Дисплазия соединительной ткани и лечебная физкультура: комплексный подход к этиологии, патогенезу, клинике, диагностике и реабилитации

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) – это не просто набор разрозненных симптомов, а глубоко укорененное в генетике системное состояние, которое затрагивает каждый уголок человеческого организма, ведь соединительная ткань составляет до 50% его массы. От хрупкости сосудов до подвижности суставов, от функций внутренних органов до психоэмоционального благополучия – везде можно обнаружить следы этого состояния. Актуальность ДСТ простирается далеко за рамки одной медицинской специальности, требуя междисциплинарного подхода от педиатров и кардиологов до ревматологов и реабилитологов. Данная работа призвана не только обозначить проблему, но и предложить всесторонний анализ ДСТ: от мельчайших генетических сбоев до макроскопических клинических проявлений, а также подробно рассмотреть роль лечебной физкультуры (ЛФК) как неотъемлемой части комплексной терапии и реабилитации, направленной на улучшение качества жизни и прогноза пациентов.

Определение, этиология и патогенез дисплазии соединительной ткани

Понимание ДСТ начинается с осознания ее фундаментальной природы – это генетически детерминированные состояния, при которых в глубинах клеточных процессов нарушается формирование волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани. Эти дефекты, подобно изъянам в строительных материалах, ведут к аномалиям в развитии и функционировании органов и систем, определяя как прогредиентное течение патологии, так и особенности реакции организма на лекарственные средства. Лечебная физкультура (ЛФК) призвана компенсировать эти врожденные дефекты, укрепляя мышечный корсет и улучшая функциональное состояние всех систем организма, что является критически важным для долгосрочного прогноза.

Определение и общее значение соединительной ткани

Соединительная ткань — это не просто «наполнитель» между органами, а сложная, многофункциональная система, буквально пронизывающая всё тело и составляющая до 50% его массы. Ее роль критически важна: она обеспечивает опорную функцию, формируя скелет и капсулы органов; участвует в трофике, обеспечивая питание клеток; выполняет защитную функцию, участвуя в иммунных реакциях; обеспечивает механическую прочность и эластичность тканей; поддерживает гомеостаз, регулируя водный и солевой баланс; и, наконец, играет ключевую структурообразующую роль, организуя ткани и органы в единое целое. Когда в этой основе возникают «поломки», это неминуемо сказывается на работе всего организма. Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) – это собирательное понятие, объединяющее наследственные или врождённые нарушения структуры и функции соединительной ткани. Зачастую она сопровождается различными пороками и аномалиями развития органов. Показательна статистика: костно-суставная патология при ДСТ встречается крайне часто, вплоть до 100% случаев у некоторых групп детей с пороками развития органов мочевой системы. С возрастом также нарастает частота зубочелюстных аномалий, таких как кариес, заболевания пародонта и патологии височно-нижнечелюстного сустава, что говорит о широком спектре проявлений ДСТ.

Генетические и молекулярные механизмы этиологии ДСТ

В основе развития ДСТ лежат мутации генов, ответственных за тонко регулируемые процессы синтеза, катаболизма или правильной сборки структурных белков соединительной ткани, таких как коллаген и эластин, а также ферментов, участвующих в этих биохимических реакциях. Эти генетические дефекты могут быть чрезвычайно разнообразны, что объясняет многоликость клинических проявлений ДСТ.

Среди наиболее изученных генов, чьи мутации играют ключевую роль в этиологии ДСТ, выделяют:

• COL1A1: Этот ген отвечает за выработку альфа-1 цепи коллагена I типа – основного структурного белка костей, кожи, сухожилий и многих других тканей. Мутации в нем могут приводить к нарушению сборки коллагена и развитию таких состояний, как несовершенный остеогенез.
• ELN: Кодирует белок эластин, который придает тканям эластичность и способность к восстановлению формы после деформации. Дефекты этого гена могут быть связаны с синдромом Кулиджа-ДеЛанге или другими эластопатиями.
• MMP1 (коллагеназа 1): Участвует в разрушении коллагена I и III типов. Полиморфизмы или мутации в этом гене могут приводить к чрезмерной деградации коллагена, нарушая баланс между синтезом и распадом.
• FBN1 и FBN2: Гены, кодирующие фибриллины – белки, являющиеся компонентами микрофибрилл экстрацеллюлярного матрикса. Мутации в FBN1 нарушают эластогенез и ассоциированы с классическим синдромом Марфана, MASS-фенотипом и семейными аневризмами аорты. Дефекты FBN2 связаны с синдромом Билса.
• COL6A3: Один из генов, кодирующих коллаген VI типа. Мутации в нем связаны с такими мышечными дистрофиями, как миопатия Бетлема и миодистрофия Ульриха, проявляющимися слабостью мышц и контрактурами суставов.
• PLOD1, PLOD2, PLOD3: Гены, кодирующие лизилгидроксилазы – ферменты, необходимые для гидроксилирования лизиновых остатков в коллагене, что критически важно для образования стабильных поперечных сшивок. Мутации в PLOD1, например, вызывают синдром Элерса-Данлоса VI типа.
• ADAMTS2: Ген, отвечающий за расщепление N-пропептида проколлагенов. Его дефекты также ассоциированы с синдромом Элерса-Данлоса (дерматоспараксис).

Эти нарушения могут проявляться как количественным изменением образования полноценных компонентов экстрацеллюлярного матрикса, так и качественными дефектами, приводящими к нарушениям фибриллогенеза (процесса формирования коллагеновых и эластиновых волокон). Синтез коллагена регулируется более чем 40 генами, и на сегодняшний день описано свыше 1300 видов мутаций, что, безусловно, обусловливает невероятное разнообразие клинических проявлений ДСТ – от легких, почти бессимптомных форм до тяжелых, жизнеугрожающих состояний.

Помимо моногенных форм, ДСТ может иметь и полигенно-мультифакториальную природу, когда наследственная предрасположенность формируется за счет мутаций в большом количестве генов, и их случайная перекомбинация, а также взаимодействие с факторами внешней среды, приводят к формированию уникального генотипа и, как следствие, особого фенотипа пациента.

Патогенетические механизмы ДСТ также включают:

• Абнормальный синтез или сборка коллагена;
• Синтез структурно неполноценного (абнормального) коллагена;
• Чрезмерная деградация коллагена под действием протеолитических ферментов;
• Нарушения структуры коллагеновых волокон из-за недостаточной или избыточной поперечной сшивки;
• Аналогичные аномалии, затрагивающие эластиновые волокна, что приводит к изменению эластичности тканей.

Таким образом, ДСТ – это сложный каскад генетических и молекулярных событий, который требует глубокого понимания для эффективной диагностики и разработки целенаправленных терапевтических подходов. Адекватная диагностика и последующее лечение позволяют значительно улучшить качество жизни пациентов, предотвращая развитие тяжелых осложнений.

