Психологические особенности, психосоматические механизмы и методы реабилитации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (на примере артериальной гипертензии)

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются одной из наиболее серьезных угроз для глобального общественного здравоохранения, занимая лидирующие позиции по показателям смертности и инвалидизации во всем мире. Среди них особое место занимает артериальная гипертензия (АГ), которая является основным фактором риска развития многих других кардиальных патологий, включая ишемическую болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда и инсульт. Однако, при всей очевидности органических причин и физиологических механизмов, все чаще акцент смещается на глубинное понимание того, как психоэмоциональное состояние человека влияет на возникновение, развитие и течение этих заболеваний. Психологические факторы перестали быть второстепенными; они теперь рассматриваются как неотъемлемая часть сложной патогенетической мозаики ССЗ.

Цель настоящей курсовой работы — провести глубокое исследование и структурированное представление психологических особенностей пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с особым вниманием к артериальной гипертензии. Мы стремимся выявить характерные психологические профили, раскрыть тонкие психосоматические механизмы, проанализировать влияние стресса, тревоги и депрессии на прогноз и качество жизни, а также рассмотреть современные подходы к психологической диагностике, психокоррекции и реабилитации. Особое внимание будет уделено роли медицинского персонала в формировании приверженности лечению и профилактике ятрогенных воздействий. Структура работы последовательно раскрывает эти аспекты, обеспечивая всесторонний и многогранный анализ проблемы.

Теоретические основы психосоматической медицины и кардиологии

Наше понимание заболеваний на протяжении веков претерпевало значительные изменения: от дуалистического взгляда, разделяющего тело и дух, мы пришли к холистической модели, признающей их неразрывную связь. Именно в этой парадигме расцвела психосоматическая медицина, ставшая мостом между, казалось бы, далекими мирами психики и соматических недугов.

Понятие психосоматических расстройств и артериальной гипертензии

Для начала погружения в эту сложную область необходимо определить ключевые термины, которые станут нашими ориентирами.

Артериальная гипертензия (АГ) — это хроническое заболевание, характеризующееся стойким повышением систолического артериального давления (САД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) ≥90 мм рт. ст. Ее коварство заключается в том, что на ранних стадиях она часто протекает бессимптомно, постепенно поражая органы-мишени: сердце, мозг, почки, глаза, сосуды. Понимание этого крайне важно, ведь бессимптомное течение не означает отсутствие вреда, а лишь откладывает проявление разрушительного воздействия на организм.

Психосоматические расстройства — это группа заболеваний, при которых психологические факторы (эмоциональный стресс, личностные особенности, конфликты) играют ключевую роль в возникновении, развитии и/или обострении соматических (телесных) симптомов или патологий. При этом не наблюдается полного органического объяснения тяжести симптомов или они возникают на фоне уже существующего соматического заболевания, усугубляя его.

Стресс — это неспецифическая реакция организма на любое предъявляемое к нему требование (Г. Селье). Это состояние напряжения, возникающее под воздействием экстремальных или просто значимых для индивида факторов (стрессоров). Стресс может быть как острым, так и хроническим, и его влияние на организм многогранно, от мобилизации до истощения ресурсов.

Тревожность — это индивидуальная психологическая особенность, проявляющаяся в склонности к частым и интенсивным переживаниям тревоги, даже в ситуациях, которые объективно не представляют угрозы. Это своего рода предрасположенность к тревожным реакциям, в отличие от тревоги — ситуативной эмоциональной реакции на конкретную угрозу.

Депрессия — это аффективное расстройство, характеризующееся стойким снижением настроения, утратой способности испытывать удовольствие (ангедония), снижением энергии, нарушением сна и аппетита, чувством вины и никчемности, а также мыслями о смерти или самоубийстве. Депрессия — это не просто плохое настроение, а серьезное заболевание, требующее лечения.

Реабилитация — это комплекс мероприятий медицинского, психологического, социального и профессионального характера, направленных на максимально полное восстановление утраченных функций организма и адаптацию пациента к полноценной жизни после болезни или травмы. В контексте ССЗ она включает восстановление физической активности, психоэмоционального равновесия и социальной интеграции.

Теории стресса и их роль в развитии ССЗ

Понимание взаимосвязи между психикой и ССЗ невозможно без обращения к теориям стресса, которые заложили основу для многих современных концепций психосоматики.

Концепция общего адаптационного синдрома Ганса Селье. В середине XX века канадский эндокринолог Ганс Селье представил свою знаменитую теорию общего адаптационного синдрома (ОАС). Он показал, что организм реагирует на любые стрессоры (будь то холод, инфекция, травма или сильные эмоции) стереотипным образом, проходя через три стадии:

1. Стадия тревоги (реакция «бей или беги»): организм мобилизует все свои ресурсы. Активируется симпатическая нервная система, увеличивается выработка адреналина и норадреналина, повышается артериальное давление, учащается сердцебиение.
2. Стадия резистентности (сопротивления): если стрессор продолжает действовать, организм пытается адаптироваться к нему, поддерживая высокий уровень сопротивления. Это требует значительных затрат энергии.
3. Стадия истощения: при длительном или чрезмерном воздействии стрессора адаптационные ресурсы организма исчерпываются. На этой стадии развиваются заболевания, которые Селье назвал «болезнями адаптации», среди которых видное место занимают сердечно-сосудистые патологии, такие как артериальная гипертензия. Хроническая активация нейроэндокринной системы (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси), постоянное повышенное содержание кортикостероидов, адреналина и норадреналина способствуют повреждению сосудистой стенки, развитию эндотелиальной дисфункции и повышению артериального давления.

Когнитивно-транзакционная теория стресса Ричарда Лазаруса и Сьюзен Фолкман. В отличие от физиологического подхода Селье, Лазарус и Фолкман акцентировали внимание на психологическом аспекте стресса. Согласно их теории, стресс — это не только объективное событие, но и субъективная оценка этого события индивидом. Процесс оценки состоит из двух этапов:

1. Первичная оценка: человек оценивает, является ли ситуация угрожающей, благоприятной или нейтральной.
2. Вторичная оценка: если ситуация воспринимается как угрожающая, человек оценивает свои ресурсы и возможности для совладания с ней. От этой оценки зависит выбор стратегий копинг-поведения.

Именно хроническое восприятие событий как угрожающих, в сочетании с ощущением нехватки ресурсов для совладания, ведет к постоянной активации стрессовых систем и, как следствие, к повышению риска развития и утяжеления течения ССЗ. Например, подавляемый гнев, который часто является следствием неэффективного копинг-поведения, может провоцировать стойкое повышение артериального давления, тогда как конструктивное выражение эмоций способно снижать его. Это показывает, что не сам стресс, а его восприятие и способы совладания с ним определяют патологические последствия.

