Тактика фельдшера при неотложных состояниях: острые кишечные инфекции и инфекционно-токсический шок на догоспитальном этапе

Ежегодно острые кишечные инфекции (ОКИ) поражают миллионы людей по всему миру, занимая одно из лидирующих мест среди причин заболеваемости и смертности, особенно в педиатрической практике. Хотя большинство случаев ОКИ протекают в легкой или среднетяжелой форме, потенциал для развития жизнеугрожающих состояний, таких как инфекционно-токсический шок (ИТШ), остается высоким. Летальность при ИТШ может достигать от 5% до 65%, что делает его одним из наиболее опасных осложнений инфекционных заболеваний. В условиях догоспитального этапа именно фельдшер становится первой и зачастую единственной линией обороны в борьбе за жизнь пациента. Его своевременные, адекватные и профессиональные действия играют критически важную роль в исходе заболевания, ведь от точной диагностики, грамотно проведенной первичной оценки и неотложной терапии, а также безопасной транспортировки зависит не только прогноз для пациента, но и предотвращение дальнейшего распространения инфекции.

Настоящая работа ставит своей целью систематизировать и углубить знания о тактике фельдшера при оказании неотложной помощи пациентам с ОКИ и ИТШ. Мы детально рассмотрим этиологию и патогенез этих состояний, проанализируем клинические проявления и диагностические критерии, представим пошаговые алгоритмы первичной оценки и дифференциальной диагностики, а также подробно опишем неотложные лечебные мероприятия с учетом современных клинических рекомендаций. Отдельное внимание будет уделено особенностям транспортировки пациентов и мерам профилактики, а также санитарно-эпидемиологическому надзору. Данный материал призван стать исчерпывающим руководством для студентов медицинских колледжей и ВУЗов, готовящихся к ответственной работе в сфере оказания экстренной медицинской помощи.

Определение, этиология и патогенез острых кишечных инфекций и инфекционно-токсического шока

Понимание природы и механизмов развития инфекционных заболеваний лежит в основе любой эффективной тактики лечения, а в случае острых кишечных инфекций и инфекционно-токсического шока это знание становится критически важным для фельдшера, поскольку определяет стратегию оказания неотложной помощи и спасения жизни пациента.

Острые кишечные инфекции: общая характеристика, ведущие возбудители и эпидемиологическая ситуация

Острые кишечные инфекции (ОКИ) представляют собой обширную и полиэтиологичную группу инфекционных заболеваний, которые поражают желудочно-кишечный тракт. Их отличительной чертой является не только интоксикация организма, но и выраженные нарушения моторики ЖКТ, что клинически проявляется диареей, а в ряде случаев – рвотой и обезвоживанием. Феномен диареи, определяемый как учащение акта дефекации более трех раз в сутки с изменением консистенции каловых масс и появлением патологических примесей (слизи, крови), является ведущим симптомом, который должен насторожить фельдшера.

Этиологическая палитра ОКИ чрезвычайно широка. В последние годы наблюдается значительное изменение в структуре возбудителей. Если ранее доминировали бактериальные инфекции, то сейчас уверенное лидерство удерживают вирусы. В Российской Федерации, согласно актуальным эпидемиологическим данным, почти половина зарегистрированных случаев ОКИ с установленной этиологией приходится на ротавирусную инфекцию, особенно распространенную среди детей. Однако общая картина заболеваемости демонстрирует еще более впечатляющие тенденции: удельный вес ОКИ и пищевых токсикоинфекций неустановленной этиологии достигает порядка 70%. Среди установленных возбудителей групповой заболеваемости в 2021 году вирусные инфекции лидировали, обнаруживаясь в 82,6% случаев. При этом очаги, вызванные рота- и норовирусной инфекцией, составили 64,7% от всех вирусных этиологий, причем норовирус оказался наиболее частым возбудителем (более 39% всех ОКИ). Эта тенденция к снижению бактериальных ОКИ (среднегодовой темп 3,8%) и одновременному значительному росту вирусных ОКИ (среднегодовой темп 384%) подчеркивает важность учета вирусной этиологии в практике фельдшера.

Возбудители ОКИ могут быть как вирусной (ротавирусы, норовирусы, астровирусы, аденовирусы, энтеровирусы), так и бактериальной природы (представители семейства Enterobacteriaceae: Salmonella, Shigella, Yersinia, диарогенные Escherichia). Классификация по источнику инфекции выделяет антропонозы (источник – человек), зоонозы (источник – животные) и сапронозы (источник – объекты окружающей среды), что имеет первостепенное значение для проведения эффективных профилактических и противоэпидемических мероприятий. Патогенез ОКИ начинается с первичной локализации возбудителя в ЖКТ, что обуславливает фекально-оральный механизм передачи – через загрязненные руки, пищу или воду.

Инфекционно-токсический шок: определение, основные причины и механизмы развития

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) – это одно из наиболее грозных осложнений инфекционных заболеваний, представляющее собой шоковое состояние, вызванное массивным поступлением в организм экзо- и эндотоксинов бактерий или продуктов жизнедеятельности вирусов. Это не просто реакция на инфекцию, а критический клинико-патогенетический синдром острой циркуляторной недостаточности, развивающийся на фоне глубоких метаболических, нейрорегуляторных и гемодинамических нарушений.

ИТШ чаще всего наблюдается при бактериальных инфекциях, характеризующихся массивной бактериемией и токсинемией, таких как менингококцемия, сальмонеллез (особенно вызванный Salmonella typhi murium), брюшной тиф, дизентерия (в частности, вызванная подвидом Григорьева-Шига и Shigella flexneri 2a), лептоспироз, сибирская язва. Вирусные инфекции, такие как геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) и грипп, также могут приводить к развитию ИТШ.

Особую тревогу вызывает высокая летальность при ИТШ, которая колеблется в диапазоне от 5% до 65%, что зависит от множества факторов: конкретного возбудителя, возраста пациента, тяжести его состояния и, конечно же, своевременности и адекватности оказанной медицинской помощи. Например, при стрептококковом токсическом шоке смертность может достигать 20–60%. В среднем, ИТШ осложняет течение ОКИ у 0,5% больных и развивается, как правило, в первые 1-2 суток болезни. При ГЛПС ИТШ чаще всего проявляется в конце лихорадочного периода, обычно на 4-6-й день, являясь главной причиной летальных исходов.

Патогенетические механизмы ИТШ – это каскад разрушительных событий, ведущий к полиорганной недостаточности.

1. Повреждение клеток токсинами: Прежде всего, это воздействие эндотоксинов (липополисахаридов клеточной стенки грамотрицательных бактерий) и экзотоксинов, которые запускают системную воспалительную реакцию.
2. Активация биологически активных веществ: Массивное поступление микробных токсинов в кровь, особенно при разрушении бактериальных клеток (в том числе на фоне антибиотикотерапии), вызывает мощный выброс цитокинов. Ключевую роль здесь играют провоспалительные цитокины, такие как интерлейкины (IL-1, IL-6) и фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α), которые выступают в роли медиаторов межклеточных взаимодействий при иммунном ответе и системном воспалительном ответе. Параллельно происходит выброс адреналина и других катехоламинов, что приводит к вазоконстрикции.
3. Гемодинамические нарушения: Спазм сосудов на начальном этапе сменяется их дилатацией, что приводит к резкому снижению периферического сосудистого сопротивления и падению артериального давления. Нарушается капиллярный тканевой кровоток.
4. Тканевая гипоксия и ацидоз: Из-за нарушения микроциркуляции и снижения доставки кислорода развивается гипоксия органов и тканей. Анаэробный метаболизм приводит к накоплению недоокисленных продуктов обмена и развитию клеточного ацидоза.
5. ДВС-синдром: Прогрессирование ИТШ неминуемо ведет к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома). Это крайне сложное патологическое состояние, характеризующееся дисбалансом в системе свертывания крови. Вначале происходит массивная активация свертывающей системы, приводящая к образованию множественных микротромбов в мелких кровеносных сосудах, что нарушает работу жизненно важных органов. Затем наступает фаза истощения факторов свертывания крови (поскольку они были «израсходованы» на тромбообразование), что приводит к геморрагическим проявлениям – кровотечениям. Эта «двойственность» ДВС-синдрома (тромбозы и кровотечения) является одним из наиболее опасных аспектов ИТШ, определяющим переход в декомпенсированную фазу и значительно утяжеляющим прогноз.

