Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: всестороннее академическое исследование этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения, эпидемиологии и сестринского процесса

Язвенная болезнь (ЯБ) продолжает оставаться одной из самых распространенных и социально значимых патологий пищеварительной системы, затрагивая, по разным оценкам, от 8% до 10% населения земного шара. В России, несмотря на снижение общей заболеваемости за последние десятилетия, в 2019 году было зарегистрировано более миллиона случаев ЯБ, что подчеркивает ее актуальность для отечественного здравоохранения. Это хроническое, рецидивирующее заболевание не только значительно снижает качество жизни пациентов, но и может приводить к серьезным, угрожающим жизни осложнениям, требующим экстренного хирургического вмешательства.

Настоящая курсовая работа представляет собой всестороннее академическое исследование язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, охватывающее весь спектр вопросов: от современных представлений об этиологии и патогенезе до детализации клинических проявлений, методов диагностики, терапевтических и хирургических подходов, эпидемиологических особенностей и критически важной роли сестринского процесса. Особое внимание будет уделено психосоматическим аспектам, которые зачастую недооцениваются, но играют существенную роль в развитии и течении заболевания. Работа ориентирована на студентов медицинских и сестринских ВУЗов, стремящихся к глубокому пониманию данной нозологии и формированию комплексного, междисциплинарного подхода к ведению пациентов с ЯБ.

Определение, Этиология и Патогенез Язвенной Болезни

Язвенная болезнь — это не просто локальный дефект слизистой, это многогранное, полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит сложное взаимодействие агрессивных и защитных факторов, нарушающее целостность гастродуоденальной слизистой. Понимание этих механизмов является краеугольным камнем для эффективной диагностики и лечения, поскольку именно от их дисбаланса зависит успех терапии.

Определение язвенной болезни

В академическом контексте язвенная болезнь (ЯБ) определяется как хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием дефекта — язвы — в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Этот дефект, в отличие от эрозии, проникает глубже мышечной пластинки слизистой оболочки, достигая подслизистого слоя и зачастую глубже. Заболевание протекает с чередованием периодов обострения, сопровождающихся яркой клинической симптоматикой, и ремиссии, когда дефект заживает с формированием рубца, но риск повторного возникновения язвы остается высоким. Ключевым маркером ЯБ является наличие длительно незаживающего дефекта, формирующегося в условиях агрессивного воздействия кислотно-пептического фактора на фоне ослабленных защитных свойств слизистой оболочки.

Этиологические факторы

Современная медицина пришла к выводу, что язвенная болезнь — это результат сложного взаимодействия множества причин. Среди них доминируют два ключевых фактора: инфекция Helicobacter pylori и прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

В 1983 году австралийские ученые Б. Маршалл и Дж. Уоррен совершили прорыв, обнаружив микроорганизм Helicobacter pylori (H. pylori), который с тех пор признан решающим этиологическим агентом в развитии ЯБ. Этот патоген ассоциирован примерно с 80% язв двенадцатиперстной кишки (ДПК) и 60% язв желудка. Его коварство заключается в способности колонизировать слизистую оболочку желудка, вырабатывая ряд ферментов и токсинов, повреждающих эпителиальные клетки и слизистый барьер, что в конечном итоге приводит к хроническому воспалению и формированию язвы.

Однако не все язвы связаны с H. pylori. Н. pylori-негативные язвы, встречающиеся значительно реже, в большинстве случаев обусловлены длительным приемом нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП). Эти лекарства ингибируют циклооксигеназу, что приводит к снижению синтеза простагландинов — важнейших факторов защиты слизистой оболочки, участвующих в выработке слизи и бикарбонатов, поддержании кровотока и регенерации клеток. Помимо НПВП, язвенный процесс могут вызывать и другие медикаменты, такие как анаболические стероиды, цитостатики (противоопухолевые препараты) и иммунодепрессанты.

Важную роль играет и наследственная предрасположенность: при язвенной болезни желудка (ЯБЖ) генетический фактор составляет 15-40%, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) может достигать внушительных 60-80%. Это указывает на комплексное взаимодействие генетических, инфекционных и медикаментозных факторов в развитии заболевания, а также объясняет, почему некоторые люди более подвержены ЯБ.

Патогенетические механизмы

В основе патогенеза язвенной болезни лежит фундаментальное нарушение равновесия между агрессивными факторами желудочного содержимого и защитными механизмами слизистой оболочки желудка и ДПК. Это равновесие, подобно чашам весов, определяет, будет ли слизистая успешно противостоять повреждающему воздействию или же поддастся ему, образуя язвенный дефект.

Факторы агрессии:

• Гиперпродукция соляной кислоты и пепсина: Ключевые компоненты желудочного сока, которые при избыточной секреции или недостаточной нейтрализации начинают разрушать собственную слизистую. Повышенная возбудимость обкладочных клеток желудка может способствовать этому.
• Нарушение антродуоденального кислотного тормоза: Механизм, регулирующий секрецию кислоты в ответ на поступление пищи в двенадцатиперстную кишку. Его сбой ведет к избыточному закислению ДПК.
• Желчные кислоты и лизолецитин: При дуоденогастральном рефлюксе эти компоненты желчи попадают в желудок и оказывают прямое повреждающее действие на слизистую.
• Нарушение кровоснабжения слизистой: Ишемия тканей делает их более уязвимыми к агрессивным факторам, замедляя регенерацию и ослабляя защитный барьер.

Факторы защиты:

• Слизистый барьер: Плотный слой муцина (слизи) и бикарбонатов, покрывающий поверхность эпителия. Он механически защищает клетки и нейтрализует соляную кислоту.
• Клеточная регенерация: Высокая скорость обновления эпителиальных клеток желудка и ДПК позволяет быстро восстанавливать поврежденные участки.
• Достаточный местный кровоток: Обеспечивает поступление кислорода и питательных веществ, а также удаление продуктов метаболизма, поддерживая жизнеспособность слизистой.
• Простагландины: Играют многогранную защитную роль: стимулируют выработку слизи и бикарбонатов, улучшают кровоток, подавляют секрецию соляной кислоты и способствуют клеточной регенерации.

