Эти механизмы объясняют, почему лечение СД 1 типа всегда требует инсулинотерапии, тогда как при СД 2 типа на начальных этапах могут быть эффективны диета, физические нагрузки и сахароснижающие препараты, улучшающие чувствительность к инсулину или стимулирующие его секрецию.

Понимание этих тонкостей патогенеза позволяет медицинской сестре осознанно подходить к образованию пациентов, объяснять им важность соблюдения диеты, физической активности, режима приема препаратов и инсулинотерапии, а также своевременно распознавать признаки осложнений, вызванных этими нарушениями.

Клинические проявления, диагностика и осложнения сахарного диабета

Сахарный диабет — это заболевание, которое накладывает отпечаток на весь организм, проявляясь разнообразными симптомами и приводя к серьезным осложнениям, если его не контролировать. Для медицинской сестры крайне важно уметь распознавать эти проявления, понимать логику диагностических процедур и быть осведомленной о потенциальных угрозах, чтобы обеспечить всесторонний уход и эффективную профилактику.

Основные клинические симптомы

Клиническая картина сахарного диабета часто складывается из комплекса классических симптомов, которые известны как «полиурия, полидипсия, полифагия» (много мочи, много жажды, много еды), хотя полифагия не всегда является ведущим симптомом.

Основные жалобы пациентов с СД, на которые медсестра должна обратить внимание при сборе анамнеза, включают:

• Жажда (полидипсия): Неутолимое желание пить, вызванное обезвоживанием вследствие потери жидкости через почки.
• Полиурия: Избыточное выделение мочи, частое мочеиспускание, в том числе и в ночное время (никтурия). Это происходит из-за того, что почки пытаются вывести избыток глюкозы из крови, увлекая за собой воду.
• Похудание: Несмотря на нормальный или даже повышенный аппетит, пациенты с некомпенсированным СД, особенно 1 типа, могут терять вес из-за невозможности клеток усваивать глюкозу и использования организмом жировых и белковых запасов в качестве источника энергии.
• Зуд промежности и кожный зуд: Высокий уровень глюкозы в крови и моче создает благоприятную среду для размножения грибков и бактерий, вызывая зуд, особенно в области половых органов.
• Гнойничковые поражения кожи (пиодермия): Снижение иммунитета и повышенный уровень глюкозы делают кожу уязвимой для инфекций.
• Слабость, утомляемость, снижение работоспособности: Недостаток энергии в клетках, несмотря на гипергликемию.
• Затуманенное зрение: Из-за изменения осмотического давления в тканях глаза.

При развитии острых осложнений, таких как диабетический кетоацидоз, клиническая картина обостряется и приобретает характерные черты. Одним из наиболее показательных признаков является запах ацетона изо рта, который напоминает запах прелых яблок или растворителя. Также могут отмечаться тошнота, рвота, боли в животе, что часто ошибочно принимается за другие заболевания брюшной полости.

Отдельного внимания заслуживает дыхание Куссмауля — это глубокое, редкое, шумное дыхание, характеризующееся глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом с участием экспираторных мышц, часто с урежением дыхательных циклов и удлиненной инспираторной фазой. Оно возникает при тяжелом метаболическом ацидозе, когда организм пытается компенсировать избыток кислот, выводя углекислый газ. Распознавание этого типа дыхания является критически важным для медсестры, поскольку оно свидетельствует о развитии жизнеугрожающего состояния.

Методы диагностики сахарного диабета

Диагностика сахарного диабета основана на тщательном сборе анамнеза, оценке клинических симптомов и, что самое главное, на лабораторных определениях уровня гликемии. Современные критерии диагностики позволяют выявить заболевание на ранних стадиях и своевременно начать лечение.

Основные диагностические критерии СД и предиабета, подтверждаемые лабораторными исследованиями, представлены в Таблице 1.

Таблица 1. Диагностические критерии сахарного диабета и предиабета

Показатель	Сахарный диабет	Предиабет	Норма
Глюкоза в плазме крови натощак	≥7,0 ммоль/л (≥126 мг/дл)	5,6–6,9 ммоль/л (100–125 мг/дл)	<5,6 ммоль/л (<100 мг/дл)
Случайное определение глюкозы в плазме крови	≥11,1 ммоль/л (≥200 мг/дл) при наличии симптомов	—	—
Глюкоза в плазме крови через 2 часа после ПГТТ	≥11,1 ммоль/л (≥200 мг/дл)	7,8–11,0 ммоль/л (140–199 мг/дл)	<7,8 ммоль/л (<140 мг/дл)
Гликированный гемоглобин (HbA1c)	≥6,5% (≥48 ммоль/моль)	5,7–6,4% (39–46 ммоль/моль)	<5,7% (<39 ммоль/моль)

Расшифровка методов:

• Уровень глюкозы крови натощак: Определяется утром после голодания не менее 8 и не более 14 часов. Это ключевой скрининговый тест.
• Случайное определение глюкозы крови: Измерение в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи. Используется для экспресс-диагностики при наличии выраженных симптомов гипергликемии.
• Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ): Проводится для уточнения диагноза при сомнительных значениях гликемии или для диагностики предиабета. Правила проведения:
  • Предшествующие 3 дня пациент должен придерживаться обычного питания без ограничения углеводов (не менее 150 г в сутки) и сохранять привычный уровень физической активности.
  • Тест проводится утром после 10-14 часов ночного голодания (можно пить воду).
  • Сначала определяется уровень гликемии натощак.
  • Затем пациент принимает 75 г безводной глюкозы (для детей — 1,75 г/кг массы тела, но не более 75 г), растворенной в 250-300 мл воды, выпивая раствор в течение 5 минут.
  • Повторное определение гликемии проводится через 1 и 2 часа после приема глюкозы.
• Гликированный гемоглобин (HbA_1c): Этот показатель отражает средний уровень сахара в крови за последние 2-3 месяца. Он формируется в результате неферментативного присоединения глюкозы к гемоглобину эритроцитов. Диагностическим порогом для СД по HbA_1c является значение ≥6,5% (≥48 ммоль/моль). Целевой уровень для большинства пациентов с СД, поддерживающий хороший контроль, составляет <7%, при этом значение >8% указывает на неудовлетворительный контроль. Определение HbA_1c необходимо проводить не реже 1 раза в квартал для оценки эффективности терапии и динамики состояния.

