Тактика врача скорой помощи при анемии от дифференциальной диагностики до неотложных действий

Анемия на догоспитальном этапе — это не самостоятельный диагноз, а критический синдром, который характеризуется снижением уровня гемоглобина и/или количества эритроцитов и требует немедленной оценки и тактических решений. Зачастую именно правильные действия бригады скорой помощи определяют дальнейший прогноз для пациента. Цель этого материала — предоставить врачам и фельдшерам четкий и практически-ориентированный алгоритм, объединяющий экспресс-диагностику и неотложную помощь при анемических состояниях.

Чтобы эффективно действовать, необходимо понимать врага в лицо. Рассмотрим фундаментальные основы — классификацию анемий, которая уже на начальном этапе поможет определить вектор диагностики.

Что скрывается за диагнозом анемия. Ключевые классификации для врача СМП

За общим термином «анемия» могут скрываться совершенно разные по своей природе состояния, требующие принципиально разного подхода. Для специалиста скорой помощи ключевое значение имеют три оси классификации.

1. По степени тяжести: Это первая и самая важная для догоспитального этапа градация, основанная на уровне гемоглобина (Hb).
   • Легкая: Hb выше 90 г/л.
   • Средняя: Hb в диапазоне 70-90 г/л.
   • Тяжелая: Hb ниже 70 г/л.

   Именно уровень гемоглобина ниже 90-100 г/л чаще всего определяет клиническую значимость анемии на вызове и необходимость активных действий.

2. По этиологии (причине возникновения): Понимание причины — ключ к правильной тактике.
   • Острые постгеморрагические анемии: Возникают вследствие быстрой и массивной кровопотери (травмы, желудочно-кишечные или гинекологические кровотечения).
   • Дефицитные анемии: Самые распространенные, вызваны нехваткой «строительных материалов» для эритроцитов (железодефицитная, В12-дефицитная, фолиеводефицитная).
   • Гемолитические анемии: Связаны с усиленным разрушением (гемолизом) эритроцитов из-за наследственных дефектов или приобретенных причин (например, аутоиммунных).
   • Апластические/гипопластические анемии: Результат угнетения функции костного мозга и нарушения продукции всех клеток крови.
3. По морфологии эритроцитов: Этот параметр, хотя и является лабораторным, помогает в дифференциальной диагностике.
   • Микроцитарные (маленькие клетки): Характерны для железодефицитной анемии.
   • Нормоцитарные (нормальные клетки): Часто встречаются при острой кровопотере, апластической анемии.
   • Макроцитарные (крупные клетки): Типичный признак В12- и фолиеводефицитной анемий.

Эта классификация — наш теоретический фундамент. Теперь перейдем к первому практическому шагу — оценке пациента на месте вызова.

Первичная оценка тяжести состояния как первый шаг алгоритма

При встрече с пациентом с подозрением на тяжелую анемию первоочередная задача — не поставить точный диагноз, а оценить витальные риски и стабилизировать состояние. Для этого используется стандартный алгоритм «ABCDE», адаптированный под ситуацию.

Оценка кровообращения (Circulation) выходит на первый план. Необходимо немедленно оценить артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), а также качество пульса (наполнение, напряжение). Бледность, холодный липкий пот, низкое АД и нитевидный частый пульс — это признаки гиповолемического шока, требующие немедленного начала противошоковых мероприятий. Оценка дыхания (Breathing) включает определение частоты дыхания и сатурации, а оценка неврологического статуса (Disability) — выявление заторможенности, головокружения или потери сознания. Важно помнить, что стабилизация гемодинамики и обеспечение адекватной оксигенации всегда имеют абсолютный приоритет перед дальнейшими диагностическими поисками.

Ключевые вопросы и находки при осмотре. Собираем анамнестический пазл

После того как мы убедились, что пациенту не угрожает немедленная опасность, или начали мероприятия по стабилизации, можно приступать к сбору информации для дифференциальной диагностики. Этот этап делится на целенаправленный опрос и физикальный осмотр.

