Улучшение качества сестринского ухода за пациентами с туберкулезом: актуальные рекомендации, инновации и психосоциальная поддержка

В 2023 году, по оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), туберкулезом заболели 10,8 миллиона человек в мире, а 1,25 миллиона скончались от этой болезни. Эти цифры, хоть и демонстрируют некоторое снижение смертности по сравнению с допандемийным уровнем 2019 года, вновь выводят туберкулез на печальное первенство среди причин смертности от отдельного инфекционного возбудителя, опережая даже COVID-19. Эта статистика ярко подчеркивает не только глобальную угрозу, которую продолжает нести туберкулез, но и возрастающую важность каждого звена в цепи противодействия ему — от фундаментальных исследований до повседневного ухода за больными. В этом контексте роль среднего медицинского персонала становится не просто значимой, а критически важной, ведь именно медсестры обеспечивают непрерывное взаимодействие с пациентами и контролируют ход лечения.

Современные вызовы, связанные с туберкулезом, включают не только его широкую распространенность, но и, что особенно тревожно, нарастающую проблему лекарственно-устойчивых форм. Эти вызовы требуют от медицинских работников не только глубоких клинических знаний, но и навыков психосоциальной поддержки, строгого соблюдения мер инфекционного контроля и постоянного профессионального развития. Качество сестринского ухода напрямую влияет на приверженность пациентов к длительному и сложному лечению, а значит, и на успешность терапии, и на предотвращение распространения инфекции.

Целью данной курсовой работы является всесторонний анализ текущей ситуации с туберкулезом, исследование актуальных клинических рекомендаций и передового опыта в области сестринского ухода, а также разработка практических рекомендаций, направленных на улучшение качества помощи туберкулезным больным. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: изучить эпидемиологические особенности туберкулеза в мире и Российской Федерации; рассмотреть современные принципы диагностики и лечения, отраженные в новейших клинических рекомендациях Минздрава РФ; детально описать специфику сестринского ухода и инфекционного контроля; проанализировать факторы, влияющие на приверженность к лечению, и изучить методы психосоциальной поддержки; а также оценить этические аспекты и требования к образовательным программам для медицинского персонала. Структура работы последовательно раскрывает эти аспекты, основываясь на данных авторитетных источников и актуальных нормативных документах.

Теоретические основы туберкулеза и сестринского ухода

1.1. Современные эпидемиологические особенности туберкулеза в мире и Российской Федерации

Эпидемиологическая картина туберкулеза (ТБ) в начале третьего десятилетия XXI века представляет собой сложную мозаику, где глобальные тенденции переплетаются с региональными особенностями, а успехи в борьбе с болезнью соседствуют с новыми, тревожными вызовами. На протяжении многих десятилетий туберкулез остается одной из ведущих причин смертности от инфекционных заболеваний, требуя постоянного внимания со стороны мирового сообщества и национальных систем здравоохранения.

Согласно последним оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2023 году число заболевших туберкулезом в мире достигло 10,8 миллиона человек. Этот показатель демонстрирует незначительный, но устойчивый рост по сравнению с предыдущими годами (10,7 миллиона в 2022 году и 10,4 миллиона в 2021 году), что может быть частично связано с перебоями в работе систем здравоохранения в период пандемии COVID-19 и последующим наверстыванием упущенных диагностических процедур. Смертность от туберкулеза в 2023 году составила 1,25 миллиона человек. Хотя эта цифра ниже допандемийного уровня 2019 года (1,34 миллиона), туберкулез вновь утвердился как основная причина смертности от отдельного инфекционного агента, опередив COVID-19. Географическое распределение бремени ТБ остается крайне неравномерным: 87% всех случаев приходятся на 30 стран с высоким бременем туберкулеза, причем 56% этих случаев зарегистрированы всего в пяти странах: Индии, Индонезии, Китае, Филиппинах и Пакистане. Гендерные и возрастные различия также заметны: 55% заболевших в 2023 году составили мужчины, 33% — женщины, и 12% — дети и подростки. Несмотря на предпринимаемые усилия, глобальное снижение числа случаев заболевания туберкулезом с 2015 по 2023 год составило лишь 8,3%, что значительно отстает от амбициозного целевого показателя Стратегии ВОЗ по ликвидации туберкулеза, предполагающего сокращение на 50% к 2025 году, что говорит о необходимости срочного пересмотра и интенсификации глобальных усилий по борьбе с ТБ.

На фоне глобальных вызовов, Российская Федерация демонстрирует впечатляющие успехи в борьбе с туберкулезом. За последнее десятилетие заболеваемость снизилась более чем в два раза, а смертность — в 3,4 раза. Более конкретно, с 2015 по 2024 год заболеваемость туберкулезом в РФ уменьшилась на 53,5%, а смертность от этого заболевания сократилась на 67,3%. Согласно официальной статистике, заболеваемость впервые выявленной активной формой туберкулеза за 10 лет (2014–2024) снизилась с 59 до 27 человек на 100 тысяч населения. Смертность от туберкулеза, которая в 2000 году составляла 20 смертей на 100 тысяч населения, к 2022 году опустилась до 4 на 100 тысяч. Этот прогресс позволил ВОЗ в 2021 году исключить Российскую Федерацию из списка стран с высоким бременем туберкулеза, что является признанием эффективности национальных программ по борьбе с этой инфекцией. Успех обусловлен, в частности, высоким охватом вакцинацией детей против туберкулеза (97%) и эффективным профилактическим лечением групп риска (90%).

Однако, несмотря на эти обнадеживающие данные, Россия сталкивается с серьезной проблемой, которая угрожает свести на нет многие достижения: лекарственно-устойчивые формы туберкулеза (ЛУ ТБ). Эта форма заболевания характеризуется тем, что микобактерии туберкулеза приобретают устойчивость к одному или нескольким ключевым противотуберкулезным препаратам, что значительно усложняет лечение и ухудшает прогноз. В 2023 году Россия заняла второе место в мире по распространенности лекарственно-устойчивого туберкулеза, что указывает на критическую ситуацию, требующую немедленного и решительного вмешательства на всех уровнях здравоохранения.

Наиболее опасными являются множественная лекарственная устойчивость (МЛУ ТБ), когда микобактерии устойчивы к изониазиду и рифампицину (двум наиболее эффективным препаратам первой линии), и широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ ТБ), при которой помимо устойчивости к изониазиду и рифампицину наблюдается устойчивость к фторхинолонам и инъекционным препаратам второй линии.

