Экономико-правовой анализ системы оплаты медицинских услуг в Российской Федерации (ОМС, ДМС, Платные услуги) в 2025 году

Введение: Актуальность, цели и структура исследования

В современных условиях российская система здравоохранения функционирует как сложный финансовый механизм, основанный на множестве источников финансирования и правовых регуляторов. Этот механизм переживает период активной трансформации: от внедрения систем поддержки принятия врачебных решений на основе искусственного интеллекта до пересмотра нормативов финансирования в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС). Именно сейчас, когда происходит активная трансформация и внедряются новые цифровые инструменты, важно понимать, как эти изменения влияют на конечное качество и доступность медицинской помощи.

Актуальность исследования обусловлена необходимостью глубокой актуализации знаний в условиях динамичных правовых и экономических изменений, произошедших в 2024–2025 годах. Ключевым фактором является вступление в силу новых редакций нормативных актов (Федеральный закон № 326-ФЗ, Постановление Правительства РФ № 1940 на 2025 год), которые не только повышают финансовые нормативы, но и детализируют механизмы контроля и оплаты, направляя систему к большей эффективности и прозрачности. Понимание этих изменений критически важно для экономистов и менеджеров, работающих в сфере здравоохранения.

Цель работы — провести комплексный анализ действующих правовых и экономических механизмов оплаты медицинских услуг в Российской Федерации, охватывающих системы ОМС, ДМС и сектор платных услуг, с акцентом на финансовые и методологические изменения 2025 года.

Структура исследования включает три ключевых аналитических аспекта: теоретико-правовой (определение основ и регуляторов), экономический (анализ методов оплаты, тарифов и динамики рынков) и прогностический (выявление проблем и стратегических тенденций развития).

Теоретико-правовые и структурные основы функционирования системы оплаты

Правовое поле оплаты медицинских услуг в Российской Федерации регулируется тремя основными моделями — обязательным, добровольным и платным предоставлением услуг, каждая из которых опирается на уникальную, но взаимосвязанную правовую базу.

Обязательное медицинское страхование (ОМС): Правовые гарантии и актуальные изменения

Система ОМС представляет собой государственную форму социальной защиты, гарантирующую всем застрахованным гражданам Российской Федерации бесплатное получение медицинской помощи. Правовой фундамент системы задан Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

На основе данного закона ежегодно разрабатывается Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ), утверждаемая Постановлением Правительства РФ (актуальная редакция: Постановление Правительства РФ от 27.12.2024 № 1940 на 2025 год). ПГГ определяет объем, виды и условия предоставления медицинской помощи, формируя Базовую программу ОМС (действующую на всей территории страны), на основе которой субъекты РФ разрабатывают свои Территориальные программы (ТПГГ).

Актуальные правовые изменения (2025 год). В системе ОМС продолжается курс на усиление контроля за деятельностью страховых медицинских организаций (СМО). Федеральный закон № 326-ФЗ содержит изменения, которые вступают в силу с 1 сентября 2025 года. Эти изменения уточняют условия деятельности СМО и, что критически важно, расширяют их обязанность по информационному сопровождению застрахованных лиц на всех этапах получения медицинской помощи. Это означает переход от пассивного контроля к проактивной защите прав пациентов, что требует от СМО значительного усиления цифровых и коммуникационных ресурсов. И что из этого следует? Усиление информационной роли СМО прямо пропорционально повышает ответственность медицинских учреждений за своевременность и качество оказанной помощи, так как пациент становится более информированным о своих правах и стандартах лечения.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) и платные услуги: Договорные и регуляторные основы

В отличие от ОМС, которое является публично-правовым механизмом, системы ДМС и платных услуг относятся к частноправовому регулированию.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основании договора имущественного страхования между страхователем (физическим или юридическим лицом) и страховой медицинской организацией. ДМС предоставляет возможность получения медицинских услуг, которые могут превышать объемы, установленные ПГГ, или предоставляться на более комфортных условиях (например, в частных клиниках, с выбором врача, с расширенными программами профилактики и реабилитации).

Платные медицинские услуги — это прямое договорное отношение между пациентом и медицинской организацией. Правовой каркас для этих отношений задан Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и детализирован Постановлением Правительства РФ от 11.05.2023 № 736 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг». Эти правила строго регламентируют случаи, когда медицинская помощь может быть оказана платно (например, не по назначению врача, а по желанию пациента; анонимно; или в объеме, превышающем стандарты ОМС), и требуют обязательного информирования пациента о его праве на бесплатную помощь в рамках ОМС.