Роль нутрициальных факторов в патогенезе ДСТ

Важное патогенетическое значение в развитии и усугублении проявлений ДСТ имеют не только генетические, но и нутрициальные факторы. Одним из ключевых элементов, дефицит которого тесно связан с ДСТ, является магний. Он выявляется в 46,6–72,0% случаев при ДСТ, что указывает на его существенную роль. Магний является кофактором для множества ферментов, участвующих в энергетическом обмене, синтезе белка, нуклеиновых кислот, а также в процессах минерализации костной ткани и стабилизации коллагеновых волокон. Почему именно магний столь важен? Потому что его дефицит напрямую влияет на стабильность коллагеновых волокон, делая соединительную ткань более уязвимой.

Кроме магния, к нутрициальным факторам, способствующим развитию и прогрессированию ДСТ, относятся дефициты других витаминов (группы B, C, E) и макро- и микроэлементов (кальций, фосфор, медь, цинк, селен, марганец, фтор, ванадий, кремний, бор). Эти вещества выступают в роли ко-факторов для ферментов, которые активируют синтез коллагена, обеспечивают его правильную структуру и участвуют в минерализации костной ткани.

Детализация влияния нутрициальных факторов:

• Витамин C (аскорбиновая кислота): Крайне важен для синтеза коллагена, так как является ко-фактором ферментов пролил- и лизилгидроксилаз, обеспечивающих гидроксилирование пролина и лизина в коллагеновых цепях. Это гидроксилирование необходимо для образования стабильных поперечных сшивок, которые придают коллагену прочность. Дефицит витамина C приводит к синтезу неполноценного коллагена, снижению прочности соединительной ткани и проявляется, например, кровоточивостью десен.
• Медь: Является ко-фактором фермента лизилоксидазы, который участвует в образовании поперечных связей между коллагеновыми и эластиновыми волокнами. Дефицит меди при НДСТ часто проявляется повышенной растяжимостью кожи, гиперэластозом и гипермобильностью суставов.
• Цинк: Необходим для функционирования многих металлоферментов, регулирующих ремоделирование коллагена в соединительной и костной тканях.
• Кремний: Играет важную роль в формировании соединительной ткани, влияя на синтез коллагена и эластина. Его дефицит может приводить к снижению прочности и эластичности тканей.
• Витамин D и Кальций: Критически важны для минеральной плотности костной ткани. Исследование 130 подростков, 90 из которых имели недифференцированную ДСТ (НДСТ), показало, что у 75% обследованных с НДСТ наблюдалось снижение минеральной плотности костной ткани. Это снижение коррелировало с дефицитом витамина D, низким потреблением кальция и дефицитом магния.
• Другие микроэлементы: Дефицит таких микроэлементов, как кремний (100%), селен (95,6%), калий (83,5%), кальций (64,1%), медь (58,7%), марганец (53,8%), магний (47,8%) часто встречается при ДСТ. Эти данные подчеркивают системный характер нутрициальных дефицитов при ДСТ.

Таким образом, полноценное питание и коррекция выявленных дефицитов витаминов и микроэлементов являются неотъемлемой частью комплексной терапии ДСТ, поскольку они напрямую влияют на качество и прочность соединительной ткани и, следовательно, на выраженность клинических проявлений. Именно поэтому нутрициальная поддержка должна быть частью любого лечебного плана.

Классификация и основные клинические синдромы ДСТ

Дисплазия соединительной ткани — это многоликое состояние, которое проявляется широким спектром клинических признаков. Для удобства диагностики и определения тактики ведения пациентов ее принято подразделять на дифференцированные и недифференцированные формы, каждая из которых имеет свои особенности и характерные фенотипические проявления.

Дифференцированные и недифференцированные формы ДСТ

Классификация ДСТ является ключевым моментом для понимания ее разнообразия и определения индивидуального подхода к каждому пациенту. ДСТ подразделяется на две основные категории:

1. Дифференцированные ДСТ (синдромные формы): Это группа заболеваний, для которых характерны четко установленный тип наследования, специфическая, хорошо описанная клиническая картина и, что важно, известные генные дефекты. Они представляют собой самостоятельные нозологические единицы.
   К наиболее известным дифференцированным ДСТ относятся:
   • Синдром Марфана: Характеризуется поражением скелета (высокий рост, длинные конечности, арахнодактилия), сердечно-сосудистой системы (расширение корня аорты, аневризмы, пролапс митрального клапана) и органа зрения (эктопия хрусталика).
   • Синдром Элерса-Данлоса: Объединяет группу генетических нарушений, проявляющихся гиперрастяжимостью кожи, гипермобильностью суставов, повышенной хрупкостью сосудов и тканей. Различают несколько типов, каждый из которых имеет свои специфические генные мутации.
   • Несовершенный остеогенез: Известен как «болезнь хрупких костей», характеризуется повышенной ломкостью костей, частыми переломами, голубыми склерами, нарушением слуха.
   • Синдром Стиклера (врожденная артроофтальмопатия): Включает поражения глаз (миопия, отслойка сетчатки), суставов (ранний остеоартроз) и специфические лицевые дисморфии.
   • Синдром Билса (врожденная контрактурная арахнодактилия): Проявляется множественными врожденными контрактурами суставов, арахнодактилией, мышечной гипоплазией.
2. Недифференцированные ДСТ (НДСТ, несиндромные формы): Это гораздо более обширная и распространенная группа патологий, фенотипические признаки которых не укладываются в диагностические критерии ни одного из известных дифференцированных заболеваний. Именно НДСТ встречается в подавляющем большинстве случаев – до 80% всех ДСТ, и наиболее часто диагностируется у детей. Несмотря на отсутствие четкой синдромной картины, НДСТ не менее значима, так как ее проявления могут быть многосистемными и приводить к серьезным нарушениям.

Клинические проявления НДСТ могут быть представлены различными фенотипами, которые отчасти напоминают дифференцированные формы, но не полностью соответствуют им:

• MASS-подобный фенотип: Включает поражение митрального клапана (пролапс), аорты (небольшое расширение), скелета (сколиоз, деформации грудной клетки) и скожи (гиперрастяжимость).
• Марфаноподобный фенотип: Характеризуется астеническим телосложением, длинными конечностями (долихостеномелия), длинными тонкими пальцами (арахнодактилия), поражением клапанного аппарата сердца и аорты, а также нарушениями зрения.
• Элерсоподобный фенотип: Включает гиперрастяжимость кожи и различную степень гипермобильности суставов, склонность к образованию гематом.

Такое разнообразие подчеркивает необходимость внимательного и всестороннего обследования для правильной диагностики и выбора оптимальной стратегии лечения. А ведь именно правильная диагностика открывает путь к эффективному управлению состоянием.

Детальный анализ клинических синдромов

Дисплазия соединительной ткани проявляется через множество клинических синдромов, каждый из которых отражает системный характер поражения. Глубокое понимание этих проявлений критически важно для своевременной диагностики и эффективного управления состоянием пациента.

