Анафилактический шок: Этиология, Патогенез и Актуальный Алгоритм Догоспитальной Помощи (на основе Клинических Рекомендаций 2025 года)

Анафилактический шок — одно из наиболее драматичных и жизнеугрожающих состояний в клинической медицине. Ежегодно он уносит жизни, а промедление с введением адреналина всего на 5–10 минут может увеличить риск летального исхода в три раза. Эта статистика служит тревожным напоминанием о критической важности глубокого понимания данного состояния и безупречного владения алгоритмами неотложной помощи. В условиях динамично развивающейся медицины, когда новые клинические рекомендации появляются регулярно, поддержание актуальных знаний становится не просто желательным, но жизненно необходимым для каждого медицинского специалиста.

Настоящий реферат призван всесторонне осветить феномен анафилактического шока, его этиологию, сложный патогенез на клеточном и молекулярном уровнях, а также детализировать клинические проявления и актуальные подходы к догоспитальной помощи. Особое внимание будет уделено новейшим клиническим рекомендациям 2025 года, обеспечивающим наиболее современный и эффективный алгоритм действий. Цель работы — предоставить исчерпывающую и структурированную информацию, которая послужит надежной базой для студентов медицинских вузов, ординаторов, фельдшеров и медицинских сестер, стремящихся углубить свои знания и повысить профессиональную компетентность в области неотложной аллергологии и иммунологии.

Определение, Классификация и Эпидемиология Анафилактического Шока

Понимание анафилактического шока начинается с четкой терминологии, поскольку в клинической практике нередко смешиваются понятия «анафилаксия» и «анафилактический шок», хотя последнее является наиболее тяжелой формой первой. Крайне важно различать эти состояния, поскольку именно точность в формулировках обеспечивает адекватность терапевтических мер и прогнозирования исходов.

Современные определения

Анафилаксия — это острая, потенциально жизнеугрожающая системная реакция гиперчувствительности, которая характеризуется быстрым развитием. Она может проявляться разнообразными симптомами, затрагивающими кожу, слизистые оболочки, дыхательную и пищеварительную системы, а также сопровождаться изменениями гемодинамики. При этом важно отметить, что анафилаксия не всегда сопровождается выраженными гемодинамическими нарушениями. Например, жизнеугрожающий бронхоспазм в сочетании с обширной крапивницей будет считаться анафилаксией, но не анафилактическим шоком, что указывает на различия в степени тяжести проявлений.

Анафилактический шок (АШ), в свою очередь, представляет собой наиболее тяжелое проявление анафилаксии. Его ключевым отличием является острая недостаточность кровообращения, проявляющаяся снижением систолического артериального давления (АД) ниже 90 мм рт. ст. или более чем на 30% от рабочего уровня для данного пациента. Это критическое падение АД приводит к выраженной гипоксии жизненно важных органов, что делает АШ состоянием, требующим немедленного вмешательства. Таким образом, отсутствие выраженных гемодинамических нарушений исключает диагноз анафилактического шока, подчеркивая, что именно коллапс кровообращения является определяющим критерием.

Международная классификация (МКБ-10)

Для стандартизации диагностики и статистического учета анафилактический шок кодируется по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10). Различные этиологические факторы находят свое отражение в следующих кодах:

• T78.0 — Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу.
• T78.2 — Анафилактический шок, неуточненный (когда причина не установлена).
• T80.5 — Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки.
• T88.6 — Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.

Данная классификация позволяет не только вести точный учет, но и глубже анализировать этиологическую структуру анафилактического шока на популяционном уровне.

Эпидемиологические особенности и статистика

Эпидемиология анафилаксии и анафилактического шока является предметом активных исследований, однако данные могут значительно варьироваться в зависимости от региона и методологии сбора. По данным зарубежных ученых, частота встречаемости анафилаксии в общей популяции колеблется в широких пределах, составляя от 1,5 до 7,9 на 100 000 населения в год. Эти цифры подчеркивают относительно редкий, но все же значимый характер проблемы.

К сожалению, систематизированные данные по частоте встречаемости анафилаксии и АШ в Российской Федерации в настоящее время не представлены в полной мере, что затрудняет оценку истинного масштаба проблемы на национальном уровне. Однако отдельные региональные исследования дают представление о локальной статистике. Так, в городе Казань частота новых случаев анафилактического шока за 2012 год составила 0,37 на 10 000 населения. Эти данные, хотя и не являются общероссийскими, позволяют экстраполировать возможные масштабы проблемы.

Несмотря на тяжесть состояния, смертность от анафилаксии относительно низка и составляет до 0,0001% от всех случаев анафилаксии. Однако показатель летальности, то есть процент смертельных исходов среди всех случаев анафилактического шока, значительно выше и достигает до 1%. Эти цифры подтверждают, что анафилактический шок, несмотря на свою редкость, является серьезной угрозой для жизни, требующей максимальной готовности и профессионализма со стороны медицинского персонала.

