Гнойно-воспалительные заболевания внутренних половых органов у женщин репродуктивного возраста: Этиологическая структура и патогенетические механизмы

Ежегодно в мире регистрируется около 448 миллионов новых случаев воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), составляющих до 60% от общего числа гинекологических патологий. Этот поразительный показатель красноречиво свидетельствует о глубокой медико-социальной значимости гнойно-воспалительных заболеваний внутренних половых органов (ГВЗ ВПО) у женщин репродуктивного возраста, ведь эти состояния не только снижают качество жизни пациенток, но и оказывают критическое влияние на их репродуктивное здоровье, приводя к таким серьезным осложнениям, как бесплодие, внематочная беременность и хроническая тазовая боль. Именно поэтому понимание природы ГВЗ ВПО является основой для эффективной профилактики и лечения.

Настоящий реферат посвящен всестороннему анализу этиологической структуры и патогенетических механизмов ГВЗ ВПО. В его рамках будут рассмотрены анатомо-физиологические особенности женской репродуктивной системы, являющиеся как защитными барьерами, так и потенциальными «воротами» для инфекции. Особое внимание будет уделено уникальной экосистеме микробиоценоза влагалища, его роли в поддержании здоровья и факторам, способствующим нарушению этого хрупкого баланса. Мы подробно остановимся на современном спектре возбудителей, включая как абсолютные патогены, так и оппортунистическую микрофлору, а также обсудим вызовы, связанные с изменением клинической картины и растущей антибиотикорезистентностью. Завершат исследование принципы диагностики и лечения, основанные на доказательной медицине. Цель данного исследования — предоставить студентам медицинских вузов, интернам и ординаторам всеобъемлющий и глубокий материал, который послужит надежной базой для дальнейшего изучения акушерства, гинекологии, микробиологии и инфекционных болезней.

Анатомо-физиологические предпосылки к развитию гнойно-воспалительных заболеваний

Многоуровневая система защиты женского репродуктивного тракта

Женская репродуктивная система, несмотря на свою открытость к внешней среде, обладает высокоэффективной многоступенчатой системой защиты, призванной предотвращать проникновение и распространение инфекционных агентов. Эта система представляет собой сложный комплекс анатомических, физиологических, клеточных и иммунологических барьеров, которые совместно поддерживают стерильность верхних отделов половых путей, таким образом минимизируя риск инфицирования.

На внешнем уровне защиту обеспечивают сомкнутые половые губы, которые, благодаря тонусу мышц промежности и тазового дна, формируют так называемое вульварное кольцо. Этот механический барьер препятствует прямому доступу микроорганизмов. Важную роль играют также большие железы преддверия влагалища, или бартолиновы железы. Их секрет — солоноватая, серовато-прозрачная, тягучая жидкость, богатая белком и муцином, — не только поддерживает нормальную влажность слизистой оболочки входа во влагалище, но и обладает выраженным бактерицидным действием благодаря содержанию муцина.

Далее по пути следования расположено влагалище, выстланное многослойным плоским эпителием. Этот эпителий является гормонально-зависимой тканью: под воздействием эстрогенов в поверхностном слое эпителиальных клеток интенсивно накапливается гликоген, который впоследствии метаболизируется лактобактериями до молочной кислоты, создавая кислую среду. Помимо химической защиты, постоянное слущивание ороговевших эпителиальных клеток влагалища механически удаляет прикрепившиеся к ним патогены, предотвращая их колонизацию.

Следующим эшелоном защиты выступает шейка матки, соединяющая влагалище с полостью матки через цервикальный канал. Этот канал заполнен плотной цервикальной слизью, которая является мощным механическим и биохимическим барьером. Она обладает высокой вязкостью, препятствуя восходящему распространению микроорганизмов. Кроме того, в цервикальной слизи содержатся ключевые компоненты местного иммунитета: антитела классов A, M, G (IgA, IgM, IgG), обладающие специфической противомикробной активностью; фермент лизоцим, разрушающий клеточные стенки бактерий; цитокины, регулирующие воспалительные реакции; и антимикробные пептиды (АМП), которые обладают прямым противовирусным, антибактериальным и антипротозойным действием. Эти иммунные комплексы формируют своего рода «химический заслон» на пути инфекции.

