РЕЛЕВАНТНЫЙ ФАКТ: Совокупный объем платных медицинских услуг, оказанных населению, в 2023 году составил 1,36 трлн руб. с увеличением на 11% за год, при этом доля платной медицины в общем объеме рынка здравоохранения оценивается примерно в одну пятую.
Этот стремительный рост коммерческого сегмента здравоохранения, подтвержденный статистикой, не только подчеркивает возрастающий спрос на высококачественную медицинскую помощь, но и выдвигает на первый план острейшую проблему: проблему экономического обоснования стоимости услуг. В условиях, когда цены на медицинские услуги с начала 2024 года опережают общую инфляцию, достигая 9,5% в годовом выражении, вопрос ценообразования превращается из рутинной бухгалтерской процедуры в ключевой элемент стратегического управления и финансовой устойчивости медицинских организаций. И что из этого следует? Без точного и обоснованного ценообразования клиника не сможет обеспечить ни модернизацию оборудования, ни конкурентоспособную заработную плату специалистам, что неминуемо приведет к снижению качества помощи и потере позиций на рынке.
Введение: Актуальность, цели и задачи исследования
Актуальность настоящего исследования обусловлена двойственным характером российского рынка здравоохранения. С одной стороны, существует жестко регулируемая государством сфера обязательного медицинского страхования (ОМС) и высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), где тарифы устанавливаются на основе нормативных методик и программ государственных гарантий. С другой стороны, активно развивается сегмент платных услуг, где ценовая политика формируется под влиянием конкуренции, макроэкономических факторов (санкционные ограничения, инфляция) и внутренней эффективности клиники, что требует от управленцев глубокого понимания методики расчета себестоимости.
Цель данной работы — провести комплексный анализ теоретических основ и нормативно-правового регулирования ценообразования на медицинские услуги в Российской Федерации, а также на основе прикладных методик продемонстрировать детальный расчет себестоимости и формирование конечной цены на примере коммерческого медицинского учреждения.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
- Раскрыть экономическую сущность медицинской услуги и проанализировать законодательную базу ценообразования.
- Изучить официальные методики расчета себестоимости и применить их для калькуляции прямых трудозатрат на основе актуальных отраслевых норм.
- Провести сравнительный анализ традиционных и современных управленческих методов калькуляции, обосновав применение Activity-Based Costing (ABC-костинга) для специализированной коммерческой клиники.
- Исследовать процесс формирования конечной цены и проанализировать влияние ключевых рыночных и макроэкономических факторов на ценовую политику учреждения в 2024–2025 гг.
Теоретические и нормативно-правовые основы ценообразования в здравоохранении
Ценообразование в медицине — это сложный экономический процесс, который находится на стыке рыночных механизмов и социального государственного регулирования.
Экономическая сущность медицинской услуги и структура цены
Медицинская услуга обладает рядом уникальных экономических характеристик, отличающих ее от традиционного товара. Согласно определению, медицинская услуга представляет собой вид медицинской помощи, оказываемый медицинскими работниками и учреждениями здравоохранения, обладающий свойствами неосязаемости (результат не может быть измерен до потребления), неотделимости от источника (производство и потребление происходят одновременно) и непостоянства качества (зависит от квалификации конкретного исполнителя и состояния пациента).
С точки зрения экономики, цена на медицинскую услугу ($P$) — это денежное выражение ее стоимости, которое должно покрывать затраты производителя и обеспечивать необходимый уровень рентабельности. Структура цены традиционно включает два основных элемента:
P = Cуслуги + R
Где:
- $C_{услуги}$ — полная себестоимость оказания медицинской услуги.
- $R$ — закладываемая прибыль (рентабельность), необходимая для развития, модернизации и покрытия рисков.