Этиология Анафилактического Шока: Ключевые Триггеры и Факторы Риска

Анафилактический шок — это непредсказуемая, но зачастую предотвратимая реакция, если известны его причины. Понимание этиологических факторов критически важно для профилактики и своевременной диагностики. Исследования показывают, что существует несколько основных групп триггеров, которые с разной частотой приводят к развитию этого жизнеугрожающего состояния.

Основные этиологические факторы

Анализ эпидемиологических данных позволяет выделить три основные категории этиологических факторов, которые наиболее часто становятся причиной анафилактического шока:

1. Медицинские препараты и материалы: Эта группа занимает лидирующие позиции, составляя от 31,2% до 46,5% всех случаев анафилактического шока. Сюда входят не только лекарственные средства, но и различные медицинские изделия, с которыми контактирует пациент.
2. Пищевые продукты: Пищевая анафилаксия является второй по значимости причиной, провоцируя от 23,3% до 31% случаев АШ. Широкое разнообразие пищевых аллергенов делает эту группу особенно сложной для контроля.
3. Яд перепончатокрылых насекомых: Ужаления пчел, ос, шмелей и шершней приводят к развитию анафилактического шока в 14,9%–20% случаев.

К сожалению, в значительном числе случаев (от 24% до 26%) причину развития анафилаксии установить не удается. Такие случаи классифицируются как идиопатическая анафилаксия и представляют особую сложность как для диагностики, так и для профилактики.

Специфические триггеры

Разберем более детально конкретные представители каждой группы аллергенов.

Среди медицинских препаратов и материалов наиболее часто анафилактический шок вызывают:

• Антибактериальные препараты системного действия для парентерального введения: В частности, бета-лактамные антибиотики, к которым относятся пенициллины и цефалоспорины, являются одними из самых распространенных провокаторов. Исследование, проведенное в г. Саранске, показало, что лекарственный анафилактический шок составил 49% всех случаев, из которых 54% были связаны с приемом антибиотиков.
• Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП): Эти широко используемые средства, такие как аспирин, ибупрофен, диклофенак, также могут вызывать тяжелые аллергические реакции, составляя 22% случаев лекарственного анафилактического шока в упомянутом исследовании.
• Рентгеноконтрастные средства, содержащие йод: Применяются в диагностических процедурах и известны своим потенциалом вызывать анафилаксию.
• Миорелаксанты: Используются в анестезиологии и являются значимым фактором риска в операционных условиях.
• Латекс: Материал, широко применяемый в медицинских перчатках, катетерах и других изделиях, может стать причиной анафилактического шока у сенсибилизированных лиц.

В отношении пищевой анафилаксии наиболее частыми провоцирующими факторами являются:

• Коровье молоко
• Рыба и морепродукты (креветки, крабы, моллюски)
• Орехи (грецкие, кешью, миндаль, фундук)
• Арахис (ботанически бобовое, но часто классифицируется как орех)
• Яйца

Исследование в детской популяции г. Екатеринбурга показало, что острые симптомы пищевой анафилаксии вызывали протеины коровьего молока в 26,9% случаев, белки куриного яйца — в 11,5%, фрукты — в 11,5%, рыба — в 7,7% и орехи — в 7,7%. Эти данные подчеркивают преобладание определенных аллергенов в детском возрасте.

Кроме перепончатокрылых, возможно развитие жизнеугрожающей анафилаксии и на яды других животных, например, змей, хотя это значительно реже встречается.

Возрастные особенности этиологии

Интересной и клинически значимой является зависимость вида триггера от возраста пациента. Эта тенденция имеет свои объяснения:

• В детском возрасте анафилаксия преимущественно провоцируется пищевыми продуктами. Это связано с особенностями формирования иммунной системы, большей распространенностью пищевой аллергии у детей и частым первым контактом с потенциальными аллергенами именно через пищу.
• У взрослых наиболее частыми триггерами становятся лекарственные средства и яд перепончатокрылых насекомых. Взрослые чаще подвергаются медикаментозному лечению, а также имеют более длительный контакт с окружающей средой, что увеличивает вероятность сенсибилизации к инсектным ядам.

Понимание этих возрастных особенностей помогает врачам более точно собирать анамнез и предполагать возможный триггер при развитии анафилактической реакции.

Патогенез Анафилактического Шока: Механизмы Развития на Клеточном и Молекулярном Уровнях

Чтобы эффективно бороться с анафилактическим шоком, необходимо понимать его внутреннюю «логику» — сложную цепь событий на клеточном и молекулярном уровнях, которая приводит к катастрофическим системным нарушениям. Этот процесс является ярким примером реакции гиперчувствительности немедленного типа.

Реакции гиперчувствительности немедленного типа

Анафилактический шок по своей сути представляет собой реакцию гиперчувствительности немедленного типа, которая развивается стремительно, обычно в течение нескольких минут или часов после контакта с аллергеном. В классификации реакций гиперчувствительности, предложенной Геллом и Кумбсом, данный механизм соответствует 1-му типу. Это означает, что в основе лежит активация иммунной системы, опосредованная антителами класса IgE.

Ключевая особенность реакций немедленного типа — это наличие предшествующей сенсибилизации. То есть, организм должен был уже один раз столкнуться с аллергеном, чтобы выработать специфические IgE-антитела. При повторном контакте эти антитела запускают каскад реакций.