Понимание этих сложнейших процессов критически важно для фельдшера, чтобы адекватно оценить состояние пациента, принять быстрые и правильные решения по оказанию неотложной помощи и подготовить больного к транспортировке в специализированный стационар.

Клинические проявления и диагностика острых кишечных инфекций и инфекционно-токсического шока на догоспитальном этапе

Клиническая картина острых кишечных инфекций (ОКИ) и инфекционно-токсического шока (ИТШ) многообразна, но имеет ряд специфических признаков, которые фельдшер должен уметь оперативно выявлять и интерпретировать на догоспитальном этапе. Точная диагностика в условиях ограниченного времени и ресурсов является залогом успешного оказания неотложной помощи.

Диагностика острых кишечных инфекций: синдромы интоксикации и дегидратации

Клинические проявления ОКИ всегда включают два основных, остро развивающихся синдрома: интоксикационный и синдром дисфункции желудочно-кишечного тракта.

Интоксикационный синдром проявляется общими неспецифическими симптомами, указывающими на системное воздействие инфекционного агента и его токсинов. К ним относятся:

• Лихорадка – повышение температуры тела, часто сопровождающееся ознобом.
• Общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость.
• Раздражительность или, напротив, вялость и апатия.
• Снижение аппетита, отказ от еды.
• Нарушения сна.
• Миалгии (боли в мышцах) и артралгии (боли в суставах).

Синдром дисфункции желудочно-кишечного тракта является наиболее характерным для ОКИ и включает:

• Диарею: Увеличение частоты актов дефекации (свыше 3 раз в течение 24 часов) с нарушением консистенции стула (жидкий, водянистый, кашицеобразный). Увеличение объема испражнений. При инвазивных ОКИ (например, дизентерия, сальмонеллез) в кале могут появляться патологические примеси – слизь и кровь.
• Рвота: Может быть однократной или многократной, иногда предшествует развитию диареи.

Критически важным аспектом диагностики ОКИ, особенно на догоспитальном этапе, является оценка степени дегидратации (обезвоживания), которая классифицируется по потере массы тела:

• I степень (потеря массы тела до 3%): Клинически проявляется рвотой до 5 раз, жидким стулом до 10 раз. Артериальное давление (АД) и частота сердечных сокращений (ЧСС) обычно остаются в пределах нормы (ЧСС до 100 в минуту). Диурез нормальный. Слизистые оболочки могут быть сухими, но выраженная жажда отсутствует.
• II степень (потеря массы тела 4–6%): Отмечается рвота 5–10 раз и жидкий стул 10–20 раз в сутки. АД снижается до 80–100 мм рт. ст., ЧСС увеличивается до 100–120 ударов в минуту. Развивается олигурия (снижение диуреза). Пациент испытывает выраженную жажду. Могут возникать кратковременные судороги мышц. Слизистые оболочки сухие, липкие, глаза могут быть запавшими. Тургор кожи снижен, кожная складка расправляется медленно.
• III степень (потеря массы тела 7–9%): Рвота становится более 10 раз, жидкий стул – более 20 раз в сутки, но может и урежаться на фоне выраженной дегидратации. АД падает ниже 80 мм рт. ст., ЧСС превышает 120 ударов в минуту. Развивается анурия (отсутствие мочеотделения). Выраженная жажда, нарастающие мышечные судороги, нарушение сознания.
• IV степень (потеря массы тела 10% и более): Развивается стремительно, часто из-за непрерывных дефекаций и частой обильной рвоты. Обезвоживание достигает 10% и более от исходной массы тела уже в первые 10–12 часов. Эта форма ранее называлась алгидной (от лат. algor – холод), поскольку для нее характерно выраженное похолодание конечностей. Наблюдаются критические изменения в лабораторных показателях (если доступны): высокий гематокрит (>59%), увеличение количества эритроцитов до 7 × 10⁶ в 1 мкл, лейкоцитов до 20–60 × 10³ в 1 мкл со сдвигом влево, повышенная вязкость крови, гипокалиемия до 2,5 ммоль/л, выраженный метаболический ацидоз. Клинически – резко выраженная жажда, сухие, потрескавшиеся губы, запавшие глаза, отсутствие слезотечения, голос осипший или афоничный, кожа сухая, вялая, кожная складка расправляется очень медленно.

Таблица 1: Клинические признаки дегидратации при ОКИ

Степень дегидратации	Потеря массы тела (%)	Рвота (раз/сут)	Стул (раз/сут)	АД (мм рт. ст.)	ЧСС (уд/мин)	Диурез	Дополнительные признаки
I	До 3	До 5	До 10	Норма	До 100	Нормальный	Сухость слизистых
II	4–6	5–10	10–20	80–100	100–120	Олигурия	Жажда, судороги, запавшие глаза, снижение тургора кожи
III	7–9	>10	>20	≤80	>120	Анурия	Выраженная жажда, судороги, нарушение сознания
IV	≥10	Непрерывная	Частая	Крайне низкое	>140, нитевидный	Анурия	Алгидность, кома, глубокие нарушения метаболизма

Клиническая картина инфекционно-токсического шока: степени тяжести и диагностические маркеры

ИТШ, как уже отмечалось, является крайне опасным состоянием, и его своевременная диагностика требует от фельдшера глубоких знаний и внимательности. Различают три степени тяжести ИТШ, каждая из которых имеет свои характерные признаки. Помните, что чем раньше фельдшер распознает эти признаки, тем выше шансы на спасение пациента.

