Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ): Детальный клинико-методический анализ, прогностическая роль и место в диагностике заболеваний периферических артерий (ЗПА)

Введение: Актуальность, цели и задачи исследования

Заболевания периферических артерий (ЗПА), вызванные системным атеросклерозом, являются не просто локальной патологией сосудов нижних конечностей; они служат грозным индикатором распространенного атеросклеротического поражения, затрагивающего коронарные и церебральные артерии, что критически важно для оценки выживаемости пациента. Статистика подтверждает клиническую значимость этой патологии: снижение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) менее 0,9 ассоциировано с увеличением относительного риска наличия ишемической болезни сердца (ИБС) в 2,2–3,3 раза. Это делает раннее выявление ЗПА критически важным для стратификации общего сердечно-сосудистого риска.

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), или Ankle-Brachial Index (ABI), является простым, неинвазивным и высокочувствительным методом, рекомендованным в качестве основного инструмента для скрининга и диагностики ЗПА в национальных и международных клинических рекомендациях (Класс I, Уровень доказательности В). Если ЛПИ — основной инструмент, то его стандартизированное применение и точная интерпретация данных становятся залогом верного клинического решения.

Цель исследования: Провести детальное исследование стандартизированной методики вычисления, клинического значения и диагностической роли ЛПИ в раннем выявлении, оценке тяжести и прогнозировании заболеваний периферических артерий.

Задачи исследования:

1. Раскрыть анатомо-физиологические и гемодинамические основы диагностической ценности ЛПИ.
2. Представить стандартизированный и технически корректный протокол измерения и формулу расчета ЛПИ.
3. Проанализировать диагностические диапазоны ЛПИ и соотнести их с классификациями тяжести ЗПА (Фонтейна, Рутерфорда и Покровского).
4. Оценить прогностическую ценность низкого ЛПИ в отношении сердечно-сосудистых осложнений и определить показания для скрининга.
5. Изучить проблему ложноповышенных результатов ЛПИ и предложить адекватные альтернативные методы диагностики.

Анатомо-Физиологические и Гемодинамические Основы ЛПИ

Клиническая эффективность ЛПИ основана на фундаментальных законах гемодинамики, которые определяют нормальное распределение систолического давления в артериальном русле, а понимание этих законов позволяет исключить методологические ошибки при интерпретации результатов.

Определение ключевых терминов

• Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ, ABI): Количественный показатель, вычисляемый как отношение систолического артериального давления (САД), измеренного на уровне лодыжки, к максимальному САД, измеренному на плече.
• Заболевания периферических артерий (ЗПА): Прогрессирующее окклюзионно-стенотическое поражение артерий, чаще всего атеросклеротического генеза, приводящее к нарушению кровоснабжения конечностей, в основном нижних.
• Перемежающаяся хромота: Классический симптом ЗПА, характеризующийся болью, дискомфортом или слабостью в мышцах нижних конечностей, возникающими при физической нагрузке (ходьбе) и полностью исчезающими после короткого отдыха. Соответствует II стадии хронической артериальной недостаточности.
• Критическая ишемия конечности (КИК, ХИНК): Тяжелая, угрожающая конечности форма ЗПА, определяемая как боль в покое, требующая приема анальгетиков, или наличие трофических нарушений (язв, некрозов, гангрены) на фоне сниженного перфузионного давления.

Гемодинамические принципы диагностической ценности

В норме, систолическое артериальное давление (САД) по мере продвижения пульсовой волны от аорты к периферии слегка возрастает. Это явление, известное как амплификация пульсовой волны, обусловлено отражением волны от дистальных участков сосудистого русла и изменением эластичности артерий. Вследствие этого, САД, измеренное на артериях лодыжки (тыльная артерия стопы или задняя большеберцовая), должно быть равно или незначительно выше САД, измеренного на плечевой артерии. Следовательно, ЛПИ в норме должен быть близок к единице или превышать ее (до 1,30).

Патофизиологический механизм: Атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей приводит к формированию гемодинамически значимых стенозов (сужений) или окклюзий. Согласно закону Бернулли и принципам гидродинамики, преодоление суженного участка артерии требует значительных энергетических затрат, что приводит к падению систолического давления дистальнее места поражения. Чем тяжелее стеноз, тем больше падает дистальное давление. Именно это падение давления на лодыжке, относительно давления на плече, регистрируется в виде снижения ЛПИ, подтверждая наличие ЗПА. Если стеноз действительно значимый, то снижение ЛПИ будет сопровождаться не только клиническими симптомами, но и прогрессирующим ухудшением общей гемодинамики конечности, что влечет за собой риск развития критической ишемии.