Динамика распространения ЛУ ТБ в России вызывает особое беспокойство. Если в 2020 году доля пациентов с МЛУ ТБ среди впервые выявленных составляла 13,4%, то в период с 2009 по 2017 годы доля больных туберкулезом с МЛУ в гражданском здравоохранении выросла с 37,3% до 58,4%. При этом распространенность МЛУ ТБ стабилизировалась на уровне 24,2-25,9 на 100 тысяч населения. Доля случаев ШЛУ ТБ среди случаев МЛУ ТБ в России также выше мировых показателей, составляя от 11% до 13% (по данным 2009-2017 гг.), и 13,6% в гражданском и 11,0% в пенитенциарном секторе (более свежие данные). Эффективность лечения лекарственно-устойчивых форм туберкулеза в России существенно ниже среднемировых показателей: 54% против 68% в мире (по данным ВОЗ за 2021 год). Прогнозы экспертов неутешительны: к 2040 году процентное отношение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью ко всем случаям заболевания туберкулезом в России может достигнуть 32,5%, а широкой лекарственной устойчивости — 9,0%.

Показатель	Мир (2023)	Российская Федерация (2023) (тенденция)
Заболеваемость	10,8 млн чел. (рост относительно 2021-2022)	Снижение на 53,5% за 10 лет (до 27 на 100 тыс. в 2024)
Смертность	1,25 млн чел. (ниже 2019 года, но выше COVID-19)	Снижение на 67,3% за 10 лет (до 4 на 100 тыс. в 2022)
Страны с высоким бременем ТБ	30 стран (87% случаев)	Исключена из списка ВОЗ (2021)
Доля мужчин	55%	—
Доля женщин	33%	—
Доля детей и подростков	12%	—
Снижение заболеваемости (2015-2023)	8,3% (ниже цели ВОЗ)	—
Распространенность ЛУ ТБ	Высокая, глобальная угроза	2 место в мире
Эффективность лечения ЛУ ТБ	68%	54%
Прогноз МЛУ ТБ к 2040 (РФ)	—	32,5% от всех случаев
Прогноз ШЛУ ТБ к 2040 (РФ)	—	9,0% от всех случаев

Таким образом, несмотря на значительные достижения в снижении общей заболеваемости и смертности от туберкулеза, Российская Федерация сталкивается с острой проблемой лекарственной устойчивости, которая требует пересмотра и усиления стратегий лечения, диагностики и, что особенно важно, приверженности пациентов к терапии. Борьба с этой формой заболевания требует комплексного подхода и немедленных действий.

Ключевые термины:

• Туберкулез (ТБ): Инфекционное заболевание, вызываемое патогенными микобактериями комплекса Mycobacterium tuberculosis, способное поражать любые органы и ткани человеческого тела, кроме волос и ногтей.
• Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ ТБ): Форма туберкулеза, при которой микобактерии устойчивы как минимум к изониазиду и рифампицину – двум наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам первой линии.
• Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ ТБ): Более тяжелая форма лекарственной устойчивости, при которой помимо МЛУ-ТБ наблюдается устойчивость к любому фторхинолону и хотя бы одному из трех инъекционных препаратов второй линии (капреомицину, канамицину или амикацину).

1.2. Патогенез, диагностика и современные принципы лечения туберкулеза

Понимание природы туберкулеза начинается с его этиологии и патогенеза. Туберкулез — это коварное инфекционное заболевание, вызываемое строго патогенными микроорганизмами, известными как микобактерии туберкулеза (МБТ), принадлежащими к комплексу Mycobacterium tuberculosis. Эти микроорганизмы обладают уникальными свойствами, позволяющими им выживать и размножаться внутри макрофагов, что делает их особенно трудными для уничтожения иммунной системой и противотуберкулезными препаратами. Заражение чаще всего происходит воздушно-капельным путем, когда инфицированный человек кашляет, чихает или разговаривает, выделяя в воздух мельчайшие частицы, содержащие МБТ. После ингаляции микобактерии достигают легочных альвеол, где фагоцитируются альвеолярными макрофагами. Однако, в отличие от многих других бактерий, МБТ способны не только выживать внутри макрофагов, но и размножаться в них, используя их как «убежище». Это приводит к формированию первичного аффекта и последующему развитию специфического воспаления, характеризующегося образованием гранулем — туберкул. Туберкулез может поражать практически любые органы и ткани организма, включая легкие (наиболее частая форма), лимфатические узлы, кости, суставы, почки, центральную нервную систему и другие, за исключением волос и ногтей.

Диагностика туберкулеза является многоступенчатым процессом, требующим комплексного подхода для точной классификации заболевания и определения оптимальной стратегии лечения. Современные методы диагностики включают:

• Анамнез и физикальный осмотр: Выявление характерных симптомов (кашель более двух-трех недель, лихорадка, ночная потливость, потеря веса, слабость).
• Лабораторные методы:
  • Бактериоскопия мазка мокроты: Быстрый, но менее чувствительный метод для выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУМ). Позволяет выявить бактериовыделителей.
  • Культуральный метод (посев): «Золотой стандарт» для диагностики, позволяющий не только подтвердить наличие МБТ, но и провести тест на лекарственную чувствительность (ТЛЧ), что критически важно для выбора адекватной терапии, особенно при подозрении на ЛУ ТБ.
  • Молекулярно-генетические методы (ПЦР, GeneXpert): Высокочувствительные и специфичные тесты, позволяющие быстро обнаружить ДНК МБТ и определить наличие устойчивости к рифампицину в течение нескольких часов.
• Лучевая диагностика:
  • Рентгенография органов грудной клетки: Основной метод выявления легочного туберкулеза.
  • Компьютерная томография (КТ): Обеспечивает более детальную визуализацию изменений в легких и других органах, позволяет уточнить характер поражения.
• Иммунодиагностика (для детей и групп риска): Туберкулинодиагностика (проба Манту), Диаскинтест, а также современные тесты на основе определения интерферона-гамма (QuantiFERON-TB Gold, T-SPOT.TB), которые особенно ценны для диагностики латентной туберкулезной инфекции, особенно у детей с иммунодефицитами.

Классификация заболевания играет ключевую роль в выборе тактики лечения. Она включает указание клинической формы (например, первичный туберкулезный комплекс, диссеминированный, очаговый, инфильтративный туберкулез легких), локализации процесса (легочный, внелегочный), фазы (инфильтрация, распад, обсеменение, рассасывание, уплотнение, рубцевание, кальцинация), бактериовыделения (с указанием лекарственной чувствительности микобактерий) и наличия осложнений.

Современные принципы лечения туберкулеза претерпевают значительные изменения, направленные на повышение эффективности терапии, сокращение ее длительности и улучшение переносимости для пациентов. Ключевым документом, регулирующим эти принципы в Российской Федерации, являются Клинические рекомендации «Туберкулез у взрослых», одобренные Министерством здравоохранения РФ 14 мая 2024 года и обязательные к применению с 1 января 2025 года. Эти рекомендации представляют собой значительный шаг вперед в борьбе с туберкулезом:

• Сокращение длительности химиотерапии: Для лекарственно-чувствительного туберкулеза продолжительность лечения сокращена с 6 до 4 месяцев. Это критически важно для повышения приверженности пациентов, поскольку длительность терапии является одним из основных факторов отрыва от лечения.
• Новые схемы лечения для МЛУ ТБ: Лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью также претерпело изменения, сократившись с двух лет до 9 месяцев. Это стало возможным благодаря внедрению новых, более эффективных и безопасных препаратов.
• Включение новых препаратов: В обновленные рекомендации для взрослых включены такие препараты, как клофазимин, обладающий противотуберкулезной активностью, и адъювант интерферон-гамма, который усиливает иммунный ответ организма на инфекцию, способствуя более быстрому выздоровлению.

