Системный подход фельдшера в оказании медицинской помощи детям с атопическим дерматитом: от теории к практике

Атопический дерматит (АД) — это не просто кожное заболевание, а вызов современному здравоохранению, затрагивающий примерно каждого четвертого ребенка в мире. В России, по актуальным данным на 2023 год, распространенность АД среди детей в возрасте 0–17 лет составляет 1430,4 на 100 тысяч населения, а заболеваемость — 621,0 случая на 100 тысяч. Эти цифры красноречиво свидетельствуют о высокой медико-социальной значимости данной патологии, влияющей на качество жизни как самих детей, так и их семей. Хронический характер заболевания, частые обострения, мучительный зуд и связанные с этим нарушения сна и психоэмоциональные проблемы требуют не просто лечения симптомов, но и глубокого, всестороннего подхода к ведению пациента.

В условиях дефицита врачебных кадров, особенно в первичном звене здравоохранения, роль фельдшера становится критически важной. Фельдшер часто является первой точкой контакта для семьи, сталкивающейся с проявлениями АД у ребенка. От его компетенции, способности к ранней диагностике, умению организовать системный уход и обеспечить взаимодействие с другими специалистами зависит не только эффективность лечения, но и долгосрочная перспектива контроля над заболеванием. Именно системный подход, объединяющий глубокие теоретические знания с практическими навыками, позволяет фельдшеру стать ключевым звеном в этой цепи, трансформируя фрагментарное оказание помощи в целостную стратегию оздоровления.

Настоящая курсовая работа ставит своей целью детальное исследование и описание системного подхода, используемого фельдшером при оказании медицинской помощи детям, страдающим атопическим дерматитом. Мы погрузимся в теоретические основы системности в медицине, проанализируем современные представления об этиологии и патогенезе АД, рассмотрим клиническую картину и диагностические критерии, а также изучим практические аспекты ведения пациентов, включая лечение, уход, профилактику обострений, диспансерное наблюдение и междисциплинарное взаимодействие.

Теоретические основы системного подхода в медицине и педиатрии

Понятие и принципы системного подхода в медицине

В начале XX века российский физиолог И. П. Павлов заложил основы для того, что впоследствии стало фундаментальным методологическим ориентиром в медицине — системного подхода. Позднее, его ученик П. К. Анохин развил теорию функциональных систем организма, которая стала краеугольным камнем для широкого применения системности в клинической практике. Но что же такое системный подход на самом деле, и чем он отличается от простого «комплексного» подхода?

Системный подход в медицине — это не просто сумма отдельных мероприятий, а способ мышления, нацеливающий на рассмотрение организма как целостной системы, состоящей из ряда взаимосвязанных подсистем и их элементов. В этой парадигме целое определяет природу частей, и ни одна часть не может быть познана в отрыве от общего контекста. Его основная задача — преодоление редукционизма, то есть упрощенного понимания болезни как изолированного сбоя в одном органе или системе, без учёта многочисленных внутренних и внешних взаимодействий.

Ключевые принципы системного подхода:

• Целостность: Организм рассматривается как единое целое, где все компоненты взаимосвязаны и взаимозависимы. Болезнь одного органа неизбежно влияет на другие, что требует комплексного видения пациента.
• Иерархичность: Системы организованы по уровням — от молекулярного до организменного и популяционного. Понимание этих уровней позволяет выявлять причинно-следственные связи и определять приоритеты вмешательства.
• Взаимодействие: Анализируются как внутренние связи между подсистемами организма, так и внешние взаимодействия с окружающей средой, включая социальные и психологические факторы.
• Динамичность: Система находится в постоянном изменении, адаптации и развитии. Лечение — это не статичное воздействие, а динамический процесс восстановления баланса и адаптационных возможностей организма.
• Многофакторность: Признается, что развитие большинства заболеваний обусловлено множеством факторов, а не одной единственной причиной, что требует многоуровневого анализа.
• Интеграция: Объединение знаний из различных дисциплин (биология, физиология, психология, социология) для формирования полного понимания состояния пациента и разработки наиболее эффективных стратегий.

Суть системного подхода заключается в том, чтобы рассматривать любой объект — будь то пациент, его заболевание или система здравоохранения — одновременно как сложную систему и как элемент более общей системы. Это позволяет перейти от дисциплинарного к проблемному варианту исследований, а в практической медицине — от органного к организменному пониманию патологического процесса. Методологически, он предоставляет врачам и фельдшерам инструментарий для глубокого анализа, позволяя не просто устранять симптомы, но и воздействовать на глубинные механизмы болезни, укрепляя здоровье пациента как целостности.

Эволюция системного подхода: концепции 4П и 7П-медицины

В 2008 году Лерой Худ представил концепцию 4П-медицины, которая стала логическим продолжением системного подхода и предвестником нового витка развития здравоохранения. Эта концепция, закрепленная в России Приказом Министерства здравоохранения РФ от 24 апреля 2018 г. № 186, является не просто терминологическим новшеством, а революционным сдвигом в парадигме оказания медицинской помощи.

Четыре столпа 4П-медицины:

1. Предиктивность (Predictive): Способность предсказывать вероятность развития заболеваний задолго до их клинической манифестации. Основой для этого служат генетические данные, биомаркеры и комплексный анализ индивидуальных особенностей пациента. Например, выявление мутаций гена филаггрина у ребенка позволяет заранее оценить риск развития атопического дерматита и предпринять превентивные меры, что существенно повышает шансы на предотвращение болезни.
2. Превентивность (Preventive): Активное предотвращение развития заболеваний, предрасположенность к которым уже установлена. Это может включать изменение образа жизни, ранние врачебные назначения, целенаправленные профилактические мероприятия. В контексте АД это означает раннее обучение родителей гипоаллергенному быту, правильному уходу за кожей ребенка из группы риска, обеспечивая ему максимальную защиту.
3. Персонализация (Personalized): Индивидуальный подход к каждому пациенту, учитывающий его уникальные биологические данные (генетический профиль, молекулярный, клеточный, фенотипический анализ), образ жизни, сопутствующие заболевания и даже психоэмоциональный статус. В терапии АД это выражается в подборе конкретных эмолентов и лекарственных средств, исходя из индивидуальной чувствительности кожи и общего состояния ребенка, что максимизирует эффективность лечения.
4. Партисипативность (Participatory): Активное и мотивированное участие пациента (или его законных представителей) в процессе сохранения своего здоровья и лечения. Это ключевой элемент, без которого успех терапии практически невозможен. Для детей с АД это означает вовлечение родителей в образовательные программы, их активное участие в ежедневном уходе и контроле за состоянием ребенка, что формирует осознанное отношение к здоровью.

В некоторых российских источниках концепция 4П-медицины расширяется до 7П-медицины, дополняя ее следующими принципами:

• Пациент-ориентированность (Patient-oriented): Фокус на потребностях и предпочтениях пациента, его комфорте и удобстве.
• Позитивность (Positive): Формирование у врача и пациента настроя на излечение, вера в возможность полного восстановления.
• Преемственность (Providing): Непрерывность медицинской помощи, передача знаний и опыта между специалистами и поколениями врачей.
• Патогенетичность (Pathogenetic): Направленность лечения на устранение или подавление механизмов развития болезни, а не только на снятие симптомов.
• Упреждающая (Preemptive): Междисциплинарные исследования на дальний горизонт, предвидение будущих вызовов здоровью.
• Точка ухода за пациентом (Point of Care): Расширение взаимодействия пациента с медициной за пределы стационара или поликлиники, включая домашний уход и дистанционное консультирование.

Эти принципы не просто дополняют, но и углубляют системный подход, делая его более гибким, человекоцентричным и эффективным, особенно в контексте хронических заболеваний, таких как атопический дерматит у детей. Фельдшер, работая в рамках этой парадигмы, становится не просто исполнителем назначений, а координатором, наставником и партнером для пациента и его семьи, обеспечивая комплексную и долгосрочную поддержку.

Роль системной биологии и медицинских информационных систем

Глубокое понимание системного подхода в медицине невозможно без осознания роли системной биологии и современных медицинских информационных систем (МИС). Эти два столпа обеспечивают научную и технологическую базу для реализации принципов 4П/7П-медицины.