Себестоимость ($C_{услуги}$) — это стоимостная оценка используемых в процессе оказания услуг материальных, трудовых и финансовых ресурсов. Тариф — это цена, используемая в системе государственного финансирования (ОМС, бюджетные средства), которая часто жестко регламентирована и может не включать всех видов затрат, как это происходит в коммерческой цене. Какой важный нюанс здесь упускается? Тариф в системе ОМС, в отличие от коммерческой цены, часто не отражает полной рыночной стоимости услуги, поскольку его основная цель — социальная доступность, а не коммерческая прибыль.
Государственное регулирование ценообразования в системе ОМС и ВМП
Государственное регулирование цен в сфере здравоохранения является обязательным элементом социальной политики, что закреплено в ключевых нормативно-правовых актах. Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 84) устанавливает рамки оказания платных медицинских услуг, подчеркивая, что они осуществляются за счет личных средств граждан, работодателей или средств ДМС.
Однако наиболее жесткому регулированию подвергаются тарифы на оплату медицинской помощи в системе Обязательного медицинского страхования (ОМС), регулируемой Федеральным законом № 326-ФЗ. Расчет тарифов в ОМС осуществляется в соответствии с Методикой, утвержденной уполномоченным федеральным органом.
Методы определения затрат для тарифов ОМС
Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС детально регламентирована Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (в ред. от 04.09.2024), который устанавливает Правила обязательного медицинского страхования. Методика предусматривает использование трех основных подходов для определения затрат:
- Нормативный метод: Основан на использовании утвержденных нормативов затрат на единицу услуги, ресурса или койко-дня. Применяется для стандартизированных и массовых услуг (например, норматив на медикаменты или питание).
- Структурный метод: Используется в случае отсутствия утвержденных нормативов. Затраты определяются исходя из сложившейся структуры фактических расходов за предыдущие периоды (анализ фактических затрат).
- Экспертный метод: Применяется для новых, уникальных или высокотехнологичных видов помощи, где нормативы еще не сформированы. Стоимость определяется на основе оценок и заключений специалистов (экспертов) в данной области.
Механизм регулирования цен на ВМП
Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП), оказываемая в рамках государственных гарантий, также подлежит строгому ценовому контролю. Государственное регулирование в этой области охватывает не только тарифы, но и стоимость материальной базы. Постановление Правительства РФ № 1517 от 30.12.2015 регулирует предельные отпускные цены производителей на медицинские изделия, имплантируемые в организм человека.
Финансирование ВМП ежегодно растет, что отражает приоритетность этого направления. Объем финансового обеспечения ВМП в рамках базовой и территориальных программ ОМС в 2024 году составил 244,9 млрд руб., демонстрируя существенный рост на 23,2% по сравнению с 2023 годом. Наиболее затратными направлениями ВМП в 2024 году стали сердечно-сосудистая хирургия (36,8%) и травматология и ортопедия (22,6%), что подчеркивает значимость контроля за ценообразованием в этих сегментах.
Детализированная методика расчета себестоимости медицинской услуги
Себестоимость — это краеугольный камень обоснованного ценообразования. Неточности в расчете себестоимости могут привести либо к установлению неконкурентоспособных цен, либо к финансовым потерям. Если расчеты неверны, может ли клиника в принципе выжить в условиях растущих инфляционных и санкционных рисков?
Классификация и структура затрат (прямые и косвенные расходы)
В соответствии с официальными методическими рекомендациями по расчету стоимости медицинских услуг, все затраты группируются по отношению к процессу оказания конкретной услуги:
- Прямые затраты ($C_{пр}$): Расходы, которые могут быть непосредственно отнесены на конкретную медицинскую услугу (объект калькуляции) без дополнительного распределения.
- ФОТ основного медицинского персонала (с начислениями): Оплата труда врача, среднего и младшего персонала, непосредственно участвующего в процессе (хирург, ассистент).
- Материальные затраты: Медикаменты, перевязочный материал, имплантаты, одноразовые инструменты, потребляемые в момент оказания услуги.
- Амортизация медицинского оборудования: Износ дорогостоящего оборудования (УЗИ-аппарат, стоматологическая установка), используемого исключительно для данной услуги.
