Грудное вскармливание как ключевой фактор в лечении и профилактике хронических расстройств питания у детей: комплексный академический обзор

В мире, где медицинские технологии развиваются с беспрецедентной скоростью, некоторые фундаментальные аспекты здоровья остаются неизменными в своей значимости. Среди них — грудное вскармливание, признанное краеугольным камнем в обеспечении оптимального развития ребенка. Однако в условиях современного общества, отягощенного экологическими, социальными и алиментарными вызовами, проблема хронических расстройств питания у детей раннего возраста приобретает особую остроту. Эти состояния, варьирующиеся от гипотрофии до ожирения, не только подрывают текущее здоровье малыша, но и закладывают основу для развития серьезных заболеваний во взрослой жизни, проявляясь нарушениями физического и нервно-психического развития, метаболизма, ослаблением иммунитета и повышенной смертностью. И что же из этого следует? Понимание этих глубоких и долгосрочных последствий подчёркивает жизненную необходимость комплексного подхода к питанию в раннем возрасте, где каждый выбор имеет решающее значение для будущего здоровья.

В данном контексте грудное вскармливание выступает не просто как метод кормления, а как мощный терапевтический и профилактический инструмент, чья истинная ценность зачастую недооценивается. Целью настоящей работы является всестороннее теоретическое обоснование значимости грудного вскармливания как ключевого фактора в лечении и профилактике хронических расстройств питания у детей. Мы подробно рассмотрим уникальные свойства грудного молока, механизмы его действия и его роль в коррекции уже имеющихся нарушений, а также в формировании устойчивого здоровья на долгие годы. Этот обзор предназначен для студентов медицинских и гуманитарных вузов, специализирующихся в педиатрии, диетологии и смежных дисциплинах, предлагая глубокое погружение в тему, подкрепленное актуальными научными данными и клиническими рекомендациями.

Структура работы последовательно раскрывает проблему хронических расстройств питания, начиная с их определения и распространенности, затем переходя к этиологии и патогенезу. Центральное место занимает детальный анализ биохимической уникальности и терапевтической ценности грудного молока, его иммунологических и протективных свойств. Далее будут рассмотрены современные методы оценки нутритивного статуса и диагностики расстройств питания, а также практические аспекты сохранения и стимуляции лактации. В завершение мы обратимся к национальным и международным рекомендациям, подчеркивая их роль в оптимизации грудного вскармливания.

Хронические расстройства питания у детей раннего возраста: современное понимание

Проблема хронических расстройств питания у детей раннего возраста является одной из наиболее актуальных в современной педиатрии. Она затрагивает миллионы детей по всему миру, оказывая разрушительное воздействие на их физическое и интеллектуальное развитие, а также на качество жизни в целом. Понимание этой проблемы начинается с чётких определений, классификации и оценки масштабов её распространения, ведь без этих знаний невозможно выработать эффективные стратегии борьбы.

Определение и классификация

Хронические расстройства питания — это не просто временные отклонения в рационе, а глубокие патологические состояния, возникающие вследствие дисбаланса между поступлением и/или усвоением питательных веществ и потребностями организма. Эти нарушения приводят к серьезным изменениям в физическом развитии, метаболизме, функционировании иммунной системы, а также в морфофункциональном состоянии всех органов и систем.

В отечественной педиатрической практике для обозначения хронических расстройств питания традиционно используется термин «дистрофия». Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10) охватывает эти состояния в разделах, посвященных белково-энергетической недостаточности (БЭН, шифр Е40-Е46), другим видам недостаточности питания (Е50-Е64), а также ожирению и избыточности питания (Е65-Е68).

Различают три основных вида дистрофий, в зависимости от соотношения массы тела к росту:

• Гипотрофия: Хроническое расстройство питания, характеризующееся дефицитом массы тела относительно роста. Это состояние наиболее часто встречается у детей раннего возраста (до 2-3 лет), особенно в первые три года жизни, что объясняется высокими темпами роста и активным обменом веществ в этот период. О гипотрофии говорят при отставании массы тела более чем на 10% от возрастной нормы. В зависимости от выраженности дефицита массы тела, гипотрофию классифицируют по степеням:
  • I степень (легкая): Дефицит массы тела составляет 10-20%.
  • II степень (среднетяжелая): Дефицит массы тела от 20% до 30%.
  • III степень (тяжелая): Дефицит массы тела превышает 30%.
• Паратрофия: Термин, используемый для обозначения избыточной массы тела или ожирения у детей раннего возраста.
• Дистрофия с массой тела, соответствующей росту или незначительно превышающей ее: Это состояние менее часто описывается, но также отражает дисбаланс питания, который может проявляться не в явном дефиците или избытке массы, а в качественных нарушениях состава тела или скрытых дефицитах.

Распространенность и актуальность проблемы

Статистика распространенности хронических расстройств питания является тревожным индикатором глобального здоровья детей. Гипотрофия, в частности, демонстрирует широкий диапазон распространенности: от 2-7% в развитых странах до 30% в развивающихся регионах. В некоторых развивающихся странах этот показатель может достигать 20-30%.

Таблица 1: Распространенность гипотрофии и белково-энергетической недостаточности у детей

Показатель	Регион / Категория	Значение	Источник / Контекст
Распространенность гипотрофии	Разные страны мира	2-7% до 30%	Общая статистика
Распространенность гипотрофии	Развивающиеся страны	20-30%	Общая статистика
Распространенность гипотрофии	Российская Федерация	6-8%	Общая статистика
Распространенность гипотрофии	РФ, семьи с низким соц. статусом	до 15%	Социально-экономический фактор
Тяжелые формы гипотрофии	РФ	1-2%	Чаще у недоношенных детей
Белково-энергетическая недостаточность (БЭН)	РФ, дети первых лет жизни	38,2% (в среднем)	Актуальные данные по России
Нутритивный дефицит	РФ, дети с хроническими заболеваниями	43%	Коморбидные состояния

В Российской Федерации распространенность гипотрофии составляет 6-8%, но в социально уязвимых семьях этот показатель может возрастать до 15%. Тяжелые формы гипотрофии, которые несут наибольшие риски для жизни и здоровья, диагностируются у 1-2% детей в России, чаще среди недоношенных малышей. Отдельного внимания заслуживает тот факт, что белково-энергетическая недостаточность (БЭН) в среднем затрагивает 38,2% детей первых лет жизни в России, а среди детей с хроническими заболеваниями нутритивный дефицит выявляется почти у половины — 43%.

Эти цифры не просто статистика; за каждой из них стоит судьба ребенка, страдающего от нарушений физического и нервно-психического развития. Хронические расстройства питания ведут к снижению метаболической активности, ослаблению иммунитета, что проявляется высокой инфекционной заболеваемостью, а в наиболее тяжелых случаях — к повышенной младенческой и детской смертности. Таким образом, своевременная профилактика и коррекция этих состояний являются приоритетной задачей современной педиатрии.

