Распространенность миопии среди беременных женщин достигает 18–19%, что делает эту экстрагенитальную патологию одной из самых частых. Исторически сложилось мнение, что высокая степень близорукости является прямым показанием к оперативному родоразрешению. Однако многочисленные современные исследования опровергают этот подход, доказывая, что он привел к необоснованному увеличению числа операций кесарева сечения. Сегодняшняя акушерская тактика смещает фокус с количества диоптрий на фактическое состояние глазного дна, в частности сетчатки.
Именно этот современный, научно обоснованный подход и является главным тезисом данной курсовой работы. Тактика ведения беременности и родов определяется не степенью миопии, а состоянием сетчатки.
Целью данной работы является изучение роли акушерки в ведении беременности, родов и послеродового периода у пациенток с заболеваниями органов зрения. Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
- Проанализировать миопию как патологию и влияние гестационного процесса на орган зрения.
- Изучить современный алгоритм диагностики и ведения пациенток с миопией.
- Обосновать критерии выбора способа родоразрешения на основе актуальных клинических данных.
- Определить особенности ведения родов и послеродового периода.
Объектом исследования выступают беременные пациентки с заболеваниями органов зрения, а предметом — методы и тактики их ведения акушерским персоналом.
Глава 1. Теоретические основы проблемы заболеваний органов зрения при беременности
1.1. Миопия как наиболее распространенная патология зрения у беременных
Близорукость, или миопия, — это одна из наиболее распространенных проблем в современной офтальмологии, при которой человек плохо различает предметы, расположенные на дальнем расстоянии. Это происходит из-за того, что изображение фокусируется не на сетчатке, а перед ней, что связано с изменением анатомии — удлинением глазного яблока. Именно это анатомическое изменение, а не просто оптический дефект, создает потенциальные риски во время родов.
В клинической практике принята следующая классификация миопии по степени тяжести:
- Слабая степень: до −3,0 диоптрий.
- Средняя степень: от −3,25 до −6,0 диоптрий.
- Высокая степень: свыше −6,0 диоптрий.
Этиология миопии многофакторна. Ведущую роль играют наследственные факторы, однако большое значение имеют и условия внешней среды. Среди них можно выделить:
- Длительные и интенсивные зрительные нагрузки, особенно вблизи.
- Неправильная организация рабочего места и недостаточное освещение.
- Чрезмерное использование цифровых гаджетов.
- Несбалансированное питание, дефицит витаминов и микроэлементов, необходимых для здоровья глаз.
Таким образом, миопия представляет собой комплексное заболевание, требующее внимательного подхода, особенно в такой ответственный период, как беременность.
1.2. Каким образом гестационный процесс влияет на орган зрения
Беременность — это период колоссальных перестроек во всем организме, и зрительная система не является исключением. Эти изменения обусловлены тремя основными группами факторов: гормональными сдвигами, изменениями гемодинамики и нарушениями водно-солевого обмена.
Под влиянием гормонов, в частности релаксина и прогестерона, повышается эластичность соединительных тканей, в том числе и склеры — наружной оболочки глаза. Это может привести к дальнейшему растяжению глазного яблока и прогрессированию миопии. Кроме того, гормональные колебания могут вызывать временные изменения в роговице и хрусталике, что приводит к транзиторному, то есть временному, ухудшению зрения. Многие женщины отмечают дискомфорт при ношении контактных линз в этот период, поэтому офтальмологи часто рекомендуют временно перейти на очки.
Влияние гестационного процесса на зрение чаще всего носит временный характер, и после родов и завершения лактации острота зрения, как правило, возвращается к исходным показателям.
Наибольшую опасность представляют изменения гемодинамики. Для обеспечения адекватного кровоснабжения плода в организме матери формируется дополнительный маточно-плацентарный круг кровообращения, что может приводить к перераспределению крови и некоторому снижению кровотока в периферических сосудах, включая сосуды глаз. Ухудшение питания сетчатки на фоне уже имеющихся миопических изменений может спровоцировать развитие или прогрессирование дистрофических процессов на глазном дне, что и является основным фактором риска осложнений в родах.
Глава 2. Современные подходы к диагностике и ведению беременности у пациенток с миопией
2.1. Диагностический алгоритм и роль офтальмолога в междисциплинарном наблюдении
Современная тактика ведения беременных с миопией строится на принципах индивидуального подхода и междисциплинарного взаимодействия, где ключевую роль играет тандем акушера-гинеколога и офтальмолога. Стандарт наблюдения предполагает как минимум три плановых офтальмологических осмотра: в первом, втором и третьем триместрах.
Каждый осмотр включает в себя комплекс обязательных процедур:
- Визометрия: проверка остроты зрения для оценки динамики миопии.