Параллельно с рекомендациями для взрослых, Клинические рекомендации «Туберкулез у детей» также были одобрены Минздравом России в 2024 году (опубликованы 26 сентября 2024 года) и вступают в силу с 1 января 2025 года. Эти рекомендации учитывают особенности детского организма и имеют свои акценты:

• Сбор анамнеза и иммунодиагностика: Усилено внимание к детальному сбору анамнеза и расширению методов иммунодиагностики, включая определение уровня интерферона-гамма методом ELISPOT для детей с иммунодефицитами, что повышает точность выявления латентной и активной инфекции.
• Профилактическое лечение для групп риска: Уточнен список препаратов для химиотерапии и подробно описано профилактическое лечение для детей из групп высокого риска. К ним относятся дети с положительной реакцией на туберкулезный аллерген, контактеры с больными туберкулезом, ВИЧ-инфицированные дети с иммунодефицитом, а также дети, которым предстоит начать иммуносупрессивную терапию, диализ или трансплантацию органов/костного мозга.

Аспект	До 2025 года	С 1 января 2025 года (для взрослых)	С 1 января 2025 года (для детей)
Длительность лечения ЛЧ ТБ	6 месяцев	4 месяца	Уточнены схемы
Длительность лечения МЛУ ТБ	До 2 лет	9 месяцев	—
Новые препараты	Стандартные режимы	Клофазимин, адъювант интерферон-гамма	Уточнен список препаратов
Диагностика	Стандартная	Стандартная	Дополнения: сбор анамнеза, ELISPOT для иммунодефицитов
Профилактическое лечение	Общие подходы	—	Расширен для групп риска (положительный аллерген, контакты, ВИЧ, иммуносупрессия)

Таким образом, современные подходы к диагностике и лечению туберкулеза становятся все более персонализированными и эффективными, что требует от медицинского персонала глубоких знаний и непрерывного освоения новых методик, ведь от их компетентности напрямую зависит успех внедрения этих нововведений в практику.

Глава 2. Роль медицинского персонала в улучшении качества ухода за пациентами с туберкулезом

2.1. Специфика сестринского ухода за больными туберкулезом в стационарных и амбулаторных условиях

Сестринский уход за пациентами с туберкулезом – это не просто выполнение предписаний врача, а сложный, многогранный процесс, который требует от медицинского персонала глубоких знаний, эмпатии и строгого соблюдения правил инфекционного контроля. В контексте длит��льного и часто тяжелого заболевания, каким является туберкулез, именно качественный сестринский процесс становится одним из ключевых факторов, влияющих на выздоровление пациента, поскольку он обеспечивает непрерывное наблюдение, поддержку и контроль за соблюдением всех терапевтических режимов.

Сестринский процесс в противотуберкулезной практике представляет собой динамическую систему, которая включает в себя четыре взаимосвязанных этапа:

1. Выявление нужд пациента: На этом этапе медсестра собирает информацию о состоянии больного, его физических, психологических и социальных потребностях. Это включает оценку симптомов, реакции на лекарственные средства, уровня знаний о заболевании и лечении, а также выявление возможных проблем, связанных с самообслуживанием, питанием, гигиеной и эмоциональным состоянием.
2. Разработка индивидуального плана ухода: На основе выявленных нужд медсестра совместно с пациентом (или его близкими) формулирует цели ухода и разрабатывает индивидуальный план действий. Этот план должен быть реалистичным, измеримым и ориентированным на конкретные потребности пациента.
3. Реализация плана ухода: Это непосредственное выполнение всех запланированных мероприятий. К ним относится не только медицинский уход (контроль приема препаратов, выполнение процедур, оказание экстренной помощи), но и обучение пациента и его родственников, психосоциальная поддержка, организация режима дня, питания и досуга.
4. Оценка эффективности действий медсестры: На этом этапе производится анализ достигнутых результатов. Медсестра оценивает, насколько успешно были реализованы цели ухода, какие проблемы удалось решить, а какие остались актуальными. На основе этой оценки план ухода может быть скорректирован.

Специфические обязанности медицинской сестры фтизиатрического профиля в стационарных условиях требуют особой внимательности и ответственности. Важнейшим аспектом является строгое выполнение принципов химиотерапии. Медсестра обязана обеспечить контролируемый, непрерывный ежедневный прием противотуберкулезных препаратов и антибиотиков. Это включает:

• Контроль длительности и кратности приема: Убедиться, что пациент принимает препараты строго по графику и в назначенных дозах.
• Контроль сроков и содержания контрольных исследований: Своевременный сбор мокроты, крови для анализов, контроль за проведением рентгенологических исследований.
• Своевременность и комплексность лечения: Отслеживание всего курса терапии, включая препараты для симптоматического лечения и коррекции побочных эффектов.

Помимо медикаментозного контроля, медсестры отвечают за оказание экстренной помощи при неотложных состояниях, которые могут возникнуть у пациентов с туберкулезом, таких как легочное кровотечение или спонтанный пневмоторакс. Это требует навыков быстрой оценки состояния пациента и оперативных действий.

В условиях стационара критически важна оценка эпидемиологической опасности пациента и строгое соблюдение санитарных правил и обеспечение инфекционной безопасности. Медсестры контролируют:

• Правильное использование средств индивидуальной защиты (СИЗ) пациентами и посетителями.
• Соблюдение правил личной гигиены пациентами.
• Проведение текущей и заключительной дезинфекции помещений, оборудования и предметов ухода.
• Соблюдение режима вентиляции и использования бактерицидных облучателей.

В амбулаторных условиях роль медицинской сестры расширяется и приобретает выраженную профилактическую и образовательную направленность. Медсестры контролируют:

• Выполнение пациентом всех рекомендаций врача: Продолжение приема препаратов, соблюдение режима дня и диеты.
• Соблюдение здорового образа жизни: Отказ от вредных привычек, сбалансированное питание, достаточный отдых.
• Своевременное прохождение обследований: Диспансерное наблюдение, контрольные анализы и флюорография для членов семьи.
• Соблюдение правил гигиены и дезинфекции в домашних условиях: Обучение пациента и его семьи правилам обработки посуды, белья, уборки помещений для предотвращения распространения инфекции.