Системная биология — это междисциплинарное научное направление, которое стремится понять биологические системы (от отдельной клетки до целого организма) как динамические, интерактивные сети. Она отходит от редукционистского изучения отдельных компонентов, концентрируясь на их взаимодействиях и функциях в контексте системы. Для этого системная биология активно использует:

• Математическое моделирование: Позволяет предсказывать динамику биологических процессов, например, изменение концентрации глюкозы в крови или активности нейронов, что критически важно для понимания патогенеза заболеваний.
• Анализ больших данных (Big Data): Работа с огромными объемами генетических, протеомных, метаболомных данных для выявления закономерностей и скрытых связей.
• Биоинформатика: Разработка алгоритмов и программного обеспечения для обработки и интерпретации биологических данных.

В контексте атопического дерматита системная биология позволяет более верно осмыслить сложные взаимодействия между генетическими предрасположенностями (например, мутациями гена филаггрина), иммунными ответами (активация Th2-лимфоцитов, выработка цитокинов), состоянием кожного барьера и влиянием внешней среды. Она помогает в оптимизации оценки биологического возраста ребенка, разработке панелей биомаркеров для ранней диагностики и прогнозирования течения АД, а также в анализе данных транскриптома одиночных клеток для выявления новых типов клеток и понимания гетерогенных ответов на терапию.

В свою очередь, медицинские информационные системы (МИС) выступают как технологическая основа для реализации системного подхода в практическом здравоохранении. Они преобразуют разрозненные данные в структурированную информацию, обеспечивая эффективное управление лечебно-профилактическим процессом.

В России требования к МИС утверждены Приказом Минздрава России № 911н от 17 июня 2019 года. К началу 2022 года 94% российских клиник использовали МИС, что подчеркивает их повсеместную значимость.

Основные функциональные подсистемы МИС:

• Администрирование потоков пациентов и биллинг: Управление записью, регистрацией, направлением пациентов.
• Электронная медицинская карта (ЭМК): Централизованное хранение полной информации о пациенте (анамнез, результаты обследований, диагнозы, назначения, динамика состояния), обеспечивающее доступ к данным для всех участников лечебного процесса.
• Вспомогательные информационные системы:
  • Больничная аптека: Управление запасами лекарств, контроль назначения.
  • Диетическое питание: Формирование индивидуальных диет, контроль питания.
  • Клиническая лаборатория: Автоматизация процессов сбора, анализа и передачи результатов лабораторных исследований.
  • Системы для архивирования и передачи изображений (PACS): Хранение и передача рентгеновских снимков, УЗИ, МРТ и других изображений.
  • Системы для накопления данных с прикроватного оборудования: Мониторинг жизненно важных показателей в реальном времени.
• Финансово-хозяйственная система: Управление бухгалтерским учётом, зарплатой и кадрами.

Для фельдшера МИС — это не просто инструмент для ведения документации, а мощная платформа для:

• Быстрого доступа к полной истории болезни пациента: Это позволяет принимать более обоснованные решения.
• Координации действий с другими специалистами: Обмен информацией становится мгновенным и структурированным.
• Мониторинга эффективности лечения: Анализ данных ЭМК позволяет отслеживать динамику состояния и корректировать терапию.
• Организации диспансерного наблюдения: МИС помогает планировать приёмы, напоминать о необходимости обследований и контролировать соблюдение рекомендаций.

Таким образом, системная биология предоставляет глубокое научное понимание патогенеза, а МИС — эффективные технологические инструменты для реализации этого понимания в повседневной клинической практике, делая системный подход в медицине не просто концепцией, а осязаемой реальностью.

Атопический дерматит у детей: современные данные об этиологии, патогенезе и факторах риска

Определение и эпидемиология

Атопический дерматит (АД), или L20 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), представляет собой хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, которое носит мультифакторный и генетически детерминированный характер. Это означает, что его развитие обусловлено сложным взаимодействием множества факторов — как внутренних (наследственная предрасположенность), так и внешних (окружающая среда). Ключевыми клиническими проявлениями АД являются мучительный кожный зуд, сухость кожи, а также характерные высыпания, которые меняют свою локализацию и морфологию в зависимости от возраста ребенка.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о высокой распространенности АД в детской популяции по всему миру. По приблизительным оценкам, от различных форм АД страдает примерно каждый четвертый ребенок. В России этот показатель также весьма значителен: по данным Федерального статистического наблюдения, в 2023 году распространённость атопического дерматита среди детей в возрасте 0–17 лет составила 1430,4 случая на 100 тысяч детского населения, а заболеваемость — 621,0 случая на 100 тысяч. Для сравнения, в 2022 году эти показатели были 1436,3 и 654,3 соответственно, что говорит о сохранении высокой нагрузки на систему здравоохранения. В Европе распространённость достигает 15,6%, а в Японии — 24%, что указывает на глобальный характер проблемы.

Важной особенностью АД является его раннее начало. В большинстве случаев первые проявления заболевания возникают в раннем детском возрасте, часто уже к 3–6 месяцам жизни. Более 60% больных отмечают манифестацию АД в течение первого года жизни, а у 50% детей диагноз устанавливается уже к году. Это подчеркивает не только врождённую предрасположенность к заболеванию, но и острую необходимость ранней диагностики и своевременного вмешательства. АД у детей первых лет жизни часто сопряжен с другими аллергическими состояниями, такими как пищевая аллергия, поллиноз, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит и бронхиальная астма, что указывает на сложный «атопический марш» и требует системного подхода к ведению таких пациентов.

Генетические и иммунные механизмы патогенеза

Понимание атопического дерматита как мультифакторного заболевания глубоко укоренено в осознании его сложного патогенеза, где переплетаются генетические, иммунные и кожные изменения. Несмотря на то, что причина АД до конца не известна, современные исследования позволяют выделить ключевые звенья в этой сложной цепи.

Центральное место в генетической предрасположенности занимает мутация гена филаггрина. Филаггрин — это белок, играющий критическую роль в формировании эпидермального барьера кожи, который отвечает за удержание влаги и защиту от внешних агрессивных факторов. Мутации в гене, кодирующем филаггрин, приводят к нарушению синтеза этого белка, что влечёт за собой целый каскад негативных последствий:

• Нарушение процессов кератинизации: Кожа не может полноценно формировать свой защитный роговой слой.
• Снижение барьерных свойств кожи: Эпидермальный барьер становится «дырявым», что приводит к повышенной трансэпидермальной потере воды (усиленная сухость кожи, или ксероз) и облегчает проникновение аллергенов, раздражающих веществ и микроорганизмов.
• Изменение липидного состава кожи: Дефицит филаггрина ассоциирован с нарушением обмена липидов, в частности, снижением уровня церамидов, которые также являются важнейшими компонентами кожного барьера.

Эта наследственная детерминированность делает кожу детей с АД изначально более уязвимой. Если один из родителей страдает АД, вероятность развития заб��левания у ребенка составляет 50%; если оба — риск возрастает до 80–81%. При наличии АД у родственников первой степени родства риск достигает 42%. В этом контексте предиктивность играет решающую роль: зная семейный анамнез, можно заранее принять меры по усилению барьерной функции кожи.

Параллельно с генетическими дефектами, важнейшую роль играет иммунное воспаление. Атопический дерматит характеризуется дисбалансом в иммунной системе, в частности, активацией Th2-популяции лимфоцитов. Эти клетки вырабатывают ряд цитокинов, которые запускают и поддерживают аллергическое воспаление:

• Интерлейкин-4 (ИЛ-4): Активирует Th2-лимфоциты, что, в свою очередь, стимулирует выработку большего количества ИЛ-4, создавая порочный круг. Также ИЛ-4, совместно с ИЛ-5, заставляет B-клетки синтезировать иммуноглобулины класса E (IgE), которые играют ключевую роль в аллергических реакциях. Повышение общего и специфических IgE в сыворотке крови является важным дополнительным диагностическим критерием, хотя до 30% пациентов могут иметь нормальные значения.
• Интерлейкин-5 (ИЛ-5): Также участвует в активации B-клеток и эозинофилов, усиливая аллергическое воспаление.
• Интерлейкин-13 (ИЛ-13): Играет значимую роль в развитии Th2-типа иммунного ответа, способствуя воспалению и нарушению барьерной функции кожи.

