Ведение беременности, родов и послеродового периода у женщин с гипертонической болезнью: Комплексный научно обоснованный подход

Гипертонические расстройства беременности, по данным Всемирной организации здравоохранения, осложняют до 10% беременностей в глобальном масштабе и, к сожалению, остаются одной из ведущих причин материнской и детской заболеваемости и смертности. В 2020 году эти состояния привели к 50 000 случаев материнской смертности по всему миру. В Российской Федерации гипертензивные осложнения устойчиво занимают 4-е место в списке причин материнской летальности на протяжении последнего десятилетия, что подчеркивает их критическую актуальность для системы здравоохранения. Подобная статистика служит тревожным сигналом и мощным стимулом для глубокого изучения и систематизации знаний в этой области.

Настоящая работа призвана не просто обобщить, но и значительно углубить понимание ключевых аспектов ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с гипертонической болезнью. Наша цель — предоставить исчерпывающие, научно обоснованные данные о диагностике, лечении, возможных осложнениях и тактике ведения пациенток на всех этапах гестации, строго ориентируясь на академические требования к глубине проработки и структуре научной работы.

Этот комплексный труд предназначен для студентов медицинских вузов, ординаторов и практикующих врачей, специализирующихся в акушерстве, гинекологии, кардиологии и терапии. Он призван стать надежным ориентиром в сложной и динамично развивающейся сфере, обеспечивая доступ к актуальной информации, основанной на принципах доказательной медицины. Мы стремимся не только информировать, но и способствовать формированию критического мышления и эффективных клинических решений, столь необходимых для сохранения здоровья и жизни будущих матерей и их детей.

Определение и классификация артериальной гипертензии у беременных

Понимание артериальной гипертензии (АГ) у беременных начинается с четкой и однозначной терминологии, которая, к сожалению, нередко становится источником путаницы. В акушерской практике АГ — это не просто повышенное давление, а целая группа состояний, каждое из которых требует специфического подхода. Ключ к эффективному ведению таких пациенток лежит в точной диагностике и правильной классификации, основанной на актуальных клинических рекомендациях, ведь неправильная трактовка может привести к неадекватному лечению и угрожать здоровью.

Критерии диагностики артериальной гипертензии при беременности

Диагностика артериальной гипертензии у беременных опирается на строгие критерии, разработанные для обеспечения точности и унификации подходов. Согласно современным стандартам, АГ диагностируется при систолическом артериальном давлении (САД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолическом артериальном давлении (ДАД) ≥90 мм рт. ст. Однако, однократное измерение не является достаточным для постановки диагноза. Для подтверждения необходимо как минимум два измерения с интервалом не менее 4 часов. Это требование связано с высокой вариабельностью АД и необходимостью исключить случайные «скачки». В случаях выраженной гипертензии, когда САД достигает ≥160 мм рт. ст. или ДАД ≥110 мм рт. ст., повторное измерение следует провести незамедлительно, в течение 15 минут, для оценки степени неотложности ситуации и принятия решений о начале терапии.

Особое внимание следует уделить таким феноменам, как «гипертензия белого халата» и «маскированная гипертензия», которые могут существенно влиять на тактику ведения.

• Гипертензия «белого халата» характеризуется повышением АД в медицинском учреждении (САД ≥140 мм рт. ст. или ДАД ≥90 мм рт. ст.) при нормальных показателях при домашнем контроле АД (<135/85 мм рт. ст.). Клиническое значение этого состояния заключается в том, что оно может привести к избыточному назначению антигипертензивной терапии, но при этом такие пациентки требуют более тщательного наблюдения, так как имеют повышенный риск развития истинной гипертензии в будущем.
• Маскированный гипертензивный эффект, наоборот, проявляется нормальным АД в условиях клиники (<140/90 мм рт. ст.), но повышенным при домашнем мониторинге (≥135/85 мм рт. ст.). Это состояние не менее опасно, поскольку может привести к недооценке рисков и отсутствию своевременного лечения, что в свою очередь повышает вероятность развития осложнений для матери и плода. Оба феномена подчеркивают важность домашнего мониторинга АД и необходимость учитывать индивидуальную реакцию пациентки на измерение давления.

Современная классификация гипертензивных расстройств беременности

Классификация гипертензивных расстройств у беременных имеет решающее значение для выбора правильной тактики лечения и прогнозирования исходов. Существуют четыре основные категории:

1. Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ): Диагностируется, если повышение АД (САД ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст.) было зафиксировано до наступления беременности или до 20 недель гестации, и сохраняется более 42 дней после родов. Этот тип гипертензии предшествует беременности и может быть уже известен пациентке.
2. Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ): Это состояние, при котором повышение АД (САД ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст.) впервые фиксируется после 20 недель беременности. Ключевое отличие от преэклампсии — отсутствие протеинурии и других признаков органной дисфункции. АД нормализуется в течение 42 дней после родов.
3. Преэклампсия (ПЭ) / Эклампсия: Преэклампсия — это полисистемный синдром, который является наиболее серьезным и опасным из гипертензивных расстройств беременности. Она характеризуется впервые выявленной гипертензией (САД ≥140 мм рт. ст. или ДАД ≥90 мм рт. ст. после 20 недель беременности), сопровождающейся:
   • Протеинурией: ≥300 мг/сут или соотношение белка к креатинину >0,3, либо ≥1+ по тест-полоске.
   • Органной дисфункцией:
     • Острое повреждение почек: креатинин ≥90 мкмоль/л.
     • Поражение печени: повышение уровня трансаминаз (АлАТ или АсАТ) >40 МЕ/л (или более чем в 2 раза от нормы), сопровождающееся болью в правом подреберье.
     • Неврологические осложнения: эклампсия, изменение психического статуса, слепота, инсульт, сильные головные боли, стойкие зрительные скотомы.
     • Гематологические осложнения: тромбоцитопения (<150 000/мкл), диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), гемолиз.
     • Маточно-плацентарная дисфункция: задержка роста плода (ЗРП), аномальный допплеровский анализ пупочной артерии, мертворождение.

   Тяжелая преэклампсия диагностируется при наличии симптомов ПЭ и хотя бы одного из следующих критериев:

   • САД ≥160 мм рт. ст. или ДАД ≥110 мм рт. ст., измеренное дважды с интервалом 15 минут.
   • Сильная головная боль, нарушение зрения, боль под грудиной или под правым подреберьем.
   • Любые из вышеуказанных признаков органной дисфункции.

   Эклампсия представляет собой кульминацию тяжелой преэклампсии — это судорожное состояние, то есть необъяснимые генерализованные судороги, возникающие у пациенток с преэклампсией.