Модели копинг-поведения и их значение

Копинг-поведение (от англ. «coping» – совладание) — это сознательные усилия человека по управлению стрессовыми ситуациями и их последствиями. Эти стратегии играют ключевую роль в адаптации к хроническим заболеваниям, в том числе ССЗ.

Основные типы копинг-стратегий:

• Задачно-ориентированные (проблемно-ориентированные): направлены на изменение самой стрессовой ситуации или на изменение отношения к ней. Это активные действия, поиск информации, планирование, решение проблемы. Например, пациент с АГ, осознав проблему, начинает регулярно принимать лекарства, менять образ жизни, искать информацию о заболевании. Такие стратегии, как показывают исследования, связаны с лучшим контролем артериального давления и более высокой приверженностью лечению.
• Эмоционально-ориентированные: направлены на управление собственными эмоциями, вызванными стрессом. Это может быть как адаптивные стратегии (поиск социальной поддержки, переоценка ситуации, выражение эмоций), так и неадаптивные (подавление эмоций, избегание, самообвинение, агрессия). Неадаптивные копинг-стратегии, такие как подавление эмоций и избегание, характерны для многих пациентов с АГ и ассоциированы с более высокими показателями артериального давления и сниженной приверженностью лечению.
• Избегающие: направлены на уклонение от решения проблемы или от переживания негативных эмоций (отрицание, уход в фантазии, употребление алкоголя или наркотиков).

Для пациентов с ССЗ, особенно с АГ, выбор копинг-стратегий имеет прямое патогенетическое значение. Неадаптивное совладание, выражающееся в хроническом подавлении негативных эмоций, избегании обсуждения проблем со здоровьем, может усугублять активацию симпатической нервной системы, поддерживая повышенное артериальное давление и способствуя развитию осложнений. И наоборот, пациенты, использующие задачно-ориентированные стратегии, демонстрируют более высокую приверженность терапии, лучше контролируют свое состояние и имеют более благоприятный прогноз.

Психологический профиль пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и артериальной гипертензией

Погружаясь в мир сердечно-сосудистых заболеваний, мы обнаруживаем, что они не просто атакуют физическое тело, но и оставляют глубокий отпечаток на психике человека. Этот отпечаток формирует уникальный психологический профиль, который варьируется в зависимости от возраста, пола и специфики заболевания.

Распространенность тревоги, депрессии и апатии у пациентов с АГ и ИБС

Статистика неумолима: психоэмоциональные расстройства являются частыми спутниками сердечно-сосудистых заболеваний, значительно усугубляя их течение и прогноз.

Для пациентов с артериальной гипертензией (АГ) характерны высокий уровень тревожности, депрессивности и апатии. По результатам обширного анализа 41 исследования, охватившего 30 796 человек, распространенность депрессии среди пациентов с АГ составляет тревожные 26,8%. Это означает, что каждый четвертый пациент с высоким давлением страдает от депрессии, что не только ухудшает его самочувствие, но и напрямую влияет на исход заболевания. Что касается тревоги, то здесь цифры еще выше: клинически значимые тревожно-депрессивные расстройства выявлены у более чем 65% пациентов с хронической цереброваскулярной недостаточностью по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS). Более того, по Шкале самооценки тревоги Шихана, клинически значимая тревога обнаружена у 67,6% пациентов с хронической цереброваскулярной недостаточностью. В другом исследовании 65 амбулаторных пациентов с АГ (средний возраст 57,17±10,76 года) было установлено, что клинически значимая депрессия присутствует у 66,2%, тревога — у 41,5%, а апатия — у ошеломляющих 80% обследованных. Патологическая тревога при АГ варьируется в широких пределах, от 14% до 66%, а распространенность невротических и соматоформных расстройств с симптомами тревоги может достигать 51,3%. Даже исходный уровень тревоги демонстрирует высокие показатели: в исследовании 60 больных АГ (средний возраст 61,41 ± 6,91 года) высокий уровень тревоги наблюдался у 40% пациентов в основной группе и у 43% в контрольной группе.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) также тесно связана с психоэмоциональными нарушениями. Депрессии у больных ИБС выявляются в 7-70% случаев, а после острого инфаркта миокарда (ИМ) эти цифры взлетают до 39-84%. Тревожная и депрессивная симптоматика среди пациентов с ИБС может достигать 30-40%. Эти данные убедительно показывают, что психоэмоциональное неблагополучие является не редким исключением, а скорее правилом в когорте кардиологических пациентов.

Возрастные особенности психологических нарушений

Психологический профиль пациентов с АГ не статичен и претерпевает изменения с возрастом, что требует дифференцированного подхода.

У пожилых пациентов с артериальной гипертензией тревожные расстройства встречаются чаще, что обусловлено комплексом факторов: сопутствующими заболеваниями, полипрагмазией, социальной изоляцией и страхом перед будущим. Однако, некоторые исследования показывают, что у этой категории пациентов может преобладать низкий или нормальный уровень ситуативной и личностной тревожности, и этот уровень даже снижается с возрастом. Это кажущееся противоречие может быть объяснено феноменом «адаптации к болезни», когда хроническое состояние становится частью обыденности, а также защитными механизмами психики, снижающими остроту переживаний. Тем не менее, по сравнению с пожилыми людьми без АГ, пациенты с АГ пожилого и старческого возраста чаще сталкиваются с трудностями в повседневной жизни и имеют более высокий уровень тревоги и депрессии. Это подчеркивает необходимость комплексной оценки и поддержки, учитывающей не только физическое, но и социальное, и психологическое состояние.

У молодых пациентов с артериальной гипертензией могут проявляться иные психологические особенности, такие как алекситимия и ригидность установок. Эти черты часто остаются недооцененными, но могут существенно влиять на течение заболевания и приверженность лечению. Игнорирование этих особенностей может привести к менее эффективной терапии, поскольку пациент не осознаёт или не способен выразить свои эмоциональные реакции на стресс и болезнь.

Алекситимия и ригидность установок

Алекситимия – это неспособность человека распознавать и описывать собственные эмоции. Это состояние, при котором «слова отсутствуют для чувств», что делает эмоциональный мир человека скудным и труднодоступным как для него самого, так и для окружающих.

Распространенность алекситимии: В общей популяции алекситимия распространена у 41% мужчин и 32% женщин, при этом выраженные алекситимические признаки встречаются у 1-2% пациентов. Однако у пациентов с АГ эти показатели значительно выше. Так, выраженная алекситимия была выявлена у 36% пациентов с АГ без сахарного диабета (средний возраст 57 лет). В другом исследовании высоковероятная алекситимия обнаружена у 26,6%, а выраженная — у 36,7% обследованных с АГ.