Этиология и патогенез хронических расстройств питания: механизмы развития и «программирование» здоровья

Разгадка причин и механизмов развития хронических расстройств питания у детей сродни распутыванию сложного клубка, где переплетаются генетические, экологические, социальные и медицинские факторы. Понимание этого многогранного процесса является ключом к эффективной профилактике и лечению. Особое внимание следует уделить концепции «метаболического программирования», которая объясняет, как ранние нарушения питания могут оказывать долгосрочное влияние на здоровье ребенка.

Этиологические факторы

Причины гипотрофии делятся на две большие категории: врожденные (пренатальные) и приобретенные (постнатальные), а также на экзогенные (внешние) и эндогенные (внутренние) факторы.

Пренатальные (врожденные) факторы:

Эти факторы действуют еще до рождения ребенка, определяя его уязвимость к расстройствам питания. К ним относятся:

• Мутации генов: Наследственная предрасположенность к определенным метаболическим нарушениям или врожденным заболеваниям.
• Несбалансированное питание беременной женщины: Недостаток или избыток ключевых нутриентов в рационе матери напрямую влияет на развитие плода.
• Патологии беременности: Токсикозы, гестозы, отслойка плаценты, хроническая гипоксия плода — все это приводит к плацентарной недостаточности, нарушая поступление кислорода и питательных веществ к плоду, что замедляет развитие его функциональных систем и обменных процессов.

Постнатальные (приобретенные) факторы:

После рождения ребенка на его нутритивный статус начинают влиять факторы внешней среды и внутренние особенности организма.

• Экзогенные (внешние) причины:
  • Алиментарные факторы:
    • Количественный или качественный недокорм: Недостаточный объем или неполноценный состав пищи, не соответствующий возрастным потребностям.
    • Неправильное введение прикормов: Слишком раннее или позднее введение, неадекватный подбор продуктов.
    • Использование смесей, не соответствующих возрасту: Неправильный выбор искусственных смесей, несоблюдение инструкций по приготовлению.
  • Инфекционные факторы:
    • Внутриутробные инфекции: Инфекции, перенесенные матерью во время беременности, могут привести к внутриутробной задержке развития.
    • Острые кишечные инфекции: Частое развитие этих инфекций нарушает процесс пищеварения и усвоения нутриентов.
    • Повторные острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), сепсис: Увеличивают энергетические и нутритивные потребности организма, истощая его ресурсы.
  • Токсические факторы:
    • Гипервитаминозы D и А: Избыточное поступление некоторых витаминов может быть токсичным.
    • Длительная медикаментозная терапия: Некоторые лекарственные препараты могут влиять на аппетит, пищеварение или метаболизм.
    • Неблагоприятная экология: Воздействие токсинов окружающей среды.
  • Неправильный уход за ребенком: Несоблюдение режима дня, отсутствие прогулок, недостаточный сон могут негативно сказаться на аппетите и метаболизме.
• Эндогенные (внутренние) причины:
  • Аномалии развития ЖКТ, печени, мочевыделительной системы: Врожденные пороки, нарушающие переваривание, усвоение или выведение.
  • Врожденные или приобретенные поражения центральной нервной системы: Могут влиять на сосательный рефлекс, аппетит, координацию движений при кормлении.
  • Синдром мальабсорбции: Группа состояний, при которых нарушается всасывание питательных веществ (например, целиакия, муковисцидоз, синдром короткой кишки).
  • Врожденные иммунодефицитные состояния: Повышенная уязвимость к инфекциям.
  • Некоторые эндокринные заболевания: Пангипопитуитаризм, первичный гипокортицизм, нарушения функции щитовидной железы, влияющие на метаболизм.
  • Наследственные нарушения обмена веществ: Генетические дефекты, приводящие к невозможности усвоения определенных нутриентов.
  • Длительная интоксикация при хронических инфекционных болезнях: Например, при туберкулезе, ВИЧ.

Патогенетические механизмы и долгосрочные последствия

Патогенез гипотрофии — это каскад биохимических и физиологических изменений, запускаемый нарушением поступления и усвоения питательных веществ. Вначале организм расходует запасы гликогена, затем жира. Когда эти резервы исчерпаны, начинается распад белка, преимущественно в мышечной ткани, что приводит к снижению иммунитета и глубоким метаболическим нарушениям. Этот процесс затрагивает практически все системы организма: нарушаются функции печени, сердца, почек, легких, а также иммунной, эндокринной и центральной нервной систем.

Однако, помимо непосредственных последствий, существует и более отдалённая, но не менее важная проблема — «метаболическое программирование». Это концепция, согласно которой условия питания в раннем детстве (включая внутриутробный период и первые годы жизни) могут «программировать» метаболизм ребенка, определяя его предрасположенность к хроническим заболеваниям во взрослом возрасте.

При хронических расстройствах питания, особенно в первый год жизни, организм адаптируется к дефициту нутриентов, перестраивая обменные процессы. Эти адаптации, хотя и помогают выжить в условиях дефицита, могут стать дезадаптивными в будущем, когда условия питания улучшаются. Например, ребенок, переживший период голодания, может иметь изменённый метаболизм, способствующий более эффективному накоплению жира. Это «программирование» значительно увеличивает риск развития:

• Избыточной массы тела и ожирения: Организм, «наученный» выживать в условиях дефицита, начинает накапливать жир при избытке калорий.
• Артериальной гипертензии: Нарушения в развитии почек и сердечно-сосудистой системы.
• Инсулинорезистентности: Снижение чувствительности клеток к инсулину, что является предшественником сахарного диабета 2-го типа.

Таким образом, хронические расстройства питания у детей раннего возраста — это не только текущая медицинская проблема, но и мина замедленного действия, способная подорвать здоровье человека на протяжении всей его жизни. Это подчёркивает критическую важность ранней диагностики, адекватного лечения и, что особенно важно, эффективной профилактики, в которой грудное вскармливание играет центральную роль. Какой важный нюанс здесь упускается? То, что инвестиции в грудное вскармливание — это не просто забота о младенце, а стратегическое вложение в будущее здоровье нации, снижающее нагрузку на системы здравоохранения в долгосрочной перспективе.

Грудное молоко: биохимическая уникальность и терапевтическая ценность

Грудное молоко — это не просто пища, а сложнейшая, динамичная биологическая субстанция, представляющая собой идеальную матрицу для роста и развития младенца. Его состав постоянно адаптируется к индивидуальным потребностям ребенка, изменяясь в течение одного кормления, в разное время суток и на различных этапах лактации, обеспечивая оптимальное питание и защиту. Этот беспрецедентный биологический продукт обладает выраженным терапевтическим эффектом, особенно ценным при хронических расстройствах питания.

