Внутренняя картина болезни: теоретические подходы, особенности проявлений при соматических и психических патологиях, методология исследования и психокоррекция

Распространенность тревожных расстройств и депрессии во всем мире выросла на 25% на фоне пандемии COVID-19, и эти цифры, озвученные ВОЗ, не просто сухая статистика, а мощный индикатор того, насколько тесно переплетены физическое и психическое здоровье человека. Когда тело страдает, разум редко остается безучастным, и именно в этом взаимодействии скрывается феномен, который мы называем внутренней картиной болезни (ВКБ). Это глубокое, индивидуальное восприятие недуга, которое формирует не только отношение пациента к своему состоянию, но и его путь к исцелению.

Теоретические основы изучения внутренней картины болезни

Исторический аспект и определение понятия ВКБ

История становления концепции внутренней картины болезни (ВКБ) представляет собой увлекательное путешествие по ландшафтам медицинской психологии XX века. В начале своего пути медицина была преимущественно сфокусирована на объективных, наблюдаемых симптомах и физиологических изменениях, но по мере развития психологии и углубления понимания человеческой личности стало очевидным: болезнь — это не просто механическое повреждение, но и глубокий субъективный опыт.

В 1929 году немецкий клиницист А. Гольдшейдер ввел понятие «аутопластической картины болезни». Он одним из первых обратил внимание на то, что переживания человека, столкнувшегося с болезнью, не являются пассивным отражением объективной реальности, а активно формируются самим индивидом. Эта «картина» создается в сознании больного, окрашивается его эмоциями и представлениями, становясь уникальным внутренним опытом.

Настоящий прорыв произошел в 1935 году, когда выдающийся советский психолог Р.А. Лурия развил и углубил идеи Гольдшейдера, предложив термин «внутренняя картина болезни» (ВКБ). Лурия не просто переименовал концепцию; он радикально расширил ее содержание. Для него ВКБ — это не только ощущения, но «весь тот внутренний мир больного, который включает ощущения, эмоции, конфликты, психические переживания, травмы, а также представления о болезни и ее причинах». Лурия четко обозначил узость традиционного противопоставления «субъективных жалоб» и «объективных симптомов», предложив более широкую и целостную перспективу, где внешние (объективные) и внутренние (субъективные) проявления болезни рассматриваются как взаимосвязанные и непротивопоставляемые аспекты единого процесса. Таким образом, ВКБ стала мостом между физиологией и психикой, признавая человека не пассивным носителем болезни, а активным участником процесса ее переживания.

Современное понимание ВКБ определяет ее как целостный, динамичный образ заболевания, который формируется в сознании больного. Этот образ включает в себя все, что пациент знает, чувствует и думает о своей болезни, ее причинах, течении, прогнозе и возможностях лечения. Важно отметить, что ВКБ является частным, но критически важным случаем более широкой концепции «внутренней картины здоровья» (ВКЗ). ВКЗ представляет собой совокупность представлений человека о своем нормальном состоянии, его ресурсах, а также о том, что для него означает быть здоровым. Болезнь, таким образом, нарушает эту внутреннюю картину здоровья, вызывая необходимость перестройки и формирования новой ВКБ, которая будет включать в себя аспекты патологии. Эта индивидуальная и динамичная картина зависит от множества факторов: пола, возраста, тяжести и продолжительности заболевания, а также от глубоких личностных характеристик, таких как система ценностей, мотивов и жизненных смыслов.

Структура и уровни ВКБ

Для того чтобы осмыслить феномен внутренней картины болезни во всей его полноте, необходимо разложить его на составляющие элементы. Современная медицинская психология, основываясь на многолетних исследованиях, выделяет четыре основных уровня или компонента ВКБ, которые, взаимодействуя друг с другом, формируют уникальный субъективный образ заболевания. Эти уровни не существуют изолированно, а переплетаются, образуя сложную динамическую систему.

1. Чувственный (сенситивный) уровень. Это фундамент ВКБ, ее непосредственная «ткань». На этом уровне происходит первичное восприятие болезненных ощущений и симптомов. Пациент осознает боль, дискомфорт, слабость, одышку, зуд, изменение температуры тела и другие физиологические проявления. Здесь ключевыми характеристиками являются:

• Локализация: Где именно ощущается боль или дискомфорт?
• Интенсивность: Насколько сильны ощущения?
• Характер: Каково качество ощущений (ноющая, колющая, жгучая, пульсирующая)?
• Динамика: Как меняются ощущения со временем – усиливаются, ослабевают, мигрируют?

Эти ощущения становятся отправной точкой для дальнейшего формирования ВКБ, определяя ее первичный, телесный аспект. Часто именно невыносимость или необычность этих ощущений заставляет человека обратиться за помощью, ведь игнорирование таких сигналов может привести к серьезным последствиям.

2. Эмоциональный уровень. Невозможно представить болезнь без эмоционального отклика. Этот уровень отражает весь спектр чувств и переживаний, возникающих у пациента в ответ на симптомы, само заболевание и его потенциальные последствия. Здесь могут проявляться:

• Тревога и страх: За свое будущее, за исход лечения, за возможные осложнения.
• Депрессия и отчаяние: Чувство безнадежности, апатии, утраты интереса к жизни.
• Раздражение и гнев: На болезнь, на себя, на окружающих, на медицинский персонал.
• Чувство вины или стыда: За свою болезнь, за то, что стал обузой.
• Надежда и оптимизм: Вера в выздоровление, в эффективность лечения.

Эмоциональные реакции играют колоссальную роль в адаптации к болезни и определяют мотивацию к лечению. Они могут как стимулировать активное совладающее поведение, так и приводить к пассивности и угнетению.

3. Интеллектуальный (рационально-информационный) уровень. Этот уровень связан с когнитивной переработкой информации о болезни. Пациент стремится понять, что с ним происходит, почему это случилось и что ждет впереди. Здесь формируются:

• Представления о заболевании: Что это за болезнь, как она называется, какова ее природа?
• Знания о причинах и механизмах: Откуда она взялась, какие факторы ее вызвали?
• Оценка последствий и прогноза: Как болезнь повлияет на мою жизнь, работу, отношения, будущее? Каков шанс на выздоровление?
• Рациональное осмысление: Анализ информации, полученной от врачей, из интернета, от других пациентов.

На этом уровне происходит попытка «вписать» болезнь в свою жизненную картину, найти ей объяснение и предсказать ее развитие. Недостаток или искажение информации на этом уровне может привести к неадекватным эмоциональным реакциям и поведенческим стратегиям, ведь отсутствие ясности порождает лишь больше тревоги.

4. Мотивационный (волевой) уровень. Этот уровень является высшим и наиболее интегративным, определяя поведенческие стратегии пациента. Он характеризуется:

• Возникновением новых мотивов: Мотивы борьбы за жизнь, сохранения здоровья, возвращения к полноценной деятельности.
• Перестройкой доболезненной мотивационной структуры: Приоритеты меняются, некоторые прежние цели могут утратить смысл, другие — приобрести новое значение.
• Формированием отношения к заболеванию и восстановлению здоровья: Активное желание выздороветь, готовность следовать рекомендациям, поиск альтернативных методов.
• Изменением поведения: Соблюдение режима, диеты, прием лекарств, посещение процедур, поиск информации, обращение за психологической помощью.

Этот уровень отражает активное участие пациента в процессе совладания с болезнью, его волю к жизни и стремление к восстановлению. Именно на этом уровне формируются адаптивные или дезадаптивные стратегии поведения, напрямую влияющие на исход лечения. Взаимосвязь этих уровней очевидна: интенсивные болевые ощущения (чувственный уровень) вызывают тревогу и страх (эмоциональный уровень), что побуждает пациента искать информацию о своем состоянии (интеллектуальный уровень) и принимать решения о лечении (мотивационный уровень). Нарушение на одном из уровней неизбежно отражается на остальных, подчеркивая целостность и системность ВКБ.

Ведущие теоретические концепции и модели ВКБ

Феномен внутренней картины болезни, обладая такой сложной структурой и динамикой, стал объектом пристального внимания многих исследователей, породив целый ряд теоретических моделей. Каждая из них обогащает наше понимание ВКБ, предлагая свой уникальный ракурс для анализа.

1. Концепция А.Ш. Тхостова и Г.А. Ариной: ВКБ как соматоперцепция.