- Косвенные (накладные) расходы ($C_{косв}$): Расходы, которые не могут быть прямо отнесены на конкретную услугу, а необходимы для обеспечения функционирования всего учреждения.
- Общехозяйственные расходы: Оплата труда административно-управленческого персонала (директор, бухгалтер, юрист).
- Коммунальные расходы (электроэнергия, отопление, вода).
- Арендная плата за помещение клиники.
- Общеклинические расходы (прачечная, стерилизация, уборка).
Полная себестоимость услуги ($C$) рассчитывается как:
C = Cпр + Cкосв
Расчет прямых трудозатрат на основе отраслевых норм
Одной из самых сложных и критически важных составляющих прямых затрат является расчет расходов на оплату труда основного персонала. Этот расчет должен основываться не на произвольных оценках, а на утвержденных отраслевых нормах времени.
Методика расчета прямых трудозатрат (ТЗ):
Трудозатраты рассчитываются пропорционально нормативному времени, затрачиваемому работником на подготовку и выполнение данной услуги:
ТЗуслуги = (НВврач × СЧСврач) + (НВперсонал × СЧСперсонал)
Где:
- $НВ$ — нормативное время, затраченное на услугу (в минутах или часах).
- $СЧС$ — среднечасовая ставка заработной платы (с начислениями) соответствующего специалиста.
Для определения $НВ$ используются актуальные нормативные документы. Например, Приказ Минздрава России от 06.08.2020 № 810н утверждает типовые отраслевые нормы времени на посещение врачей-специалистов.
Пример расчета прямых трудозатрат (для консультации хирурга):
Пусть стоматологическая клиника рассчитывает себестоимость первичной консультации врача-хирурга.
| Показатель | Врач-хирург | Ассистент |
|---|---|---|
| 1. Среднечасовая ставка (СЧС) с начислениями, руб./час | 1500 | 700 |
| 2. СЧС, руб./мин (СЧС / 60) | 25,00 | 11,67 |
| 3. Нормативное время (НВ) на услугу (минуты) на основе Приказа № 810н | 12 | 12 |
| 4. Трудозатраты (ТЗ = НВ × СЧСмин), руб. | 300,00 | 140,04 |
Общие прямые трудозатраты на первичную консультацию составят: 300,00 + 140,04 = 440,04 руб.
Использование актуальных норм времени (в данном случае 12 минут, установленных Минздравом для первичного приема хирурга) обеспечивает методологическую корректность и прозрачность расчета.
Применение традиционного позатратного метода (Full Costing)
Традиционный позатратный метод (Full Costing или Absorption Costing) является наиболее распространенным в российском здравоохранении. Он предполагает включение всех затрат (прямых и косвенных) в себестоимость услуги.
Основная сложность этого метода заключается в распределении косвенных расходов. В традиционных методиках (например, Инструкция 1999 г. и последующие подходы) для распределения накладных расходов используется единая база — чаще всего Фонд оплаты труда (ФОТ) основного медицинского персонала.
Формула расчета коэффициента накладных расходов ($K_{нр}$):
Kнр = (Σ Cкосв, всего) / (Σ ФОТосн, всего)
Где:
- $Σ C_{косв, \text{всего}}$ — общая сумма всех косвенных расходов клиники за период.
- $Σ \text{ФОТ}_{\text{осн}, \text{всего}}$ — общий фонд оплаты труда основного медицинского персонала за тот же период.
Косвенные затраты, относимые на конкретную услугу ($C_{косв, \text{услуги}}$), рассчитываются путем умножения прямых трудозатрат этой услуги на коэффициент:
Cкосв, услуги = ТЗуслуги × Kнр
Недостаток метода: Использование единого коэффициента $K_{нр}$ приводит к тому, что услуги, требующие высоких прямых трудозатрат, но низких накладных ресурсов (например, простая терапевтическая процедура), могут получить необоснованно высокую долю косвенных расходов, в то время как услуги, требующие дорогого оборудования и длительной подготовки (высокотехнологичная имплантация), могут быть недооценены. Это искажает реальную себестоимость, следовательно, руководство принимает ошибочные решения о ценовой политике.