Роль медицинской сестры в профилактике туберкулеза на уровне первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) имеет стратегическое значение. Она включает:

• Образовательную работу с населением: Проведение лекций, бесед, распространение информационных материалов о туберкулезе, его симптомах, путях передачи и методах профилактики.
• Выявление групп риска: Активное выявление лиц, подверженных повышенному риску заражения туберкулезом (контактеры, ВИЧ-инфицированные, лица с хроническими заболеваниями легких, социально неблагополучные категории населения).
• Организация флюорографических обследований: Информирование населения о необходимости регулярного прохождения флюорографии, запись на обследования, контроль явки.
• Мониторинг состояния пациентов: Наблюдение за лицами из групп риска и ранее переболевшими туберкулезом.
• Санитарно-просветительская работа: Формирование ответственного отношения к собственному здоровью и здоровью окружающих.

Таким образом, сестринский уход во фтизиатрии – это непрерывный, комплексный и строго регламентированный процесс, который требует от среднего медицинского персонала высокого профессионализма, ответственности и готовности к мультидисциплинарному взаимодействию для достижения наилучших результатов в лечении и профилактике туберкулеза.

2.2. Психосоциальная поддержка и повышение приверженности пациентов к длительному лечению туберкулеза

Туберкулез – это не только медицинская, но и глубокая психосоциальная проблема. Длительное, изнурительное лечение, необходимость принимать множество препаратов, а также страх и стигматизация, связанные с диагнозом, оказывают колоссальное влияние на психическое состояние пациента и его готовность соблюдать все предписания. В этом контексте психосоциальная поддержка становится неотъемлемой частью комплексного лечения, направленной на успешную адаптацию к изменившимся условиям жизни и, что особенно важно, на формирование и поддержание приверженности к лечению.

Значимость психосоциальной поддержки и доверительного общения трудно переоценить. Диагноз «туберкулез» часто воспринимается как приговор, вызывая шок, отрицание, гнев и депрессию. Важной частью такой поддержки является доверительное общение и помощь в принятии диагноза как для самого пациента, так и для его близких. Медсестра, обладающая навыками эмпатии и активного слушания, может стать тем связующим звеном, которое поможет пациенту справиться с эмоциональным кризисом, понять важность лечения и принять активное участие в процессе выздоровления. Разве можно эффективно бороться с болезнью, если сам пациент не верит в успех и не готов сотрудничать?

Низкая приверженность к лечению является одной из основных причин неэффективности терапии и развития лекарственной устойчивости. Пациенты часто прекращают прием лекарств преждевременно, как только начинают чувствовать себя лучше, игнорируя тот факт, что для полного подавления бактерий требуется несколько месяцев или даже лет терапии. Среди пациентов с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) и широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ) туберкулеза в России наблюдается особенно высокая доля отрывов от лечения. По данным 2023 года, в отдельных регионах этот показатель достигает критических значений: 35,6% в Республике Алтай, 34,1% в Томской области и 30,2% в Республике Карелия. Именно низкая приверженность пациентов к лечению и несоблюдение клинических рекомендаций являются одной из основных причин низкой эффективности лечения МЛУ и ШЛУ ТБ в Российской Федерации. Устойчивость к лекарствам, в том числе множественная, часто возникает из-за того, что пациенты прекращают лечение или не соблюдают схему терапии, что позволяет бактериям выживать, размножаться и адаптироваться к препаратам, делая их неэффективными.

Влияние психических расстройств на приверженность к лечению колоссально. Туберкулез является социально обусловленным заболеванием, которое может вызывать у пациентов нервно-психические нарушения. Исследования показывают, что психические расстройства психотического и непсихотического характера встречаются у 46% — 80% больных туберкулезом в мире. В России у 54,2% пациентов с различными формами туберкулеза легких, проходящих стационарное лечение, были выявлены симптомы субклинической и клинической тревоги и депрессии. У пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких к концу второго месяца химиотерапии у 22,4% выявляется легкая депрессия ситуативного или невротического генеза, у каждого десятого — субдепрессивное состояние, а у 2,0% — истинная депрессия. Эти нарушения могут быть вызваны не только психологическим стрессом от диагноза, но и биологическими факторами: активацией воспалительного процесса и нарушением регуляции оси гипоталамус-гипофиз-надпочечник. Длительный курс терапии, необходимость приема большого количества препаратов, возможные побочные эффекты и изоляция в стационаре могут вызывать эмоциональное истощение, снижать мотивацию к лечению и приводить к чувству одиночества и отрезанности от социальной поддержки. Коморбидные состояния, такие как ВИЧ-инфекция, алкогольная или наркотическая зависимость, значительно усугубляют психологический статус пациентов с туберкулезом.

Стигматизация заболевания также играет разрушительную роль. Больные туберкулезом часто сталкиваются с социальной изоляцией, чувством стыда и развитием «социальной фобии», что препятствует их адаптации к болезни и снижает мотивацию к выздоровлению. Семейное консультирование помогает преодолеть ситуацию «социального изгоя» и страх заражения близких, восстанавливая социальные связи пациента. Подробнее об этических дилеммах можно узнать в разделе Этические дилеммы и правовые нормы.

Стратегии повышения приверженности:

• Стратегия DOTS (Directly Observed Treatment, Short-course) – это рекомендованная ВОЗ программа, которая является краеугольным камнем в повышении приверженности к лечению. Её суть заключается в непосредственно контролируемом приеме лекарств под наблюдением медицинского работника или специально обученного лица. Это не только гарантирует регулярность приема, но и позволяет своевременно выявить и скорректировать побочные эффекты. Основные элементы стратегии DOTS включают:
  • Политическая поддержка: Приверженность правительств борьбе с туберкулезом.
  • Выявление случаев туберкулеза: Активное выявление с помощью бактериоскопического исследования мазков мокроты.
  • Стандартизированные схемы лечения: Использование коротких курсов химиотерапии под непосредственным контролем.
  • Регулярные поставки противотуберкулезных препаратов: Обеспечение бесперебойного доступа к медикаментам.
  • Стандартизированная система регистрации и отчетности: Для мониторинга прогресса и оценки эффективности программы.
• Психосоциальная реабилитация является важнейшей частью комплексного подхода. Её цели: снятие тревожности, повышение эмоциональной стабильности, поиск внутренних и внешних ресурсов для преодоления трудностей, а также работа над внутренними барьерами, мешающими принять болезнь и следовать лечению.
• Методы психологической помощи включают широкий спектр интервенций:
  • Тестирование: Для выявления уровня тревоги, депрессии, качества жизни и когнитивных нарушений.
  • Консультирование: Индивидуальные беседы, направленные на информирование, поддержку и мотивацию.
  • Индивидуальная и групповая терапия: Помощь в проработке эмоциональных проблем, стигматизации, обучении копинг-стратегиям.
  • Тренинги: Развитие навыков саморегуляции, стрессоустойчивости, уверенности в себе.
  • Релаксационные методики: Обучение техникам расслабления для снижения уровня стресса и тревоги.
• Семейное консультирование: Вовлечение семьи в процесс лечения и поддержки пациента помогает создать благоприятную атмосферу, снизить уровень стигматизации и обеспечить дополнительный контроль за приемом препаратов.