Макро- и микронутриентный состав

Грудное молоко — это живая система, чей состав далеко превосходит любую, даже самую совершенную, искусственную смесь.

• Вода: Основа грудного молока, составляющая примерно 87-88% его объёма. Она идеально усваивается младенцем и полностью удовлетворяет его потребности в жидкости в первые шесть месяцев жизни. Это означает, что здоровому ребёнку, находящемуся на исключительно грудном вскармливании, не требуется дополнительное допаивание водой.
• Углеводы: Основным углеводом является лактоза, которая составляет около 7% грудного молока. Лактоза не только придаёт молоку приятный сладкий вкус, но и является легкоусвояемым источником энергии, жизненно важной для интенсивного развития головного мозга младенца. Кроме того, она играет ключевую роль в регуляции нормального состояния микрофлоры кишечника, способствуя росту полезных бактерий.
• Жиры: Их содержание в грудном молоке составляет около 4%. Однако важно не только количество, но и качество жиров. Грудное молоко содержит более 30 различных жирных кислот, включая незаменимые полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3 и омега-6), которые необходимы для формирования нервной системы, сетчатки глаза и правильного развития мозга. Эти жиры легко усваиваются благодаря присутствию в молоке фермента липазы, который начинает расщепление жиров уже в ротовой полости младенца.
• Белки: Составляя около 1% от общего объёма молока, белки грудного молока отличаются исключительной ценностью и разнообразием. Среди них — более 20 аминокислот. Белки женского молока играют критическую роль в:
  • Формировании иммунитета: Являются основой для синтеза антител и других иммунных факторов.
  • Прочности тканей: Обеспечивают строительный материал для всех клеток организма.
  • Функционировании ферментной системы: Участвуют в тысячах биохимических реакций.
  • Усвоении железа: Некоторые белки (например, лактоферрин) способствуют лучшему всасыванию железа.
  • Дозревании нервной системы и работе кишечника: Специальные белки и пептиды способствуют формированию здоровой микрофлоры и развитию желудочно-кишечного тракта.
  • Формировании новых клеток организма: Обеспечивают быстрый рост и регенерацию.

Особое значение имеет тот факт, что материнское молоко, продуцируемое для недоношенного ребёнка, имеет повышенное содержание белка, что полностью соответствует высоким потребностям таких детей в этом нутриенте для «догоняющего» роста.

Биологически активные компоненты и их функции

Помимо основных нутриентов, грудное молоко — это настоящая сокровищница биологически активных веществ. В его составе насчитывается более 100 компонентов, многие из которых невозможно синтезировать искусственным путём или даже воспроизвести их функциональность.

• Витамины и минералы: Молозиво, первое молоко, особенно богато витаминами (А, Е, К), а также минералами. Витамин А играет ключевую роль в развитии зрения и иммунитета, витамин Е — мощный антиоксидант, а витамин К необходим для свёртывания крови. В грудном молоке содержится около 40 различных минералов, включая кальций, фосфор, магний, железо, цинк, медь, которые идеально сбалансированы для усвоения детским организмом.
• Ферменты: Десятки ферментов (например, липаза, амилаза, протеазы) присутствуют в грудном молоке, помогая младенцу переваривать пищу. Это особенно важно для незрелого желудочно-кишечного тракта, который ещё не способен в полной мере вырабатывать собственные ферменты.
• Гормоны: Грудное молоко содержит различные гормоны, такие как пролактин, окситоцин, кортизол, инсулин, тиреоидные гормоны. Они регулируют аппетит, цикл сна и бодрствования ребёнка, способствуют укреплению эмоциональной связи между матерью и младенцем, а также обеспечивают обмен информацией между тканями и органами, влияя на метаболические процессы.
• Специфические ростовые факторы: Эти факторы стимулируют рост и дифференцировку клеток, способствуя развитию кишечника, нервной системы и других органов.
• Простагландины: Эти липидные соединения играют роль в регуляции воспалительных процессов, иммунных реакций и функций желудочно-кишечного тракта.
• Комплекс факторов с противовоспалительной активностью: Включает различные компоненты, которые помогают защищать кишечник младенца от воспаления и повреждений.

Уникальность грудного молока также заключается в его способности самостоятельно усваиваться, не создавая излишней нагрузки на незрелый желудочно-кишечный тракт младенца. Все компоненты молока находятся в оптимальном соотношении и форме, что обеспечивает максимальное всасывание и минимальные потери. Содержание этих ингредиентов динамично колеблется в зависимости от возраста ребёнка и его индивидуальных потребностей, что делает грудное молоко идеальной, персонализированной пищей.

Таким образом, грудное молоко — это не просто питание, а многофункциональная биологическая система, которая обеспечивает не только нутритивную поддержку, но и активно участвует в формировании иммунитета, регуляции метаболизма и защите ребёнка от многочисленных патологий, что делает его незаменимым в профилактике и лечении хронических расстройств питания.

Иммунологические и протективные свойства грудного молока: незрелость иммунитета и его коррекция

Незрелость иммунной системы новорожденного — это одно из фундаментальных биологических ограничений, с которым сталкивается младенец после рождения. В этом контексте грудное молоко выступает как бесценный дар природы, способный компенсировать эту незрелость за счёт уникального спектра иммунных факторов, передаваемых от матери. Эти факторы не только обеспечивают пассивный иммунитет, но и активно участвуют в формировании собственной иммунной защиты ребёнка, предотвращая развитие инфекций и корректируя сопутствующие заболевания, особенно актуальные при хронических расстройствах питания.

Клеточные и гуморальные факторы иммунитета

Грудное молоко представляет собой сложную иммунологическую матрицу, включающую в себя как клеточные, так и гуморальные компоненты, которые действуют синергично, обеспечивая комплексную защиту.

• Иммуноглобулины: Центральное место среди гуморальных факторов занимает секреторный иммуноглобулин А (sIgA). Он не разрушается пищеварительными ферментами младенца и образует защитный слой на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей. sIgA выполняет множество функций:
  • Защита от патогенных микроорганизмов и вирусов: Нейтрализует бактерии, вирусы и токсины, предотвращая их прикрепление к слизистым и проникновение в организм.
  • Формирование здоровой кишечной микрофлоры: Способствует росту полезных бактерий и вытеснению патогенных.
  • Регуляция хемотаксиса нейтрофилов и адгезии микроорганизмов: Модулирует воспалительные реакции и предотвращает излишнюю активацию иммунных клеток.

Грудное молоко также содержит другие иммуноглобулины, такие как IgG и IgM, хотя и в меньших концентрациях, но также вносящие вклад в защиту.