Характерные черты алекситимиков:

• Инфантильность и примитивность жизненных целей: затруднение в построении сложных эмоционально насыщенных планов и стремлений.
• Чрезмерный прагматизм: ориентация на сугубо рациональные, материальные аспекты жизни, игнорирование эмоциональной составляющей.
• Безэмоциональное выражение лица и ригидные (непластичные) позы тела: внешние проявления, отражающие внутреннюю скованность в выражении эмоций.

Ригидность установок, часто сопутствующая алекситимии, означает неспособность или затруднение в изменении своих взглядов, убеждений и поведенческих паттернов в ответ на новые обстоятельства или информацию. Для пациентов с АГ это может проявляться в сопротивлении изменениям образа жизни, скептическом отношении к рекомендациям врачей, что напрямую влияет на эффективность лечения. Как можно помочь пациенту, который не способен ни осознать, ни выразить свои эмоции, если это является частью его болезни?

Гендерные различия в личностных чертах («Большая пятерка»)

Модель «Большой пятерки» (Big Five) описывает личность через пять широких черт: открытость опыту, добросовестность, экстраверсия, доброжелательность и нейротизм. Исследования показывают, что эти черты имеют гендерную специфику у пациентов с АГ, что может оказывать существенное влияние на их психологический статус и приверженность лечению.

• Нейротизм (эмоциональная нестабильность): Характеризуется склонностью к тревоге, депрессии, эмоциональной лабильности, раздражительности. Высокий нейротизм чаще встречается у женщин с АГ. Это может объяснять более высокие показатели тревожности у женщин с ИБС по сравнению с мужчинами. Женщины, имеющие более высокую склонность к переживанию негативных эмоций, могут быть более подвержены психоэмоциональному стрессу, что, в свою очередь, усугубляет течение АГ и снижает качество жизни.
• Сознательность (добросовестность): Отражает степень самодисциплины, организованности, ответственности, целеустремленности. Низкая сознательность чаще наблюдается у мужчин с АГ. Эта черта может негативно сказываться на приверженности лечению, поскольку пациенты с низкой сознательностью менее склонны к регулярному приему препаратов, соблюдению диеты и режима физической активности.

Понимание этих гендерных различий позволяет разрабатывать более адресные и эффективные программы психокоррекции и реабилитации, учитывающие индивидуальные особенности пациентов.

Когнитивные нарушения у пациентов с ССЗ

Сердечно-сосудистые заболевания, особенно в хронической форме, оказывают разрушительное воздействие не только на сердце и сосуды, но и на мозг, приводя к развитию когнитивных нарушений.

Распространенность и виды когнитивных нарушений: Когнитивные нарушения являются неотъемлемым спутником распространенных ССЗ и значительно ухудшают их течение и прогноз. Субъективные расстройства памяти и умственная утомляемость обнаружены у 83,4% пожилых пациентов, а после нейропсихологического тестирования когнитивные нарушения были подтверждены у 68,2% больных. Это означает, что большинство пожилых пациентов с ССЗ страдают от проблем с памятью и вниманием.
Когнитивные нарушения могут быть различной степени тяжести:

• Легкие и умеренные когнитивные нарушения преобладают, составляя 43%.
• Тяжелые когнитивные нарушения (деменция) выявлены у 25,2% пожилых пациентов.

Проявления когнитивных нарушений: Они проявляются широким спектром симптомов, включая нарушение памяти, речи, счета, пространственно-временной ориентации, снижение способности к абстрактному мышлению и замедление мыслительных процессов.

Влияние артериального давления: Существует прямая зависимость между величиной артериального давления и риском развития когнитивных нарушений. Повышение артериального давления даже на 10 мм рт. ст. увеличивает риск на 40%. Это подчеркивает критическую важность контроля АД для сохранения когнитивных функций. У пациентов с сердечной недостаточностью (СН) когнитивный дефицит наблюдается чаще: у 25% пациентов с СН по сравнению с 15% пациентов с ССЗ без СН.

Специфика психологического статуса при ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из самых тяжелых ССЗ, и ее течение часто сопровождается выраженными психологическими расстройствами, которые существенно влияют на качество жизни и прогноз.

Ипохондрия: Ипохондрический синдром при ИБС может возникать остро в постинфарктном периоде или сопровождать хроническое течение заболевания. Он проявляется навязчивыми мыслями о своем здоровье, преувеличением тяжести симптомов, постоянным поиском новых болезней. Пациенты с ипохондрией часто испытывают тревожно-фобические переживания, генерализованную тревогу, страхи повторного инфаркта миокарда, длительного лечения, повторных госпитализаций, инвалидизации и, конечно, страх смерти. Эти страхи становятся всеобъемлющими, парализуя нормальную жизнь. Интересно, что симптомы ипохондрии входят в структуру 40-95% поздних депрессий, подчеркивая тесную связь этих состояний.

Депрессия и тревожность: Как уже упоминалось, депрессии у больных ИБС выявляются в 7-70% случаев, а после острого инфаркта миокарда — в 39-84%. Распространенность тревожной и депрессивной симптоматики среди пациентов с ИБС может достигать 30-40%. Эти состояния не только ухудшают самочувствие пациента, но и влияют на его способность к реабилитации и приверженность лечению. У женщин с ИБС показатели тревожности выше, чем у мужчин, что может быть связано с гендерными особенностями эмоционального реагирования и социальной ролью.

Сочетание ипохондрии, депрессии и тревожности создает сложный психологический фон, требующий специализированного подхода в лечении и реабилитации пациентов с ИБС.

Психосоматические механизмы и патогенетические связи ССЗ

Мост между психикой и сердцем — это не метафора, а сложная сеть биохимических, нейроэндокринных и иммунологических взаимодействий. Именно эти механизмы объясняют, как эмоциональные переживания трансформируются в физиологические изменения, способствующие развитию и прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний.

Влияние стресса и эмоций на сердечно-сосудистую систему

Стресс, особенно хронический, является одним из наиболее мощных триггеров и факторов, усугубляющих течение ССЗ. Его воздействие на организм многогранно и начинается с момента, когда мозг интерпретирует ситуацию как угрожающую.

Каскад физиологических реакций: В условиях стресса организм переходит в режим «боевой готовности», активируя симпатическую нервную систему. Это приводит к:

• Сужению кровеносных сосудов: особенно периферических, что увеличивает общее периферическое сопротивление и повышает нагрузку на сердце.
• Увеличению частоты сердечных сокращений (ЧСС): сердце начинает биться быстрее, пытаясь обеспечить усиленный кровоток к жизненно важным органам и мышцам.
• Повышению артериального давления (АД): это прямой результат сужения сосудов и увеличения ЧСС.
• Учащению дыхания и повышению уровня сахара в крови: организм готовится к активным действиям, требующим большого количества энергии.