Внутренняя поверхность матки выстлана эндометрием, который ежемесячно отторгается во время менструации. Этот процесс также служит механизмом очищения, удаляя потенциальные патогены и их биопленки. Маточные трубы, соединяющие матку с брюшной полостью, имеют сложную структуру с фимбриальным, ампулярным, истмическим и интерстициальным отделами. Их эпителий содержит реснитчатые и секреторные клетки. Движение ресничек создает ток жидкости, способствующий продвижению яйцеклетки и, одновременно, препятствующий восходящему движению микроорганизмов из полости матки.

Яичники, расположенные ниже маточных труб, играют ключевую роль в гормональной регуляции (синтез эстрогенов и гестагенов) и генеративной функции (формирование яйцеклеток). Их удаленность от внешних половых органов и сложная система барьеров минимизируют риск прямого инфицирования. Таким образом, женская репродуктивная система обладает сложной, иерархически организованной системой защиты, обеспечивающей высокую устойчивость к инфекциям у женщин репродуктивного возраста.

Анатомические и физиологические факторы уязвимости

Несмотря на мощную систему защиты, женский репродуктивный тракт обладает рядом анатомических и физиологических особенностей, которые при определенных условиях могут стать факторами уязвимости, предрасполагающими к развитию гнойно-воспалительных заболеваний.

Одним из ключевых факторов является возраст. В подростковом возрасте, особенно до 25 лет, шейка матки еще не достигла полной зрелости. Незрелый многослойный эпителий шейки матки более подвержен воздействию инфекционных, коканцерогенных и канцерогенных агентов. Эта уязвимость обусловливает повышенный риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) именно в этой возрастной группе.

Гормональная зависимость также играет значительную роль. Эпителий влагалища и шейки матки является чувствительной к эстрогенам тканью. Колебания уровня эстрогенов, особенно их снижение, могут влиять на толщину эпителия, синтез гликогена и, как следствие, на состав микробиоценоза влагалища, ослабляя его защитные свойства.

Особое внимание следует уделить послеродовому периоду, который сопряжен с повышенным риском инфицирования. Этот период длится с момента выделения последа и до шести недель после родов. В это время в полости матки формируется обширная раневая поверхность плацентарной площадки, которая является идеальными входными воротами для инфекции. Кроме того, родовые пути могут получать травмы (ссадины, разрывы промежности, влагалища, шейки матки), что также облегчает проникновение микроорганизмов. Хирургические вмешательства, такие как кесарево сечение, еще больше повышают риск инфекционных осложнений. Частота послеродовых инфекционных заболеваний достигает 2-10% родильниц, подчеркивая критическую важность адекватной профилактики и наблюдения в этот период.

И наконец, восходящий путь проникновения микроорганизмов является основным для развития ГВЗ ВПО. Из нижних отделов полового тракта (влагалище, шейка матки) инфекция может подниматься в матку, маточные трубы и яичники, преодолевая ослабленные защитные барьеры. Понимание этих факторов уязвимости критически важно для разработки эффективных стратегий профилактики и ранней диагностики ГВЗ ВПО.

Микробиоценоз влагалища: Защитная роль и факторы нарушения баланса

Нормальный микробиоценоз влагалища

Влагалищная микробиота представляет собой уникальную и чрезвычайно сложную экосистему, состоящую из сотен видов бактерий и небольшого количества грибов. Эта микроэкосистема индивидуальна для каждой женщины, но у большинства здоровых женщин репродуктивного возраста ее доминантой являются лактобациллы, известные как палочки Додерлейна. Они составляют более 90-95% всей микрофлоры, а общее количество бактериальных тел может достигать от 10⁸ до 10¹⁰ на один грамм вагинальной жидкости.