Диагностика гестационного СД (ГСД): Требует особого внимания, так как этот тип диабета развивается во время беременности. Диагноз ГСД может быть поставлен на основании однократного выявления любого из следующих показателей:

• Глюкоза в плазме крови натощак в пределах 5,1–6,9 ммоль/л.
• Глюкоза в плазме крови через 1 час после ПГТТ ≥10,0 ммоль/л.
• Глюкоза в плазме крови через 2 часа после ПГТТ в диапазоне 8,5–11,0 ммоль/л.

Дополнительные методы диагностики:

• Содержание С-пептида: Позволяет оценить функциональное состояние β-клеток поджелудочной железы. У больных СД 1 типа этот уровень обычно понижен, что свидетельствует о нарушении собственной секреции инсулина.
• Общий анализ мочи: Может выявить гиперстенурию (плотность мочи > 1040) из-за высокого содержания глюкозы, глюкозурию (наличие глюкозы в моче), а также кетонурию (наличие ацетона) при кетоацидозе.
• Система постоянного мониторирования глюкозы (CGM): Новейший метод диагностики и контроля, позволяющий в режиме реального времени отслеживать уровень глюкозы в интерстициальной жидкости, что значительно улучшает возможности самоконтроля и коррекции терапии.

Острые осложнения сахарного диабета

Острые осложнения сахарного диабета — это состояния, которые развиваются стремительно и представляют непосредственную угрозу жизни пациента. Раннее распознавание и незамедлительное вмешательство медицинской сестры играют решающую роль в исходе. К ним относятся диабетический кетоацидоз и гипогликемическая кома. Сравнительная характеристика этих состояний представлена в Таблице 2.

Таблица 2. Сравнительная характеристика диабетического кетоацидоза и гипогликемической комы

Признак	Диабетический кетоацидоз (ДКА)	Гипогликемическая кома
Начало	Медленное (часы, дни)	Острое, внезапное (минуты, десятки минут)
Дыхание	Дыхание Куссмауля (глубокое, шумное, редкое)	Нормальное
Запах изо рта	Запах ацетона	Отсутствует
Состояние глазных яблок	Мягкие, запавшие	Нормальные
Мышечный тонус	Гипотония (снижен)	Гипертонус, могут быть судороги
Потоотделение	Кожа сухая, теплая	Профузный пот (холодный, липкий)
Ощущение голода	Отсутствует	Выраженное ощущение голода
Глюкоза крови	Высокая (часто >13,9 ммоль/л)	Низкая (<3,9 ммоль/л)
Кетонурия	Присутствует (ацетон в моче)	Отсутствует
Глюкозурия	Высокая	Отсутствует
Сознание	От спутанности до комы	От спутанности до комы

Диабетический кетоацидоз (ДКА) — это тяжелое осложнение, вызванное абсолютным или относительным дефицитом инсулина, приводящим к выраженной гипергликемии, кетозу и метаболическому ацидозу. Оно развивается медленно, в течение часов или даже дней, и проявляется такими симптомами, как жажда, полиурия, тошнота, рвота, боли в животе, прогрессирующая слабость. Ключевые признаки: дыхание Куссмауля, запах ацетона изо рта, мягкие запавшие глазные яблоки (из-за дегидратации), гипотония мышц, сухая кожа. Лабораторно — высокая глюкоза крови, кетонурия и высокая глюкозурия.

Гипогликемическая кома — это состояние, возникающее из-за резкого снижения уровня глюкозы в крови ниже критического. В отличие от ДКА, она развивается очень быстро, иногда в течение нескольких минут. Симптомы: острое начало, резкая слабость, головокружение, дрожь, сердцебиение, профузный пот, выраженное чувство голода, изменение поведения (раздражительность, агрессия) или спутанность сознания, судороги. Отличительные черты: нормальное дыхание, отсутствие запаха ацетона, нормальные глазные яблоки, гипертонус мышц и обильное потоотделение. Кетонурия отсутствует.

Медицинская сестра должна быть обучена не только быстрому распознаванию этих состояний, но и экстренным мероприятиям по их купированию (например, введение глюкозы при гипогликемии или вызов врача и подготовка к инфузионной терапии при кетоацидозе).

Хронические (поздние) осложнения сахарного диабета

Хронические (поздние) осложнения являются главной причиной инвалидизации и смертности больных диабетом. Их развитие обусловлено длительной декомпенсацией СД, то есть хронической гипергликемией, которая постепенно повреждает сосуды и нервы по всему организму. Эти осложнения подразделяются на макрососудистые и микрососудистые.

Макрососудистые осложнения (диабетическая макроангиопатия) — это поражение крупных и средних артерий атеросклерозом, ускоренным и утяжеленным при СД. Они включают:

• Ишемическая болезнь сердца (ИБС): Поражение коронарных артерий, приводящее к стенокардии, инфаркту миокарда. ИБС является ведущей причиной смертности у больных СД, а смертность при остром инфаркте миокарда у них в 2 раза выше, чем у пациентов без диабета.
• Инсульты: Поражение церебральных артерий, приводящее к нарушениям мозгового кровообращения.
• Заболевания периферических артерий (ЗПА), приводящие к гангрене: Поражение артерий нижних конечностей, ведущее к ишемии, трофическим язвам и, в тяжелых случаях, к необходимости ампутации.