• Астенический синдром: Это один из наиболее распространенных и часто недооцениваемых синдромов, характеризующийся снижением работоспособности, повышенной утомляемостью, а также ухудшением переносимости как физических, так и психоэмоциональных нагрузок. Пациенты могут жаловаться на постоянную усталость, отсутствие энергии, трудности с концентрацией внимания, что значительно снижает их качество жизни.
• Клапанный синдром: Сердечно-сосудистая система является одной из наиболее уязвимых при ДСТ. Главное проявление – пролапсы клапанов сердца, чаще всего пролапс митрального клапана (ПМК). Это самая распространенная сердечная патология, связанная с нарушениями соединительной ткани, ее частота составляет от 3% до 17% в общей популяции, а у детей с кардиальной патологией достигает 10-23%. При ДСТ часто наблюдается миксоматозная дегенерация клапанов, что делает их более податливыми и склонными к пролабированию. У подростков ПМК 2 степени ассоциирован с изменением структуры клапана (неровность контуров, утолщение передней створки ≥ 3 мм) в 49,5% случаев, тогда как при 1 степени ПМК структурные изменения выявляются лишь в 5,4%.
• Торакодиафрагмальный синдром: Этот синдром включает широкий спектр деформаций осевого скелета. Деформации грудной клетки (воронкообразная, килевидная, астеническая) встречаются крайне часто; воронкообразная деформация является наиболее распространенной (до 90% всех деформаций грудной стенки) и выявляется у 0,6-2,3% населения. У 80% детей она проявляется уже на первом году жизни. Деформации позвоночника (сколиозы, кифосколиозы, гиперкифозы, гиперлордозы) также характерны и достигают 27,3% у пациентов с ДСТ. Кифосколиоз часто является значимым ранним проявлением в дошкольном возрасте.
• Сосудистый синдром: Хрупкость соединительной ткани затрагивает и сосудистую стенку. Это проявляется расширением восходящего отдела аорты (РКА), которое встречается почти у каждого десятого пациента с НДСТ, в среднем в возрасте 30,56 ± 8,42 лет. До 19% аневризм грудной аорты являются проявлением ДСТ. Широко распространена варикозная болезнь вен (включая варикозное расширение вен нижних конечностей и малого таза), которая может встречаться у 41% пациентов с ИБС, при этом у 22,1% пациентов с нормальным ритмом и у 58,4% с постоянной фибрилляцией предсердий. Повышенная склонность к образованию гематом при незначительном повреждении, а также формирование аневризм сосудов головного мозга (встречаются у 2-5% населения, при этом купол аневризмы, состоящий из одного слоя соединительной ткани, является наиболее тонкой и подверженной разрывам частью) подчеркивают системную слабость сосудистой стенки.
• Аритмический синдром: Нарушения ритма и проводимости сердца регистрируются у 64,4% пациентов с ДСТ, а при Холтеровском мониторировании — у 95%. Наиболее частыми являются синусовая тахикардия, синусовая аритмия (10,0–43,2% случаев), кратковременные эпизоды синусовой брадикардии (15-20% во время сна). Также встречаются желудочковая экстрасистолия (18–90%) и наджелудочковая экстрасистолия (16–80%). Феномен преждевременного возбуждения желудочков (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта) выявляется у 6,5–25% пациентов с НДСТ.
• Бронхолегочный синдром: Проявления включают трахеобронхиальную дискинезию (экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов), трахеобронхомаляцию и трахеобронхомегалию, что ведет к вентиляционным нарушениям. Также возможен спонтанный пневмоторакс из-за слабости легочной ткани. Деструкция межальвеолярных перегородок и недоразвитие эластических и мышечных волокон в бронхах приводят к хроническим заболеваниям легких. В одном исследовании у 100% детей, перенесших операции по поводу рецидивирующих пневмоний, был диагностирован недифференцированный вариант ДСТ с выраженными клиническими проявлениями, а морфологическим субстратом были различные пороки развития легких.
• Висцеральный синдром: Ослабление связочного аппарата и стенок полых органов ведет к птозам (опущениям) внутренних органов: нефроптоз (9,1-20% случаев), дистопии почек, птозы органов ЖКТ и малого таза. Характерны дискинезии ЖКТ, дуоденогастральные и гастроэзофагеальные рефлюксы (ГЭРБ у 25% подростков, дуоденогастральный рефлюкс у 47%), а также грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). ГПОД является одной из самых распространенных патологий ЖКТ, занимая 2-3 место по частоте. Более 95% ГПОД относятся к скользящим грыжам I типа. В сочетании с желчнокаменной болезнью у пациентов с НДСТ выявлены ГПОД в 28,2% случаев, геморрой в 60,3%, а другие грыжи (паховые, белой линии, пупочные, бедренные, вентральные) в 43,8%.
• Синдром патологии органа зрения: Прогрессирующая миопия (близорукость) является частым проявлением, связанным с уменьшением толщины склеры и изменением ее упруго-прочностных параметров. Периферические дегенерации сетчатки встречаются в 2,9 раза чаще у детей со школьной миопией, ассоциированной с НДСТ. Отслойка сетчатки является серьезным осложнением высокой степени миопии, развивающимся из-за дистрофических изменений и разрывов сетчатки. Снижение слуха также может быть проявлением ДСТ, например, при синдроме Стиклера.
• Синдром гипермобильности суставов (СГС): Это состояние, при котором амплитуда движений в суставах превышает среднестатистическую норму. СГС встречается у 6-57% населения, чаще у женщин и представителей азиатских и африканских народов. В одном исследовании СГС был выявлен у 33,8% студентов (при 4 и более баллов по шкале Бейтона). Слабость связочного аппарата приводит к нестабильности суставов, частым вывихам и подвывихам, что обусловливает хронические боли в мышцах и суставах.
• Вертеброгенный синдром: Позвоночник также страдает от неполноценности соединительной ткани. Ювенильный остеохондроз позвоночника – заболевание у детей и подростков, характеризующееся дегенеративно-дистрофическими изменениями межпозвонковых дисков в период активного роста. Диспластическая нестабильность позвоночника, межпозвонковые грыжи (до 19% которых требуют оперативного лечения), вертебробазилярная недостаточность и спондилолистез являются частыми проявлениями.
• Косметический синдром: Кожа при ДСТ также имеет свои особенности: гиперэластичность (безболезненное оттягивание кожи на 3 см и более, встречается в 4,5 раза чаще у подростков с ДСТ), истончение, повышенная склонность к травматизации и образованию келоидных рубцов. Характерны тонкая, легкоранимая, просвечивающая, вялая, сухая кожа, атрофические стрии, заживление ран с образованием рубцов «по типу папиросной бумаги», гипертрофические и келоидные рубцы, а также раннее старение кожи. Келоидные рубцы встречаются одинаково часто у мужчин и женщин, наиболее часто в возрасте 10-30 лет.