Эта концепция рассматривает формирование ВКБ как особую форму познавательной деятельности – соматоперцепции. Подобно тому, как мы воспринимаем внешний мир, мы «перцепируем» и внутренние сигналы своего тела. Тхостов и Арина выделяют несколько ключевых этапов в этом процессе:

• Чувственная ткань: Непосредственные, недифференцированные телесные ощущения (боль, тяжесть, пульсация).
• Первичное означение: Присвоение этим ощущениям смысла, их категоризация (например, «это боль в сердце», «это одышка»). На этом этапе формируется первичное понимание того, что происходит в теле.
• Вторичное означение: Интеграция первичных значений в более широкие концепции и сценарии, связанные с болезнью, ее причинами, последствиями. Здесь подключаются знания, опыт, культурные установки.
• Личностный смысл: Наиболее глубокий уровень, на котором болезнь приобретает индивидуальное, уникальное значение для человека, затрагивая его ценности, мотивы, жизненные планы.

Эта модель подчеркивает активный, конструирующий характер формирования ВКБ, где пациент не просто пассивно реагирует на симптомы, а активно интерпретирует их, создавая свой субъективный образ недуга.

2. Концепция В.А. Скумина: ВКБ как сложная система отношений.

В.А. Скумин (1986, 1989) предложил рассматривать ВКБ как сложную систему отношений пациента. В его интерпретации, болезнь пронизывает все сферы жизни человека, изменяя его взаимодействие с миром. Эта система отношений включает:

• Отношение к заболеванию: Как пациент оценивает тяжесть, прогноз, опасность своей болезни.
• Отношение к лечению: Насколько он верит в его эффективность, готов ли соблюдать рекомендации.
• Отношение к окружающим: Как болезнь влияет на его взаимоотношения с близкими, друзьями, коллегами.
• Отношение к собственной личности: Изменяется ли самооценка, образ «Я», чувство идентичности?
• Отношение к будущему: Как болезнь влияет на его жизненные планы, цели, перспективы.

Скумин подчеркивает, что все эти отношения рассматриваются «сквозь призму болезни», которая становится центральным организующим принципом в жизни пациента. Эта модель акцентирует внимание на социальной и экзистенциальной размерности ВКБ.

3. Информационно-кибернетическая модель.

Хотя конкретные авторы в данном контексте не указаны, информационно-кибернетическая модель ВКБ рассматривает процесс формирования и функционирования внутренней картины болезни как систему обработки информации. Болезнь воспринимается как комплекс сигналов (симптомов, диагноза), которые поступают в центральную нервную систему. Эти сигналы обрабатываются, сравниваются с имеющимися знаниями (когнитивный компонент), вызывают эмоциональные реакции (эмоциональный компонент) и запускают поведенческие программы (мотивационно-волевой компонент). В этой модели важна обратная связь: действия пациента и реакция на лечение изменяют входящие сигналы и корректируют всю систему ВКБ. Она подчеркивает динамичность и адаптивность ВКБ как саморегулирующейся системы.

4. Модель житейского смысла Г. Левинталя.

Эта модель акцентирует внимание на том, как люди конструируют смысл своей болезни, используя обыденные, «житейские» представления и объяснения. Левинталь считает, что человек, столкнувшись с болезнью, пытается ответить на ряд ключевых вопросов, формирующих его житейский смысл заболевания:

• Что это за болезнь? (Идентификация)
• Почему это произошло? (Причинность)
• Насколько серьезно это состояние? (Тяжесть)
• Как долго это продлится? (Хроничность/острота)
• Что я могу сделать, чтобы справиться с этим? (Контроль/лечение)

Эти вопросы, ответы на которые формируются на основе личного опыта, культурных представлений, советов знакомых и лишь частично – на медицинских знаниях, играют решающую роль в формировании мотивационного и поведенческого компонентов ВКБ.

Сравнительный анализ моделей:

Модель/Концепция	Основной фокус	Сильные стороны
Концепция А.Ш. Тхостова и Г.А. Ариной	ВКБ как соматоперцепция (активное познание телесных сигналов)	Подчеркивает когнитивный аспект, поэтапное формирование образа болезни через осмысление ощущений. Активный, конструирующий характер восприятия.
Концепция В.А. Скумина	ВКБ как сложная система отношений (болезнь как центральный организующий принцип жизни)	Охватывает широкий спектр жизненных сфер (отношение к лечению, окружающим, себе, будущему), акцентирует социальную и экзистенциальную размерность.
Информационно-кибернетическая модель	ВКБ как система обработки информации (сигналы, реакции, обратная связь)	Подчеркивает динамичность и адаптивность ВКБ как саморегулирующейся системы. Удобна для анализа процесса совладания с болезнью.
Модель житейского смысла Г. Левинталя	Конструирование смысла болезни на основе обыденных представлений	Объясняет формирование мотивационного и поведенческого компонентов ВКБ через ответы на базовые «житейские» вопросы. Учитывает влияние культуры и личного опыта.

Факторы, влияющие на формирование и динамику внутренней картины болезни

ВКБ никогда не формируется в вакууме. Это динамическое образование, находящееся под постоянным влиянием множества факторов, которые можно условно разделить на объективные и субъективные, а также на медицинские и личностные. Понимание этих факторов критически важно для адекватной диагностики и целенаправленной психокоррекционной работы.

Объективные и субъективные факторы

Объективные условия жизни больного – это внешние, независимые от воли пациента обстоятельства, которые, тем не менее, оказывают мощное воздействие на его восприятие болезни:

• Тяжесть заболевания и прогноз: Очевидно, что диагноз, предполагающий длительное лечение, инвалидизацию или неблагоприятный исход, вызывает иные переживания, чем легкое, быстропроходящее недомогание. Например, человек с хронической почечной недостаточностью, требующей регулярного диализа, будет формировать ВКБ, отличающуюся от ВКБ пациента с сезонной простудой.
• Социальные условия: Материальное положение, наличие поддерживающей семьи, доступность качественной медицинской помощи, социальное окружение (друзья, коллеги) – все это влияет на то, как человек оценивает свои возможности справиться с болезнью, насколько он чувствует себя защищенным или, наоборот, уязвимым. Потеря работы из-за болезни, финансовые трудности могут усугублять негативные переживания.

Параллельно с объективными условиями существуют субъективный контекст деятельности и личностные особенности пациента:

• Направленность личности: Система ценностей, доминирующие интересы и установки. Для человека, чья жизнь была полностью посвящена карьере (эргопатический тип), болезнь, ограничивающая трудовую деятельность, будет восприниматься совершенно иначе, чем для того, кто ценит прежде всего семейные отношения.
• Уровень общей активности: Насколько человек привык быть активным, деятельным, или же склонен к пассивности и избеганию проблем. Активный человек будет стремиться найти способы борьбы с болезнью, пассивный — может опустить руки.
• Особенности самооценки: Низкая самооценка может приводить к чувству беспомощности и вины, высокая — к переоценке своих сил и недооценке серьезности болезни (анозогнозия).
• Преморбидные особенности личности (акцентуации характера): Еще до болезни у человека могут быть выраженные черты характера (тревожность, ипохондричность, демонстративность), которые усиливаются или искажаются под воздействием недуга. Соматическое заболевание часто усиливает интравертированность, тревожность и ипохондричность, формируя определенные типы реагирования.

Таким образом, взаимодействие объективных вызовов и уникальной внутренней картины мира пациента формирует сложный, многогранный образ болезни, который будет постоянно меняться.

Медицинские факторы

Помимо личностных и социальных факторов, на формирование ВКБ оказывают существенное влияние аспекты, ��вязанные непосредственно с системой здравоохранения и лечебным процессом.

• Взаимоотношения врача и больного: Доверие к врачу, его эмпатия, умение доступно объяснить диагноз и план лечения играют решающую роль. Авторитарный стиль общения, недостаток информации или, наоборот, избыток медицинских подробностей, непонятных пациенту, могут вызвать тревогу, недоверие и искаженное восприятие болезни.
• Роль медицинского персонала: Медсестры, санитары, физиотерапевты — все, кто ежедневно контактирует с пациентом, влияют на его эмоциональное состояние и, как следствие, на ВКБ. Доброжелательное отношение, внимательность, профессионализм создают ощущение безопасности и поддержки.
• Обстановка лечебного учреждения: Комфортные условия, чистота, тишина, адекватное питание, возможность поддерживать связь с внешним миром – все это снижает стресс и способствует более гармоничному формированию ВКБ. Напротив, шум, антисанитария, ощущение изоляции могут усугублять негативные переживания.
• Взаимодействие с другими пациентами: Общение с людьми, имеющими схожие проблемы, может быть как поддерживающим (обмен опытом, взаимная поддержка), так и травмирующим (наблюдение за ухудшением состояния других, распространение негативных прогнозов).