Микрососудистые осложнения (диабетическая микроангиопатия) — это специфическое поражение мелких сосудов (капилляров, артериол, венул) по всему организму:

• Диабетическая ретинопатия: Поражение сетчатки глаза. Прогрессируя, она может привести к кровоизлияниям, отеку макулы, отслойке сетчатки и полной потере зрения. Риск возникновения ретинопатии приближается к 100% у больных со «стажем» СД более 20 лет, что подчеркивает важность регулярного офтальмологического скрининга.
• Диабетическая нефропатия: Поражение почек, которое начинается с микроскопических изменений и может прогрессировать до хронической почечной недостаточности (ХПН), требующей диализа или трансплантации почки. Ранним и очень важным признаком диабетической нефропатии является микроальбуминурия — выделение альбумина с мочой в количестве 30–300 мг за сутки (или 15–200 мг/л в разовой порции мочи, или 30–300 мг/г в соотношении альбумин/креатинин). Для сравнения, нормоальбуминурия составляет менее 30 мг/сутки. Выявление микроальбуминурии — повод для интенсивного лечения и профилактики прогрессирования.
• Диабетическая нейропатия (полинейропатия): Поражение периферических нервов, приводящее к нарушению чувствительности (потеря чувствительности к боли, теплу, вибрации) в конечностях, чаще всего в стопах. Это создает высокий риск травм и инфекций, которые пациент может не заметить. Также может поражаться вегетативная нервная система, вызывая проблемы с пищеварением, мочеиспусканием, сердечным ритмом.
• Синдром диабетической стопы (СДС): Это патологическое состояние стопы, развивающееся на фоне поражения периферических нервов (нейропатия), сосудов (макро- и микроангиопатия), кожи и мягких тканей, костей и суставов. Проявляется острыми и хроническими язвами, гнойными нарывами, некротическими областями. СДС развивается из-за снижения чувствительности (пациент не чувствует травм или давления), деформации стоп (из-за нейропатии и остеоартропатии) и неправильного распределения давления при ходьбе, а также из-за плохого кровоснабжения.

Несмотря на серьезность ситуации, есть и обнадеживающие данные. За последнее десятилетие в Российской Федерации достигнуто значимое снижение распространенности осложнений СД, улучшилось качество их диагностики. По данным ФРСД, на 01.01.2023 г. частота новых случаев ком в РФ в среднем сократилась более чем в 2 раза: с 0,9 до 0,4 на 10 тыс. взрослых пациентов с СД. При СД 1 типа снижение составило с 5,7 до 3,4 на 10 тыс. взрослых пациентов, а при СД 2 типа — с 0,6 до 0,2 на 10 тыс. взрослых пациентов.

Статистика распространенности наиболее частых хронических осложнений по данным ФРСД на 01.01.2023 г. выглядит следующим образом:

Таблица 3. Распространенность диабетических осложнений в РФ (01.01.2023)

Осложнение	СД 1 типа (в % от пациентов с СД 1)	СД 2 типа (в % от пациентов с СД 2)
Нейропатия	41,3%	23,7%
Нефропатия (ХБП)	22,8%	19,1%
Ретинопатия	28,9%	12,3%

Эти данные свидетельствуют об улучшении контроля за заболеванием и эффективности профилактических мероприятий, но подчеркивают, что работа по снижению бремени осложнений должна продолжаться, и роль медицинской сестры в этом процессе неоценима.

Сестринский процесс как основа ухода за пациентами с сахарным диабетом

В мире, где медицинская помощь становится все более сложной и технологичной, ключевым элементом, обеспечивающим ее эффективность и пациентоориентированность, остается сестринский процесс. Это не просто последовательность действий, а методологически выверенный, динамичный и систематизированный подход к оказанию сестринской помощи, который позволяет медицинской сестре максимально эффективно решать проблемы пациента, в том числе и с таким хроническим и многогранным заболеванием, как сахарный диабет.

Этапы сестринского процесса

Сестринский процесс при сахарном диабете, как и при любом другом заболевании, включает пять взаимосвязанных и последовательных этапов. Каждый из них имеет свою цель и значимость, формируя целостную систему ухода.

1. Сбор информации о больном (сестринское обследование):
   • Этот этап является фундаментом всего сестринского процесса. Его цель – формирование полной и объективной картины состояния пациента. Медсестра собирает анамнез (историю болезни, образ жизни, семейный анамнез СД), проводит физическое обследование (измерение артериального давления, пульса, температуры, роста, веса, осмотр кожи, стоп, пальпация), а также оценивает исходный уровень знаний и умений пациента или его родственников о сахарном диабете и его контроле.
   • Сбор информации — это непрерывный процесс. Например, при каждой встрече с пациентом медсестра может уточнять его текущие жалобы, особенности самочувствия, готовность к обучению новым навыкам. Это позволяет своевременно корректировать план ухода.
   • Крайне важно на этом этапе определить не только физические, но и психологические, социальные аспекты жизни пациента, его представления о болезни, его ресурсы и ограничения.
   • Конечным звеном первого этапа является документирование всей полученной информации. Это создает базу данных о пациенте, которая послужит основой для дальнейших действий и будет доступна другим членам мультидисциплинарной команды.
2. Выявление проблем больного (сестринская диагностика):
   • На основе собранной информации медсестра анализирует и систематизирует выявленные данные, определяя актуальные (настоящие) и потенциальные проблемы пациента. Проблемы могут быть физиологическими (например, высокий уровень глюкозы, риск гипогликемии, нарушение целостности кожных покровов), психологическими (тревога, страх, депрессия, отсутствие мотивации), социальными (сложности с соблюдением диеты из-за финансовых ограничений, изоляция) или связанными с дефицитом знаний и умений (незнание правил инъекций инсулина, неспособность интерпретировать показания глюкометра).
   • На этом этапе формулируется сестринский диагноз, который описывает реакцию пациента на заболевание или проблему здоровья, и находится в сфере компетенции медицинской сестры (например, «Риск развития гипогликемии, связанный с неправильной дозировкой инсулина», «Дефицит знаний о правилах диетотерапии»).
3. Планирование ухода:
   • После определения проблем медсестра совместно с пациентом (или его семьей) устанавливает цели обучения и ухода. Цели должны быть SMART (Specific, Measurable, Achievable, Relevant, Time-bound): конкретными, измеримыми, достижимыми, релевантными и ограниченными во времени.
   • Формулировка целей должна быть ориентирована по трем основным направлениям:
     • Познавательное: Что пациент должен знать (например, «Пациент назовет 3 признака гипогликемии»).
     • Эмоциональное: Как пациент должен относиться к своему заболеванию (например, «Пациент будет демонстрировать принятие необходимости ежедневного самоконтроля»).
     • Психологическое: Что пациент должен уметь (например, «Пациент самостоятельно и правильно сделает инъекцию инсулина к концу недели»).
   • Каждая поставленная цель должна содержать три компонента:
     • Действие: Что должен сделать пациент.
     • Критерий: Как будет измеряться достижение цели (например, «уровень глюкозы в пределах 5-7 ммоль/л»).
     • Условие: В каких условиях будет выполняться действие (например, «после обучения и трех самостоятельных попыток»).
4. Реализация плана ухода (сестринские вмешательства):
   • Это этап активных действий, где медсестра воплощает разработанный план в жизнь. Она осуществляет разнообразные сестринские вмешательства, которые могут быть независимыми (выполняются самостоятельно медсестрой), зависимыми (по назначению врача) или взаимозависимыми (совместно с другими специалистами).
   • В случае СД, это проведение медицинских манипуляций (например, измерение глюкозы, инъекции), обучение пациента и его семьи (посещение «Школы диабета«, индивидуальные консультации), предоставление информации, психологическая поддержка, помощь в адаптации к новому образу жизни.
5. Оценка проведенных мероприятий сестринского ухода:
   • Заключительный, но не менее важный этап. На этом этапе медсестра анализирует эффективность своих вмешательств и достигнутых результатов, сравнивая их с первоначально поставленными целями.
   • Если цели были достигнуты, план ухода может быть завершен или скорректирован на поддержание достигнутого результата. Если цели не были достигнуты или возникли новые проблемы, производится коррекция плана ухода, и сестринский процесс начинается заново, с возвращением к этапу сбора информации или выявления проблем. Это демонстрирует цикличность и динамичность сестринского процесса.