Помимо перечисленных, для детей до 8 лет характерны специфические манифестации ДСТ:

• Рахит: Распространенность рахита в России составляет 54-66% среди доношенных детей раннего возраста и 80% среди недоношенных. Развитие рахита может быть связано с ограничением двигательного режима ребенка, например, при дисплазии тазобедренных суставов.
• Плоскостопие: Врожденное плоскостопие как проявление ДСТ встречается редко (1 на 1000 новорожденных), но многие специалисты считают продольное и поперечное плоскостопие манифестным признаком ДСТ, которое может впервые выявляться в дошкольном и раннем школьном возрасте (7-8 лет) и прогрессировать в период школьного обучения.
• Дисплазия тазобедренных суставов: Встречается у 4-6 (по другим данным 5-10) на 1000 новорожденных, у девочек в 6-7 раз чаще.

Фенотипические признаки, часто наблюдаемые при ДСТ, также включают астеническую конституцию (высокий рост, узкие плечи, дефицит массы тела), деформации осевого скелета и краниоцефальные стигмы, что ещё раз подчеркивает многогранность и системность данного состояния.

Диагностика и дифференциальная диагностика ДСТ

Диагностика дисплазии соединительной ткани (ДСТ) – это многоступенчатый процесс, требующий комплексного и внимательного подхода. Из-за полиморфности клинических проявлений и сложности этиологии, врачу необходимо собрать воедино анамнестические данные, результаты клинического осмотра, инструментальных и, что особенно важно, современных лабораторных и молекулярно-генетических исследований.

Клинико-анамнестический подход

Первым и одним из наиболее важных шагов является подробный сбор анамнеза. Врач должен тщательно расспросить пациента о его жалобах, истории развития заболевания, а также выяснить семейный анамнез, поскольку ДСТ часто имеет наследственную предрасположенность. Важно установить, есть ли у родственников пациента схожие симптомы или диагнозы, связанные с нарушениями соединительной ткани.

Особое внимание уделяется возрасту появления клинических проявлений. Раннее начало симптомов, их прогрессирование или наличие множественных поражений различных органов и систем могут указывать на более тяжелое течение ДСТ. Также собираются данные, свидетельствующие о диспластикозависимых морфофункциональных изменениях органов и систем, которые могут быть неочевидными на первый взгляд, но проявляются при детальном анализе.

Диагностика недифференцированной ДСТ (НДСТ), которая составляет до 80% всех случаев, считается правомочной при выявлении у пациента 6-8 и более клинико-инструментальных признаков соединительнотканной дисплазии. Кроме того, для постановки диагноза НДСТ необходимо вовлечение в патологический процесс не менее трех различных органов и систем организма, что подчеркивает системный характер заболевания.

В педиатрии при формулировке диагноза рекомендуется ограничиваться четырьмя диспластическими фенотипами, которые помогают систематизировать клинические проявления:

• MASS-подобный фенотип: Сочетание пролапса митрального клапана, поражения аорты, скелета и кожи.
• Марфаноидный фенотип: Характеризуется астеническим телосложением, долихостеномелией, арахнодактилией, поражением клапанного аппарата сердца и аорты, нарушениями зрения.
• Элерсоподобный фенотип: Основные признаки – гиперрастяжимость кожи и различная степень гипермобильности суставов.
• Неклассифицируемый или смешанный фенотип: Используется для случаев, когда признаки не укладываются четко в один из вышеперечисленных фенотипов, или присутствуют черты нескольких из них.

Оценка гипермобильности суставов (Тест Бейтона)

Одним из ключевых клинических маркеров ДСТ, особенно НДСТ, является гипермобильность суставов. Для её объективной оценки применяется тест Бейтона, который включает в себя ряд простых, но информативных движений:

1. Переразгибание локтевых суставов >10°.
2. Переразгибание коленных суставов >10°.
3. Возможность дотянуться большим пальцем руки до предплечья при сгибании кисти.
4. Переразгибание мизинца >90° по отношению к тыльной поверхности кисти.
5. Возможность коснуться пола ладонями при наклоне вперед с полностью выпрямленными коленями.

Каждый из этих признаков оценивается в 1 балл. Показатель от 4 до 9 баллов по тесту Бейтона расценивается как состояние гипермобильности. Этот тест позволяет быстро и эффективно выявить один из наиболее частых фенотипических признаков ДСТ, что дает ценную информацию для дальнейшей диагностики.

Инструментальные и рутинные лабораторные методы

В дополнение к клиническому обследованию, широко используются инструментальные методы диагностики:

• Рентгенография, КТ, МРТ различных сегментов скелета и внутренних органов позволяют выявить деформации позвоночника и грудной клетки (сколиоз, кифоз, воронкообразная/килевидная грудная клетка), признаки ювенильного остеохондроза, межпозвонковых грыж, аномалии развития почек (нефроптоз, дистопии) и другие структурные изменения.
• Эхокардиография (ЭхоКГ) является обязательным методом для оценки состояния сердца, выявления пролапсов клапанов (особенно митрального), миксоматозной дегенерации, аномалий строения аорты (расширение корня аорты).
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза помогает обнаружить птозы внутренних органов, дискинезии желчевыводящих путей, аномалии формы желчного пузыря.
• Допплерография сосудов позволяет выявить варикозную болезнь вен, оценить состояние сосудистой стенки.

Рутинные лабораторные исследования, как правило, не дают специфических для ДСТ изменений, но могут быть полезны для оценки общего состояния здоровья и исключения других патологий.

Расширенные биохимические маркеры ДСТ

Для более глубокого понимания патогенетических процессов и подтверждения диагноза ДСТ используются специализированные биохимические маркеры, отражающие метаболизм соединительной ткани:

• Повышенная экскреция свободного оксипролина или гидроксипролина в моче служит маркером усиленной деструкции коллагена. Пептидносвязанный гидроксипролин отражает как процессы распада, так и биосинтеза коллагена. Значительная оксипролинурия указывает на увеличение скорости распада коллагена в организме. Например, у беременных женщин с НДСТ уровень оксипролина в суточной моче был достоверно выше (45,8 мкг/мл) по сравнению с контрольной группой (18,3 мкг/мл).
• Определение сульфатированных и суммарных гликозаминогликанов (мукополисахаридов) в сыворотке крови и моче, а также уровней галактозилоксилизина, лизилпиридинолина, дезоксипиридинолина и гидроксилизилпиридинолина. Эти маркеры являются продуктами метаболизма коллагена и эластина, а также отражают степень их поперечной сшивки. Их изменение может указывать на дефекты в структуре и ремоделировании соединительной ткани.
• Уровень глицина: В некоторых исследованиях отмечается, что уровень глицина может быть значимым показателем в биохимической диагностике идиопатического пролапса митрального клапана, который часто ассоциирован с ДСТ.

Эти биохимические маркеры обладают диагностическим и прогностическим значением, помогая оценить активность патологических процессов в соединительной ткани.

Также, исследование эмали зубов с помощью зондовой микроскопии (АМС) у пациентов с ДСТ может показать уменьшенные размеры и плотность упаковки эмалевых призм, гипоминерализованную структуру кристаллической решетки гидроксиапатитов и неправильную их пространственную ориентацию, что свидетельствует о системных нарушениях минерализации.