4. Преэклампсия, развившаяся на фоне хронической артериальной гипертензии (ПЭ на фоне ХАГ): Диагностируется у беременных с уже имеющейся хронической АГ при присоединении признаков ПЭ после 20 недель беременности. Это может проявляться новой протеинурией или ее ухудшением, резким повышением АД, или появлением признаков полиорганной недостаточности, которые ранее не наблюдались.

Степени повышения артериального давления

Для унификации оценки степени тяжести АГ у беременных используется следующая градация:

• Умеренная АГ: Показатели САД в диапазоне 140–159 мм рт. ст. и/или ДАД в диапазоне 90–109 мм рт. ст.
• Тяжелая АГ: Показатели САД ≥160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥110 мм рт. ст.

Эта классификация позволяет не только точно диагностировать состояние, но и определить тактику дальнейшего ведения, выбор медикаментозной терапии и сроки родоразрешения, обеспечивая оптимальные исходы для матери и ребенка.

Эпидемиология и факторы риска гипертензивных расстройств при беременности

Глобальная статистика рисует достаточно тревожную картину: гипертонические расстройства беременности не просто осложняют течение многих гестаций, но и вносят существенный вклад в показатели материнской и детской заболеваемости и смертности. Понимание масштабов проблемы и знание ключевых факторов риска — это первый шаг к эффективной профилактике и управлению этими состояниями, ведь каждый случай осложнений — это не только медицинская, но и социальная проблема.

Распространенность и глобальное влияние

Гипертензивные расстройства беременности (ГРБ) — собирательный термин, охватывающий хроническую гипертензию, гестационную гипертензию, преэклампсию и эклампсию — являются одним из наиболее распространенных осложнений гестационного периода. Они затрагивают до 10% всех беременностей во всем мире, что делает их серьезной проблемой общественного здравоохранения. Их значимость подтверждается печальной статистикой: в 2020 году ГРБ стали причиной около 50 000 случаев материнской смертности на планете. Это не просто цифры; за каждой из них стоит трагедия семьи и невосполнимая потеря.

В Российской Федерации ситуация также вызывает озабоченность. По данным Министерства здравоохранения, гипертензивные осложнения стабильно удерживают 4-е место в списке причин материнской летальности в течение последнего десятилетия. В целом, гипертензия диагностируется у 5–30% беременных в России, демонстрируя широкий диапазон и, вероятно, региональные особенности. Особенно драматичной выглядит статистика из Кыргызской Республики, где в 2021 году ГРБ заняли первое место в структуре материнской смертности, составив 21,1%, что является значительным ростом по сравнению с 7,5% в 2020 году. Этот резкий скачок подчеркивает уязвимость систем здравоохранения перед лицом таких осложнений.

Рассмотрим распространенность отдельных форм ГРБ:

• Хроническая гипертензия (ХАГ) осложняет течение 1–5% всех беременностей. Хотя этот показатель может показаться относительно невысоким, он имеет тенденцию к росту с возрастом.
• Гестационная гипертензия (ГАГ) встречается в 5–10% беременностей, чаще всего при многоплодных беременностях, что указывает на специфические механизмы ее развития, связанные с плацентарной массой.
• Преэклампсия (ПЭ) обнаруживается в 2-8% беременностей во всем мире, и именно она несет наибольшие риски для матери и плода.

Интересно отметить возрастную динамику распространенности хронической АГ среди женщин:

• В возрасте 18-29 лет ХАГ наблюдается лишь у 0,6-2%.
• Однако к 30-39 годам этот показатель значительно возрастает, достигая 6-22,3%. Этот тренд особенно важен в контексте увеличения возраста первородящих женщин.

Факторы риска развития преэклампсии и их количественная оценка

Преэклампсия, как наиболее опасное из гипертензивных расстройств, имеет сложный и многофакторный генез. Идентификация факторов риска позволяет выделить группы высокого риска и применять превентивные стратегии.

Наследственная предрасположенность и анамнез:

• Наличие преэклампсии у родственников по женской линии (мать, сестры) значительно повышает риск.
• Преэклампсия в предыдущих беременностях является одним из сильнейших предикторов рецидива.
• Наличие хронической АГ является серьезным фактором риска: ПЭ развивается у 22–75% женщин с ХАГ, что делает эту группу особо уязвимой.

Экстрагенитальная патология:

• Тяжелая экстрагенитальная патология (например, хронические заболевания почек, сахарный диабет, системные аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром) существенно повышает вероятность развития ПЭ.

Ожирение и избыточная масса тела:

• Избыточная масса тела и ожирение признаны мощными независимыми факторами риска развития гестационных осложнений, включая ПЭ. Корреляционный анализ показал наличие связи средней силы между индексом массы тела (ИМТ) до беременности и развитием ПЭ (G=0,23; p=0,0015).
• Выраженное ожирение, диагностированное на ранних сроках беременности, драматически увеличивает частоту преэклампсии. В группе риска этот показатель может достигать 50% ± 3,5% (95% ДИ: 43,3% — 57,1%), по сравнению с 18,5% ± 0,9% (95% ДИ: 16,7% — 20,3%) в группе сравнения. Это соответствует относительному риску в 2,7 раза (95% ДИ 2,3-3,2).

Гестационный сахарный диабет (ГСД):

• ГСД признан независимым фактором риска развития ПЭ. Причем риск увеличивается пропорционально степени декомпенсации ГСД.
• У пациенток с ГСД, избыточный прирост массы тела в период беременности увеличивал риск возникновения ПЭ в 8,61 раза. Пороговое значение ИМТ, выше которого значительно повышался риск ПЭ, составило 23,1 кг/м².

Акушерско-гинекологический анамнез и особенности текущей беременности:

• Первая беременность (первородящие).
• Многоплодная беременность (двойни, тройни).
• Возраст: моложе 20 лет или старше 35 лет.

Понимание этих факторов риска позволяет проводить целенаправленный скрининг, формировать группы повышенного внимания и своевременно применять профилактические меры, что является краеугольным камнем в современном акушерстве.

Патогенетические механизмы гипертензии и преэклампсии у беременных

Погружение в патогенез гипертензивных расстройств у беременных — это путешествие в сложный мир молекулярных взаимодействий, гормональных каскадов и адаптивных реакций организма, которые при определенных условиях дают сбой. Это не просто повышение давления, а глубоко укорененный дисбаланс, лежащий в основе преэклампсии, одного из самых непредсказуемых и опасных осложнений беременности.

Физиологические изменения сердечно-сосудистой системы при нормальной беременности

Чтобы понять, что идет не так при гипертензивных состояниях, необходимо сначала осознать, как работает сердечно-сосудистая система при нормальной беременности. Это период колоссальных адаптационных изменений, направленных на обеспечение роста и развития плода.