• Лактоферрин: Это негемовый железосвязывающий гликопротеин, обладающий мощным антибактериальным, антивирусным, противогрибковым и противовоспалительным действием. Он способен специфически связывать ионы железа, лишая патогенные бактерии необходимого для их роста элемента. Кроме того, лактоферрин стимулирует рост бифидофлоры в кишечнике.
• Лизоцим: Фермент, оказывающий бактериостатическое и бактерицидное действие на большинство грамположительных бактерий, разрушая их клеточные стенки. Он также стимулирует рост бифидофлоры и является коактиватором IgA, усиливая его защитные функции.
• Лейкоциты: Грудное молоко содержит живые иммунные клетки — макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты, которые непосредственно участвуют в борьбе с инфекциями, фагоцитируют патогены и вырабатывают дополнительные защитные факторы.
• Альфа-лактоглобулин и бифидус-фактор: Эти компоненты способствуют росту полезных бифидобактерий в кишечнике, что критически важно для формирования здоровой микрофлоры и предотвращения дисбиоза.
• Цитокины: В составе грудного молока присутствуют различные цитокины (например, антагонисты рецепторов, интерлейкины, селектины), которые регулируют работу иммунных клеток, модулируют воспалительные реакции и играют ключевую роль в развитии и дозревании иммунной системы младенца.

Важно отметить, что антитела в грудном молоке активно нейтрализуют бактерии и вирусы. Более того, в случае болезни матери, её организм вырабатывает специфические антитела, которые передаются ребёнку с молоком. Это помогает снизить риск заражения малыша или, если заражение всё же произошло, способствует более лёгкому течению заболевания.

Клинические доказательства защитного действия

Клинические исследования и мета-анализы убедительно подтверждают колоссальное защитное действие грудного молока.

• Снижение заболеваемости: Дети, находящиеся на грудном вскармливании, болеют значительно реже и выздоравливают быстрее по сравнению с детьми, получающими искусственные смеси. Чем дольше ребёнок получает грудное молоко, тем ниже у него частота случаев острых заболеваний на первом году жизни. Коэффициент корреляции r_xy=-0,85 указывает на очень сильную обратную зависимость: чем дольше грудное вскармливание, тем реже болеет ребёнок.
• Защита от инфекций: Грудное молоко снижает риск развития широкого спектра инфекций:
  • Простуда и грипп: Иммунные факторы помогают бороться с респираторными вирусными инфекциями.
  • Ушные и респираторные инфекции: Защитные свойства уменьшают вероятность воспалительных процессов в верхних дыхательных путях и среднем ухе.
  • Тошнота и диарея (кишечные инфекции): У детей на грудном вскармливании риск тяжёлых осложнений при кишечных инфекциях намного ниже, чем у детей на искусственном вскармливании. Грудное молоко легко усваивается и является идеальной пищей даже при расстройствах желудка, способствуя быстрому выздоровлению.
• Снижение риска синдрома внезапной детской смерти (СВДС): Грудное вскармливание в течение минимум двух месяцев вдвое снижает риск развития СВДС. Исключительно грудное вскармливание в течение 2-4 месяцев снижает риск СВДС на 39%, а в течение 4-6 месяцев – на 54%. Эти цифры подчёркивают жизненно важную роль грудного молока.
• Общее состояние здоровья: Среди детей, находившихся на грудном вскармливании до 12 месяцев, удельный вес практически здоровых составил 94,1%, тогда как среди детей на искусственном вскармливании этот показатель был лишь 72,4%.

Важно помнить, что иммунологические параметры грудного молока изменяются в динамике лактации, адаптируясь к потребностям ребёнка. Однако иммунные факторы женского молока чрезвычайно чувствительны к термическому воздействию. Даже мягкая пастеризация инактивирует иммуноглобулины, комплемент, лизоцим и разрушает живые клетки, что подчёркивает необходимость сохранения нативного состояния грудного молока для максимального использования его защитных свойств.

Итак, грудное молоко является не просто источником питания, но и мощным иммуномодулирующим и защитным агентом, который играет критическую роль в преодолении незрелости иммунной системы младенца, профилактике и лечении инфекционных и сопутствующих заболеваний, что особенно актуально для детей с хроническими расстройствами питания. Но действительно ли мы осознаём всю глубину этой защиты, когда видим, как дети на грудном вскармливании реже сталкиваются с тяжёлыми последствиями обычных инфекций?

Современные подходы к оценке нутритивного статуса и диагностике хронических расстройств питания

Оценка нутритивного статуса ребёнка — это сложный и многогранный процесс, направленный на определение адекватности питания и выявление возможных нарушений. Для детей, особенно раннего возраста, где хронические расстройства питания могут иметь долгосрочные и необратимые последствия, своевременная и точная диагностика является критически важной. Современная педиатрия использует комплексный подход, сочетающий клинические, антропометрические, биохимические и скрининговые методы.

Комплексная оценка нутритивного статуса

Нутритивный (пищевой) статус представляет собой интегрированное состояние здоровья и питания ребёнка, отражающее результат взаимодействия между потреблением, утилизацией пищевых веществ и потребностями организма. Его оценка базируется на нескольких ключевых элементах:

• Сбор анамнеза: Детальное изучение истории развития ребёнка является первым и одним из важнейших шагов. Врач собирает информацию о:
  • Гестационном возрасте при рождении: Недоношенность является значимым фактором риска.
  • Антропометрических показателях при рождении: Масса и длина тела.
  • Динамике прибавки массы и длины тела: Соответствие возрастным нормам.
  • Виде вскармливания: Грудное, искусственное, смешанное, его адекватность.
  • Наличии патологических симптомов: Срыгивания, рвота, диарея, запоры, аппетит.
  • Перенесенных заболеваниях, аллергических реакциях, приёме медикаментов.
  • Социально-бытовых условиях семьи: Особенности питания матери, наличие стрессовых факторов.
• Физикальное обследование: Систематический осмотр ребёнка позволяет выявить объективные признаки дефицита или избытка питания. Внимание уделяется:
  • Коже, волосам, ногтям: Изменения (сухость, шелушение, ломкость волос, дистрофия ногтей) могут указывать на дефицит витаминов и микроэлементов.
  • Костям, зубам, ротовой полости: Оценка состояния костной системы (рахитические изменения), зубов (кариес, гипоплазия эмали), слизистых оболочек.
  • Тургору тканей и эластичности кожных покровов: Снижение тургора и эластичности свидетельствует о дегидратации и дефиците жировой клетчатки.
  • Наличию отёков: Могут указывать на белково-энергетическую недостаточность.
  • Западению или выбуханию большого родничка: Индикаторы дегидратации или повышенного внутричерепного давления.
  • Признакам циркуляторных расстройств: Бледность кожных покровов, мраморность кожи.
• Антропометрические измерения: Являются основой для объективной оценки нутритивного статуса. Регулярно, особенно в первый год жизни, проводятся измерения:
  • Массы тела: Ежемесячно, динамика прибавки.
  • Длины тела (роста): Ежемесячно, динамика роста.
  • Окружности головы и грудной клетки: Эти показатели важны для оценки гармоничности развития.

