Анемия: Фундаментальный Патогенез, Современные Классификации и Алгоритмы Дифференциальной Диагностики (Академический Реферат)

Введение: Анемия как Глобальная Проблема Здравоохранения и Клинико-Лабораторный Синдром

Анемия, являясь одним из наиболее распространенных патологических состояний в мире, представляет собой не самостоятельную нозологическую единицу, а сложный клинико-гематологический синдром, требующий глубокого понимания этиологии и патогенеза для эффективной диагностики и лечения. Ее истинная актуальность подчеркивается глобальной статистикой: по данным на 2021 год, общемировая распространенность анемии среди всех возрастных групп составила 24,3%, что затрагивает колоссальное число — 1,92 миллиарда человек. Ведущая роль в этой статистике принадлежит алиментарному дефициту железа, ответственному за 66,2% от общего числа случаев. Таким образом, анемия — это не просто лабораторное отклонение, а критическая проблема общественного здравоохранения, сигнализирующая о системных нарушениях в организме, которые требуют незамедлительного выявления и коррекции.

Определение и Диагностические Критерии

Анемия определяется как снижение концентрации гемоглобина (Hb) и, как правило, количества эритроцитов в единице объема крови ниже нормальных значений, установленных с учетом пола и возраста пациента.

Для унификации диагностического подхода в клинической практике используются критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Диагностика анемии устанавливается при следующих пороговых значениях гемоглобина:

Группа населения	Пороговое значение гемоглобина (Hb), г/л
Мужчины (небеременные)	< 130
Женщины (небеременные)	< 120
Беременные женщины	< 110
Дети (возраст варьируется)	Различные пороговые значения

Клинико-лабораторные проявления

Клиническая картина анемии обусловлена, прежде всего, развитием гипоксического синдрома — недостатком кислорода в тканях. Общие неспецифические проявления включают слабость, быструю утомляемость, одышку при физической нагрузке, головокружение, тахикардию и бледность кожных покровов и слизистых оболочек.

Дифференциально-диагностическую ценность имеют признаки, связанные с дефицитом конкретных веществ:

• Железодефицитная анемия (ЖДА): Синдром сидеропении, включающий извращение вкуса (пикацизм), койлонихию (ложкообразные ногти), ангулярный стоматит и сухость кожи.
• B₁₂-дефицитная анемия: Неврологические симптомы (фуникулярный миелоз, парестезии, нарушения походки) вследствие демиелинизации нервных волокон, а также глоссит (Мёллеровский глоссит) — ярко-красный, лакированный язык.

Лабораторная диагностика начинается с общего анализа крови (ОАК), где оцениваются уровень Hb, гематокрит (Hct), количество эритроцитов, ретикулоцитов и, что критически важно, эритроцитарные индексы (MCV, MCH, MCHC), которые служат основой для морфологической классификации.

Систематизация Анемических Состояний: Принципы Классификации

Поскольку анемия является синдромом, а не конечным диагнозом, успешное лечение зависит от точной верификации ее этиологии и патогенетического механизма. Для этого в гематологии используются три взаимодополняющих классификационных подхода, позволяющих врачу сузить поле поиска.

Патогенетическая Классификация (по механизму развития)

Данная классификация является наиболее фундаментальной, так как напрямую указывает на первичное патогенетическое звено, определяющее стратегию терапии.

Группа анемий	Основной механизм	Примеры
1. Анемии вследствие нарушенного кровообразования (Дисэритропоэз)	Нарушение синтеза ДНК, гемоглобина или дефицит стволовых клеток.	Дефицитные (ЖДА, B₁₂/фолиеводефицитные), Апластические, Сидеробластные, Анемии хронических заболеваний (АХЗ).
2. Анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов (Гемолиз)	Сокращение продолжительности жизни эритроцитов (< 120 дней).	Гемолитические (наследственные: мембранопатии, энзимопатии; приобретенные: аутоиммунные, механические).
3. Анемии, связанные с кровопотерей (Постгеморрагические)	Острая или хроническая потеря эритроцитарной массы.	Острые (травмы, кровотечения) и хронические (менструальные, желудочно-кишечные).

Морфологическая Классификация (по MCV и MCH)

Морфологическая классификация базируется на оценке эритроцитарных индексов, полученных при автоматизированном подсчете в ОАК. Она позволяет быстро сузить круг дифференциального диагноза. Ключевым индексом является средний объем эритроцита (MCV), выражаемый во фемтолитрах (фл), и среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) в пикограммах (пг), характеризующее степень гипохромии.