Молекулярно-генетическая диагностика и факторы риска

В случаях, когда у пациента имеется высокий риск развития осложнений, рекомендуется проведение молекулярно-генетической диагностики НДСТ. Это позволяет выявить конкретные генетические полиморфизмы или мутации, которые могут влиять на прогноз и тактику лечения.

К генетическим маркерам, ассоциированным с неблагоприятными сердечно-сосудистыми проявлениями НДСТ, относятся:

• Гомозиготный генотип T80807T полиморфного гена SP4.
• Гомозиготный генотип АА полиморфного гена β-1 адренорецептора.
• Аллель G полиморфного гена MMP9 (-8202 A/G).
• Гетерозиготный генотип 5А/6А полиморфного гена MMP3.

Аллель G локуса rs1544410 гена VDR ассоциируется с большей частотой формирования висцероптозов и деформаций грудной клетки, а генотип G*G данного локуса — с большей частотой формирования НДСТ тяжелой степени и коморбидного сочетания НДСТ и остеоартроза.

Для гинекологических осложнений ассоциированы генотипы C/C гена IL6: 174 C>G, G/C гена VEGFA: -634 G>C, 6A/6A гена MMP3: 1171 5A>6A, A/A MMP9: 855 A>G.

Понятие «высокого риска развития осложнений» включает пациентов, у которых наблюдается:

• Раннее возникновение клинических симптомов.
• Выраженность и мультисистемность проявлений.
• Отягощенный семейный анамнез тромботических заболеваний (инсульты, инфаркт миокарда, флеботромбозы) и злокачественных новообразований.

Дифференциальная диагностика

Проведение дифференциальной диагностики крайне важно для исключения других заболеваний со схожими симптомами. В частности, синдром гипермобильности суставов (СГС) необходимо дифференцировать с:

• Синдромом Марфана: Отличия включают специфические изменения глаз (эктопия хрусталика), более выраженные кардиальные аномалии и наличие мутаций в гене FBN1.
• Синдромом Элерса-Данлоса: Различные типы этого синдрома имеют свои уникальные кожные, сосудистые и суставные проявления, а также специфические генные дефекты.
• Синдромом Луиса-Дитца: Характеризуется артериальной извитостью, аневризмами аорты, скелетными аномалиями и лицевыми дисморфиями.
• Несовершенным остеогенезом: Отличается частыми переломами, голубыми склерами и специфическими генными мутациями.
• Ревматическими заболеваниями: Важно исключить воспалительные артропатии, системные заболевания соединительной ткани, которые могут иметь схожие суставные боли и системные проявления.

Тщательная дифференциальная диагностика позволяет установить точный диагноз и разработать наиболее адекватную и эффективную тактику лечения. Ведь лишь при точном диагнозе возможно по-настоящему помочь пациенту.

Роль и общие принципы лечебной физкультуры (ЛФК) при ДСТ

Лечебная физкультура (ЛФК) при дисплазии соединительной ткани (ДСТ) – это не просто вспомогательный, а фундаментальный элемент комплексной терапии, показанный абсолютно всем пациентам. В контексте ДСТ, где соединительная ткань обладает пониженной прочностью и эластичностью, грамотно подобранные физические нагрузки играют роль своеобразного «инженера», который помогает компенсировать врожденные дефекты, укрепляя мышечный корсет и улучшая функциональное состояние всех систем организма. Таким образом, ЛФК становится не просто лечением, а важной частью жизни, направленной на повышение устойчивости и адаптивности организма.

Цели и физиологические механизмы воздействия ЛФК

Основными целями ЛФК при ДСТ являются:

• Повышение общего уровня физической работоспособности: Улучшение выносливости и адаптационных возможностей организма к повседневным нагрузкам.
• Нормализация вегетативного тонуса: Сбалансирование работы симпатической и парасимпатической нервной системы, что часто нарушено при ДСТ.
• Укрепление мышц и связок: Компенсация слабости соединительной ткани за счет развития мощного мышечного корсета, стабилизация суставов и позвоночника.
• Улучшение подвижности суставов: Поддержание физиологического объема движений, предотвращение контрактур, но без чрезмерного растяжения.
• Снижение риска дальнейших травм: Защита уязвимых суставов и связок.

Физиологические механизмы воздействия ЛФК при ДСТ многогранны и глубоки:

• Нейрогормональная регуляция: Умеренные физические нагрузки стимулируют усиленную выработку нейрогормонов, таких как адреналин, норадреналин, кортизол, гормоны щитовидной железы, глюкагон и половые гормоны. Эти биологически активные вещества играют ключевую роль в модуляции гуморального иммунного ответа и усиливают цитотоксическую активность клеток-киллеров, что способствует улучшению общего иммунного статуса организма.
• Иммуномодулирующий эффект: Помимо нейрогормонального влияния, ЛФК способствует увеличению количества нейтрофилов, быстрой мобилизации моноцитов с повышенной экспрессией адгезивных молекул, а также усиливает функциональную активность перитонеальных макрофагов (стимуляция хемотаксиса, адгезии, фагоцитоза и противоопухолевой активности). Таким образом, ЛФК не только укрепляет опорно-двигательный аппарат, но и активно улучшает адаптационные возможности организма, служа эффективной профилактикой хронических заболеваний дыхательной, пищеварительной систем и другой патологии, связанной с иммунологическими нарушениями, которые часто ассоциированы с ДСТ.
• Улучшение кровообращения и трофики тканей: Регулярные упражнения улучшают приток крови к мышцам и соединительной ткани, способствуя доставке необходимых питательных веществ и кислорода, что критически важно для процессов регенерации и поддержания структуры.
• Положительное влияние на психоэмоциональную сферу: Физическая активность снижает уровень тревожности, улучшает настроение, повышает самооценку и стрессоустойчивость, что особенно важно для пациентов с ДСТ, склонных к психоэмоциональным нарушениям.

Общие принципы проведения ЛФК

Для достижения максимального эффекта и минимизации рисков, программы ЛФК при ДСТ должны строиться на следующих общих принципах:

• Регулярность и умеренность: Рекомендуются регулярные, но умеренные физические тренировки – 3-4 раза в неделю, по 20-30 минут. Это позволяет избежать перегрузки и постепенно наращивать адаптационные возможности.
• Целенаправленность: Упражнения должны быть направлены на укрепление мышц спины, живота (формирование «мышечного корсета»), а также мышц конечностей. Это способствует стабилизации суставов и позвоночника, компенсируя слабость связочного аппарата.
• Бесконтактный статико-динамический режим: Предпочтение отдается упражнениям, выполняемым в положениях лежа на спине, животе, боку. Это минимизирует осевую нагрузку на позвоночник и суставы, снижая риск травматизации.
• Избегание гипермобильности: Крайне важно избегать физических упражнений, которые способствуют повышению нагрузки на связочно-суставной аппарат и чрезмерному увеличению подвижности суставов и позвоночника. Гипермобильность является проблемой, а не целью тренировок.
• Индивидуализация: Методика ЛФК должна быть строго индивидуализирована. Это означает, что программа упражнений разрабатывается с учетом:
  • Характера патологии и конкретных клинических проявлений ДСТ.
  • Клинико-рентгенологических и биохимических критериев поражения опорно-двигательного аппарата (например, степень деформации грудной клетки, состояние суставов).
  • Уровня физической подготовленности пациента и его функционального состояния кардио-респираторной и костно-мышечной систем.
  • Степени выраженности ДСТ и наличия патологических изменений со стороны внутренних органов (например, пролапс митрального клапана, висцероптозы).
• Постепенность: Нагрузка должна увеличиваться постепенно, под контролем специалиста, чтобы организм мог адаптироваться без стресса и риска осложнений.