Экономические механизмы оплаты медицинской помощи в системе ОМС (2025)

Финансирование ОМС в 2025 году характеризуется существенным ростом объемов, что подтверждается увеличением нормативов, и продолжающейся детализацией методов оплаты с акцентом на комплексный подход и амбулаторное звено.

Методы финансирования первичной медико-санитарной помощи

Финансирование первичного звена здравоохранения (поликлиники, амбулатории) является приоритетом государственной политики, что прямо отражено в росте финансовых нормативов. Основной метод оплаты здесь — подушевое финансирование на прикрепившихся лиц.

Этот метод предполагает ежемесячное выделение средств медицинской организации в расчете на каждое застрахованное и прикрепленное к ней лицо, независимо от частоты его обращений. Это стимулирует медицинские организации к проведению профилактических мероприятий и повышению эффективности лечения, чтобы снизить общее количество дорогостоящих обострений и госпитализаций. Какой важный нюанс здесь упускается? Хотя подушевое финансирование стимулирует профилактику, оно также несет риск недостаточного финансирования тех клиник, которые обслуживают наиболее сложные и хронические контингенты, что требует тонкой настройки дифференцирующих коэффициентов.

Объем подушевого финансирования определяется по формуле, учитывающей:

Фин_подуш = ЧЗЛ × Н_подуш × К_полвоз × К_диф

Где:

• ЧЗЛ — численность застрахованных лиц;
• Н_подуш — средний подушевой норматив финансирования;
• К_полвоз — половозрастные коэффициенты (учитывающие более высокую потребность в ресурсах для определенных групп);
• К_диф — коэффициент дифференциации (учитывающий территориальные особенности и уровень расходов).

Финансовый ориентир 2025 года. Согласно ПГГ на 2025 год, средний подушевой норматив финансирования в рамках базовой программы ОМС установлен в размере 22 543,7 рубля на одно застрахованное лицо. Это отражает значительный рост на 17,6% по сравнению с нормативом 2024 года (19 169,0 руб.), что подтверждает стратегический приоритет развития первичного звена. Дополнительным важным нормативом является норматив финансовых затрат на одно комплексное посещение в рамках диспансерного наблюдения работающих граждан, который в 2025 году составит 2 735,2 рубля (рост на 22,1%).

Клинико-статистические группы (КСГ) и Коэффициент сложности лечения пациента (КСЛП)

Оплата специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара осуществляется преимущественно по методу клинико-статистических групп (КСГ).

КСГ — это инструмент укрупненного тарифа. Каждая группа объединяет заболевания, сходные по использованным методам диагностики и лечения, а также по средней ресурсоемкости (стоимости). Это позволяет стандартизировать оплату и стимулировать клиники к рациональному расходованию ресурсов. Однако, чтобы система была действительно гибкой, необходимо учитывать индивидуальные особенности, что и достигается применением Коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП).

Стоимость законченного случая лечения по КСГ рассчитывается по следующей формуле, которая является краеугольным камнем оплаты стационарной помощи:

Тариф_КСГ = Базовая ставка × КОЗ × К_диф × К_уМО × КСЛП

Где:

• Базовая ставка — средняя стоимость лечения одного случая, принятая в субъекте РФ;
• КОЗ (Коэффициент относительной затратоемкости) — коэффициент, отражающий сложность и ресурсоемкость конкретной КСГ относительно средней базовой ставки;
• К_диф — коэффициент дифференциации (региональные особенности);
• К_уМО — коэффициент уровня медицинской организации (учитывающий уровень клиники и ее оснащение);
• КСЛП (Коэффициент сложности лечения пациента) — ключевой инструмент гибкой настройки тарифа.

Детальный анализ КСЛП (Коэффициент сложности лечения пациента)

В последних Методических рекомендациях 2025 года особое внимание уделяется применению КСЛП. Этот коэффициент используется для учета случаев, которые объективно требуют более высокого уровня затрат, чем предусмотрено стандартным тарифом КСГ.

КСЛП применяется для случаев, где:

1. Присутствует тяжелая сопутствующая патология, не учтенная при формировании основной КСГ.
2. Выполнены сочетанные хирургические вмешательства.
3. Наблюдаются сверхдлительные сроки госпитализации (например, свыше 30 или 45 дней для отдельных КСГ).

Применение КСЛП позволяет избежать финансового дефицита у медицинских организаций при лечении самых сложных и ресурсоемких пациентов, не нарушая при этом общий принцип стандартизации оплаты по КСГ. Это демонстрирует стремление системы ОМС к сочетанию стандартизации с гибкостью, необходимой для индивидуального подхода к сложным клиническим случаям.