1. I степень (компенсированный шок):
   • Сознание: Может быть ясным, но пациент может проявлять возбуждение или, напротив, вялость.
   • Кожные покровы: Бледные, влажные. Кисти и стопы обычно холодные, иногда могут быть обычной окраски и теплыми (это так называемая «теплая» фаза шока, менее типичная для инфекционного шока). Губы сухие.
   • Дыхание: Умеренная одышка (до 28-30 в минуту).
   • Гемодинамика: Тахикардия. Артериальное давление может быть снижено, но остается в пределах нижней границы нормы (систолическое АД до 90-100 мм рт. ст.). Важным признаком является уменьшение пульсового давления (разницы между систолическим и диастолическим АД).
   • Шоковый индекс Альговера-Брубера (ШИА): Увеличен до 0,9-1,0 (норма 0,5-0,6). ШИА рассчитывается как отношение частоты сердечных сокращений (ЧСС) к систолическому артериальному давлению (САД): ШИА = ЧСС / САД. В норме ШИА равен 0,5 (например, ЧСС 60, САД 120 мм рт. ст.). Увеличение индекса на каждые 0,1 соответствует потере крови примерно в 0,2 литра. При шоке I степени, соответствующем кровопотере 15-20% объема циркулирующей крови, ШИА составляет 0,8-0,9 (например, ЧСС 80, САД 110 мм рт. ст.).
2. II степень (субкомпенсированный шок):
   • Кожные покровы: Усиливается бледность, похолодание конечностей. Появляется характерная мраморность и сетчатость кожного рисунка (ливедо ретикулярис), что указывает на выраженные нарушения микроциркуляции.
   • Диурез: Олигурия (резкое снижение объема выделяемой мочи).
   • Гемодинамика: Значительная тахикардия (до 120-140 ударов в минуту). Падение АД (систолическое ниже 90 мм рт. ст.).
   • ШИА: Составляет 0,9-1,2 (например, ЧСС 100, САД 90 мм рт. ст.). Это соответствует кровопотере 20-40% объема циркулирующей крови.
3. III степень (декомпенсированный шок):
   • Сознание: Резко нарушено, от прострации до комы.
   • Температура тела: Может падать ниже нормы (гипотермия).
   • Кожные покровы: Землистого оттенка, холодные на ощупь. Тотальный цианоз (синюшность). Часто наблюдается геморрагическая сыпь (петехии, экхимозы), указывающая на развитие ДВС-синдрома.
   • Зрачки: Расширены, реакция на свет вялая или отсутствует.
   • Пульс: Нитевидный или неопределяемый на периферических артериях. Возможна аритмия.
   • Гемодинамика: Выраженная тахикардия (140 ударов в минуту и более). Глухость сердечных тонов. Прогрессивное снижение АД до крайне низких значений или его отсутствие.
   • Дыхание: Нарастающая одышка, в терминальной стадии – аритмичное дыхание (например, Чейна-Стокса или Биота).
   • Диурез: Анурия (диурез менее 10 мл/час).
   • ШИА: Составляет 1,3 и выше (например, ЧСС 140, САД 70 мм рт. ст.). Это соответствует кровопотере более 40% объема циркулирующей крови.

Важно отметить, что шоковый индекс Альговера-Брубера, хотя и является полезным скрининговым инструментом, может быть неинформативен у пациентов с некоторыми сопутствующими заболеваниями, например, при тиреотоксикозе из-за уже имеющейся тахикардии. В таких случаях фельдшер должен ориентироваться на комплекс клинических признаков.

Таблица 2: Сравнительная характеристика степеней ИТШ

Признак	I степень (компенсированный)	II степень (субкомпенсированный)	III степень (декомпенсированный)
Сознание	Ясное, возбуждение/вялость	Угнетение, сопор	Прострация, кома
Кожа	Бледная, влажная, прохладная	Бледная, холодная, мраморная, сетчатая	Землистый оттенок, холодная, тотальный цианоз, геморрагическая сыпь
АД (мм рт. ст.)	Снижено (90-100 систол.)	Снижено (<90 систол.)	Прогрессивно низкое, не определяется
ЧСС (уд/мин)	Тахикардия (до 100-120)	Выраженная тахикардия (120-140)	Резко выраженная тахикардия (>140), нитевидный пульс
Пульсовое давление	Уменьшено	Значительно уменьшено	Не определяется
Одышка	Умеренная (до 28-30)	Усиленная	Нарастающая, аритмичное дыхание
Диурез	Нормальный	Олигурия	Анурия
ШИА	0,9-1,0	0,9-1,2	1,3 и выше

Четкое понимание этих клинических проявлений и умение их сопоставлять с состоянием пациента позволит фельдшеру не только своевременно заподозрить и диагностировать ИТШ, но и определить его степень, что является основой для выбора адекватной тактики неотложной помощи.

Алгоритм первичной оценки, сбора анамнеза и дифференциальной диагностики при подозрении на ОКИ и ИТШ для Фельдшера

Эффективность догоспитальной помощи при ОКИ и ИТШ напрямую зависит от скорости и точности принятия решений фельдшером. Комплексный подход к первичной оценке, сбору анамнеза и проведению дифференциальной диагностики является краеугольным камнем в алгоритме действий медицинского работника.

Первичная оценка и сбор эпидемиологического анамнеза при острых кишечных инфекциях

Прибыв на вызов к пациенту с подозрением на ОКИ, фельдшер должен немедленно приступить к первичной оценке, фокусируясь на жизненно важных функциях, а затем перейти к сбору анамнеза. Цель – не только подтвердить диагноз ОКИ, но и оценить потенциальную тяжесть состояния, особенно риск развития шока.

Основные шаги первичной оценки:

1. Оценка общего состояния: Уровень сознания, положение тела, цвет кожных покровов, наличие видимых патологических изменений.
2. Дыхание: Частота, ритм, глубина, наличие одышки или патологических типов дыхания.
3. Кровообращение (гемодинамика): Измерение артериального давления (АД), определение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и характера пульса, оценка наполнения капилляров (капиллярный тест).
4. Температура тела: Измерение температуры для оценки выраженности интоксикации.
5. Осмотр живота: Оценка формы живота, участие в акте дыхания, пальпация на предмет болезненности, наличие перитонеальных симптомов.
6. Оценка характера стула и рвоты: Уточнение частоты, объема, консистенции, цвета, запаха, наличия патологических примесей (слизь, кровь).

Параллельно с первичной оценкой проводится сбор эпидемиологического анамнеза, который играет ключевую роль в дифференциальной диагностике и определении этиологии ОКИ:

• Когда и как началось заболевание? (остро, постепенно, после чего).
• Характер диареи и рвоты: Сколько раз, чем, облегчает ли рвота состояние, менялся ли характер стула.
• Контакт с больными ОКИ: Были ли в окружении пациента (дома, на работе, в школе/саду) другие случаи похожих заболеваний?
• Употребление пищевых продуктов и воды: Какие продукты употреблялись в последние 24-72 часа? Была ли пища некачественной, просроченной, термически необработанной? Употреблялась ли некипяченая вода из сомнительных источников? (Этот аспект более характерен для бактериальных ОКИ и пищевых токсикоинфекций).
• Путешествия: Пребывал ли пациент в эндемичных по холере или амебиазу районах?
• Санитарно-бытовые условия: Оценка условий проживания, соблюдение личной гигиены.
• Сезонность: В осенне-зимний период более вероятны вирусные ОКИ, в летний – бактериальные.
• Путь передачи: Контактно-бытовой путь передачи (через грязные руки, предметы обихода) более характерен для вирусных ОКИ.

При подозрении на ИТШ, помимо оценки гемодинамики, дыхания и уровня сознания, фельдшер должен обратить внимание на характер и нарастание сыпи, особенно геморрагической, которая может быть ранним признаком ДВС-синдрома.

На догоспитальном этапе усилия фельдшера направлены на:

• Коррекцию тяжелых нарушений жизненно важных функций организма.
• Дифференцирование инфекционного, терапевтического или хирургического генеза заболевания.
• Принятие решения о необходимости и срочности госпитализации.

Дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций и инфекционно-токсического шока

Дифференциальная диагностика является одним из наиболее сложных и ответственных этапов работы фельдшера, поскольку симптомы ОКИ и шока могут маскировать другие, не менее опасные состояния.