Все эти медицинские факторы формируют своего рода «терапевтическую среду», в которой пациент переживает свою болезнь. Оптимальная среда способствует формированию адекватной, гармоничной ВКБ, тогда как неблагоприятная может усиливать негативные аспекты, приводя к дезадаптивным реакциям. Например, пациент с ИБС, получивший подробные объяснения от кардиолога, поддерживаемый заботливым медперсоналом в комфортной палате, скорее всего, сформирует более продуктивную ВКБ, чем тот, кто столкнулся с безразличием и недостатком информации в стрессовой больничной обстановке.

Типологии реагирования на болезнь

То, как человек реагирует на болезнь, не является случайным набором эмоций и действий. Эти реакции достаточно систематизированы и могут быть объединены в типологии, которые позволяют лучше понять поведенческие паттерны пациентов и предвидеть их психологические трудности. Одной из наиболее известных и широко применяемых в отечественной медицинской психологии является типология реагирования на заболевание А.Е. Личко и Н.Я. Ивановой. Эта типология включает 13 типов, выделенных на основе комплексного анализа влияния природы соматического заболевания, преморбидного типа личности (акцентуации характера) и отношения к болезни в референтной группе.

Эти 13 типов можно условно разделить на три блока по степени нарушения психической и социальной адаптации:

Блок 1: Типы с преимущественно ненарушенной психической и социальной адаптацией

Эти типы характеризуются относительно гармоничным или компенсированным отношением к болезни, когда ее наличие не приводит к глубоким личностным изменениям или серьезным нарушениям функционирования.

• 1. Гармоничный тип: Пациент трезво оценивает свое состояние, не преувеличивая и не недооценивая тяжесть заболевания. Он стремится активно содействовать лечению, соблюдая рекомендации врача, при этом не обременяет близких чрезмерными требованиями и не драматизирует ситуацию. Такой пациент открыт для информации, но способен отфильтровывать негативные сведения, сохраняя адекватный оптимизм.
  • Пример: Пациент с сахарным диабетом, который тщательно следит за диетой, регулярно измеряет уровень глюкозы, посещает врача, но при этом продолжает вести активный образ жизни и не позволяет болезни стать центром своего существования.
• 2. Эргопатический тип («уход от болезни в работу»): Этот тип проявляется в сверхответственном отношении к работе и стремлении сохранить свой профессиональный статус, несмотря на болезнь. Пациент может игнорировать симптомы или преуменьшать их значение, чтобы не потерять возможность работать. Иногда это может быть способом психологической защиты, избегания мыслей о болезни.
  • Пример: Руководитель с начальной стадией гипертонии, который отказывается от больничного, несмотря на повышенное давление, и продолжает работать сверхурочно, боясь потерять контроль над проектами.
• 3. Анозогнозический тип: Характеризуется активным отрицанием болезни или ее последствий. Пациент может не верить в диагноз, игнорировать симптомы, отказываться от обследований и лечения. Это может быть как защитным механизмом от тревоги, так и проявлением снижения критичности.
  • Пример: Пожилой человек с очевидными признаками сердечной недостаточности, который утверждает, что «просто устал» или «возраст уже не тот», и отказывается принимать назначенные кардиологом препараты.

Блок 2: Типы с интрапсихической направленностью реагирования, приводящие к нарушениям социальной адаптации

Эти типы характеризуются глубокими внутренними переживаниями, которые доминируют в сознании пациента и часто приводят к проблемам в повседневной жизни и взаимодействии с окружающими.

• 4. Тревожный тип: Непрерывное беспокойство, мнительность и опасения по поводу неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений или ошибочного диагноза. Пациент постоянно ищет новые способы лечения, консультируется у разных специалистов, чрезмерно интересуется объективными данными (анализами, результатами обследований), но при этом остается неудовлетворенным и беспокойным.
  • Пример: Женщина с хроническим гастритом, которая постоянно читает медицинские форумы, ищет новые «чудодейственные» диеты, требует повторных обследований, несмотря на отсутствие ухудшения состояния, и изматывает себя и близких своими опасениями.
• 5. Ипохондрический тип: Чрезмерная сосредоточенность на субъективных болезненных ощущениях, их преувеличение и выискивание несуществующих страданий. Пациент постоянно «прислушивается» к своему телу, интерпретируя любое, даже незначительное, изменение как признак серьезной патологии. Часто сопровождается неверием в успех лечения и постоянными жалобами.
  • Пример: Мужчина средних лет, который после перенесенного ОРВИ продолжает жаловаться на «странные ощущения» в груди, убежден, что у него редкое неизлечимое заболевание, хотя все обследования показывают норму.
• 6. Неврастенический тип: Характеризуется раздражительной слабостью. Пациент становится вспыльчивым, легко выходит из себя, но при этом быстро истощается, чувствует усталость и бессилие. Болезнь воспринимается как непереносимое бремя, любое усилие вызывает резкое перенапряжение.
  • Пример: Студентка с хроническим пиелонефритом, которая из-за постоянной слабости и боли становится очень раздражительной, срывается на близких, но после малейшей нагрузки чувствует себя полностью опустошенной.
• 7. Меланхолический тип: Глубокая подавленность, уныние, пессимизм, неверие в выздоровление. Пациент воспринимает болезнь как приговор, лишающий его будущего. Характерны мысли о бессмысленности лечения, ощущение собственной никчемности и беспомощности.
  • Пример: Пожилой мужчина, которому диагностировали раннюю стадию болезни Паркинсона, впадает в глубокую депрессию, отказывается от лечения, считая, что его жизнь окончена.
• 8. Апатический тип: Полное безразличие к своей судьбе, исходу болезни, лечению. Отсутствие эмоционального отклика, инициативы. Пациент пассивен, безучастен, равнодушен к собственному состоянию и перспективам.
  • Пример: Пациент с длительной хронической болезнью, который перестает заботиться о себе, не соблюдает гигиену, отказывается от общения, его не волнуют результаты анализов или назначения врача.

Блок 3: Типы с интерпсихической направленностью реагирования, приводящие к нарушениям социальной адаптации

Эти типы характеризуются тем, что реакция на болезнь проявляется во внешнем поведении и взаимодействии с окружающими, часто приводя к конфликтам и социальной изоляции.

• 9. Сенситивный тип: Пациент чрезмерно озабочен тем, какое впечатление его болезнь производит на окружающих. Испытывает страх стать обузой, объектом сплетен, насмешек или жалости. Он скрывает свои симптомы, избегает общения, может отказываться от помощи, чтобы не выглядеть слабым.
  • Пример: Молодая женщина с кожным заболеванием, которая отказывается посещать общественные места, боясь косых взглядов и нежелательных вопросов, несмотря на то, что ее состояние не является заразным или критическим.
• 10. Эгоцентрический тип: Болезнь становится для пациента способом привлечь внимание, вызвать сочувствие, манипулировать окружающими. Он постоянно говорит о своих страданиях, требует особого отношения, при этом может преувеличивать симптомы или даже симулировать их.
  • Пример: Пожилая женщина, которая, будучи одинокой, постоянно вызывает скорую помощь из-за незначительных недомоганий, чтобы получить внимание и общение, активно жалуясь на свои «невыносимые» боли.
• 11. Дисфорический тип: Характеризуется мрачно-озлобленным настроением, недовольством всем и вся, агрессивностью. Пациент винит в своей болезни окружающих, медицинский персонал, судьбу. Он склонен к конфликтам, не подчиняется правилам, нарушает режим.
  • Пример: Мужчина, перенесший инсульт и частично утративший речь, постоянно раздражен, кричит на медсестер и родственников, считая, что его плохо лечат и никто не понимает.
• 12. Паранойяльный тип: Пациент убежден, что его болезнь является результатом чьего-то злого умысла, заговора, порчи или неправильного лечения. Он может искать виновных, преследовать врачей жалобами, подозревать заговор.
  • Пример: Мужчина с хроническим заболеванием почек, который убежден, что его врач намеренно назначает ему неэффективные препараты, чтобы «довести до диализа».
• 13. Обсессивно-фобический тип: Навязчивые мысли о болезни, ее симптомах, лечении, страх перед определенными процедурами, лекарствами или ситуациями. Пациент может многократно перепроверять информацию, совершать ритуальные действия, чтобы успокоиться.
  • Пример: Женщина, у которой после панической атаки развилась кардиофобия, постоянно измеряет пульс, боится любых физических нагрузок, избегает выходить из дома, опасаясь повторного приступа.