Таким образом, повышение приверженности к лечению туберкулеза – это многомерная задача, требующая не только медицинских, но и глубоких психосоциальных интервенций, где роль среднего медицинского персонала, обученного этим методикам, является поистине незаменимой.

2.3. Инфекционный контроль и профилактика туберкулеза для обеспечения безопасности медицинского персонала

Обеспечение инфекционной безопасности в противотуберкулезных учреждениях – это не просто набор правил, а жизненно важная система, направленная на защиту как пациентов, так и медицинских работников от распространения туберкулезной инфекции. Инфекционный контроль туберкулеза (ИК ТБ) – это комплекс мероприятий, призванных предотвратить распространение микобактерий туберкулеза в условиях стационара, поликлиники или на дому. Учитывая, что медицинские работники подвергаются значительному риску заражения туберкулезом (распространенность латентной туберкулезной инфекции среди медперсонала составляет 31,3%, а в противотуберкулезной службе достигает 49,3%), эффективная система ИК ТБ является абсолютным приоритетом.

Система инфекционного контроля ТБ строится на трех основных столпах: административных, инженерных и экологических мерах, а также средствах индивидуальной защиты (СИЗ).

1. Административные меры инфекционного контроля: Эти меры направлены на организацию работы учреждения таким образом, чтобы минимизировать риск передачи инфекции. Они включают:

• Внедрение системы сортировки: При входе в медицинское учреждение должен проводиться активный опрос всех посетителей и пациентов о наличии кашля длительностью более трех недель. Это позволяет оперативно выявлять лиц с симптомами воздушно-капельных инфекций, потенциально опасных для окружающих.
• Направление в отдельные зоны ожидания: Лица с подозрением на туберкулез или с выраженным кашлем должны быть немедленно направлены в отдельные, хорошо вентилируемые зоны ожидания, чтобы предотвратить контаминацию общих помещений.
• Обеспечение быстрого обследования: Максимально сократить время между первичным обращением пациента с симптомами туберкулеза и проведением диагностических процедур.
• Раннее выявление и адекватное лечение: Чем быстрее будет поставлен диагноз и начато эффективное лечение, тем быстрее пациент перестанет быть источником инфекции.
• Распределение потоков пациентов и изоляция заразных больных: Разделение потоков пациентов (например, для плановых осмотров и для пациентов с кашлем) и строгая изоляция пациентов с подтвержденным бактериовыделением в специально оборудованных боксах с отрицательным давлением.
• Ограничение процедур, провоцирующих кашель: Минимизация процедур, которые могут вызвать кашель у пациента (например, бронхоскопия, индукция мокроты), и их проведение в специально оборудованных, хорошо вентилируемых помещениях с использованием СИЗ.
• Обучение пациентов мерам профилактики распространения инфекции: Информирование пациентов о правилах «кашлевого этикета» (прикрытие рта и носа при кашле и чихании, использование одноразовых платков), гигиене рук.
• Проведение регулярного скрининга и обследования медицинских работников: Периодические медицинские осмотры, включающие флюорографию и туберкулинодиагностику, для своевременного выявления латентной или активной инфекции у персонала.

2. Инженерные и экологические меры контроля: Эти меры направлены на улучшение качества воздуха в помещениях и снижение концентрации микобактерий:

• Адекватная вентиляция: Обеспечение постоянного движения и замены воздуха в помещениях является фундаментальным аспектом. Системы вентиляции должны поддерживать определенное количество обменов воздуха в час, разбавляя концентрацию аэрозольных частиц с микобактериями. В изоляторах для бактериовыделителей часто используется отрицательное давление.
• Применение ультрафиолетового бактерицидного облучения (УФБО): Использование бактерицидных ламп открытого или закрытого типа для обеззараживания воздуха в помещениях, особенно в местах скопления людей и в палатах пациентов.
• Регулярное проветривание помещений: Простое, но эффективное средство, особенно в случае домашнего лечения, где централизованная вентиляция может быть недостаточной.

3. Средства индивидуальной защиты (СИЗ) медицинских работников: Правильное использование СИЗ является ключевым для защиты персонала, особенно при непосредственном контакте с пациентами-бактериовыделителями:

• Респираторы (не хирургические маски): Это критически важно. Хирургические маски не обеспечивают адекватной защиты от мелкодисперсных аэрозолей, содержащих микобактерии. Необходимо использовать специальные респираторы с эффективностью фильтрации не менее 95% для частиц размером 0,3 мкм (например, стандартов N95 в США или FFP2/FFP3 в Европе). Эти респираторы должны быть индивидуально подобраны для обеспечения плотного прилегания к лицу.
• Спецодежда: Включает медицинские халаты, шапочки, сменную обувь с закрытым носком. Халаты должны бы��ь достаточно длинными, с закрытыми манжетами и воротом, изготовлены из тканей с антибактериальной и влагоотталкивающей пропиткой. Это предотвращает оседание микобактерий на одежде и их последующее распространение.
• Перчатки: Для защиты рук используются перчатки. Синтетические материалы, такие как нитрил, обеспечивают более высокий уровень защиты по сравнению с латексом, особенно при контакте с биологическими жидкостями.
• Защита органов зрения (очки или щитки): Является важным элементом СИЗ для предотвращения попадания инфицированных аэрозолей на слизистые оболочки глаз.

Категория мер	Примеры конкретных действий
Административные	Сортировка пациентов и посетителей по наличию кашля, направление в отдельные зоны ожидания, быстрое обследование, раннее выявление и лечение, распределение потоков и изоляция, ограничение процедур, провоцирующих кашель, обучение пациентов «кашлевому этикету», скрининг медработников.
Инженерные/Экологические	Адекватная вентиляция (достаточное количество воздухообменов, отрицательное давление в изоляторах), ультрафиолетовое бактерицидное облучение (УФБО), регулярное проветривание помещений.
Индивидуальная защита (СИЗ)	Респираторы N95/FFP2/FFP3 при контакте с бактериовыделителями, спецодежда (халаты из тканей с антибактериальной пропиткой, шапочки, сменная обувь), перчатки (нитрил), защитные очки/щитки.

Эффективность инфекционного контроля напрямую зависит от комплексного и строгого выполнения всех этих мер. Только таким образом можно обеспечить безопасность как самих медицинских работников, так и других пациентов, создавая безопасную среду для лечения и ухода.

Глава 3. Этические аспекты и совершенствование профессиональной подготовки среднего медицинского персонала

3.1. Этические дилеммы и правовые нормы в работе с туберкулезными пациентами

Работа с пациентами, больными туберкулезом, сопряжена с целым рядом сложных этических дилемм и требует от медицинского персонала не только высокого профессионализма, но и глубокого понимания деонтологических принципов. Туберкулез — это заболевание, которое на протяжении веков было окутано стигмой, и это наследие продолжает влиять на жизнь современных пациентов, создавая барьеры на пути к выздоровлению.