Соблюдение этих принципов обеспечивает безопасность и эффективность ЛФК, делая ее мощным инструментом в комплексной реабилитации пациентов с ДСТ.

Методики ЛФК, показания, противопоказания и меры предосторожности при ДСТ

Применение лечебной физкультуры (ЛФК) у пациентов с дисплазией соединительной ткани (ДСТ) требует высокоиндивидуализированного подхода и глубокого понимания как общих принципов, так и специфических особенностей патологии. Цель – не только укрепить тело, но и избежать усугубления существующих проблем, связанных с хрупкостью и гипермобильностью соединительной ткани. Разве не в этом кроется истинное мастерство реабилитации?

Основные виды упражнений и дозированные нагрузки

Комплексы ЛФК при ДСТ строятся на основе нескольких ключевых компонентов:

• Общеразвивающие упражнения: Направлены на улучшение общей физической формы и выносливости.
• Коррекционные упражнения: Призваны исправить или компенсировать имеющиеся деформации осанки, грудной клетки, стоп.
• Дыхательные упражнения: Улучшают функцию внешнего дыхания, укрепляют дыхательную мускулатуру, что особенно важно при торакодиафрагмальном и бронхолегочном синдромах.
• Аэробные нагрузки: Вводятся постепенно, с осторожностью, для тренировки сердечно-сосудистой системы.

Примеры упражнений, которые могут быть включены в программу ЛФК:

• Растяжка спазмированных мышц и связок: Наклоны, повороты туловища, упражнения на растяжку мышц лодыжек, бедер, плеч. Важно помнить, что растяжка, хотя и полезна для улучшения гибкости и снятия мышечных спазмов, не должна быть ведущей в комплексе, особенно при гипермобильности суставов. Акцент делается на умеренных, последовательных и регулярных нагрузках, направленных на укрепление, а не на чрезмерное растяжение.
• Укрепление всех мышц: Это краеугольный камень ЛФК при ДСТ.
  • Приседания: Выполняются с контролем техники, чтобы избежать перегрузки коленных суставов, возможно, с опорой.
  • Подтягивания: В облегченных вариантах (например, с резиновыми эспандерами или в гравитроне) или австралийские подтягивания.
  • Отжимания: От пола, от скамьи, от стены – выбор зависит от уровня подготовки.
  • Жим маловесными гантелями: Упражнения для рук, плеч, груди с легким весом и большим количеством повторений. Конкретные рекомендации по весу «маловесных гантелей» (в кг или относительно массы тела) и количеству повторений/подходов должны быть строго индивидуализированы специалистом ЛФК, исходя из уровня физической подготовленности пациента, его функционального состояния и степени выраженности ДСТ. Общий принцип — умеренные, контролируемые нагрузки, а не максимальные веса.
• Упражнения на равновесие: Стояние на одной ноге, упражнения на балансирование на скамейке, платформе или мяче. Эти упражнения улучшают проприоцепцию и стабильность суставов.
• Упражнения на координацию движений: Ходьба с изменением темпа и направления, упражнения на перекаты и перевороты.

Дозированная физическая нагрузка для улучшения иммунного статуса широко применяется в форме лечебной гимнастики, утренней гигиенической гимнастики, гидрокинезотерапии (упражнения в воде) и дозированной ходьбы. При отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем, в программу могут быть включены:

• Дозированный бег (очень осторожно, по мягкой поверхности).
• Прогулки и ближний туризм.
• Подвижные игры (без резких движений и контактов).
• Плавание: Особенно полезно брассом, но без запрокидывания головы (для шейного отдела позвоночника).
• Лыжные прогулки.

Особенности выполнения и индивидуальный подход

• Преобладание исходных положений «стоя», «сидя», «лежа»: Особенностью методики лечебной гимнастики является превалирование физических упражнений, выполняемых из этих исходных положений, направленных на развитие физических качеств и двигательных способностей, минимизируя осевую нагрузку.
• Спокойный ритм и плавные движения: Ритм выполнения упражнений должен быть спокойным, движения — плавными и вдумчивыми, без рывков и резких амплитуд.
• Чередование нагрузки и покоя: Рекомендуется чередование нагрузки (10–15 минут) с периодами покоя (5–10 минут), во время которых сустав должен быть разгружен в положении лежа или сидя. Это позволяет предотвратить переутомление и микротравмы.
• Индивидуальные или малогрупповые занятия: При наличии НДСТ крайне рекомендуется выбирать индивидуальные занятия или занятия в маленьких группах (2–3 человека) под постоянным присмотром квалифицированного специалиста по ЛФК. Это гарантирует правильность выполнения упражнений и своевременную коррекцию программы.

Противопоказания и меры предосторожности

Для пациентов с ДСТ существует ряд строгих противопоказаний и мер предосторожности:

• Максимальная нагрузка в вертикальном положении: Категорически запрещено давать максимальную нагрузку, особенно на суставы и позвоночник, в вертикальном положении.
• Избегание ударных и осевых нагрузок: Следует избегать:
  • Бега, прыжков (особенно по жестким поверхностям).
  • Поднятия и переноса тяжестей.
  • Глубоких приседаний.
  • Быстрой ходьбы (особенно по пересеченной местности).
  • Подъема в гору и ходьбы по лестнице, особенно для пациентов с остеоартрозом на фоне ДСТ.
• Избегание длительного статического положения: Длительное сидение или стояние в одной позе ухудшает приток крови к суставам и может усугублять болевой синдром. Рекомендуется регулярная смена позы и короткие перерывы для легкой разминки.
• Немедленное прекращение при симптомах: При обнаружении хрустов, болей или аномальных смещений в суставах во время тренировки следует незамедлительно прекратить упражнения и проконсультироваться со специалистом.

Строгое соблюдение этих рекомендаций позволит сделать ЛФК безопасным и эффективным инструментом в комплексной терапии ДСТ, значительно улучшая качество жизни пациентов и предотвращая развитие осложнений. Ведь только так можно достичь наилучших результатов.