При хроническом течении АД в патогенез включаются и другие звенья иммунной системы. Начинают играть роль Th1-клетки, вырабатывающие цитокины интерлейкин-12 (ИЛ-12) и интерферон гамма (ИФН-γ). Этот сдвиг указывает на усложнение иммунного ответа.

Кроме того, патогенетически значимыми являются:

• Повышение синтеза ИЛ-1, ФНОα (фактор некроза опухоли альфа), ФАТ (фактор активации тромбоцитов): Эти медиаторы усиливают зуд, воспаление, привлекают макрофаги.
• Выделение гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (ГМ-КСФ) и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) макрофагами: Способствует поддержанию воспалительного процесса.
• Фактор активации фибробластов: Приводит к склеротическим процессам в коже, утолщению и усилению кожного рисунка (лихенификации), что характерно для хронического воспаления.
• Дисбаланс вегетативной нервной системы: Может влиять на продукцию медиаторов воспаления и усугублять зуд, что часто недооценивается в комплексной терапии.

Таким образом, патогенез атопического дерматита представляет собой сложную «головоломку», где генетические дефекты эпидермального барьера создают «входные ворота» для аллергенов и раздражителей, а иммунная система, находящаяся в состоянии гиперчувствительности, запускает каскад воспалительных реакций, поддерживая хронический зуд и кожные изменения. Понимание этих механизмов позволяет разрабатывать более целенаправленные и эффективные терапевтические стратегии.

Факторы риска и триггеры обострений (с учетом «слепых зон»)

Развитие и обострение атопического дерматита у детей — это результат сложного взаимодействия между генетической предрасположенностью и множеством внешних и внутренних факторов. Понимание этих факторов критически важно для эффективной профилактики и управления заболеванием.

Экологические факторы и образ жизни

• Загрязнение окружающей среды: Современные исследования уверенно показывают корреляцию между загрязнением атмосферного воздуха, качеством питьевой воды и техногенной нагрузкой с уровнем заболеваемости кожи, включая АД. Например, в Мытищинском районе Московской области аллергические дерматозы (из них 36,8% АД) составляли 44,5% от всех кожных заболеваний, с заметным увеличением тяжелых форм. Это подтверждает гипотезу о том, что промышленные выбросы и другие поллютанты могут повреждать кожный барьер и усиливать воспалительные реакции, что требует внимания к месту проживания и качеству воздуха.
• Психоэмоциональный стресс: Стрессовые жизненные события значительно повышают активность атопического дерматита. Каждое такое событие, по данным исследований, увеличивает активность АД на 4%. Этот вклад стресса становится еще более выраженным (на 13%) у пациентов с умеренно-тяжелым АД и при наличии нескольких стрессовых событий (на 11%). Физиологически это объясняется тем, что гормон стресса кортизол делает кожу более чувствительной и уязвимой, усиливая зуд и воспаление.
• Укорочение сроков грудного вскармливания и искусственное вскармливание: Данные о влиянии грудного вскармливания на развитие АД неоднозначны. Некоторые метаанализы (2015 г.) указывают, что исключительно грудное вскармливание в течение первых трёх месяцев жизни может снижать заболеваемость АД у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом, особенно в странах с низким и средним доходом. Однако другие исследования (2019 г.) не обнаружили значимого положительного эффекта, а российские наблюдения показали, что ранняя манифестация АД у детей из группы высокого риска часто происходит даже на фоне естественного вскармливания (более 70% случаев). Тем не менее, общепринято, что грудное молоко, содержащее секреторный IgA и лишенное выраженных аллергенных свойств, является оптимальным питанием и защищает слизистую кишечника от аллергенов, предотвращая дисбактериоз. Искусственное вскармливание, особенно неадаптированными смесями, может быть частой причиной возникновения АД.
• Погрешности питания матери: Токсикоз и погрешности питания матери во время беременности и лактации, а также вредные привычки могут увеличивать риск развития АД у ребенка.

Пищевые и ингаляционные аллергены

Сенсибилизация к аллергенам является одним из важнейших триггеров обострений АД. От 10% до 40% пациентов с АД имеют IgE-опосредованную сенсибилизацию как к пищевым, так и к аэроаллергенам.

• Пищевые аллергены: У детей раннего возраста ведущими аллергенами являются белки коровьего молока, куриные яйца и рыба. Также значимыми могут быть пшеница, соя и арахис. Интересно, что у большинства пациентов (91%) выявляется сенсибилизация только к одному или двум продуктам. Поливалентная пищевая аллергия чаще встречается у детей 4 лет и старше (80,8% против 54,5% у детей раннего возраста), в то время как моновалентная — у детей раннего возраста (45,4% против 19,2% у детей 4–6 лет).
• Аэроаллергены: К ним относятся пыльца растений, споры плесневых грибов, клещи домашней пыли, перхоть животных и тараканов. Их концентрация в воздухе часто меняется сезонно, что может объяснять сезонность обострений АД.
• Микробные аллергены: Staphylococcus aureus является доминирующим микроорганизмом на пораженных участках кожи у 80–95% больных АД и может выступать как суперантиген. Также значимы стрептококки и грибы (Malassezia furfur, Trichophyton, Candida).

Роль паразитарных инвазий и вегетативной нервной системы

Эти факторы часто недооцениваются, но могут играть существенную роль в развитии и обострении АД, что требует от фельдшера более пристального внимания:

• Глистные инвазии (паразитозы): Исследования показывают, что паразитозы выявляются у 52,9% детей с АД, что в 4 раза выше, чем у детей без аллергического фона. В России наиболее распространены энтеробиоз (70%) и аскаридоз (12%). Лямблиоз составляет 65,2% в структуре паразитарных инвазий у детей с аллергическими заболеваниями. Глистные инвазии могут провоцировать АД за счёт поражения желудочно-кишечного тракта, усиления проницаемости кишечной стенки и выделения токсинов, которые запускают и поддерживают иммунные процессы, способствуя сенсибилизации.
• Конституциональные особенности вегетативной нервной системы (ВНС): Дисбаланс ВНС влияет на развитие АД. У детей с лёгкой и тяжелой степенью АД часто преобладают парасимпатические регуляторные реакции, тогда как у детей со среднетяжелым АД — симпатические. Это говорит о том, что индивидуальная реактивность нервной системы на стресс и другие факторы может модулировать тяжесть и характер течения заболевания. Повышенная эмоциональность также является фактором, усугубляющим течение АД.

Дополнительные триггеры обострений:

• Физические раздражители: Повышенное потоотделение, жара, холод, сухость воздуха (особенно в осенне-зимний период из-за отопления), грубая одежда (шерсть, синтетика).
• Химические раздражители: Мыло, бытовые химикаты, детергенты, отдушки, консерванты, табачный дым.
• Недостаточность барьерной функции кожи: Недоразвитость потовых желез и незрелость эпидермальных и дермальных барьерных структур у детей первых лет жизни делают их кожу более уязвимой.

Этиологические и патогенетические факторы АД взаимосвязаны и создают сложную сеть взаимодействий. Системный подход фельдшера предполагает учёт всех этих аспектов для разработки максимально эффективной и индивидуализированной стратегии ведения ребенка.

Клиническая картина, классификация и диагностика атопического дерматита у детей

Клинические проявления и возрастные особенности

Атопический дерматит — это хамелеон среди кожных заболеваний, чьи клинические проявления меняются в зависимости от возраста ребенка, остроты и распространённости процесса, а также его тяжести. Объединяющим фактором для всех форм АД является мучительный зуд, который часто становится основной причиной беспокойства ребенка и нарушения его качества жизни, что требует незамедлительного внимания.

Основные симптомы АД:

• Зуд: Постоянный, навязчивый, усиливающийся ночью, приводящий к расчёсам (экскориациям). Из-за него нарушается сон и аппетит, ребенок становится беспокойным, плаксивым.
• Сухость кожи (ксероз): Кожа становится стянутой, сухой, склонной к шелушению.
• Высыпания: Характерные покраснения (эритема), папулы (узелки), везикулы (микроскопические пузырьки), которые могут вскрываться с выделением влаги (мокнутие) и образованием корок. В хронической стадии — огрубение, утолщение и усиление кожного рисунка (лихенификация).