Ключевая функция лактобактерий заключается в продукции молочной кислоты, которая является основным метаболитом их жизнедеятельности. Лактобактерии вырабатывают L- и D-изомеры молочной кислоты примерно в равных концентрациях, при этом L-молочная кислота считается биологически активной формой в организме человека. Именно молочная кислота поддерживает кислую среду влагалища, с pH в диапазоне 3,5-4,5. Эта кислая среда эффективно подавляет рост большинства патогенных микроорганизмов, включая бактерии, ассоциированные с бактериальным вагинозом, гонореей, *Escherichia coli* и даже вирус простого герпеса. Бактерицидное действие молочной кислоты значительно снижается, если pH влагалища повышается до 7,0.

Помимо молочной кислоты, некоторые виды лактобацилл, такие как *Lactobacillus crispatus*, *Lactobacillus jensenii* и *Lactobacillus vaginalis*, продуцируют перекись водорода (H₂O₂), которая также обладает мощным антимикробным действием, особенно в отношении анаэробных патогенов.

Лактобактерии обладают высокой способностью к адгезии — прикреплению к эпителиальным клеткам влагалища. Этот механизм является важной частью защитной функции, так как он физически препятствует колонизации слизистой оболочки патогенами. Кроме того, лактобактерии синтезируют различные антибиотикоподобные вещества, известные как бактериоцины, которые избирательно подавляют рост других штаммов бактерий. Они также способны формировать биопленки на слизистой оболочке влагалища, что еще больше затрудняет проникновение патогенов и ускоряет обновление эпителия.

Наряду с доминирующими лактобактериями, нормальная микрофлора влагалища включает в себя небольшие количества условно-патогенных и непатогенных микроорганизмов. К ним относятся различные стафилококки, стрептококки, энтерококки, бактероиды, коринебактерии, *Escherichia coli*, *Gardnerella vaginalis*, микоплазмы, уреаплазмы, а также дрожжевые грибы рода *Candida*. Эти микроорганизмы находятся в постоянном равновесии с лактобактериями и, при нормальном функционировании защитных механизмов, не вызывают заболеваний. Однако при определенных условиях, ведущих к нарушению этого равновесия, они могут стать причиной развития гнойно-воспалительных процессов.

Дисбиоз влагалища: Патогенетические аспекты

Дисбиоз влагалища, или бактериальный вагиноз, представляет собой состояние, при котором нарушается естественное микробное равновесие. Это патологическое изменение характеризуется резким снижением количества защитных лактобактерий, часто ниже критического уровня в 10⁴ колониеобразующих единиц на миллилитр (КОЕ/мл), и одновременным ростом популяции условно-патогенных анаэробных микроорганизмов. Снижение численности лактобактерий ослабляет основные защитные механизмы влагалища, делая его уязвимым для колонизации патогенами.

В патогенезе дисбиоза ключевую роль играет повышение pH влагалища. По мере уменьшения количества лактобактерий снижается выработка молочной кислоты, и pH среды смещается из кислой в щелочную сторону (более 4,5). Это изменение создает благоприятные условия для размножения анаэробных бактерий, которые не способны выживать в кислой среде. Многие из этих анаэробов, такие как *Gardnerella vaginalis*, *Mobiluncus spp.*, *Prevotella spp.* и *Bacteroides spp.*, продуцируют летучие амины (например, кадаверин, путресцин), которые не только придают вагинальным выделениям характерный «рыбный» запах, но и повышают pH, образуя порочный круг.

Диагностические критерии дисбиоза влагалища, в частности бактериального вагиноза, были впервые предложены Амселем и включают следующие признаки:

1. Гомогенные вагинальные выделения: Обычно серовато-белые, равномерно распределенные по стенкам влагалища.
2. pH среды влагалища более 4,5: Определяется при помощи индикаторных полосок.
3. Положительный аминный тест: При добавлении к вагинальному отделяемому 10% раствора гидроксида калия (KOH) появляется характерный «рыбный» запах, обусловленный высвобождением летучих аминов.
4. Наличие «ключевых клеток» в мазке: Это эпителиальные клетки влагалища, плотно покрытые коккобактериями, что придает им зернистый вид и делает границы нечеткими.

Наличие трех из четырех этих критериев позволяет поставить диагноз бактериального вагиноза. Дисбиоз влагалища не только является самостоятельным состоянием, но и значительно увеличивает риск развития более серьезных гнойно-воспалительных заболеваний внутренних половых органов, поскольку нарушенные защитные барьеры облегчают восходящее распространение инфекции.