Особенности ведения сестринской документации

В рамках сестринского процесса особое место занимает ведение документации. Это не просто формальность, а неотъемлемый инструмент, который обеспечивает преемственность, юридическую защиту и высокую эффективность сестринской помощи.

Принципы составления и ведения сестринской документации включают:

• Полнота и точность: Все записи должны быть исчерпывающими, объективными и отражать реальное состояние пациента, выполненные вмешательства и их результаты.
• Своевременность: Информация должна фиксироваться немедленно после ее получения или выполнения процедуры.
• Конфиденциальность: Соблюдение медицинской тайны является абсолютным приоритетом.
• Читабельность и понятность: Записи должны быть четкими, разборчивыми, без сокращений, понятными для всех членов медицинской команды.
• Логичность и структурированность: Документация должна следовать логике сестринского процесса, позволяя легко отслеживать динамику состояния пациента и эффективность ухода.

Разработка индивидуальных планов ухода является кульминацией этапа планирования. Эти планы должны быть персонализированы, учитывать уникальные потребности, ресурсы и ограничения каждого пациента с СД. Типичный план ухода включает:

• Сестринский диагноз (проблема пациента).
• Цели: Краткосрочные и долгосрочные, сформулированные по принципам SMART.
• Сестринские вмешательства: Конкретные действия медсестры, направленные на решение проблем и достижение целей.
• Ожидаемые результаты: Четкое описание того, что должно измениться в состоянии пациента.
• Дата и подпись медсестры.

Пример фрагмента индивидуального плана ухода:

Сестринский диагноз (Проблема)	Цель (Краткосрочная/Долгосрочная)	Сестринские вмешательства	Ожидаемые результаты
Дефицит знаний о технике инъекций инсулина, риск липодистрофий.	Краткосрочная (к концу недели): Пациент продемонстрирует правильную технику инъекций инсулина в разные области тела с соблюдением ротации.	1. Провести индивидуальное занятие по технике инъекций инсулина с демонстрацией. 2. Объяснить важность ежедневной смены мест введения в пределах одной области. 3. Обучить формированию кожной складки и выбору угла введения (45° или 90°). 4. Проконтролировать самостоятельное выполнение инъекции пациентом 3 раза.	Пациент уверенно и правильно выполняет инъекции инсулина, без признаков липодистрофий.
Риск развития гипогликемии, связанный с недостаточным знанием симптомов.	Краткосрочная (к концу дня): Пациент назовет не менее 3 признаков гипогликемии и опишет алгоритм ее купирования.	1. Объяснить признаки гипогликемии (дрожь, потливость, голод, слабость). 2. Объяснить, что делать при гипогликемии (принять 15 г быстрых углеводов). 3. Обсудить, какие продукты содержат 15 г углеводов (3-4 куска сахара, стакан сока).	Пациент четко знает симптомы гипогликемии и уверен в своих действиях по ее купированию.

Грамотно составленная и регулярно обновляемая сестринская документация обеспечивает не только юридическую защиту медицинского персонала, но и, что гораздо важнее, способствует более эффективному и безопасному уходу за пациентами с сахарным диабетом, гарантируя преемственность помощи и непрерывность мониторинга.

Роль медицинской сестры в комплексном ведении пациентов с сахарным диабетом

Медицинская сестра — это не просто помощник врача, а центральная фигура в системе ухода за пациентами с сахарным диабетом. Ее функции простираются далеко за рамки выполнения предписаний, охватывая образование, мотивацию, практическое обучение и профилактику осложнений. Именно медсестра чаще всего становится тем специалистом, который находится в постоянном контакте с пациентом, обеспечивая непрерывность помощи и поддерживая его на пути к активной и полноценной жизни.

Обучение пациентов самоконтролю и здоровому образу жизни

Одной из важнейших задач медицинской сестры является трансформация пациента из пассивного получателя услуг в активного участника собственного лечебного процесса. Это достигается через комплексное обучение основам здорового образа жизни и, что особенно важно при СД, навыкам самоконтроля.