Возрастные особенности клинической картины:

1. Младенческий период (с 2-3 месяцев до 2 лет):
   • Преобладающая форма: Экссудативная, с острым или подострым воспалением.
   • Локализация: Симметричные эритематозные, папуло-везикулезные высыпания на лице (щеки, лоб, подбородок), волосистой части головы («молочные корочки»), за ушами. Высыпания могут распространяться на наружную поверхность голеней, предплечий, туловища, ягодиц, а также в естественные складки кожи.
   • Характерные черты: Выраженная экссудация, образование чешуйко-корок, мокнутие, интенсивный зуд.
   • Осложнения: При значительном распространении у детей младшего возраста может наблюдаться общая интоксикация: повышение температуры, увеличение периферических лимфатических узлов.
   • Прогноз: У 60% пациентов младенческий период заканчивается к двум годам жизни клиническим выздоровлением, но у остальных переходит в детский период.
2. Детский период (с 2 до 12 лет):
   • Преобладающая форма: Эритематозно-сквамозная с лихенизацией.
   • Локализация: Чаще всего поражаются локтевые и подколенные сгибы, запястья, голеностопные суставы, задняя поверхность шеи, ладони, стопы, складки кожи (пах, ягодицы). Часто отмечается потемнение и шелушение век.
   • Характерные черты: Избыточная сухость кожи, формирование чешуек на фоне покраснения, трещины, сильный зуд, приводящий к расчёсам и лихенификации. Мокнутие менее выражено, чем в младенческом периоде.
3. Подростковый период (с 12 лет):
   • Преобладающая форма: Лихеноидная, с выраженной лихенификацией.
   • Локализация: Поражается кожа лица (периоральная и периорбитальная области), шеи, верхней части туловища, плеч, кистей, ступней, пальцев, а также сгибательные поверхности суставов.
   • Характерные черты: Выраженное утолщение и усиление рисунка кожи (лихенификация), сухость, шелушение. Течение характеризуется постоянными рецидивами. В подростковом возрасте АД начинается лишь в 16,8% случаев, как правило, являясь продолжением заболевания, развившегося ранее.

Осложнения АД:
Ослабленный кожный барьер делает детей с АД уязвимыми для различных инфекций. Течение АД часто осложняется присоединением вторичной инфекции:

• Бактериальные: Наиболее частые — стрепто- и/или стафилодермия. Staphylococcus aureus является доминирующим микроорганизмом на пораженных участках кожи у 80–95% больных АД.
• Грибковые: Candida albicans и Malassezia furfur (особенно на волосистой части головы и в складках кожи). У 56% детей с АД, осложнённым вторичной инфекцией, выявлялись Candida albicans и Staphylococcus aureus в высоких концентрациях.
• Вирусные: Герпесвирусные инфекции.

Кроме того, АД может приводить к аллергическому контактному дерматиту, кератодермии, пигментации, рубцовым изменениям кожи, а также серьезным психологическим проблемам, связанным с хроническим зудом, нарушениями сна и внешними проявлениями болезни, что значительно снижает качество жизни ребёнка и семьи.

Классификация АД

Для систематизации и унификации подходов к диагностике и лечению атопический дерматит классифицируется по нескольким параметрам:

1. По возрасту:
   • Младенческая фаза: от 2-3 месяцев до 2 лет.
   • Детская фаза: от 2 до 12 лет.
   • Подростковая фаза: после 12 лет.
2. По тяжести течения:
   • Лёгкое течение: Ограниченные участки поражения кожи, слабая эритема или лихенизация, слабый зуд, редкие обострения (реже 1–2 раз в год) продолжительностью до 1 месяца. Длительность ремиссии составляет 8–10 месяцев и более. Хороший эффект от терапии.
   • Среднетяжелое течение: Распространённый характер поражения кожи с умеренной экссудацией, гиперемией и/или лихенизацией, умеренный зуд. Более частые обострения (3–4 раза в год) с увеличением их продолжительности. Длительность ремиссий 2–3 месяца. Упорное течение с незначительным эффектом от терапии.
   • Тяжелое течение: Распространённый или диффузный характер кожного процесса с длительными обострениями (5 и более раз в год), редкими и непродолжительными ремиссиями (1–1,5 месяца) или их отсутствием. Выраженный, труднокупируемый зуд, приводящий к нарушениям сна, снижению работоспособности и психоэмоциональным проблемам.
3. По стадиям:
   • Стадия обострения: Характеризуется выраженными клиническими проявлениями (эритема, папулы, микровезикулы, мокнутие, экскориации, корки, шелушение, зуд).
   • Подострый период: Уменьшение острых симптомов, преобладание шелушения, сухости, лихенизации.
   • Период клинической ремиссии: Может быть неполной (остаточные явления, такие как сухость кожи) или полной (отсутствие клинических проявлений).
   • Выздоровление: Стойкая полная ремиссия.
4. По морфологическим элементам:
   • Экссудативная.
   • Эритематозно-сквамозная.
   • Эритематозно-сквамозная с лихенизацией.
   • Лихеноидная.
5. По распространённости:
   • Локализованный (ограниченный).
   • Распространённый.
   • Диффузный.
6. По клинико-этиологическому варианту:
   • Пищевая.
   • Бытовая.
   • Клещевая.
   • Грибковая.
   • Пыльцевая.
   • Поливалентная сенсибилизация.

Диагностика атопического дерматита и роль фельдшера

Диагностика атопического дерматита у детей является сложным процессом, поскольку не существует единственного специфического теста, подтверждающего заболевание. Она базируется на комплексной оценке состояния ребенка, тщательном сборе анамнеза и характерной клинической картине. Здесь фельдшер, как специалист первичного звена, играет ключевую роль.

Основные диагностические критерии (согласно клиническим рекомендациям):

1. Кожный зуд: Это главный и наиболее постоянный симптом.
2. Типичная морфология и локализация поражений:
   • У детей первых лет жизни: высыпания на лице и разгибательных поверхностях конечностей.
   • У детей старшего возраста и взрослых: лихенификация и расчёсы в области сгибов конечностей (локтевые, подколенные ямки, область шеи).
3. Хроническое рецидивирующее течение: Периоды обострений сменяются периодами ремиссии.
4. Наличие атопических заболеваний (бронхиальная астма, аллергический ринит, АД) у пациента или его родственников: Это указывает на генетическую предрасположенность.
5. Начало заболевания в раннем детском возрасте (до 2 лет).

Для постановки диагноза АД необходимо наличие трех главных и не менее трёх дополнительных критериев.

Дополнительные диагностические критерии:

• Сухость кожи (ксероз).
• Ихтиоз/гиперлинеарность ладоней («складчатые ладони») или фолликулярный гиперкератоз («роговые папулы» на боковых поверхностях плеч, предплечий, локтей).
• Зуд при повышенном потоотделении.
• Склонность к кожным инфекциям.
• Локализация кожного процесса на кистях и стопах.
• Экзема сосков.
• Рецидивирующие конъюнктивиты.
• Гиперпигментация кожи периорбитальной области.
• Складки на передней поверхности шеи.
• Симптом Денни-Моргана (дополнительная складка нижнего века).
• Хейлит (воспаление губ).
• Белый дермографизм.
• Повышение содержания общего и специфических IgE в сыворотке крови.
• Эозинофилия периферической крови.

Лабораторные исследования:

• О��щий анализ крови: Может выявить эозинофилию, что является неспецифическим, но часто встречающимся признаком аллергического воспаления.
• Биохимический анализ крови: Обычно не имеет специфических изменений.
• Иммуноглобулин E (IgE):
  • Повышение общего IgE: Является дополнительным диагностическим критерием и часто коррелирует с тяжестью заболевания. Однако до 30% пациентов с атопическими заболеваниями могут иметь уровень IgE в пределах референсных значений. Нормальные значения общего IgE варьируются по возрасту (например, до 1 года — менее 29 кЕ/л, от 1 до 2 лет — менее 49 кЕ/л, от 2 до 3 лет — менее 45 кЕ/л, от 3 до 9 лет — менее 52 кЕ/л).
  • Аллерген-специфические IgE: Позволяют выявить сенсибилизацию к конкретным аллергенам (пищевым, пыльцевым, бытовым и др.), что важно для элиминационных мероприятий.
• Инструментальные исследования: При АД специфические инструментальные методы диагностики не применяются.