Морфологический тип	MCV (фл)	MCH (пг)	Характеристика	Типичные представители
Микроцитарные	< 80	< 27 (Гипохромные)	Малые по размеру эритроциты, низкое содержание Hb.	Железодефицитная анемия (ЖДА), Талассемия, Сидеробластная анемия.
Нормоцитарные	80–95	27–31 (Нормохромные)	Нормальный размер и содержание Hb.	Острая кровопотеря, АХЗ (ранние стадии), Апластическая анемия, Анемия при ХБП.
Макроцитарные	> 95	> 31 (Гиперхромные)	Увеличенные эритроциты (мегалобласты), высокое содержание Hb.	B₁₂- и Фолиеводефицитные анемии, Миелодиспластические синдромы, заболевания печени.

Примечание: Гиперхромия при макроцитарных анемиях (высокий MCH) является относительной, так как содержание Hb в целом высокое, но концентрация (MCHC) остается нормальной.

Классификация по Регенераторной Активности Костного Мозга

Данный подход оценивает способность костного мозга адекватно реагировать на снижение уровня гемоглобина путем усиления выработки эритроцитов. Основным показателем является абсолютное количество или процент ретикулоцитов (молодых эритроцитов) в периферической крови.

Тип регенерации	Уровень ретикулоцитов	Патогенетическое следствие	Примеры
Гипо- или Арегенераторные	Снижен или нормален	Нарушение пролиферации и созревания эритроидных клеток в костном мозге.	Дефицитные анемии (ЖДА, B₁₂-ДА), АХЗ, Апластическая анемия.
Гиперрегенераторные	Повышен	Повышенное разрушение или потеря эритроцитов с сохранением компенсаторной функции костного мозга.	Гемолитические анемии, Острая постгеморрагическая анемия.

Детальный Патогенез Ключевых Дефицитных и Дисрегуляторных Анемий

Понимание патогенеза наиболее распространенных форм анемий позволяет точно определить мишень для терапевтического воздействия, что является целью всей систематизации анемических состояний.

Патогенез Железодефицитной Анемии (ЖДА)

ЖДА является классическим примером микроцитарной и гипохромной анемии, развивающейся вследствие абсолютного дефицита железа. Железо критически важно как центральный атом молекулы гема, без которого невозможен полноценный синтез гемоглобина.

Развитие ЖДА носит стадийный характер:

1. Прелатентный дефицит: Истощение депо железа. Единственный лабораторный признак — снижение уровня ферритина (главного белка-хранителя железа). Гемоглобин и эритропоэз еще не нарушены.
2. Латентный дефицит: Истощение транспортного пула. Снижается сывороточное железо, повышается общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС), снижается коэффициент насыщения трансферрина (КНТ). Нарушается активность железосодержащих ферментов (сидеропения).
3. Анемическая стадия: Нарушение синтеза гема. Дефицит железа приводит к неадекватному синтезу Hb. Костный мозг пытается компенсировать это, создавая меньшие по размеру (микроцитоз) и бледные (гипохромия) эритроциты, чтобы хоть как-то насытить их малым количеством доступного железа. На этой стадии снижаются Hb, MCV и MCH.

Молекулярные Механизмы В₁₂- и Фолиеводефицитной (Мегалобластной) Анемии

Данные анемии (В₁₂-ДА и фолиеводефицитная) объединяются под общим названием мегалобластные анемии, поскольку их патогенез связан с нарушением синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК).

Витамин В₁₂ (кобаламин) и фолиевая кислота являются критически важными кофакторами в синтезе пуринов и пиримидинов. В частности, дефицит этих веществ нарушает реакцию метилирования, необходимую для образования тимидина из дезоксиуридина.

Нарушение синтеза ДНК приводит к:

1. Неэффективному эритропоэзу: Эритроидные клетки в костном мозге не могут нормально делиться и созревать, задерживаясь на стадии пролиферации. Ядра клеток остаются незрелыми, в то время как цитоплазма созревает (синтез РНК и белка не нарушен). Это приводит к образованию гигантских клеток — мегалобластов и их массовой гибели в костном мозге (внутрикостномозговой гемолиз).
2. Макроцитозу: Те немногие эритроциты, которые выходят в периферическую кровь, имеют аномально большой объем (MCV > 95 фл) и гиперхромию (высокий MCH).
3. Неврологическим нарушениям (при В₁₂-ДА): Дефицит В₁₂ нарушает метаболизм метилмалонил-КоА, что приводит к накоплению токсичной метилмалоновой кислоты (ММК) и гомоцистеина (ГЦ). Эти метаболиты вызывают демиелинизацию нервных волокон, что клинически проявляется фуникулярным миелозом.

Диагностический Порог Функционального Дефицита B₁₂:
Диагностика часто требует оценки уровня метаболитов, поскольку уровень самого витамина может быть ложно-нормальным. Функциональный дефицит подтверждается повышением:
Метилмалоновой кислоты (ММК) в плазме: > 0,4 мкмоль/л.
Гомоцистеина (ГЦ) в плазме: > 15–16,2 мкмоль/л.