Оптимальной формой обучения для пациентов с диабетом признаны групповые занятия, часто организуемые в рамках «Школ больного диабетом». В такой среде пациенты могут не только получить теоретические знания, но и обменяться опытом, задать вопросы, получить поддержку от других людей, столкнувшихся с аналогичными проблемами. Медсестра выступает в роли квалифицированного педагога, который в доступной форме доносит сложную информацию, оценивает понимание и усвоение знаний, а также контролирует формирование практических умений.

Программы обучения для больных СД 1 и 2 типов имеют свои особенности:

• При СД 1 типа акцент делается на тонкостях инсулинотерапии. Пациенты должны четко понимать, как правильно вводить инсулин, как корректировать дозы в зависимости от еды и физической активности, как отличить углеводы от общей калорийности продуктов.
• При СД 2 типа основной фокус смещается на правильное питание и снижение веса, поскольку эти факторы играют ключевую роль в патогенезе и контроле заболевания. Также уделяется внимание умеренным физическим нагрузкам и приему пероральных сахароснижающих препаратов.

Обучение самоуходу включает в себя несколько критически важных компонентов:

1. Самоконтроль гликемии: Медсестра обучает пациента правильному использованию персонального глюкометра, интерпретации полученных результатов и ведению дневника самоконтроля. Это дает пациенту возможность оперативно реагировать на изменения уровня сахара.
2. Правильное купирование приступов гипогликемии: Пациент должен знать симптомы гипогликемии и четкий алгоритм действий по ее купированию, включая виды и количество легкоусвояемых углеводов.
3. Профилактика осложнений: Обучение методам ухода за ногами, контролю артериального давления, вниманию к зрению и состоянию почек.

В практические навыки, преподаваемые в «школе диабета», входят:

• Техника измерения глюкозы крови.
• Техника инъекций инсулина.
• Правила ухода за ногами для профилактики синдрома диабетической стопы.
• Выбор правильного питания (расчет хлебных единиц, учет гликемического индекса).
• Планирование физических нагрузок.
• Ведение дневника диабета: Медсестра помогает пациенту освоить ведение подробного дневника, в котором фиксируются показания глюкометра, дозы инсулина/препаратов, приемы пищи, физическая активность и общее самочувствие. Этот дневник служит базисом для самостоятельного лечения и его последующего обсуждения с врачом и медсестрой, позволяя корректировать терапию.

В конечном итоге, роль медсестры заключается в том, чтобы дать пациенту знания и уверенность, которые позволят ему принимать самостоятельные решения и формировать активное, ответственное участие в терапевтическом процессе, что является залогом успешного контроля над диабетом.

Техника инъекций инсулина и профилактика липодистрофий

Для пациентов с СД 1 типа и значительной части пациентов с СД 2 типа, инсулинотерапия является краеугольным камнем лечения. Медицинская сестра играет незаменимую роль в обучении пациента правильной технике инъекций инсулина, что напрямую влияет на эффективность терапии и предотвращение осложнений.

Контроль режима и дозировки: Медсестра должна регулярно контролировать, насколько точно пациент соблюдает режим введения инсулина, назначенную дозировку и правильность техники. Ошибки могут привести к декомпенсации диабета, гипогликемии или гипергликемии.

Правильная техника инъекций инсулина:

1. Формирование кожной складки: Инъекции инсулина рекомендуется делать в подкожную жировую клетчатку, для чего необходимо сформировать широкую складку кожи. Это гарантирует, что инсулин будет введен именно в подкожный слой, а не внутримышечно.
2. Угол введения: Игла вводится под углом 45° или 90° в зависимости от длины иглы и толщины подкожной жировой клетчатки пациента. Для коротких игл (4-5 мм) угол 90° предпочтителен, для более длинных (8-12 мм) — 45° с формированием складки.
3. Выбор места инъекции: Основные области для введения инсулина: живот (кроме зоны 2 см вокруг пупка), бедра, ягодицы и плечи (внешняя поверхность).
   • Предотвращение липодистрофий: Крайне важно ежедневно менять места введения инсулина в пределах одной области. Например, сегодня в левую часть живота, завтра — в правую, послезавтра — чуть выше или ниже. Такая ротация позволяет избежать травматизации жировой ткани и развития липодистрофий — уплотнений или атрофии жировой ткани, которые нарушают абсорбцию инсулина и делают его действие непредсказуемым. Медсестра должна обучить пациента составлению «карты» ротации мест инъекций.
4. Избегание попадания иглы в сосуд: Перед введением инсулина не требуется оттягивать поршень шприца для проверки на кровь. Современные иглы настолько тонкие, что риск попадания в сосуд минимален, а лишние манипуляции могут вызвать дискомфорт.
5. Время введения инсулина:
   • Инсулин короткого действия (ИКД): При близком к нормальному уровне гликемии вводится за 20–30 минут до приема пищи. Это время необходимо для начала его действия.
   • Аналоги инсулина ультракороткого действия: Вводятся непосредственно перед приемом пищи, так как начинают действовать практически сразу.

Медицинская сестра не только демонстрирует правильную технику, но и контролирует самостоятельное выполнение инъекций пациентом, корректирует ошибки и отвечает на все возникающие вопросы, формируя у пациента уверенность и автономность в управлении своим заболеванием.

Диетотерапия и физическая активность

Диетотерапия и физическая активность — это две немедикаментозные, но при этом фундаментальные составляющие успешного контроля сахарного диабета. Медсестра играет ключевую роль в обучении пациентов этим аспектам, поскольку они требуют глубоких изменений в образе жизни.

Диетотерапия:
Цель диетотерапии при СД — это не жесткие ограничения, а формирование здоровых пищевых привычек, которые помогают поддерживать оптимальный уровень гликемии и предотвращать осложнения.