Роль иммуноглобулинов E (IgE)

Центральную роль в патогенезе анафилактического шока играют иммуноглобулины E (IgE). Эти антитела обладают уникальной способностью фиксироваться на поверхности мембран специализированных клеток иммунной системы — базофилов (циркулирующих в крови) и тучных клеток (находящихся в тканях, особенно в коже, дыхательных путях, желудочно-кишечном тракте).

Механизм активации выглядит следующим образом:

1. Сенсибилизация: При первом контакте с аллергеном (например, пенициллином) организм распознает его как чужеродный и начинает вырабатывать специфические IgE-антитела.
2. Фиксация IgE: Эти IgE-антитела связываются с высокоаффинными рецепторами (Fc_εRI) на поверхности базофилов и тучных клеток, «вооружая» их.
3. Повторный контакт: При следующем контакте с тем же аллергеном, он перекрестно связывает два или более фиксированных на клетках IgE-антитела. Это приводит к агрегации рецепторов Fc_εRI.
4. Активация клеток и дегрануляция: Агрегация рецепторов запускает внутриклеточный сигнальный каскад, который приводит к быстрой активации базофилов и тучных клеток. Главным результатом этой активации является их дегрануляция — выброс содержимого многочисленных гранул, хранящихся внутри клеток, в окружающую среду.

Высвобождение медиаторов и их системные эффекты

Гранулы базофилов и тучных клеток содержат мощный «коктейль» биологически активных веществ, называемых медиаторами. Именно эти медиаторы являются непосредственными виновниками всех клинических проявлений анафилактического шока. Ключевые медиаторы включают:

• Гистамин: Один из самых известных медиаторов, вызывает:
  • Вазодилатацию: Расширение кровеносных сосудов, особенно мелких артериол, что приводит к резкому падению общего периферического сосудистого сопротивления и, как следствие, снижению артериального давления.
  • Повышение проницаемости сосудов: Увеличение проницаемости капилляров приводит к выходу жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство, что проявляется ангиоотеком и способствует развитию гиповолемии (уменьшению объема циркулирующей крови).
  • Бронхоспазм: Сокращение гладкой мускулатуры бронхов, вызывающее затруднение дыхания.
  • Раздражение нервных окончаний: Приводит к зуду и боли.
• Лейкотриены (например, LTC₄, LTD₄, LTE₄): Эти медиаторы в тысячи раз мощнее гистамина в отношении бронхоспазма и повышения проницаемости сосудов. Они играют значительную роль в развитии длительного бронхоспазма и отека.
• Простагландины (например, PGD₂): Способствуют вазодилатации, бронхоспазму и влияют на агрегацию тромбоцитов.
• Тромбоцитактивирующий фактор (ТАФ): Мощный медиатор, вызывающий агрегацию тромбоцитов, вазодилатацию и повышение проницаемости сосудов.
• Цитокины (например, IL-4, IL-5, IL-13, TNF-α): Эти белки играют роль в регуляции иммунного ответа, а при анафилаксии могут усиливать воспаление и сосудистые изменения.
• Химотриптаза и триптаза: Ферменты, которые также высвобождаются при дегрануляции. Измерение уровня сывороточной триптазы используется в диагностике анафилактического шока.

Системные эффекты этих медиаторов приводят к каскаду патологических изменений:

• Сердечно-сосудистая система: Массивная вазодилатация и выход жидкости из сосудов приводят к резкому снижению объема циркулирующей крови (ОЦК) и падению артериального давления. Это вызывает рефлекторную тахикардию, но в некоторых случаях может развиваться и брадикардия. Нарушается перфузия жизненно важных органов (мозг, сердце, почки), что приводит к гипоксии и тканевой ишемии.
• Дыхательная система: Бронхоспазм, отек слизистой оболочки дыхательных путей и гиперсекреция слизи значительно затрудняют дыхание, вплоть до асфиксии.
• Желудочно-кишечный тракт: Спазм гладкой мускулатуры кишечника, повышение секреции и проницаемости сосудов ЖКТ вызывают боли в животе, тошноту, рвоту и диарею.
• Кожные покровы: Расширение капилляров и отек проявляются крапивницей, зудом и ангиоотеком.

Вся эта цепь событий, начиная от повторного контакта с аллергеном и заканчивая системным выбросом медиаторов, приводит к быстро развивающейся острой недостаточности кровообращения и гипоксии, которые являются ключевыми проявлениями анафилактического шока и требуют немедленного медицинского вмешательства.

Клинические Проявления и Дифференциальная Диагностика Анафилактического Шока

Анафилактический шок — это клинический диагноз, который устанавливается на основании острого, быстро развивающегося комплекса симптомов после контакта с известным или предполагаемым триггером. Многообразие проявлений и их стремительное развитие требуют от медицинского персонала глубоких знаний и способности к быстрой оценке состояния. Почему же так важно оперативно и точно диагностировать именно анафилактический шок, а не другое состояние?