Особое внимание следует уделить механизмам повреждающего действия Helicobacter pylori. Этот микроорганизм обладает уникальным арсеналом патогенности:

• Уреаза: Ключевой фермент, расщепляющий мочевину до аммиака и углекислого газа. Аммиак нейтрализует соляную кислоту, создавая вокруг бактерии защитную щелочную среду, но при этом непосредственно повреждает слизистый барьер и эпителиальные клетки.
• Цитотоксины (например, VacA): Повреждают эпителиальные клетки, вызывая их вакуолизацию и гибель, что облегчает колонизацию бактериями и способствует формированию язвы.
• Поверхностные белки (адгезины): Обеспечивают адгезию (прикрепление) бактерий к эпителиальным клеткам, формируя адгезивный бактериальный слой.
• Фактор активации тромбоцитов и другие медиаторы воспаления: H. pylori активирует иммунные клетки (моноциты, нейтрофилы), которые выделяют протеазы и фосфолипазы, разрушающие слизистый гель и усугубляющие воспаление.

Обсеменение слизистой оболочки желудка H. pylori часто начинается с развития поверхностного антрального гастрита и дуоденита. Это приводит к повышению уровня гастрина и, как следствие, к усилению секреции соляной кислоты. Избыточное количество кислоты, поступающее в просвет двенадцатиперстной кишки, способствует прогрессированию дуоденита и появлению участков желудочной метаплазии — замещения типичного кишечного эпителия на желудочный. Эти метаплазированные участки становятся идеальной средой для колонизации H. pylori, замыкая порочный круг и создавая условия для образования язвы. Именно поэтому своевременная эрадикация этой бактерии так важна для предотвращения дальнейшего развития заболевания.

Таким образом, длительное воздействие агрессивного желудочного сока на фоне ослабленных защитных механизмов приводит к нарушению регенерации и дисрегенераторным процессам, которые последовательно вызывают эрозии, затем язвы, а в некоторых случаях атрофию и метаплазию слизистой. И именно соляная кислота играет финальную, критическую роль в этом процессе, что наглядно иллюстрирует знаменитое правило К. Шварца: «Нет кислоты — нет язвы».

В контексте полиэтиологичности стоит упомянуть и идиопатическую форму ЯБ, которая, по некоторым данным, встречается в 39-73% случаев и не ассоциирована с доказанным инфекционным процессом или приемом НПВП. Ее причина часто связывается с нарушениями нейро-гуморально-эндокринно-иммунной регуляции слизистой желудочно-кишечного тракта.

Клинические Проявления и Классификация Язвенной Болезни

Язвенная болезнь — это заболевание с ярко выраженной клинической картиной, однако ее проявления могут значительно варьировать в зависимости от локализации язвы и индивидуальных особенностей организма. Понимание этих нюансов, а также знание современных классификаций, имеет решающее значение для своевременной диагностики и выбора оптимальной терапевтической стратегии.

Основные симптомы

Центральным и наиболее характерным симптомом язвенной болезни является боль в эпигастральной области, то есть в верхней части живота. Однако характер, интенсивность и время возникновения боли могут значительно отличаться, служа своеобразным «путеводителем» для врача, указывающим на возможную локализацию язвенного дефекта:

• Язвы желудка (ЯБЖ): Для них характерны боли, возникающие, как правило, после еды. Они могут быть ноющего или схваткообразного характера, часто слабоинтенсивными. При язвах кардиального (верхнего) отдела желудка боль появляется очень быстро — через 10-15 минут или даже сразу после приема пищи, и локализуется непосредственно в подложечной области, иногда с иррадиацией в грудину, что может симулировать кардиологические проблемы.
• Язвы двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК): Эти язвы проявляются так называемыми «голодными болями», которые возникают натощак, когда желудок пуст, и стихают после приема пищи. Также типичны ночные боли, пробуждающие пациента, и поздние боли, появляющиеся через 2-3 часа после еды. Интенсивность этих болей может быть значительно выше, чем при ЯБЖ.

Помимо боли, пациенты часто отмечают ряд диспепсических явлений, которые хоть и не специфичны исключительно для ЯБ, но существенно дополняют клиническую картину:

• Изжога: Ощущение жжения за грудиной, часто усиливающееся ночью или утром, что свидетельствует о забросе кислого содержимого из желудка в пищевод.
• Тошнота и отрыжка: Отрыжка может быть кислой (при повышенной кислотности), горькой (при дуоденогастральном рефлюксе желчи) или воздухом.
• Чувство тяжести в желудке, быстрое насыщение: Может указывать на нарушение моторики желудка.
• Снижение аппетита, вздутие живота: Также являются неспецифическими, но частыми спутниками язвенной болезни.

Важно отметить, что язвенная болезнь относится к хроническим заболеваниям с чередованием периодов обострения и ремиссии. Обострения часто носят сезонный характер, приходясь на осень и весну, что связано с изменениями в работе вегетативной нервной системы и гормонального фона. Почему именно эти сезоны провоцируют рецидивы? Считается, что изменения светового дня, погодных условий и стрессовые факторы влияют на нервную регуляцию пищеварения, делая слизистую более уязвимой.

Классификация язвенной болезни

Несмотря на отсутствие единой, универсально принятой классификации ЯБ, в клинической практике используются различные подходы, позволяющие систематизировать информацию о заболевании и выбрать адекватную тактику лечения. Основные критерии классификации включают:

• По локализации:
  • Язвы желудка: кардиальный, субкардиальный отдел, тело, антральный отдел, пилорический канал.
  • Язвы двенадцатиперстной кишки: луковица ДПК (наиболее часто), постбульбарный отдел.
  • Сочетанные язвы: одновременное или последовательное выявление язв в желудке и ДПК.
• По фазе заболевания:
  • Обострение: период активных клинических проявлений и наличия язвенного дефекта.
  • Неполная клиническая ремиссия: уменьшение симптомов, но сохранение некоторых признаков активности процесса.
  • Клиническая ремиссия: отсутствие симптомов, полное заживление язвы.
• По этиологии:
  • H. pylori-ассоциированные язвы.
  • НПВП-индуцированные язвы.
  • Симптоматические язвы (стрессовые, эндокринные и т.д.).
  • Идиопатические язвы.
• По наличию H. pylori:
  • H. pylori-позитивные.
  • H. pylori-негативные.
• По осложнениям:
  • Кровотечение.
  • Перфорация (прободение).
  • Пенетрация (проникновение в соседние органы).
  • Стеноз (сужение) привратника или ДПК.
  • Малигнизация (озлокачествление, преимущественно для язв желудка).