Оценка степени тяжести:
Для объективной оценки тяжести АД и мониторинга эффективности лечения используется полуколичественная шкала SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis). Шкала предусматривает балльную оценку шести объективных симптомов: эритема, отёк/папулезные элементы, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация/шелушение, сухость кожи. Интенсивность каждого признака оценивается по 4-уровневой шкале: 0 – отсутствие, 1 – слабая, 2 – умеренная, 3 – сильная.
Общая сумма баллов по шкале SCORAD рассчитывается по формуле:

SCORAD = А/5 + 7В/2 + С

где:

• А — сумма баллов распространённости поражения кожи (определяется площадью поражения в процентах);
• В — сумма баллов интенсивности проявления шести объективных симптомов АД;
• С — сумма баллов субъективных симптомов (зуд, нарушение сна), оцениваемых пациентом или родителями по визуально-аналоговой шкале от 0 до 10.

Корреляция баллов SCORAD со степенью тяжести АД:

Степень тяжести	Баллы SCORAD
Лёгкая	< 25
Средняя	25 – 50
Тяжелая	> 50

Дифференциальная диагностика

Фельдшер должен быть осведомлен о состояниях, с которыми необходимо дифференцировать атопический дерматит, чтобы избежать диагностических ошибок:

• Чесотка: Паразитарное заболевание, характеризующееся зудящими папулами и везикулами, часто располагающимися линейно или попарно, с наличием чесоточных ходов. Зуд усиливается ночью.
• Себорейный дерматит: Часто встречается у младенцев, локализуется на волосистой части головы («гнейс»), лице, в складках. Характеризуется жирными желтоватыми чешуйками, мокнутием. Зуд, как правило, менее выражен.
• Аллергический и ирритантный контактный дерматит: Возникает в ответ на контакт с конкретным аллергеном или раздражителем. Локализация соответствует месту контакта.
• Ихтиоз: Генетическое заболевание, проявляющееся выраженной сухостью кожи и шелушением, но без выраженного воспаления и зуда.
• Псориаз: У детей может иметь атипичные формы, но обычно характеризуется чётко очерченными эритематозными папулами и бляшками, покрытыми серебристыми чешуйками.
• Нуммулярная экзема: Круглые, мокнущие, зудящие высыпания.
• Дерматофитии: Грибковые поражения кожи, имеющие характерные кольцевидные очаги с чёткими границами.
• Пеленочный дерматит: Воспаление кожи в области контакта с подгузником, вызванное влажностью, трением и раздражением.
• Иммунодефицитные состояния: Например, синдром Вискотта-Олдрича, синдром гипериммуноглобулинемии Е, агаммаглобулинемия.
• Метаболические нарушения: Энтеропатический акродерматит, болезнь Хартнупа, фенилкетонурия.
• Т-клеточная лимфома кожи.

Для корректной дифференциации фельдшер должен тщательно оценить причину обращения, провести подробный расспрос жалоб, ознакомиться с предшествующей медицинской документацией и оценить эффективность ранее проводимой терапии. Участие фельдшера в ранней диагностике АД актуально, поскольку это одна из самых распространённых хронических кожных болезней у детей, и своевременное выявление позволяет быстрее начать эффективное лечение. В ходе вызова фельдшер определяет потребность в экстренной помощи, объём лечебно-диагностических мероприятий, а также решает вопрос о необходимости госпитализации.

Системный подход фельдшера в лечении, уходе и профилактике обострений

Фельдшер, как специалист первичного звена, играет важнейшую роль в реализации системного подхода к ведению детей с атопическим дерматитом. Этот подход включает в себя не только непосредственное лечение, но и комплексный уход, а также активную профилактику обострений, основанную на последних клинических рекомендациях.

Общие принципы лечения АД

Клинические рекомендации «Атопический дерматит», утверждённые Министерством здравоохранения Российской Федерации 27 июня 2024 года (вступают в силу с 1 января 2025 года), являются основным руководством для всех медицинских работников, включая фельдшеров. Они подчеркивают мультимодальный характер терапии, которая может включать:

1. Наружную терапию: Применяется при любой степени тяжести АД и является краеугольным камнем лечения.
   • Эмоленты (увлажняющие и смягчающие средства): Это основа базисной терапии. Кремы, мази, лосьоны, направленные на устранение сухости кожи и зуда. Эффективны в восстановлении кожного барьера, компенсируя дефицит филаггрина и восстанавливая липидный слой. Их регулярное и правильное применение критически важно, так как способствует укреплению защитной функции кожи.
   • Топические глюкокортикостероиды (ТГКС): Противовоспалительные препараты, наносимые на кожу для купирования обострений. Подбираются индивидуально по силе действия и форме, с учётом возраста и локализации поражений.
   • Топические ингибиторы кальциневрина (ТИК): Альтернатива ТГКС, особенно для длительного поддерживающего лечения и на чувствительных участках кожи (лицо, складки).
   • Местные антибактериальные, противогрибковые или противовирусные средства: Применяются при присоединении вторичной инфекции.
2. Системная терапия: Назначается при среднетяжелых и тяжёлых формах АД, когда наружная терапия неэффективна. Включает системные глюкокортикостероиды, иммуносупрессанты, биологические препараты. Эти средства назначаются врачами-специалистами (дерматологом, аллергологом-иммунологом).
3. Лучевое (ультрафиолетовое) воздействие: Фототерапия (УФБ-311 нм, ПУВА-терапия) может применяться у детей старшего возраста с тяжёлым течением АД под контролем врача.

Роль фельдшера в организации ухода и первичной профилактике

Функции фельдшера выходят далеко за рамки медикаментозного лечения. Его задача — обучить родителей и ребенка правильному уходу за кожей и создать оптимальные условия для предотвращения обострений. Практические рекомендации, которые фельдшер должен донести до семьи, способствуют уменьшению обострений и предупреждают возникновение осложнений.

Ключевые аспекты ухода и третичной профилактики (предотвращение обострений и осложнений):

1. Гигиена кожи:
   • Кратковременные водные процедуры: Ежедневное купание в тёплой воде (32-35°C) в течение 5-10 минут.
   • Использование специальных средств: Отказ от обычного мыла, использование мягких очищающих средств (синтетические детергенты, масла для ванны) с нейтральным pH, которые не сушат кожу.
   • Немедленное увлажнение: Обязательное нанесение эмолентов на влажную кожу в течение 3 минут после купания, чтобы «запечатать» влагу.
2. Выбор одежды и микроклимат:
   • Одежда: Предпочтение следует отдавать хлопчатобумажным тканям. Избегать грубых, шерстяных и синтетических материалов, которые могут вызывать раздражение и зуд.
   • Стирка: Использование жидких моющих средств без отдушек и красителей. Тщательное полоскание одежды.
   • Микроклимат в помещении: Поддержание оптимальной влажности (40-60%) и температуры (18-22°C). Сухой воздух, особенно в отопительный сезон, усугубляет сухость кожи.
3. Предотвращение зуда и расчёсов:
   • Короткое стрижение ногтей: Чтобы минимизировать травматизацию кожи при расчёсывании.
   • Хлопчатобумажные носки и перчатки: Могут использоваться на ночь в период обострения для защиты кожи от расчёсов.
   • Минимизация факторов, влияющих на потливость: Повышенное потоотделение усиливает зуд.
4. Создание гипоаллергенного быта:
   • Регулярная влажная уборка, использование пылесосов с HEPA-фильтрами.
   • Минимизация контакта с клещами домашней пыли (чехлы на матрасы, подушки).
   • Ограничение контакта с домашними животными (если есть сенсибилизация).
   • Исключение контакта с табачным дымом.