Экономический ландшафт частного рынка медицинских услуг (ДМС и Платные услуги)

Частный рынок медицинских услуг в России демонстрирует устойчивую положительную динамику, подпитываемую высоким спросом населения и работодателей, несмотря на рост медицинской инфляции и общеэкономические вызовы.

Анализ структуры и динамики рынка (2023–2025 гг.)

Общий объем финансирования здравоохранения в Российской Федерации в 2025 году свидетельствует о стратегическом росте отрасли. Согласно проекту бюджета, общий бюджет Государственной программы РФ «Развитие здравоохранения» (включая все источники — федеральный бюджет, ФФОМС и консолидированные бюджеты регионов) на 2025 год запланирован в объеме 5,8 трлн рублей.

Параллельно с государственным финансированием, частный рынок также активно растет. Наблюдается ли здесь конкуренция или скорее взаимодополнение между государственным и частным сектором?

Динамика частных источников финансирования:

Показатель	2022 год (трлн руб.)	2023 год (трлн руб.)	Рост (%)
Объем платных медицинских услуг (Росстат)	1,22	1,36	11,0%
Премии по договорам ДМС (страховой рынок)	213,7 млрд	253,5 млрд	18,6%

Рынок добровольного медицинского страхования (ДМС) в 2023 году показал впечатляющий рост премий на 18,6% (до 253,5 млрд рублей), при этом число заключенных договоров увеличилось на 6,5% (до 13,9 млн). Этот рост свидетельствует о том, что ДМС воспринимается как эффективный инструмент, позволяющий избежать очередей и получить более качественную и быструю помощь.

Ценообразование на платные услуги и влияние «медицинской инфляции»

В отличие от ОМС, где тарифы регулируются государством, ценообразование на платные медицинские услуги является рыночным процессом, хотя и регулируется нормативными актами (ПП № 736).

Принципы ценообразования. Цены (тарифы) на платные медицинские услуги, предоставляемые государственными и муниципальными учреждениями, определяются ими самостоятельно. В основе расчета лежит принцип покрытия расчетных и расчетно-нормативных затрат на оказание услуг и содержание имущества, а также анализ спроса на аналогичные услуги в регионе.

Влияние медицинской инфляции. Главным фактором, влияющим на частный рынок, остается медицинская инфляция. Она обусловлена ростом затрат клиник на:

1. Закупку импортного оборудования и комплектующих (под влиянием валютных курсов).
2. Стоимость медикаментов и расходных материалов.
3. Повышение заработной платы персонала в условиях кадрового дефицита.

Фактический средний уровень медицинской инфляции по итогам 2024 года составил 12,7%, что превысило первоначальные прогнозы. Прогноз на 2025 год также остается высоким — около 13%. Неизбежным следствием этого является рост стоимости полисов ДМС и прямого чека за платные услуги, что выступает естественным ограничителем для расширения частного рынка.

Корпоративное ДМС как инструмент управления персоналом

Особого внимания заслуживает динамика корпоративного ДМС. В 2023 году наблюдалась повышенная активность работодателей, которые заключили в три раза больше договоров ДМС по сравнению с предыдущим годом.

Этот рост не является просто финансовым показателем; он отражает социально-экономический сдвиг на рынке труда. В условиях острого дефицита рабочей силы, характерного для российской экономики в 2024–2025 годах, предоставление расширенного социального пакета, включающего ДМС, стало ключевым инструментом для привлечения и удержания квалифицированных кадров. Для многих предприятий, впервые заключающих договоры ДМС, это стало конкурентным преимуществом, компенсирующим ограничения в прямом повышении заработной платы.

Проблемы, стратегические тенденции и перспективы развития

Система оплаты медицинских услуг находится на этапе структурной перестройки, направленной на преодоление исторически сложившихся дисбалансов финансирования, внедрение цифровых технологий и повышение качества трудовых гарантий для медицинских работников.

Структурные проблемы финансирования и стратегический сдвиг

Одной из наиболее острых и давно обсуждаемых структурных проблем в экономике здравоохранения является значительное превышение затрат на стационарную помощь по сравнению с затратами на амбулаторное лечение. Этот дисбаланс часто приводит к необоснованным госпитализациям и недостаточной эффективности профилактики. Государство реагирует на эту проблему через инструменты ПГГ, в которой четко прослеживается политика сдерживания стационарозамещающих расходов и приоритетного развития амбулаторного звена.