Важными характеристиками язв также являются их форма (округлая, овальная, неправильная), размер (от нескольких миллиметров до 50-60 мм и более) и глубина (от 5 до 20 мм). Эти параметры оцениваются при эндоскопическом исследовании и имеют значение для прогноза и выбора тактики лечения.

Детализированные клинико-эндоскопические стадии заживления

Для более точной оценки стадии язвенного процесса и динамики его заживления в клинической практике широко применяются клинико-эндоскопические классификации. Одной из наиболее известных и детализированных является классификация по Sakita и Miwa, которая позволяет объективизировать эндоскопическую картину и прогнозировать ход выздоровления.

Стадия заживления	Описание эндоскопической картины
Активная стадия (A)
A1	Язвенный дефект с отечной, гиперемированной слизистой вокруг. Дно язвы покрыто фибрином, признаков эпителизации нет. Отмечается воспалительный инфильтрат в зоне дефекта.
A2	Отек слизистой вокруг язвы уменьшается, гиперемия становится менее выраженной. По краям язвы появляются первые признаки регенерации — тонкий ободок регенерирующего эпителия. Дно язвы может быть покрыто фибрином.
Стадия заживления (H)
H1	Язвенный дефект уменьшается в размерах. Дно язвы покрыто тонким слоем фибрина, который активно замещается грануляционной тканью. Регенерирующий эпителий начинает покрывать значительную часть основания язвы.
H2	Язвенный дефект значительно меньше, становится более поверхностным. Регенерация эпителия покрывает большую часть дна язвы, оставляя лишь небольшие участки фибрина или грануляционной ткани. Край язвы сглаживается.
Стадия рубца (S)
S1	Полная эпителизация язвенного дефекта. На месте бывшей язвы формируется так называемый «красный рубец» — участок слизистой с измененной структурой, более яркой окраской, возможно, с остаточными складками.
S2	Формирование «белого рубца». Рубец становится бледным, приобретает цвет окружающей слизистой оболочки. Слизистая в зоне рубца может быть несколько уплотнена, складки могут сходиться к центру. Это свидетельствует о полном заживлении дефекта.

Данная детализация эндоскопических стадий позволяет врачам не только точно оценивать динамику заболевания, но и корректировать терапевтическую тактику, а также прогнозировать сроки диспансерного наблюдения. Понимание этих стадий крайне важно для объективной оценки эффективности лечения ЯБ.

Диагностика Язвенной Болезни: Современные Подходы

Диагностика язвенной болезни — это многоэтапный процесс, требующий комплексного подхода и применения как инструментальных, так и лабораторных методов. Современные технологии позволяют не только подтвердить наличие язвенного дефекта, но и установить его этиологию, исключить злокачественный процесс и оценить функциональное состояние желудочно-кишечного тракта.

Эндоскопическое исследование (ЭГДС) и биопсия

«Золотым стандартом» в диагностике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Этот метод позволяет врачу-эндоскописту:

• Визуально подтвердить наличие язвенного дефекта: Определить его точную локализацию (желудок, ДПК, конкретный отдел), форму (округлая, овальная, неправильная), размеры, глубину.
• Оценить состояние дна и краев язвы: Выявить признаки активности воспаления, наличие фибрина, грануляционной ткани, характер рубцевания.
• Обнаружить сопутствующ��е изменения слизистой оболочки: Например, гастрит, дуоденит, атрофию или метаплазию.
• Выявить признаки осложнений: Кровотечение (видимые сосуды, сгустки крови), стеноз (сужение просвета органа), пенетрация (проникновение в соседние органы).

Особое значение при ЭГДС имеет биопсия. Для исключения злокачественного характера поражения, особенно при язвах желудка, рекомендуется брать не менее 3-4 биоптатов из разных мест подозрительного участка (краев и дна язвы). При больших или атипичных язвах количество биоптатов может быть увеличено. Гистологическое исследование этих образцов позволяет выявить атипичные клетки и подтвердить или исключить онкологию. Рекомендуется повторять биопсию 2-3 раза по мере заживления язвы для повышения достоверности, так как ранние биопсии могут не выявить малигнизации. Отдельный биоптат всегда берется для определения наличия Helicobacter pylori.

Методы диагностики Helicobacter pylori

Учитывая ключевую роль Helicobacter pylori в этиологии язвенной болезни, его диагностика является обязательным этапом обследования. Существуют как инвазивные (требующие эндоскопии), так и неинвазивные методы.

Инвазивные методы (требующие ЭГДС и биопсии):

• Гистологический метод: Биоптаты слизистой оболочки желудка окрашиваются специальными красителями (например, по Гимзе) для визуализации бактерий.
• Бактериологический метод (культуральный): Посев биоптата на питательные среды для выделения чистой культуры H. pylori. Позволяет определить чувствительность бактерии к антибиотикам, что особенно важно при резистентности к стандартной терапии.
• ПЦР биоптата: Полимеразная цепная реакция для обнаружения ДНК H. pylori в тканях биоптата. Обладает очень высокой чувствительностью (88-95,4%) и специфичностью (100%), что делает ее одним из наиболее надежных методов.
• Быстрый уреазный тест (CLO-тест): Биоптат помещается в среду с мочевиной и индикатором. Если H. pylori присутствует, его уреаза расщепляет мочевину, выделяя аммиак, который изменяет pH среды и цвет индикатора. Тест быстрый, но его чувствительность ниже, чем у гистологии или ПЦР.

Неинвазивные методы (не требующие ЭГДС):

• ¹³С-уреазный дыхательный тест: Пациент выпивает раствор с меченой ¹³C мочевиной. Если H. pylori присутствует, он расщепляет мочевину, и меченый углекислый газ ¹³CO₂ выделяется с выдыхаемым воздухом. Это комфортный, высокочувствительный и специфичный метод, рекомендуемый детям и взрослым, получавшим антибиотики, а также для контроля эрадикации.
• Серологические тесты: Выявление антител (IgG, IgA) к H. pylori в крови. Являются простыми и доступными, не требуют специального оборудования. Однако их главный недостаток — антитела могут сохраняться повышенными в течение нескольких месяцев или даже лет после успешной эрадикационной терапии, что делает их малопригодными для контроля эффективности лечения.
• Анализ кала на антиген H. pylori: Иммуноферментный анализ (ИФА) или ПЦР для обнаружения антигенов или ДНК H. pylori в образцах кала. ПЦР копрофильтратов обладает высокой чувствительностью (61,4-93,7%) и специфичностью (100%), что делает его хорошей альтернативой инвазивным методам, особенно для первичной диагностики и контроля эрадикации.