• Сокращение потребления калорий: Особенно важно для пациентов с СД 2 типа и избыточным весом. Индивидуальное сокращение калорий способствует снижению веса и улучшению чувствительности к инсулину.
• Дробное питание: Рекомендуется принимать пищу 5-6 раз в день небольшими порциями. Это помогает поддерживать стабильный уровень глюкозы в крови, предотвращая резкие скачки.
• Исключение моно- и дисахаридов (простых углеводов): Сахар, конфеты, сладкие напитки, выпечка с сахаром должны быть исключены или строго ограничены, так как они вызывают быстрый и резкий подъем уровня глюкозы.
• Замена простых углеводов на сложные, содержащие большое количество клетчатки: Овощи, цельнозерновые продукты, бобовые обеспечивают медленное усвоение глюкозы, а клетчатка способствует нормализации пищеварения и снижению холестерина.
• Использование сахарозаменителей: Медсестра может рекомендовать пациентам использовать различные сахарозаменители, такие как фруктоза (в умеренных количествах), ксилит, сорбит, аспартам, сахарин, цикламат, сукралоза, чтобы удовлетворить потребность в сладком без вреда для гликемии.
• Принцип «Хлебных Единиц» (ХЕ): Это основной инструмент для расчета углеводов и, соответственно, дозы инсулина. Хлебная единица (ХЕ) — это условное количество продукта, содержащее 10-12 граммов углеводов. Пациенты с СД 1 типа обучаются рассчитывать дозу инсулина короткого действия на количество ХЕ, планируемых к употреблению. Медсестра помогает освоить этот метод, используя таблицы продуктов.

Физическая активность:
Регулярные физические нагрузки — мощный инструмент в борьбе с диабетом, улучшающий чувствительность клеток к инсулину и способствующий снижению веса. Однако при СД они требуют особого планирования.

• Рекомендации: Ежедневные, однотипные, адекватные физические нагрузки с учетом состояния сердечно-сосудистой системы и артериального давления. Перед началом занятий важно проконсультироваться с врачом.
• Время начала: Физические нагрузки должны начинаться не ранее чем через 1 час после приема пищи и введения инсулина. Это позволяет избежать гипогликемии, когда инсулин уже начал действовать, а глюкоза из пищи еще не полностью усвоилась.
• Контроль гликемии: При гликемии менее 15 ммоль/л физические нагрузки рекомендуются через 1–1,5 часа после еды. При более высоких уровнях (например, выше 15 ммоль/л с кетоновыми телами в моче) физическая активность может быть опасна и даже усилить кетогенез.
• Предупреждение гипогликемии во время нагрузок: Крайне важно иметь при себе легкоусвояемые углеводы (например, сок, сахар) для купирования или предупреждения гипогликемии.
  • Если во время тренировки длительностью 60 минут еще действует болюсный инсулин, то через каждые 30 минут рекомендуется употреблять до 30 граммов углеводов.
  • При тренировках длительностью от 60 до 150 минут через каждый час следует употреблять по 30–60 граммов углеводов. При еще действующем болюсном инсулине эта доза может быть увеличена до 90 граммов углеводов.
  • При выполнении упражнений во второй половине дня также рекомендуется съедать по 10–20 г углеводов на каждые 30 минут тренировки.
• Коррекция дозы инсулина: В связи с повышением чувствительности к инсулину во время физической активности, доза инсулина может быть скорректирована.
  • После спорта дозу болюсного инсулина на еду рекомендуется снижать в среднем на 50%.
  • При выполнении упражнений утром или после обеда дозу инсулина короткого действия перед тренировкой следует уменьшить на треть.
  • При физических нагрузках во второй половине дня для профилактики ночной гипогликемии может потребоваться снижение дозы базального инсулина или базальной скорости на 20% на 6 часов.

Медсестра должна научить пациента этим тонкостям, чтобы занятия спортом были безопасными и приносили пользу.

Профилактика острых и хронических осложнений

Сестринская помощь при СД направлена на предотвращение развития тяжелых осложнений и улучшение качества жизни пациента. Это требует комплексного подхода и постоянного внимания.

Профилактика острых осложнений (кетоацидоз, гипогликемия):

• Обучение и осведомленность: Медсестра повышает осведомленность пациентов и их родственников о потенциальных факторах риска острых осложнений (например, пропуск приема пищи, неправильная доза инсулина, инфекции, стресс).
• Четкий алгоритм действий: Внедрение четкого алгоритма действий в случае развития осложнений (например, при гипогликемии — немедленный прием быстрых углеводов, при подозрении на кетоацидоз — немедленное обращение за медицинской помощью). Это помогает минимизировать последствия.
• Регулярный самоконтроль гликемии: Обучение правильному использованию глюкометра и адекватной реакции на изменения уровня сахара.

Профилактика хронических осложнений:
Медсестра активно участвует в комплексе мероприятий, направленных на предотвращение поздних осложнений:

• Нефропатия:
  • Контроль уровня сахара и артериального давления: Строгая компенсация СД и нормализация АД — ключевые факторы. Медсестра обучает измерению АД и важности его регулярного контроля.
  • Прием назначенных врачом препаратов: Контроль за приемом ингибиторов АПФ или сартанов, которые защищают почки.
  • Снижение веса: При ожирении снижает нагрузку на почки.
  • Уменьшение употребления соли: Способствует нормализации АД.
  • Отказ от курения: Курение зн��чительно ускоряет прогрессирование нефропатии и других сосудистых осложнений.
  • Увеличение физической активности.
• Ретинопатия: Регулярный контроль гликемии и АД, ежегодные осмотры офтальмолога. Медсестра напоминает о важности диспансерного наблюдения.
• Нейропатия и синдром диабетической стопы (СДС):
  • Надлежащая гигиена ног: Ежедневное мытье ног теплой водой с мягким мылом, тщательное высушивание, особенно между пальцами.
  • Регулярный осмотр стоп: Пациент должен ежедневно осматривать стопы на предмет порезов, ссадин, мозолей, покраснений, волдырей. При необходимости медсестра может обучить родственников, как правильно осматривать стопы.
  • Устранение признаков грибковых заболеваний: Своевременное выявление и лечение грибка.
  • Правильный подбор обуви: Ношение удобной, подходящей по размеру обуви без швов, которые могут натирать.
  • Избегание ходьбы босиком: Защита стоп от травм.
  • Регулярные осмотры у подолога/хирурга: При наличии проблем со стопами.

