Методологический фреймворк стратегического анализа внутренней среды поликлиники в контексте актуальных (2025 г.) требований законодательства РФ

Введение: Актуальность проблемы и объектно-предметная область исследования

В условиях перманентного реформирования системы здравоохранения Российской Федерации, ориентированного на повышение доступности и качества первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), стратегический анализ внутренней среды амбулаторно-поликлинического учреждения (АПУ) перестает быть факультативным инструментом и становится критически важным элементом управленческого цикла. Динамика изменений, особенно в части нормативно-правового регулирования, требует от руководителей медицинских организаций способности не просто адаптироваться, но и проактивно формировать внутренние процессы и ресурсы в соответствии с новыми государственными стандартами. Это означает, что управленческий аппарат должен не только следовать закону, но и предвосхищать его требования.

Согласно нормативно-правовым дефинициям, внутренняя среда медицинской организации представляет собой совокупность ресурсов, потенциала, систем и процессов, которые находятся под непосредственным контролем руководства и обеспечивают выполнение уставных целей. В контексте АПУ к ней относят организационную структуру, персонал (кадровый потенциал), материально-техническую базу, финансовые системы, информационные потоки и, что наиболее важно, систему внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (ВКК и БМД).

Необходимость комплексного анализа внутренней среды АПУ обусловлена не только стремлением к внутренней эффективности, но и прямой зависимостью конечных показателей общественного здоровья от качества ПМСП. Если, например, в 2024 году целевой показатель доступности и качества медицинской помощи достигается через общие стандарты, то в 2025 году, с вступлением в силу новых приказов Минздрава РФ, фокус смещается на клиническую обоснованность и пациентоцентричность. Какой же важный нюанс здесь упускается? То, что отсутствие такого проактивного анализа автоматически переводит поликлинику в зону риска штрафных санкций и снижения финансирования.

Данный аналитический фреймворк направлен на представление методологически обоснованного подхода к оценке внутренней среды поликлиники, используя адаптированные инструменты стратегического менеджмента и строго следуя актуальной нормативной базе РФ.

Нормативно-правовая база как структурный элемент внутренней среды АПУ (Фактор «Структура» и «Системы»)

Внутренняя среда поликлиники формируется не только управленческими решениями, но и жестко регламентируется государством. Нормативно-правовая база, будучи внешним, задающим фактором, немедленно трансформируется во внутреннюю структуру и операционные системы. Таким образом, федеральные законы и приказы Минздрава РФ выступают как обязательные «жесткие» элементы в любой управленческой модели. Ключевым документом, определяющим структуру и функционал ПМСП, является Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению.

Новая структура и функционал поликлиники согласно Приказу Минздрава № 202н (с 01.09.2025)

Исторически структура поликлиники регламентировалась Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н. Однако с 1 сентября 2025 года вступает в силу новый Приказ Минздрава России от 14 апреля 2025 г. № 202н, который устанавливает более детальные и актуальные требования к организации ПМСП. Эти изменения не просто меняют «бумажную» структуру, но требуют пересмотра внутренних ресурсов и систем.

Ключевые структурные и функциональные изменения, закрепленные в Приказе № 202н:

1. Ориентация на клинические рекомендации. Оказание медицинской помощи становится обязательным не только в соответствии со стандартами, но и на основе клинических рекомендаций. Это требует от поликлиники немедленного обновления внутренних протоколов, систем обучения и оценки компетенций персонала.
2. Детализированная штатная и структурная регламентация. Новый приказ детализирует рекомендуемую структуру поликлиник в зависимости от численности прикрепленного населения. Например, для поликлиник, обслуживающих население от 30 до 50 тыс. человек, требуется обязательная организация кабинетов узких специалистов (ревматолога, нефролога), а также кабинетов медико-психологического консультирования и врача-психиатра. Этот фактор напрямую влияет на кадровый потенциал и материально-техническое обеспечение.
3. Интеграция телемедицинских технологий. Нормативно закрепляется возможность использования телемедицинских технологий при оказании ПМСП. Это требует создания внутренних информационных систем, обеспечения необходимой технической базы (оборудование, защищенные каналы связи) и обучения персонала работе в цифровой среде.