Дополнительные методы

Хотя ЭГДС и диагностика H. pylori являются краеугольными камнями, существуют и дополнительные методы, которые могут быть полезны в определенных клинических ситуациях:

• Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и ДПК с барием: Позволяет выявить прямой признак язвенной болезни — «нишу» на контуре или рельефе слизистой. Также могут быть обнаружены косвенные признаки, такие как деформация луковицы ДПК, спазм желудка, ускоренная или замедленная эвакуация бария. Сегодня этот метод утратил свою ведущую роль из-за низкой чувствительности по сравнению с ЭГДС, но может быть полезен при невозможности проведения эндоскопии или для оценки проходимости при подозрении на стеноз.
• pH-метрия: Измерение кислотности желудочного сока. Позволяет оценить кислотообразующую функцию желудка (гипер-, нормо- или гипоацидность), что важно для выбора антисекреторной терапии и дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика

Язвенная болезнь требует тщательной дифференциальной диагностики, поскольку ее симптомы могут имитировать проявления других заболеваний желудочно-кишечного тракта и даже других систем.

Основные состояния, с которыми необходимо дифференцировать ЯБ:

• Симптоматические язвы: В отличие от «классической» ЯБ, они не имеют сезонности и цикличности течения. Их патогенез четко связан с конкретным этиологическим фактором (например, НПВП, стресс, эндокринные нарушения, опухоли). Эти язвы могут быть одиночными или множественными, часто более поверхностными.
• Хронический гастрит и дуоденит: Эти воспалительные заболевания слизистой могут вызывать боли и диспепсические явления, схожие с ЯБ. Дифференциация проводится по отсутствию язвенного дефекта при ЭГДС.
• Заболевания желчных путей (холецистит, дискинезия) и поджелудочной железы (панкреатит): Боли при этих состояниях могут иррадиировать в эпигастральную область. Дифференциация основывается на характерной локализации боли, сопутствующих симптомах (желтуха, изменение цвета кала/мочи, нарушения стула), данных УЗИ и лабораторных анализов (ферменты поджелудочной железы, билирубин).
• Дуоденостаз: Нарушение эвакуации содержимого из ДПК, вызывающее боли, тошноту, вздутие.
• Дискинезии кишечника: Функциональные нарушения моторики ЖКТ.
• Рак желудка: Самое опасное состояние, требующее обязательного исключения, особенно при язвах желудка. Клиническая картина может быть схожей, но для рака характерны прогрессирующее снижение веса, анемия, нарастающая слабость. Ключевым дифференциально-диагностическим признаком является гистологическое исследование биоптатов, полученных при ЭГДС.

Тщательный сбор анамнеза, оценка клинической картины и комплексное использование диагностических методов позволяют точно установить диагноз и выбрать адекватную тактику лечения.

Современные Подходы к Лечению Язвенной Болезни (Консервативное и Хирургическое)

Лечение язвенной болезни — это многовекторная стратегия, направленная на устранение причины заболевания, подавление агрессивных факторов, стимуляцию заживления дефекта и предотвращение рецидивов. Современные подходы включают как консервативную фармакотерапию, так и, в определенных случаях, хирургическое вмешательство.

Консервативная терапия

Основой консервативного лечения язвенной болезни, особенно в фазе обострения и при отсутствии осложнений, является комплексный подход, который может проводиться амбулаторно. Ключевыми направлениями являются:

• Устранение хеликобактерной инфекции: Эрадикационная терапия.
• Понижение кислотности желудка: Антисекреторная терапия.
• Стимуляция заживления язвы: Применение гастропротекторов и репарантов.
• Соблюдение диеты и режима: Коррекция образа жизни.

Антисекреторная терапия является краеугольным камнем в лечении обострений ЯБ. Как уже было сказано, формирование язвенного дефекта напрямую обусловлено действием соляной кислоты. Поэтому максимально эффективное подавление ее секреции создает оптимальные условия для заживления язвы и купирования болевого синдрома. Основными препаратами в этой группе являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), которые необратимо блокируют работу протонной помпы в обкладочных клетках желудка, обеспечивая мощное и длительное снижение кислотности.

Эрадикационная терапия Helicobacter pylori

Учитывая, что Helicobacter pylori является основной причиной большинства язв, его уничтожение (эрадикация) — это главная цель лечения. Современные клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации предлагают четкие схемы антихеликобактерной терапии, которые должны назначаться на 14 дней для достижения максимальной эффективности.

1. Стандартная тройная терапия (первая линия):
Эта схема является терапией первой линии для эрадикации инфекции H. pylori в регионах, где резистентность бактерии к кларитромицину не превышает 15%.

• Ингибитор протонной помпы (ИПП): Например, омепразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол. Назначается в стандартной дозировке два раза в день.
• Кларитромицин: Антибиотик из группы макролидов.
• Амоксициллин: Антибиотик из группы пенициллинов.

Пример схемы: ИПП (2 раза/день) + Кларитромицин (2 раза/день) + Амоксициллин (2 раза/день) – все препараты принимаются 14 дней.

2. Классическая четырехкомпонентная терапия (вторая линия или альтернативная первая линия):
Эта схема применяется в качестве альтернативной схемы первой линии (например, при высокой резистентности к кларитромицину в регионе) или как терапия второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии.

• Ингибитор протонной помпы (ИПП): В стандартной дозировке два раза в день.
• Висмута трикалия дицитрат: Препарат висмута, обладающий бактерицидным действием против H. pylori и цитопротективным эффектом.
• Метронидазол: Антибиотик из группы нитроимидазолов.
• Тетрациклин: Антибиотик из группы тетрациклинов.

Пример схемы: ИПП (2 раза/день) + Висмута трикалия дицитрат (2 раза/день) + Метронидазол (3 раза/день) + Тетрациклин (4 раза/день) – все препараты принимаются 14 дней.