- Биомикроскопия: осмотр переднего отрезка глаза для оценки состояния роговицы, хрусталика и других структур.
- Офтальмоскопия: наиболее важный этап, представляющий собой детальный осмотр глазного дна. Он обязательно проводится с медикаментозным расширением зрачка, что позволяет тщательно исследовать даже самые дальние участки (периферию) сетчатки.
Ключевая задача офтальмолога — это не просто констатация степени близорукости в диоптриях, а оценка функционального состояния сетчатки. Именно офтальмолог должен выявить наличие или отсутствие опасных дистрофических изменений, которые могут стать причиной осложнений. На основании этого обследования специалист дает заключение, которое ложится в основу выбора акушерской тактики и способа родоразрешения.
2.2. Периферические витреохориоретинальные дистрофии как ключевой фактор риска
В центре современного подхода к ведению беременных с миопией находится понятие периферических витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД). Именно эти изменения сетчатки, а не степень близорукости, являются главным фактором риска отслойки сетчатки в родах. ПВХРД — это зоны истончения и дегенерации сетчатки на ее периферии, которые служат «слабыми местами» и предшествуют образованию разрывов.
Важно развеять распространенный миф: ПВХРД не являются исключительной проблемой пациенток с высокой степенью миопии. Исследования показывают, что дистрофические изменения и разрывы сетчатки даже чаще встречаются при миопии средней степени (от -3 до -6 диоптрий). Более того, они могут быть обнаружены и при слабой степени, и даже у людей с нормальным зрением.
Патогенез ПВХРД при миопии связан с анатомическими особенностями: удлиненное глазное яблоко приводит к натяжению и истончению сетчатки, а также к снижению ее кровообращения. Эти процессы создают условия для развития дистрофических очагов.
Таким образом, именно выявление и оценка характера ПВХРД становятся главной задачей офтальмологической диагностики. Наличие или отсутствие этих дистрофий, их тип и распространенность — вот что на самом деле определяет тактику ведения и прогноз для родов, а не цифра в рецепте на очки.
2.3. Профилактическая лазерная коагуляция сетчатки как метод безопасных естественных родов
В случае обнаружения на глазном дне «опасных» зон, таких как истончения или разрывы сетчатки, современная офтальмология предлагает эффективное и безопасное решение — профилактическую лазерную коагуляцию (ПЛК). Суть процедуры заключается в нанесении микроскопических ожогов лазером вокруг дистрофического очага. В результате этого происходит «припаивание» или «спайка» сетчатки к подлежащим тканям, что создает прочный барьер и многократно снижает риск ее разрыва и отслойки.
Процедура ПЛК обладает рядом неоспоримых преимуществ:
- Безопасность: она абсолютно безвредна как для матери, так и для плода.
- Безболезненность: проводится амбулаторно под местной капельной анестезией.
- Быстрота: сеанс лечения занимает в среднем от 5 до 20 минут.
Профилактическую лазерную коагуляцию рекомендуется проводить в срок до 35-36 недели беременности, чтобы к моменту родов успели сформироваться прочные спайки. Спустя примерно 2 недели после процедуры проводится контрольный осмотр, по результатам которого офтальмолог выдает заключение о возможности родов через естественные родовые пути. Таким образом, ПЛК является ключевым инструментом, позволяющим подавляющему большинству женщин даже при наличии патологии сетчатки избежать операции кесарева сечения и родить самостоятельно.
Глава 3. Обоснование акушерской тактики и выбора способа родоразрешения
3.1. Какие критерии лежат в основе выбора между естественными родами и кесаревым сечением
Современные клинические данные убедительно доказывают, что устаревший подход, при котором высокая степень миопии автоматически вела к кесареву сечению, был необоснованным. Статистика показывает, что значительная часть таких операций выполнялась по рекомендациям, не подкрепленным объективными данными о состоянии сетчатки. Сегодня выбор способа родоразрешения основывается на четких и понятных критериях, где главным является здоровье глазного дна.
Показания к родам через естественные родовые пути:
- Любая степень миопии (слабая, средняя, высокая) при отсутствии патологических изменений на сетчатке.
- Состояние после успешно проведенной профилактической лазерной коагуляции по поводу ПВХРД.
- Состояние после лазерной коррекции зрения в анамнезе (при условии здоровой сетчатки).
Абсолютными или относительными показаниями к кесареву сечению со стороны органа зрения являются лишь немногие состояния:
- Оперированная отслойка сетчатки в анамнезе, особенно если операция была проведена незадолго до или во время беременности.
- Наличие обширных дистрофических изменений (ПВХРД), которые по техническим причинам не подлежат лазерному лечению.
- Единственный зрячий глаз с высоким риском осложнений.