Стандартизированная Методика Измерения и Технические Требования

Точность ЛПИ как диагностического инструмента критически зависит от строгого соблюдения стандартизированного протокола измерения. Любое отклонение, например, неправильный размер манжеты или несоблюдение позиционирования, может привести к ложно завышенным или заниженным результатам, полностью исказив диагностическую картину.

Подготовка пациента и условия проведения

Измерение ЛПИ должно проводиться в спокойной, теплой обстановке (комнатная температура), поскольку низкая температура может вызвать вазоконстрикцию и исказить результаты.

• Положение пациента: Пациент должен находиться в положении лежа на спине (горизонтальное положение) на твердой поверхности.
• Отдых: Необходимо обеспечить не менее 5–10 минут физического и эмоционального покоя перед началом процедуры для стабилизации системного артериального давления.

Необходимое оборудование и стандарты манжет

Для корректного измерения систолического давления на периферических артериях, особенно на лодыжке, требуется специализированное оборудование:

1. Ультразвуковой допплеровский прибор (Допплерограф): Необходим для аускультации пульсации и точного определения момента появления первого звука (систолического давления). Рекомендуется использовать датчик с частотой 5–12 МГц.
2. Сфигмоманометр и манжеты: Используются для создания окклюзии артерии.

Критерии выбора манжеты: Критически важно, чтобы ширина манжеты составляла не менее 40% от окружности конечности. Использование слишком узкой манжеты приводит к ложно завышенным показателям САД. Для стандартной окружности конечности взрослого человека (23–33 см) используется стандартная манжета шириной 12–13 см, но при меньших или больших окружностях необходимо использовать соответствующие (детские или бедренные) манжеты.

Алгоритм измерения и формула расчета

Процедура измерения САД проводится последовательно на четырех точках: на обеих плечевых артериях и на артериях обеих лодыжек (задняя большеберцовая артерия и тыльная артерия стопы).

Пошаговый алгоритм:

1. Измерение плечевого САД: Манжеты накладываются на оба плеча. САД измеряется на каждой руке. Для дальнейшего расчета ЛПИ берется максимальное значение САД, зарегистрированное из двух рук.
2. Измерение лодыжечного САД: Манжеты накладываются чуть выше лодыжек. Допплеровский датчик устанавливается над задней большеберцовой артерией и над тыльной артерией стопы на каждой ноге.
3. Давление в манжете нагнетается до уровня, при котором сигнал пульсации полностью исчезает, а затем медленно стравливается. Момент появления первого звукового сигнала регистрируется как САД.
4. Для каждой ноги выбирается максимальное значение САД из двух артерий (задняя большеберцовая или тыльная артерия стопы).

Формула расчета ЛПИ:

Лодыжечно-плечевой индекс рассчитывается отдельно для каждой ноги, используя максимальное САД на лодыжке этой ноги и максимальное САД на плече.

ЛПИ = (Максимальное САД на лодыжке) / (Максимальное САД на плече)

Таким образом, для пациента с поражением обеих конечностей будет получено два значения ЛПИ – одно для правой ноги и одно для левой.

Клинико-Диагностическая Интерпретация и Соотнесение с Классификациями

Интерпретация полученного значения ЛПИ позволяет не только установить диагноз ЗПА (при ЛПИ ≤ 0,9), но и определить степень тяжести ишемии, что критически важно для выбора тактики лечения и прогноза.

Диагностические диапазоны ЛПИ и клиническая значимость

Диапазон ЛПИ	Клиническая Интерпретация	Клиническое Состояние
≥ 1,31	Ложноповышенный, неинформативный	Кальциноз артерий (Артериосклероз Менкеберга)
0,91 – 1,30	Норма	Отсутствие гемодинамически значимого стеноза
0,90 – 0,99	Пограничное снижение	Требует наблюдения и контроля факторов риска
0,70 – 0,90	Умеренная ЗПА	Перемежающаяся хромота (I стадия)
0,41 – 0,69	Средняя степень ЗПА	Выраженная перемежающаяся хромота (II стадия)
≤ 0,40	Тяжелая ЗПА	Критическая ишемия конечности (боли покоя, трофические нарушения)

Диагноз ЗПА устанавливается при ЛПИ ≤ 0,90. Значения ЛПИ ≤ 0,4 или уровень систолического АД на лодыжке менее 50 мм рт. ст. соответствуют критической ишемии конечности (ХИНК), которая требует немедленного вмешательства для предотвращения ампутации. Но разве можно игнорировать тот факт, что даже пограничное снижение ЛПИ (0,90–0,99) уже сигнализирует о необходимости немедленной коррекции факторов риска, предотвращая тем самым прогрессирование системного атеросклероза?