Влияние ЛФК на качество жизни и прогноз, ассоциированная патология при ДСТ

Дисплазия соединительной ткани – это не просто набор физических недугов, это комплексное состояние, влияющее на все аспекты жизни человека. Лечебная физкультура (ЛФК) выступает здесь не только как средство физической коррекции, но и как мощный инструмент улучшения качества жизни и прогноза, а также косвенно влияет на течение ассоциированной патологии.

Улучшение качества жизни и профилактика осложнений

Лечебная физкультура представляет собой эффективный метод укрепления здоровья и, как следствие, значительного улучшения качества жизни людей, страдающих недифференцированной ДСТ (НДСТ). Основное значение ЛФК заключается в её превентивном и реабилитационном потенциале:

• Профилактика суставного болевого синдрома: Своевременное выявление признаков ДСТ и применение физических методов коррекции имеют решающее значение в предотвращении развития или уменьшении выраженности хронического суставного болевого синдрома. Укрепление мышц стабилизирует суставы, снижая нагрузку на ослабленный связочный аппарат.
• Предотвращение инвалидизации: Ранняя диагностика ДСТ у детей и своевременное, адекватное лечение и реабилитация позволяют уменьшить или вовсе избежать развития серьезных осложнений, которые могут привести к инвалидизации. Это включает предотвращение прогрессирования деформаций скелета, кардиальных нарушений и висцероптозов.
• Повышение функциональных возможностей: Регулярные занятия ЛФК улучшают общую физическую выносливость, координацию движений, баланс и силу мышц, что позволяет пациентам вести более активный образ жизни и выполнять повседневные задачи с меньшими трудностями.

Психоэмоциональные аспекты ДСТ и их коррекция

ДСТ имеет значительное влияние на психоэмоциональное состояние пациентов. Отмечается, что лица с НДСТ часто страдают от:

• Повышенной тревожности и мнительности: Постоянное беспокойство о своем здоровье, страх перед возможными осложнениями.
• Сниженной стрессоустойчивости: Неспособность адекватно реагировать на стрессовые ситуации, что приводит к усугублению соматических симптомов.
• Депрессии и низкой самооценки: Чувство неполноценности, изоляции из-за хронических проблем со здоровьем.
• Эмоциональной лабильности и ранимости.
• Затрудненной социальной адаптации: Трудности в общении, установлении социальных контактов, участии в общественной жизни.

У подростков с пролапсом митрального клапана и ДСТ симптомокомплекс хронического психоэмоционального напряжения встречается в 6 раз чаще, чем у их здоровых сверстников.

Роль ЛФК в этом контексте неоценима. Физическая активность способствует выработке эндорфинов, улучшает сон, снижает уровень кортизола (гормона стресса), что в совокупности:

• Улучшает психоэмоциональное состояние: Помогает справляться с тревожностью, депрессией, повышает настроение.
• Повышает самооценку и уверенность в себе: Достижение физических результатов, даже небольших, внушает чувство контроля над своим телом.
• Способствует социальной адаптации: Участие в групповых занятиях ЛФК, спортивных секциях (подобранных с учетом противопоказаний) может помочь пациентам почувствовать себя частью сообщества.

Ассоциированные риски и патологии

ДСТ является почвой для развития широкого спектра ассоциированных патологий и повышенных рисков:

• Риски для женщин репродуктивного возраста: Синдром НДСТ у женщин в репродуктивном возрасте ассоциирован с повышенным риском трансформации нейроциркуляторной дистонии по гипотоническому типу в гипертоническую болезнь. Среди женщин, у которых произошла такая трансформация, 45% находились под наблюдением с диагнозом «нейроциркуляторная дистония» на протяжении 5-10 лет. НДСТ также значительно увеличивает вероятность осложнений беременности и родов: угроза прерывания беременности в I триместре возрастает в 2,7 раза, во II — в 3,4 раза, в III — в 3,9 раза. Вероятность плацентарных нарушений увеличивается на 227% (ДИ 172.6-281.4).
• Сосудистые осложнения: Дисплазия соединительной ткани является основой для формирования аневризм сосудов головного мозга из-за слабости сосудистой стенки. Нарушение структуры сосудистой стенки также приводит к развитию варикозной болезни вен нижних конечностей и малого таза.
• Патология желчевыводящей системы: НДСТ ассоциирована с высокой частотой сочетанной патологии желчевыводящей системы. Это включает аномалии формы и положения желчного пузыря (перегибы, перетяжки) в 14,8% случаев, дискинезии желчевыводящих путей, а также дуоденогастральные рефлюксы (у 47% подростков) и гастроэзофагеальные рефлюксы (у 25% подростков). Эти нарушения обычно дебютируют в подростковом возрасте.
• Кардиальные осложнения и нарушения гемостаза: У женщин с синдромом НДСТ отмечаются поражения сердечно-сосудистой системы с риском развития кардиальных осложнений, таких как аритмии, инфекционный эндокардит, церебральные ишемические поражения. Наблюдается неполноценность сосудисто-тромбоцитарного компонента гемостаза и коагуляционного звена со снижением факторов свертывания крови. Эти гемостатические нарушения и другие биохимические изменения ассоциированы с системным уменьшением содержания коллагена в тканях.

Таким образом, комплексный подход к ведению пациентов с ДСТ, включающий грамотно разработанные и регулярно выполняемые программы ЛФК, позволяет не только улучшить непосредственное физическое состояние, но и оказать существенное положительное влияние на психоэмоциональную сферу, снизить риски развития серьезных осложнений и в целом значительно повысить качество и продолжительность жизни. Позволяет ли это в полной мере раскрыть потенциал человека, несмотря на его особенности?

Заключение

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) предстает перед нами как сложное, многофакторное состояние, глубоко укорененное в генетике и проявляющееся калейдоскопом клинических синдромов, затрагивающих практически все органы и системы. От дефектов на молекулярно-генетическом уровне, таких как мутации в генах COL1A1, ELN, FBN1, до макроскопических проявлений, таких как пролапсы клапанов сердца, деформации скелета и гипермобильность суставов, ДСТ требует всестороннего внимания и междисциплинарного подхода. Дефицит ключевых микроэлементов, таких как магний, медь и цинк, а также витаминов, усугубляет патогенетические механизмы, что подчеркивает важность нутрициальной поддержки.

Диагностика ДСТ – это не только выявление фенотипических признаков с помощью теста Бейтона и инструментальных методов, но и углубленный поиск биохимических маркеров метаболизма соединительной ткани, а в случаях высокого риска – молекулярно-генетический анализ. Точная и ранняя диагностика, особенно у детей, является залогом своевременной коррекции и профилактики тяжелых осложнений.

В этом комплексном терапевтическом ландшафте лечебная физкультура (ЛФК) занимает центральное и незаменимое место. Она показана всем пациентам с ДСТ, поскольку ее цели выходят далеко за рамки простого укрепления мышц. ЛФК не только повышает физическую работоспособность, стабилизирует суставы и связки, но и оказывает мощное модулирующее влияние на нейрогормональный и иммунный статусы организма, а также значительно улучшает психоэмоциональное состояние пациентов, снижая тревожность и депрессию.