Выбор схемы и дозировок должен осуществляться врачом с учетом индивидуальных особенностей пациента, анамнеза приема антибиотиков и данных о региональной резистентности H. pylori.

Хирургическое лечение: показания и методы

Хирургическое лечение язвенной болезни применяется лишь в строго определенных случаях, когда консервативные методы оказываются неэффективными или возникают серьезные осложнения, угрожающие жизни пациента. Показания к операции разделяют на три группы.

1. Абсолютные показания (требующие экстренного вмешательства):

• Перфорация язвы: Прободение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с выходом содержимого в брюшную полость, что ведет к развитию перитонита.
• Профузное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение: Массивное кровотечение, которое не останавливается консервативными методами или повторяется, угрожая жизни пациента.
• Пилородуоденальный стеноз: Стойкое сужение выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки, вызванное рубцовыми изменениями, нарушающее эвакуаторную функцию желудка и вызывающее неукротимую рвоту.
• Грубые рубцовые деформации желудка с нарушением эвакуаторной функции: Аналогично стенозу, препятствуют нормальному пищеварению.

2. Условно абсолютные показания (требующие планового или срочного вмешательства):

• Пенетрирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: Язва, проникающая в соседние органы (поджелудочную железу, печень, сальник), вызывая хроническую боль и воспаление.
• Большие хронические каллезные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: Язвы с выраженным фиброзом дна и краев, плохо поддающиеся консервативному лечению, особенно при подозрении на малигнизацию.
• Умеренные повторяющиеся желудочно-кишечные кровотечения: Кровотечения, которые останавливаются под влиянием консервативной терапии, но носят рецидивирующий характер, повышая риск массивного кровотечения.
• Незажившие и рецидивные язвы после паллиативных операций: Например, после ушивания прободной язвы или гастроэнтеростомии, когда основная причина ЯБ не была устранена.

3. Относительные показания (решение об операции принимается индивидуально):

• Безуспешность полноценного консервативного лечения: Частые рецидивы язвы, плохо поддающиеся адекватной медикаментозной терапии.
• Длительно незаживающие (резистентные) язвы: Язвы желудка, не рубцующиеся в течение 3-4 месяцев, особенно при неоднократных отрицательных биопсиях на злокачественность.
• Повторные кровотечения в анамнезе: Даже если текущее кровотечение остановлено консервативно, высокий риск повторных эпизодов может стать показанием к операции.
• Множественные язвы с высокой кислотностью: Особенно при сочетанном поражении.
• Социальные показания или желание пациента: Например, невозможность соблюдения диеты и режима, что ведет к частым рецидивам.

Основной операцией при язвенной болезни желудка остается резекция, то есть удаление части желудка. Современная хирургия стремится к уменьшению объема резекции и сохранению привратника (пилорус) для поддержания естественного пассажа пищевого комка по двенадцатиперстной кишке (пилоруссохраняющие операции). При язвах ДПК могут применяться ваготомия (пересечение блуждающего нерва для снижения кислотопродукции) в сочетании с дренирующими операциями.

Неотъемлемым этапом подготовки к операции, если она не экстренная, является курс противоязвенной терапии. Он направлен на уменьшение раздражающего действия кислотно-пептического фактора, ликвидацию воспаления и, что крайне важно, эрадикацию Helicobacter pylori, что значительно снижает риск рецидива язвы после операции.

Эпидемиологические Особенности Язвенной Болезни

Эпидемиология язвенной болезни рисует сложную, динамично меняющуюся картину, отражающую как успехи в борьбе с инфекцией Helicobacter pylori, так и новые вызовы, связанные с изменением образа жизни и широким применением лекарственных препаратов. Понимание этих тенденций критически важно для планирования общественного здравоохранения и разработки профилактических стратегий.

Глобальная и российская статистика

Язвенная болезнь по-прежнему является одной из наиболее распространенных патологий пищеварительной системы, затрагивая, по разным оценкам, от 8% до 10% населения земного шара. Это ставит ее в ряд важнейших глобальных проблем здравоохранения.

В Российской Федерации, по данным Министерства здравоохранения, наблюдается позитивная динамика: заболеваемость ЯБ снизилась со 128,7 до 79,5 на 100 000 населения за период с 2006 по 2017 год. Это снижение, вероятно, связано с улучшением диагностики H. pylori и более широким применением эрадикационной терапии. Однако, несмотря на эту тенденцию, абсолютные цифры остаются значительными. В 2019 году в России было зарегистрировано 1 188 551 случаев язвенной болезни, из которых 101 680 (или 8,5%) были установлены впервые. Ежегодная заболеваемость ЯБ в общей популяции РФ составляет 0,1-0,3%.

Особую тревогу вызывает заболеваемость ЯБ у детей: в последнее десятилетие в РФ она составляет 1100-1500 случаев на 100 000 детского населения. Это подчеркивает необходимость усиления профилактических мер и ранней диагностики в педиатрической практике.

Гендерные и возрастные различия

Анализ эпидемиологических данных показывает четкие различия в распространенности язвенной болезни в зависимости от локализации, пола и возраста пациентов.

• Локализация: Язва двенадцатиперстной кишки встречается значительно чаще, чем язва желудка – в 4-15 раз. Это связано с тем, что ДПК первой принимает на себя удар высококислотного желудочного содержимого, а также с особенностями колонизации H. pylori и развитием желудочной метаплазии в этом отделе.
• Гендерные различия: При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки мужчины страдают чаще, чем женщины. Это может быть обусловлено как большей распространенностью факторов риска (курение, алкоголь, стресс), так и гормональными особенностями.
• Возрастные аспекты: Язвенная болезнь желудка чаще отмечается в популяции старше 40 лет, что может быть связано с возрастными изменениями слизистой, увеличением частоты приема НПВП и коморбидных состояний. В то же время, язва двенадцатиперстной кишки чаще выявляется до 40 лет, что коррелирует с более активной секрецией соляной кислоты и более ранним инфицированием H. pylori.

Социально-экономическое значение и влияние НПВП

Язвенная болезнь имеет значительное социально-экономическое значение. По данным статистики, она занимает второе место среди причин инвалидизации населения, уступая лишь заболеваниям сердечно-сосудистой системы. Это связано не только с хроническим течением и рецидивами, но и с развитием тяжелых осложнений, требующих длительного лечения и реабилитации.