Целевые показатели «Новой модели медицинской организации»

Помимо формальной структуры, операционные системы поликлиники должны соответствовать принципам «Новой модели медицинской организации», направленным на устранение потерь и повышение пациентоцентричности. Эти принципы, изложенные в Методических рекомендациях МЗ РФ № 10 от 24.12.2024, переводят стратегические цели в конкретные количественные показатели эффективности (КПЭ), которые становятся неотъемлемой частью анализа внутренних процессов.

Область анализа (Новая модель)	Целевой Показатель (КПЭ)	Управленческий фокус
Управление потоками пациентов	Амбулаторный прием не менее 50% плановых пациентов по предварительной записи.	Эффективность системы записи и работы регистратуры.
Доступность записи	Доля записей на прием без очного обращения в регистратуру (телефон, инфомат, колл-центр) — не менее 50%.	Развитие цифровых систем и обучение операторов.
Время ожидания	Не менее 80% пациентов должны быть приняты в установленное время предварительной записи.	Рационализация расписания врачей и внедрение принципов бережливого производства.
Навигация	Время поиска информации об объекте в навигационной системе должно занимать не более 30 секунд.	Качество пространства, логистика и информационное обеспечение.

Анализ внутренней среды должен обязательно включать оценку фактического достижения этих целевых показателей, поскольку они отражают качество функционирования ключевых внутренних систем: регистратуры, логистики и информационного обеспечения.

Применение системного подхода к стратегическому анализу внутренней среды (Фреймворк)

Классический SWOT-анализ, фокусирующийся на сильных и слабых сторонах, недостаточен для оценки сложных, взаимозависимых систем АПУ. Для достижения академической глубины и практической применимости необходимо использовать комплексные методологии, адаптированные для некоммерческой сферы здравоохранения, что следует из необходимости системного подхода.

Адаптация модели 7S McKinsey и ССП (BSC) для некоммерческой сферы здравоохранения

Системный подход требует одновременной оценки как «жестких» (формализованных), так и «мягких» (культура и персонал) элементов организации.

1. Модель 7S McKinsey: Позволяет оценить согласованность семи взаимозависимых элементов:
   • Жесткие S: Стратегия (соответствие целям нацпроектов), Структура (соответствие Приказу № 202н), Системы (ВКК и БМД, информационные системы).
   • Мягкие S: Совместные ценности (пациентоцентричность), Стиль (управленческие подходы), Сотрудники (квалификация), Навыки (владение телемедицинскими технологиями).

   Анализ по 7S выявляет дисбаланс, например, при наличии современной Стратегии и отличных Систем (новое оборудование), но устаревшем Стиле управления или низких Совместных ценностях (высокая текучесть кадров).

2. Система Сбалансированных Показателей (ССП / BSC): Адаптированная ССП для АПУ позволяет перевести стратегию в операционные действия через четыре ключевых составляющих (перспективы):
   • Финансы: Оценка себестоимости посещения, эффективности использования средств ОМС, уровня безубыточности.
   • Пациенты (Потребители): Оценка доступности, качества услуг, уровня удовлетворенности (КПЭ «Новой модели»).
   • Внутренние процессы: Эффективность лечебно-диагностических, профилактических процессов, работы колл-центра, логистики (КПЭ по ФВД, ожиданию приема).
   • Обучение и развитие персонала: Квалификация, текучесть, внутренняя удовлетворенность, инновационная активность.

   Применение ССП гарантирует, что анализ внутренней среды будет сбалансированным, охватывая как финансовые, так и нематериальные факторы успеха.

Анализ управленческой культуры («Мягкие S») и внедрение принципов бережливого производства

Внедрение принципов бережливого производства (LEAN-технологий) в рамках проекта «Бережливая поликлиника» требует глубокой трансформации управленческой культуры («Мягкие S»). Цель состоит в систематическом устранении потерь (очереди, лишние перемещения, избыточная документация) и создании культуры непрерывного совершенствования. Разве не является эта трансформация главной задачей современного руководителя?