Связь типов реагирования с тяжестью болезни (по В.Д. Менделевичу).

В.Д. Менделевич связывает тип реагирования на определенное заболевание с двумя ключевыми аспектами тяжести:

• Объективная тяжесть: Критерии, такие как летальность заболевания, вероятность инвалидизации, степень функциональных нарушений, установленные медицинскими показателями.
• Субъективная тяжесть: Собственная оценка больным своего состояния, его восприятие угрозы, дискомфорта и ограничений, которые накладывает болезнь.

Менделевич отмечает, что между объективной и субъективной тяжестью не всегда существует прямая корреляция. Например, пациент с высоким уровнем тревожности может субъективно воспринимать относительно легкое заболевание как чрезвычайно тяжелое, тогда как человек с анозогнозическим типом может недооценивать объективно опасное состояние. Понимание этого расхождения позволяет клиницистам и психологам более точно определять мишени для психокоррекционных воздействий, направленных на гармонизацию ВКБ. Ведь если не учесть это, вся терапия может оказаться неэффективной.

Особенности внутренней картины болезни при различных соматических заболеваниях

ВКБ – это не абстрактное понятие; ее проявления тесно связаны с конкретной нозологией. Разные заболевания вызывают различные симптомы, угрозы и ограничения, что формирует уникальные паттерны в структуре ВКБ. Рассмотрим особенности внутренней картины болезни при трех распространенных соматических патологиях.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – одно из самых распространенных и опасных кардиологических заболеваний в мире. Это состояние, вызываемое хроническим недостаточным снабжением клеток сердечной мышцы кислородом и питательными веществами (ишемией), что чаще всего обусловлено сужением коронарных артерий из-за атеросклеротических бляшек.

Клинические проявления: Характерными симптомами ИБС являются одышка (особенно при физической нагрузке) и стенокардия – боль в груди, которая может иррадиировать в левую руку, шею, челюсть. Однако ИБС может развиваться десятилетиями бессимптомно, что делает ее особенно коварной.

Осложнения: Осложнения ИБС опасны для жизни и включают острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда), аритмии, хроническую сердечную недостаточность, кардиогенный шок и внезапную остановку сердца.

Факторы риска:

• Немодифицируемые: Возраст старше 50 лет, отягощенная наследственность (случаи ИБС у близких родственников в молодом возрасте), мужской пол.
• Модифицируемые: Курение, артериальная гипертензия, дислипидемия (повышенный холестерин), сахарный диабет, недостаточная физическая активность, избыточный вес и несбалансированное питание.

Классификация по МКБ-10: ИБС классифицируется в диапазоне I20-I25, охватывая различные ее формы:

• I20: Стенокардия
• I21: Острый инфаркт миокарда
• I22: Повторный инфаркт миокарда
• I23: Некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда
• I24: Другие формы острой ишемической болезни сердца
• I25: Хроническая ишемическая болезнь сердца

Особенности ВКБ при ИБС:

ИБС, как заболевание, угрожающее жизни и требующее постоянного контроля, существенно влияет на формирование ВКБ.

• Типы отношения к болезни: Отмечается преобладание анозогнозического типа отношения к болезни при болевой форме заболевания. Парадоксально, но интенсивная боль может быть настолько пугающей, что пациент подсознательно отрицает ее серьезность, чтобы справиться с тревогой. При безболевой форме ИБС, напротив, чаще наблюдается эргопатический тип, когда пациент стремится «уйти в работу», игнорируя или преуменьшая значение своего состояния, пока нет ярких симптомов.
• Тревожность и адаптация: У пациентов с ИБС часто выявляется высокий уровень тревожности, как ситуативной, так и личностной. Эта тревожность негативно влияет на успешность адаптации к операции (например, коронарному шунтированию) и препятствует выбору продуктивного совладающего поведения. Страх перед операцией, ее исходом, возможными ограничениями после нее могут дезорганизовать психику.
• Осмысленность жизни: Исследования показывают, что высокий уровень осмысленности жизни у пациентов с ИБС способствует формированию адаптивных типов ВКБ и продуктивного копинг-поведения. Такие пациенты видят смысл в борьбе за здоровье, имеют четкие жизненные цели, что помогает им мобилизовать внутренние ресурсы. И наоборот, низкий уровень осмысленности жизни может приводить к дезадаптивным вариантам ВКБ, когда болезнь воспринимается как потеря смысла, что усугубляет депрессивные настроения и снижает мотивацию к лечению.

Таким образом, при ИБС ВКБ часто формируется под влиянием экзистенциальной угрозы, что требует особого внимания к эмоциональному и мотивационному компонентам.

Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)

Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) представляют собой обширную группу патологий, поражающих органы пищеварительной системы – пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь и поджелудочную железу. Эти заболевания не только причиняют физический дискомфорт, но и оказывают значительное влияние на психическое состояние человека, нередко имея выраженный психосоматический компонент.

Причины и распространенность: Основные причины включают инфекции (бактериальные, вирусные), паразитов, а также нерациональное питание, стресс и генетическую предрасположенность. Распространенность соматизированных расстройств, то есть физических симптомов, обусловленных психологическими причинами, достигает 40% в первичном звене здравоохранения, что подчеркивает тесную связь психики и ЖКТ.

Распространенные заболевания: Среди наиболее частых заболеваний ЖКТ выделяют гастрит, язву желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, холецистит, синдром раздраженного кишечника (СРК) – одно из классических психосоматических расстройств.

Симптомы: Симптоматика ЖКТ-заболеваний многообразна и часто включает боли в животе (различной локализации и характера), тошноту, рвоту, изжогу, отрыжку, нарушения стула (диарея, запор) и вздутие. Эти симптомы могут значительно снижать качество жизни.

Классификация по МКБ-10: Болезни органов пищеварения классифицируются в диапазоне K00-K93.

Особенности ВКБ при заболеваниях ЖКТ:

ВКБ у пациентов с патологиями ЖКТ имеет свои характерные черты, тесно связанные с хроническим характером многих из этих заболеваний и их влиянием на повседневную жизнь.

• Психологические состояния как элементы ВКБ: Тревога, стресс, депрессия, оптимизм, отрицание, а также мотивация к выздоровлению – все эти состояния являются важными составляющими ВКБ. Пациенты с заболеваниями ЖКТ часто сталкиваются с неопределенностью, хроническим дискомфортом, что создает благодатную почву для развития тревожных и депрессивных расстройств.
• Роль стресса: Стресс признан значимым фактором в развитии многих психосоматических заболеваний ЖКТ, включая гастрит и язву. При неадекватной реакции организма н�� стрессовый фактор активируются нейрогуморальные механизмы, которые могут приводить к нарушению пищеварительных процессов и повреждению слизистой оболочки. Таким образом, восприятие стресса и способность к его совладанию становятся центральным элементом ВКБ.
• Уровень тревожности: Уровень тревожности (как ситуативной, так и личностной) у пациентов с заболеваниями ЖКТ часто повышен. Постоянный дискомфорт, боли, ограничения в питании, страх перед обострениями создают хроническое напряжение, что отражается на эмоциональном компоненте ВКБ.
• Представления о болезни: У пациентов, особенно с соматизированными расстройствами, нередко наблюдаются нечеткие, а порой и искаженные представления о течении и прогнозе заболевания. Отсутствие четкого понимания механизмов развития болезни может приводить к тревожным фантазиям и поиску нетрадиционных методов лечения.
• Доминирующий тип отношения к болезни: Нередко среди пациентов с заболеваниями ЖКТ доминирующим типом отношения к болезни является эргопатический. Стремление сохранить активность и работоспособность, несмотря на хронические проблемы с пищеварением, может быть связано с желанием избежать социальной изоляции или финансовых трудностей. Однако это может привести к игнорированию симптомов и ухудшению состояния.