Все полученные данные соотносятся с возрастными и половыми нормами, используя центильные таблицы или Z-скоры. Отставание массы тела более чем на 10% от возрастной нормы является диагностическим критерием гипотрофии.

Биохимические и инструментальные методы

Для более глубокой оценки состояния питания и выявления скрытых дефицитов используются лабораторные и программные методы.

• Биохимические маркеры:
  • Концентрация альбумина: Снижение уровня альбумина в сыворотке крови является индикатором хронической белковой недостаточности.
  • Короткоживущие белки: Определение концентраций транстиретина (преальбумина), ретинолсвязывающего белка и трансферрина. Эти белки имеют более короткий период полураспада по сравнению с альбумином, поэтому их снижение отражает более острый дефицит белка или более быструю реакцию на изменение нутритивного статуса.
  • Альфа1-антитрипсин: Повышение его уровня может быть индикатором нарушения белкового метаболизма, особенно при распаде белка в условиях нутритивного дефицита.
• Программные средства ВОЗ: Для стандартизированной и точной оценки физического развития детей Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала и рекомендует к использованию специализированные компьютерные программы:
  • «Antro» для детей в возрасте до 5 лет.
  • «AntroPlus» для детей в возрасте от 5 до 18 лет.

Эти программы позволяют не только оценить текущий нутритивный статус, но и отслеживать его динамику, выявлять отклонения и прогнозировать риски. Важно также учитывать, что при наличии какого-либо хронического заболевания необходимо оценивать степень его влияния на нутритивный статус ребёнка, поскольку многие патологии могут усугублять или быть причиной расстройств питания.

Скрининговые инструменты для выявления риска

Для своевременного выявления детей, находящихся в группе риска по развитию расстройств питания, а также для оценки их тяжести, используются специализированные скрининговые шкалы. Эти инструменты позволяют быстро и эффективно провести первичную оценку и определить необходимость более глубокого обследования.

• STRONGkids (Screeining Tool for Risk on Nutritional Status and Growth in Kids): Шкала для оценки риска недостаточности питания у госпитализированных детей. Учитывает такие параметры, как наличие хронического заболевания, оценка питания (снижение аппетита, рвота, диарея), потеря массы тела, тяжесть основного заболевания.
• STAMP (Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics): Инструмент для скрининга недостаточности питания в педиатрии. Оценивает возраст, антропометрические данные, наличие основного заболевания, уровень потребления пищи.
• MUST (Malnutrition Universal Screening Tool): Универсальная шкала скрининга недостаточности питания, разработанная для взрослых, но адаптируемая для подростков и в некоторых случаях для старших детей. Учитывает индекс массы тела, потерю массы тела, острое влияние болезни.

Использование этих скрининговых методов позволяет медицинским работникам быстро выявить детей с повышенным риском хронических расстройств питания, своевременно назначить дополнительные обследования и начать адекватную нутритивную поддержку, что является ключом к предотвращению тяжёлых осложнений и улучшению прогноза.

Практические аспекты сохранения и стимуляции лактации у матерей детей с хроническими расстройствами питания

Сохранение и стимуляция лактации являются жизненно важными задачами, особенно когда речь идёт о детях с хроническими расстройствами питания. В таких случаях грудное молоко не просто оптимальное, а зачастую единственное спасение, способное обеспечить необходимую нутритивную и иммунологическую поддержку. Однако путь к успешной лактации не всегда прост и требует глубокого понимания физиологических процессов, а также применения целенаправленных практических рекомендаций.

Основы успешной лактации

Ключом к устойчивой и достаточной лактации является правильная организация грудного вскармливания с самого рождения.

• Кормление по требованию: Младенец должен получать грудь всякий раз, когда проявляет при��наки голода. Это принципиально отличается от кормления по строгому расписанию. Частые прикладывания стимулируют выработку пролактина – гормона, ответственного за лактацию.
• Исключение длительных ночных перерывов: В ночное время уровень пролактина достигает своего пика. Ночные кормления (или сцеживания, если ребёнок спит) крайне важны для поддержания стабильной лактации. Рекомендуется не менее 10 прикладываний к груди в сутки.
• Отказ от сосок и пустышек: Использование сосок и пустышек может подавлять естественный сосательный рефлекс младенца и приводить к так называемой «путанице сосков», когда ребёнок начинает неправильно захватывать грудь, что снижает эффективность сосания и, как следствие, выработку молока.
• Правильная техника прикладывания к груди: Это один из самых важных факторов. Ребёнок должен широко раскрывать рот, нижняя губа должна быть вывернута наружу, подбородок прижат к груди, а в ротике должна находиться не только сосок, но и большая часть ареолы. Правильный захват обеспечивает эффективное опорожнение молочных желёз и предотвращает травмы сосков у матери.

Методы стимуляции и поддержания лактации

Если лактация недостаточна или возникли проблемы, существуют проверенные методы её стимуляции.

• Диетические рекомендации для кормящей матери:
  • Жидкость: Рекомендуется употреблять до двух литров жидкости в сутки (чистая вода, молоко, некрепкие травяные чаи, морсы). Важно не переусердствовать, так как избыточное допаивание «сверх желания» неэффективно и может создать дополнительную нагрузку на почки.
  • Полноценный рацион: Включать в рацион продукты, богатые белком, железом и кальцием. Это цельнозерновой хлеб, арахисовое масло, бананы, яблоки, йогурты, постное мясо (курица, индейка), горячие бульоны, яйца, кисломолочные продукты, зелёные овощи, сухофрукты, морепродукты с низким содержанием ртути, бобы и чечевица.
  • Неэффективные методы: Избыточное употребление высококалорийной пищи (например, халвы) или чая с молоком и сахаром при отсутствии аппетита не оказывает прямого стимулирующего эффекта на лактацию и может привести к набору избыточного веса у матери.
• Массаж для стимуляции лактации: Регулярный, мягкий массаж молочных желёз способствует улучшению кровообращения и помогает при застое молока, облегчая его отток.
• Сцеживание: При недостаточном количестве молока или при необходимости поддержания лактации (например, при разлуке с ребёнком) может быть рекомендовано регулярное сцеживание.
  • Схемы сцеживания: Использование двойного молокоотсоса позволяет одновременно стимулировать обе груди, что более эффективно для выработки молока. Существуют определённые стимулирующие схемы сцеживания, имитирующие кормление по требованию.
• Полноценный сон и отдых: Уставшая мать производит меньше молока. Полноценный сон (не менее 10 часов в сутки, включая дневной сон) и регулярные прогулки на свежем воздухе (не менее 2 часов) способствуют снижению стресса, улучшению общего состояния и поддержанию лактации.