Во всем мире отмечена тревожная тенденция к увеличению частоты осложнений ЯБ, в первую очередь кровотечений и перфораций. Основной причиной этого феномена является растущий прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Эти препараты широко используются для купирования боли и воспаления при различных заболеваниях опорно-двигательного аппарата, ревматических патологиях и других состояниях. Однако их прием сопряжен с высоким риском развития гастродуоденальных язв. По данным исследований, язвы возникают у 20-25% пациентов, длительно принимающих НПВП, а эрозивные поражения – более чем у 50% пациентов. Это подчеркивает необходимость строгого контроля за назначением НПВП, оценки рисков и, при необходимости, назначения гастропротективных средств.

Что касается смертности, то смертность населения РФ от ЯБ в трудоспособном возрасте, к сожалению, оставалась на уровне 3,5-3,2‰. Это свидетельствует о том, что, несмотря на успехи в лечении, тяжелые формы и осложнения язвенной болезни продолжают представлять серьезную угрозу для жизни пациентов, особенно в активном трудоспособном возрасте. Ведь каждый случай потери трудоспособности или преждевременной смерти — это не только личная трагедия, но и серьёзный удар по обществу в целом, снижающий его потенциал.

Роль Психосоматических Факторов в Этиопатогенезе Язвенной Болезни

Долгое время язвенная болезнь воспринималась исключительно как патология желудочно-кишечного тракта, обусловленная анатомическими или инфекционными факторами. Однако, по мере углубления понимания человеческого организма, стало очевидно, что эмоциональное состояние человека напрямую и глубоко влияет на функции его желудочно-кишечного тракта. Язвенная болезнь по праву относится к классическим психосоматическим недугам, где психические и физиологические факторы переплетаются, формируя сложную этиопатогенетическую картину.

Язва как психосоматическое заболевание

Психосоматика язвы желудка — это не просто красивый термин, а важнейший аспект в понимании и лечении этого заболевания. ЯБ является ярким примером патологии, развитие которой обусловлено сложным взаимодействием психических и физиологических факторов. Хронический стресс, длительные эмоциональные перегрузки, внутриличностные конфликты и особенности личности пациента могут не только провоцировать обострения, но и выступать в качестве самостоятельных или вспомогательных этиологических факторов, создавая благоприятные условия для возникновения язвенного дефекта.

Механизмы влияния стресса

Влияние стресса на развитие язвенной болезни не является чисто гипотетическим; оно подкреплено четкими биологическими механизмами. При стрессе активируется так называемая гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось, что приводит к массивному высвобождению гормонов стресса, в частности адреналина и кортизола.

Эти гормоны запускают каскад изменений в желудочно-кишечном тракте:

• Увеличение секреции соляной кислоты и пепсина: Кортизол стимулирует обкладочные клетки желудка к более интенсивной выработке кислоты, которая становится более агрессивной по отношению к слизистой.
• Нарушение кровоснабжения слизистой: Адреналин вызывает спазм мелких сосудов, питающих стенки желудка. Это приводит к ишемии (кислородному голоданию) тканей, замедлению метаболических процессов и снижению их устойчивости к повреждающим факторам.
• Снижение защитных функций слизистой: Хронический стресс подавляет выработку слизи поверхностным эпителием и бикарбонатов, которые формируют защитный барьер. Замедляется клеточная регенерация, что препятствует быстрому восстановлению поврежденных участков.
• Повышение проницаемости слизистой: Барьерная функция слизистой оболочки нарушается, делая ее более уязвимой для воздействия кислоты, пепсина и Helicobacter pylori.
• Стимуляция выработки провоспалительных продуктов: Гормоны стресса могут усиливать воспалительные реакции в слизистой, усугубляя повреждение.

Таким образом, стресс, который Ганс Селье в 1936 году описал в рамках общего адаптационного синдрома, может превращаться из общего звена адаптации в патогенный механизм, особенно при наличии других факторов риска, таких как инфицирование Helicobacter pylori. Именно Селье ввел понятие «стрессовой язвы» для обозначения острых эрозий и язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, развивающихся при внезапно возникающих тяжелых заболеваниях, травмах или шоковых состояниях.

Обострения язвенной болезни чаще возникают именно в периоды эмоционального напряжения, что является дополнительным подтверждением роли стресса как значимого фактора риска как для развития, так и для рецидивов заболевания. Неужели мы можем игнорировать этот аспект, сосредоточившись исключительно на медикаментозном лечении?

Психологические особенности пациентов

Помимо стресса, индивидуальные психологические особенности пациентов также играют существенную роль. Внутриличностные конфликты, подавленные эмоции, тревожность, перфекционизм, высокий уровень ответственности — все это может создавать хроническое психоэмоциональное напряжение, которое, как мы видели, запускает патогенетические механизмы.

Психологические факторы могут выполнять как патогенную (через усиление факторов агрессии), так и протективную роль (через воздействие на факторы защиты) в развитии ЯБ. Например, умение справляться со стрессом, наличие эффективных копинг-стратегий и социальной поддержки могут снижать негативное влияние психоэмоционального напряжения.

Признание роли психосоматики привело к тому, что современные подходы к лечению ЯБ все чаще включают не только медикаментозную терапию, но и психотерапию. Исследования показывают, что психотерапевтические методы, применяемые совместно с медикаментами, значительно улучшают результаты лечения язвенной болезни, способствуют более стойкой ремиссии и повышению качества жизни пациентов.

Сестринский Процесс, Реабилитация и Профилактика Язвенной Болезни

Роль медицинской сестры в ведении пациентов с язвенной болезнью выходит далеко за рамки простого выполнения врачебных назначений. Она является ключевым звеном в обеспечении комплексного ухода, обучении пациента и его семьи, а также в реализации программ реабилитации и профилактики, что в конечном итоге определяет эффективность лечения и качество жизни больного.