Таким образом, при заболеваниях ЖКТ ВКБ часто формируется в контексте хронического стресса, неопределенности и ограничений, что требует комплексного психотерапевтического подхода.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

Хроническая почечная недостаточность (ХПН), также известная как хроническая болезнь почек (ХБП), является одним из наиболее тяжелых и прогрессирующих заболеваний, оказывающих колоссальное влияние на все аспекты жизни человека. Это состояние, при котором происходит длительное и необратимое снижение почечной функции вследствие гибели нефронов, что приводит к серьезным нарушениям водного, электролитного и азотистого обмена в организме.

Причины и стадии: Причинами ХПН могут быть диабетическая нефропатия, гипертонический нефросклероз, различные гломерулопатии (первичные и вторичные), а также метаболический синдром. ХБП классифицируется по стадиям (от 1 до 5) в зависимости от скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Стадия 5 (СКФ < 15 мл/мин/1,73 м²) соответствует терминальной почечной недостаточности, требующей заместительной почечной терапии (диализ или трансплантация).

Симптомы и осложнения: Симптомы ХПН развиваются медленно и на продвинутых стадиях могут быть крайне изнурительными. К ним относятся анорексия, тошнота, рвота, никтурия (частое ночное мочеиспускание), апатия, хроническая усталость, мучительный зуд, снижение ясности ума, мышечные конвульсии и судороги. Серьезные осложнения включают анемию (из-за дефицита эритропоэтина), артериальную гипертензию, миокардит, перикардит и застойную сердечную недостаточность.

Классификация по МКБ-10: ХПН классифицируется как N18.

Особенности ВКБ при ХПН:

ВКБ у пациентов с ХПН имеет драматический характер, поскольку заболевание носит необратимый и прогрессирующий характер, требуя радикальных изменений в образе жизни и постоянной медицинской поддержки.

• Влияние на поведение и течение болезни: Личностные реакции на болезнь и ВКБ при ХПН имеют огромное значение, поскольку они влияют не только на поведение соматических больных (соблюдение диеты, режима диализа, прием лекарств), но и на течение самой болезни. Дезадаптивные реакции могут ускорять прогрессирование патологии.
• Формирование нозогений: Негативная динамика интрацептивных ощущений (постоянный дискомфорт, зуд, слабость), нарастание депрессии и искажение восприятия болезни с преобладанием преградного личностного смысла (когда болезнь воспринимается как непреодолимое препятствие на пути к жизненным целям) значительно осложняют формирование нозогений – психогенных расстройств, связанных с тяжелой соматической болезнью.
• Субклиническая депрессия и тревога: У пациентов с ХПН часто выявляются признаки субклинической депрессии, а также выраженные взаимосвязи между типами установок к лечению, выраженностью тревоги и депрессии и характерными способами совладания со стрессами. Страх перед диализом, трансплантацией, смертью, ограничениями в пище и жидкости – все это факторы, способствующие развитию этих состояний.
• Специфика ВКБ у детей: Важно отметить, что внутренняя картина болезни у детей с нефрологическими заболеваниями и ХПН существенно отличается от таковой у взрослых. В детском возрасте ВКБ может быть как положительным (способствующим адаптации), так и отрицательным (усугубляющим проявления и течение) фактором, влияющим на проявления и течение заболевания. Это связано с особенностями когнитивного и эмоционального развития детей, их зависимостью от родителей и меньшей способностью к рациональному осмыслению ситуации.
• Изменение образа тела и «Я»: Хронический характер заболевания, необходимость постоянных процедур (диализ), изменения во внешности (например, бледность, отеки, кахексия) приводят к серьезным изменениям в образе тела и самооценке пациента, что глубоко отражается на всех уровнях ВКБ.

Таким образом, ВКБ при ХПН – это сложный комплекс переживаний, связанных с угрозой жизни, хроническими физическими страданиями и радикальными изменениями в образе жизни, что требует особого внимания к психологической поддержке.

Специфика внутренней картины болезни при психических расстройствах (на примере шизофрении)

Изучение внутренней картины болезни (ВКБ) при психических расстройствах представляет собой одну из наиболее сложных и наименее разработанных областей клинической психологии и психиатрии. В отличие от соматических заболеваний, где есть четко локализованные телесные ощущения и объективные изменения, психические расстройства затрагивают саму структуру сознания, самопознания и восприятия реальности, что кардинально меняет процесс формирования ВКБ.

Общие сложности изучения ВКБ при шизофрении

Шизофрения, как одно из наиболее тяжелых и многогранных психических расстройств, служит ярким примером этих сложностей.

• Многогранность проявлений: Заболевания шизофренического спектра характеризуются крайней сложностью и полиморфностью симптоматики (галлюцинации, бред, нарушения мышления, аффективные расстройства, дефицитарные симптомы). Это приводит к тому, что у психиатров разных стран до сих пор нет единой позиции в отношении диагностики данных расстройств, что, в свою очередь, затрудняет и стандартизацию исследования ВКБ.
• Нарушения самосознания: Ключевой особенностью шизофрении является нарушение самосознания, критического отношения к своему состоянию. Пациент может быть убежден в реальности бредовых переживаний или галлюцинаций, не воспринимая их как проявления болезни. Это делает исследование ВКБ как «образа сознания» крайне затруднительным, поскольку сам субъект восприятия изменен.
• Несистематизированные данные: Многие аспекты изучения ВКБ при шизофрении остаются неизученными, ограничиваясь отдельными, несистематизированными экспериментальными данными. Это подчеркивает актуальность дальнейших, глубоких исследований для улучшения дифференциальной диагностики, разработки более эффективных методов лечения и реабилитации. Без понимания того, как пациент воспринимает свою болезнь, невозможно построить эффективный терапевтический альянс.

Характерные особенности ВКБ при шизофрении

ВКБ у пациентов с шизофренией имеет ряд специфических черт, которые отличают ее от ВКБ при соматических заболеваниях.

• Переоценивание или недооценивание симптомов: Для большинства пациентов с психическими расстройствами характерно либо чрезмерное переоценивание значимости отдельных симптомов (например, бредовые идеи приобретают абсолютный характер), либо, наоборот, полное недооценивание или отрицание болезни в целом (анозогнозия). Пациент может быть глубоко убежден, что он здоров, а все проблемы исходят от окружающих.
• «Оторванность» ассоциаций от чувственного опыта: ВКБ при шизофрении часто характеризуется «оторванностью» ассоциаций от непосредственного чувственного опыта. Это обусловлено нарушениями самосознания и интеграции собственных переживаний. Например, пациент может описывать ощущения в теле, которые не соответствуют никаким объективным изменениям, или давать им фантастические, бредовые интерпретации.
• «Дефицитарный» характер ВКБ: Из-за низкой способности распознавать психопатологическую симптоматику и интегрировать ее в целостный образ себя, ВКБ у больных шизофренией носит «дефицитарный» характер. Это означает, что она может быть неполной, фрагментарной, нечетко дифференцированной.
• Неспособность прогнозировать и контролировать состояние: Как следствие дефицитарности, у пациентов наблюдается неспособность прогнозировать и контролировать собственное состояние. Они не понимают причин ухудшения самочувствия или необходимости лечения. Это часто приводит к самовольному прекращению приема лекарств, что является одной из главных причин рецидивов. По данным ВОЗ (2017), до 90% пациентов с шизофренией в развивающихся странах не соблюдают терапевтический режим, что приводит к некомплаентному поведению.
• Низкая информированность: Низкая информированность (до 85,9%) больных шизофренией о симптомах, динамике и лечении заболевания является значимой проблемой, влияющей на формирование адекватной ВКБ и приверженность терапии. Если пациент не понимает, что с ним происходит и зачем ему принимать лекарства, он вряд ли будет мотивирован к лечению.

Особенности ВКБ при параноидной форме шизофрении и у лиц с общественно опасными деяниями

При параноидной форме шизофрении ВКБ приобретает еще более выраженную специфику:

• Некритичное отношение: Преобладает полное некритичное отношение к собственному заболеванию. Бредовые идеи, преследования, идеи воздействия становятся центральными элементами ВКБ, полностью искажая реальность.
• Доминирование эмоций: В структуре ВКБ доминируют сильные, аффективно окрашенные эмоции (страх, гнев, тревога), связанные с бредовыми переживаниями. Рациональный компонент значительно ослаблен.
• Нечеткая, недифференцированная структура: ВКБ как образ сознания остается «бедной», нечетко дифференцированной, в ряде случаев недосформированной, представленной не связанными между собой суждениями. Целостный образ болезни распадается на отдельные, нелогичные фрагменты.