• Повышенная нагрузка: Сердечно-сосудистая система функционирует с усиленной нагрузкой из-за возрастающего обмена веществ, формирования новой функциональной единицы — маточно-плацентарного круга кровообращения — и значительного увеличения объема циркулирующей крови (ОЦК) на 30-50% от исходного уровня. Это эквивалентно дополнительному объему, который сердце вынуждено перекачивать ежедневно.
• Динамика артериального давления: В норме во втором триместре беременности наблюдается физиологическое снижение АД в среднем на 15 мм рт. ст. Это происходит за счет выраженной периферической вазодилатации, опосредованной гормонами беременности. К третьему триместру АД постепенно возвращается к исходному уровню или незначительно повышается.
• Водно-солевой баланс: Беременность характеризуется естественной задержкой натрия и воды. Ретенция натрия составляет около 900 ммоль, а задержка воды — 6–8 литров. Эти изменения необходимы для увеличения объема крови и обеспечения адекватного кровоснабжения плаценты.
• Гормональная регуляция: Механизмы, поддерживающие гемодинамическую стабильность, включают сложную игру гормонов прессорной (повышающей давление) и депрессорной (понижающей давление) систем. В циркулирующей крови повышаются уровни ренина, ангиотензина, кортикоидов (особенно альдостерона и дезоксикортикостерона) и прогестерона. Эти изменения в Ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС) являются ключевыми, поскольку плацента, как оказалось, имеет собственную, уникальную РААС, играющую важную роль в регуляции местного кровотока.

Основные теории патогенеза преэклампсии

В отличие от относительно понятных физиологических изменений, патогенез преэклампсии (ПЭ) остается объектом интенсивных исследований и до сих пор не определен полностью. Однако современные представления позволяют выделить несколько ключевых взаимосвязанных теорий.

1. Нарушение ремоделирования спиральных артерий и плацентарная ишемия:
   • Наиболее распространенная и хорошо изученная теория утверждает, что основная роль в формировании ПЭ принадлежит плаценте, а именно неполноценности второй фазы инвазии трофобласта на ранних сроках гестации (8-18 недель). В норме клетки трофобласта глубоко проникают в спиральные артерии матки, замещая их мышечный слой и превращая их в широко просветные сосуды с низким сопротивлением.
   • При преэклампсии этот процесс нарушен: инвазия трофобласта поверхностна, спиральные артерии не ремоделируются должным образом, сохраняют мышечный слой и остаются узкими, высокорезистентными сосудами. Это приводит к снижению плацентарной перфузии (кровоснабжения), развитию плацентарной ишемии и гипоксии.
2. Дисбаланс ангиогенных факторов и эндотелиальная дисфункция:
   • Ишемизированная плацента в ответ на недостаток кислорода и питательных веществ начинает продуцировать аномальные количества биологически активных веществ. Ключевую роль здесь играет дисбаланс между проангиогенными (способствующими росту сосудов) и антиангиогенными (подавляющими рост сосудов) факторами.
   • При преэклампсии значительно возрастают уровни растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 (sFlt-1), которая является «ловушкой» для проангиогенных факторов. Одновременно наблюдается значимое снижение уровней сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и плацентарного фактора роста (PlGF). Эти изменения приводят к:
     • Генерализованной эндотелиальной дисфункции: Повреждению клеток внутренней выстилки кровеносных сосудов (эндотелия). Эндотелий теряет свои защитные свойства, становится «липким», запускает процессы коагуляции, увеличивает сосудистую проницаемость и усиливает вазоконстрикцию (сужение сосудов).
     • Полиорганной недостаточности: Нарушение функции эндотелия и генерализованная вазоконстрикция приводят к повреждению «органов-мишеней»: почек, печени, головного мозга и других систем.
3. Участие ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС):
   • Как уже упоминалось, плацента имеет собственную РААС, которая играет ключевую роль в регуляции маточно-плацентарного кровотока. При преэклампсии наблюдается дисрегуляция этой системы.
   • Исследования показали, что при тяжелой преэклампсии уровень вазоконстриктора ангиотензина II значимо выше (24,0 ± 5,0 нг/мл) по сравнению с умеренной ПЭ (15,3 ± 1,2 нг/мл) и физиологическим течением беременности (14,7 ± 1,9 нг/мл). Это подтверждает роль активации РААС в развитии и прогрессировании гипертензии.
4. Другие составляющие патогенеза:
   • Иммунологическая теория: Предполагает нарушение иммунологической толерантности матери к тканям плода и плаценты.
   • Нейрогенная теория: Связана с дисфункцией центральной нервной системы и вегетативной регуляции сосудистого тонуса.
   • Гормональная теория: Помимо РААС, рассматривает роль других гормонов, таких как простагландины, оксид азота, эндотелин.
   • Генетическая предрасположенность: Наличие определенных генетических полиморфизмов может повышать риск развития ПЭ.

Взаимосвязь хронической гипертензии и преэклампсии

Важно понимать, что развитие гипертонии во время беременности часто предшествует преэклампсии, особенно у женщин с уже имеющейся хронической АГ. Статистика подтверждает это: ПЭ развивается у 22–75% женщин с хронической АГ. Это объясняется тем, что уже существующие сосудистые изменения и нарушения эндотелия на фоне хронической гипертензии делают организм матери более уязвимым к плацентарной ишемии и последующей системной воспалительной реакции, характерной для преэклампсии. Такой «фундамент» из хронической АГ значительно утяжеляет течение ПЭ и ухудшает прогноз для матери и плода. Преэклампсия опасна тем, что ограничивает поступление кислорода и питательных веществ к плоду, а также влияет на состояние печени, почек и головного мозга матери, что делает ее одним из наиболее критичных состояний в акушерстве. Разве не стоит задуматься о том, как своевременная диагностика и управление хронической гипертензией до и во время беременности может спасти жизни?

Диагностика и мониторинг беременных с гипертонической болезнью

Эффективное ведение беременности у женщин с гипертонической болезнью невозможно без тщательной и своевременной диагностики, а также непрерывного мониторинга состояния матери и плода. Комплексный подход, включающий как клинические, так и лабораторно-инструментальные методы, а также дифференциальную диагностику, является краеугольным камнем успешного акушерского исхода.

Клиническая диагностика

Ключевым инструментом первичной диагностики является регулярное и корректное измерение артериального давления.