Роль подавляемого гнева и раздражения: Психосоматические аспекты артериальной гипертензии особо подчеркивают влияние эмоционального статуса. Исследования показывают, что подавляемый гнев — невыраженные, сдерживаемые агрессивные импульсы — может провоцировать стойкое повышение артериального давления. Это связано с тем, что энергия, предназначенная для ответа на раздражитель, не находит выхода и направляется внутрь организма, поддерживая хроническое напряжение. В то же время, открыто выражаемый гнев (в социально приемлемых формах) способен снижать АД, так как позволяет разрядить эмоциональное напряжение. Раздражение и повышенная активность симпатической нервной системы оказывают значительное влияние на патогенез гипертонии, поддерживая постоянно высокий тонус сосудов.

Хронический стресс не просто повышает АД эпизодически, но и является мощным фактором риска развития сердечно-сосудистой патологии в долгосрочной перспективе. Постоянная мобилизация ресурсов ведет к их истощению и износу сердечно-сосудистой системы. Очевидно, что игнорирование этих факторов — это путь к прогрессированию заболевания, а не к его контролю.

Нейроэндокринные и иммунологические механизмы

За внешними проявлениями стресса скрываются сложные внутренние механизмы, которые на молекулярном и клеточном уровнях изменяют функционирование организма.

Нейроэндокринные механизмы: Ключевыми психофизиологическими маркерами хронического стресса, лежащими в основе формирования АГ, являются:

• Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) системы: Это центральная ось стрессового ответа. Гипоталамус выделяет кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ), который стимулирует гипофиз к выработке адренокортикотропного гормона (АКТГ). АКТГ, в свою очередь, воздействует на надпочечники, стимулируя секрецию кортикостероидов (главным образом кортизола). Хронически высокий уровень кортизола способствует повышению АД, инсулинорезистентности, нарушению липидного обмена и развитию воспаления.
• Секреция катехоламинов: В ответ на стресс мозговое вещество надпочечников и симпатические нервные окончания высвобождают адреналин и норадреналин. Эти гормоны вызывают тахикардию, увеличение силы сердечных сокращений, сужение артериол и повышение АД, а также способствуют атерогенезу. Постоянно повышенная концентрация катехоламинов оказывает кардиотоксическое действие.

Иммунологические механизмы: Хронический стресс оказывает выраженное влияние на иммунную систему. Он может приводить к:

• Дисрегуляции воспалительных процессов: Под воздействием стресса происходит повышение уровня провоспалительных цитокинов (например, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-α). Эти медиаторы воспаления играют ключевую роль в развитии атеросклероза, повреждении сосудистой стенки и формировании атеросклеротических бляшек.
• Эндотелиальная дисфункция: Эндотелий — это внутренняя выстилка кровеносных сосудов, которая играет важнейшую роль в регуляции сосудистого тонуса, свертываемости крови и воспалительных реакций. Хронический стресс и связанные с ним нейроэндокринные изменения приводят к повреждению эндотелия. Это проявляется снижением продукции вазодилататоров (например, оксида азота) и усилением синтеза вазоконстрикторов, что ведет к стойкому сужению сосудов и повышению АД, а также способствует прогрессированию атеросклероза.

Таким образом, психосоматические механизмы представляют собой сложный каскад реакций, где психологический стресс запускает физиологические изменения на уровне гормонов, иммунной системы и сосудистого эндотелия, что в конечном итоге приводит к развитию и усугублению сердечно-сосудистых заболеваний. Эта сложная взаимосвязь объясняет, почему подход к лечению ССЗ должен быть максимально всесторонним.

Влияние психологического стресса, тревожности и депрессии на прогноз и качество жизни кардиологических больных

Психоэмоциональное состояние не просто сопутствует сердечно-сосудистым заболеваниям; оно активно вмешивается в их течение, значительно ухудшая прогноз, снижая качество жизни и подрывая приверженность лечению. Это не просто «плохое настроение», а серьезный фактор риска, требующий пристального внимания.

Депрессия как предиктор смертности и осложнений

Депрессия — это не просто дополнительное бремя для кардиологического больного, а мощный и независимый предиктор смертности и развития серьезных осложнений. Ее влияние на исход заболевания часто недооценивается.

Увеличение смертности: Исследования показывают, что уровень смертности у пациентов, перенесших инфаркт миокарда и страдающих депрессией, в 3-6 раз выше, чем у пациентов без депрессии. Это ошеломляющая цифра, которая подчеркивает фатальные последствия депрессии. Дополнительные данные подтверждают это: после 9,7 лет наблюдения смертность среди пациентов с ИБС составила 40%, при этом 50% умерших имели депрессию, а 38% — нет (p <0,0001). Наиболее частой причиной смерти является депрессия после ИБС (отношение рисков (ОР): 2.00, p <0.001). Для стабильной стенокардии ОР составляет 1.84 (p <0.001), для нестабильной стенокардии — 2.25 (p <0.0001), для инфаркта миокарда — 2.09 (p <0.0001). Эти статистические данные неопровержимо свидетельствуют о том, что депрессия — это не просто сопутствующее состояние, а полноценный фактор риска, сопоставимый по значимости с курением или гиперхолестеринемией.

Развитие острых коронарных синдромов: Наличие депрессивного расстройства у пациентов с подтвержденной ИБС является предиктором развития острых коронарных синдромов в течение 12 месяцев. Депрессия повышает шансы развития ИБС в 1,5–3 раза.

Нарушения сердечного ритма и госпитализации: У пациентов с депрессией достоверно выше кумулятивная смертность, что сопровождается снижением вариабельности сердечного ритма и развитием витальных аритмий. Снижение вариабельности сердечного ритма является показателем дисбаланса вегетативной нервной системы, что делает сердце более уязвимым для фатальных нарушений ритма. Более того, депрессия повышает частоту госпитализаций у пациентов с сердечной недостаточностью и увеличивает вероятность развития фибрилляции предсердий, что дополнительно утяжеляет течение заболевания и снижает качество жизни.

Влияние на приверженность лечению и образ жизни

Психоэмоциональные расстройства не только напрямую влияют на физиологические процессы, но и опосредованно, через поведенческие механизмы, ухудшают прогноз.

Несоблюдение рекомендаций: Пациенты с ИБС в состоянии депрессии более склонны к табакокурению и менее готовы соблюдать предписанные схемы приема препаратов и изменять образ жизни. Это значительно повышает риск развития кардиальных осложнений. Депрессивная и тревожно-депрессивная симптоматика отрицательно влияет на приверженность больных к рекомендованной медикаментозной терапии. Они реже придерживаются здорового образа жизни, не выполняют врачебные рекомендации по соблюдению диеты, отказу от курения, режиму физической активности и ограничению алкоголя.

Неадаптивные копинг-стратегии: Для пациентов с артериальной гипертензией характерны неадаптивные копинг-стратегии, такие как подавление эмоций, избегание проблем, пассивность. Эти стратегии усугубляют депрессивные и тревожные состояния, формируя порочный круг: стресс вызывает депрессию, депрессия мешает эффективно справляться со стрессом и следовать лечению, что приводит к дальнейшему прогрессированию заболевания.