Влияние стигматизации на пациентов с туберкулезом является одним из наиболее острых этических вызовов. Диагноз часто приводит к социальной изоляции, поскольку окружающие, будь то друзья, соседи или даже члены семьи, могут опасаться заражения или испытывать предубеждение. Это чувство стыда и развитие «социальной фобии» значительно затрудняют адаптацию пациента к болезни и, что критически важно, снижают его мотивацию к длительному и сложному лечению. Пациенты могут скрывать свой диагноз, пропускать приемы препаратов, избегать посещения медицинских учреждений, что усугубляет течение болезни и способствует распространению инфекции.

Этические аспекты работы медицинского персонала требуют особой тактичности, сочувствия и предоставления всесторонней психологической поддержки. Забота о пациенте должна выходить за рамки исключительно медицинских процедур. Медсестрам и врачам необходимо помочь пациенту преодолеть страхи, связанные с диагнозом и лечением, сформировать позитивное отношение к выздоровлению и восстановить социальные связи. Это включает:

• Конфиденциальность: Строгое соблюдение врачебной тайны является краеугольным камнем доверительных отношений. Информация о диагнозе пациента не должна разглашаться без его согласия, за исключением случаев, предусмотренных законом (например, для целей эпидемиологического надзора).
• Автономия пациента: Уважение права пациента на информированное согласие и участие в принятии решений относительно своего лечения. Пациент должен быть полностью осведомлен о своем состоянии, предлагаемых методах лечения, их преимуществах, рисках и возможных побочных эффектах.
• Непричинение вреда и благодеяние: Все действия медицинского персонала должны быть направлены на благо пациента и минимизацию любого вреда. Это относится не только к физическому, но и к психологическому состоянию пациента.
• Справедливость: Обеспечение равного доступа к качественной медицинской помощи для всех пациентов, независимо от их социального статуса, дохода или личных характеристик.

Правовые нормы, касающиеся прав туберкулезных пациентов и обязанностей медицинского персонала, регулируются рядом нормативно-правовых актов Российской Федерации. К ним относятся:

• Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: Определяет основные права пациентов, включая право на охрану здоровья, медицинскую помощь, информацию о своем здоровье, отказ от медицинского вмешательства, а также обязанности медицинских работников.
• Федеральный закон от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»: Специализированный закон, который регулирует вопросы профилактики, выявления, обследования и лечения туберкулеза. Он устанавливает как права пациентов (например, на бесплатное лечение), так и их обязанности (например, соблюдать режим лечения). Он также регламентирует меры по изоляции пациентов с заразными формами ТБ в целях общественного здравоохранения.
• Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 22.10.2013 № 60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза»»: Определяет санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению противотуберкулезных мероприятий, включая инфекционный контроль и требования к медицинским учреждениям.

Нарушение этих правовых норм может привести к юридической ответственности. Например, несоблюдение медицинским персоналом правил инфекционного контроля может быть расценено как ненадлежащее исполнение обязанностей, повлекшее причинение вреда здоровью. С другой стороны, пациент, злостно уклоняющийся от лечения заразной формы туберкулеза, может быть подвергнут принудительной госпитализации по решению суда в интересах общественного здоровья.

Таким образом, этические дилеммы и правовые нормы формируют сложный, но необходимый каркас, в рамках которого осуществляется уход за туберкулезными больными. Четкое понимание и строгое соблюдение этих принципов позволяют не только эффективно лечить заболевание, но и защищать достоинство пациента, его права и благополучие.

3.2. Образовательные программы и непрерывное профессиональное развитие для медицинских сестер во фтизиатрии

В условиях постоянно меняющейся эпидемиологической ситуации, появления новых методов диагностики и лечения туберкулеза, а также возрастающих требований к инфекционному контролю и психосоциальной поддержке, непрерывное профессиональное развитие медицинских сестер, работающих во фтизиатрии, становится не просто желательным, а обязательным условием поддержания высокого качества ухода.

Требования к повышению квалификации среднего медицинского персонала в Российской Федерации строго регламентированы. Согласно Приказу Минздрава РФ от 28.10.2022 № 709н «Об утверждении Положения об аккредитации специалистов», медицинские сестры обязаны проходить курсы повышения квалификации объемом не менее 72 часов каждые пять лет для прохождения периодической аккредитации. Суммарно за отчетный период (пять лет) необходимо набрать 144 образовательных часа, что может быть достигнуто путем прохождения нескольких курсов или участия в различных образовательных мероприятиях, аккредитованных в системе непрерывного медицинского образования (НМО).

Требования к базовому образованию для поступления на курсы повышения квалификации в области фтизиатрии также четко определены. Согласно Приказу Минздрава России от 10.02.2016 № 83н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам со средним медицинским и фармацевтическим образованием», для работы в этой сфере требуется среднее профессиональное образование по специальности «Сестринское дело». Также на курсы могут быть допущены специалисты с образованием по специальностям «Лечебное дело» или «Акушерское дело» при условии прохождения последующей профессиональной переподготовки по профилю «Сестринское дело». Это гарантирует, что к работе во фтизиатрии допускаются специалисты с соответствующей базовой подготовкой.

Содержание образовательных программ для медицинских сестер во фтизиатрии является комплексным и охватывает широкий спектр тем, необходимых для эффективной работы:

• Общие вопросы фтизиатрии: Включают этиологию, патогенез, классификацию туберкулеза, современные представления об иммунитете при ТБ, а также эпидемиологию заболевания на региональном, национальном и глобальном уровнях.
• Сестринский процесс: Детальное изучение всех этапов сестринского процесса применительно к туберкулезным больным, с акцентом на особенности ухода за пациентами с различными формами ТБ и сопутствующими заболеваниями (например, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет).
• Организация противотуберкулезных диспансеров: Знакомство с принципами функционирования, структурой и задачами противотуберкулезных учреждений.
• Принципы лечения и ухода: Глубокое изучение актуальных клинических рекомендаций, схем химиотерапии, методов контроля приема препаратов, а также особенностей диетического питания и режима дня.
• Экспертиза нетрудоспособности: Понимание основ временной и стойкой нетрудоспособности у больных туберкулезом, правил оформления соответствующих документов.
• Роль медсестры в реабилитации: Обучение методам физической, психологической и социальной реабилитации пациентов после завершения активного лечения, помощь в адаптации к нормальной жизни.
• Современные методы диагностики: Ознакомление с новейшими лабораторными и инструментальными методами диагностики туберкулеза, их преимуществами и ограничениями.
• Неотложные состояния: Подготовка к оказанию экстренной помощи при осложнениях туберкулеза (например, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, анафилактический шок на препараты).
• Инфекционный контроль: Углубленное изучение всех аспектов инфекционного контроля, включая административные, инженерные меры и правила использования СИЗ.
• Психосоциальная поддержка: Обучение навыкам эффективного общения, методам психологического консультирования, распознавания признаков депрессии и тревоги, а также стратегиям повышения приверженности к лечению.