Общие принципы диагностики

Диагностика анафилактического шока основана на трех ключевых критериях:

1. Острое начало характерных симптомов: Реакция развивается стремительно, обычно в течение нескольких ��инут, реже — часов после контакта с аллергеном.
2. Наличие характерных клинических проявлений: Симптомы затрагивают, как правило, несколько систем органов.
3. Обстоятельства возникновения реакции: Контакт с предполагаемым триггером (применение лекарственных средств, употребление пищевого продукта, ужаление перепончатокрылым) или отсутствие установленной причины (идиопатический анафилактический шок).

Чем быстрее развиваются симптомы, тем тяжелее, как правило, протекает анафилактическая реакция.

Клинические проявления по системам органов

Клиническая картина анафилактического шока отличается полисистемностью и может варьировать по выраженности. Наиболее часто поражаются следующие системы органов:

• Кожные и слизистые покровы (наблюдаются в 80-90% случаев):
  • Генерализованная крапивница (уртикарная сыпь) — сильно зудящие волдыри, расположенные по всему телу.
  • Зуд (генерализованный или локальный).
  • Эритема (покраснение кожи).
  • Ангиоотек (отек Квинке) — безболезненный, плотный отек подкожной жировой клетчатки и слизистых оболочек, чаще всего затрагивающий губы, веки, язык, гортань, небный язычок. Отек гортани может привести к асфиксии.
  • Ринит, ринорея (насморк), чихание, першение в горле.
• Дыхательная система (до 70% случаев):
  • Одышка (затрудненное дыхание).
  • Кашель.
  • Бронхоспазм — сужение просвета бронхов, приводящее к свистящему дыханию (стридору, хрипам), ощущению нехватки воздуха.
  • Гиперсекреция слизи в бронхах.
  • Дисфония (осиплость голоса) или его потеря.
  • Отек дыхательных путей (гортани, трахеи) — может быстро привести к асфиксии.
• Сердечно-сосудистая система (до 45% случаев):
  • Снижение артериального давления (АД) — ключевой признак шока.
  • Тахикардия (учащенное сердцебиение), но иногда может наблюдаться брадикардия (замедление сердечного ритма).
  • Нарушения ритма сердца.
  • Сжимающая боль за грудиной (кардиалгия).
  • Шум в ушах, парестезии (ощущение онемения, покалывания).
  • Недержание мочи, кала.
  • Остановка сердца.
  • При аускультации сердца тоны могут быть глухими, пульс – нитевидным, плохо прощупывающимся.
• Центральная нервная система (до 15% случаев):
  • Головная боль, головокружение.
  • Изменение поведения: возбуждение или, наоборот, вялость.
  • Чувство беспокойства, страха смерти.
  • Судороги.
  • Потеря сознания (от кратковременной до комы).
  • Мидриаз (расширение зрачков).
• Желудочно-кишечный тракт (до 45% случаев):
  • Острая боль в животе.
  • Тошнота, рвота.
  • Диарея.
• Другие симптомы:
  • Металлический привкус во рту.
  • Метроррагия (маточные кровотечения).

Степени тяжести анафилактического шока

Для унификации оценки состояния и выбора тактики лечения выделяют четыре степени тяжести анафилактического шока, основанные преимущественно на выраженности гемодинамических нарушений и уровне сознания.

Симптом / Степень	1 степень (легкая)	2 степень (средняя)	3 степень (тяжелая)	4 степень (крайне тяжелая)
Гемодинамика	АД снижено на 30–40 мм рт. ст. от рабочих величин. Незначительные нарушения.	АД ниже 90-60/40 мм рт. ст. (продолжает снижаться). Более выраженные нарушения.	АД 60-40/0 мм рт. ст. Критическое падение АД.	АД не определяется. Остановка кровообращения.
Сознание	В сознании. Возбуждение или вялость, беспокойство, страх смерти.	Возможна потеря сознания. Чувство беспокойства, страха, ощущение жара, слабость.	Потеря сознания. Нередко судороги.	Остановка сознания (кома).
Кожные покровы	Гиперемированы (покраснение). Возможны крапивница, ангиоотек.	Могут быть бледными, иногда цианотичными. Могут нарастать аллергические симптомы: сыпь, отек.	Холодный липкий пот, цианоз губ. Расширение зрачков.	Резкая бледность, цианоз, холодный липкий пот.
Дыхательная система	Риноконъюнктивит, кашель.	Отек горла, осиплость голоса или его потеря, затрудненное дыхание (хрипы, свисты).	Тяжелая одышка, стридор, выраженный бронхоспазм. Дыхание поверхностное, агональное.	Дыхание не прослушивается. Остановка дыхания.
Сердце / Пульс	Тоны сердца ясные, тахикардия.	Тахикардия, тахиаритмия. Тоны сердца глухие.	Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный, едва прощупывается.	Тоны сердца не прослушиваются. Отсутствие пульса на магистральных артериях.
Прочие симптомы	Чувство жара, шум в ушах, головная боль, сжимающая боль за грудиной.	Зуд кожи. Возможна рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Лабораторная диагностика и дифференциальный диагноз

Хотя диагноз анафилактического шока устанавливается клинически, существуют лабораторные методы, помогающие в дифференциальной диагностике с другими состояниями, имитирующими шок (например, кардиогенный шок, вазовагальный обморок, гипогликемия).