Грудное вскармливание в особых ситуациях

Жизнь не всегда идеальна, и могут возникнуть ситуации, когда грудное вскармливание становится затруднительным или требует особых подходов.

• Временные противопоказания к кормлению грудью: Если мать временно не может кормить ребёнка грудью (например, из-за приёма некоторых лекарств или медицинских процедур), для сохранения лактации ей необходимо регулярно сцеживать обе молочные железы. Рекомендуется сцеживание каждые 3 часа (8 раз в сутки) по 10-15 минут каждую железу. Это имитирует режим кормления и поддерживает выработку молока.
• Грудное вскармливание при болезни ребёнка или матери:
  • ОРВИ: При острых респираторных вирусных инфекциях у матери или ребёнка, как правило, рекомендуется продолжать грудное вскармливание, соблюдая стандартные меры гигиены (мытьё рук, ношение маски). Антитела, вырабатываемые организмом матери в ответ на инфекцию, передаются ребёнку с молоком, обеспечивая ему дополнительную защиту.
  • Кишечные расстройства: При кишечных инфекциях у ребёнка грудное молоко является идеальной пищей, так как легко усваивается, не нагружает ЖКТ и содержит факторы, способствующие восстановлению слизистой кишечника.
• Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию со стороны матери: К ним относятся:
  • ВИЧ-инфекция
  • Открытая форма туберкулёза
  • Гонорея
  • Приём цитостатических препаратов, радиоактивных веществ
  • Наркотическая или алкогольная зависимость

В этих случаях необходимо проконсультироваться с врачом для выбора безопасной альтернативы кормления.

Таким образом, успешное грудное вскармливание, особенно для детей с хроническими расстройствами питания, требует не только знаний, но и настойчивости, поддержки и применения научно обоснованных практических подходов. Какой важный нюанс здесь упускается? Часто забывается о психологической поддержке матери, которая играет не меньшую роль, чем физиологические факторы, в поддержании устойчивой лактации, особенно в стрессовых ситуациях.

Национальные и международные руководства по оптимизации грудного вскармливания

Единообразные, научно обоснованные рекомендации по грудному вскармливанию являются краеугольным камнем в обеспечении здоровья детей по всему миру. Эти руководства разрабатываются авторитетными организациями и служат ориентиром для медицинских работников, родителей и лиц, формирующих политику в области здравоохранения. Они призваны оптимизировать практику грудного вскармливания и стандартизировать подходы к нутритивной поддержке детей.

Рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) является ведущим мировым авторитетом в области общественного здравоохранения и играет ключевую роль в продвижении и поддержке грудного вскармливания. Основные принципы и рекомендации ВОЗ по грудному вскармливанию включают:

• Исключительно грудное вскармливание в течение первых шести месяцев жизни: ВОЗ настоятельно рекомендует кормить ребёнка исключительно грудью до достижения им возраста шести месяцев. Это означает, что помимо грудного молока младенец не должен получать никаких других жидкостей, продуктов питания или воды.
• Продолжение грудного вскармливания до двух лет и более: После шести месяцев рекомендуется вводить соответствующий возрасту прикорм, но продолжать грудное вскармливание до двух лет и дольше, пока это желательно для матери и ребёнка.
• Раннее начало грудного вскармливания: Прикладывание новорожденного к груди в течение первого часа после рождения.
• Кормление по требованию: Как уже упоминалось, ребёнок должен получать грудь по требованию, а не по строгому расписанию.
• Поддержка лактации: ВОЗ активно пропагандирует создание благоприятных условий для кормящих матерей, включая информационную поддержку, обучение правильной технике вскармливания и отсутствие рекламы заменителей грудного молока.
• Питание кормящих матерей: ВОЗ рекомендует кормящим матерям придерживаться привычного рациона питания, который был у них до и во время беременности, если он был сбалансированным. Нет необходимости вводить строгие ограничения или, наоборот, употреблять чрезмерное количество определённых продуктов, если нет медицинских показаний. Важно обеспечить достаточную калорийность и питательную ценность рациона для поддержания здоровья матери и адекватной лактации.
• Инструменты для оценки физического развития: Для стандартизированной и объективной оценки физического развития детей, что критически важно для диагностики хронических расстройств питания, ВОЗ разработала и предлагает к использованию компьютерные программы:
  • «Antro» для детей в возрасте до 5 лет.
  • «AntroPlus» для детей в возрасте от 5 до 18 лет.

Эти программы позволяют медицинским специалистам использовать стандарты роста ВОЗ, которые основаны на данных о здоровых детях, находящихся на грудном вскармливании, что делает их наиболее репрезентативными.

Национальные программы и клинические протоколы РФ

В Российской Федерации вопросы оптимизации вскармливания детей, включая грудное вскармливание, регулируются рядом нормативных документов и программ, разработанных ведущими медицинскими специалистами и утверждённых Министерством здравоохранения.

• «Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» (4-е издание, переработанное и дополненное, 2019 год): Этот документ является одним из ключевых и наиболее авторитетных руководств в отечественной педиатрии. Он подробно регламентирует все аспекты вскармливания детей первого года жизни, включая:
  • Преимущества грудного вскармливания: Детальное описание нутритивной, иммунологической и психоэмоциональной ценности грудного молока.
  • Организация грудного вскармливания: Рекомендации по раннему началу, кормлению по требованию, правильной технике прикладывания.
  • Стимуляция и поддержание лактации: Практические советы для матерей и медицинских работников.
  • Введение прикорма: Правила и сроки введения различных видов прикорма для детей, находящихся на грудном и искусственном вскармливании.
  • Особенности вскармливания детей с различными патологиями: Включая детей с хроническими расстройствами питания, недоношенных детей и детей с аллергическими заболеваниями.
  • Вопросы питания кормящих матерей: Рекомендации по сбалансированному рациону.

«Национальная программа» является настольной книгой для педиатров, неонатологов, диетологов и других специалистов, работающих с детьми, а также для студентов медицинских вузов. Она отражает современный научный консенсус и доказательную базу, адаптированную к российским условиям, и является основой для формирования региональных клинических протоколов и рекомендаций.

Таким образом, как международные, так и национальные руководства подчеркивают неоспоримую значимость грудного вскармливания для здоровья ребёнка и матери, предоставляя чёткие и всеобъемлющие инструкции для его успешной реализации и поддержки. А что из этого следует для практического применения? Эти руководства — не просто свод правил, а мощный инструмент для системного улучшения здоровья подрастающего поколения, требующий активного внедрения на всех уровнях здравоохранения и образования.