Оценка качества жизни

Качество жизни (КЖ) — это интегральный показатель, отражающий субъективное восприятие пациентом своего физического, психического и социального благополучия. Оценка КЖ является актуальным вопросом современной медицины, особенно при хронических ССЗ, требующих длительного приема лекарств.

Методы оценки КЖ: Для оценки качества жизни используются стандартизированные опросники, такие как:

• Европейский опросник оценки качества жизни (EQ-5D-3L): оценивает КЖ по пяти измерениям (мобильность, самообслуживание, повседневная деятельность, боль/дискомфорт, тревога/депрессия).
• Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS): позволяет быстро и эффективно выявить клинически значимые уровни тревоги и депрессии.

Снижение КЖ у пациентов с АГ: У пациентов с АГ, получающих антигипертензивные препараты, зафиксированы более низкие показатели качества жизни по сравнению с лицами без АГ и даже с пациентами с АГ, не получающими терапию. Это говорит о том, что сам факт наличия хронического заболевания и необходимость постоянного лечения уже является стрессором, снижающим КЖ.

Взаимосвязь тревожности и неблагоприятных исходов: Тревожность оказывает существенное влияние на прогноз. Относительный риск суммарного числа неблагоприятных событий у пациентов с АГ II степени с физическим компонентом здоровья 26-50% и высоким уровнем реактивной или личностной тревожности был в 2,4 раза (95% ДИ 1,1–5,7) и 2,2 раза (95% ДИ 1,0–4,5) выше соответственно, чем у пациентов с физическим компонентом здоровья 51-75% и средним уровнем тревожности. Аналогично, у пациентов с АГ II степени с психологическим компонентом здоровья 26-50% и высоким уровнем реактивной или личностной тревожности относительный риск неблагоприятных событий был в 2,1 раза (95% ДИ 1,0–4,6) и 3,0 раза (95% ДИ 1,5–5,9) выше соответственно, чем у пациентов с психологическим компонентом здоровья 51-75% и средним уровнем тревожности.

Эти данные подтверждают, что психоэмоциональные расстройства не только снижают комфорт жизни, но и являются серьезными предикторами ухудшения физического здоровья и неблагоприятных исходов. Поэтому их своевременная диагностика и коррекция должны стать неотъемлемой частью комплексной кардиологической помощи.

Методы психологической диагностики, психокоррекции и реабилитации пациентов с ССЗ

В условиях, когда психологические факторы играют столь значимую роль в развитии и течении сердечно-сосудистых заболеваний, комплексный подход к лечению становится не просто желательным, а жизненно необходимым. Он включает в себя не только медикаментозную терапию, но и целенаправленные психологические интервенции, а также современные технологии реабилитации.

Психодиагностические методики

Ранняя и точная психодиагностика является краеугольным камнем эффективной психологической помощи. Она позволяет выявить скрытые психоэмоциональные нарушения, оценить их степень тяжести и определить оптимальную стратегию вмешательства.

Основные инструменты для оценки психоэмоционального состояния пациентов с ССЗ включают:

• Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS): Один из наиболее широко используемых и валидных опросников для скрининга тревоги и депрессии в общемедицинской практике. Она состоит из двух подшкал (тревоги и депрессии) и позволяет выявить клинически значимые состояния.
• Шкала самооценки тревоги Шихана: Используется для количественной оценки уровня тревоги и ее влияния на повседневную жизнь.
• Шкала депрессии Бека (BDI): Подробный опросник для оценки выраженности депрессивных симптомов.
• Опросник тревоги Спилбергера (STAI): Разделяет тревогу на ситуативную (реактивную) и личностную, что позволяет понять, является ли тревога временной реакцией на стресс или стабильной чертой личности.
• Шкала апатии Робера: Помогает выявить наличие и степень выраженности апатии, которая, как показали исследования, встречается у большинства пациентов с АГ.

Проведение психодиагностики должно осуществляться клиническими психологами и врачами как можно раньше, идеально уже на стационарном этапе или при первом обращении в амбулаторное звено. Это позволяет своевременно начать психокоррекцию и предотвратить усугубление психоэмоциональных расстройств.

Эффективность психокоррекционных программ

Психокоррекция играет центральную роль в улучшении психоэмоционального состояния и, как следствие, физиологических показателей у кардиологических больных.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): Является одним из на��более доказанных и эффективных нефармакологических вмешательств. КПТ помогает пациентам идентифицировать и изменить дезадаптивные мыслительные паттерны и поведенческие реакции, которые способствуют развитию тревоги, депрессии и стресса.

• Снижение сердечно-сосудистых осложнений (ССО): Программы контроля стресса и КПТ доказали свою способность снижать частоту развития ССО в 2-3 раза. Это свидетельствует о прямом влиянии психологических интервенций на физиологические исходы.
• Эффективность при ИБС: КПТ является наиболее эффективным нефармакологическим вмешательством у больных ИБС с умеренными и выраженными депрессивными эпизодами.
• Контроль артериального давления: После психологических интервенций (например, семинарских занятий) в группе со «скрытой» (мягкой) формой АГ среднее фоновое значение систолического давления оставалось на прежнем уровне, а диастолическое снизилось. Это демонстрирует способность психокоррекции влиять на ключевые физиологические показатели.

Психологическая реабилитация: Проводится врачами и клиническими психологами в тесном сотрудничестве с другими специалистами (кардиологами, физиотерапевтами, специалистами по ЛФК). Ее цель — не только снизить психоэмоциональное напряжение, но и помочь пациентам адаптироваться к болезни, восстановить социальную активность и улучшить качество жизни. Положительное психологическое влияние оказывает сокращение длительности пребывания в стационаре, последовательное расширение режима, лечебная физкультура (ЛФК), что укрепляет уверенность в выздоровлении и чувство контроля над своим состоянием. Эффективность ранней психологической реабилитации госпитализированных больных ИБС доказана, поскольку она способна помочь преодолеть социальную дезадаптацию, усилить чувство контроля над заболеванием, снизить депрессию и тревожность, улучшить долгосрочные результаты физического и психического здоровья, а также снизить показатели смертности.

Фармакотерапия депрессии при ССЗ

В некоторых случаях, особенно при выраженных депрессивных расстройствах, психологические интервенции дополняются фармакотерапией. Выбор антидепрессантов у кардиологических пациентов требует особой осторожности из-за потенциального влияния на сердечно-сосудистую систему.