Факторы, нарушающие микробиоценоз влагалища

Нарушение хрупкого равновесия микробиоценоза влагалища может быть вызвано множеством факторов, которые условно делятся на внутренние (эндогенные) и внешние (экзогенные).

Внутренние факторы:

• Гормональные изменения: Уровень половых гормонов, особенно эстрогенов и прогестагенов, оказывает прямое влияние на состояние эпителия влагалища, выработку гликогена и, как следствие, на численность лактобактерий. Снижение уровня эстрогенов, например, в постменопаузе или при некоторых эндокринных нарушениях, приводит к уменьшению гликогена, сокращению популяции лактобактерий и сдвигу pH влагалища в щелочную сторону, создавая благоприятные условия для роста условно-патогенной флоры. Во время беременности высокие концентрации эстрогенов, напротив, способствуют накоплению гликогена и увеличению численности лактобацилл, однако изменения кишечного микробиома и влияние прогестерона в этот период требуют дальнейших исследований.
• Беременность: Помимо гормональных колебаний, беременность сопровождается изменениями в работе иммунной системы, что также может привести к снижению лактобактерий и росту патогенных бактерий, увеличивая риск дисбиоза.
• Хронические заболевания: Системные и хронические заболевания существенно ослабляют иммунитет и могут влиять на состав микрофлоры. Например, при сахарном диабете II типа часто наблюдается повышение pH влагалища и увеличение количества *E. coli*. У женщин с ВИЧ-инфекцией риск дисбиоза и сопутствующих инфекций значительно выше из-за глубоких нарушений иммунной системы.
• Стресс: Хронический стресс и повышенная выработка гормона кортизола влияют не только на общее состояние организма, но и на микрофлору влагалища. Кортизол может изменять уровень гликогена в вагинальном эпителии, косвенно влияя на популяцию лактобацилл и ослабляя местный иммунитет.
• Менструация: Во время менструации pH влагалища повышается (смещается в щелочную сторону) из-за присутствия менструальной крови, которая, к тому же, служит питательной средой для многих микроорганизмов. В этих условиях молочная кислота теряет свое бактерицидное действие, количество лактобацилл снижается, а анаэробные бактерии (такие как *Fusobacteria*, *Proteobacteria*, *Bacteroidetes*, *Actinobacteria*, *Streptococcus spp.*, *Peptostreptococcus spp.*, *Anaerococcus spp.*) начинают активно размножаться. Это создает благоприятные условия для развития восходящей инфекции.

Внешние факторы:

• Прием антибиотиков: Антибиотики не обладают избирательностью и подавляют как патогенные, так и полезные микроорганизмы, включая лактобактерии. Это приводит к дисбиозу влагалища и нередко провоцирует развитие вульвовагинального кандидоза из-за угнетения бактериальной конкуренции.
• Гормональная контрацепция: Влияние гормональных контрацептивов на микрофлору влагалища неоднозначно. Некоторые виды, например, депомедроксипрогестерон, могут снижать количество пероксидообразующих лактобацилл. В то же время, микродозированные комбинированные оральные контрацептивы (КОК), вероятно, за счет поддержания эстрогенного компонента, способствующего накоплению гликогена, могут способствовать коррекции микробиоценоза, хотя существуют данные и об увеличении частоты вагинального кандидоза при их приеме.
• Неправильная/чрезмерная интимная гигиена: Частое спринцевание влагалища, использование спермицидов или неподходящих средств гигиены нарушает естественный pH баланс и состав микрофлоры. Спринцевание, в частности, значительно увеличивает риск развития бактериального вагиноза и воспалительных заболеваний органов малого таза, являясь одним из факторов, способствующих его распространенности (23-29% среди женщин репродуктивного возраста).
• Половая активность:
  • Раннее начало половой жизни;
  • Высокая частота половых контактов;
  • Частая смена половых партнеров;
  • Незащищенный секс и ИППП;
  • Половой акт во время менструации.
• Внутриматочные контрацептивы (ВМС): Установка ВМС является известным фактором риска развития ВЗОМТ, особенно в первые месяцы после введения.
• Медицинские вмешательства: Любые инвазивные процедуры на органах малого таза, такие как аборты, диагностические выскабливания, гистеросальпингография, а также роды и послеродовые травмы, могут повреждать естественны�� защитные барьеры и способствовать проникновению инфекции.
• Переохлаждение: Общее переохлаждение организма может ослаблять иммунную систему, снижая ее способность противостоять инфекциям.
• Неправильное питание и вредные привычки: Несбалансированное питание, курение и злоупотребление алкоголем негативно влияют на общее состояние здоровья и иммунитет. Например, у курящих женщин наблюдается снижение количества защитных вагинальных лактобактерий, что повышает риск избыточного роста вредных бактерий.
• Материал нижнего белья: Ношение нижнего белья из синтетических материалов, которые плохо пропускают воздух и удерживают влагу, может создавать благоприятную среду для размножения патогенных микроорганизмов, в то время как натуральные ткани (хлопок) способствуют циркуляции воздуха и впитыванию влаги, снижая риск инфекций.