Наиболее информативным маркером является определение активности сывороточной триптазы. Триптаза — фермент, высвобождающийся из гранул тучных клеток и базофилов во время анафилактической реакции.

• Время взятия образца: Рекомендуется брать образцы крови для определения уровня триптазы через 15 минут — 3 часа после возникновения первых симптомов. Также важно взять образец после выздоровления для определения базального уровня.
• Диагностически значимое повышение: Повышение уровня триптазы считается диагностически значимым, если его значение превышает пороговое значение, рассчитываемое по формуле: (1,2 × T_баз + 2 мкг/л), где T_баз — базальный уровень триптазы, измеренный вне острого эпизода (через 1-2 недели).

Это позволяет подтвердить участие тучных клеток в патологическом процессе и отличить анафилактический шок от других неотложных состояний. Однако следует помнить, что нормальный уровень триптазы не исключает диагноз анафилаксии, особенно если образец был взят слишком поздно или слишком рано.

Актуальный Алгоритм Догоспитальной Помощи при Анафилактическом Шоке (согласно Клиническим Рекомендациям 2025 года)

Своевременность и четкость действий на догоспитальном этапе являются краеугольным камнем успешного купирования анафилактического шока. Каждая минута промедления может стоить пациенту жизни. Представленный ниже алгоритм основан на последних клинических рекомендациях 2025 года и должен быть известен каждому медицинскому работнику.

Первоочередные действия

1. Прекращение контакта с аллергеном: Это первый и самый важный шаг. Если анафилаксия вызвана введением препарата, его следует немедленно прекратить. Если это укус насекомого, удалите жало (если видно), не надавливая на мешочек с ядом. При пищевой анафилаксии следует прекратить употребление продукта.
2. Вызов скорой медицинской помощи: Незамедлительно вызовите бригаду скорой помощи, сообщив о предполагаемом анафилактическом шоке. Это обеспечит прибытие квалифицированного персонала и возможность проведения расширенных реанимационных мероприятий.

Оценка состояния и позиционирование пациента

После прекращения контакта с триггером и вызова помощи, следует быстро оценить состояние пациента и обеспечить правильное положение тела:

1. Оценка уровня сознания (А): Громко окликните пациента, похлопайте по плечам. Если пациент не реагирует, он без сознания.
2. Оценка наличия кровообращения (В): Определите пульсацию сонных артерий. Оценка не должна занимать более 10 секунд.
3. Оценка наличия дыхания (С): Визуально оцените экскурсию грудной клетки. Прислушайтесь к звукам дыхания, почувствуйте движение воздуха у рта и носа.
4. Позиционирование пациента:
   • Уложить пациента спиной на твердую поверхность: Это необходимо для обеспечения эффективной сердечно-легочной реанимации, если она понадобится. Освободите грудную клетку от стесняющей одежды (расстегнуть воротник, ослабить галстук, ремень).
   • Горизонтальное положение с приподнятыми ногами: Для улучшения венозного возврата к сердцу и повышения артериального давления.
   • Беременные женщины: Уложить в положение на левом боку с обеспечением проходимости верхних дыхательных путей. Это позволяет снизить давление матки на нижнюю полую вену и предотвратить синдром сдавления.
   • При удушье из-за выраженного бронхоспазма или ангиоотека верхних дыхательных путей: Пациента следует посадить, что облегчит дыхание. Однако, если состояние ухудшается и развиваются гемодинамические нарушения, приоритет отдается горизонтальному положению.

Обеспечение проходимости дыхательных путей и сердечно-легочная реанимация

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей: Если пациент без сознания, запрокиньте голову назад и поднимите подбородок. Это предотвращает западение языка и обструкцию дыхательных путей. При необходимости используйте ротоглоточный или носоглоточный воздуховод.
2. Сердечно-легочная реанимация (СЛР): При отсутствии признаков пульса и/или дыхания (или при нарушенном дыхании, например, агональном) немедленно начните базовую СЛР:
   • Компрессии грудной клетки: Проводите 30 компрессий грудной клетки с глубиной не менее 5 см для взрослого человека среднего телосложения и частотой 100–120 в минуту.
   • Искусственные вдохи: После 30 компрессий выполните 2 искусственных вдоха («рот в рот»), зрительно наблюдая за поднятием грудной клетки.
   • Минимизация перерывов: Старайтесь минимизировать перерывы между компрессиями грудной клетки (менее 10 секунд).
   • Избегайте чрезмерной вентиляции: Избыточная вентиляция может привести к увеличению внутригрудного давления и ухудшению венозного возврата.

Обеспечение венозного доступа и мониторинг

1. Обеспечение венозного доступа: При возможности, как можно скорее, обеспечьте венозный доступ (установите периферический венозный катетер). Это позволит вводить медикаменты и инфузионные растворы.
2. Мониторинг витальных функций: Проводите непрерывный мониторинг пульсоксиметрии (SpO₂), электрокардиографии (ЭКГ) и неинвазивного артериального давления (АД) при наличии соответствующего оборудования.