Молекулярный Патогенез Анемии Хронических Заболеваний (АХЗ)

АХЗ, или анемия воспаления, является вторым по распространенности типом анемий (около 27% всех случаев анемического синдрома) и развивается на фоне хронического системного воспаления (аутоиммунные болезни, хронические инфекции, онкология, хроническая болезнь почек). Это состояние часто приводит к ошибкам в диагностике, поскольку маскируется под ЖДА. Какой важный нюанс здесь упускается? Упускается то, что АХЗ — это не дефицит запасов железа, а неспособность организма его использовать из-за внутреннего «замка».

Ключевым звеном патогенеза АХЗ является нарушение гомеостаза железа, вызванное острой фазой воспаления, а также неадекватный ответ костного мозга на эритропоэтин.

Центральная Роль Гепсидина

Центральный регулятор патогенеза АХЗ — пептид гепсидин.

1. Индукция синтеза: Воспалительные цитокины, прежде всего Интерлейкин-6 (ИЛ-6), стимулируют сигнальный путь JAK/STAT в гепатоцитах, запуская массивный синтез гепсидина.
2. Блокада транспорта железа: Гепсидин — это «полицейский» железа. Он связывается с ферропортином — единственным белком-переносчиком, который позволяет железу выходить из клеток (энтероцитов, макрофагов ретикуло-эндотелиальной системы (РЭС), гепатоцитов).
3. Функциональный дефицит: Связывание гепсидина с ферропортином приводит к его интернализации и деградации. В результате железо «запирается» внутри макрофагов РЭС. Таким образом, несмотря на нормальные или даже повышенные общие запасы железа в организме (высокий ферритин), железо недоступно для эритроидных предшественников в костном мозге для синтеза гемоглобина. Это состояние называется функциональным дефицитом железа.

Другие патогенетические факторы

• Нарушение действия Эритропоэтина (ЭПО): При АХЗ часто наблюдается недостаточная выработка ЭПО почками в ответ на анемию. Более того, провоспалительные цитокины (например, Интерферон-γ, Фактор некроза опухоли-α) снижают чувствительность эритроидных предшественников в костном мозге к действию ЭПО.
• Сокращение жизни эритроцитов: Провоспалительный фон может незначительно ускорять разрушение эритроцитов.

Алгоритм Дифференциальной Диагностики: От MCV к Молекулярным Маркерам

Дифференциальная диагностика анемий — это строго структурированный алгоритм, который начинается с морфологической оценки (MCV) и затем переходит к анализу специфических маркеров обмена веществ и регуляции. Почему этот пошаговый подход так важен? Только следуя ему, мы можем избежать назначения бесполезных или даже вредных препаратов, нацеленных на синдром, а не на его причину.

Дифференциация Микроцитарных Анемий

Микроцитарные анемии (MCV < 80 фл) требуют немедленного разграничения ЖДА, АХЗ и Талассемии. Это достигается путем детального анализа обмена железа.

Показатель	Железодефицитная Анемия (ЖДА)	Анемия Хронических Заболеваний (АХЗ)	Талассемия
Ферритин (Депо железа)	↓ (менее 30 мкг/л)	↑ или N (часто > 100 мкг/л)	N или ↑
Сывороточное железо	↓	↓	N или ↑
Трансферрин/ОЖСС	↑	↓	N
КНТ	↓ (менее 15%)	N или ↓	N или ↑
Растворимые рецепторы трансферрина (sTFR)	↑	N или ↓	↑

Ключевая роль sTFR:

Растворимые рецепторы трансферрина (sTFR) являются одним из наиболее надежных маркеров истинного дефицита железа. При дефиците железа клетки увеличивают синтез рецепторов, и их растворимая форма попадает в кровь. При ЖДА уровень sTFR значительно повышается (референтный диапазон для взрослых 0,52 – 1,52 мг/л). При АХЗ, где железо заперто, но запасы в макрофагах есть, sTFR остается нормальным или снижается.

Диагностика Макроцитарных Анемий

Макроцитарные анемии (MCV > 95 фл) делятся на мегалобластные (дефицит B₁₂/фолата) и немегалобластные.

Тип анемии	Ключевые лабораторные признаки	Дифференциация
Мегалобластная	MCV > 110 фл, гиперсегментация нейтрофилов, ЛДГ ↑, ГЦ ↑	Низкий B₁₂ (< 140 пг/мл) и/или фолиевая кислота. При B₁₂-ДА — повышение ММК.
Немегалобластная	MCV 95–110 фл, ЛДГ N	Заболевания печени (связанные с нарушением липидного обмена мембран), алкоголизм, миелодиспластические синдромы (МДС).