Значение непрерывного образования для повышения профессиональных компетенций медсестер трудно переоценить. Постоянное обновление знаний и навыков позволяет медицинским сестрам быть в курсе последних достижений фтизиатрии, эффективно применять новые клинические рекомендации и инновационные подходы в уходе. В частности, это имеет решающее значение для распознавания туберкулеза на ранних стадиях, что напрямую влияет на прогноз заболевания, предотвращение распространения инфекции и успех лечения. Обученные и мотивированные медицинские сестры являются опорой всей противотуберкулезной службы, обеспечивая не только качественный уход, но и выступая в роли просветителей и психологов для своих пациентов.

Аспект	Требования и содержание
Повышение квалификации	Курсы объемом не менее 72 часов каждые 5 лет для аккредитации (согласно Приказу Минздрава РФ от 28.10.2022 № 709н). Суммарно 144 образовательных часа за 5 лет.
Базовое образование	Среднее профессиональное образование по специальности «Сестринское дело». Или «Лечебное дело» / «Акушерское дело» с последующей переподготовкой по профилю «Сестринское дело» (согласно Приказу Минздрава России от 10.02.2016 № 83н).
Содержание программ	Общие вопросы фтизиатрии: этиология, патогенез, классификация, эпидемиология. Сестринский процесс: выявление нужд, планирование, реализация, оценка ухода. Организация ПТД: структура, задачи. Принципы лечения: актуальные рекомендации, химиотерапия, диета. Экспертиза нетрудоспособности: основы, документация. Реабилитация: физическая, психологическая, социальная. Диагностика: современные методы. Неотложные состояния: оказание экстренной помощи. Инфекционный контроль: административные, инженерные меры, СИЗ. Психосоциальная поддержка: общение, консультирование, мотивация.
Значение	Повышение профессиональных компетенций, раннее распознавание ТБ, улучшение прогноза, предотвращение распространения инфекции, обеспечение качественного ухода.

Таким образом, инвестиции в образование и непрерывное развитие среднего медицинского персонала во фтизиатрии являются стратегически важными для повышения качества ухода за пациентами и успешной борьбы с туберкулезом в целом.

Заключение

Туберкулез продолжает оставаться одной из наиболее серьезных глобальных угроз общественному здравоохранению, несмотря на значительные успехи в его сдерживании в некоторых регионах, включая Российскую Федерацию. Тем не менее, рост распространенности лекарственно-устойчивых форм заболевания и сохраняющаяся стигматизация требуют пересмотра и усиления подходов к диагностике, лечению и, что особенно важно, к качеству ухода за пациентами.

В ходе данного исследования было установлено, что Российская Федерация добилась впечатляющих результатов в снижении общей заболеваемости и смертности от туберкулеза, что привело к исключению страны из списка государств с высоким бременем ТБ. Однако, на фоне этих достижений, вызывает серьезную тревогу второе место России в мире по распространенности лекарственно-устойчивого туберкулеза, что подчеркивает необходимость концентрации усилий на этой проблеме. Современные клинические рекомендации Минздрава РФ, вступающие в силу с 2025 года, предлагают более короткие и эффективные режимы химиотерапии, а также включают новые препараты, что открывает новые перспективы в борьбе с болезнью.

Ключевая роль в достижении успешных результатов принадлежит среднему медицинскому персоналу. Качественный сестринский уход, основанный на глубоком понимании патогенеза, современных методов диагностики и лечения, а также на строгом соблюдении принципов инфекционного контроля, является фундаментом для выздоровления пациентов. Сестринский процесс, охватывающий все этапы от выявления нужд до оценки эффективности, требует от медсестер не только профессиональных навыков, но и умения оказывать экстренную помощь, проводить санитарно-просветительскую работу и контролировать приверженность к лечению как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Особое внимание в работе было уделено психосоциальной поддержке и повышению приверженности пациентов к длительному лечению. Низкая приверженность, обусловленная страхом, стигматизацией, а также высокой распространенностью тревоги и депрессии среди больных туберкулезом, является основной причиной развития лекарственной устойчивости и неудач в лечении. Стратегия DOTS, в сочетании с психосоциальной реабилитацией, индивидуальной и групповой терапией, а также семейным консультированием, доказала свою эффективность в преодолении этих барьеров.

Инфекционный контроль, включающий административные, инженерные меры и использование средств индивидуальной защиты, является критически важным для обеспечения безопасности медицинского персонала, который подвергается значительному риску заражения. Высокий уровень латентной туберкулезной инфекции среди медработников подчеркивает необходимость неукоснительного соблюдения всех протоколов.

Наконец, этические дилеммы, связанные со стигматизацией и необходимостью соблюдения прав пациента, требуют от медицинского персонала тактичности, сочувствия и глубокого понимания правовых норм. Непрерывное профессиональное развитие, через регулярные курсы повышения квалификации (не менее 144 часов за 5 лет) по специализированным программам, является залогом поддержания высоких компетенций медсестер, их способности своевременно распознавать туберкулез, эффективно лечить и оказывать всестороннюю поддержку пациентам.

Практические рекомендации для среднего медицинского персонала:

1. Активное освоение новых клинических рекомендаций: Регулярное изучение и внедрение в практику обновленных клинических рекомендаций Минздрава РФ, особенно касающихся сокращенных режимов лечения и новых препаратов.
2. Усиление психосоциальной поддержки: Развитие навыков эмпатии, активного слушания, проведение индивидуального и группового консультирования для повышения приверженности к лечению и снижения уровня стигматизации.
3. Строгое соблюдение протоколов инфекционного контроля: Неукоснительное выполнение всех административных, инженерных мер и правильное использование средств индивидуальной защиты для предотвращения распространения инфекции.
4. Непрерывное профессиональное образование: Регулярное прохождение курсов повышения квалификации и участие в образовательных мероприятиях для поддержания и углубления знаний в области фтизиатрии.
5. Междисциплинарное взаимодействие: Активное сотрудничество с врачами, психологами, социальными работниками для обеспечения комплексного подхода к уходу за пациентами.

Направления дальнейших исследований:

• Оценка эффективности внедрения новых клинических рекомендаций Минздрава РФ на показатели излечения и снижения лекарственной устойчивости в регионах.
• Разработка и апробация инновационных программ психосоциальной поддержки, адаптированных для пациентов с МЛУ/ШЛУ ТБ в условиях российского здравоохранения.
• Исследование долгосрочных последствий стигматизации туберкулеза на качество жизни пациентов и их социальную адаптацию.
• Анализ влияния различных образовательных программ на уровень компетенций медицинских сестер и качество сестринского ухода во фтизиатрии.