Сестринский процесс при язвенной болезни

Сестринский процесс — это систематический подход к оказанию сестринской помощи, который включает пять основных этапов:

1. Сестринское обследование: Сбор анамнеза (жалобы, история заболевания, факторы риска, образ жизни), объективная оценка состояния пациента (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), анализ результатов лабораторных и инструментальных исследований. Цель — выявить актуальные (боль, изжога, тошнота, рвота, нарушения стула, тревога) и потенциальные проблемы (риск кровотечения, перфорации, стеноза, рецидива, дефицит знаний о заболевании и лечении).
2. Сестринская диагностика: Формулирование сестринских диагнозов, отражающих реакцию пациента на болезнь. Например: «Острая боль в эпигастральной области, связанная с язвенным дефектом», «Нарушение режима питания вследствие болевого синдрома», «Риск желудочно-кишечного кровотечения, связанный с наличием язвы», «Дефицит знаний о диете и медикаментозном лечении».
3. Планирование сестринских вмешательств: Определение целей (краткосрочных и долгосрочных) и разработка плана действий для решения выявленных проблем.
4. Реализация сестринских вмешательств: Выполнение назначенных процедур, медикаментозной терапии, обеспечение комфорта пациента, контроль за его состоянием, мониторинг витальных функций, наблюдение за возможными осложнениями (например, появление мелены, рвоты «кофейной гущей» как признаков кровотечения, внезапная «кинжальная» боль как признак перфорации). Особое внимание уделяется контролю боли (оценка интенсивности, эффективности анальгетиков), купированию диспепсических явлений (антисекреторные средства, прокинетики) и наблюдению за общим состоянием.
5. Оценка эффективности: Анализ достигнутых результатов, сравнение их с поставленными целями, коррекция плана ухода при необходимости.

Обучение пациентов

Роль медицинской сестры в обучении пациента и его семьи является ключевой для успешной реабилитации и профилактики рецидивов. Медсестра должна подробно раскрыть следующие аспекты:

• Диета: Объяснить принципы диетического питания (стол №1 в остром периоде, стол №5 в период ремиссии по Певзнеру), исключение продуктов, стимулирующих кислотообразование (острые, жареные, копченые блюда, крепкий кофе, алкоголь), а также механически и химически раздражающих слизистую. Подчеркнуть важность дробного питания малыми порциями.
• Режим приема лекарств: Четко разъяснить название, дозировку, кратность и длительность приема каждого препарата, особенно антихеликобактерной терапии, подчеркнуть недопустимость самовольного прекращения лечения.
• Отказ от курения и алкоголя: Объяснить их негативное влияние на слизистую желудка и ДПК, замедление заживления язв и провокацию рецидивов.
• Методы самонаблюдения: Научить пациента распознавать тревожные симптомы (усиление боли, изменение характера стула/рвоты, общая слабость), которые могут указывать на обострение или развитие осложнений, и при их появлении незамедлительно обращаться за медицинской помощью.
• Профилактика рецидивов: Объяснить важность соблюдения всех рекомендаций даже в период ремиссии.

Реабилитация

Программа реабилитации при язвенной болезни носит долгосрочный характер и направлена на предотвращение рецидивов и улучшение качества жизни пациента. Она включает:

• Соблюдение специально разработанной диеты: После активного лечения переходят на более щадящий режим питания (стол №5), который должен соблюдаться длительно, иногда пожизненно.
• Медикаментозное лечение: Профилактические курсы антисекреторных препаратов или гастропротекторов могут назначаться в периоды повышенного риска (весна, осень).
• Ежегодное диспансерное наблюдение: Проводится на протяжении 5 лет с момента последнего обострения. Оно включает регулярные осмотры гастроэнтеролога, контрольные обследования (ЭГДС с биопсией по показаниям, тесты на H. pylori) для своевременного выявления рецидивов или осложнений.

Профилактика и психоэмоциональное здоровье

Профилактика язвенной болезни включает как первичные, так и вторичные меры. Первичная профилактика направлена на предотвращение возникновения заболевания, вторичная — на предотвращение рецидивов.

Ключевые аспекты профилактики:

• Профилактические курсы лечения: Назначаются весной и осенью, так как обострение язвенной болезни носит сезонный характер. Обычно это короткие курсы антисекреторных препаратов.
• Эрадикация H. pylori: Раннее выявление и своевременное уничтожение бактерии у инфицированных лиц является важнейшей мерой первичной и вторичной профилактики.
• Осторожное применение НПВП: Минимизация доз и длительности приема, назначение гастропротекторов (ИПП) при необходимости длительного приема НПВП.
• Отказ от вредных привычек: Курение и злоупотребление алкоголем являются доказанными факторами риска.
• Рациональное питание: Избегание длительных перерывов между приемами пищи, исключение острой, жирной, жареной пищи, фастфуда.
• Уделение внимания психоэмоциональному здоровью: Как было показано, хронический стресс является мощным провокатором ЯБ. Поэтому важно развивать стрессоустойчивость, использовать методы релаксации. Регулярные практики глубокого дыхания, медитации, йоги способствуют снижению тревожности и нормализации работы нервной системы, что критически важно для профилактики психосоматических язв. Психотерапия, направленная на коррекцию внутриличностных конфликтов и повышение стрессоустойчивости, может стать важным компонентом профилактических мероприятий.

Таким образом, сестринский процесс и профилактические меры являются неотъемлемой частью комплексного подхода к ведению пациентов с язвенной болезнью, позволяя не только эффективно лечить острые состояния, но и обеспечивать долгосрочную ремиссию и повышать качество жизни.

Заключение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки остается одной из наиболее актуальных проблем современной гастроэнтерологии, несмотря на значительные успехи в ее изучении и лечении. Это хроническое, рецидивирующее заболевание, характеризующееся глубоким дефектом слизистой оболочки, имеет полиэтиологическую природу, в основе которой лежит нарушение динамического равновесия между агрессивными и защитными факторами.

Ключевым этиологическим агентом признана инфекция Helicobacter pylori, ответственная за подавляющее большинство язв, особенно двенадцатиперстной кишки. Однако не менее значима роль нестероидных противовоспалительных препаратов, являющихся основной причиной H. pylori-негативных язв. Важное место в патогенезе занимают гиперсекреция соляной кислоты, нарушение кровоснабжения слизистой, генетическая предрасположенность, а также, как было подробно рассмотрено, психосоматические факторы. Хронический стресс и эмоциональное напряжение, воздействуя на гормональную и нервную системы, способны прямо и опосредованно нарушать защитные механизмы слизистой и усиливать агрессию желудочного сока, делая язвенную болезнь классическим психосоматическим недугом.