Диагностика Нормоцитарных Анемий

Нормоцитарные анемии (MCV 80–95 фл) требуют оценки регенераторной активности костного мозга (уровень ретикулоцитов):

1. Гиперрегенераторные (Ретикулоциты ↑): Указывают на острый процесс потери или разрушения эритроцитов (гемолиз, острая кровопотеря).
2. Гипорегенераторные (Ретикулоциты N или ↓): Чаще всего связаны с нарушением функции костного мозга или его регуляции: АХЗ (средние и поздние стадии), апластическая анемия, анемия при хронической болезни почек (дефицит ЭПО).

Заключение

Анемия представляет собой обширный и гетерогенный синдром, успешная диагностика которого требует интеграции нескольких классификационных подходов. Морфологическая классификация (по MCV) служит начальным фильтром, в то время как патогенетическая классификация определяет сущность заболевания.

Особое значение в современной гематологии приобрело понимание молекулярных механизмов. Дефицитные анемии, такие как ЖДА и В₁₂-ДА, имеют четко определенные биохимические пути нарушения синтеза гема и ДНК соответственно, подтверждаемые специфическими метаболитами (ММК, ГЦ). Патогенез АХЗ, являющейся ключевой дифференциально-диагностической задачей, центрируется вокруг гепсидина, который вызывает функциональный дефицит железа, делая его недоступным для эритропоэза.

Таким образом, точная дифференциальная диагностика анемий — это не просто подсчет гемоглобина, а пошаговый алгоритм, объединяющий классические морфологические признаки с современными молекулярными маркерами (Ферритин, sTFR, ММК), что позволяет перейти от констатации синдрома к этиотропной терапии, обеспечивая тем самым максимальную эффективность лечения.

Список использованной литературы

1. Алексеев Н. А. Анемии. — М., 2004.
2. Гусева С. А., Вознюк В. П., Дубкова А. Г. Анемии: принципы диагностики и лечения. — Киев, 1999.
3. Дроздов А. А., Дроздова М. В. Заболевания крови. Полный справочник. — М., 2008.
4. Кассирский И. А., Алексеев Г. А. Клиническая гематология. — М., 1970.
5. Петрищев Н. Н., Афанасьев Б. В. Патофизиология системы крови. — СПб., 2006. 43 с.
6. Руководство по гематологии : в 2 т. — М., 1985.
7. Токарева Ю. Н. Наследственные анемии и гемоглобинопатии. — М., 1983.
8. Клинические рекомендации – Железодефицитная анемия – 2021-2022-2023 : утв. Минздравом РФ 09.09.2021. URL: http://gbpokachi.ru/upload/iblock/d7c/d7cc88ce2a61358380e927c95a09b301.pdf (дата обращения: 22.10.2025).
9. Ковригина Е. С. Современные методы диагностики и контроля терапии железодефицитной анемии // Гематология. 2013. URL: http://www.hematology.ru/abstracts/1_Conf_Klin_Lab_Aspecty/18.pdf (дата обращения: 22.10.2025).
10. Черныш Н. Ю., Зенина Н. Ю. Лабораторные критерии диагностики анемического синдрома у лиц старшей возрастной группы // Лабораторная служба. 2018. Т. 7, № 2. С. 44‑48. URL: https://mediasphera.ru/files/ls/2018/2/ls-2-2018-p44-48.pdf (дата обращения: 22.10.2025).
11. Диагностика и лечение анемий в общей врачебной практике: связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями. 2022. URL: https://heart-vdj.com/jour/article/download/470/414 (дата обращения: 22.10.2025).
12. Нарушения регуляции эритропоэза: дисрегуляторные, эритропоэтин-дефицитные анемии : монография/учеб. пособие. URL: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970460499.html (дата обращения: 22.10.2025).
13. Клинические рекомендации — В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ / Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2021. URL: https://nodgo.org/sites/default/files/R_2021_B12_defitsitnaya_anemiya.pdf (дата обращения: 22.10.2025).
14. В12 и фолиеводефицитные анемии : учеб. пособие. URL: https://www.1spbgmu.ru/images/home/university/struktura/kafedry/terapiya_s_kur-ge/ucheb-posobiya/V12-Folievo-def_Anemii.pdf (дата обращения: 22.10.2025).
15. Миронова О. Ю., Панферов А. С. Анемия хронических заболеваний: современное состояние проблемы и перспективы // Терапевтический архив. 2020. URL: https://omnidoctor.ru/upload/iblock/731/731174983dfd8c47496739d48b111100.pdf (дата обращения: 22.10.2025).
16. Дифференциальная диагностика анемии на основе лабораторных исследований. Современные протоколы. 2022. URL: https://fenoxmed.by/upload/iblock/a3b/Fenox_2022_anemia_2_min.pdf (дата обращения: 22.10.2025).
17. Ли Е. Д. и др. Дифференциальный диагноз анемий. URL: http://www.hematology.ru/abstracts/6_Conf_Klin_Lab_Aspecty/3.pdf (дата обращения: 22.10.2025).