Принципы ЛФК при ДСТ строятся на умеренности, регулярности, постепенности и строжайшей индивидуализации. Выбор упражнений, их дозирование и режим выполнения должны учитывать специфику каждого клинического синдрома, уровень физической подготовленности и наличие сопутствующей патологии. Строгое соблюдение противопоказаний – исключение ударных, осевых и максимальных вертикальных нагрузок – критически важно для предотвращения травм и усугубления состояния.

Влияние ЛФК на качество жизни и прогноз у пациентов с ДСТ неоспоримо. Своевременное применение физических методов коррекции способно уменьшить болевой синдром, предотвратить инвалидизацию и улучшить социальную адаптацию. Улучшение психоэмоционального состояния, снижение рисков развития ассоциированной патологии, такой как аневризмы сосудов, варикозная болезнь, патологии желчевыводящих путей и кардиальные осложнения, а также предотвращение акушерских проблем у женщин с ДСТ, подчеркивают системный положительный эффект ЛФК.

Перспективы дальнейших исследований в области ДСТ остаются широкими. Они включают более глубокое изучение молекулярно-генетических маркеров для персонализированной диагностики и прогнозирования, разработку индивидуализированных программ ЛФК, интегрированных с нутрициальной и медикаментозной терапией, а также оценку долгосрочного влияния комплексных реабилитационных программ на качество жизни и продолжительность жизни пациентов. Мультидисциплинарное ведение, объединяющее усилия генетиков, ревматологов, кардиологов, педиатров и специалистов по ЛФК, является единственно верным путем к эффективному управлению этим сложным и многогранным состоянием.

Список использованной литературы

1. Алексеев И. Д. Синдром дисплазии соединительной ткани // Комсомольская правда. 2008. № 245.
2. Земцовский Э. В. Диагностика и лечение дисплазии соединительной ткани // Медицинский вестник. 2006. № 11.
3. Нечаева Г. И., Яковлев В. М., Конев В. П., Друк И. В., Морозов С. Л. Дисплазия соединительной ткани: основные клинические синдромы, формулировка диагноза, лечение // Лечащий врач. 2008. № 2.
4. Серов В. В., Шехтер А. Б. Соединительная ткань (функция, патология и общая морфология). М.: Медицина, 1981. 312 с.
5. Шестакова М. Д., Кадурина Т. И., Эрман Л. В. Наследственная дисплазия соединительной ткани (MASS-синдром) у ребёнка // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2008. № 42.
6. Принципы реабилитации больных с дисплазией соединительной ткани // Лечащий врач. 2012. URL: https://www.lvrach.ru/2012/03/15353907 (дата обращения: 16.10.2025).
7. Новые критерии диагностики степени тяжести дисплазии соединительной ткани у детей. URL: https://therapy.swissmed.ru/jour/article/view/178/182 (дата обращения: 16.10.2025).
8. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани // CyberLeninka. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/nedifferentsirovannaya-displaziya-soedinitelnoy-tkani (дата обращения: 16.10.2025).
9. Перспективы применения лечебной физической культуры у лиц с синдромом дисплазии соединительной ткани с целью коррекции иммунологических нарушений. ООО «НПК «МЕРА». 2017. URL: https://www.mera-medicine.ru/assets/files/journals/immunologiya-i-allerogiya/2017-1/perspektivy-primeneniya-lechebnoj-fizicheskoj-kultury.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
10. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани. Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов. 2022. URL: https://rnmot.ru/wp-content/uploads/2022/11/КР-НДСТ-от-23.11.2022_final.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
11. Дисплазия соединительной ткани: причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения // Инвитро. URL: https://www.invitro.ru/library/bolezni/38531/ (дата обращения: 16.10.2025).
12. Дисплазии соединительной ткани в практике врача-косметолога и дерматолога. Особенности диагностики и ведения пациентов // CyberLeninka. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/displazii-soedinitelnoy-tkani-v-praktike-vracha-kosmetologa-i-dermatologa-osobennosti-diagnostiki-i-vedeniya-patsientov (дата обращения: 16.10.2025).
13. Школа для пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. 2022. URL: https://rnmot.ru/wp-content/uploads/2022/11/Школа-НДСТ.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
14. Гипермобильный синдром: клиника, диагностика, подходы к терапии // РМЖ. URL: https://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Gipermobilnyy_sindrom_klinika_diagnostika_podhody_k_terapii/ (дата обращения: 16.10.2025).
15. Диагностика и тактика ведения пациентов с признаками дисплазии соединительной ткани, головной болью и нарушениями чувствительности: литературный обзор // CyberLeninka. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/diagnostika-i-taktika-vedeniya-patsientov-s-priznakami-displazii-soedinitelnoy-tkani-golovnoy-bolyu-i-narusheniyami (дата обращения: 16.10.2025).
16. Роль гипермобильности суставов в диагностике синдромных форм дисплазии соединительной ткани и ревматических заболеваний // Журнал «Терапия». URL: https://therapy.swissmed.ru/jour/article/view/100/104 (дата обращения: 16.10.2025).
17. Особенности клинических проявлений синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Медицинский журнал «Доктор.Ру». 2018. № 8. URL: https://journal.doctor.ru/upload/iblock/f6f/doctor_ru_8_2018_40_44.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
18. Дисплазия соединительной ткани в современной клинической практике // CyberLeninka. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/displaziya-soedinitelnoy-tkani-v-sovremennoy-klinicheskoy-praktike-k (дата обращения: 16.10.2025).
19. Немедикаментозная коррекция состояний, обусловленных дисплазией соединительной ткани // CyberLeninka. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/nemedikamentoznaya-korrektsiya-sostoyaniy-obuslovlennyh-displaziey-soedinitelnoy-tkani (дата обращения: 16.10.2025).
20. Будник А. С., Андрющен [научный руководитель]. URL: https://phsreda.com/storage/archive/articles/a77f09f0868f0b784a9e525492d5045d.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
21. Дисплазии соединительной ткани [Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов] // Журнал «Терапия». URL: https://therapy.swissmed.ru/jour/article/view/168/171 (дата обращения: 16.10.2025).
22. Дисплазия соединительной ткани в контексте спортивных тренировок, лечебной физкультуры и врачебного контроля. URL: https://teoriya.ru/ru/articles/17397 (дата обращения: 16.10.2025).
23. Физическая реабилитация пациентов с признаками дисплазии соединительной ткани и суставным болевым синдромом // CyberLeninka. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/fizicheskaya-reabilitatsiya-patsientov-s-priznakami-displazii-soedinitelnoy-tkani-i-sustavnym-bolevym-sindromom (дата обращения: 16.10.2025).
24. Классификация: подходы и формулировка диагноза ДСТ у детей // CyberLeninka. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/klassifikatsiya-podhody-i-formulirovka-diagnoza-dst-u-detey (дата обращения: 16.10.2025).