Диетотерапия и грудное вскармливание

В вопросах питания фельдшер также играет консультативную роль:

• Грудное вскармливание: Желательно поддерживать грудное вскармливание до 6 месяцев и более (если нет противопоказаний). Белки женского молока легко расщепляются и обладают меньшими аллергенными свойствами. Грудное молоко содержит секреторный IgA, который защищает слизистую кишечника от аллергенов и предотвращает дисбактериоз.
  • Примечание: Как уже упоминалось, данные о протективном эффекте грудного вскармливания неоднозначны, однако в целом оно считается оптимальным для развития ребенка.
• Элиминационные диеты: При подтверждённой пищевой аллергии, из диеты кормящей матери следует исключать облигатные аллергены (цитрусовые, тропические фрукты, клубника, шоколад, икра, рыба, яйца, крепкий чай, кофе, острые сыры, пряности, копчёности) и продукты, вызывающие реакцию у ребенка. Для детей на искусственном вскармливании подбираются гипоаллергенные смеси, что требует индивидуального подхода.

Вакцинация

Фельдшер должен информировать родителей, что атопический дерматит не является противопоказанием к плановой вакцинации в соответствии с национальным календарём профилактических прививок. Вакцинация проводится в период ремиссии заболевания.

Системный подход фельдшера в лечении, уходе и профилактике обострений АД — это комплекс скоординированных действий, направленных на минимизацию проявлений болезни, предотвращение её прогрессирования и улучшение качества жизни ребенка. Он требует не только медицинских знаний, но и навыков эффективной коммуникации и обучения семьи.

Диспансерное наблюдение, образовательные и консультативные функции фельдшера

Организация диспансерного наблюдения

Диспансерное наблюдение — это систематический и динамический контроль за состоянием здоровья пациентов с хроническими заболеваниями, направленный на своевременное выявление и устранение факторов риска, предотвращение обострений и осложнений, а также повышение качества жизни. Дети с атопическим дерматитом, как пациенты с хроническим рецидивирующим заболеванием, в обязательном порядке подлежат диспансерному наблюдению.

Роль фельдшера в диспансерном наблюдении:

На амбулаторном этапе, особенно в условиях фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) или здравпунктов, фельдшер играет критически важную роль в организации и реализации диспансерного наблюдения. Его задачи включают:

• Определение оснований для диспансерного наблюдения: Выявление детей с установленным диагнозом АД.
• Формирование группы наблюдения: Включение пациента в соответствующую диспансерную группу.
• Определение длительности и периодичности приемов: Согласно клиническим рекомендациям, пациенты детской возрастной категории с АД должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением педиатра, а консультации специалистов (аллерголога-иммунолога, дерматолога) проводятся 1 раз в 2-6 месяцев, в зависимости от состояния и тяжести процесса. Фельдшер координирует эти визиты, что обеспечивает непрерывность и своевременность контроля.
• Организация объема обследования: Направление на лабораторные исследования (общий анализ крови, IgE, специфические IgE при показаниях), оценку по шкале SCORAD. Комплексное обследование с динамическим контролем состояния и определением спектра сенсибилизации проводится по показаниям амбулаторно или в дневном стационаре.
• Планирование профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий: Составление индивидуального плана ведения ребенка, включая рекомендации по уходу за кожей, диете, избеганию триггеров. Программы реабилитационных мероприятий (например, физиотерапия, психокоррекция) проводятся в зависимости от степени тяжести и характера течения процесса.

Выявленные проблемы в диспансерном наблюдении:
Анализ диспансерного наблюдения детей с АД показал, что, к сожалению, лишь чуть более половины детей регулярно наблюдались, соблюдали диету и проводили базисную терапию в первые 2 года от постановки диагноза. В дальнейшем, показатели наблюдения врачами, соблюдения гипоаллергенной диеты и выполнения рекомендаций по лечению значительно снижались, и медицинская помощь часто оказывалась только в период обострения АД. Примечательно, что у детей с легким течением заболевания показатели выполнения рекомендаций выше, чем у пациентов со среднетяжелым и тяжёлым течением. Также отмечается низкий показатель санаторно-курортного лечения за период диспансерного наблюдения. Эти данные подчеркивают острую необходимость повышения приверженности родителей к лечению и обучению. Неужели мы можем позволить себе игнорировать этот критический момент, когда столько зависит от информированности семьи?

Образовательные функции фельдшера для родителей

Вторичная профилактика АД, направленная на предотвращение обострений, включает в себя не только медицинские мероприятия, но и активное обучение пациентов и/или членов их семьи. Именно здесь фельдшер реализует одну из своих важнейших функций — консультативно-образовательную. Это не просто выдача листовок с рекомендациями, а полноценная, систематическая работа по повышению медицинской грамотности родителей, что приводит к значительному улучшению контроля над заболеванием.

Роль фельдшера в образовании родителей:

Фельдшер выступает в роли наставника и координатора, передавая родителям критически важные знания и навыки. Целесообразно проводить занятия по повышению эффективности диспансерного наблюдения, а также организовывать «Школы атопического дерматита».

Примеры и доказанная эффективность образовательных программ:

• «Школы атопического дерматита»: Это структурированные образовательные программы, которые могут проводиться как очно, так и в формате онлайн-школ (например, AtopicSchool). Доказано, что такие программы значительно снижают тяжесть заболевания и улучшают качество жизни детей, страдающих АД. Кроме того, они повышают самоэффективность матерей, давая им уверенность в своих силах и знаниях по управлению заболеванием.
• Результаты: Участие в образовательных программах позволяет до 70% пациентов взять заболевание под полный контроль, что подтверждает их неоспоримую ценность.

Содержание образовательных занятий, проводимых фельдшером:

1. Понимание заболевания: Доступное объяснение этиологии, патогенеза и клинической картины АД.
2. Уход за кожей: Детальные инструкции по ежедневному уходу, правильному использованию эмолентов (как, когда и сколько наносить), выбору очищающих средств.
3. Гипоаллергенный быт: Рекомендации по созданию безопасной среды: влажная уборка, контроль пыли, выбор постельного белья, борьба с плесенью и клещами домашней пыли.
4. Диетотерапия: Объяснение принципов элиминационной диеты, выявление и исключение пищевых триггеров, правила введения прикорма.
5. Выявление и избегание триггеров: Обучение родителей распознаванию индивидуальных триггеров обострений (стресс, потливость, определённые ткани, бытовая химия).
6. Психологический настрой: Помощь в формировании позитивного отношения к лечению, снижение стресса у ребенка и родителей, обучение методам управления зудом (например, отвлечение внимания).
7. Осложнения и их профилактика: Информирование о признаках вторичных инфекций и необходимости своевременного обращения за медицинской помощью.
8. Важность диспансерного наблюдения: Объяснение необходимости регулярных визитов к врачам и соблюдения всех рекомендаций.

Таким образом, фельдшер, благодаря своим образовательным функциям, становится не просто медицинским работником, а ключевым звеном в системе поддержки семьи, вооружая родителей необходимыми знаниями и навыками для эффективного управления атопическим дерматитом у их детей. Это не только улучшает прогноз заболевания, но и повышает общее качество жизни всей семьи.

Междисциплинарное взаимодействие фельдшера в рамках системного подхода

Эффективное ведение детей с атопическим дерматитом в рамках системного подхода невозможно без слаженного междисциплинарного взаимодействия, в котором фельдшер играет роль координатора и связующего звена. Хронический характер заболевания, его мультифакторная природа и потенциальные коморбидности требуют участия нескольких специалистов, и фельдшер, нахо��ясь на переднем крае оказания медицинской помощи, обеспечивает преемственность и целостность этого процесса.