Заключение

Проведённый анализ убедительно демонстрирует, что грудное вскармливание является не просто оптимальным, но и ключевым, незаменимым фактором в лечении и профилактике хронических расстройств питания у детей раннего возраста. От глубокой этиологии гипотрофии и паратрофии до сложных патогенетических механизмов, включая долгосрочное «метаболическое программирование», каждое отклонение в нутритивном статусе ребёнка находит своё потенциальное решение или значимое облегчение в уникальных свойствах материнского молока.

Мы увидели, что хронические расстройства питания, от гипотрофии, поражающей до 30% детей в развивающихся странах, до белково-энергетической недостаточности, затрагивающей почти 40% российских малышей первых лет жизни, несут в себе угрозу не только текущему физическому и нервно-психическому развитию, но и программируют риски ожирения, артериальной гипертензии и инсулинорезистентности в более старшем возрасте. На этом фоне грудное молоко выступает как мощный биологический агент, способный корректировать метаболические нарушения и минимизировать эти отдалённые последствия.

Детальное рассмотрение биохимической уникальности грудного молока выявило, что оно представляет собой динамичную, живую субстанцию, чей состав — от воды и лактозы до более 30 жирных кислот, 20 аминокислот, десятков ферментов, гормонов и ростовых факторов — идеально адаптирован к потребностям младенца. Эта сложная матрица обеспечивает не только полноценное питание, но и уникальное, лёгкое усвоение, что критически важно для незрелого ЖКТ ребёнка, особенно при наличии расстройств пищеварения.

Особое внимание было уделено иммунологическим и протективным свойствам грудного молока. Оно компенсирует незрелость иммунной системы новорожденного благодаря полному спектру иммунных факторов: секреторным IgA, лактоферрину, лизоциму, лейкоцитам и цитокинам. Клинические данные неоспоримо подтверждают, что дети на грудном вскармливании болеют значительно реже, выздоравливают быстрее, а риск острых заболеваний на первом году жизни снижается с коэффициентом корреляции r_xy=-0,85. Более того, грудное вскармливание минимум вдвое снижает риск синдрома внезапной детской смерти. Это подчёркивает, что грудное молоко является не просто пищей, а мощным защитным барьером.

Мы также рассмотрели современные подходы к оценке нутритивного статуса, включая комплексный сбор анамнеза, физикальное обследование, антропометрию, а также биохимические маркеры (альбумин, транстиретин) и специализированные программы ВОЗ («Antro», «AntroPlus»). Внедрение скрининговых инструментов, таких как STRONGkids, STAMP и MUST, позволяет своевременно выявлять детей группы риска и предотвращать развитие тяжёлых форм хронических расстройств питания.

Наконец, практические рекомендации по сохранению и стимуляции лактации, основанные на принципах кормления по требованию, правильной технике прикладывания, диетической поддержке матери и адекватном отдыхе, являются неотъемлемой частью успешной помощи детям с нутритивными нарушениями. Эти подходы, наряду с чёткими национальными и международными руководствами (такими как «Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» и рекомендации ВОЗ), формируют целостную систему поддержки грудного вскармливания.

В заключение, грудное вскармливание выходит за рамки простого акта питания, становясь сложным биологическим и терапевтическим процессом. Его уникальные свойства, подтверждённые многочисленными научными исследованиями и клиническими рекомендациями, делают его незаменимым инструментом в профилактике и коррекции хронических расстройств питания у детей, обеспечивая не только текущее благополучие, но и закладывая фундамент для здорового будущего. Понимание и активное продвижение этой истины среди студентов медицинских и гуманитарных вузов является нашей общей задачей.