Одним из наиболее эффективных инструментов анализа и формирования управленческой культуры в этом контексте является система 5S — самоконтроль (совершенствование). Это заключительный этап цикла, который направлен не только на физическую организацию рабочего места (Сортировка, Соблюдение порядка, Содержание в чистоте, Стандартизация), но и на поддержание достигнутых результатов.

Пример применения 5S — самоконтроль в поликлинике:

Элемент	Цель в рамках внутренней среды	Аналитический фокус
Самоконтроль (Совершенствование)	Непрерывное повышение эффективности процессов и закрепление культуры бережливого мышления.	Аудит соответствия рабочего места врача/медсестры стандартам, анализ причин откатов к старым процессам (например, возврат к бумажной документации), вовлеченность персонала в подачу и реализацию рационализаторских предложений.

Анализ «мягких» элементов позволяет выявить скрытые слабости — низкую мотивацию, сопротивление изменениям, недостаток коммуникации — которые могут обнулить эффект от инвестиций в «жесткие» элементы (новое оборудование, IT-системы).

Количественный анализ внутренних ресурсов и процессов (КПЭ и метрики)

Для объективной оценки внутренней среды необходимо использовать академически точные и проверяемые количественные показатели эффективности (КПЭ).

Методика расчета финансово-экономических показателей

Оценка финансового потенциала базируется на анализе себестоимости медицинских услуг, что критически важно для эффективного использования средств ОМС.

Себестоимость посещения ($С$):

Это один из важнейших КПЭ, отражающий эффективность использования ресурсов на единицу объема работы.

С = Спр + Скосв

Где:

• $С_{пр}$ — Прямые затраты. Включают оплату труда основного медицинского персонала с начислениями (до 60–70% от общей суммы), материальные затраты (медикаменты, перевязочные средства), амортизацию непосредственно используемого диагностического и лечебного оборудования.
• $С_{косв}$ — Косвенные затраты. Включают общехозяйственные и общеполиклинические расходы: оплату труда административно-управленческого персонала, коммунальные расходы, амортизацию здания и общеполиклинического оборудования.

Для корректного стратегического анализа необходимо не только рассчитать текущую себестоимость, но и провести факторный анализ методом цепных подстановок для определения влияния каждого элемента затрат на общее изменение себестоимости. Например, рост себестоимости может быть обусловлен не увеличением зарплаты, а снижением коэффициента выполнения функции врачебной должности (ФВД) или ростом непроизводительных потерь (штрафы от страховых организаций). Из этого следует, что без точного разделения прямых и косвенных затрат, невозможно принять эффективное управленческое решение по оптимизации.

Оценка кадрового потенциала и эффективности труда

Кадровый потенциал поликлиники оценивается не только по уровню квалификации и текучести, но и по показателям эффективности использования рабочего времени.

Плановая функция врачебной должности (ФВД):

ФВД — это плановое число посещений, приходящихся на одну врачебную должность в год, и является ключевым показателем для нормирования труда и планирования штата.

ФВД = (Б × 60) / Тср.пос.

Где:

• $Б$ — Годовая норма рабочего времени (в часах), установленная законодательством.
• $Т_{ср.пос.}$ — Средневзвешенная норма времени на одно посещение (в минутах). Этот показатель учитывает долю первичных, повторных, профилактических и диспансерных посещений в общем объеме работы, что делает расчет более точным.

КПЭ внутренних процессов (Управление потоками):

Для оценки эффективности работы административного звена, непосредственно влияющего на доступность, используются следующие метрики:

• Средний срок ожидания приема (от момента записи до приема).
• Конверсия звонка/личного обращения в запись: доля обращений, успешно завершившихся записью на прием.
• Коэффициент использования записанного времени: доля пациентов, явившихся на прием в запланированное время.

Анализ материально-технической базы

Материально-техническая база (МТБ) оценивается с точки зрения ее соответствия стандартам оснащения (Приказ № 202н) и эффективности использования.