Сравнительный анализ и обоснование выбора метода калькуляции для коммерческой клиники
В условиях конкуренции и необходимости точного управления ресурсами, коммерческие медицинские организации все чаще отходят от устаревшего Full Costing в пользу более точных управленческих методов, что позволяет им эффективнее конкурировать на рынке.
Обзор управленческих методов (Direct Costing, Standard Costing, ABC-костинг)
| Метод | Сущность | Применение в медицине |
|---|---|---|
| Direct Costing (Маржинальный учет) | В себестоимость включаются только переменные (прямые) затраты. Постоянные (косвенные) расходы списываются на финансовый результат периода. | Полезен для принятия краткосрочных решений (например, о минимальной цене для акции) и анализа маржинальной прибыли. Не подходит для долгосрочного ценообразования. |
| Standard Costing (Нормативный учет) | Себестоимость рассчитывается на основе заранее установленных норм затрат (стандартов). Фактические затраты сравниваются со стандартами для выявления отклонений. | Используется для контроля эффективности и выявления перерасхода материалов или времени. Требует высокой степени стандартизации всех процессов. |
| Activity-Based Costing (ABC-костинг) | Косвенные расходы распределяются не на основе единой базы (например, ФОТ), а на основе потребления конкретных видов деятельности (процессов), которые инициируют эти расходы. | Наиболее точный метод для сложных, многопрофильных или высокотехнологичных клиник. |
Преимущества и практическое применение Activity-Based Costing (ABC-костинга)
Для специализированной коммерческой клиники, например, стоматологической, где значительную долю в себестоимости занимают вспомогательные процессы и дорогостоящее оборудование, метод ABC-костинга (Процессно-ориентированного калькулирования) является наиболее адекватным.
Традиционный метод не учитывает, что:
- Дорогая стерилизация, требующая специального оборудования и персонала, потребляется всеми услугами, но в разной степени.
- Работа регистратуры и колл-центра, которая является косвенной, требует больше ресурсов для первичных, сложных или длительных процедур, чем для повторных осмотров.
ABC-костинг решает эту проблему за счет введения центров затрат (видов деятельности) и драйверов затрат (cost drivers) — показателей, отражающих потребление ресурса.
| Центр затрат (Вид деятельности) | Тип косвенных затрат | Драйвер затрат (Cost Driver) |
|---|---|---|
| Стерилизация и дезинфекция | Расходы на автоклавы, дезинфектанты, зарплата младшего персонала. | Количество комплектов инструментов, стерилизованных для услуги. |
| Работа регистратуры и АУП | Зарплата администраторов, расходы на IT, связь. | Количество записей, оформленных для услуги (сложность оформления). |
| Эксплуатация оборудования | Расходы на ремонт, обслуживание, коммунальные платежи по кабинетам. | Время работы конкретной установки (например, стоматологического кресла) в процессе оказания услуги. |
Логика распределения в ABC-костинге:
Предположим, общая сумма косвенных расходов на стерилизацию за месяц составила 100 000 руб. За месяц было стерилизовано 1000 комплектов инструментов. Стоимость драйвера (стерилизации) = 100 000 руб. / 1000 комплектов = 100 руб./комплект. Если услуга «Установка имплантата» требует 4 стерилизованных комплекта, то на нее будет отнесено $4 \times 100 = 400$ руб. косвенных затрат на стерилизацию. А если услуга «Пломбирование» требует всего 1 комплект, на нее будет отнесено 100 руб.
Таким образом, ABC-костинг обеспечивает более точное отнесение косвенных затрат, предотвращая субсидирование одних услуг другими и позволяя клинике формировать действительно обоснованную ценовую политику, что критически важно в условиях высокой конкуренции на рынке стоматологических услуг.
Формирование конечной цены и анализ рыночных факторов
Расчет полной себестоимости услуги является лишь первым этапом. Конечная цена на коммерческом рынке формируется под влиянием стратегических целей клиники и внешней рыночной среды.