Дифференциальная диагностика ОКИ:

Острые кишечные инфекции необходимо дифференцировать с целым рядом заболеваний, включая:

• Острый аппендицит (ОА): Боль в животе является основным симптомом как при ОКИ, так и у 95% пациентов с ОА, что существенно осложняет диагностику.
  • Ключевые отличия:
    • При ОА боль часто начинается вокруг пупка, затем локализуется в правой подвздошной области (симптом Кохера-Волковича).
    • Рвота, как правило, возникает после появления боли, а не до или одновременно с ней, как при ОКИ.
    • Специфические симптомы ОА: Воскресенского (симптом «рубашки»), Щеткина-Блюмберга (усиление боли при резком отдергивании руки после глубокой пальпации), Ситковского (усиление боли в положении на левом боку), Ровзинга (усиление боли в правой подвздошной области при пальпации в левой).
    • Лабораторные маркеры (если доступны экспресс-тесты или данные анамнеза): Количество лейкоцитов ≥ 14 × 10⁹/л и уровень глюкозы крови ≥ 6 ммоль/л являются значимыми дополнительными диагностическими признаками, указывающими в сторону ОА.
    • Перистальтика: При ОА часто наблюдается ослабление или отсутствие перистальтики, тогда как при ОКИ она, как правило, усилена.
• Острый холецистопанкреатит: Характеризуется опоясывающими болями, рвотой желчью, может быть иррадиация боли в спину.
• Странгуляционная кишечная непроходимость: Острая схваткообразная боль, задержка стула и газов, многократная рвота, может быть вздутие живота.
• Тромбоз мезентериальных сосудов: Острейшая боль в животе, часто не купируемая анальгетиками, может быть кровь в стуле.
• Инфаркт миокарда (абдоминальная форма): Боль в эпигастральной области, может сопровождаться тошнотой, рвотой, одышкой. Требуется ЭКГ-диагностика.
• Крупозная пневмония (базальная): Боль в животе может быть иррадиирующей, сопровождается высокой температурой, кашлем, одышкой.
• Декомпенсация сахарного диабета (кетоацидоз): Характеризуется тошнотой, рвотой, болями в животе, запахом ацетона изо рта, глубоким дыханием Куссмауля.
• Гипертонический криз: Может сопровождаться диспептическими явлениями.

Дифференциальная диагностика ИТШ:

ИТШ необходимо дифференцировать от других видов шока, которые могут иметь схожую клиническую картину:

• Дегидратационный шок:
  • Ключевые отличия: Начальные и ведущие проявления – массивная рвота и диарея, прогрессирующая потеря воды и солей. Характерна выраженная сухость слизистых, сниженная скорость расправления кожной складки, осипший голос (сниженная фонация). Лихорадка обычно отсутствует. Сознание, как правило, не теряется до терминальных стадий, но нарастает вялость. Быстрое развитие судорог мышц восходящего характера.
• Геморрагический шок:
  • Ключевые отличия: Возникает вследствие острой массивной кровопотери. Отсутствуют первичные признаки инфекционного процесса (высокая лихорадка, выраженная интоксикация), а также, как правило, геморрагическая сыпь (если только кровопотеря не вызвана инфекцией, например, ДВС-синдромом, но тогда это уже ИТШ). Гемотрансфузионный шок, как подвид геморрагического, проявляется головной болью, болью в пояснице, желтухой, олигурией, падением АД после переливания несовместимой крови.
• Кардиогенный шок:
  • Ключевые отличия: Развивается вследствие значительного повреждения миокарда (например, при обширном инфаркте миокарда) и резкого нарушения его сократительной функции. Основные признаки включают существенное снижение систолического АД (<90 мм рт. ст.) в сочетании с признаками острого ухудшения кровоснабжения органов и тканей, а также снижение пульсового давления до 20 мм рт. ст. или менее. Рефлекторный кардиогенный шок может сопровождаться брадикардией. В отличие от ИТШ, при кардиогенном шоке отсутствуют первичные признаки инфекционного процесса, и преобладают сердечно-сосудистые симптомы (боли в груди, изменения на ЭКГ, данные анамнеза о заболеваниях сердца).
• Анафилактический шок: Характеризуется острым началом после контакта с аллергеном, генерализованными кожными проявлениями (крапивница, отек Квинке), бронхоспазмом, резким падением АД.
• Тяжелые формы брюшного и сыпного тифа: Эти заболевания могут сопровождаться шоком, но имеют свои специфические клинические проявления (например, розеолезная сыпь при брюшном тифе, специфическая сыпь при сыпном тифе, более длительное лихорадочное состояние).

Успешная дифференциальная диагностика требует от фельдшера не только глубоких теоретических знаний, но и развитого клинического мышления, умения быстро анализировать информацию и сопоставлять данные, чтобы принять единственно верное решение в условиях ограниченного времени.

Неотложные лечебные мероприятия при острых кишечных инфекциях и инфекционно-токсическом шоке

Оказание неотложной помощи пациентам с острыми кишечными инфекциями (ОКИ) и особенно с инфекционно-токсическим шоком (ИТШ) на догоспитальном этапе является критически важным для спасения жизни. Фельдшер должен действовать быстро, решительно и строго по алгоритму, руководствуясь клиническими рекомендациями и принципами доказательной медицины.

Общие принципы терапии ИТШ на догоспитальном этапе

Неотложная терапия ИТШ начинается немедленно после выявления шокового состояния у инфекционного больного. Ее основная цель – стабилизация жизненно важных функций организма для обеспечения безопасной транспортировки и ожидания специализированной помощи в стационаре.

Основные задачи терапии ИТШ:

1. Поддержание адекватного газообмена: Обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия, при необходимости – вспомогательная или искусственная вентиляция легких.
2. Восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК): Инфузионная терапия – первоочередная мера для борьбы с гиповолемией, вызванной сосудистой дилатацией и «утечкой» жидкости из сосудистого русла.
3. Оптимизация гемодинамики: Поддержание адекватного артериального давления и перфузии органов с помощью вазопрессоров и инотропных препаратов, если инфузионная терапия неэффективна.
4. Коррекция нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния (КОС): Восстановление уровня электролитов (особенно калия) и борьба с ацидозом.
5. Восстановление микроциркуляции: Улучшение кровотока в капиллярах для предотвращения гипоксии тканей.
6. Купирование ДВС-синдрома: Предотвращение тромбозов и кровотечений. На догоспитальном этапе это часто сводится к инфузионной терапии, направленной на улучшение реологии крови.
7. Борьба с полиорганной недостаточностью: Поддержание функций всех жизненно важных органов.
8. Этиотропная терапия: Назначение антибактериальных или противовирусных препаратов при подозрении на конкретного возбудителя, особенно при менингококцемии.

Медикаментозная терапия ИТШ: выбор, дозировки и пути введения

Выбор препаратов и их дозировки зависят от степени тяжести ИТШ, возраста пациента и предполагаемой этиологии.

1. Терапия при компенсированном ИТШ (I степень):

• Инфузионная терапия: Как правило, не требуется на этом этапе.
• Жаропонижающие средства: При выраженной лихорадке назначают Анальгин 50% – 2 мл внутримышечно, в сочетании с Димедролом 1% – 2 мл внутримышечно.
• Седация и купирование судорог: При возбуждении и судорогах – Седуксен 0,5% – 2-4 мл внутримышечно/внутривенно и Магния сульфат 25% – 10-15 мл внутримышечно.