Сбор анамнеза

Необходимо быстро задать ключевые вопросы:

• Основные жалобы: Активно выявляем слабость, утомляемость, головокружение, одышку при малейшей нагрузке, учащенное сердцебиение, шум в ушах.
• Наличие кровотечений: Это самый важный вопрос. Уточняем наличие явных кровотечений (травма, носовое, обильные менструации) и активно ищем признаки скрытых: черный, дегтеобразный стул (мелена), рвота «кофейной гущей», красная моча (гематурия).
• Хронические заболевания: Интересуют болезни ЖКТ (язва, гастрит), почек, онкологические заболевания, цирроз печени.
• Прием лекарств: Уточняем прием антикоагулянтов, антиагрегантов (варфарин, ксарелто, аспирин, клопидогрел) и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

Физикальный осмотр

При осмотре обращаем внимание на:

• Цвет кожи и слизистых: Оцениваем бледность кожи и, что более показательно, конъюнктив, слизистой рта и ногтевых лож.
• Желтушность: Лимонно-желтый оттенок кожи и склер может указывать на гемолитическую анемию.
• Специфические признаки: Наличие петехиальной сыпи или кровоподтеков может свидетельствовать о проблемах со свертываемостью крови или апластической анемии.
• Пальпация живота: Оцениваем болезненность, напряжение мышц (что может говорить о внутрибрюшном кровотечении), увеличение печени и селезенки.

Анамнез и осмотр дали нам гипотезы. Теперь посмотрим, как мы можем их подтвердить или опровергнуть с помощью доступных на скорой помощи экспресс-методов.

Возможности экспресс-диагностики в условиях догоспитального этапа

Арсенал врача СМП ограничен, но его грамотное использование дает ценную информацию. В контексте анемии основными инструментами являются:

• Пульсоксиметрия: Важно помнить, что сатурация (SpO2) может оставаться нормальной или незначительно сниженной даже при критически низком гемоглобине. Аппарат измеряет процент насыщения гемоглобина кислородом, а не общее количество гемоглобина. Поэтому нормальные цифры SpO2 не должны вводить в заблуждение и успокаивать.
• Мониторинг АД и ЧСС: Динамика этих показателей — ключевой маркер тяжести кровопотери. Падение АД на фоне нарастающей тахикардии свидетельствует о декомпенсации и развитии гиповолемического шока.
• ЭКГ: Регистрация ЭКГ обязательна у пациентов с болью в груди, одышкой или факторами риска ИБС. На фоне анемической гипоксии на пленке могут появиться признаки ишемии миокарда: депрессия сегмента ST, отрицательные зубцы T, а также синусовая тахикардия.
• Глюкометрия: Хотя это и непрямой метод, измерение уровня глюкозы в крови обязательно при любом нарушении сознания для исключения гипогликемической комы, которая может иметь схожую симптоматику.

Собрав всю информацию, мы подходим к самому сложному этапу — дифференциальной диагностике.

Как провести дифференциальную диагностику анемий без лаборатории

На догоспитальном этапе диагноз ставится на основании клинического синдрома. Главная задача — отличить состояния, требующие немедленных и агрессивных действий, от более стабильных ситуаций. Рассмотрим три основных сценария.

Сценарий 1: Острая кровопотеря (постгеморрагическая анемия)
Это самая ургентная ситуация. Клиническая картина определяется не столько анемией, сколько гиповолемией: тахикардия, артериальная гипотензия, холодная и влажная кожа, заторможенность. Анамнез часто указывает на причину: травма, явное желудочно-кишечное или гинекологическое кровотечение. Главная задача — немедленное восполнение ОЦК и доставка в стационар.

Сценарий 2: Гемолиз (гемолитическая анемия)
Пациент может жаловаться на резкую слабость, лихорадку, боли в животе или пояснице. Ключевые признаки при осмотре: желтушность кожных покровов и склер, а также потемнение мочи до цвета «темного пива» или «мясных помоев». Гемодинамика может быть как стабильной, так и нарушенной. В случае подозрения на аутоиммунный генез может потребоваться введение глюкокортикостероидов.

Сценарий 3: Обострение (декомпенсация) хронической анемии
Чаще всего это железодефицитная анемия, которая является самым распространенным типом. Симптомы развиваются постепенно, и организм успевает частично адаптироваться. Пациент может предъявлять жалобы на выраженную слабость, головокружение, одышку, но при этом иметь стабильные показатели гемодинамики (нормальное или даже повышенное АД). Кожа очень бледная, «восковая».