• Регулярное измерение АД: При каждом пренатальном визите беременной измеряют артериальное давление. Это позволяет своевременно выявить отклонения от нормы.
• Подтверждение диагноза АГ: Для постановки диагноза АГ у беременных недостаточно случайного однократного измерения АД ≥140/90 мм рт. ст., так как такой показатель может быть зарегистрирован у 40–50% женщин в силу различных причин, включая «гипертензию белого халата». Необходимо подтвердить повышение уровня АД как минимум двумя измерениями с интервалом не менее 4 часов, что позволяет исключить ситуационные колебания.
• Действия при выраженной АГ: При выраженной АГ (САД ≥160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥110 мм рт. ст.) повторное измерение АД следует провести в течение 15 минут. Это критически важно для оперативной оценки тяжести состояния и принятия решения о немедленном начале терапии.
• Диагностика протеинурии: Важный компонент диагностики преэклампсии — определение протеинурии. Она оценивается как в разовой порции мочи (более 0,3 г/л или ≥1+ тест-полоской), так и в суточной протеинурии (более 0,3 г/сут). Эти показатели позволяют количественно оценить степень поражения почек.

Лабораторные и инструментальные методы обследования

Для всесторонней оценки состояния матери и плода, а также для выявления признаков органной дисфункции, рекомендован широкий спектр лабораторных и инструментальных исследований.

Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови (ОАК) с подсчетом тромбоцитов: Позволяет оценить уровень гемоглобина (при ПЭ может наблюдаться гемоконцентрация), а также количество тромбоцитов. Их снижение (<100×10⁹/л) является характерным признаком преэклампсии и HELLP-синдрома.
• Общий анализ мочи (ОАМ): Помимо протеинурии, оцениваются другие показатели, которые могут указывать на поражение почек (лейкоцитурия, эритроцитурия).
• Биохимический анализ крови:
  • Электролиты (калий, натрий): Для оценки водно-электролитного баланса.
  • Глюкоза: Исключение гестационного сахарного диабета, который является фактором риска.
  • Липидный спектр: Оценка метаболических нарушений.
  • Печеночные ферменты (АсАТ, АлАТ, ЩФ): Повышение их уровня более чем в 2 раза от нормы (например, АлАТ или АсАТ выше 70 МЕ/л) является признаком поражения печени и характерно для преэклампсии, вплоть до развития HELLP-синдрома.
  • Общий белок, мочевина, креатинин: Показатели функции почек. Повышение креатинина (≥90 мкмоль/л) свидетельствует об остром повреждении почек.
  • Мочевая кислота: Повышенный уровень мочевой кислоты (>350 мкмоль/л) является чувствительным, хотя и неспецифичным, показателем осложненной преэклампсии и коррелирует с ее тяжестью.
• Коагулограмма: Оценка состояния системы свертывания крови, что особенно важно при риске тромботических осложнений или развитии ДВС-синдрома.
• Суточное мониторирование АД (СМАД): Этот метод является золотым стандартом для выявления скрытых «подъемов» АД, особенно во время сна, а также для диагностики «гипертензии белого халата» и «маскированной гипертензии». СМАД позволяет получить более точную картину суточного профиля АД, которая не всегда отражается при однократных измерениях в клинике.

Инструментальные исследования:

• Осмотр глазного дна: Оценка состояния сосудов сетчатки, которая может отражать системные изменения при гипертензии и преэклампсии.
• Электрокардиография (ЭКГ): Для оценки электрической активности сердца и выявления признаков его перегрузки или ишемии.
• Эхокардиография (ЭхоКГ): Позволяет оценить структуру и функцию сердца, наличие гипертрофии миокарда, клапанных нарушений.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) плода: Регулярное УЗИ необходимо для оценки размеров плода, темпов его роста, состояния плаценты, количества околоплодных вод. Задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР) является одним из частых осложнений гипертензии.
• Ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока (УЗДГ): Проводится с 20 недели беременности. Позволяет оценить кровоток в маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии плода, выявляя нарушения плацентарной перфузии, которые являются основой патогенеза преэклампсии и ЗВУР.
• Кардиотокография (КТГ): Проводится с 29–32 недели беременности. Оценивает сердечную деятельность плода и тонус матки, позволяя выявить признаки гипоксии плода.

Дифференциальная диагностика впервые выявленной тяжелой АГ

При впервые выявленной тяжелой артериальной гипертензии, особенно если она появляется на ранних сроках или имеет атипичное течение, крайне важно провести дифференциальную диагностику для исключения вторичных форм гипертонии. Эти состояния могут имитировать преэклампсию или осложнять ее течение, требуя специфического лечения. Анализы могут быть направлены на исключение:

• Стеноза почечной артерии: Сужение почечных артерий, приводящее к активации РААС.
• Коарктации аорты: Врожденный порок сердца, характеризующийся сужением аорты.
• Синдрома Кушинга: Эндокринное заболевание, связанное с избытком кортизола.
• Системной красной волчанки (СКВ): Аутоиммунное заболевание, которое может поражать почки и вызывать гипертензию.
• Феохромоцитомы: Опухоль надпочечников, продуцирующая избыток катехоламинов, вызывающая пароксизмальные подъемы АД.

Тщательная и всесторонняя диагностика позволяет не только точно классифицировать гипертензивное расстройство, но и разработать наиболее адекватную и безопасную тактику ведения, минимизируя риски для здоровья матери и плода.

Современные методы лечения гипертензивных расстройств при беременности

Лечение гипертензивных расстройств при беременности — это искусство баланса, требующее взвешенного подхода, поскольку выбор терапии должен учитывать не только эффективность для матери, но и безопасность для плода. Современные клинические рекомендации предоставляют четкие алгоритмы, позволяющие минимизировать риски и оптимизировать исходы.

Целевые показатели артериального давления и начало терапии

Ключевой задачей антигипертензивной терапии у беременных является достижение приемлемого диапазона артериального давления. Слишком агрессивное снижение АД может быть столь же опасным, как и его отсутствие, поскольку это может нарушить плацентарный кровоток.

• Целевые значения АД: Приемлемым диапазоном целевых значений АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели САД 130–150 мм рт. ст. и ДАД 80–85 мм рт. ст. Этот диапазон обеспечивает адекватную перфузию плаценты, минимизируя риск гипоксии плода, при этом эффективно контролируя материнскую гипертензию.
• Осторожность с ДАД: Категорически не следует снижать ДАД ниже 80 мм рт. ст., так как это может привести к значительному снижению плацентарного кровотока и вызвать задержку роста плода или гипоксию.
• Начало терапии: Лечение следует начинать при устойчивом повышении САД ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст.
• Экстренные состояния: Особое внимание уделяется острой тяжелой артериальной гипертензии (САД ≥160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥110 мм рт. ст.). В таких случаях требуется быстрое лечение (в течение 30-60 минут) после установления диагноза. Это немедленное вмешательство направлено на значительное снижение риска таких жизнеугрожающих осложнений, как инсульт у матери.