2. Терапия при субкомпенсированном ИТШ (II степень):

• Инфузионная терапия: Внутривенно капельно вводят 400 мл Полиглюкина (или Реополиглюкина).
• Глюкокортикоидные гормоны (ГКС): Преднизолон 90-120 мг внутривенно, или равнодействующие дозы Дексаметазона, Метилпреднизолона. ГКС назначаются на относительно короткий срок (24-48 часов) с последующим снижением дозы и отменой после выведения из шока.

3. Терапия при декомпенсированном ИТШ (III степень):

• Инфузионная терапия: Полиглюкин вводят струйно с последующим переходом на капельную инфузию.
• Вазопрессоры: Если инфузионная терапия не дает эффекта (АД не стабилизируется), назначают Допамин 200 мг на 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно. Если Допамин в дозе 20 мкг/кг/мин неэффективен, начинают введение Адреналина в дозе 0,05-2 мкг/кг/мин.
• ГКС: При ИТШ III степени доза Преднизолона может достигать 30 мг/кг/сут (или 3 мг/кг·сут Дексаметазона).

Особенности применения ГКС у детей:

• При компенсированном ИТШ у детей разовая доза Преднизолона составляет 10 мг/кг.
• При декомпенсированном ИТШ (II-III степени) – 20-30 мг/кг.

Этиотропная терапия:

• При подозрении на менингококцемию этиотропная терапия начинается на догоспитальном этапе: Левомицетина сукцинат 1,0 внутривенно. При подтверждении или высокой вероятности менингококковой инфекции и развитии ИТШ, Левомицетина сукцинат вводят в дозе 80-100 мг/кг/сут внутривенно до стабилизации гемодинамики, затем переходят на Пенициллин в дозе 200-300 тыс. ед/кг/сут.

Коррекция водно-электролитного баланса:

• Солевые растворы: Для коррекции нарушений водно-электролитного баланса вводят солевые растворы (Плазма-Лит 148, Трисоль, Ацесоль, Квартасоль) объемом 2,0-3,0 л до достижения центрального венозного давления (ЦВД) не более 100-120 мм вод. ст. Затем переходят на низкомолекулярные коллоидные растворы (Реополиглюкин, Инфукол).
• Общий объем жидкости для взрослых: 40-50 мл/кг в сутки.

Инфузионная терапия у детей:

• Общий объем инфузионной терапии зависит от возраста и степени дегидратации.
  • Суточная потребность в жидкости для детей до 10 кг составляет 100 мл/кг.
  • Для детей весом до 20 кг – 1 литр плюс 50 мл/кг на каждый килограмм свыше 10 кг.
  • Для детей весом более 20 кг – 1,5 литра плюс 20 мл/кг на каждый килограмм свыше 20 кг, но не более 2,4 литра в сутки.
• Скорость инфузии 0,9% хлорида натрия:
  • При компенсированном ИТШ – 10 мл/кг/час.
  • При декомпенсированном ИТШ – 20 мл/кг/час болюсно.
• При отеке головного мозга объем инфузионной терапии для детей ограничивается до 70–100 мл/кг в сутки.

Коррекция гипокалиемии:

• При снижении уровня калия в крови (гипокалиемии) коррекция осуществляется по формуле:
  Объем (мл) 10% KCl = 0,144 × масса тела (кг) × (5 − X)
  где X — калий плазмы крови в ммоль/л. Важно помнить, что введение калия должно быть медленным и под контролем, если есть возможность.

При тромбоцитопении:

• При выраженной тромбоцитопении Реополиглюкин противопоказан (может усугубить кровоточивость). Назначается Альбумин 20% (100-150 мл взрослым, 10 мл/кг детям).

Особенности терапии острых кишечных инфекций и сопутствующих состояний

Помимо непосредственно шока, фельдшер должен уметь купировать сопутствующие симптомы ОКИ и предотвращать осложнения.

Оральная регидратация:

• Основа лечения ОКИ с дегидратацией легкой и средней степени. Проводится в два этапа.
• I этап (первые 6 часов): Ликвидация водно-солевого дефицита.
  • При дегидратации I степени – 40-50 мл/кг массы тела за 6 часов.
  • При дегидратации II степени – 80-90 мл/кг массы тела за 6 часов.
  • Для оральной регидратации используются специальные регидратационные солевые растворы (например, Регидрон, Оралит).

Препараты, которых следует избегать:

• В остром периоде ОКИ не следует назначать сильные противодиарейные препараты (Имодиум), так как они замедляют элиминацию токсинов и могут усугубить интоксикацию.
• Также нежелательно применение противотошнотных средств (Церукал, Торекан), поскольку они могут маскировать серьезные осложнения и препятствовать естественному очищению желудочно-кишечного тракта от патогенов и токсинов.

Кишечные антисептики:

• Могут быть рекомендованы для амбулаторно-поликлинической практики в качестве стартовой терапии ОКИ, особенно бактериальной этиологии (Нифуроксазид, Нифурантел).

Ферментные препараты:

• При «осмотическом типе» диареи (например, при лактазной недостаточности, которая мож��т развиваться вторично на фоне ОКИ) с первых дней болезни назначают ферменты с высокой амилолитической активностью (Лактаза Бэби, Ти-лактаза, Ораза, Сомилаза, Панцитрат, Пангрол 400, Юниэнзим).
• Следует избегать ферментных препаратов на основе панкреатина с компонентами бычьей желчи (Фестал, Дигестал), так как желчь может усилить диарейный синдром.

Мероприятия при отеке головного мозга:

• При клинических признаках отека головного мозга (нарушение сознания, очаговая неврологическая симптоматика):
  • Положение: Возвышенное положение головного конца.
  • Респираторная терапия: При наличии возможности – ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (для снижения внутричерепного давления).
  • Инфузионная терапия: В объеме ½ — ¾ физиологической потребности (ограничение жидкости).
  • Медикаментозное лечение: Дексаметазон 0,5-1 мг/кг, Лазикс (фуросемид), Диакарб, Глицерин (per os).

Четкое соблюдение этих принципов и алгоритмов позволяет фельдшеру обеспечить максимально эффективную неотложную помощь, стабилизировать состояние пациента и подготовить его к безопасной транспортировке в стационар, что является ключевым фактором в улучшении прогноза при ОКИ и ИТШ.

Тактика фельдшера при транспортировке пациентов с ОКИ и ИТШ и Потенциальные Осложнения

После оказания неотложной помощи на месте вызова, следующий критически важный этап – это безопасная и эффективная транспортировка пациента в профильный стационар. Тактика фельдшера в этот период должна быть направлена на поддержание достигнутой стабилизации и предотвращение развития новых осложнений.

Подготовка пациента и бригады к транспортировке

При тяжелых формах инфекционных заболеваний, особенно при ИТШ, оказание неотложной помощи на месте и обеспечение немедленного транспортирования и госпитализации в профильный стационар являются звеньями одной цепи. Перед транспортированием и на его этапах обязательно проводятся терапевтические мероприятия для поддержания жизненно важных функций организма больного.

Подготовка пациента:

1. Максимальная стабилизация: Все имеющиеся нарушения функций жизненно важных органов и систем должны быть максимально скорректированы (поддержание АД, ЧСС, дыхания, купирование судорог).
2. Доступ к венам: Необходимо обеспечить надежный венозный доступ (как минимум одна, а лучше две периферические вены) для продолжения инфузионной терапии или введения медикаментов в пути.
3. Мониторинг: Наложение датчиков для постоянного мониторинга жизненных показателей (ЧСС, АД, SpO₂).
4. Положение пациента: Выбор оптимального положения. При сальмонеллезе, дизентерии и пищевой токсикоинфекции транспортировка пациента осуществляется на носилках в положении лежа на боку, чтобы предотвратить аспирацию рвотными массами.
5. Тепловой режим: Защита пациента от переохлаждения или перегрева.