Сравнительный анализ роста финансирования в ПГГ на 2025 год:

Сфера медицинской помощи	Рост финансирования (относительно 2024 г.)	Стратегическая цель
Амбулаторная помощь	+5,6%	Увеличение доступности, смещение акцента на профилактику и раннее выявление заболеваний.
Специализированная помощь в стационарах (кроме онкологии)	+3,1%	Сдерживание расходов на круглосуточные стационары, стимулирование стационарозамещающих технологий.

Этот стратегический сдвиг направлен на оптимизацию использования коечного фонда и повышение экономической эффективности системы в целом. Обращает ли внимание руководство на то, что сдерживание роста финансирования стационаров может негативно сказаться на возможности клиник обновлять дорогостоящее оборудование?

Новые механизмы обеспечения трудовых гарантий

Вопрос материального стимулирования медицинских работников остается в фокусе внимания, поскольку величина их заработной платы критически важна для качества и доступности медицинской помощи. Целевые показатели заработной платы, установленные Указами Президента РФ, требуют обеспечения соотношения: 200% от среднемесячного дохода от трудовой деятельности в регионе для врачей и 100% для среднего медицинского персонала.

В Программе госгарантий на 2025 год предусмотрено ключевое нововведение: впервые обеспечение этого целевого соотношения закреплено через целевые субвенции Федерального фонда ОМС бюджетам территориальных фондов. Это означает, что механизм повышения заработной платы становится не только бюджетным обязательством регионов, но и централизованно финансируется через систему ОМС, что должно обеспечить более устойчивое и контролируемое достижение целевых показателей. Конечный результат этого шага — снижение региональной зависимости в вопросах оплаты труда и укрепление кадрового потенциала здравоохранения.

Цифровизация и внедрение искусственного интеллекта (ИИ) в ОМС

Перспективы развития финансовой системы тесно связаны с цифровой трансформацией. На рынке ДМС это выражается в развитии онлайн-платформ и мобильных приложений, упрощающих взаимодействие страховщиков и клиентов (запись к врачу, телемедицина).

В системе ОМС цифровизация уже перешла из стадии пилотных проектов в стадию финансового обеспечения. ПГГ на 2025 год расширяет финансовое обеспечение расходов, связанных с использованием систем поддержки принятия врачебных решений (медицинских изделий с применением искусственного интеллекта). Если ранее оплата ИИ по ОМС была доступна преимущественно для маммографии, то в 2025 году она распространена на:

• Рентгенографию грудной клетки.
• Флюорографию.
• Компьютерную томографию органов грудной клетки.

Финансирование диагностики с применением ИИ через ОМС является стратегическим шагом, направленным на повышение точности и скорости постановки диагноза, а также на снижение нагрузки на медицинский персонал, что в долгосрочной перспективе должно снизить общие затраты на лечение.

Заключение

Анализ системы оплаты медицинских услуг в Российской Федерации в 2025 году показал, что она представляет собой динамичную, многоуровневую систему, которая активно адаптируется к экономическим вызовам и стремится к повышению эффективности.

Ключевые выводы:

1. Система ОМС находится под влиянием серьезных правовых изменений (вступление в силу поправок ФЗ-326 с 1 сентября 2025 года) и демонстрирует финансовый приоритет первичного звена, что подтверждается ростом среднего подушевого норматива до 22 543,7 рубля на 2025 год. Внедрение сложных экономических инструментов, таких как КСЛП, позволяет более точно и справедливо оплачивать высокозатратные и сложные случаи лечения.
2. Частный рынок (ДМС и Платные услуги) демонстрирует устойчивую восходящую динамику (рост сборов ДМС на 18,6%), несмотря на высокую медицинскую инфляцию (прогноз 13% на 2025 год). Рост корпоративного ДМС выступает не только как финансовый, но и как социальный фактор, обусловленный дефицитом рабочей силы и стремлением работодателей повысить конкурентоспособность.
3. Стратегические тенденции указывают на осознанный курс по преодолению структурных дисбалансов, что выражается в сдерживании роста финансирования стационарной помощи (+3,1%) в пользу амбулаторной (+5,6%). Критически важным нововведением стало обеспечение целевых зарплат медицинских работников через целевые субвенции ФФОМС, что является значимой гарантией трудовых прав.

В целом, система оплаты медицинских услуг в России вступает в период, где качество и доступность помощи будут все больше зависеть от успешной интеграции высоких технологий (ИИ в ОМС) и эффективности управления финансовыми потоками, направленными на достижение установленных государством гарантий.