Понимание этих факторов имеет первостепенное значение для профилактики и лечения дисбиоза влагалища, а также связанных с ним гнойно-воспалительных заболеваний.

Современная этиологическая структура гнойно-воспалительных заболеваний внутренних половых органов

Гнойно-воспалительные заболевания внутренних половых органов (ВЗОМТ) у женщин репродуктивного возраста представляют собой одну из наиболее актуальных проблем в гинекологии. Согласно данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется до 448 миллионов новых случаев ВЗОМТ, что составляет до 60% от общего числа гинекологических заболеваний. Пик заболеваемости приходится на сексуально активных женщин в возрасте 17-28 (или 16-25, или до 35) лет, что подчеркивает связь этих состояний с половой активностью. В России ВЗОМТ диагностируется у 60-65% амбулаторных гинекологических больных и до 30% госпитализированных. Современная этиологическая структура ВЗОМТ характеризуется преобладанием полимикробного характера, где микст-инфекции являются наиболее частой причиной, часто обусловленные ассоциациями различных возбудителей.

Полимикробный характер и абсолютные патогены

Одним из ключевых аспектов современной этиологии ГВЗ ВПО является их полимикробный характер. Редко можно выделить одного единственного возбудителя; чаще всего речь идет об ассоциациях микроорганизмов, которые действуют синергично, усугубляя патологический процесс. Например, микоплазмы вызывают ВЗОМТ как моноинфекцию лишь в 10-15% случаев, но в ассоциации с другими патогенами – в 82-88% случаев, включая хламидии в 18-20% случаев.

Среди абсолютных патогенов, передающихся половым путем, которые всегда рассматриваются как причина заболевания, выделяются следующие:

• Neisseria gonorrhoeae (гонококки): Являются классическим и одним из основных этиологических факторов ВЗОМТ. Гонококковая инфекция может вызывать острые и тяжелые формы сальпингита, оофорита и пельвиоперитонита. Однако, по данным некоторых исследований, заболеваемость ВЗОМТ, передающихся половым путем, снижается, и менее 50% пациентов с острой формой ВЗОМТ имеют положительный тест на гонококк или хламидию.
• Chlamydia trachomatis (хламидии): Это наиболее распространенная бактериальная инфекция, передающаяся половым путем (ИППП), и значимый возбудитель ВЗОМТ, особенно у женщин моложе 30 лет. Одной из главных проблем хламидийной инфекции является ее частое бессимптомное течение – около 60-65% инфицированных женщин с *C. trachomatis* не имеют выраженных симптомов, что способствует широкому распространению инфекции и поздней диагностике. Частота выявления *C. trachomatis* у женщин в России (в крупных городах) колеблется около 6%. Хламидии вызывают хроническое, вялотекущее воспаление, которое может приводить к образованию спаек и трубному бесплодию.
• Mycoplasma genitalium: В последние годы этот микроорганизм признан строгим патогеном, способным вызывать ВЗОМТ и требующим обязательной терапии. Частота выявления *M. genitalium* у женщин с ВЗОМТ составляет 7-10%, а у больных воспалительными заболеваниями мочеполовой системы – от 10% до 45%.
• Trichomonas vaginalis (трихомонады): Эти простейшие являются одними из наиболее распространенных причин протозойных инфекций, с предполагаемой заболеваемостью 156 миллионов случаев в год во всем мире. Распространенность трихомониаза среди женщин составляет 5,3%. Как и в случае с хламидиями, в 40-50% случаев симптоматика отсутствует или выражена слабо, что затрудняет своевременную диагностику и лечение.