Подготовка бригады:

1. Индивидуальные защитные средства (ИЗС): Транспортировка больных с инфекционными заболеваниями, особенно с подозрением на ОКИ или ИТШ, требует строгого соблюдения правил санитарно-эпидемиологического режима. Бригада скорой помощи должна использовать ИЗС: медицинские маски, очки или защитные щитки, перчатки и защитную одежду (халаты или костюмы).
2. Обучение: Персонал, занимающийся транспортировкой инфекционных больных, должен быть обучен и иметь необходимые навыки для обеспечения безопасности пациента, себя и окружающих. Это включает знание инфекционных протоколов и правил использования ИЗС.

Особенности транспортировки и мониторинга в пути

Сама транспортировка – это продолжение лечебного процесса, требующее постоянного внимания и готовности к экстренным вмешательствам.

1. Постоянный мониторинг: Во время транспортировки осуществляется непрерывный мониторинг состояния пациента с использованием штатной бортовой аппаратуры (кардиомонитор, пульсоксиметр, аппарат для измерения АД). Медицинские работники должны находиться в салоне около больного, чтобы оперативно реагировать на любые изменения.
2. Поддержание терапии: Инфузионная терапия, начатая на месте, должна быть продолжена в пути. При необходимости следует корректировать дозировки вазопрессоров, гормонов или других препаратов.
3. Специализированный транспорт: Для особо опасных инфекций при перевозке пациентов может применяться транспортный изоляционный бокс (ТИБ), обеспечивающий полную изоляцию пациента и защиту окружающей среды от контаминации.
4. Дезинфекция: После перевозки инфекционных больных проводится тщательная дезинфекция транспортного средства и всего медицинского оборудования, которое контактировало с пациентом.

Критерии нетранспортабельности и потенциальные осложнения

Решение о транспортабельности – одно из самых сложных для фельдшера. Иногда попытка транспортировки может принести больше вреда, чем пользы.

Абсолютные критерии нетранспортабельности:
К абсолютно нетранспортабельным относятся больные и пострадавшие в агональном состоянии, за исключением случаев, когда это состояние вызвано черепно-мозговой травмой (ЧМТ), острым животом, шоком, гипотермией или интоксикацией. В этих случаях, при наличии шансов на спасение в специализированном стационаре, пациента могут транспортировать при условии непрерывной интенсивной терапии.
Также к абсолютно нетранспортабельным относятся пациенты при неврологических катастрофах с глубокой комой, арефлексией или горметонией, а также с выраженными нескорректированными расстройствами функции дыхания (патологические типы дыхания) и/или центральной гемодинамики.

Критерии нетранспортабельности при ИТШ:
При ИТШ критериями нетранспортабельности могут быть:

• Травматический шок II-III степени по индексу Альговера-Брубера, что указывает на глубокие гемодинамические нарушения.
• Рефрактерность к инотропной поддержке (т.е. АД не повышается даже при максимальных дозах Допамина/Адреналина).
• Недренированный гемо- и пневмоторакс (требует немедленного дренирования на месте).
• Признаки продолжающегося кровотечения или выраженная анемия.
• Декомпенсированные нарушения кислотно-основного состояния.
• Генерализованные судорожные приступы, не купируемые медикаментозно.
• Гипотензия, не корригируемая допамином в дозе 5-10 мкг/кг/мин или требующая значительного увеличения дозировки.

Главный принцип: Фельдшер должен отказаться от транспортировки, если состояние пациента слишком нестабильно и риск осложнений в пути превышает потенциальную пользу от госпитализации. В таких случаях следует продолжить стабилизацию на месте, запрашивая специализированную реанимационную бригаду.

Потенциальные осложнения во время транспортировки:

• Усугубление шока: Декомпенсация гемодинамики, падение АД, развитие сердечной недостаточности.
• Остановка дыхания/сердечной деятельности: Наиболее грозное осложнение, требующее немедленной реанимации.
• Аспирация рвотными массами: Особенно у пациентов с нарушенным сознанием или продолжающейся рвотой.
• Развитие или усугубление судорожного синдрома.
• Обострение сопутствующих хронических заболеваний.
• Перекрестное заражение: Риск инфицирования других пациентов или медицинского персонала при несоблюдении санитарно-эпидемиологических правил.

Тщательная подготовка, постоянный мониторинг и готовность к экстренным действиям – это основа безопасной транспортировки пациента с ОКИ и ИТШ, позволяющая минимизировать риски и обеспечить наилучший возможный исход.

Меры Профилактики и Санитарно-Эпидемиологического Надзора, Учитываемые Фельдшером

Роль фельдшера не ограничивается оказанием неотложной помощи. В контексте инфекционных заболеваний, особенно острых кишечных инфекций, его участие в профилактике и санитарно-эпидемиологическом надзоре имеет стратегическое значение для здоровья общества.

Санитарно-эпидемиологические требования и роль санитарного фельдшера

В Российской Федерации санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней регламентированы СанПиН 3.3686-21, которые действуют с 1 сентября 2021 года до 1 сентября 2027 года. Эти правила являются основополагающими для всех медицинских работников, включая фельдшеров. Глава данного СанПиН применяется в отношении ОКИ и отравлений токсинами микроорганизмов, проявляющихся симптомокомплексом острой инфекционной диареи до установления этиологии. При установлении конкретной этиологии (например, холера, сальмонеллез) применяются специфические санитарно-эпидемиологические правила для данной нозологии.

Роль санитарного фельдшера:
Санитарный фельдшер — это ключевое звено в системе общественной гигиены и профилактики. Он выполняет функции помощника врача-гигиениста, занимаясь широким спектром задач:

• Санитарно-просветительная работа: Информирование населения о правилах гигиены, безопасного питания и водопотребления, важности вакцинации.
• Санитарный надзор: Проведение санитарного обследования объектов (организации общественного питания, школы, детские сады, организованные коллективы) и выявление отклонений от СанПиН. Цель – предупреждение развития и распространения инфекционных болезней. Например, контроль за соблюдением условий хранения и приготовления пищи, качеством питьевой воды, гигиеной персонала.
• Контроль за «декретированными контингентами»: Лица, работающие в сфере общественного питания, детских и медицинских учреждений, относятся к «декретированным контингентам». При появлении у них симптомов ОКИ они должны быть немедленно отстранены от работы, связанной с обработкой или изготовлением пищевых продуктов. Это также касается лиц с гнойничковыми заболеваниями, фарингитами, ангинами и другими активными формами хронической инфекции, которые могут быть источником инфекции.

Противоэпидемические мероприятия: выявление, изоляция и профилактика

Фельдшер, как на догоспитальном этапе, так и в рамках своей санитарно-эпидемиологической деятельности, активно участвует в комплексе противоэпидемических мер.

1. Выявление больных и носителей:

• Медицинские организации и индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность, обязаны активно выявлять больных инфекционными болезнями и лиц с подозрением на инфекционные болезни, а также носителей возбудителей инфекционных болезней. При любом обращении с симптомами ОКИ, фельдшер должен регистрировать случай и передавать информацию в соответствующие санитарно-эпидемиологические службы.