Список использованной литературы

1. Авдеева Т.Г., Рябухин Ю.В., Парменова Л.П., Крутикова Н.Ю., Жлобницкая Л.А. Детская гастроэнтерология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 192 с.
2. Баранов А.А. Педиатрия. Национальное руководство. Том 1. М.: ГЕОТАР-медиа, 2009.
3. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Хавкин А.И., Эйберман А.С. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей. Рекомендации и комментарии. Москва, 2005.
4. Боровик Т.Э., Ладодо К.С. Национальная стратегия вскармливания детей первого года жизни в российской федерации. Естественное вскармливание: начало // Практика педиатра. 2008. №1.
5. Боровик Т.Э., Ладодо К.С. Национальная стратегия вскармливания детей первого года жизни в российской федерации. Естественное вскармливание: продолжение // Практика педиатра. 2008. №3.
6. Вальман Б., Томас Р. Первый год жизни ребенка. Пер. с англ. под ред.профессора Баранова. М.: БИНОМ, 2006. 152 с.
7. Майданник В.Г. Педиатрия: Учебник для студентов высших мед. учеб. заведений III—IV уровней аккредитации. 2-е изд., испр. и доп. Харьков: Фолио, 2002. 1125 с.
8. Мальцева С.А. Диагностика и тактика ведения детей с кишечными коликами // Практика педиатра. 2012. №10. С.11-14.
9. Национальная программа по оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации / Руководители программы: Баранов А.А., Тутельян А.В. М.: 2008. 125 с.
10. Николаева Т.Н., Белозерова О.В. Вскармливание здоровых детей первого года жизни. Ярославль: Аверс Плюс, 2010. 104 с.
11. Сергеева К.М. Педиатрия: Учебник. СПб: Питер, 2007. 544 с.
12. Скворцова В.А., Нетребенко О.К., Боровик Т.Э. Нарушения питания у детей раннего возраста // Педиатрия. 2011. №1.
13. Скворцова В.А., Яцык Г.В., Звонкова Н.Г. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста: роль диетотерапии // Нутрициология. 2006. №6.
14. Соколов А.Л., Копанев Ю.А. Адаптация к питанию, прикорм, атопический дерматит и дисбактериоз // Педиатрия. 2004. №1.
15. Сукало А.В. Актуальные проблемы педиатрии: Пособие / Под ред. Е. М. Русаковой. Минск: Экоперспектива, 2009. 668 с.
16. Самсыгина Г.А. (ред.). Педиатрия. Избранные лекции. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 656 с.
17. Фурцев В.И. Питание детей первого года жизни. Красноярск: КрасГМА, 2008. 88 с.
18. Шабалов Н.П. Детские болезни. В 2-х томах: Учебник. Том 1. 5-е изд., перераб. и доп. СПб.: Питер, 2002. 832 с.
19. Шабалов Н.П. (ред.). Педиатрия: Учебник для медицинских вузов. 2-е изд., испр. СПб.: СпецЛит, 2003. 893 с.
20. Kim Fleischer Michaelsen, Lawrence Weaver, Francesco Branca и Aileen Robertson. Региональные публикации ВОЗ, Европейская серия № 87. Методические рекомендации для Европейского региона ВОЗ с особым акцентом на республики бывшего Советского Союза. Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. Книга в 2 томах: №1- 227 с., №2- 155 с., 2001.
21. Состав грудного молока. Из чего же оно состоит? Nutrilak.
22. Состав и свойства грудного молока: уникальное питание для роста и развития малыша. URL: https://www.mama.ru/articles/sostav-i-svoystva-grudnogo-moloka-unikalnoe-pitanie-dlya-rosta-i-razvitiya-malysha/
23. Хронические расстройства питания у детей. Классификация. Гипотрофия. Клиника, лечение. URL: https://studfile.net/preview/4426466/page:4/
24. Хронические расстройства питания у детей раннего возраста. URL: http://igmas.ru/upload/kafedra/pediatric_fak_kurs/pdf/distrofia_gipotrofia.pdf
25. Глава 4. Оценка нутритивного статуса у детей первого года жизни. URL: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970462006.html
26. Молочные реки или из чего состоит грудное молоко // Гравида.ру. Всё о беременности и родах. URL: https://www.invitro.ru/library/articles/23301/
27. Старостина А.В. Как увеличить лактацию. URL: https://medcentr-semya.ru/articles/kak-uvelichit-laktatsiyu/
28. Имунные факторы грудного молока. URL: http://molochnayamama.ru/immunnye-faktory-grudnogo-moloka.html
29. Хронические расстройства питания у детей раннего возраста – ожирение (паратрофия): патогенетические механизмы, факторы риска, профилактика и коррекция питания при избыточной массе (лекция). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/hronicheskie-rasstroystva-pitaniya-u-detey-rannego-vozrasta-ozhirenie-paratofiya-patogeneticheskie-mehanizmy-faktory-riska-profilaktika-i
30. Хронические расстройства питания у детей раннего возраста. URL: https://online.zakon.kz/Document/?doc_id=30978794
31. Иммунологические аспекты грудного вскармливания. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/immunologicheskie-aspekty-grudnogo-vskarmlivaniya
32. Гипотрофия у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение. URL: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/children/hypotrophy
33. Советы эксперта по грудному вскармливанию: как повысить лактацию кормящей маме? URL: https://akhmetovfoundation.org/ru/news/sovety-eksperta-po-grudnomu-vskarmlivaniyu-kak-povysit-laktatsiyu-kormyaschey-mame
34. Иммунологические аспекты грудного вскармливания. URL: https://www.pedklin.ru/upload/iblock/618/61879c3b88a8f152d12e9b9220556ec7.pdf
35. Как наладить лактацию и режим ГВ — блог медицинского центра ОН Клиник. URL: https://onclinic.ru/blog/kak-naladit-laktacziyu-i-rezhim-gv
36. Состав грудного молока. Защитные свойства грудного. URL: https://studme.org/197933/meditsina/sostav_grudnogo_moloka_zaschitnye_svoystva_grudnogo
37. Состав грудного молока | Из чего состоит грудное молоко? Medela. URL: https://www.medela.ru/grudnoe-vskarmlivanie/osnovy-grudnogo-vskarmlivaniya/sostav-grudnogo-moloka
38. Хронические нарушения питания у детей: гипотрофии, паратрофии. Диагностика и принципы лечения. Меры профилактики. URL: https://nsportal.ru/detskiy-sad/zdorovyy-obraz-zhizni/2018/11/07/hronicheskie-narusheniya-pitaniya-u-detey
39. Стимуляция лактации — сеть детских клиник DocDeti. URL: https://docdeti.ru/articles/stimulyatsiya-laktatsii/
40. Иммунные факторы грудного женского молока. URL: https://medach.pro/post/3592
41. Современные подходы к оценке нутритивного статуса детей первого года жизни (в рамках новой редакции «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации»). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-podhody-k-otsenke-nutritivnogo-statusa-detey-pervogo-goda-zhizni-v-ramkah-novoy-redaktsii-natsionalnoy-programmy
42. Оценка нутритивного статуса детей. URL: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970462006.html
43. Роль грудного молока в иммунологической защите ребенка и формировании его иммунной системы. URL: https://mednauka.com/wp-content/uploads/2020/11/rol-grudnogo-moloka-v-immunologicheskoj-zashhite-rebenka.pdf
44. Стимуляция лактации — Олимп Здоровья. URL: https://olymp.clinic/articles/stimulyatsii-laktatsii/
45. Патология детей раннего возраста: учебное пособие — Сибирский государственный медицинский университет. URL: http://www.ssmu.ru/files/ebooks/pediatria/Patologiya_detey_rannego_vozrasta.pdf
46. Расстройства питания у детей — Башкирский государственный медицинский университет. URL: https://bashgmu.ru/upload/uf/580/58022b7244a5e3d489b699a7065660ae.pdf
47. Методы исследования нутритивного статуса у детей и подростков. URL: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970459525.html
48. Сохранение грудного вскармливания — Городская детская клиническая поликлиника №5 г.Перми. URL: https://gp5.perm.ru/patient_information/gvv/
49. Современные скрининговые методы оценки питательного статуса детей. URL: https://journal.eco-vector.com/pediatrics/article/view/58880
50. Кормление грудью, если вы или ваш малыш заболели — Медела. URL: https://www.medela.ru/grudnoe-vskarmlivanie/osnovy-grudnogo-vskarmlivaniya/kormlenie-grudyu-vo-vremya-bolezni
51. Можно ли кормить ребенка грудью в случае заболеваний ребенка и мамы? URL: https://medcentr-plus.ru/articles/mozhno-li-kormit-rebenka-grudyu-v-sluchae-zabolevaniy-rebenka-i-mamy/
52. Поддержание лактации при болезни матери или ребенка, в том числе недоношенных детей — Министерство здравоохранения Кировской области. URL: https://medkirov.ru/patients/health-children/mam/7382/
53. Как кормить грудничка, если мама заболела — Статьи о детском питании от педиатров и экспертов МАМАКО. URL: https://mamako.ru/articles/zdorove-malysha/kak-kormit-grudnichka-esli-mama-zabolela/
54. Нарушения питания у детей раннего возраста // Лечащий врач. 2011. №01/11. URL: https://www.lvrach.ru/2011/01/15351111/
55. Анализ состояния питания детей дошкольного и школьного возраста, проживающих в организациях для детей-сирот, и детей, оставшихся без попечения родителей. URL: https://pharmateca.ru/jour/article/view/1749
56. Энергетическая недостаточность. — Ставропольский государственный медицинский университет. URL: https://stgmu.ru/userfiles/upload/2022/04/doc_1650444378_bzn.pdf