Соблюдение этого алгоритма на догоспитальном этапе значительно увеличивает шансы пациента на выживание и минимизацию неблагоприятных последствий анафилактического шока. Ведь именно первые минуты решают, будет ли пациент жить.

Медикаментозное Купирование Анафилактического Шока: Обновленные Протоколы 2025 Года

Медикаментозное купирование анафилактического шока требует немедленного и правильного применения препаратов, а актуальные клинические рекомендации 2025 года вносят важные коррективы, особенно касающиеся дозировок и способов введения. Краеугольным камнем терапии остается эпинефрин.

Эпинефрин (адреналин) – препарат первой линии

Эпинефрин (адреналин) является единственным препаратом первой линии для лечения анафилактического шока. Его введение должно быть максимально быстрым, так как промедление на 5–10 минут может втрое увеличить риск летального исхода.

1. Внутримышечное введение (в/м):
   • Место введения: Передняя наружная поверхность бедра (средняя треть). Этот путь введения обеспечивает быстрое всасывание и достижение максимальной концентрации в крови.
   • Дозировка для взрослых: 0,3–0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина (что соответствует 0,3–0,5 мг).
   • Дозировка для детей: 0,01 мг/кг массы тела.
     • Максимальная разовая доза для ребенка 6–12 лет: 0,3 мг.
     • Максимальная разовая доза для ребенка до 6 лет: 0,15 мг.
   • Повторное введение: При отсутствии клинического эффекта (например, сохранении низкого АД, ухудшении дыхания) повторная доза может быть введена внутримышечно не менее чем через 5 минут после предыдущей. Допустимо введение до 3 раз.
   • Важность своевременности: Не сомневайтесь в необходимости введения эпинефрина, если есть подозрение на анафилактический шок. Лучше ввести препарат раньше, чем позже.
2. Внутривенное введение эпинефрина:
   • Внутрисердечное введение адреналина не рекомендовано в современных клинических рекомендациях из-за высокого риска осложнений и не менее эффективных альтернативных путей.
   • При отсутствии эффекта от внутримышечного введения эпинефрина или при остановке сердца: Рекомендуется внутривенное введение эпинефрина.
     • Разведение: 1 мл 0,1% раствора эпинефрина разводится в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида (получается концентрация 1:10000).
     • Болюсное введение: Медленно вводится 0,1–0,25 мг (то есть 1–2,5 мл полученного разведенного раствора).
     • Инфузия: При неэффективности трех внутривенных болюсов следует начать непрерывную инфузию эпинефрина в дозе 0,1 мкг/кг/мин с титрованием дозы (до 1 мкг/кг/мин) под постоянным контролем АД и ЧСС.
   • Компетенция: Внутривенное введение эпинефрина разрешено только сотрудникам реанимационной бригады или врачам, имеющим опыт его применения в условиях интенсивной терапии, из-за высокого риска развития побочных эффектов (аритмии, гипертонический криз).

Антигистаминные препараты (H₁-блокаторы)

Антигистаминные препараты не являются препаратами первой линии при анафилактическом шоке и применяются после введения адреналина для купирования кожных проявлений (зуд, крапивница) и уменьшения ангиоотека. Они не влияют на гемодинамику и бронхоспазм.

• Примеры и дозировки:
  • Клемастин: 0,1% раствор, 2 мл (2 мг) взрослым внутривенно (в/в) или внутримышечно (в/м). Детям в/м по 25 мкг/кг/сутки в 2 инъекции.
  • Хлоропирамин: 2% раствор, 1–2 мл (20–40 мг) взрослым в/в или в/м. Детям начинают с 5 мг (0,25 мл).
  • Дифенгидрамин: 25–50 мг взрослым, 1 мг/кг для детей весом менее 35–40 кг (максимально 50 мг).

Глюкокортикостероиды (ГКС) – актуализация 2025 года

Глюкокортикостероиды также вводятся после эпинефрина. Их действие развивается медленнее (через несколько часов), но они важны для предотвращения поздних фаз реакции и развития двухфазной анафилаксии, а также для стабилизации состояния и предотвращения рецидивов.

Важное изменение в клинических рекомендациях 2025 года: Бетаметазон теперь не рекомендуется для введения ни взрослым, ни детям при анафилактическом шоке.

• Рекомендуемые дозировки ГКС:
  • Взрослым:
    • Преднизолон: 60–120 мг внутривенно.
    • Дексаметазон: 8–16 мг внутривенно.
    • В качестве альтернативы: Метилпреднизолон 50–120 мг внутривенно струйно или Гидрокортизон 200 мг внутримышечно или внутривенно медленно.
  • Детям:
    • Метилпреднизолон: 1–2 мг/кг (максимум 50 мг) внутривенно или внутримышечно.
    • Гидрокортизон: 2–4 мг/кг (максимум 100 мг) внутривенно или внутримышечно.
    • Детям старше 12 лет также может быть назначен Гидрокортизон 100 мг, 6–12 лет – 50 мг, младше 6 лет – 25 мг внутримышечно или внутривенно медленно.
    • Дексаметазон: 0,1–0,4 мг/кг (максимум 10 мг).