Предпочтительные препараты: Для лечения депрессии при сопутствующей ИБС предпочтительны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Это объясняется их доказанной безопасностью для сердечно-сосудистой системы по сравнению с трициклическими антидепрессантами, которые могут вызывать аритмии и ортостатическую гипотензию.
Для лечения нозогенных депрессий (депрессий, вызванных реакцией на болезнь) с завершенной психопатологической структурой при ИБС также применяются:

• Обратимые ингибиторы моноаминооксидазы типа А (ОИМАО-А).
• Миансериновые антидепрессанты (МАД).
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗНиД) в низких/средних дозах.

Важно, чтобы назначение и коррекция дозировки антидепрессантов проводились психиатром или психотерапевтом, имеющим опыт работы с кардиологическими пациентами, в тесном сотрудничестве с кардиологом. Иначе возникает риск не только неэффективного лечения, но и усугубления кардиологического статуса.

Современные технологии в психологической реабилитации

Эпоха цифровизации принесла новые возможности в область психологической реабилитации, делая ее более доступной и персонализированной.

Интернет-технологии: Стремительное развитие интернет-технологий, особенно после пандемии COVID-19, открыло новые горизонты. К ним относятся:

• Ежемесячные занятия с онлайн-коучем: Индивидуальное сопровождение, направленное на формирование здоровых привычек и копинг-стратегий.
• Видеоконференции и вебинары: Групповые и индивидуальные занятия, позволяющие проводить психообразование и психокоррекцию дистанционно.
• Онлайн-консультации по электронной почте и телефону: Обеспечивают оперативную поддержку и возможность задать вопросы специалисту.
• Носимые устройства и мобильные приложения: Позволяют отслеживать физиологические параметры (ЧСС, АД, активность), напоминают о приеме лекарств, предоставляют доступ к программам медитации и релаксации.

Эти технологии способствуют формированию конструктивного отношения к болезни, обретению уверенности и удовлетворённости собой у пациентов с ССЗ, в том числе с артериальной гипертензией. Дистанционные технологии мониторинга и реабилитации показывают высокую клиническую и экономическую эффективность в зарубежных работах. Однако в России доля участников таких программ ниже, что связано с отсутствием подготовленных кадров, недостаточным финансированием и низкой приверженностью домашней реабилитации.

Комплексная реабилитация и роль междисциплинарного подхода

Эффективная реабилитация кардиологических больных требует слаженной работы команды специалистов. ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова», например, является одним из учреждений, где реализуются комплексные подходы, включающие психодиагностическое и психокоррекционное вмешательства, а также совершенствование программ физической реабилитации на стационарном и постстационарном этапах.

Ключевые аспекты комплексной реабилитации:

• Ранняя психологическая реабилитация: Чем раньше начинается психологическая поддержка, тем выше ее эффективность.
• Лечебная физкультура (ЛФК) и расширение режима: Постепенное увеличение физической активности не только улучшает физическое состояние, но и повышает самооценку, снижает тревожность и депрессию.
• Взаимодействие специалистов: Кардиологи, клинические психологи, психотерапевты, физиотерапевты, диетологи должны работать как единая команда, обмениваясь информацией и координируя свои действия.
• Преодоление социальной дезадаптации: Цель реабилитации — не просто вылечить, но и вернуть пациента к полноценной социальной жизни, работе, хобби.

Такой междисциплинарный подход обеспечивает не только улучшение физического здоровья, но и психологического благополучия, что в конечном итоге приводит к лучшим долгосрочным результатам и снижению показателей смертности.

Роль медицинского персонала в психологической поддержке и формировании комплаентности

Взаимодействие с медицинским персоналом является неотъемлемой частью пути пациента к выздоровлению. От качества этого взаимодействия зависит не только эмоциональное состояние больного, но и его приверженность лечению, а следовательно, и прогноз заболевания. Медицинские работники выступают не только как лечащие специалисты, но и как психологи, педагоги и мотиваторы.

Ятрогении и их влияние на пациентов

Термин «ятрогения» (от греч. «iatros» — врач и «genesis» — происхождение) обозначает негативное влияние на психику и соматическое состояние пациента, вызванное неосторожными словами, действиями или поведением медицинского персонала. Это серьезная проблема, которая может усугубить течение основного заболевания.

Распространенность и проявления ятрогений: По данным исследований, распространенность психогенной ятрогении среди пациентов различных профилей составляет 16%. Это означает, что каждый шестой пациент сталкивается с негативным влиянием со стороны медицинских работников. Проявления ятрогении разнообразны и затрагивают глубокие слои психики:

• Страх обследований и лечения: Возникает из-за неосторожных или пугающих высказываний о болезненности процедур, их рисках или возможных осложнениях.
• Депрессия из-за озвученного прогноза заболевания: Чрезмерно пессимистичный или безапелляционный прогноз, сообщенный без должной эмпатии и поддержки, может привести к отчаянию и развитию депрессивных состояний.
• Тревожность вследствие недосказанности информации о состоянии здоровья: Неполное или уклончивое информирование, «недомолвки» создают почву для тревожных домыслов и фантазий пациента, что ведет к росту тревожности и недоверия.

Примеры ошибок персонала:

• Запугивание: «Если не будете принимать лекарства, вас ждет инфаркт!».
• Необоснованные запреты: Чрезмерно строгие ограничения, не всегда оправданные клинически, могут лишить пациента мотивации к выздоровлению и создать ощущение безнадежности.
• Безразличие или грубость: Отсутствие эмпатии, формальное отношение к пациенту, грубый тон могут нанести глубокую психологическую травму.

Осознание потенциальной опасности ятрогений обязывает медицинский персонал к максимальной внимательности, эмпатии и корректности в общении с пациентами. Только так можно создать доверительную атмосферу, необходимую для успешного лечения и реабилитации.

«Школы здоровья» и обучение пациентов

Одним из наиболее эффективных инструментов повышения комплаентности (приверженности лечению) и улучшения прогноза у пациентов с ССЗ являются «Школы здоровья». Это структурированные образовательные программы, направленные на расширение знаний пациентов о своем заболевании и обучение методам самоконтроля.

Цели и эффективность «Школ здоровья»:

• Обучение методам самоконтроля: Пациенты учатся измерять АД, пульс, вести дневники самонаблюдения, распознавать «тревожные» симптомы.
• Профилактика осложнений: Получают информацию о факторах риска, важности здорового образа жизни, правильном питании, физической активности.
• Повышение эффективности терапии: Лучшее понимание механизмов действия препаратов, важности их регулярного приема и возможных побочных эффектов.
• Улучшение качества жизни: Информированность и чувство контроля над заболеванием снижают тревогу и депрессию, повышают уверенность.

Программы обучения в «Школах здоровья» для пациентов с АГ способствуют улучшению качества жизни, повышению эффективности профилактики, снижению прогрессирования заболевания и риска возникновения серьезных осложнений (инсульта, инфаркта миокарда). Эффективность программ по снижению заболеваемости и смертности от ССЗ во многом зависит от активного участия больных и их родственников.