Список использованной литературы

1. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) : федер. закон Рос. Федерации от 30.11.1994 г. № 51-ФЗ // Собрание законодательства РФ. – 1994. – № 32. – Ст. 3301.
2. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 29.10.2024) [Электронный ресурс]. – Режим доступа: gkbe.ru.
3. Постановление Правительства Российской Федерации от 27.12.2024 г. № 1940 “О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2025 год и на плановый период 2026 и 2027 годов” [Электронный ресурс]. – Режим доступа: garant.ru.
4. Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 28 января 2025 г.) [Электронный ресурс]. – Режим доступа: ГАРАНТ.
5. ПОРЯДОК ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦЕН (ТАРИФОВ) НА ПЛАТНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ… предоставляемых медицинскими организациями, в отношении которых Министерство обороны Российской Федерации осуществляет функции и полномочия учредителя [Электронный ресурс]. – Режим доступа: consultant.ru.
6. Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год [Электронный ресурс]. – Режим доступа: cntd.ru.
7. Виталюева М.А., Кузнецова С.П., Рутковская О.И. Расчет стоимости медико-экономического стандарта оказания медицинской помощи (опыт Санкт-Петербурга) // Менеджер здравоохранения. – 2010. – №11. – С. 33- 38.
8. Гагаринов А.А. Правовые основы здравоохранения. – М.: Норма-Инфра, 2009. – 758 с.
9. Здравоохранение в регионах Российской Федерации: механизмы финансирования и управления / Отв. ред. С. В. Шишкин. – М.: Поматур, 2008. – 686 с.
10. Кудрявцев А.А. Менеджмент в здравоохранении: медико-экономические стандарты и методы их анализа. – СПб.: Изд-во СПбГУ, 2007. – 428 с.
11. Медицинское товароведение / под ред. А.М.Иванова. – Киров: АЭС, 2008. – 452 с.
12. Медицинское право / под ред. А.Ф.Сафиуллина. – Казань: изд-во КГМА, 2009. – 565 с.
13. Назарова Е.Н. Основы социальной медицины. – М.: ИЦ Академия, 2009. – 368 с.
14. Скляр Т.М. Внедрение конкурентного механизма в здравоохранении / Конкурентоспособность российской экономики. Материалы научной конференции. – СПб., 2009.
15. Шейман И.М., Шишкин С.В. Российское здравоохранение: новые вызовы и новые задачи. – М.: ГУ ВШЭ, 2009. – 544 с.
16. Шишкин С.В. Стратегии трансформации государственных гарантий оказания бесплатно медицинской помощи // SPERO. – 2009. – № 7. – С. 27-50.
17. Экономика здравоохранения / Авт. коллектив: Л.С. Засимова, М.Г. Колосницына, И. М. Шейман, С. В. Шишкин и др. — М.: ГУ ВШЭ, 2009.
18. Добровольное медицинское страхование в Российской Федерации: анализ текущего положения // Молодой ученый.
19. Правительство внесло в Госдуму отчет об исполнении бюджета ФОМС за 2023 год [Электронный ресурс]. – Режим доступа: omsvrn.ru.
20. Спрос на добровольное медицинское страхование заметно вырос [Электронный ресурс] // Эксперт РА. – Режим доступа: raexpert.ru.
21. Объем платных медицинских услуг в России вырос в 2023 году на 11% [Электронный ресурс] // Медвестник. – Режим доступа: medvestnik.ru.
22. ФИНАНСИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ: ДИНАМИКА, ПРОГНОЗЫ, СРАВНЕНИЕ С РАЗВИТЫМИ СТРАНАМИ [Электронный ресурс] // КиберЛенинка. – Режим доступа: cyberleninka.ru.
23. Порядок определения цен (тарифов) на платные медицинские услуги [Электронный ресурс] // КиберЛенинка.
24. АНАЛИЗ СОСТАВА И СТРУКТУРЫ ДОХОДОВ И РАСХОДОВ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ [Электронный ресурс] // КиберЛенинка.
25. ТАРИФНОЕ СОГЛАШЕНИЕ на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе ОМС (2024 год) [Электронный ресурс]. – Режим доступа: constanta-smt.ru.
26. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЭКОНОМИКИ И ФИНАНСИРОВАНИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ // Фундаментальные исследования (научный журнал).
27. ФИНАНСОВЫЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ [Электронный ресурс] // КиберЛенинка.
28. Структурные изменения в здравоохранении: тенденции и перспективы [Электронный ресурс] // Высшая школа экономики. – Режим доступа: hse.ru.
29. Утвержден отчет о расходах бюджета ФФОМС в 2024 году [Электронный ресурс] // ВШОУЗ. – Режим доступа: vshouz.ru.