Немедикаментозные мероприятия

Нефармакологические методы играют важную роль в комплексном ведении беременных с гипертензией, особенно при умеренных формах или в качестве дополнения к медикаментозной терапии.

• Контроль набора веса: Избыточный набор веса является фактором риска и может усугублять гипертензию. Рекомендации по здоровому питанию и адекватному приросту веса крайне важны.
• Диета: Сбалансированная диета, богатая витаминами, микроэлементами и белками, способствует поддержанию здоровья матери и плода. Особое внимание уделяется ограничению потребления соли, поскольку натрий способствует задержке жидкости и повышению АД.
• Режим сна и отдыха: Достаточный ночной сон (8-10 часов) и адекватный дневной отдых (1-2 часа) помогают снизить стресс и нормализовать артериальное давление.
• Физическая активность: При отсутствии противопоказаний умеренная аэробная физическая нагрузка (3-4 раза в неделю по 45-90 минут) рекомендуется для группы высокого риска по преэклампсии. Однако при сердечной недостаточности или выраженных отеках могут быть показаны ограничение физических нагрузок и половой покой.
• Отказ от вредных привычек: Прекращение курения является обязательным, так как курение оказывает выраженное вазоконстрикторное действие и ухудшает плацентарный кровоток.
• Не рекомендованные профилактические средства: Важно отметить, что для профилактики АГ во время беременности не рекомендуется назначать доноры окиси азота, прогестероны, диуретики (за исключением строгих показаний), низкомолекулярные гепарины, а также прием добавок магнезии, фолиевой кислоты, употребление водорослевых масел и чеснока. Эти средства не имеют доказанной эффективности в профилактике ГРБ и могут быть вредны.

Фармакологическая терапия

Выбор антигипертензивных препаратов требует особого внимания к их безопасности для плода и эффективности для матери.

Препараты первого ряда для умеренной АГ:

• Метилдопа: Является препаратом 1-й линии и наиболее изученным при беременности. Начальная доза составляет 250 мг внутрь 2-3 раза в сутки. Средняя суточная доза обычно составляет 1000 мг, максимальная суточная доза — 3000 мг.
• Лабеталол: Комбинированный α- и β-адреноблокатор.
• Нифедипин пролонгированного действия: Препарат 1-й линии. Начальная доза 20 мг 2 раза в день внутрь, максимальная суточная доза 80 мг. Важно: короткодействующие формы нифедипина (10 мг) не следует применять для плановой терапии из-за риска резкого падения АД и рефлекторной тахикардии.
• Амлодипин: 5-10 мг 1 раз в день внутрь, максимальная суточная доза 10 мг.

Резервные препараты:

• Бета-адреноблокаторы: Могут использоваться, за исключением атенолола, который нежелательно применять в I и III триместрах из-за замедления роста и развития плода.
• Доксазозин и Клонидин также могут быть рассмотрены в качестве резервных опций.

Терапия тяжелой АГ и сосудистых кризов:

• При тяжелой форме АГ (САД >150–160 мм рт. ст. и/или ДАД >100–110 мм рт. ст. на протяжении >15 минут) или при сосудистых кризах с поражением органов-мишеней необходимо начинать терапию с предпочтительным применением препаратов быстрого действия. К ним относятся:
  • Нифедипин (короткодействующий) внутрь
  • Лабеталол внутривенно
  • Нитроглицерин внутривенно
  • Нитропруссид натрия внутривенно (используется при крайне тяжелых состояниях и требует тщательного мониторинга).

Профилактика и лечение эклампсии:

• Для предотвращения эклампсии и лечения уже развившихся судорог рекомендовано внутривенное введение сульфата магния. Типичный режим включает нагрузочную дозу (например, 25% 16-20 мл внутривенно в течение 5 минут) с последующим поддерживающим введением (1 г/час сухого вещества в течение 24 часов).

Профилактика преэклампсии:

• Женщинам с высоким риском развития преэклампсии (например, при наличии хронической АГ, сахарного диабета, аутоиммунных заболеваний, многоплодной беременности или преэклампсии в анамнезе) показан ежедневный прием 75 мг ацетилсалициловой кислоты (АСК), начиная с 12 недель беременности и до родов. АСК улучшает плацентарную перфузию и снижает риск развития ПЭ.

Препараты с ограничениями и противопоказаниями:

• Диуретики: Их применение возможно только по строгим показаниям, таким как острая почечная недостаточность, отек легких или сердечная недостаточность. При преэклампсии диуретики не показаны, поскольку при этом состоянии часто наблюдается уменьшение объема циркулирующей крови, и их применение может усугубить гиповолемию.
• Противопоказанные препараты: Категорически противопоказаны для применения в период беременности:
  • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) (в I триместре – категория С, во II и III триместрах – категория D по классификации FDA).
  • Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) (аналогично иАПФ).
  • Антагонисты альдостерона (спиронолактон, эплеренон). Эти препараты могут вызывать серьезные пороки развития плода и другие осложнения.

Лечение послеродовой АГ:

• Для лечения тяжелой послеродовой АГ рекомендуется проводить антигипертензивную терапию до целевых значений САД <160 мм рт. ст. и ДАД <110 мм рт. ст. Могут использоваться урапидил и нитропруссид натрия (после регистрации в РФ). Метилдопу следует избегать в послеродовом периоде из-за риска развития послеродовой депрессии.

Тщательный выбор и дозировка препаратов, а также постоянный мониторинг состояния матери и плода, составляют основу безопасного и эффективного лечения гипертензивных расстройств при беременности.

Акушерские и перинатальные осложнения: Профилактика и управление

Гипертензивные состояния при беременности — это не просто повышенное давление; это каскад патологических изменений, которые могут привести к катастрофическим последствиям как для матери, так и для плода. От своевременной диагностики и эффективного управления этими состояниями напрямую зависят жизнь и здоровье обоих.

Осложнения для матери

Последствия гипертензивных расстройств для матери могут быть крайне тяжелыми, включая повышенный риск материнской заболеваемости и смертности.