Обоснование уровня рентабельности и определение конечной цены
Конечная цена ($P$) — это сумма полной себестоимости ($C$) и необходимой прибыли ($R$):
P = C × (1 + Уровень рентабельности)
Прибыль ($R$) в структуре цены должна выполнять две ключевые функции: обеспечение операционной устойчивости (покрытие непредвиденных рисков, связанных с ростом затрат) и инвестиционное развитие (обеспечение возможности для модернизации материально-технической базы, покупки нового импортного оборудования и обучения персонала), что является прямым условием сохранения конкурентоспособности.
В государственных (бюджетных) учреждениях, оказывающих платные услуги, уровень рентабельности часто утверждается приказом руководителя и не превышает установленных нормативов (например, 20–30%). В частном секторе уровень рентабельности определяется стратегией (лидерство по издержкам, лидерство по качеству) и эластичностью спроса, но должен быть экономически обоснованным.
Пример формирования конечной цены (продолжение примера консультации):
Предположим, полная себестоимость консультации ($C$) была рассчитана с помощью ABC-костинга и составила 1200 руб. Руководство клиники устанавливает целевой уровень рентабельности в 35%.
P = 1200 × (1 + 0,35) = 1200 × 1,35 = 1620 руб.
Таким образом, обоснованная минимальная цена для данной услуги составляет 1620 руб.
Влияние макроэкономических факторов и рыночной конъюнктуры (2022–2025 гг.)
Ценовая политика частных клиник в России в период 2022–2025 гг. формировалась под существенным давлением внешних макроэкономических и рыночных факторов:
- Санкционные ограничения и логистика: Большая часть современного медицинского оборудования, расходных материалов, имплантатов и стоматологических компонентов являются импортными. Нарушение логистических цепочек и колебания валютных курсов привели к резкому росту закупочной себестоимости. Этот фактор стал ключевым драйвером роста цен в частном секторе.
- Инфляционное давление: Рост цен на платные медицинские услуги в 2024 году опережает общую инфляцию. В июне 2024 года годовой индекс потребительских цен (ИПЦ) на платные медицинские услуги составил 9,5%, что превысило общий уровень годовой инфляции (9,13%). Этот рост связан не только с импортной составляющей, но и с увеличением ФОТ квалифицированного персонала.
- Структура спроса: Среди всех расходов населения на платные медицинские услуги наибольшая доля (более половины) приходится именно на стоматологические услуги. Высокий спрос в этом сегменте позволяет клиникам закладывать более высокий уровень рентабельности по сравнению с другими, менее востребованными направлениями, однако усиливает и конкурентное давление.
Аналитическая таблица влияния факторов на ценообразование (2024 г.)
| Фактор | Природа влияния | Последствия для себестоимости и цены |
|---|---|---|
| Курс валют/Санкции | Рост закупочных цен на импортные материалы (имплантаты, пломбировочные материалы). | Прямое увеличение материальных прямых затрат. Требует повышения конечной цены или снижения рентабельности. |
| Инфляция (9,5% на медуслуги) | Рост коммунальных расходов, арендной платы, требований к заработной плате. | Увеличение косвенных и прямых трудовых затрат. Необходимость пересмотра $K_{нр}$ и СЧС. |
| Конкуренция | Наличие большого количества предложений в высокодоходных сегментах (стоматология, косметология). | Ограничивает возможности для завышения рентабельности, вынуждая клиники повышать эффективность и точность расчетов себестоимости (стимул к переходу на ABC-костинг). |
Эффективная ценовая политика коммерческой клиники в текущих условиях требует не только точного расчета себестоимости (с помощью методов вроде ABC-костинга), но и постоянного мониторинга рыночной конъюнктуры и анализа ценовой эластичности спроса.