2. Медицинское наблюдение и лабораторное обследование контактных лиц:

• За лицами, общавшимися с больным по месту жительства, учебы, работы, в медицинских организациях, по эпидемическим показаниям устанавливается медицинское наблюдение.
• Длительность наблюдения: 7 дней.
• Процедуры: Включает ежедневный опрос о жалобах, осмотр, наблюдение за характером стула и измерение температуры тела.
• Лабораторное обследование: Контактные лица из «декретированных контингентов» (работники общепита, детских учреждений и т.д.) обязательно подлежат лабораторному обследованию на носительство возбудителей ОКИ.

3. Разобщение (изоляция):

• Лица, общавшиеся с больными инфекционными болезнями, разобщаются (изолируются) по эпидемическим показаниям, то есть если существует высокий риск их заболевания или стать источником дальнейшего распространения инфекции.

4. Экстренная профилактика:

• В некоторых случаях для экстренной профилактики ОКИ может использоваться дизентерийный бактериофаг, который направлен на уничтожение специфических бактериальных возбудителей.

5. Дезинфекционные и стерилизационные мероприятия:

• В медицинских организациях и на транспорте скорой помощи в целях профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), осуществляют комплекс дезинфекционных и стерилизационных мероприятий. Это включает:
  • Профилактическая и очаговая дезинфекция: Регулярная дезинфекция помещений, поверхностей, оборудования. Очаговая дезинфекция проводится в местах пребывания больного.
  • Дезинсекция: Борьба с насекомыми, которые могут быть переносчиками инфекций.
  • Дератизация: Борьба с грызунами.
  • Дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация медицинских изделий: Строгое соблюдение правил обработки многоразового инструментария.

6. Планирование противоэпидемических мероприятий:

• В медицинских организациях должен быть разработан четкий план проведения первичных противоэпидемических мероприятий при выявлении больного (или умершего), подозрительного на опасные инфекции, контагиозные вирусные геморрагические лихорадки или инфекционные болезни неясной этиологии. Фельдшер должен быть ознакомлен с этим планом и уметь действовать в соответствии с ним.

Комплексный подход к профилактике и санитарно-эпидемиологическому надзору, в котором фельдшер играет одну из центральных ролей, позволяет не только эффективно бороться с уже возникшими очагами инфекции, но и предотвращать их появление и распространение, защищая общественное здоровье.

Заключение

Острые кишечные инфекции (ОКИ) и инфекционно-токсический шок (ИТШ) остаются серьезной проблемой современного здравоохранения, требующей немедленного и квалифицированного вмешательства, особенно на догоспитальном этапе. Высокая заболеваемость ОКИ, особенно вирусной этиологии, и крайне высокая летальность при ИТШ подчеркивают исключительную значимость роли фельдшера в этой борьбе. В чем же заключается ключевая ценность своевременного и правильного реагирования фельдшера?

Данная работа, опираясь на актуальные клинические рекомендации и обширную фактологическую базу, представила всесторонний анализ тактики фельдшера. Мы детально рассмотрели этиологию и сложнейшие патогенетические механизмы ОКИ и ИТШ, включая роль цитокинов и развитие коварного ДВС-синдрома. Систематизированы клинические проявления и диагностические критерии, позволяющие фельдшеру оперативно распознавать степени дегидратации при ОКИ и стадии ИТШ с помощью таких маркеров, как шоковый индекс Альговера-Брубера.

Ключевым элементом работы стал подробный алгоритм действий фельдшера: от первичной оценки и сбора детализированного эпидемиологического анамнеза, учитывающего сезонность и пути передачи инфекции, до тонкостей дифференциальной диагностики. Мы показали, как отличить ОКИ от острого аппендицита, а ИТШ – от других видов шока, опираясь на специфические клинические и, где возможно, лабораторные маркеры.

Особое внимание уделено неотложным лечебным мероприятиям, представленным в виде детализированных схем медикаментозной и немедикаментозной терапии. Подробно изложены выбор, дозировки и пути введения инфузионных растворов, глюкокортикостероидов, вазопрессоров, с учетом возрастных особенностей пациентов и критически важных противопоказаний (например, Реополиглюкин при тромбоцитопении). Отдельно рассмотрены принципы оральной регидратации, назначение кишечных антисептиков и ферментов, а также тактика при отеке головного мозга.

Наконец, мы осветили особенности тактики фельдшера при транспортировке пациентов, подчеркнув важность стабилизации состояния перед перевозкой, использования индивидуальных защитных средств и постоянного мониторинга в пути. Четко сформулированы критерии нетранспортабельности, позволяющие минимизировать риски развития жизнеугрожающих осложнений во время перемещения. Завершающий блок посвящен мерам профилактики и санитарно-эпидемиологическому надзору в соответствии с действующими СанПиН 3.3686-21, что подчеркивает комплексную ответственность фельдшера не только за индивидуального пациента, но и за общественное здоровье.

Таким образом, представленная работа является полным и структурированным руководством для студентов-фельдшеров, предоставляя не только теоретические знания, но и практические алгоритмы для эффективного оказания неотложной помощи при острых кишечных инфекциях и инфекционно-токсическом шоке. Непрерывное обучение, совершенствование навыков и строгое соблюдение клинических рекомендаций – вот те основы, на которых строится успешная и безопасная работа фельдшера в условиях экстренной медицины.