После того как мы определили наиболее вероятный сценарий, наша тактика будет различаться. Рассмотрим алгоритм действий при самой неотложной ситуации — острой кровопотере.

Неотложные действия при острой постгеморрагической анемии

При острой кровопотере каждая минута на счету. Тактика должна быть агрессивной и направлена на предотвращение развития необратимого шока. Алгоритм действий строг и последователен:

1. Остановка наружного кровотечения: Это абсолютный приоритет. Используются все доступные методы: прямое давление на рану, давящая повязка, тампонада, наложение артериального жгута (с обязательной фиксацией времени).
2. Обеспечение надежного венозного доступа: Необходимо катетеризировать одну, а лучше две периферические вены катетерами большого диаметра (G18, G16, G14). Это обеспечит возможность быстрой инфузии.
3. Инфузионная терапия: Немедленно начинается внутривенное введение кристаллоидных растворов (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера). Цель инфузии — не нормализация АД, а его подъем до минимально достаточного уровня (систолическое АД 80-90 мм рт. ст.), чтобы обеспечить перфузию жизненно важных органов (мозг, сердце), не вызывая при этом повышения давления и отрыва «свежего» тромба.
4. Кислородотерапия: Подача увлажненного кислорода через маску или назальные канюли является обязательным компонентом терапии. Это помогает компенсировать сниженную кислородную емкость крови.
5. Экстренная транспортировка: Пациент должен быть максимально быстро и бережно доставлен в многопрофильный стационар, имеющий хирургическое и реанимационное отделения.

Но не всякая тяжелая анемия связана с острой кровопотерей. Разберем тактику при декомпенсации хронических форм.

Тактика ведения пациентов с тяжелой хронической анемией

Подход к пациентам с декомпенсированной хронической анемией принципиально иной. Здесь на первый план выходит борьба с гипоксией при относительно стабильном объеме циркулирующей крови. Агрессивная инфузионная терапия, как при кровопотере, здесь не только не показана, но и опасна, так как может спровоцировать отек легких.

Ключевые направления помощи:

• Оксигенотерапия: Это основной метод лечения на догоспитальном этапе. Подача кислорода помогает насытить тот гемоглобин, который есть в наличии, и уменьшить тканевую гипоксию.
• Симптоматическая терапия: Проводится осторожная коррекция тахикардии и артериального давления, если это необходимо, но без форсированной инфузии.
• Специфическая терапия (особые случаи): При обоснованном подозрении на аутоиммунную гемолитическую анемию (на основании анамнеза и клиники) возможно введение глюкокортикостероидов (например, преднизолона) по жизненным показаниям.

Важно: На догоспитальном этапе категорически не вводятся препараты железа, витамин B12 или фолиевая кислота. Это терапия для стационарного этапа, которая требует точного диагноза и не дает немедленного эффекта.

Вне зависимости от причины анемии, финальным этапом работы бригады СМП является решение о дальнейшей маршрутизации пациента.

Критерии госпитализации и подведение итогов

Решение о госпитализации принимается на основе совокупности клинических данных, тяжести состояния и вероятной причины анемии.

Абсолютные показания к госпитализации:

• Продолжающееся или подозреваемое внутреннее кровотечение.
• Нестабильная гемодинамика (признаки шока), не поддающаяся терапии на догоспитальном этапе.
• Уровень гемоглобина ниже критических значений (менее 70-80 г/л) в сочетании с выраженной клинической симптоматикой.
• Признаки острой ишемии жизненно важных органов на фоне анемии (острый коронарный синдром, нарушение мозгового кровообращения).
• Острая гемолитическая или апластическая анемия.

Относительные показания:

• Впервые выявленная анемия средней степени тяжести неясного генеза.
• Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (ИБС, ХСН, ХОБЛ), которые усугубляются анемией.
• Социальные факторы (пожилой возраст, невозможность обеспечить уход на дому).

В заключение стоит еще раз подчеркнуть: успех на догоспитальном этапе определяется не постановкой точного нозологического диагноза, а грамотной оценкой тяжести состояния, быстрой стабилизацией витальных функций и выбором правильной тактики и маршрутизации. Четкое следование представленному алгоритму позволяет систематизировать действия врача или фельдшера в экстренной ситуации и значительно улучшить исходы для пациентов с тяжелыми анемическими синдромами.