Сравнительный анализ классификаций тяжести ЗПА

Для стандартизации оценки тяжести хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) в международной и российской практике используются различные классификации, которые хорошо коррелируют со значениями ЛПИ:

1. Классификация Фонтейна (Fontaine, 1954): Одна из старейших и наиболее часто цитируемых классификаций, фокусирующаяся на симптомах.
2. Классификация Рутерфорда (Rutherford, 1997): Более детальная классификация, включающая шесть категорий тяжести ишемии, использующая объективные критерии, такие как ЛПИ и другие функциональные показатели.
3. Классификация А.В. Покровского (1979) / Фонтейна-Покровского: Широко используется в российской сосудистой хирургии.

Стадия Ишемии	Классификация А.В. Покровского	Классификация Фонтейна	Значение ЛПИ	Клиническая картина
I	Компенсированная ишемия	I стадия	0,91 – 1,30	Асимптомное течение или неспецифические жалобы
II	Перемежающаяся хромота	II стадия (a, b)	0,70 – 0,90	Боль при ходьбе на фиксированную дистанцию
III	Боли покоя	III стадия	0,41 – 0,70	Боль, возникающая в покое, чаще ночью
IV	Трофические нарушения	IV стадия	≤ 0,40	Язвы, некрозы, гангрена (Критическая ишемия)

Таким образом, ЛПИ является объективным критерием, который позволяет перевести субъективные жалобы пациента в измеримые параметры, соответствующие конкретной стадии заболевания, что обеспечивает стандартизацию подхода к лечению и оценке его эффективности.

Прогностическая Ценность ЛПИ и Роль в Скрининге

ЛПИ вышел за рамки простого инструмента диагностики локальной патологии. Сегодня он признан мощным и независимым маркером системного атеросклероза и предиктором общей смертности. Обнаружение низкого ЛПИ позволяет предсказать риск фатальных исходов на годы вперед.

ЛПИ как маркер системного атеросклероза

Низкий ЛПИ (< 0,9) свидетельствует не только о стенозе в артериях ног, но и о высокой вероятности атеросклеротического поражения коронарных и церебральных артерий, часто протекающего асимптомно.

Статистические данные и риск: Снижение ЛПИ менее 0,9 ассоциировано с увеличением относительного риска развития:

• Ишемической болезни сердца (ИБС) в 2,2–3,3 раза.
• Инсульта.
• Общей смертности от сердечно-сосудистых причин.

Обнаружение низкого ЛПИ в процессе скрининга позволяет отнести пациента к категории очень высокого кардиоваскулярного риска. Согласно современным рекомендациям, наличие ЗПА, подтвержденное низким ЛПИ, эквивалентно установленному диагнозу ССЗ (ИБС или перенесенный инсульт). Это требует немедленного начала агрессивной вторичной профилактики: назначения статинов, антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота или клопидогрел) и контроля артериальной гипертензии, поскольку промедление в начале терапии резко ухудшает долгосрочный прогноз.

Скрининг и доказательная база

Клинические рекомендации (например, ESC, AHA, Российский консенсус) четко определяют группы пациентов, которым показан скрининг ЛПИ, даже при отсутствии симптомов (асимптомные пациенты):

Группа риска	Показания для скрининга ЛПИ	Уровень рекомендаций
Возраст	Все лица старше 65 лет.	Класс I, Уровень B
Возраст и ФР	Лица 50–64 лет при наличии факторов риска атеросклероза (курение, дислипидемия, гипертензия).	Класс I, Уровень B
Сахарный диабет	Лица младше 50 лет при наличии сахарного диабета, особенно с длительным стажем или другими факторами риска.	Класс I, Уровень B
Дополнительно	Пациенты с установленным диагнозом атеросклероза (ИБС, инсульт) и пациенты с незаживающими язвами на ногах.	Класс I, Уровень A

Доказательная база: Измерение ЛПИ относится к Классу I рекомендаций (существуют доказательства, что процедура полезна и эффективна) с Уровнем доказательности В (основано на результатах отдельных рандомизированных клинических исследований или систематических обзоров).