Вспомогательная терапия

1. Растворы электролитов: После введения эпинефрина рекомендуется начать внутривенное введение растворов электролитов (например, 0,9% раствор натрия хлорида) для восполнения объема циркулирующей крови и поддержания гемодинамики, особенно при выраженной гипотензии.
2. Кислород: Всем пациентам с анафилаксией, особенно при наличии дыхательных нарушений, следует подавать высокую концентрацию кислорода через маску со скоростью до 6–8 л в минуту. Это помогает бороться с гипоксией тканей, вызванной нарушением перфузии и бронхоспазмом.

Четкое соблюдение этих протоколов, особенно в отношении дозировок и последовательности введения препаратов, является залогом успешного купирования анафилактического шока и спасения жизни пациента.

Профилактика Анафилактического Шока и Обучение Пациентов и Медицинского Персонала

Предотвращение анафилактического шока не менее важно, чем его экстренное купирование. Комплексный подход к профилактике включает в себя не только идентификацию и избегание аллергенов, но и широкое многоуровневое обучение — как пациентов, так и медицинского персонала, а также их окружения.

Идентификация и избегание аллергенов

Первым и наиболее очевидным шагом в профилактике является идентификация аллергенов, провоцирующих анафилактическую реакцию. После того как триггер установлен (например, в результате аллергологического обследования, тщательного сбора анамнеза), крайне важно избегать контакта с ним. Это может потребовать значительных изменений в образе жизни, диете или профессиональной деятельности пациента.

• Пищевая аллергия: Тщательное изучение этикеток продуктов, исключение аллергенов из рациона, осторожность при приеме пищи вне дома.
• Лекарственная аллергия: Информирование всех медицинских работников о наличии аллергии, ношение специального медицинского идентификатора.
• Инсектная аллергия: Избегание мест обитания перепончатокрылых, использование репеллентов, осторожность при работе в саду.

Обучение пациентов

Пациенты, у которых когда-либо была анафилактическая реакция, находятся в группе риска повторных эпизодов. Поэтому их всестороннее обучение является жизненно важной частью профилактики.

• Осведомленность об аллергии: Пациенты должны четко знать, на что у них аллергия, и понимать потенциальную серьезность реакции.
• Алгоритм действий при развитии реакции: Пациенты и их опекуны должны быть обучены пошаговому алгоритму действий в случае развития анафилаксии, включая незамедлительный вызов скорой помощи.
• Автоинъектор адреналина (например, EpiPen):
  • Наличие при себе: Каждый пациент с риском анафилаксии должен постоянно иметь при себе автоинъектор адреналина.
  • Правильное использование: Необходимо пройти обучение по правильному и своевременному использованию автоинъектора. Это включает знание, куда и как вводить препарат, и умение действовать быстро в стрессовой ситуации.
  • Несколько устройств: Рекомендуется иметь несколько автоинъекторов и хранить их в легкодоступных местах (дома, на работе, в школе, в автомобиле).
  • Проверка срока годности: Следует регулярно проверять срок годности автоинъектора и своевременно заменять его.
• Медицинский идентификационный браслет или колье: Рекомендуется носить медицинский идентификационный браслет или колье с указанием основной аллергии и контактной информации. Это может спасти жизнь в ситуации, когда пациент без сознания и не может сообщить о своей аллергии.

Обучение медицинского персонала и окружения

Профилактика и эффективное купирование анафилактического шока — это задача не только самого пациента, но и всей системы здравоохранения, а также его ближайшего окружения.

• Обучение медицинского персонала: Медицинские работники всех специальностей (не только аллергологи или реаниматологи) должны быть готовы к купированию анафилактического шока. Это включает:
  • Владение современными алгоритмами диагностики и лечения.
  • Знание правильного введения адреналина (дозировки, пути введения).
  • Умение проводить сердечно-легочную реанимацию.
  • Регулярное прохождение курсов повышения квалификации и симуляционных тренингов.
• Обучение окружения пациента: Члены семьи, друзья, коллеги, воспитатели в детских садах и учителя в школах должны быть проинструктированы о действиях в случае тяжелой аллергической реакции у пациента. Это обучение должно включать:
  • Как распознать признаки анафилаксии.
  • Как немедленно вызвать скорую помощь.
  • Как при необходимости провести базовую сердечно-легочную реанимацию.
  • Как правильно использовать автоинъектор адреналина, если пациент не может сделать это самостоятельно.

Комплексный подход к профилактике и обучению значительно снижает риски развития анафилактического шока и повышает шансы на благоприятный исход при его возникновении.

Заключение

Анафилактический шок остается одной из наиболее критических угроз в неотложной медицине, требующей мгновенной реакции и глубоких знаний. Проведенный анализ четко продемонстрировал, что это не просто сильная аллергическая реакция, а жизнеугрожающее состояние, характеризующееся острой недостаточностью кровообращения, вызванной каскадом иммунологических реакций.