Медицинская сестра, вооруженная знаниями и практическими навыками, является незаменимым звеном в многоуровневой системе профилактики и контроля сахарного диабета, способствуя значительному улучшению прогноза и качества жизни пациентов.

Психологические аспекты сестринской помощи больным сахарным диабетом

Жизнь с сахарным диабетом — это не только физическое, но и глубокое психологическое испытание. Постоянная необходимость в самоконтроле, строгом соблюдении диеты, регулярных инъекциях или приеме медикаментов, а также страх перед возможными осложнениями создают значительную нагрузку на психику человека. Поэтому роль медицинской сестры в оказании психологической поддержки и помощи в адаптации к болезни становится критически важной.

Эмоциональные трудности и адаптация к болезни

Пациенты с сахарным диабетом часто испытывают целый спектр эмоциональных трудностей, связанных с длительным, хроническим течением болезни:

• Шок и отрицание: На начальных этапах диагностики.
• Гнев и фрустрация: Из-за ограничений и необходимости менять привычный образ жизни.
• Страх: Перед осложнениями, потерей работоспособности, зависимостью от медицинских процедур.
• Тревога: Постоянная тревога за уровень сахара в крови, за развитие гипогликемии или гипергликемии, за будущее.
• Депрессия: Хронический стресс и чувство безысходности могут привести к развитию депрессивных состояний.
• Чувство вины: Из-за невозможности полностью контролировать болезнь или нарушений режима.

Такие эмоциональные состояния могут приводить к так называемому «уходу в болезнь», когда пациент пассивно принимает свою роль больного, теряет мотивацию к активному участию в лечении, что препятствует ведению полноценного образа жизни и способствует социальной дезадаптации. Отсутствие участия пациента в лечении при СД — это серьезное препятствие на пути к компенсации заболевания.

Для большинства обследованных больных СД характерно наличие выраженных социально-психологических проблем, снижающих качество их жизни. Это могут быть сложности в семье из-за необходимости соблюдения диеты, ограничения в социальной активности, стигматизация заболевания.

Роль медсестры в психосоциальной поддержке

Медицинская сестра, находясь в постоянном контакте с пациентом, является одним из ключевых специалистов, способных оказать эффективную психосоциальную поддержку.

• Выстраивание доверительных отношений: Это основа для любой эффективной психологической помощи. Медсестра должна проявлять эмпатию, активно слушать, быть терпеливой и не осуждающей. Доверие позволяет пациенту открыто говорить о своих страхах и трудностях.
• Объяснение важности соблюдения рекомендаций: Не просто предписывать, но и объяснять пациенту логику и пользу каждого аспекта лечения. Это повышает осознанность и мотивацию.
• Мотивация на борьбу с заболеванием: Подчеркивать достижения пациента, даже самые маленькие, поощрять его усилия, помогать находить внутренние ресурсы для преодоления трудностей. Мотивирование не означает навязывание, а скорее помощь в поиске собственных смыслов и целей.
• Выявление «внутренней картины болезни» (ВКБ): Медсестре крайне важно понять, как пациент воспринимает свое заболевание. Это понятие включает в себя представления пациента о причинах, симптомах, последствиях болезни, а также его отношение к лечению и своему будущему. Выявление особенностей ВКБ позволяет составить целостное представление об адаптационных возможностях больных СД для более адекватного выбора психотерапевтических методов и повышения эффективности социальной реабилитации. Например, если пациент воспринимает диабет как приговор, медсестра может работать над изменением этого убеждения, предоставляя информацию об успешных историях и возможностях полноценной жизни.
• Снижение тревожности: Обучающие программы в «Школе больных сахарным диабетом», направленные на укрепление режима лечения на дому, являются достаточно эффективными в снижении высокого уровня личностной и ситуативной тревожности. Знания и навыки дают пациенту чувство контроля над ситуацией.
• Профессиональная психологическая поддержка: Медсестра может выступать посредником, направляя пациента к более специализированной помощи. Профессиональная психологическая поддержка может реализовываться через:
  • Индивидуальные сессии с психологом: Для глубокой проработки личных проблем, страхов, травм, связанных с болезнью.
  • Групповые занятия: Позволяют пациентам осознать, что они не одиноки в своей проблеме, получить поддержку от единомышленников, обменяться опытом и стратегиями совладания.
  • Творческие мастерские и вовлечение в культурно-досуговые мероприятия: Способствуют отвлечению от болезни, развитию новых интересов, улучшению психоэмоционального состояния и социальной интеграции.

Таким образом, медицинская сестра в контексте психологической помощи выполняет не только информационную и образовательную функцию, но и выступает в роли чуткого наставника, способного распознать эмоциональные потребности пациента, оказать поддержку и направить его к более полноценной и адаптированной жизни с сахарным диабетом.

Заключение

Сахарный диабет продолжает оставаться одной из самых серьезных глобальных угроз для здоровья человечества, диктуя необходимость в комплексном и многогранном подходе к его управлению. Как показало наше исследование, медицинская сестра занимает центральное и незаменимое место в этом процессе. От ее профессионализма, эмпатии и глубоких знаний зависят не только непосредственные результаты лечения, но и долгосрочное качество жизни пациентов.

Мы детально рассмотрели эпидемиологические данные, подчеркивающие масштабы проблемы как в мире, так и в Российской Федерации, где за последние десятилетия число пациентов с диабетом увеличилось вдвое, а прогнозы до 2045 года лишь усугубляют эту картину. Современные классификации СД, включая новейшие подходы ВОЗ с гибридными формами, демонстрируют сложность и гетерогенность заболевания, требуя от медицинского персонала постоянного обновления знаний.