Список использованной литературы

1. Волчкова, Е. В., Данилкин, Б. К., Пак, С. Г., Алленов, М. Н. Инфекционные болезни. М.: МИА, 2008. 368 с.
2. Гайникова, И. Н., Смолягин, А. И., Скачков, М. В. и др. Местный иммунитет и микрофлора кишечника при сальмонеллезном бактерионосительстве и подходы к его санации. // Медицинская иммунология, 2008. Т. 10, № 1. С. 35-42.
3. Миндлина, А. Я. Современные аспекты эпидемиологии и профилактики вирусного гепатита А // Медицинская сестра. 2005. N 2. С. 5-8.
4. Науменко, Л. Л., Малова, Н. Е. Профилактика ОРВИ у детей // Справочник фельдшера и акушерки. 2005. N 5. С. 43-47.
5. Острый вирусный гепатит неуточненной этиологии: факты и предположения // Медицинская помощь. 2005. N 1. С. 19-23.
6. Павленко, В. В. Воспалительные заболевания кишечника // Медицинская сестра. 2005. N 2. С. 10-13.
7. Романенко, Н. А. Диагностика, лечение и профилактика гельминтозов // Справочник фельдшера и акушерки. 2005. N 1. С. 23-29.
8. Соколова, Т. В. Вирусный гепатит В. Противоэпидемические барьеры // Медицинская сестра. 2005. N 1. С. 9-13.
9. Ющук, Н. Д., Еремушкина, Я. М. Основные принципы диагностики, лечения и профилактики острых кишечных инфекций // Медицинская помощь. 2005. N 1. С. 16-19.
10. Острые кишечные инфекции (ОКИ) у взрослых, 2024 г. (одобрено НПС МЗ РФ). URL: https://algom.ru/document/560/ostrye-kishechnye-infekcii-oki-u-vzroslykh-2024-g-odobreno-nps-mz-rf (дата обращения: 15.10.2025).
11. Инфекционно-токсический шок в клинике инфекционных болезней. Учебно-методическое пособие. URL: https://bashgmu.ru/upload/iblock/d76/d766b17c2f0f4a86714041b61974ef6f.pdf (дата обращения: 15.10.2025).
12. Диагностика и лечение острых кишечных инфекций. URL: https://gomelcrb.by/wp-content/uploads/2016/06/%D0%94%D0%98%D0%90%D0%93%D0%9D%D0%9E%D0%A1%D0%A2%D0%98%D0%9A%D0%90-%D0%98-%D0%9B%D0%95%D0%A7%D0%95%D0%9D%D0%98%D0%95-%D0%9E%D0%A1%D0%A2%D0%A0%D0%AB%D0%A5-%D0%9A%D0%98%D0%A8%D0%95%D0%A7%D0%9D%D0%AB%D0%A5-%D0%98%D0%9D%D0%A4%D0%95%D0%9A%D0%A6%D0%98%D0%99.pdf (дата обращения: 15.10.2025).
13. Инфекционно-токсический шок, отёк-на. URL: https://www.ssmu.ru/files/docs/ffb2023/ffb2023-inf-toks-shok.pdf (дата обращения: 15.10.2025).
14. Острые кишечные инфекции у взрослых — Клинические протоколы. URL: https://medelement.com/diseases/ostrye-kishechnye-infekcii-u-vzroslyh-klinicheskie-protokoly/15690 (дата обращения: 15.10.2025).
15. Острые кишечные инфекции у детей. URL: https://www.researchgate.net/publication/377983196_Ostrye_kisecnye_infekcii_u_detej (дата обращения: 15.10.2025).
16. Инфекционно-токсический шок: диагностика, неотложная помощь. URL: https://studfile.net/preview/13812869/page:45/ (дата обращения: 15.10.2025).
17. Инфекционно-токсический шок // "Гострі та невідкладні стани у практиці лікаря". URL: https://urgent.com.ua/article/2609-infektsionno-toksicheskiy-shok (дата обращения: 15.10.2025).
18. Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях. URL: https://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/inf_diseases/lectures_uk/5_kurs/terapiya_neotlognih_sostoyaniy_pri_infekcionnih_zabolevaniyah.pdf (дата обращения: 15.10.2025).
19. Острые кишечные инфекции в практике врача скорой медицинской помощи. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ostrye-kishechnye-infektsii-v-praktike-vracha-skoroy-meditsinskoy-pomoschi (дата обращения: 15.10.2025).
20. Синдром токсического шока (СТШ) — Инфекционные болезни — MSD Manuals. URL: https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%86%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D0%B8/%D0%B3%D1%80%D0%B0%D0%BC%D0%BF%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B6%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%BA%D0%BE%D0%BA%D0%BA%D0%B8/%D1%81%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%BC-%D1%82%D0%BE%D0%BA%D1%81%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D1%88%D0%BE%D0%BA%D0%B0-%D1%81%D1%82%D1%88 (дата обращения: 15.10.2025).
21. Санитарный фельдшер: кто это такой, кем может работать // Университет СИНЕРГИЯ. URL: https://synergy.ru/knowledges/professii/zdravookhranenie/sanitarnyj_feldsher (дата обращения: 15.10.2025).
22. Клиническая характеристика и лечение острых кишечных инфекций у взрослых. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskaya-harakteristika-i-lechenie-ostryh-kishechnyh-infektsiy-u-vzroslyh (дата обращения: 15.10.2025).
23. Алгоритм лечебных мероприятий оказания неотложной помощи больным с генерализованными формами менингококковой инфекции. URL: https://www.amursma.ru/upload/iblock/898/algoritmyi_lechebnyih_meropriyatiy_okazaniya_neotlojnoy_pomoschi_bolnyim_s_generalizovannyimi_formami_meningokokkovoy_infekcii.pdf (дата обращения: 15.10.2025).
24. Дифференциальная диагностика острых диарейных инфекций. URL: https://medznate.ru/docs/1301/index-34354.html (дата обращения: 15.10.2025).
25. Острые кишечные инфекции. Общие принципы диагностики и терапии — Белорусский государственный медицинский университет. URL: https://www.bsmu.by/downloads/mf/2021/03/49463.pdf (дата обращения: 15.10.2025).
26. Перевозка пациентов с инфекционными заболеваниями — Скорая помощь. URL: https://smosr.ru/blog/perevozka-patsientov-s-infektsionnymi-zabolevaniyami (дата обращения: 15.10.2025).
27. Перевозка больных с инфекционными заболеваниями — Статьи — Аэродар-мед. URL: https://aerodar-med.ru/articles/perevozka-bolnykh-s-infekcionnymi-zabolevaniyami/ (дата обращения: 15.10.2025).
28. Дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций у детей (методические рекомендации). URL: https://docs.cntd.ru/document/1200000021 (дата обращения: 15.10.2025).
29. Оказание неотложной помощи при инфекционно-токсическом шоке. URL: https://help-med.ru/medicina/infekcionnye-bolezni/65-okazanie-neotlozhnoj-pomoshhi-pri-infekcionno-toksicheskom-shoke.html (дата обращения: 15.10.2025).
30. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, по СанПиН 3.3686-21 Раздел ХХХII — Биоторг — Архангельск. URL: https://biotorg.ru/blog/profilaktika-infektsij-svyazannykh-s-okazaniem-meditsinskoj-pomoshchi-po-sanpin-3-3686-21-razdel-khkhkhii/ (дата обращения: 15.10.2025).
31. О новых санитарно-эпидемиологических требованиях по профилактике инфекционных болезней — Центр гигиенического образования населения. URL: https://cgon.rospotrebnadzor.ru/naseleniyu/infektsionnye-i-parazitarnye-zabolevaniya/chto-eshche-nuzhno-znat/o-novykh-sanitarno-epidemiologicheskikh-trebovaniyakh-po-profilaktike-infektsionnykh-bolezney/ (дата обращения: 15.10.2025).
32. СанПиН 3.3686-21 для медицинских учреждений статус на 2025 год — Zdrav.ru. URL: https://www.zdrav.ru/articles/106360-sanpin-3686-21-dlya-meditsinskih-uchrejdeniy-status-na-2025-god (дата обращения: 15.10.2025).
33. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ОКИ у детей в зависимости от Тип диареи. URL: https://vrachirf.ru/storage/document_attachments/000/033/084/original/%D0%94%D0%B8%D0%B0%D1%80%D0%B5%D0%B8_2.pdf (дата обращения: 15.10.2025).
34. Терапия неотложных состояний при инфекционных болезнях — Башкирский государственный медицинский университет. URL: https://bashgmu.ru/upload/iblock/c38/c38f1a06df538c20188686f05b1e6e0d.pdf (дата обращения: 15.10.2025).
35. Формат DOCX — Акушерский колледж. URL: https://akusher-kolledj.ru/wp-content/uploads/2021/03/osnovnoe-oslozhnenie-pri-pti-yavlyaetsya.docx (дата обращения: 15.10.2025).
36. Бактериальные кишечные инфекции у детей > Клинические протоколы МЗ РК — 2023 (Казахстан) > MedElement. URL: https://medelement.com/diseases/bakterialnye-kishechnye-infekcii-u-detej-mz-rk-2023/27645 (дата обращения: 15.10.2025).
37. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 N 4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (с изменениями и дополнениями) — Документы системы ГАРАНТ. URL: https://base.garant.ru/400109762/ (дата обращения: 15.10.2025).
38. Тактика терапии при острых кишечных инфекциях. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/taktika-terapii-pri-ostryh-kishechnyh-infektsiyah (дата обращения: 15.10.2025).
39. Правила перевозки и порядок. ГБУЗ ВО ССМП г. Владимира. URL: http://ssmp33.ru/wp-content/uploads/2016/11/pravila_perevozki_i_porjadok_p… (дата обращения: 15.10.2025).