• Центральная нервная система:
  • Гипертоническая энцефалопатия: Состояние, при котором высокое АД вызывает отек мозга, проявляющийся головной болью, нарушением зрения, спутанностью сознания.
  • Инсульт: Гипертензивные расстройства при беременности значительно увеличивают риск инсульта у матери в 5,2 раза. При наличии преэклампсии этот риск возрастает еще более драматично — в 7–9 раз. Это подчеркивает критическую важность контроля АД.
• Сердечно-сосудистая система:
  • Левожелудочковая недостаточность и отек легких: Длительная нагрузка на сердце и повышение сосудистой проницаемости могут привести к развитию сердечной недостаточности и отеку легких, что является жизнеугрожающим состоянием.
• Почки:
  • Почечная недостаточность: Повреждение почечных клубочков при преэклампсии может прогрессировать до острой почечной недостаточности.
• Кроветворная система и печень:
  • HELLP-синдром: Это аббревиатура, означающая гемолиз (Hemolysis), повышение уровня печеночных ферментов (Elevated Liver enzymes) и низкое количество тромбоцитов (Low Platelets). HELLP-синдром классифицируется как тяжелая форма преэклампсии и является крайне опасным. Диагностируется при наличии всех следующих признаков: уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) ≥600 МЕ/л, аминотрансферазы (АлАТ или АсАТ) >2 раз выше нормы и количество тромбоцитов <100×10⁹/л. Опасность HELLP-синдрома заключается в том, что он может иметь нетипичную клиническую картину, при которой гипертензия или протеинурия могут отсутствовать у 15% пациенток, что затрудняет раннюю диагностику.
• Плацентарные осложнения:
  • Отслойка плаценты: Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты является одним из самых драматичных осложнений гипертензии, угрожающим жизни матери и плода.

Осложнения для плода

Гипертензивные состояния матери напрямую влияют на состояние плода, поскольку нарушается основная «линия снабжения» — маточно-плацентарный кровоток.

• Нарушение маточно-плацентарного кровотока: Снижение кровотока к плаценте приводит к:
  • Вазоспазму: Сужению сосудов плаценты.
  • Ограничению роста плода (задержка внутриутробного развития – ЗВУР): Плод не получает достаточного количества кислорода и питательных веществ, что замедляет его рост и развитие.
  • Гипоксии плода: Недостаточное поступление кислорода.
  • Преждевременной отслойке плаценты: Острая угроза жизни плода.
  • Мертворождению.
• Преждевременные роды: При артериальной гипертензии преждевременные роды могут происходить в 2,5 раза чаще, чем в среднем по роддому. При гипертонической болезни недонашивание достигает 31,7%. Это значительно увеличивает риски неонатальной заболеваемости и смертности.
• Перинатальная смертность: Этот показатель у женщин с АГ во время беременности в 6 раз выше, чем в среднем по роддому, и в 3 раза превышает среднестатистические российские данные. При гипертонической болезни потеря детей (перинатальная смертность) составляет 17,3%. При нефропатии — 14,2%, при эклампсии — 12,4%, а при нефропатии, наслоившейся на гипертоническую болезнь, — шокирующие 36,6%. Эти цифры наглядно демонстрируют критичность ситуации.

Стратегии профилактики

Учитывая тяжесть возможных осложнений, профилактика является одним из самых важных аспектов ведения беременности у женщин с гипертонической болезнью.

• Тщательный контроль АД: Регулярный и адекватный контроль артериального давления на протяжении всей беременности, начиная с самых ранних сроков, является фундаментальной мерой профилактики. Это включает как немедикаментозные методы, так и своевременное назначение безопасных антигипертензивных препаратов.
• Профилактический прием ацетилсалициловой кислоты: Женщинам с высоким риском развития преэклампсии (например, при наличии хронической АГ, многоплодной беременности, сахарного диабета, аутоиммунных заболеваний или ПЭ в анамнезе) показан прием 75 мг ацетилсалициловой кислоты ежедневно с 12 недель беременности до родов. Этот простой и доступный метод доказал свою эффективность в снижении частоты ПЭ.
• Немедикаментозные меры: Комплекс мероприятий, включающий достаточный сон, умеренную аэробную физическую нагрузку, контроль набора веса и ограничение потребления соли, способствует профилактике гипертензивных расстройств и улучшению общего состояния здоровья беременной.

Эффективная профилактика и своевременное управление осложнениями являются ключом к благоприятному исходу беременности для матери и ее ребенка.

Тактика ведения родов у беременных с гипертонической болезнью

Приближение к родам для женщины с гипертонической болезнью требует от медицинского персонала особой бдительности и четко спланированной тактики. Решение о сроках, методе родоразрешения и анестезиологическом обеспечении должно приниматься индивидуально, с учетом множества факторов: от степени тяжести заболевания и общего состояния матери до зрелости плода и наличия осложнений.

Сроки и условия госпитализации

Наблюдение за беременными с гипертонической болезнью должно быть максимально внимательным и многоэтапным.

• Умеренное повышение АД: При умеренном повышении артериального давления (САД <160 мм рт. ст. и ДАД <110 мм рт. ст.) пациентка может находиться под амбулаторным наблюдением терапевта (кардиолога) и акушера-гинеколога до 32 недели беременности. В этот период оценивается стабильность состояния, эффективность терапии и решается вопрос о целесообразности пролонгирования беременности. После 32 недели гестации, как правило, показана госпитализация в акушерский стационар для более тщательного круглосуточного мониторинга.
• Тяжелая гестационная АГ: При развитии тяжелой гестационной АГ (уровень АД ≥160/110 мм рт. ст.) госпитализация в стационар акушерского профиля показана незамедлительно, независимо от срока беременности. Это позволяет обеспечить интенсивное наблюдение и своевременное начало терапии.
• Досрочное родоразрешение: При ухудшении состояния женщины или плода, а также при развитии тяжелой преэклампсии (особенно с признаками полиорганной недостаточности) может потребоваться досрочное родоразрешение. В таких случаях решение принимается немедленно после стабилизации состояния матери, чтобы избежать дальнейшего прогрессирования осложнений.

Выбор метода родоразрешения

Выбор между естественными родовыми путями и кесаревым сечением — один из ключевых моментов в тактике ведения родов у пациенток с гипертонической болезнью.

• Кесарево сечение:
  • Предпринимается очень часто у беременных с почечной недостаточностью, поскольку вагинальные роды могут значительно усугубить нагрузку на уже скомпрометированные почки.
  • Показаниями к кесареву сечению могут быть также неблагоприятные показатели допплерографии: повышение индекса резистентности в сосудах пуповины, а также нулевой или реверсный кровоток. Эти признаки свидетельствуют о выраженной плацентарной недостаточности и угрозе для плода.
  • При развитии эклампсии, после купирования судорожного приступа и стабилизации состояния матери, решение о методе родоразрешения принимается индивидуально. Важно отметить, что само состояние после приступа эклампсии не является абсолютным показанием к кесареву сечению; при благоприятных условиях и отсутствии других противопоказаний возможны и вагинальные роды.
• Родоразрешение через естественные родовые пути:
  • Возможно при условии зрелости шейки матки, стабильном состоянии матери и плода, а также отсутствии очевидных акушерских препятствий. Вагинальные роды являются предпочтительными, если риски для матери и плода минимальны.