Клинические проявления, методы диагностики и, особенно, острые и хронические осложнения сахарного диабета были рассмотрены с акцентом на их своевременное распознавание и профилактику. Отмечаемое снижение частоты диабетических ком и улучшение диагностики хронических осложнений в РФ свидетельствует об эффективности внедряемых программ, но также подчеркивает необходимость дальнейших усилий, в которых сестринский персонал играет ключевую роль.

Основой сестринского ухода является систематизированный пятиэтапный сестринский процесс, который позволяет медицинской сестре максимально эффективно собирать информацию, выявлять проблемы, планировать, реализовывать и оценивать мероприятия. Детализация сестринских вмешательств, от обучения самоконтролю гликемии и правильной технике инъекций инсулина до комплексной диетотерапии с использованием хлебных единиц и тонкостей планирования физической активности с коррекцией доз инсулина, подчеркивает глубину и специфичность задач, стоящих перед медсестрой.

Не менее важным аспектом является психосоциальная поддержка пациентов. Признание эмоциональных трудностей, выявление «внутренней картины болезни» и предоставление различных форм психологической помощи — от доверительного общения до участия в групповых занятиях — являются неотъемлемой частью целостного ухода. Таким образом, роль медицинской сестры в комплексном, пациентоориентированном ведении пациентов с сахарным диабетом выходит далеко за рамки технических манипуляций. Она выступает в качестве педагога, мотиватора, психолога и координатора, обеспечивая не только физическое благополучие, но и психологическую адаптацию, что в совокупности ведет к значительному улучшению качества жизни и прогноза заболевания. Непрерывное образование сестринского персонала, мультидисциплинарный подход и активное участие самого пациента в управлении своим здоровьем являются залогом успешного преодоления вызовов, которые ставит перед нами сахарный диабет.

Список использованной литературы

1. Давлицарова К.Е. Основы ухода за больными. Первая медицинская помощь : Учебное пособие. Москва : Инфра-М, Форум, 2010.
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф. Эндокринология. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2007.
3. Носков С.М. Сахарный диабет. Ростов-на-Дону : Феникс, 2007. 574 с.
4. Смолева Э.В. Сестринское дело в терапии. Ростов-на-Дону : Феникс, 2007. 473 с.
5. Щербакова Т.С. Справочник. Сестринское дело. Феникс, 2010.
6. Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых». 2022. ID:290. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/290_2 (дата обращения: 31.10.2025).
7. Клинические рекомендации «Сахарный диабет 1 типа у взрослых». URL: https://nmic.org.ru/nmic/pages/klinicheskie-rekomendatsii/index.php?ELEMENT_ID=43788 (дата обращения: 31.10.2025).
8. Федеральный регистр сахарного диабета РФ. URL: http://www.diaregistry.ru/ (дата обращения: 31.10.2025).
9. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К., Железнякова А.В., Исаков М.А., Сазонова Д.В., Мокрышева Н.Г. Сахарный диабет в Российской Федерации: динамика эпидемиологических показателей по данным Федерального регистра сахарного диабета за период 2010–2022 гг. // Сахарный диабет. 2023. Т. 26, № 2. С. 104–123. DOI: 10.14341/DM13035.
10. Лаптев Д.Н., Безлепкина О.В., Шешко Е.Л., Александрова Г.А., Чумакова О.В., Крестовская Н.М., Кулаев А.Ш., Петеркова В.А. Основные эпидемиологические показатели сахарного диабета 1 типа у детей в Российской Федерации за 2014–2023 годы // Проблемы эндокринологии. 2024. Т. 70, № 1. С. 47–56. DOI: 10.14341/probl12933.
11. Ткачева О.Н., Балашова А.В., Мачехина Л.В., Дудинская Е.Н., Шарашкина Н.В., Остапенко В.С., Семочкина Г.В., Рунихина Н.К. Сестринский протокол: профилактика осложнений сахарного диабета у лиц пожилого и старческого возраста // Российский журнал гериатрической медицины. 2022. Т. 3, № 11. С. 176–185. DOI: 10.37586/2686-8636-3-2022-176-185.
12. Древаль А.В., Редькин Ю.А. Роль самоконтроля в лечении сахарного диабета // РМЖ. 2016. № 1. С. 38–40. URL: https://www.rmj.ru/articles/endokrinologiya/Rol_samokontrolya_v_lechenii_saharnogo_diabeta/ (дата обращения: 31.10.2025).
13. Кононенко И.В., Смирнова О.М., Майоров А.Ю., Шестакова М.В. Классификация сахарного диабета. ВОЗ 2019 г. Что нового? // Сахарный диабет. 2020. Т. 23, № 4. С. 329–339. DOI: 10.14341/DM12405.
14. Об организации ведения регионального сегмента «Федеральный регистр больных сахарным диабетом» от 23 марта 2016 года N 347. URL: https://docs.cntd.ru/document/424075132 (дата обращения: 31.10.2025).
15. Смульская Н.В., Савченко А.М., Смульский М.С. Роль медицинской сестры общей практики: безопасность ухода за престарелыми // Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2021. Т. 20, № 2. С. 64–70. URL: https://www.vsmu.by/jour/article/view/2887/2711 (дата обращения: 31.10.2025).
16. Лекция 4. Осложнения сахарного диабета 2 типа. Механизм их развития, клинические проявления, мероприятия по предупреждению развития хронических осложнений, ранняя диагностика, лечение. URL: https://grodnocgp.by/informatsiya/zdorovyj-obraz-zhizni/profilaktika-zabolevanij/sakharnyj-diabet/1544-lektsiya-4-oslozhneniya-sakharnogo-diabeta-2-tipa.html (дата обращения: 31.10.2025).
17. Сестринский уход за пациентами с сахарным диабетом. URL: https://rzd-medicine.ru/patient/zabolevaniya/endokrinologiya/sakharnyy-diabet/sestrinskiy-ukhod-za-patsientami-s-sakharnym-diabetom/ (дата обращения: 31.10.2025).
18. Тема «Сестринский процесс при сахарном диабете». Национальный открытый институт России, 2019.