У психически больных лиц, совершивших общественно опасные деяния, ВКБ также имеет ряд отличий:

• Нежелание делиться переживаниями: Такие пациенты в меньшей степени склонны делиться своими болезненными переживаниями с другими людьми, что затрудняет диагностику и психокоррекцию.
• Ригидность и продуктивная симптоматика: Характерны ригидность в отношении образа жизни, негибкость мышления, наличие выраженной продуктивной симптоматики (бред, галлюцинации), которая полностью поглощает сознание.
• Неспособность к пониманию условного смысла: Отсутствует способность к метафорическому мышлению, пониманию условного смысла, что делает невозможным психотерапевтическую работу, основанную на интерпретации.
• Нарушение социальной адаптации: Тип отношения к болезни у таких лиц характеризуется глубоким нарушением социальной адаптации, эмоциональной нестабильностью и непредсказуемостью поведенческих проявлений, что создает повышенный риск рецидивов как заболевания, так и опасного поведения.

В целом, ВКБ при шизофрении – это крайне сложный и часто искаженный конструкт, требующий от специалиста глубокого понимания психопатологии и особого подхода к диагностике и терапии. Каким образом можно эффективно взаимодействовать с пациентом, чье восприятие реальности искажено, чтобы построить мост к выздоровлению?

Психологические факторы, связанные с ВКБ, и психодиагностические методики

Внутренняя картина болезни, как мы убедились, неразрывно связана с общим психическим состоянием человека. Понимание этих взаимосвязей позволяет не только глубже анализировать феномен ВКБ, но и эффективно подбирать инструменты для его диагностики.

Взаимосвязь ВКБ с уровнем тревожности, депрессии и другими психическими состояниями

Психологические факторы играют ключевую роль в формировании и динамике ВКБ, оказывая влияние на все ее уровни – от чувственных ощущений до мотивационных установок. Наиболее тесно связаны с компонентами ВКБ такие состояния, как уровень тревожности, депрессии, самочувствие, активность и настроение.

• Тревожность и депрессия: Эти два состояния являются наиболее частыми спутниками хронических заболеваний.
  • Актуальная статистика: По данным систематического обзора и мета-анализа, опубликованного в 2025 году, распространенность симптомов депрессии у взрослых с хронической болью составляет 39,3%, а тревожных симптомов — 40,2%.
  • Пример: При воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) распространенность тревоги и депрессии была на 20% выше у пациентов с болезнью Крона по сравнению с пациентами с язвенным колитом. У женщин с ВЗК тревожные симптомы встречались чаще, чем у мужчин (33,8% против 22,8%).
  • Факторы риска: Молодой возраст, женский пол и нейропатическая боль (особенно при хроническом болевом синдроме) являются факторами риска развития депрессии и тревоги.
  • Влияние на ВКБ: Повышенная тревожность усиливает чувственный компонент ВКБ, делая пациента более чувствительным к боли и дискомфорту, и искажает эмоциональный компонент, порождая чувство страха и беспомощности. Депрессия же приводит к апатии, снижению мотивации к лечению и пессимистическому восприятию будущего.
• Самочувствие, активность и настроение (САН): Эти три параметра являются интегральными показателями актуального психического состояния человека и тесно связаны с его энергетическим потенциалом и способностью к адаптации. Низкое самочувствие, пассивность и плохое настроение часто сопровождают депрессивные и астенические состояния, влияя на мотивационный компонент ВКБ и снижая готовность к активной борьбе с болезнью.
• Мотивация к лечению: На мотивационный уровень ВКБ сильно влияют уровень личностной тревожности и когнитивные установки.
  • Высокая личностная тревожность оказывает негативное влияние на мотивацию к лечению, поскольку пациент может быть слишком поглощен страхами и опасениями, что мешает ему сосредоточиться на активных действиях по выздоровлению.
  • Такие факторы, как отрицание проблемы, отсутствие тревоги за свое состояние и будущее, излишний оптимизм и недооценка серьезности заболевания, также существенно снижают мотивацию к лечению. Например, анозогнозический тип отношения к болезни, когда пациент игнорирует или преуменьшает серьезность своего состояния, напрямую ведет к несоблюдению рекомендаций и отказу от терапии.

Взаимосвязь между этими факторами и ВКБ является двунаправленной: болезнь влияет на психическое состояние, а психическое состояние, в свою очередь, модифицирует восприятие болезни и реакцию на нее.

Обзор и обоснование психодиагностических методик для оценки ВКБ

Для комплексной оценки ВКБ и связанных с ней психических состояний необходим набор валидизированных и надежных психодиагностических методик. Эти инструменты позволяют получить объективные данные о субъективных переживаниях пациента.

1. Шкала ситуативной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера в адаптации Ю.Л. Ханина (опросник Спилбергера-Ханина).

• Обоснование: Этот опросник является одним из наиболее распространенных и эффективных инструментов для дифференцированной оценки тревожности. Он позволяет измерить:
  • Ситуативную (реактивную) тревожность: Как состояние, характеризующееся субъективным дискомфортом, напряженностью, беспокойством и вегетативным возбуждением, возникающим в конкретной стрессовой ситуации (например, перед операцией, после получения диагноза).
  • Личностную тревожность: Как относительно устойчивое личное свойство, конституциональную черту, обусловливающую склонность воспринимать угрозу в широком диапазоне ситуаций.
• Значение для ВКБ: Высокий уровень личностной тревожности является фактором риска формирования дезадаптивных типов ВКБ и снижает мотивацию к лечению. Измерение ситуативной тревожности позволяет оценить актуальный уровень стресса пациента, связанного с болезнью, и его реакцию на конкретные медицинские процедуры.

2. Личностная шкала проявления тревоги Дж. Тейлор, адаптированная Т.А. Немчиным.

• Обоснование: Данная методика также направлена на измерение личностной тревожности, но имеет несколько иной набор вопросов и подходов к интерпретации. Она позволяет выявить стойкие, хронические проявления тревоги, являющиеся частью личностного склада.
• Значение для ВКБ: Позволяет дополнить данные о личностной тревожности, полученные по Спилбергеру-Ханину, и уточнить степень выраженности этой черты как предикторов формирования определенных типов отношения к болезни (например, тревожного, ипохондрического).

3. Методика САН (Самочувствие, Активность, Настроение).

• Обоснование: Эта простая и быстрая методика позволяет оценить актуальное психическое состояние пациента по трем ключевым параметрам. Она чувствительна к изменениям состояния и может использоваться для мониторинга динамики после начала лечения или психокоррекции.
• Значение для ВКБ: Низкие показатели САН часто коррелируют с негативными эмоциональными и мотивационными компонентами ВКБ, отражая астению, депрессивные состояния и общую дезадаптацию к болезни.

Дополнительные инструменты:

Помимо стандартизированных опросников, для глубокого изучения ВКБ используются:

• Метод клинической беседы: Позволяет получить уникальную, индивидуализированную информацию о переживаниях пациента, его представлениях о болезни, страхах и надеждах в свободной форме.
• Опросники, анкеты и интервью: Могут быть как стандартизированными, так и специально разработанными для конкретного исследования, позволяя сфокусироваться на специфических аспектах ВКБ, характерных для данной нозологии. Например, опросники для оценки качества жизни, болевого синдрома, приверженности лечению.

Комплексное применение этих методик позволяет получить многомерную картину ВКБ, учитывающую как устойчивые личностные характеристики, так и динамичные ситуативные состояния, что является основой для разработки индивидуализированных психокоррекционных программ.

Практическое значение изучения ВКБ и направления психокоррекционной работы

Изучение внутренней картины болезни – это не просто академический интерес; оно имеет колоссальное практическое значение для каждого пациента, столкнувшегося с недугом, и для каждого специалиста, стремящегося оказать эффективную помощь. Понимание ВКБ лежит в основе индивидуализированного подхода к лечению и психокоррекции, открывая пути к более полному выздоровлению и повышению качества жизни.