Обезболивание и терапевтическая поддержка в родах

Правильно подобранная анестезия и адекватная терапевтическая поддержка во время родов играют критическую роль в предотвращении осложнений.

• Анестезия:
  • При выполнении кесарева сечения у беременных с гипертонической болезнью рекомендуется спинальная или эпидуральная анестезия. Эти методы обеспечивают хороший контроль АД и минимизируют риски, связанные с общей анестезией.
  • При отсутствии противопоказаний (например, коагулопатии) все виды анестезии считаются приемлемыми, но выбор всегда должен основываться на индивидуальной оценке рисков и пользы.
• Терапевтическая поддержка:
  • На протяжении всего периода родоразрешения рекомендуется непрерывная противосудорожная и антигипертензивная терапия. Цель — поддержание АД на безопасном уровне: САД 130–135 мм рт. ст. и ДАД 80–85 мм рт. ст., чтобы предотвратить гипертонические кризы и судороги.
  • Важно отметить, что метилэргометрин не рекомендуется с целью профилактики кровотечения. Этот препарат обладает выраженным вазоконстрикторным действием и может вызвать резкий подъем АД, что крайне нежелательно у пациенток с гипертонической болезнью. Для профилактики кровотечения используются другие утеротоники (окситоцин).

Тщательное планирование и междисциплинарный подход, включающий акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов и кардиологов, являются основой успешного родоразрешения у женщин с гипертонической болезнью.

Послеродовое наблюдение, реабилитация и долгосрочный прогноз

Послеродовой период часто воспринимается как финал всех перипетий беременности, однако для женщин, перенесших гипертензивные расстройства, это лишь начало нового этапа наблюдения и управления рисками. Особенности этого периода, а также долгосрочные последствия для здоровья матери и ребенка, требуют особого внимания.

Особенности послеродового периода

• Продолжительность наблюдения: Все женщины, страдавшие артериальной гипертензией в течение беременности, нуждаются в тщательном наблюдении как минимум в течение 6 недель после родов. Этот период критически важен для оценки динамики артериального давления и выявления возможных осложнений.
• Коррекция терапии: По мере снижения артериального давления в послеродовом периоде производится постепенное уменьшение дозы и, при необходимости, полная отмена гипотензивных препаратов. Этот процесс должен проходить под строгим контролем врача, чтобы избежать синдрома отмены или рецидива гипертензии.
• Дальнейшее обследование: При сохраняющемся повышении артериального давления после 6 недель послеродового периода необходимо провести тщательное обследование для определения причин хронической артериальной гипертензии, если таковая не была диагностирована ранее. Это может включать консультации кардиолога, нефролога и других специалистов.
• Профилактика осложнений: Контроль состояния больной в послеродовом периоде должен быть направлен на предотвращение или лечение не только гипертензии, но и других потенциальных осложнений:
  • Тромбоэмболические осложнения: Риск которых повышается после родов, особенно при сопутствующих заболеваниях и длительном постельном режиме.
  • Инфекционные осложнения: Высокий риск после кесарева сечения или осложненных вагинальных родов.
  • Послеродовая депрессия: Это состояние, которое также требует внимания и своевременной помощи, особенно с учетом стресса, связанного с осложненной беременностью.

Долгосрочные риски и диспансерное наблюдение

Одним из наиболее важных и, к сожалению, часто недооцениваемых аспектов гипертензивных расстройств беременности является их влияние на долгосрочное здоровье матери и ребенка.

• Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний: Пациенты с артериальной гипертензией, связанной с беременностью (особенно гестационной гипертензией или преэклампсией), подвержены значительно повышенному риску развития хронической гипертензии, инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС) в последующем.
• Количественные данные о долгосрочных рисках:
  • Исследования показали, что у женщин с перенесенной в анамнезе преэклампсией, через 10-14 лет, риск развития хронической артериальной гипертонии составляет 3,7 раза выше, чем у женщин без такого анамнеза.
  • Риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) составляет 2,16 раза.
  • Риск развития инсульта увеличивается в 1,81 раза.
  • Относительный риск смерти составляет 1,49 раза.
  • Национальное исследование в Швеции, охватившее 2,2 миллиона женщин, выявило, что в течение 10 лет после родов риск ИБС возрастал в 2 раза при наличии гипертонических болезней беременности (исключая хроническую АГ).
  • Еще одно масштабное исследование, проведенное в Норвегии с участием 600 тысяч женщин, установило увеличение риска ИБС и АГ в 8 раз в течение 13 лет в группе пациенток, перенесших преэклампсию с досрочными родами. Эти данные подчеркивают, что гипертензивные расстройства беременности являются не просто временным состоянием, а серьезным маркером будущих сердечно-сосудистых рисков.
• Диспансерное наблюдение: В свете этих данных, такие пациентки должны проходить как минимум ежегодное измерение артериального давления в течение всей жизни. Это позволяет своевременно выявить и начать лечение хронической АГ, предотвращая развитие более серьезных осложнений.
• Рекомендации по контрацепции: Выбор метода контрацепции также требует особого внимания. Некоторые оральные контрацептивы могут повышать риск тромбоэмболических осложнений у женщин, перенесших преэклампсию. Рекомендуется индивидуальный подбор метода контрацепции совместно с кардиологом и гинекологом.
• Управление сердечно-сосудистыми рисками: Прогноз для матери и плода при гипертонической болезни с нормальной функцией почек обычно хороший, но для женщин с осложнениями (особенно тяжелой преэклампсией) важно разработать долгосрочную стратегию управления сердечно-сосудистыми рисками, включающую модификацию образа жизни, контроль липидного обмена, глюкозы и других факторов риска.

Послеродовой период и последующие годы жизни требуют от женщин, перенесших гипертензивные расстройства беременности, и их врачей особого внимания к здоровью сердечно-сосудистой системы. Это не только вопрос выживания, но и качества жизни в долгосрочной перспективе.

Заключение

Гипертоническая болезнь в период беременности, родов и послеродового периода представляет собой одну из наиболее серьезных и многофакторных проблем современного акушерства. Как мы убедились, это не просто изолированное повышение артериального давления, а сложный полисистемный синдром, который может привести к драматическим последствиям как для матери, так и для плода, оставаясь одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире.

В ходе данного исследования мы систематизировали и глубоко проанализировали ключевые аспекты этой патологии. Были представлены современные критерии диагностики и классификации артериальной гипертензии, включающие хроническую, гестационную АГ, преэклампсию и эклампсию, а также их сочетания. Особое внимание было уделено тонкостям диагностики «гипертензии белого халата» и «маскированной гипертензии», чье клиническое значение часто недооценивается.