Условно-патогенная (оппортунистическая) микрофлора

Значительную долю в этиологической структуре ГВЗ ВПО занимают условно-патогенные микроорганизмы, которые становятся причиной заболевания при нарушении защитных барьеров организма или дисбиозе влагалища.

• Анаэробные и факультативно-анаэробные бактерии: Эти микроорганизмы активируются при снижении количества лактобактерий и повышении pH влагалища. К ним относятся:
  • Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., Clostridium spp.: Широко распространены в нижних отделах половых путей и при благоприятных условиях вызывают гнойное воспаление.
  • Escherichia coli (кишечная палочка): Часто встречается как возбудитель ВЗОМТ, особенно при наличии сопутствующей инфекции мочевыводящих путей или нарушении гигиены. *E. coli* доминирует среди аэробной микрофлоры при вагинитах и может быстро приобретать лекарственную устойчивость, что значительно усложняет терапию.
  • Gardnerella vaginalis: Часто ассоциирована с бактериальным вагинозом, который, в свою очередь, является значимым фактором риска развития ВЗОМТ.
  • Streptococcus spp. (стрептококки) и Staphylococcus spp. (стафилококки): Также являются частыми компонентами условно-патогенной флоры, способными вызывать воспалительные процессы.
• Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis: Их роль в этиологии ВЗОМТ остается предметом дискуссий. Всемирная организация здравоохранения (2006 г.) определяет *U. urealyticum* как потенциальный возбудитель, тогда как Центры по контролю и профилактике заболеваний США (2010 г.) не считают их этиологическую роль доказанной (за исключением *M. genitalium*). Тем не менее, эти микроорганизмы часто обнаруживаются в микст-инфекциях и могут способствовать осложнениям беременности и послеродового периода, а также усугублять течение воспалительных процессов.

Грибы и вирусы как этиологические факторы

Помимо бактериальных агентов, в этиологии ГВЗ ВПО могут участвовать и другие микроорганизмы.

• Грибы:
  • Candida spp. (дрожжеподобные грибы): В особенности *Candida albicans*, являются основными возбудителями вульвовагинального кандидоза. При ослаблении иммунитета (например, при сахарном диабете, приеме антибиотиков, иммунодефицитных состояниях) они могут активно размножаться и участвовать в развитии ВЗОМТ, особенно в ассоциации с бактериальными инфекциями.
• Вирусы: Вирусные инфекции напрямую или косвенно могут влиять на развитие и течение ВЗОМТ.
  • Вирус простого герпеса (ВПГ): Является значимым возбудителем ВЗОМТ, вызывая герпетические поражения половых органов, которые могут осложняться бактериальной суперинфекцией.
  • Цитомегаловирус (ЦМВ), вирус папилломы человека (ВПЧ), ВИЧ: Эти вирусы, особенно ВИЧ-инфекция и другие иммунодефицитные состояния (ВПЧ), могут усугублять течение ВЗОМТ. Они ослабляют иммунную систему и повреждают эпителиальные барьеры, делая репродуктивный тракт более уязвимым для бактериальных и грибковых инфекций.

Редкие и специфические возбудители

Существуют и более редкие, но потенциально очень опасные возбудители, которые могут вызывать ГВЗ ВПО:

• Mycobacterium tuberculosis (микобактерии туберкулеза): Туберкулез внутренних половых органов, чаще всего придатков матки (туберкулезный сальпингит, оофорит), является вторичным заболеванием, развивающимся при гематогенном или лимфогенном распространении микобактерий из первичного очага (обычно легких).
• Актиномицеты: Могут вызывать актиномикозный сальпингит, который часто развивается вторично после аппендицита или в связи с длительным использованием внутриматочных контрацептивов (ВМС).
• Treponema pallidum (бледная трепонема): Возбудитель сифилиса. Хотя проявления сифилиса чаще ассоциируются с первичными и вторичными поражениями, трепонемы могут поражать и внутренние половые органы.