Механизмы междисциплинарного взаимодействия фельдшера:

1. Координация консультаций специалистов:
   • Диспансерное наблюдение детей с АД предусматривает регулярные консультации с профильными специалистами: аллергологом-иммунологом и дерматологом с периодичностью 1 раз в 2-6 месяцев, в зависимости от тяжести состояния и характера течения процесса. Фельдшер ФАП или здравпункта, осуществляющий диспансерное наблюдение, должен своевременно направлять пациентов к этим специалистам, отслеживать выполнение рекомендаций и фиксировать результаты консультаций в медицинской документации (ЭМК).
   • При наличии сопутствующей патологии (например, бронхиальной астмы, ринита, глистных инвазий, психоэмоциональных нарушений) фельдшер инициирует консультации пульмонолога, оториноларинголога, гастроэнтеролога, паразитолога или психолога, обеспечивая комплексную оценку состояния ребенка.
2. Обмен информацией и преемственность помощи:
   • Системный подход требует непрерывного обмена информацией между всеми участниками лечебного процесса. Фельдшер, имея доступ к электронной медицинской карте (МИС), обеспечивает передачу актуальных данных о состоянии ребенка, проведённых обследованиях, назначенной терапии и её эффективности. Это предотвращает дублирование исследований и позволяет каждому специалисту иметь полную картину заболевания, что ускоряет принятие решений.
   • В условиях обособленных подразделений (амбулаторий, ФАП) в сельских населённых пунктах, где отсутствуют аптечные организации и доступ к узким специалистам ограничен, фельдшер может быть уполномочен на отпуск лекарственных препаратов и оказание расширенного спектра первичной медико-санитарной помощи. В таких условиях роль фельдшера в координации дистанционных консультаций и телемедицинских услуг становится ещё более значимой.
3. Определение объема обследования, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий:
   • Фельдшер, руководствуясь порядками оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями, определяет необходимый объём диагностических процедур (например, общий IgE, специфические IgE при показаниях, оценка по SCORAD), планирует профилактические меры (обучение родителей, гипоаллергенный быт) и координирует реабилитационные программы. Он взаимодействует с врачами для корректировки планов при изменении состояния пациента.
4. Контроль за выполнением назначений:
   • Фельдшер не только информирует родителей о назначениях специалистов, но и контролирует их выполнение, а также соблюдение режима и диеты. Это особенно важно, учитывая выявленные проблемы со снижением приверженности к лечению со временем. Он может проводить повторные беседы, отвечать на вопросы, разрешать возникающие сложности и, при необходимости, инициировать повторные консультации с врачами.
5. Повышение собственной квалификации:
   • Эффективное междисциплинарное взаимодействие требует от фельдшера глубоких знаний не только в своей области, но и базового понимания смежных дисциплин. Регулярное прохождение дополнительного профессионального образования, участие в семинарах и конференциях (в том числе по теме атопического дерматита и аллергологии) позволяет фельдшеру быть компетентным партнёром для врачей-специалистов.

Междисциплинарное взаимодействие, координируемое фельдшером, позволяет создать единую, целостную и эффективную систему оказания медицинской помощи детям с атопическим дерматитом. Оно обеспечивает не только своевременную диагностику и адекватное лечение, но и долгосрочную поддержку семьи, направленную на достижение стойкой ремиссии и повышение качества жизни ребенка.

Заключение

Атопический дерматит у детей — это не просто дерматологическая проблема, а комплексное медико-социальное явление, требующее всестороннего и глубоко интегрированного подхода. Проведённое исследование подтверждает, что системный подход фельдшера в оказании медицинской помощи детям с АД является не просто желательным, но и абсолютно необходимым элементом эффективного здравоохранения.

Мы убедились, что системность в медицине выходит за рамки простого «комплексного» лечения, охватывая философско-методологические основы, историческое развитие и современные концепции 4П/7П-медицины, которые призваны сделать медицинскую помощь предиктивной, превентивной, персонализированной и партисипативной. Роль системной биологии в понимании тончайших механизмов патогенеза и медицинских информационных систем в организации и координации лечебного процесса также была подчеркнута как неотъемлемая часть современного системного подхода.

Детализированный анализ этиологии и патогенеза АД, включая роль генетических мутаций (филаггрин), иммунного дисбаланса (Th2-лимфоциты, цитокины), а также менее очевидных, но значимых факторов риска, таких как экологическое загрязнение, психоэмоциональный стресс, паразитарные инвазии и особенности вегетативной нервной системы, позволяет фельдшеру не только распознать проблему, но и глубоко понять её корни.

Клиническая картина АД, изменяющаяся с возрастом, и чёткие критерии диагностики, включая шкалу SCORAD для оценки тяжести, предоставляют фельдшеру надёжный инструментарий для раннего выявления и объективной оценки состояния ребенка. Дифференциальная диагностика, требующая тщательного анализа, также является зоной компетенции фельдшера на этапе первичного контакта.

В практическом аспекте, системный подход фельдшера проявляется в организации лечения, ухода и профилактики обострений в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями. Это включает грамотное применение эмолентов, обучение родителей правилам гигиены кожи и созданию гипоаллергенного быта, а также рекомендации по диетотерапии и вакцинации.

Особую значимость приобретают образовательные и консультативные функции фельдшера. «Школы атопического дерматита», проводимые фельдшером, доказали свою эффективность в снижении тяжести заболевания и повышении качества жизни детей, вооружая родителей необходимыми знаниями и уверенностью.

Наконец, междисциплинарное взаимодействие фельдшера с педиатрами, дерматологами, аллергологами-иммунологами и другими специалистами является залогом преемственности и целостности медицинской помощи. Координация обследования, лечения и реабилитации, а также эффективный обмен информацией через МИС, позволяют создать единый фронт борьбы с заболеванием.

В заключение, системный подход фельдшера в оказании медицинской помощи детям с атопическим дерматитом — это не просто набор разрозненных действий, а глубоко продуманная, научно обоснованная и практически применимая стратегия. Его реализация напрямую способствует улучшению качества жизни маленьких пациентов, минимизации обострений и достижению стойкой ремиссии, что является нашей главной профессиональной и человеческой целью. Перспективы дальнейших исследований лежат в области разработки новых образовательных программ и инструментов для оценки эффективности междисциплинарного взаимодействия на уровне первичного звена здравоохранения.