Заключение
Ценообразование медицинских услуг в Российской Федерации представляет собой сложный многоуровневый процесс, требующий синтеза строгого академического подхода, знания актуальной нормативно-правовой базы и современных управленческих методик. Проведенный анализ подтверждает, что в регулируемом сегменте (ОМС, ВМП) стоимость услуг определяется на основе нормативных актов (ФЗ № 326-ФЗ, Приказ № 108н), где приоритет отдается нормативному, структурному и экспертному методам калькуляции затрат, обеспечивая финансовое покрытие социально значимых услуг (в 2024 г. финансирование ВМП в ОМС выросло на 23%).
В коммерческом секторе, где ценообразование находится под сильным влиянием конкуренции и макроэкономических факторов (рост ИПЦ на медуслуги до 9,5% в 2024 г.), критически важной становится точность определения себестоимости. Использование устаревшего позатратного метода (Full Costing) с единой базой распределения косвенных расходов приводит к искажению реальных затрат.
Для специализированных клиник, таких как стоматологические, где значительна доля вспомогательных процессов (стерилизация, лаборатория), наиболее адекватным и обоснованным методом калькуляции является Activity-Based Costing (ABC-костинг). Этот метод позволяет распределять косвенные затраты не произвольно, а пропорционально фактическому потреблению ресурсов, используя логически обоснованные драйверы затрат. Кроме того, прикладной расчет прямых трудозатрат должен строго основываться на актуальных отраслевых нормативах времени, утвержденных Минздравом (например, Приказ № 810н).
Таким образом, только синтез строгой методологии расчета (ABC-костинг, нормативное время) и стратегического анализа рыночных факторов позволяет медицинскому учреждению установить экономически обоснованную и конкурентоспособную конечную цену, обеспечивающую как доступность услуг, так и устойчивое развитие клиники, что является залогом долгосрочного успеха на высококонкурентном рынке.
Список использованной литературы
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (действующая редакция).
- Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (действующая редакция).
- Постановление Правительства РФ от 30.12.2015 № 1517 «О государственном регулировании цен на медицинские изделия…» (действующая редакция).
- Постановление Правительства РФ от 28.12.2023 № 2353 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов».
- Методические рекомендации по расчету стоимости медицинских услуг и случаев оказания медицинской помощи… (утв. приказом ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России от 24.05.2024 № 73-од).
- Воробьев П.А., Вялков А.И., Латфуллин Г.Р., Райзьерг Б.А. Управление и экономика в здравоохранении: Учебное пособие. Москва: Инфра-М, 2009. 723 с.
- Петрова Н.Г., Вишняков Н.И., Балохина С.А., Тептина Л.А. Основы маркетинга медицинских услуг: учебное пособие. Москва: МЕДпресс – информ, 2008. 112 с.
- Решетников А.В. Экономика здравоохранения. Москва: Медицина, 2006. 272 с.
- Тлепцеришев Р.А., Трушкин А.Г., Деиьянова Л.М., Малахова Н.Г. Экономика и управление здравоохранением: Учебник. Москва: Феникс, 2009. 624 с.
- Экономика здравоохранения: Учебное пособие. Москва: ГУ ВШЭ, 2008. 480 с.
- ABC-костинг как инструмент совершенствования учета затрат (2024) // КиберЛенинка.
- Жива, здорова. Платная медицина в России активно развивается (2024) // Экономика и жизнь.
- Калькуляция себестоимости услуги в медицинском учреждении // КиберЛенинка.
- Методика расчета тарифов на медицинские услуги в стационарах: статья // Экономика здравоохранения. 2005. №2. С. 54–64.
- Методические подходы к формированию цен на медицинские услуги (2018) // Mednet.ru.
- Методические вопросы калькуляции (расчёта стоимости) медицинских услуг // Medsoftlab.com.
- Преимущества применения системы ABC Costing в коммерческих организациях // КиберЛенинка.
- Смайловская М.С. Особенности сбыта, ценообразования и продвижения в сфере медицинских услуг: статья // Маркетинг услуг. 2006. №1. С. 52–64. URL: http://grebennikon.ru/article-olqh-113.html.
- Здоровье дороже золота. Спрос на платные медуслуги в РФ показал рост (2024) // RA National.