При выборе тактики важно учитывать и общесоматические риски. Так, частота послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений значительно выше после кесарева сечения (до 30%) по сравнению с естественными родами (около 3%).
3.2. В чем заключаются особенности ведения родов и послеродового периода
Даже когда выбор сделан в пользу естественных родов, ведение пациенток с миопией, особенно высокой степени, имеет свои особенности. Основное внимание уделяется второму (потужному) периоду родов, так как именно в это время женщина испытывает максимальные физические нагрузки, которые могут отразиться на состоянии зрительной системы.
Ключевым аспектом является адекватное обезболивание. Предпочтение отдается регионарным методам, в частности, длительной эпидуральной анестезии (ДЭА). Клинические исследования показали, что ДЭА не просто снимает болевые ощущения, но и способствует нормализации гемодинамики в сосудах глаза, что снижает риск ретинальных кровоизлияний и разрывов. Это делает потужной период более управляемым и безопасным.
Также важно своевременное решение вопроса о защите промежности. У женщин с высокой степенью миопии может быть выше риск родового травматизма, поэтому для укорочения и облегчения потужного периода может быть показано рассечение промежности (эпизиотомия).
В послеродовом периоде всем женщинам с миопией средней и высокой степени, а также тем, кто перенес лазерную коагуляцию, рекомендован контрольный осмотр у офтальмолога для оценки состояния сетчатки после родовой нагрузки.
Заключение
Проведенное исследование позволяет сделать однозначный вывод: современная акушерская тактика при ведении беременных с миопией кардинально изменилась, перейдя от формального подхода, основанного на диоптриях, к персонализированному, в центре которого — реальное состояние сетчатки.
Главный тезис работы полностью подтвержден: именно наличие или отсутствие периферических витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД) является определяющим фактором при выборе способа родоразрешения. Степень миопии сама по себе не может служить противопоказанием к естественным родам.
Ключевыми элементами современного алгоритма являются:
- Обязательный офтальмологический скрининг в каждом триместре с осмотром глазного дна на широком зрачке.
- Своевременное выявление ПВХРД и их профилактическое лечение методом лазерной коагуляции, которая является безопасной и эффективной процедурой.
- Обоснованный выбор в пользу естественных родов в подавляющем большинстве случаев, что соответствует принципам минимизации акушерской агрессии.
Эффективное участие акушерки в междисциплинарной команде, ее осведомленность о современных подходах и тесное взаимодействие с офтальмологом позволяют обеспечить благоприятный исход беременности для матери и ребенка, сохранив здоровье и качество зрения женщины. Роды через естественные родовые пути являются наиболее предпочтительным исходом при отсутствии серьезных изменений на глазном дне.
Список использованной литературы
- Аветисов Э. С. Близорукость. – М.: Медицина. – 2009. – С. 64-70, 168-170.
- Балашевич Л. И., Качанов А. Б. Клиническая корнеотопография и аберрометрия. – М.:ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза». – 2008. – С. 91, 139-140.
- Граданчиков В.А. Функциональная морфология путей микроциркуляции в стекловидном теле (экспериментально-морфологическое исследование): Автореф. дис. … канд. мед. наук. Уфа, 2007.
- Минаев Ю.Л. Контроль миопии с помощью очковых и контактных линз // Вестник оптометрии. – 2011. – №1. –С. 40-46.
- Миронов А.В., Тарасова И.В., Давыдова И.Г. Угроза невынашивания на ранних сроках в аспекте дальнейшего течения беременности и её исхода //Вестник Российского Университета дружбы народов. — 2007. -№5. — С. 133.
- Мирсаяфов Д.М., Аникеева О.А., Албакова Х.М., Тарутта Е.П., Толорая Р.Р. Патология роговицы при ортокератологической коррекции миопии. // Российкий офтальмологический журнал . – 2009. – Т. 2. – №3. – С. 29-35.
- Саматова Р. Р. Разработка методов прогноза и лечения прогрессирующей миопии у детей: Автореф. дис. … канд.мед.наук. – СПб. – 2011. – С.4-6.
- Толорая. Р.Р. Исследование эффективности и безопасности ночных ортокератологических линз в лечение прогрессирующей близорукости: Автореф. дис. … канд.мед.наук. – М. – 2010. – С. 3-5, 22-23.
- Филиппова Г. Г. Психологические проблемы при нарушениях репродуктивной функции у женщин. // Материалы Интернет-конференции «Психология и семья». Белорус, гос. пед. ун-т. 2005.
- Hiraoka Takahiro, Okamoto Chikako, Ishii Yuko, Kakita Tetsuhiko, Oshika Tetsuro. Contrast Sensitivity Function and Ocular Higher_Order Aberrations following Overnight Orthokeratology // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2007. Vol. 48. No. 2. – P. 550-556.