Список использованной литературы

1. Балаболкин, И. И. Атопический дерматит у детей / И. И. Балаболкин, В. Н. Гребенюк. – М.: Медицина, 2009. – 240 с.
2. Балаболкина, И. И. Лечение аллергических болезней у детей / И. И. Балаболкина. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. – 352 с.
3. Беляев, А. А. Системология / А. А. Беляев, Э. М. Коротков. – М.: ИНФРА-М, 2009. – 320 с.
4. Блауберг, И. В. Становление и сущность системного подхода / И. В. Блауберг, Э. Г. Годин. – М.: Наука, 2003.
5. Короткого, Н. Г. Атопический дерматит у детей: рук-во для врачей / Н. Г. Короткого. – Тверь: ООО изд-во «Триада», 2008. – 238 с.
6. Кочергин, Н. Г. Атопический дерматит: современные аспекты патогенеза и терапии // Русский медицинский журнал. – 2009. – Т. 12.
7. Кузьмин, В. П. Исторические предпосылки и гносеологические основания системного подхода / В. П. Кузьмин // Психологический журнал. – 1982. – Т. 3, № 3. – С. 3.
8. Локтионов, М. В. Системный подход в менеджменте / М. В. Локтионов. – М.: Генезис, 2008. – 345 с.
9. Лусс, Л. В. Атопический дерматит: современная концепция локальной терапии // Педиатрия. – 2009.
10. Маланичева, Т. Г. Диагностика и лечение атопического дерматита у детей, осложненного микотической инфекцией / Т. Г. Маланичева, Н. И. Глушко, Д. В. Саломыков // Российский аллергологический журнал. – 2007.
11. Мачарадзе, Д. Ш. Тяжелое упорное течение атопического дерматита: особенности лечения у детей // Лечащий врач. – 2009.
12. Ревякина, В. А. Иммунологические основы развития атопического дерматита и новая стратегия терапии // Consilium medicum. – 2009. – Т. 6.
13. Торопова, Н. П. Экзема и нейродермит у детей / Н. П. Торопова, О. А. Синявская. – Свердловск, 2003. – 447 с.
14. Сергеева, Ю. В. Атопический дерматит: новые подходы к профилактике и наружной терапии: рекомендации для врачей / Ю. В. Сергеева. – М.: Медицина для всех, 2005. – 64 с.
15. Смирнова, Г. И. Современная концепция лечения атопического дерматита у детей. – М., 2006. – 130 с.
16. Уемов, А. И. Системный подход и общая теория систем / А. И. Уемов. – М., 2008. – 324 с.
17. Феденко, Е. С. Атопический дерматит: обоснование поэтапного подхода к терапии // Consilium medicum. – 2009. – Т. 3.
18. Хаертдинова, Л. А. Медико-социальные аспекты атопического дерматита у детей, осложненного вторичной инфекцией: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Казань, 2008.
19. Якобсон, В. М. Системный подход. – М.: Проспект, 2008.
20. Атопический дерматит > Клинические рекомендации РФ 2024 (Россия) // MedElement. – URL: https://medelement.com/diseases/%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BF%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9-%D0%B4%D0%B5%D1%80%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%82-%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8-%D1%80%D0%A4-2024/16281 (дата обращения: 01.11.2025).
21. Клинические рекомендации «Атопический дерматит» (одобрены Минздравом России) // Педиатр-Россия. – URL: https://pediatr-russia.ru/upload/iblock/c34/c34f31c23f145452a2592d3b76255acb.pdf (дата обращения: 01.11.2025).
22. Атопический дерматит у детей — причины, симптомы и лечение // Детская клиника. – URL: https://det-clinic.ru/bolezni/atopicheskiy-dermatit-u-detey-prichiny-simptomy-i-lechenie/ (дата обращения: 01.11.2025).
23. Атопический дерматит у детей и грудничков: причины и лечение // Клиника Рассвет. – URL: https://www.rassvetmed.ru/articles/detskaya-dermatologiya/atopicheskiy-dermatit-u-detey-i-grudnichkov-prichiny-i-lechenie/ (дата обращения: 01.11.2025).
24. Атопический дерматит: современные представления // Тридерм. – URL: https://www.triderm.ru/dermatozy/atopicheskiy-dermatit/sovremennye-predstavleniya-o-patogeneze-atopicheskogo-dermatita/ (дата обращения: 01.11.2025).
25. Атопический дерматит у ребенка: полное описание, симптомы и причины // Medica.clinic. – URL: https://medica.clinic/articles/atopicheskiy-dermatit-u-detey-prichiny-simptomy-lechenie/ (дата обращения: 01.11.2025).
26. Современные представления о патогенезе атопического дерматита // Иммунопатология, аллергология, инфектология. – URL: https://www.immu.org/jour/article/view/174 (дата обращения: 01.11.2025).
27. Новые клинические рекомендации по лечению атопического дерматита // Медзнат. – URL: https://medznat.ru/news/novye-klinicheskie-rekomendacii-po-lecheniyu-atopicheskogo-dermatita (дата обращения: 01.11.2025).
28. Особенности системного подхода к лечению в GMTClinic // GMTClinic. – URL: https://gmt-clinic.ru/articles/osobennosti-sistemnogo-podhoda-k-lecheniyu-v-gmtclinic/ (дата обращения: 01.11.2025).
29. Системный подход к управлению учреждениями здравоохранения // КиберЛенинка. – URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sistemnyy-podhod-k-upravleniyu-uchrezhdeniyami-zdravoohraneniya (дата обращения: 01.11.2025).
30. Курсовая работа «Лечебная деятельность и тактика фельдшера при атопическом дерматите у детей»: методические материалы // Инфоурок. – URL: https://infourok.ru/kursovaya-rabota-lechebnaya-deyatelnost-i-taktika-feldshera-pri-atopicheskom-dermatite-u-detey-6933902.html (дата обращения: 01.11.2025).
31. Атопический дерматит // Российское общество дерматовенерологов и косметологов. – URL: https://www.rodv.ru/diseases/atopicheskiy-dermatit/ (дата обращения: 01.11.2025).
32. Профилактика и комплексное лечение атопического дерматита у детей // Лечащий врач. – 2015. – № 06. – URL: https://www.lvrach.ru/2015/06/15436270/ (дата обращения: 01.11.2025).
33. Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке // Электронный архив УГМУ. – URL: https://elar.uralklin.ru/bitstream/usma/385/1/UCH_2016_273.pdf (дата обращения: 01.11.2025).
34. Системный подход, системный анализ и моделирование — методологические и методические основы научного познания управления здравоохранением // КиберЛенинка. – URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sistemnyy-podhod-sistemnyy-analiz-i-modelirovanie-metodologicheskie-i-metodicheskie-osnovy-nauchnogo-poznaniya-upravleniya (дата обращения: 01.11.2025).
35. XIII. СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД В МЕДИЦИНЕ // Консультант врача. – 2012. – № 13. – URL: https://www.consilium-medicum.com/magazines/prm/2012/n13/15170/ (дата обращения: 01.11.2025).
36. Клинические рекомендации «Атопический дерматит», 2024 г. // Справочник педиатра. – URL: https://pediatrician-doctor.ru/upload/iblock/d76/d765b210214a1a36746613f9825b060d.pdf (дата обращения: 01.11.2025).
37. КАЧЕСТВО ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ С ПЕРИОДА МАНИФЕСТАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДО ВОЗРАСТА 13-17 ЛЕТ // КиберЛенинка. – URL: https://cyberleninka.ru/article/n/kachestvo-dispansernogo-nablyudeniya-detey-s-atopicheskim-dermatitom-s-perioda-manifestatsii-zabolevaniya-do-vozrasta-13-17-let (дата обращения: 01.11.2025).
38. СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ОРГАНИЗАЦИИ ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ И МЕДИЦИНСКОМ ОБРАЗОВАНИИ // КиберЛенинка. – URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sistemnyy-podhod-k-organizatsii-informatsionnyh-sistem-v-zdravoohranenii-i-meditsinskom-obrazovanii (дата обращения: 01.11.2025).
39. Участие фельдшера в диагностике, лечении и профилактике атопического дерматита у детей // Studgen. – URL: https://studgen.ru/diplomnaja-rabota/uchastie-feldshera-v-diagnostike-lechenii-i-profilaktike-atopicheskogo-dermatita-u-detej.html (дата обращения: 01.11.2025).
40. Атопический дерматит у детей // Союз педиатров России. – URL: https://www.pediatr-russia.ru/parents/bolezni-detyam/atopicheskiy-dermatit-u-detey/ (дата обращения: 01.11.2025).
41. Скорая помощь: руководство для фельдшеров и медсестер // Геотар. – URL: https://www.geotar.ru/upload/iblock/d76/d765b210214a1a36746613f9825b060d.pdf (дата обращения: 01.11.2025).
42. 7П-ПЕДИАТРИЯ — МЕДИЦИНА РАЗВИТИЯ И ПРОГРАММИРОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ // КиберЛенинка. – URL: https://cyberleninka.ru/article/n/7p-pediatriya-meditsina-razvitiya-i-programmirovaniya-zdorovya (дата обращения: 01.11.2025).
43. Системный подход к решению научных проблем в биологии и медицине // КиберЛенинка. – URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sistemnyy-podhod-k-resheniyu-nauchnyh-problem-v-biologii-i-meditsine (дата обращения: 01.11.2025).
44. АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ У ДЕТЕЙ // ГКБ3. – URL: http://gkb3.ru/upload/medialibrary/29e/29e504c55237f00d8924b486576f7560.pdf (дата обращения: 01.11.2025).
45. Использование системного подхода для создания систем поддержки принятия решений в медицине (обзор литературы) // КиберЛенинка. – URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ispolzovanie-sistemnogo-podhoda-dlya-sozdaniya-sistem-podderzhki-prinyatiya-resheniy-v-meditsine-obzor-literatury (дата обращения: 01.11.2025).
46. Системный подход в медицине // Репозиторий РУДН. – URL: https://www.rudn.ru/nauka/nauchnye-publikacii/publikaciya/sistemnyy-podhod-v-meditsine (дата обращения: 01.11.2025).
47. Особенности сестринского ухода при атопическом дерматите у детей в условиях стационара (фрагмент научно-исследовательской работы) // ИД «Панорама». – URL: https://panor.ru/articles/osobennosti-sestrinskogo-ukhoda-pri-atopicheskom-dermatite-u-detey-v-usloviyakh-statsionara-fragment-nauchno-issledovatelskoy-raboty/ (дата обращения: 01.11.2025).
48. Тактика в лечебно-диагностической работе выездных бригад СМП // Станция скорой медицинской помощи город Первоуральск. – URL: http://ssmp-pervouralsk.ru/wp-content/uploads/2016/06/taktika.pdf (дата обращения: 01.11.2025).
49. Изменения в паспорте станции ОСКЭ: регистрация и интерпретация электрокардиограммы // Методический центр аккредитации. – URL: https://fmza.ru/news/izmeneniya-v-pasporte-stantsii-oske-registratsiya-i-interpretatsiya-elektrokardiogrammy/ (дата обращения: 01.11.2025).