Эффективность МТБ измеряется через:

1. Коэффициент использования оборудования: Отношение фактического времени работы дорогостоящего оборудования (например, цифровых рентгенографов, УЗИ-сканеров) к плановому фонду рабочего времени. Низкий коэффициент указывает на неэффективное планирование или отсутствие обученного персонала.
2. Влияние организационно-планировочных решений: Анализ, как внедрение открытой регистратуры, колл-центров и оптимальное зонирование помещений (например, отделение профилактики рядом с диагностическими кабинетами) снижает непроизводительные потери времени и улучшает логистику пациентов.

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности (ВКК и БМД) как ключевой процесс анализа

Система ВКК и БМД, регламентированная Приказом Минздрава РФ от 31.07.2020 № 785н, представляет собой важнейший внутренний процесс, обеспечивающий соблюдение порядков, стандартов и, с 2025 года, клинических рекомендаций. Анализ этой системы позволяет оценить способность поликлиники обеспечивать права граждан на получение помощи надлежащего качества.

Смена парадигмы: Переход к клинически обоснованным критериям оценки (Приказ № 203н)

С 1 сентября 2025 года вступает в силу Приказ Минздрава России № 203н, который кардинально меняет методологию оценки качества медицинской помощи. Предыдущая система критериев часто фокусировалась на универсальных требованиях, таких как корректность ведения медицинской документации и своевременность осмотров. Новая парадигма переходит к оценке клинической обоснованности и результативности.

Ключевые отличия Приказа № 203н:

1. Клиническая направленность. Количество критериев увеличилось с приблизительно 1500 до более 4200, поскольку они детализированы по конкретным нозологиям и клиническим ситуациям.
2. Оценка процесса лечения. Новые критерии оценивают соблюдение конкретных клинических рекомендаций. Например, при определенных заболеваниях критерии требуют оценки:
   • Своевременности и необходимости проведения специализированных диагностических процедур (например, денситометрии при подозрении на остеопороз).
   • Мониторинга лабораторных маркеров и их динамики в процессе лечения.
   • Соблюдения маршрутизации пациентов на следующий этап оказания помощи, включая своевременное направление в стационар или к узкому специалисту.

Внутренний анализ должен оценить готовность поликлиники к этой смене парадигмы, включая наличие актуальных локальных клинических протоколов, систем обучения врачей по новым рекомендациям и интеграцию критериев № 203н в автоматизированные системы контроля.

Оценка нежелательных событий и пациентоцентричность

Важной частью ВКК является учет нежелательных событий — фактов, которые повлекли или создали угрозу причинения вреда жизни или здоровью граждан. Эффективность системы ВКК анализируется по:

• Проактивному выявлению рисков: Оценка, насколько система способна выявлять потенциальные угрозы до того, как они приведут к ущербу.
• Индексу безопасности: Количество предотвращенных нежелательных событий на 1000 посещений.

Внедрение пациентоцентричности в ВКК требует оценки удовлетворенности пациентов и учета их жалоб как индикаторов системных сбоев. Например, частые жалобы на длительное ожидание — это не только проблема логистики, но и индикатор низкой безопасности, связанной с задержкой в оказании помощи. Что из этого следует? Эффективная система ВКК должна быть полностью интегрирована с системой контроля качества обслуживания пациентов.

Взаимосвязь внутренних факторов и показателей общественного здоровья (Результативность)

Стратегический анализ должен выходить за рамки оценки внутренних ресурсов и демонстрировать, как управленческие решения и внутренняя эффективность коррелируют с конечными показателями здоровья населения.

Влияние кадрового потенциала на качество помощи

Кадровый потенциал, включая не только квалификацию, но и удовлетворенность персонала, является прямым фактором, влияющим на качество медицинской помощи и, следовательно, на здоровье. Исследования показывают, что существует прямая взаимосвязь между удовлетворенностью медицинского персонала и удовлетворенностью пациентов качеством оказанной помощи. Низкая удовлетворенность персонала, вызванная внутренними факторами, ведет к снижению качества взаимодействия и росту числа врачебных ошибок.