Мы рассмотрели актуальные определения, подчеркнув разницу между анафилаксией и шоком, ознакомились с международной классификацией и эпидемиологическими данными, которые, несмотря на свою вариативность, указывают на значимость проблемы. Детальное изучение этиологии выявило ведущую роль лекарственных препаратов, пищевых продуктов и яда перепончатокрылых, а также возрастные особенности триггеров.

Понимание патогенеза на клеточном и молекулярном уровнях — от фиксации IgE на тучных клетках до массивного высвобождения медиаторов и их системных эффектов — раскрывает механизм стремительного развития симптомов. Клиническая картина была систематизирована по системам органов и степеням тяжести, что позволяет медицинским специалистам быстро и точно оценить состояние пациента. Особенно ценным является включение обновленных клинических рекомендаций 2025 года в алгоритм догоспитальной помощи и медикаментозного купирования, с акцентом на своевременное введение эпинефрина, его дозировки и новые подходы к применению глюкокортикостероидов.

Наконец, мы подчеркнули фундаментальное значение профилактических мер и многоуровневого обучения. От идентификации аллергенов до подготовки пациентов к самостоятельному использованию автоинъектора адреналина и обучения медицинского персонала и широкой общественности — каждый элемент этой системы критически важен для минимизации рисков и спасения жизней.

В заключение, адекватное и своевременное реагирование, основанное на актуальных знаниях и клинических рекомендациях, является единственным способом эффективно бороться с анафилактическим шоком. Этот реферат призван стать надежным источником информации, способствующим повышению профессиональной компетентности и, как следствие, улучшению исходов для пациентов, столкнувшихся с этим грозным состоянием.

Список использованной литературы

1. Адо А.Д., Адо М.А. Патологическая физиология: учебник для медицинских вузов. М.: Триада-Х, 2000. 607 с.
2. Бородулин В.И. Справочник практического врача. 9-е изд., перераб. и доп. М.: ОНИКС 21 век: Мир и Образование, 2003. 816 с.
3. Горячкина Л.А. Анафилактический шок: пособие для врачей. М.: РМАПО, 2000. 34 с.
4. Емельянов А.В. Анафилактический шок: пособие для врачей. СПб.: СПб ГМУ, 2001. 24 с.
5. Змушко Е.И., Белозеров Е.С., Митин Ю.А. Клиническая иммунология: руководство для врачей. СПб.: Питер, 2001.
6. Малышев В.Д. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: учебное пособие. М.: Медицина, 2000.
7. Мазуркевич Г.С., Багненко С.Ф. Шок: теория, клиника, организация противошоковой помощи. СПб.: Политехника, 2004.
8. Тарасенко С.В., Дмитриева Н.В. Шок. РИО РГМУ, 2005.
9. Справочное руководство для врача скорой медицинской помощи / под ред. А.Л. Верткина. М.: ГЭОТАР-Мед, 2001.
10. Сумин С.А. Неотложные состояния: практическое руководство. 2-е изд. М.: Фармацевтический мир, 2000.
11. Анафилактический шок. Клинические рекомендации РФ 2025. MedElement.
12. Анафилактический шок: появились новые клинические рекомендации (2025-04-18). КонсультантПлюс.
13. Клинические рекомендации «Анафилактический шок» (одобрены Минздравом России).
14. Анафилактический шок, 2025 г. (одобрено НПС МЗ РФ). АЛГОМ.
15. Адреналина гидрохлорид – раствор для инъекций. АМС-Мед.
16. Алгоритм оказания помощи при анафилактическом шоке. СПБ ГБУЗ.
17. Адреналин 1мг/мл 1мл 5 шт. раствор для инъекций. АСНА.
18. Анафилактический шок: первая помощь. Округ Обуховский.
19. Адреналин — инструкция по применению, дозы, побочные действия, аналоги, описание препарата: раствор для инъекций, 1 мг/мл. РЛС.
20. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анафилаксии, анафилактического шока.
21. Анафилактический шок: первая помощь, симптомы, аптечка, препараты. Медична справа.
22. Анафилактический шок в 2025 году: пошаговый алгоритм помощи и состав противошоковой аптечки. МЦФЭР – Медицина.
23. Терапия острых аллергических состояний на догоспитальном этапе. Інтернет-видання «Новини медицини та фармації».
24. Оказание первой медицинской помощи при анафилактическом шоке – это должен знать каждый. Добробут.
25. Обновите алгоритм помощи при анафилактическом шоке. Zdrav.ru.
26. Новая клиническая рекомендация по анафилактическому шоку: с 14 апреля — обязательно. Директор клиники.
27. Анафилактический шок. Клинические рекомендации. Web-медицина.
28. Оказание неотложной помощи при анафилаксии. Автоинъектор с адреналином. ifp.kiev.ua.
29. Изучение протоколов помощи при анафилаксии в программе медицинских колледжей.
30. Использование автоинъектора с эпинефрином.
31. Анафилактический шок: причины, симптомы и профилактика реакции на лидокаин. TOTIS.