Клиническая картина ЯБ многообразна, но центральное место занимает болевой синдром, характер которого варьирует в зависимости от локализации язвы. Диагностика базируется на «золотом стандарте» – эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с обязательной многократной биопсией для исключения злокачественного процесса и определения H. pylori. Современные методы диагностики H. pylori включают как инвазивные (гистология, ПЦР биоптата), так и неинвазивные тесты (¹³С-уреазный дыхательный тест, анализ кала на антиген/ДНК H. pylori), выбор которых определяется клинической ситуацией и необходимостью контроля эрадикации.

Лечение ЯБ носит комплексный характер. Консервативная терапия включает антисекреторные препараты (ИПП) и эрадикационные схемы, направленные на уничтожение H. pylori. При этом важно строго следовать актуальным клиническим рекомендациям, учитывая региональную резистентность к антибиотикам. Хирургическое вмешательство резервируется для случаев неэффективности консервативной терапии или развития угрожающих жизни осложнений, таких как перфорация, профузное кровотечение или пилородуоденальный стеноз.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о снижении общей заболеваемости ЯБ в России, но при этом сохраняется высокая распространенность, значительная заболеваемость у детей и увеличение частоты осложнений, связанных с неконтролируемым приемом НПВП. Язвенная болезнь продолжает занимать второе место среди причин инвалидизации, подчеркивая ее социальное и экономическое значение.

Особое внимание в работе уделено сестринскому процессу, реабилитации и профилактике. Медицинская сестра играет незаменимую роль в каждом из этих аспектов: от комплексного обследования и планирования ухода до реализации сестринских вмешательств, обучения пациентов принципам диетотерапии, режиму приема медикаментов, а также важности психоэмоционального здоровья и методов релаксации для предотвращения рецидивов. Реабилитация и диспансерное наблюдение в течение 5 лет после последнего обострения являются критически важными для поддержания стойкой ремиссии и повышения качества жизни пациентов.

Таким образом, язвенная болезнь — это не просто локальное поражение, а сложное заболевание, требующее интегрированного подхода к диагностике, лечению и профилактике. Глубокое понимание этиологии, патогенеза, клинических проявлений, современных методов диагностики, терапевтических стратегий, эпидемиологических особенностей и роли сестринского процесса, включая психосоматические аспекты, является фундаментом для подготовки высококвалифицированных специалистов. Данная работа призвана стать ценным академическим ресурсом для студентов медицинских и сестринских ВУЗов, формируя комплексное и доказательное понимание ЯБ, необходимое для будущей клинической практики.

Список использованной литературы

1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М.: Медицина, 2004. 499 с.
2. Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина. М.: МЕДпресс-информ, 2004. 608 с.
3. Общая врачебная практика. Т. 1. Под редакцией Симбирцева С.А., Гурина Н.Н. СПб.: 2005. 496 с.
4. Общая врачебная практика. Т. 2. Под редакцией Симбирцева С.А., Гурина Н.Н. СПб.: 2005. 496 с.
5. Психиатрия. Под редакцией Литвинцева С.В., Шамрея В.К. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. 512 с.
6. Психологические факторы в развитии язвенной болезни // МедНовости.by. URL: http://www.mednovosti.by/Journal.aspx?id=124 (дата обращения: 19.10.2025).
7. Стресс как фактор развития язвенной болезни // 10-я городская клиническая больница г. Минска. URL: https://10gkb.by/press/articles/stress-kak-faktor-razvitiya-yazvennoy-bolezni (дата обращения: 19.10.2025).
8. Язвенная болезнь, 2024 г. (одобрено НПС МЗ РФ) // АЛГОМ. URL: https://algom.ru/documents/yazvennaya-bolezn.pdf (дата обращения: 19.10.2025).
9. Очерки психосоматических расстройств при язвенной болезни и артериальной гипертензии // Башкирский государственный медицинский университет. URL: https://bashgmu.ru/upload/iblock/c1a/c1a7732a3f707f14b3ff25d2c2d27124.pdf (дата обращения: 19.10.2025).
10. Язвенная болезнь желудка // OmniDoctor. URL: https://omnidoctor.ru/encyclopedia/yazvennaya-bolezn-zheludka/ (дата обращения: 19.10.2025).
11. Критический анализ концепции о ведущей роли Helicobacter pylori инфекции в развитии гастродуоденальных заболеваний // Клиническая фармакология и терапия. URL: https://clinical-pharmacology.ru/jour/article/view/143 (дата обращения: 19.10.2025).
12. Дифференциально-диагностические различия язвенной болезни и симптоматических гастродуоденальных язв // Клиническая больница №1. URL: https://cb1.ru/articles/razlichiya-yazvennoy-bolezni-i-simptomaticheskikh-gastroduodenalnykh-yazv/ (дата обращения: 19.10.2025).
13. Современная оценка эпидемиологии и осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennaya-otsenka-epidemiologii-i-oslozhneniy-yazvennoy-bolezni-zheludka-i-dvenadtsatiperstnoy-kishki (дата обращения: 19.10.2025).
14. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА, АССОЦИИРОВАННАЯ С HELICOBACTER PYLORI, ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ И РАК ЖЕЛУДКА // Современные проблемы науки и образования (сетевое издание). URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=5295 (дата обращения: 19.10.2025).
15. Защитный барьер слизистой оболочки желудка и возможности лекарственной цитопротекции // OmniDoctor. URL: https://omnidoctor.ru/upload/iblock/58c/58c15647716f2c73335e985172b64d30.pdf (дата обращения: 19.10.2025).
16. Дифференциальная диагностика и дифференцированная терапия гастродуоденальных язв // Белорусский государственный медицинский университет. URL: https://www.bsmu.by/upload/iblock/ecf/ecf8f3c441edc87514a6e355c3c0b115.pdf (дата обращения: 19.10.2025).
17. РОЛЬ HELICOBACTER PYLORI В ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬ // eLibrary.ru. URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=38198642 (дата обращения: 19.10.2025).
18. Профилактика язвенной болезни // Министерство здравоохранения Красноярского края. URL: https://kraszdrav.ru/news/25-08-2023-profilaktika-yazvennoy-bolezni (дата обращения: 19.10.2025).
19. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в Российской Федерации. Заболеваемость и смертность // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/yazvennaya-bolezn-zheludka-i-dvenadtsatiperstnoy-kishki-v-rossiyskoy-federatsii-zabolevaemost-i-smertnost (дата обращения: 19.10.2025).