Ключевые факторы неудовлетворенности персонала в АПУ:

• Избыточная немедицинская нагрузка. Помимо вопросов оплаты труда, основным демотивирующим фактором, признанным около двумя третями опрошенных врачей, является высокая нагрузка, связанная с избыточной бумажной работой и отчетами. Эта непроизводительная работа снижает время, которое врач может посвятить пациенту, и напрямую влияет на качество диагностики и лечения.
• Отсутствие возможностей карьерного роста и некомфортные условия труда.

Стратегический анализ должен рассматривать устранение непроизводительных потерь (LEAN-технологии) не только как меру экономии, но и как инструмент повышения удовлетворенности персонала и, как следствие, повышения качества обслуживания.

Доказательства эффективности внедрения цифровых технологий

Модернизация материально-технической базы и внедрение цифровых решений (телемедицина, дистанционный мониторинг) являются внутренними ресурсами, которые имеют прямое влияние на снижение заболеваемости и смертности, а также на снижение нагрузки на стационарный сектор.

Эмпирические данные о влиянии дистанционного мониторинга:

Внедрение систем дистанционного мониторинга состояния пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ), особенно сердечно-сосудистыми, демонстрирует статистически значимый эффект на показатели общественного здоровья:

• Использование имплантируемых устройств для дистанционного контроля позволяет снизить частоту госпитализаций на 33%.
• Внедрение систем удаленного наблюдения за пациентами с хронической сердечной недостаточностью показывает снижение относительного риска (ОР) повторных госпитализаций (ОР 0,74).

Таким образом, оценка внутренней среды должна включать анализ уровня оснащенности поликлиники портативными диагностическими приборами, внедрение каналов телемедицинской связи и степень интеграции этих технологий в рутинную клиническую практику. Успешное внедрение этих технологий является свидетельством сильного кадрового потенциала и эффективных внутренних систем (ИТ-инфраструктуры).

Заключение и выводы

Современная поликлиника функционирует в условиях быстро меняющихся нормативных требований и возрастающих ожиданий пациентов. Представленный методологический фреймворк, основанный на системном подходе (7S, ССП), интегрированный с актуальными требованиями Приказов № 202н и № 203н (2025 г.), обеспечивает академически глубокий и практически применимый анализ внутренней среды АПУ.

Успех реформ, особенно внедрение «Бережливой поликлиники», критически зависит от «мягких» элементов (Стиль, Сотрудники, Совместные ценности). Устранение непроизводительной нагрузки, включая избыточную бумажную работу, является не только мерой оптимизации, но и ключевым фактором повышения удовлетворенности персонала и, соответственно, качества помощи.

Основные выводы:

1. Нормативная база как стратегический якорь. Внутренняя структура и процессы поликлиники должны быть проактивно приведены в соответствие с Приказом № 202н, что требует обязательного внедрения клинических рекомендаций и телемедицинских технологий.
2. Сдвиг в контроле качества. С 2025 года ключевым элементом внутренней среды становится система ВКК и БМД, смещающая фокус с формального контроля документации на клиническую обоснованность лечения (4200+ критериев Приказа № 203н).
3. Количественная точность. Для оценки потенциала необходимо использовать детализированные КПЭ, такие как себестоимость посещения и плановая функция врачебной должности (ФВД). При этом КПЭ «Новой модели» (доля электронной записи, время ожидания) служат индикаторами эффективности процессов и пациентоцентричности.
4. Культура как ресурс. Устранение непроизводительной нагрузки, включая избыточную бумажную работу, является не только мерой оптимизации, но и ключевым фактором повышения удовлетворенности персонала и, соответственно, качества помощи.
5. Прямая результативность. Внутренние инвестиции в цифровые технологии (дистанционный мониторинг) доказано коррелируют с конечными показателями здоровья, демонстрируя способность снижать частоту госпитализаций и разгружать стационарный сектор, что является высшим показателем эффективности ПМСП.

Дальнейшее исследование должно быть сосредоточено на разработке конкретных инструментов аудита управленческой культуры в АПУ, а также на детализации моделей прогнозирования финансовой устойчивости поликлиники при полном переходе на критерии оценки качества, основанные на клинических рекомендациях 2025 года.