Роль ВКБ в разработке психокоррекционных программ

ВКБ является центральным образованием, на которое следует направлять психокоррекционные воздействия. Это означает, что работа психолога должна быть ориентирована не только на снятие симптомов (тревоги, депрессии), но и на изменение самого отношения человека к своей болезни.

• Улучшение состояния и профилактика рецидивов: Коррекция дезадаптивной позиции по отношению к болезни психологическими средствами способствует не только улучшению текущего состояния пациента, но и является мощным инструментом профилактики рецидивов. Например, снижение уровня тревоги и формирование более реалистичного взгляда на болезнь помогают пациенту лучше справляться со стрессом, что особенно важно при хронических заболеваниях.
• Облегчение страданий и снятие тревоги: Целенаправленное воздействие на эмоциональный и интеллектуальный компоненты ВКБ позволяет облегчить тяжесть психических страданий, связанных с болезнью, и снять избыточную тревогу. Если пациент понимает природу своих ощущений и имеет план действий, его переживания становятся менее деструктивными.
• Определение тактики работы и форм коррекции: Понимание специфики ВКБ конкретного больного помогает клиническому психологу определить наиболее адекватную тактику в работе с ним. Например, для пациента с анозогнозическим типом (отрицающим болезнь) потребуется работа по повышению осведомленности и критичности, тогда как для тревожного типа — методы релаксации и когнитивная перестройка негативных ожиданий. Это позволяет выбрать наиболее эффективные формы коррекции – индивидуальную или групповую психотерапию, консультирование, арт-терапию и т.д.
• Формирование «рабочего» отношения: Психологическая коррекция ВКБ направлена на формирование «рабочего» отношения к ситуации болезни. Это означает принятие реальности заболевания без паники или отрицания, выработку реалистичного взгляда на его течение и адекватное планирование действий по лечению и реабилитации. Это не пассивное смирение, а активное, конструктивное совладание.

Примеры эффективных психокоррекционных подходов

Эффективность психокоррекционных подходов, нацеленных на ВКБ, подтверждается многочисленными клиническими исследованиями и практикой.

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): Это один из наиболее доказательных методов. Например, применение КПТ у пациентов с хронической мигренью привело к снижению уровня тревожности на 40% и значительному повышению приверженности к лечению. КПТ помогает пациентам идентифицировать и изменить иррациональные мысли и убеждения о своей болезни, которые подпитывают тревогу и депрессию.
• Улучшение качества жизни и социальной активности: В другом случае, 12-недельный курс КПТ для пациентки с эпилепсией значительно улучшил качество жизни и восстановил социальную активность, показывая, как работа с ВКБ может выходить за рамки устранения симптомов, влияя на общую адаптацию.
• Неинституционализированная психотерапия: Психотерапия, интегрированная в общемедицинский лечебный процесс (то есть проводимая не в специализированных психотерапевтических учреждениях, а в обычных больницах и поликлиниках), является не просто дополнением, а важным элементом лечения. Воздействуя на ВКБ, она способна не только устранять или смягчать психологические расстройства, но и влиять на течение основного соматического заболевания.
• Коррекция личностного смысла: Психологическая коррекция личностного смысла в структуре ВКБ актуальна при соматических заболеваниях и направлена на формирование наиболее «адекватного» и оптимального варианта отношения к болезни. Это позволяет пациенту найти новые смыслы в изменившихся жизненных обстоятельствах, интегрировать болезнь в свою личность, не позволяя ей разрушить его идентичность.

Концепция «внутренней картины лечения» также является ключевой. Она детерминируется не только проработанностью психологических проблем лечащего врача (его способностью к эмпатии, эффективной коммуникации), но и активностью самого пациента на всех ступенях «карьеры болезни». Положительная внутренняя картина лечения, формирующаяся из доверия к врачу, понимания процесса и веры в результат, является мощным ресурсом для выздоровления.

Оптимизация терапевтического процесса и профилактика рецидивов

Глубокие знания особенностей ВКБ необходимы каждому специалисту, работающему с больными, для комплексной оптимизации терапевтического процесса:

• Определение мишени терапевтического вмешательства: Понимание, какие именно компоненты ВКБ (чувственные ощущения, эмоции, когнитивные установки или мотивационные аспекты) наиболее дезадаптивны, позволяет точно определить мишень для психологической или психотерапевтической работы.
• Оценка психических ресурсов клиента: Изучение ВКБ помогает выявить сильные стороны пациента – его копинг-стратегии, осмысленность жизни, социальную поддержку – которые могут быть использованы в терапевтическом процессе.
• Определение целей психологической помощи и составление программы терапии: На основе анализа ВКБ формулируются реалистичные и достижимые цели психокоррекции, а также разрабатывается индивидуализированная программа, учитывающая уникальные потребности и возможности пациента.
• Улучшение диагностики и качества лечения: Представления о структуре ВКБ с позиций единства и взаимодействия психологических и нейрофизиологических механизмов позволяют глубже понять закономерности субъективного мира больного человека. Это дает возможность улучшить диагностику и качество лечения за счет одновременного учета как органических нарушений, так и психологических расстройств. Разработанные параметры оценки субъективных ощущений – индикаторов ВКБ – могут использоваться как критерии для диагностики психологических структурных перестроек и служить основанием для проведения коррекции.
• Формирование приверженности лечению: Важность ВКБ обусловливается тем, что именно она определяет жалобы, с которыми больной обращается за медицинской помощью, и во многом формирует его отношение к проводимому лечению. Адекватная ВКБ способствует высокой приверженности терапии и выполнению рекомендаций, что критически важно для хронических заболеваний.

Таким образом, изучение и коррекция ВКБ не просто дополняют традиционное медицинское лечение, а являются его неотъемлемой частью, способной кардинально изменить траекторию выздоровления и адаптации пациента к жизни с болезнью.

Заключение

Внутренняя картина болезни (ВКБ) – это невидимый, но мощный каркас, вокруг которого строится опыт каждого человека, столкнувшегося с недугом. Наше исследование показало, что ВКБ – это сложный, многоуровневый и динамичный конструкт, развивающийся от первичных чувственных ощущений до глубоких мотивационных установок, и формирующийся под влиянием как объективных обстоятельств, так и уникальных личностных особенностей.

От первого упоминания А. Гольдшейдером аутопластической картины болезни до системных моделей Р.А. Лурии, А.Ш. Тхостова и других исследователей, концепция ВКБ прошла путь от смутного представления до научно обоснованной теории, ставшей краеугольным камнем медицинской и клинической психологии.

Анализ специфики ВКБ при различных заболеваниях – ишемической болезни сердца, патологиях желудочно-кишечного тракта, хронической почечной недостаточности и шизофрении – ярко продемонстрировал, как характер недуга, его угрозы и ограничения формируют уникальные паттерны переживаний. Будь то анозогнозия при ИБС, тревога и эргопатия при ЖКТ-заболеваниях, глубокая депрессия при ХПН или дефицитарность и некритичность при шизофрении – каждый случай требует индивидуального подхода, учитывающего сложное переплетение физиологических и психологических факторов.

Ключевые психологические факторы, такие как тревожность, депрессия, самочувствие, активность и настроение, являются мощными модуляторами ВКБ. Их своевременная диагностика с помощью валидизированных методик, таких как шкалы Спилбергера-Ханина и Тейлора, а также опросник САН, позволяет получить объективную картину субъективного мира пациента.

Наиболее значимым результатом нашего исследования является обоснование практической ценности изучения ВКБ. Она является центральной мишенью для психокоррекционных воздействий, направленных на формирование «рабочего» отношения к болезни, снижение страданий и профилактику рецидивов. Эффективность когнитивно-поведенческой терапии и других психотерапевтических подходов, ориентированных на коррекцию ВКБ, подтверждается клинической практикой, демонстрируя значительное улучшение качества жизни пациентов.

Таким образом, внутренняя картина болезни – это не просто теоретический концепт, а мощный инструмент для понимания и помощи. Ее изучение открывает широкие перспективы для индивидуализации терапевтического процесса, оптимизации реабилитационных программ и повышения эффективности лечения в целом. Дальнейшие исследования в этой области, особенно направленные на разработку персонализированных психокоррекционных стратегий и методов оценки динамики ВКБ в реальном времени, обещают новые прорывы в интегративной медицине и клинической психологии.