Улучшение качества ухода за пациентами с туберкулезом — это непрерывный процесс, требующий совместных усилий всего медицинского сообщества. Интеграция новейших научных достижений, гуманное отношение к пациентам и постоянное профессиональное развитие являются ключом к успешной борьбе с этим древним, но все еще опасным заболеванием.

Список использованной литературы

1. Микробиология и иммунология : учебник / под ред. А.А. Воробьева. Москва : Медицина, 1999. 464 с.
2. Галинская Л. А. Туберкулёз. Ростов-на-Дону, 2000.
3. В Мурманской области сложная ситуация с заболеваемостью туберкулезом // Новости России [Электронный ресурс]. URL: www.regnum.ru (дата обращения: 04.11.2025).
4. Эйнис В. Л. Туберкулёз, клиника, профилактика и лечение. Москва, 1961.
5. Малая медицинская энциклопедия. Москва, 1996. Т. 2, 6.
6. Антонова Н. Осторожно туберкулез // Сестринское дело. 2001. № 2.
7. Литвинов В. И. Новые технологии диагностики туберкулеза // Лекарства и болезни. Информация для неспециалистов. 2002 [Электронный ресурс]. URL: www.medi.ru (дата обращения: 04.11.2025).
8. Альбина Х., Райхман Л. Лечение туберкулеза // Большой Целевой Журнал о туберкулезе. 1999. № 5.
9. Андреева Т. А. Общий уход за больными. Москва, 2005.
10. Анохина Ю. Уход за больными: альтернатива есть // Сестра милосердия. 2002. № 4.
11. Непосредственное привлечение пациентов к лечению туберкулеза. Тарту : МОДУЛИ СДС, Эстония, 2002.
12. Фадеева Н. Б. Современная энциклопедия фельдшера. Минск : Современный литератор, 2000.
13. Всемирная организация здравоохранения. Глобальный доклад по туберкулезу 2023 [Электронный ресурс]. URL: https://www.who.int/teams/global-tuberculosis-programme/data-and-statistics/global-tuberculosis-report (дата обращения: 04.11.2025).
14. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко: Заболеваемость туберкулезом в РФ удерживается на историческом минимуме [Электронный ресурс]. 2022. URL: https://minzdrav.gov.ru/news/2022/03/24/18742-ministr-zdravoohraneniya-rf-mihail-murashko-zabolevaemost-tuberkulezom-v-rf-uderzhivaetsya-na-istoricheskom-minimume (дата обращения: 04.11.2025).
15. Центр образования ФГБУ — НМИЦ ФПИ. 14 мая 2024 Минздрав России опубликовал новую редакцию клинических рекомендаций по туберкулезу у взрослых [Электронный ресурс]. URL: https://nmrc.ru/news/14-maya-2024-minzdrav-rossii-opublikoval-novuyu-redakciyu-klinicheskih-rekomendaciy-po-tuberkulezu-u-vzroslyh/ (дата обращения: 04.11.2025).
16. MedElement. Туберкулез у детей: Клинические рекомендации РФ 2024 (Россия) [Электронный ресурс]. URL: https://diseases.medelement.com/disease/%D1%82%D1%83%D0%B1%D0%B5%D1%80%D0%BA%D1%83%D0%BB%D0%B5%D0%B7-%D1%83-%D0%B4%D0%B5%D1%82%D0%B5%D0%B9-%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F-%D1%80%D1%84-2024/16087 (дата обращения: 04.11.2025).
17. АПНИ. Роль медицинской сестры по профилактике туберкулеза взрослого населения на уровне ПМСП [Электронный ресурс]. URL: https://apni.ru/article/8421-rol-meditsinskoj-sestry-po-profilaktike-tuberkuleza (дата обращения: 04.11.2025).
18. Туберкулез в России. Что такое DOTS? [Электронный ресурс]. URL: https://www.tuberculosis.ru/dots/ (дата обращения: 04.11.2025).
19. Мостовая Е.С. Стратегия DOTS (строго контролируемое лечение коротким курсом химиотерапии) // Параграф online.zakon.kz [Электронный ресурс]. URL: https://online.zakon.kz/Document/?doc_id=30252119 (дата обращения: 04.11.2025).
20. Психосоциальная реабилитация больных туберкулезом // КиберЛенинка [Электронный ресурс]. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/psihosotsialnaya-reabilitatsiya-bolnyh-tuberkulezom (дата обращения: 04.11.2025).
21. Оренбургский областной клинический противотуберкулезный диспансер. Психологическая помощь больным при лечении туберкулеза [Электронный ресурс]. URL: https://ookptd.orb.ru/psihologicheskaya-pomoshh-bolnym-pri-lechenii-tuberkuleza/ (дата обращения: 04.11.2025).
22. Клинский институт охраны и условий труда. Профессиональный туберкулез медицинских работников [Электронный ресурс]. URL: https://kiout.ru/articles/professionalnyy-tuberkulez-meditsinskikh-rabotnikov (дата обращения: 04.11.2025).
23. ВОЗ. Информационный бюллетень. Апрель 2024 // «Социальные аспекты здоровья населения» электронный научный журнал [Электронный ресурс]. URL: https://vestnik.mednet.ru/content/view/638/155/lang,ru/ (дата обращения: 04.11.2025).
24. Российское Общество Фтизиатров. Клинические рекомендации [Электронный ресурс]. URL: https://roftb.ru/clinical-guidelines/ (дата обращения: 04.11.2025).
25. Медицинские курсы. Сестринское дело во фтизиатрии [Электронный ресурс]. URL: https://medkurs.ru/nurse/ftiziatriya.html (дата обращения: 04.11.2025).
26. АНО ДПО «ЦПКПП». Курс Сестринское дело во фтизиатрии — 144 ч. [Электронный ресурс]. URL: https://cpkpp.ru/kursy-povysheniya-kvalifikacii/sestrinskoe-delo-vo-ftiziatrii-144-ch (дата обращения: 04.11.2025).
27. ПрофМедКадры. Сестринское дело во фтизиатрии. Курс повышения квалификации 144 ак.ч. [Электронный ресурс]. URL: https://profmedkadry.ru/povyshenie-kvalifikatsii/sestrinskoe-delo-vo-ftiziatrii (дата обращения: 04.11.2025).
28. Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» : Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 22.10.2013 N 60 (ред. от 28.11.2018) [Электронный ресурс]. URL: https://docs.cntd.ru/document/420364177 (дата обращения: 04.11.2025).
29. Особенности эпидемиологии туберкулеза у медицинских работников // Туберкулез и болезни легких. 2020. No. 10. С. 58-63 [Электронный ресурс]. URL: https://roftb.ru/wp-content/uploads/2021/01/2020-10-58-63.pdf (дата обращения: 04.11.2025).