Проблема Неинформативных Результатов и Альтернативная Диагностика

Хотя ЛПИ является высокоточным методом, существуют клинические ситуации, когда его результаты становятся неинформативными, требуя применения альтернативных диагностических подходов. Игнорирование этих ограничений может привести к ошибочному исключению диагноза ЗПА.

Кальциноз артерий и ложноповышенный ЛПИ

Ключевой проблемой, ограничивающей применение ЛПИ, является повышение ригидности и некомпрессируемость артерий голени.

Патофизиология: У некоторых групп пациентов, особенно с длительным анамнезом сахарного диабета (СД), хронической почечной недостаточностью (ХПН) и системными воспалительными заболеваниями, развивается специфический тип артериосклероза — Артериосклероз Менкеберга (кальциноз медии). При этом поражается средняя оболочка артерии (media), что приводит к ее окостенению.

При попытке измерения САД на таких ригидных, несжимаемых артериях, манжета не способна полностью их окклюзировать, что приводит к необходимости нагнетания избыточного давления. Результатом становится ложно завышенный показатель САД на лодыжке и, соответственно, ложноповышенный ЛПИ ≥ 1,31.

Такие неинформативные результаты скрывают истинное состояние кровотока, и низкий ЛПИ, который мог бы свидетельствовать о ЗПА, маскируется.

Пальце-плечевой индекс (ППИ) как метод выбора

В случаях, когда артерии голени некомпрессируемы (ЛПИ ≥ 1,31), необходимо использовать альтернативные методы, способные оценить кровоток на более дистальном уровне, где кальциноз встречается реже, а именно — на уровне пальцев стопы.

Пальце-плечевой индекс (ППИ, TBI – Toe-Brachial Index): Это отношение систолического давления на пальце стопы к максимальному САД на плече. Артерии пальцев стопы (цифровые артерии) реже подвергаются кальцинозу медии, чем артерии голени, поэтому данный метод дает более точную картину.

Преимущество ППИ: Для измерения ППИ используется специализированное оборудование, как правило, фотоплетизмография (или лазерная допплеровская флоуметрия), которое позволяет точно определить систолическое давление в мелких сосудах.

Диагностический порог ППИ: Диагноз ЗПА устанавливается при ППИ ≤ 0,7. Этот метод является предпочтительным для диагностики ЗПА у пациентов с СД и ХПН, имеющих подозрение на кальциноз артерий голени.

Заключение

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) остается краеугольным камнем в неинвазивной диагностике заболеваний периферических артерий (ЗПА), ��редставляя собой высокочувствительный, объективный и экономически эффективный метод. Его диагностическая ценность основана на гемодинамическом принципе падения дистального систолического давления при наличии гемодинамически значимых стенозов.

Проведенный анализ подтверждает, что ЛПИ является не просто диагностическим, но и мощным независимым прогностическим инструментом. Низкий ЛПИ (< 0,9) выступает эквивалентом установленного диагноза системного атеросклероза и требует агрессивной вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Ключевые выводы исследования:

1. Методологическая строгость обязательна: Точность ЛПИ зависит от строгого соблюдения стандартизированного протокола, включая горизонтальное положение пациента, период покоя и, критически, использование допплерографа и манжеты, соответствующей окружности конечности.
2. Интерпретация многогранна: Значения ЛПИ тесно коррелируют с клиническими классификациями тяжести ишемии (Фонтейна, Рутерфорда и Классификация А.В. Покровского), обеспечивая объективную основу для оценки стадии ЗПА.
3. Скрининг жизненно необходим: Согласно Классу I рекомендаций (Уровень В), скрининг ЛПИ обязателен для асимптомных пациентов старше 65 лет и лиц 50–64 лет с факторами риска, а также для молодых пациентов с сахарным диабетом.
4. Альтернативы при кальцинозе: В случаях ложноповышенного ЛПИ (≥ 1,31), вызванного артериосклерозом Менкеберга (особенно при СД), методом выбора для подтверждения или исключения ЗПА является Пальце-плечевой индекс (ППИ).

Таким образом, овладение методикой вычисления ЛПИ и глубокое понимание его клинической интерпретации являются фундаментальными навыками для студентов и практикующих специалистов в области кардиологии, функциональной диагностики и сосудистой хирургии.