Проблемы внедрения в РФ: Несмотря на доказанную эффективность, в Российской Федерации доля участников реабилитационных программ (включая школы здоровья) ниже, чем в США, где участвует лишь 20% нуждающихся. Это подчеркивает необходимость усиления работы по популяризации и внедрению таких образовательных инициатив.

Обучение навыкам базовой сердечно-легочной реанимации

Знания и навыки базовой сердечно-легочной реанимации (СЛР) среди населения могут спасти жизнь при внезапной сердечной смерти (ВСС), которая часто происходит вне медицинских учреждений. Обучение пациентов с ССЗ и их родственников распознаванию признаков приближающейся ВСС и раннему вмешательству может быть критически важной частью профилактических мероприятий.

Значимость обучения СЛР:

• Раннее распознавание: Обученные люди могут быстро идентифицировать признаки ВСС (потеря сознания, отсутствие дыхания) и немедленно приступить к действиям.
• Увеличение выживаемости: Каждая минута промедления при ВСС снижает шансы на выживание. Немедленно начатая СЛР до приезда скорой помощи значительно повышает эти шансы.

Ситуация в Российской Федерации: Охват населения обучением теоретическим основам и навыкам базовой СЛР существенно ограничен, а качество обучения в целом низкое. Это представляет собой серьезную проблему, учитывая высокую распространенность ССЗ.

Современные подходы к обучению СЛР:

• Дистанционные образовательные технологии: Онлайн-курсы, вебинары, интерактивные платформы.
• Технические средства с обратной связью: Манекены и тренажеры, которые позволяют отработать навыки СЛР и получить мгновенную обратную связь о правильности выполнения компрессий грудной клетки и искусственного дыхания.
• Технология виртуальной реальности (VR): Позволяет создать иммерсивную обучающую среду, максимально приближенную к реальным условиям, что значительно повышает эффективность усвоения навыков.

Медицинский персонал играет ключевую роль в организации и проведении такого обучения, используя современные подходы и технологии для повышения грамотности населения и, как следствие, снижения смертности от ВСС.

Современные технологии для дистанционного наблюдения и реабилитации: Обучение пациентов с ССЗ современными подходами и технологиями осуществляется медперсоналом. Эти технологии включают телемедицину, носимые устройства, мобильные приложения, электронные дневники самоконтроля, симуляторы, калькуляторы доз и советники. Для улучшения процесса оказания медицинской помощи пациентам с ССЗ, путем изучения и удовлетворения их потребностей, применяется технология дизайн-мышления. Это подчеркивает, что роль медперсонала выходит за рамки непосредственного лечения и включает в себя активное участие в образовании и технологическом оснащении пациентов для эффективного самоконтроля и реабилитации.

Выводы

Проведенное исследование убедительно демонстрирует глубокую и многогранную взаимосвязь между психологическим состоянием человека и течением сердечно-сосудистых заболеваний, в частности артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. Мы подтвердили гипотезу о том, что психоэмоциональные расстройства являются не просто сопутствующими явлениями, а мощными предикторами неблагоприятного прогноза, ухудшения качества жизни и снижения приверженности лечению.

Ключевые выводы исследования:

1. Психологический профиль пациентов с ССЗ характеризуется высокой распространенностью тревожности, депрессии и апатии. Статистические данные указывают на то, что эти состояния затрагивают значительную часть кардиологических больных, требуя систематической диагностики.
2. Возрастные и гендерные особенности играют важную роль. У пожилых пациентов с АГ, несмотря на некоторые противоречивые данные о снижении ситуативной тревожности, чаще отмечаются трудности в повседневной жизни и более высокие уровни тревоги и депрессии. У молодых пациентов с АГ выявлены алекситимия и ригидность установок. Гендерные различия в личностных чертах («Большая пятерка»), такие как высокий нейротизм у женщин и низкая сознательность у мужчин, влияют на приверженность лечению.
3. Когнитивные нарушения являются частым спутником ССЗ, особенно у пожилых, и их риск напрямую коррелирует с уровнем артериального давления. Это подчеркивает необходимость раннего выявления и коррекции когнитивного дефицита.
4. Психосоматические механизмы детально объясняют, как хронический стресс, подавляемый гнев и раздражение через активацию нейроэндокринной системы (ГГН-ось, катехоламины) и иммунологические сдвиги (провоспалительные цитокины, эндотелиальная дисфункция) способствуют развитию и прогрессированию АГ и других ССЗ.
5. Депрессия как предиктор смертности у больных ИБС является критически важным открытием: она увеличивает смертность в 3-6 раз после инфаркта миокарда и повышает риск острых коронарных синдромов, витальных аритмий и госпитализаций.
6. Влияние на приверженность лечению и качество жизни неоспоримо: психоэмоциональные расстройства снижают мотивацию к здоровому образу жизни и соблюдению терапевтических рекомендаций, что усугубляет течение заболевания. Качество жизни кардиологических больных значительно снижено, особенно у пациентов с АГ, получающих терапию.
7. Современные методы психологической диагностики, психокоррекции и реабилитации (КПТ, фармакотерапия СИОЗС, ЛФК, расширение режима) доказали свою эффективность в улучшении психоэмоционального состояния и физиологических показателей.
8. Интернет-технологии (онлайн-коучинг, вебинары, носимые устройства) открывают новые перспективы для дистанционной психологической реабилитации, хотя в России их внедрение сталкивается с определенными вызовами.
9. Критическая роль медицинского персонала заключается не только в лечении, но и в психологической поддержке, обучении пациентов (в рамках «Школ здоровья» и обучении СЛР) и профилактике ятрогений, которые могут негативно влиять на психику и соматическое состояние.

Ключевые рекомендации для клинической практики и дальнейших исследований:

• Интеграция психологического скрининга: Внедрение обязательного скрининга на тревогу, депрессию и апатию у всех пациентов с ССЗ, особенно с АГ и ИБС, с использованием валидированных методик (HADS, BDI, STAI).
• Междисциплинарный подход: Создание и укрепление мультидисциплинарных команд, включающих кардиологов, клинических психологов, психотерапевтов, специалистов по реабилитации для обеспечения комплексной помощи.
• Персонализированные психокоррекционные программы: Разработка и внедрение индивидуализированных программ психокоррекции, учитывающих возрастные, гендерные, личностные особенности и наличие алекситимии.
• Развитие «Школ здоровья» и образовательных программ: Активное развитие и популяризация «Школ здоровья» для повышения грамотности пациентов и их родственников в вопросах самоконтроля, профилактики осложнений и навыков базовой СЛР.
• Использование современных технологий: Расширение применения интернет-технологий и носимых устройств в реабилитационных программах, преодоление барьеров их внедрения в отечественной практике.
• Обучение медицинского персонала: Проведение тренингов для медицинских работников по коммуникативным навыкам, профилактике ятрогений и основам медицинской психологии.
• Дальнейшие исследования: Необходимы дополнительные исследования для углубленного изучения долгосрочного влияния психокоррекционных программ на прогноз ССЗ, а также адаптации и валидизации новых психологических методик и технологий для российской популяции.