Список использованной литературы

1. Абрамова Г. С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине. Москва: Кафедра – Н, 1998. 272 с.
2. Брайтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. Краткий учебник. Москва, 1999.
3. Выготский Л.С. Собрание сочинений: В 6-ти т. Т. 2. Проблемы общей психологии. Москва: Педагогика, 2002.
4. Голубев М.В. Психотерапевтические приемы в лечебной практике (внутренняя картина болезни и её правильное формирование). URL: https://psiholog-golubev.ru/psikhoterapevticheskie-priemy-v-lechebnoy-praktike-vnutrennyaya-kartina-bolezni-i-eyo-pravilnoe-formirovanie/ (дата обращения: 14.10.2025).
5. Городская клиническая больница. Ишемическая болезнь: виды, симптомы, лечение, осложнения. URL: https://www.gkb-esenina.ru/diseases/ishemicheskaya-bolezn/ (дата обращения: 14.10.2025).
6. Громыко Е.В., Соколова Е.А. Исторический аспект внутренней картины болезни (обзор) // Проблемы здоровья и экологии. Гомельский государственный медицинский университет. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/istoricheskiy-aspekt-vnutrenney-kartiny-bolezni-obzor (дата обращения: 14.10.2025).
7. Елисеев О.П. Конструктивная психология и психодиагностика личности. Практическая психология. Псков, 2004.
8. Ильин Е.П. Эмоции и чувства. Санкт-Петербург: ПИТЕР, 2001.
9. Инвитро (Invitro). Хроническая почечная недостаточность (ХПН): причины, симптомы и лечение. URL: https://www.invitro.ru/library/bolezni/28163/ (дата обращения: 14.10.2025).
10. Инфоурок. Методика Ч.Д. Спилбергера на выявление личностной и ситуативной тревожности (адаптирована на русский язык Ю.Л. Ханиным). URL: https://infourok.ru/metodika-chd-spilbergera-na-viyavlenie-lichnostnoy-i-situativnoy-trevozhnosti-adaptirovana-na-russkiy-yazik-yulhaninim-3806981.html (дата обращения: 14.10.2025).
11. Иовлев Б.В., Карпова Э.Б. «Концепция отношений» В.Н. Мясищева. Патогенетическая концепция неврозов // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 1996. № 3, 4.
12. Карвасарский Б.Д. Медицинская психология. Санкт-Петербург, 2006.
13. Киреева Д.С., Дереча Г.И., Габбасова Э.Р. Изучение внутренней картины болезни (ВКБ): общемедицинский и психологический подходы. Кафедра психиатрии и наркологии, ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России. URL: https://orgma.ru/svedeniya-ob-obrazovatelnoy-organizatsii/obrazovanie/uchebno-metodicheskaya-dokumentatsiya/kafedra-psikhiatrii-i-narkologii/Metod_Psixosomatika_Klinicheskaya_psihologiya_modul_1.pdf (дата обращения: 14.10.2025).
14. Клиническая больница Святителя Луки. Ишемическая болезнь сердца: симптомы, риски. Лечение ИБС. URL: https://pirogov.org/napravleniya-meditsiny/zabolevaniya-serdtsa-i-arteriy/ishemicheskaya-bolezn-serdtsa/ (дата обращения: 14.10.2025).
15. Клинический госпиталь на Яузе. Заболевания желудочно-кишечного тракта: причины, симптомы, диагностика и лечение. URL: https://www.klyg.ru/directions/gastroenterologiya/zabolevaniya-zhkt/ (дата обращения: 14.10.2025).
16. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. Прага, 2003.
17. Консультативная психология и психотерапия, 2023, Том 31, № 4. Внутренняя картина болезни и модели отношения к лечению у женщин с соматизированными расстройствами // PsyJournals.ru. URL: https://psyjournals.ru/psyclin/2023/n4/Klimova_Nikolaeva.shtml (дата обращения: 14.10.2025).
18. Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Медицинская психология. Москва, 2004.
19. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. Москва, 2000.
20. Маклаков А.Г. Общая психология. Санкт-Петербург: Питер, 2001.
21. МЕДСИ (MEDSI). Ишемическая болезнь сердца: причины, симптомы, диагностика и лечение. URL: https://medsi.ru/articles/ishemicheskaya-bolezn-serdtsa-ibs-prichiny-simptomy-diagnostika-i-lechenie/ (дата обращения: 14.10.2025).
22. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни: методические рекомендации. Ленинград, 2007.
23. Мясищев В.Н. Персонология, психология и медицина // Клинико-психологические исследования. Ленинград, 1971.
24. Наследов А.Д. Математические методы психологического исследования. Санкт-Петербург, 2004.
25. Наука Педагогика. Внутренняя картина болезни: структурно-функциональный анализ и клинико-психологические соотношения. URL: https://naunim.ru/avtoreferaty/psihologiya/190004/vnutrennyaya-kartina-bolezni-strukturno-funkcionalnyy-analiz-i-kliniko-psihologicheskie-sootnosheniya (дата обращения: 14.10.2025).
26. Немов Р.С. Психология. Учебник для студентов высш. пед. учеб. заведений. В 3 кн. Кн. 1. Общие основы психологии. 2-е изд. Москва: Просвещение: ВЛАДОС, 2005.
27. Новая больница. Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). URL: https://www.newhospital.ru/directions/terapiya-i-gastroenterologiya/zabolevaniya-zkt/ (дата обращения: 14.10.2025).
28. Образовательный портал «Психология». Методики исследования тревожности: Тейлора, Спилбергера-Ханина. URL: http://psihologiya.net/articles/view/metodiki_issledovaniya_trevoznosti_teylora_spilbergera_hanina (дата обращения: 14.10.2025).
29. Психологическая помощь и консультирование в практической психологии / Под ред. Тутушкиной. Санкт-Петербург, 2001.
30. Психологический словарь / Под ред. В.П. Зинченко, Б.Г. Мещерякова. Москва: Педагогика-Пресс, 2006. 440 с.
31. Псохотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б.Д. Карвасарского. Санкт-Петербург, 1999.
32. РЛС (Регистр лекарственных средств России). K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения, МКБ-10. URL: https://www.rlsnet.ru/mkb_index_id_3167.htm (дата обращения: 14.10.2025).
33. РЛС (Регистр лекарственных средств России). I20-I25 Ишемическая болезнь сердца, МКБ-10. URL: https://www.rlsnet.ru/mkb_index_id_3228.htm (дата обращения: 14.10.2025).
34. РЛС (Регистр лекарственных средств России). N18 Хроническая почечная недостаточность, МКБ-10. URL: https://www.rlsnet.ru/mkb_index_id_3335.htm (дата обращения: 14.10.2025).
35. Рубинштейн С.Л. Основы общей психологии. Санкт-Петербург, 1999.
36. Солохина Т.А. «Внутренняя картина лечения» как клинико-психологический феномен // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vnutrennyaya-kartina-lecheniya-kak-kliniko-psihologicheskiy-fenomen (дата обращения: 14.10.2025).
37. Токарева Г.М., Белякова М.Ю., Носс И.Н. Особенности внутренней картины болезни и типа отношения к болезни у психически больных лиц, совершивших повторные ООД против личности // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-vnutrenney-kartiny-bolezni-i-tipa-otnosheniya-k-bolezni-u-psihicheski-bolnyh-lits-sovershivshih-povtornye-ood-protiv-lichnosti (дата обращения: 14.10.2025).
38. Токарева Г.М., Белякова М.Ю., Носс И.Н. Психологическое исследование структуры внутренней картины болезни как образа сознания у больных с параноидной формой шизофрении // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/psihologicheskoe-issledovanie-struktury-vnutrenney-kartiny-bolezni-kak-obraza-soznaniya-u-bolnyh-s-paranoidnoy-formoy-shizofrenii (дата обращения: 14.10.2025).
39. Ханин Ю.Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера. Ленинград, 1976.
40. Центр психологических услуг. Методика диагностики тревожности Ч.Д. Спилберга, Ю.Л. Ханина. URL: https://psy-diplom.ru/testy/metodika-diagnostiki-trevozhnosti-ch-d-spilbergera-yu-l-hanina/ (дата обращения: 14.10.2025).
41. Шутценбергер А.А. Тяжелобольной пациент // Вопросы психологии. 1990. № .