Список использованной литературы

1. Зильбер А.П. Деонтология, этика, этикет и закон: совпадения и противоречия // Медицинское право. – 2004. – № 2 (6). – С. 6–8.
2. Всероссийский Пироговский съезд врачей. Конвенция о правах и обязанностях врачей в РФ. – М., 2004.
3. Всероссийский Пироговский съезд врачей. О правах и ответственности пациентов. – М., 2004.
4. Северский А.В., Сергеева Е.О. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2005. № 11. С. 6–12.
5. Полубенцева Е.И., Улумбекова Г.Э., Сайткулов К.И. Клинические рекомендации и индикаторы качества в системе управления качеством медицинской помощи: метод. рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
6. Сагитова Г.Р., Мирошников В.М. Клинический этикет. Астрахань, 2008. С. 69.
7. Татарников М.А. Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2008. № 2 (26). С. 4–10.
8. Сводный годовой доклад о ходе реализации и об оценке эффективности государственных программ области за 2019 год (примеры модернизации). 2020. URL: https://vologda-oblast.ru/upload/iblock/924/Doklad-2019-GP_25.05.2020_site.pdf (дата обращения: 31.10.2025).
9. Организационные технологии, повышающие доступность медицинской помощи для населения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020. № 2. URL: https://mediasphera.ru/issues/problemy-sotsialnoj-gigieny-zdravookhraneniya-i-istorii-meditsiny/2020/2/990393712020020084 (дата обращения: 31.10.2025).
10. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности». URL: https://base.garant.ru/74523956/ (дата обращения: 31.10.2025).
11. Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь (МР МЗ РФ № 10 от 24.12.2024). URL: https://gnicpm.ru/wp-content/uploads/2024/03/novaya-model-meditsinskoj-organizatsii-okazyvayushhej-pervichnuyu-mediko-sanitarnuyu-pomoshh.pdf (дата обращения: 31.10.2025).
12. Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению от 14 апреля 2025 г. № 202н. URL: https://docs.cntd.ru/document/406188204 (дата обращения: 31.10.2025).
13. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14 апреля 2025 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (вступление в силу 01.09.2025). URL: https://www.vtmed.ru/blog/prikazy-minzdrava-2025-chto-izmenitsya-s-1-sentyabrya (дата обращения: 31.10.2025).
14. Система показателей эффективности деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений. URL: https://www.mednet.ru/images/stories/magazin/journal5.pdf (дата обращения: 31.10.2025).
15. Удовлетворенность медицинского персонала — удовлетворенность пациента качеством помощи: есть ли связь? // Cyberleninka. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/udovletvorennost-meditsinskogo-personala-udovletvorennost-patsienta-kachestvom-pomoschi-est-li-svyaz (дата обращения: 31.10.2025).
16. Проблемы удовлетворенности взаимодействием пациентов и работников медицинской организации в ходе лечебно-диагностического процесса (обзор) // Cyberleninka. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/problemy-udovletvorennosti-vzaimodeystviem-patsientov-i-rabotnikov-meditsinskoy-organizatsii-v-hode-lechebno-diagnosticheskogo-protsessa (дата обращения: 31.10.2025).
17. Единая система и классификация показателей для интегральной оценки результативности и эффективности организации оказания медицинской помощи на уровне субъекта Российской Федерации // Pharmacoeconomics.ru. URL: https://pharmacoeconomics.ru/jour/article/view/178/148 (дата обращения: 31.10.2025).
18. Как проверить эффективность клиники. URL: https://i-stom.ru/ru/blog/kak-proverit-effektivnost-kliniki/ (дата обращения: 31.10.2025).
19. KPI для администраторов и операторов колл-центра: какие показатели реально работают в медицине. URL: https://slushnikova.ru/kpi-dlya-administratorov/ (дата обращения: 31.10.2025).
20. Использование портативных диагностических медицинских приборов как способ снижения нагрузки на больничные организации // Cyberleninka. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ispolzovanie-portativnyh-diagnosticheskih-meditsinskih-priborov-kak-sposob-snizheniya-nagruzki-na-bolnichnye-organizatsii (дата обращения: 31.10.2025).