В заключение, сердечно-сосудистые заболевания требуют не только кардиологической, но и глубокой психологической помощи. Только интегрированный биопсихосоциальный подход, охватывающий все аспекты человеческого бытия, позволит достичь максимальной эффективности в лечении, реабилитации и улучшении качества жизни кардиологических пациентов.

Список использованной литературы

1. Березин, Ф. Б., Безносюк, Е. В., Соколова, Е. Д. Психологические механизмы психосоматических заболеваний // Российский медицинский журнал. — 1998. — № 2. — С. 43–49.
2. Волков, В. С., Цикулин, А. Е. Лечение и реабилитация больных гипертонической болезнью в условиях поликлиники. — М.: Медицина, 1990. — 256 с.
3. Гиндикин, В. Я., Семке, В. Я. Соматика и психика. — М.: Просвещение, 2004. — 385 с.
4. Жолондз, М. Я. Новый взгляд на гипертонию: причины и лечение. — М.: Питер, 2011.
5. Карвасарский, Б. Д. Медицинская психология. – М.: Медицина, 2006. – 565 с.
6. Максимук, А. М. Настольная книга гипертоника. — М.: Феникс, 2006. – 250 с.
7. Малышева, И. С. Гипертоническая болезнь. Домашняя энциклопедия. – М.: Вектор, 2006. – 208 с.
8. Некоторые итоги перспективы исследований сердечной недостаточности / Г. И. Сидоренко, А. В. Фролов, В. И. Станкевич [и др.] // Кардиология. — 2002. — № 3. — С. 4-8.
9. Новикова, Н. А., Сыркин, А. Л. Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология. — М., 1994. — С. 122–125.
10. Основы медицинской и клинической психологии: учебное пособие / под редакцией С. Б. Селезнёва. – Астрахань, 2009. – 272 с.
11. Ощепкова, Е. В. Смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации в 2001–2006 гг. и пути по ее снижению // Кардиология. — 2009. — № 2. — С. 67–73.
12. Рожанец, Р. В. Психологические характеристики, связанные с различными уровнями артериального давления. — М., 1987.
13. Сайков, Д. В., Серафимович, Е. Н. Давление. От высокого к нормальному. Терапия гипертензии + лечебная программа. – М.: Триолета, 2006. – 212 с.
14. Усенко, А. Г. Особенности психосоматического статуса у больных артериальной гипертензией, профилактика осложнений и оптимизация лечения: автореф. дисс. … канд. мед. наук. — Новосибирск, 2007. — 29 с.
15. Шулутко, Б. И., Перов, Ю. Л. Артериальная гипертензия. — СПб.: Питер, 1992. — 304 с.
16. КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/kliniko-psihologicheskie-osobennosti-u-lits-stradayuschih-arterialnoy-gipertenziey (дата обращения: 24.10.2025).
17. Депрессия и инсомния у пациентов с ИБС. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/depressiya-i-insomniya-u-patsientov-s-ibs (дата обращения: 24.10.2025).
18. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, ВЫЯВЛЕНИЕ МАРКЕРОВ, АССОЦИИРОВАННЫХ С ПРИВЕРЖЕННОСТЬЮ К АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ. URL: https://rep.bsmu.by/bitstream/handle/bsmu/15926/ocenka_kachestva_zhizni_u_pacientov_s_zabolevaniyami_serdechno-sosudisto.pdf?sequence=1&isAllowed=y (дата обращения: 24.10.2025).
19. Психологическая реабилитация кардиологических больных // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2011. №1. URL: https://www.mediasphera.ru/issues/kardiologiya-i-serdechno-sosudistaya-khirurgiya/2011/1/031997-5829201113 (дата обращения: 24.10.2025).
20. МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/mediko-psihologicheskaya-reabilitatsiya-bolnyh-i-invalidov (дата обращения: 24.10.2025).
21. Психологические особенности больных ишемической болезнью сердца. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/psihologicheskie-osobennosti-bolnyh-ishemicheskoy-boleznyu-serdtsa-2 (дата обращения: 24.10.2025).
22. Взаимосвязь депрессии и эректильной дисфункции у кардиологических больных. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vzaimosvyaz-depressii-i-erektilnoy-disfunktsii-u-kardiologicheskih-bolnyh (дата обращения: 24.10.2025).
23. Эффективность адаптола и возможность его дифференцированного применения у больных с тревожными расстройствами в постинфарктном периоде // Терапевтический архив. 2013. №9. URL: https://www.mediasphera.ru/issues/terapevticheskiy-arkhiv/2013/9/030040-36602013912 (дата обращения: 24.10.2025).
24. Психосоматические и средовые факторы при нестабильной стенокардии. URL: http://medical-diss.com/doc_card/psihosomaticheskie-i-sredovye-faktory-pri-nestabilnoy-stenokardii (дата обращения: 24.10.2025).
25. Психотерапия в комплексной реабилитации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/psihoterapiya-v-kompleksnoy-reabilitatsii-patsientov-s-serdechno-sosudistymi-zabolevaniyami (дата обращения: 24.10.2025).
26. НИЛ реабилитации // ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России. URL: https://almazovcentre.ru/science/institutes/instituty-serdtsa-i-sosudov/nil-reabilitatsii (дата обращения: 24.10.2025).
27. Внезапная сердечная смерть: эпидемиологические аспекты, возможности профилактических технологий // Кардиология. 2022. №1. URL: https://www.cardio-journal.ru/jour/article/view/116 (дата обращения: 24.10.2025).
28. Обучение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: современные подходы и технологии // Научно-практическая медицина. 2023. №1. URL: https://scientificpracticalmedicine.ru/articles/2023/1/petrova-smirnova (дата обращения: 24.10.2025).
29. Доклад о положении детей и семей, имеющих детей, в Ивановской области за 2015 год. URL: https://dszn.ivanovoobl.ru/upload/iblock/c38/Doklad-o-polozhenii-detey-i-semey_-imeyuschih-detey_-v-Ivanovskoy-oblasti-za-2015-god.pdf (дата обращения: 24.10.2025).
30. Интернет-технологии в психологической реабилитации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: обзор литературы // Кардиосоматика. 2023. №1. URL: https://cardiosomatics.ru/jour/article/view/177 (дата обращения: 24.10.2025).
31. Когнитивные нарушения при артериальной гипертензии: диагностика, профилактика, лечение // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017. №4. URL: https://www.mediasphera.ru/issues/kardiologiya-i-serdechno-sosudistaya-khirurgiya/2017/4/030040-3660201742 (дата обращения: 24.10.2025).