Список использованной литературы

1. Богданец Л.И., Кошкин В.М., Кириенко А.И. Роль пентоксифиллина в лечении и профилактике трофических язв сосудистого генеза // Трудный пациент. 2006. № 1.
2. Гусева С.Л., Макарова Н.Н., Трухова В.В. [и др.] Актовегин в лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии // РМЖ. 2008. Т. 16, № 29.
3. Ефунин С.Н. Руководство по гипербарической оксигенации. Москва, 1986. 432 с.
4. Заболевания периферических артерий / Под ред. Э.Р. Молера III, М.Р. Джаффа. Москва, 2010. 224 с.
5. Кошкин В.М., Богданец Л.И., Наставшева О.Д. [и др.] Место Трентала (пентоксифиллина) в программе лечения хронических облитерирующих заболеваний артерий конечностей и различных сосудистых осложнений // РМЖ. 2009. Т. 17. № 5. С. 354–456.
6. Креминская В.М., Гурьева И.В. Возможность применения Актовегина при поздних осложнениях сахарного диабета // РМЖ. 2006. № 9. С. 564.
7. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. Москва, 1999. 288 с.
8. Львова Л.В. В центре внимания // Провизор. 2003. № 6.
9. Оболенский В.Н. Комплексное лечение больных с синдромом диабетической стопы // Фарматека. 2003. № 8. С. 49–53.
10. Покровский А.В., Чупин А.В., Калинин А.А. [и др.] Вазонит ретард в лечении больных с перемежающейся хромотой при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. Т. 9, № 2.
11. Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография : учебное пособие: в 2 т. / Пер. с англ. под ред. А.В. Зубарева, Ш.Ш. Шотемора. Москва, 2006. Т. 1. 416 с.; Т. 2. 712 с.
12. Российский консенсус «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей» / Под рук. А.В. Покровского. Москва, 2001. 265 с.
13. Савельев В.С., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. Москва, 1997.
14. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Под ред. Ю.М. Никитина, А.И. Труханова. Москва, 1998. 432 с.
15. Ушкалова Е.А. Антиоксидантные и антигипоксические и свойства актовегина у кардиологических больных // Трудный пациент. 2005. № 3.
16. Abbott R., Petrovitch H., Rodriguez B.L. [et al.] Ankle/brachial blood pressure in men > 70 years of age and the risk of coronary heart disease // Am J Cardiol. 2000. Vol. 86. P. 280–284.
17. Burek K., Sutton-Tyrrell K., Brooks M.M. [et al.] Prognostic importance of lower extremity arterial disease in patients undergoing coronary revascularization in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) // J Am Coll Cardiol. 1999. Vol. 34. P. 716–721.
18. Greenland P., Abrams [et al.] Prevention Conference V: Beyond secondary prevention: identifying the high-risk patient for primary prevention: noninvasive tests of atherosclerotic burden: Writing Group III // Circulation. 2000. Vol. 101, N 1. P. 16–22.
19. Norgren L., Hiatt W.R. [et al.] Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). TASC II Working Group // J Vasc Surg. 2007. Vol. 45. P. 5–67.
20. Роль и возможности лодыжечно–плечевого индекса систолического давления при профилактических обследованиях [Электронный ресурс] // rmj.ru. URL: https://rmj.ru/ (дата обращения: 30.10.2025).
21. Лодыжечно-плечевой индекс и его место в клинической практике [Электронный ресурс] // researchgate.net. URL: https://www.researchgate.net/ (дата обращения: 30.10.2025).
22. Лодыжечно-плечевой индекс: что это за показатель и для чего его измеряют [Электронный ресурс] // gkb-buyanova.ru. URL: https://www.gkb-buyanova.ru/ (дата обращения: 30.10.2025).
23. Тест на лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) [Электронный ресурс] // apollohospitals.com. URL: https://www.apollohospitals.com/ (дата обращения: 30.10.2025).
24. Лодыжечно-плечевой индекс для диагностики заболевания периферических артерий нижних конечностей [Электронный ресурс] // cochrane.org. URL: https://www.cochrane.org/ (дата обращения: 30.10.2025).
25. Заболевания артерий нижних конечностей [Электронный ресурс] // racvs.ru. URL: https://racvs.ru/ (дата обращения: 30.10.2025).