Современные тенденции в этиологии ГВЗ ВПО

Современная эпидемиологическая ситуация в отношении ГВЗ ВПО характеризуется несколькими важными тенденциями:

• Рост заболеваемости: Несмотря на достижения в медицине, наблюдается общий рост числа ВЗОМТ, с пиком заболеваемости у сексуально активных женщин репродуктивного возраста (17-28 лет).
• Изменение клинической картины: ВЗОМТ все чаще протекают стерто или бессимптомно. Особенно это характерно для хламидийной инфекции, где до 60-65% женщин являются бессимптомными носителями. Это значительно затрудняет своевременную диагностику и приводит к позднему обращению за медицинской помощью, что чревато развитием тяжелых осложнений:
  • Трубное бесплодие: Около 15% женщин страдают трубным бесплодием после одного эпизода ВЗОМТ, при этом риск значительно увеличивается с каждым повторным эпизодом.
  • Внематочная беременность: Риск внематочной беременности возрастает до 7,8% после одного эпизода ВЗОМТ по сравнению с 1,3% у женщин без анамнеза ВЗОМТ.
  • Хроническая тазовая боль: Развивается у 10-30% пациенток.
  • Другие серьезные осложнения включают тубоовариальный абсцесс и сепсис.
• Антибиотикорезистентность: Полимикробный характер инфекций, а также высокая частота бесконтрольного и многократного использования антибактериальных препаратов в современной медицине способствуют стремительному развитию антибиотикорезистентности у возбудителей. Это усложняет выбор стартовой антимикробной терапии, делает ее менее эффективной и требует обязательной коррекции на основании культурального исследования и определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам.

Таблица 1: Основные возбудители ГВЗ ВПО и их характеристики

Группа возбудителя	Представители	Характеристики и особенности	Роль в ГВЗ ВПО
Абсолютные патогены	Neisseria gonorrhoeae	Грамм-отрицательный диплококк. Вызывает острые воспаления.	Частая причина острых ВЗОМТ (сальпингит, оофорит).
	Chlamydia trachomatis	Облигатный внутриклеточный паразит.	Наиболее частая бактериальная ИППП, часто бессимптомна (до 65%), приводит к хроническому воспалению и бесплодию.
	Mycoplasma genitalium	Мельчайшая бактерия, не имеет клеточной стенки.	Строгий патоген, вызывает ВЗОМТ, частота 7-45%.
	Trichomonas vaginalis	Простейший одноклеточный организм.	Распространенная протозойная ИППП, до 50% случаев бессимптомны.
Условно-патогенная флора	Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Prevotella spp.	Анаэробные бактерии.	Активируются при дисбиозе влагалища, вызывают гнойные воспаления.
	Escherichia coli	Грамм-отрицательная палочка.	Частый возбудитель, особенно при смешанных инфекциях, быстро приобретает антибиотикорезистентность.
	Gardnerella vaginalis	Коккобацилла.	Ассоциирована с бактериальным вагинозом, фактором риска ВЗОМТ.
	Streptococcus spp., Staphylococcus spp.	Грамм-положительные кокки.	Компоненты нормальной микрофлоры, вызывают ВЗОМТ при дисбиозе.
	Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis	Не имеют клеточной стенки.	Спорная роль, часто в микст-инфекциях, могут способствовать осложнениям.
Грибы	Candida spp. (особенно C. albicans)	Дрожжеподобные грибы.	Вызывают вульвовагинальный кандидоз, участвуют в ВЗОМТ при иммунодефицитах.
Вирусы	ВПГ, ЦМВ, ВПЧ, ВИЧ	Вирусы.	Ослабляют иммунитет, повреждают барьеры, усугубляют течение бактериальных ВЗОМТ.
Редкие возбудители	Mycobacterium tuberculosis	Кислотоустойчивая палочка.	Вызывает туберкулез придатков матки (вторично).
	Актиномицеты	Грамм-положительные бактерии.	Причина актиномикозного сальпингита (после аппендицита, ВМС).
	Treponema pallidum	Спирохета.	Возбудитель сифилиса, может поражать внутренние органы.