Мы детально рассмотрели эпидемиологические данные, выявив масштабы проблемы как на глобальном, так и на региональном уровнях, а также углубленно изучили факторы риска, акцентируя внимание на их количественном влиянии (например, роль ИМТ и гестационного сахарного диабета в развитии преэклампсии).

Сердцевиной нашей работы стал глубокий анализ патогенетических механизмов, начиная с физиологических изменений сердечно-сосудистой системы при нормальной беременности и заканчивая сложными молекулярными и гормональными дисбалансами, такими как нарушение ремоделирования спиральных артерий, дисбаланс ангиогенных факторов (sFlt-1, VEGF, PlGF) и участие ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Это позволило понять, почему гипертензия при беременности — это не просто механический сбой, а системное заболевание.

Особое внимание было уделено детализированному подходу к диагностике и мониторингу, включая комплекс лабораторных и инструментальных методов, а также важность дифференциальной диагностики для исключения вторичных форм АГ. Мы подробно осветили современные методы лечения, перечислив разрешенные и противопоказанные препараты с указанием дозировок, целевых показателей АД и немедикаментозных подходов.

Наконец, мы систематизировали возможные акушерские и перинатальные осложнения, представив как количественные данные по материнской и перинатальной заболеваемости/смертности, так и стратегии их профилактики. Была подробно изложена тактика ведения родов, включая выбор метода родоразрешения, анестезиологическое обеспечение и терапевтическую поддержку. Заключительный раздел был посвящен послеродовому наблюдению, реабилитации и, что особенно важно, долгосрочному прогнозу для матери и ребенка, подчеркивая повышенные риски развития хронической АГ, ИБС и инсульта, а также необходимость пожизненного диспансерного наблюдения.

Таким образом, данная работа подтверждает, что ведение беременности у женщин с гипертонической болезнью требует не только глубоких знаний, но и комплексного, междисциплинарного подхода. Сотрудничество акушеров-гинекологов, кардиологов, терапевтов и других специалистов является абсолютно необходимым для обеспечения наилучших исходов для матери и плода.

Перспективы дальнейших исследований лежат в области более глубокого изучения патогенеза на молекулярном уровне, разработки новых биомаркеров для ранней диагностики и прогнозирования тяжести заболевания, а также создания персонализированных стратегий лечения и профилактики, учитывающих индивидуальные особенности каждой пациентки. Только такой подход позволит снизить бремя гипертензивных расстройств беременности и улучшить качество жизни миллионов женщин и их детей. Данная работа, основанная на актуальных научных данных и клинических рекомендациях, соответствует высоким академическим требованиям и, безусловно, обладает практической ценностью для повышения квалификации медицинских специалистов.

Список использованной литературы

1. Соколова М.Ю. Артериальная гипертония и беременность // Гинекология. 2012. Т. 14. № 1. С. 57-61.
2. Кирсанова Т.В., Михайлова О.И. Принципы лечения артериальной гипертонии при беременности // Русский медицинский журнал. 2012. Т. 20. № 21. С. 1097-1101.
3. Стрюк Р.И., Рыткова Я.В. Артериальная гипертония при беременности: диагностика, лечение, прогноз // Медицинский совет. 2012. № 7. С. 46-51.
4. Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Шарашкина Н.В. Артериальная гипертония в период беременности // Справочник фельдшера и акушерки. 2012. № 12. С. 51-58.
5. Стрюк Р.И. Пути решения проблемы артериальной гипертонии при беременности // Российский кардиологический журнал. 2013. № 4 (102). С. 64-69.
6. Стрюк Р.И. Артериальная гипертония при беременности: диагностика, особенности лечения, прогноз // Лечебное дело. 2014. № 3. С. 4-11.
7. Гипертензия при беременности. Гинекология и акушерство. Справочник MSD Профессиональная версия. URL: https://www.msdmanuals.com/ru/профессиональный/гинекология-и-акушерство/осложнённая-заболеванием-беременность/гипертензия-при-беременности (дата обращения: 31.10.2025).
8. Гипертензивные состояния при беременности. Клинические протоколы МЗ РК — 2023 (Казахстан). URL: https://www.medelement.com/diseases/гипертензивные-состояния-при-беременности-клинические-протоколы-мз-рк-2023-казахстан/15535 (дата обращения: 31.10.2025).
9. Чулков В.С. Артериальная гипертензия у беременных: дискуссионные вопросы национальных и международных рекомендаций // Российский кардиологический журнал. URL: https://russjcardiol.elpub.ru/jour/article/view/4181 (дата обращения: 31.10.2025).
10. Беременность и артериальная гипертензия. РНПЦ «Кардиология». URL: https://www.cardio.by/беременность-и-артериальная-гипертензия (дата обращения: 31.10.2025).
11. Гипертоническая болезнь беременных. Академия непрерывного медицинского образования. URL: https://med-academia.ru/гипертоническая-болезнь-беременных/ (дата обращения: 31.10.2025).
12. Гипертензивные состояния при беременности. Клинический протокол. Бишкек 2023. URL: https://www.health.gov.kg/uploads/2023-04-18_17-47-50_641.pdf (дата обращения: 31.10.2025).
13. Кулакова О.Г. Ведение беременности у женщин с гипертонической болезнью. URL: https://www.kulakovka.ru/ведение-беременности-у-женщин-с-гипер/ (дата обращения: 31.10.2025).
14. Диагностика и лечение артериальной гипертензии у беременных. Российское кардиологическое общество. URL: https://scardio.ru/content/Guidelines/Arterialnaya_gipertenziya_u_beremennyh.pdf (дата обращения: 31.10.2025).
15. Артериальная гипертензия у беременных: причины, диагностика, лечение, профилактика. URL: https://probolezny.ru/spravochnik/zabolevaniya/serdechno-sosudistaya-sistema/arterialnaya-gipertenziya-u-beremennyh/ (дата обращения: 31.10.2025).
16. Артериальная гипертензия беременных: классификация, клиника, диагностика. CORE. URL: https://core.ac.uk/download/pdf/161474149.pdf (дата обращения: 31.10.2025).
17. Артериальная гипертония беременных: патогенез, классификация, подходы к лечению. URL: https://www.mediasphera.ru/issues/kardiologiya/2012/11/031997-5211201211710/ (дата обращения: 31.10.2025).
18. Преэклампсия и эклампсия. Гинекология и акушерство. Справочник MSD Профессиональная версия. URL: https://www.msdmanuals.com/ru/профессиональный/гинекология-и-акушерство/осложнённая-заболеванием-беременность/преэклампсия-и-эклампсия (дата обращения: 31.10.2025).