Глубокое понимание этиологической структуры ВЗОМТ и современных тенденций является фундаментальной основой для разработки эффективных стратегий диагностики, лечения и профилактики этих заболеваний.

Патогенетические механизмы развития гнойно-воспалительных заболеваний

Гнойно-воспалительные заболевания внутренних половых органов (ГВЗ ВПО) являются результатом сложного взаимодействия между патогенными микроорганизмами и защитными системами организма хозяйки. Развитие воспалительного процесса — это многоступенчатый каскад событий, начинающийся с проникновения инфекции и завершающийся формированием гнойных очагов и деструкцией тканей.

Пути проникновения инфекции

Для развития ГВЗ ВПО микроорганизмы должны преодолеть защитные барьеры и достичь внутренних половых органов. Существует несколько основных путей проникновения инфекции:

• Восходящий путь: Это наиболее частый и значимый путь. Микроорганизмы, колонизирующие влагалище и шейку матки, поднимаются вверх по цервикальному каналу в полость матки, затем в маточные трубы и далее в яичники и брюшную полость. Восходящее распространение особенно вероятно при нарушении микробиоценоза влагалища, снижении местного иммунитета, механических повреждениях (например, после абортов, диагностических выскабливаний, установки ВМС) или во время менструации, когда цервикальная слизь становится менее вязкой, а матка сокращается.
• Лимфогенный путь: Инфекция может распространяться по лимфатическим сосудам из соседних органов (например, из прямой кишки, мочевого пузыря, аппендикса) или из отдаленных очагов, достигая лимфатических узлов малого таза, а затем и репродуктивных органов.
• Гематогенный путь: Распространение микроорганизмов с током крови из отдаленных очагов хронической инфекции (например, тонзиллит, кариес, пиелонефрит, туберкулез легких). Этот путь характерен для туберкулеза внутренних половых органов.
• Контактный путь: Прямое распространение инфекции с соседних воспаленных органов (например, при аппендиците, дивертикулите кишечника, перитоните) на прилегающие структуры женских половых органов (например, на маточные трубы и яичники).

Механизмы адгезии, колонизации и инвазии

После преодоления защитных барьеров микроорганизмы используют различные факторы вирулентности для успешной адгезии, колонизации и инвазии тканей:

• Адгезия: Это первый и критически важный этап, заключающийся в прикреплении микроорганизмов к поверхности эпителиальных клеток. Патогены обладают специфическими молекулами – адгезинами (например, фимбрии, пили у бактерий), которые связываются с рецепторами на клетках хозяина. Без адгезии большинство бактерий вымываются из организма. Лактобактерии также обладают адгезивными свойствами, препятствуя прикреплению патогенов.
• Колонизация: После адгезии микроорганизмы начинают активно размножаться на поверхности слизистой оболочки, формируя колонии. Некоторые бактерии способны образовывать биопленки – сложные многослойные структуры, в которых микроорганизмы защищены от воздействия антибиотиков и иммунной системы.
• Инвазия: На этом этапе микроорганизмы проникают в более глубокие слои тканей. Это может происходить с помощью:
  • Инвазинов: Ферментов (например, гиалуронидаза, коллагеназа, протеазы), которые разрушают межклеточные связи и компоненты соединительной ткани.
  • Токсинов: Бактерии продуцируют экзотоксины (например, цитотоксины, энтеротоксины) и эндотоксины (липополисахарид клеточной стенки грамм-отрицательных бактерий). Токсины вызывают прямое повреждение клеток, запускают воспалительные реакции, нарушают функции тканей и могут приводить к системным эффектам (лихорадка, интоксикация).
  • Ферментов агрессии: Например, коагулаза, фибринолизин, лецитиназа, способствующие распространению микроорганизмов и повреждению тканей.

Роль иммунной системы в патогенезе

Иммунная система играет двойственную роль в патогенезе ГВЗ ВПО: с одной стороны, она борется с инфекцией, с другой – ее избыточная или неадекватная реакция может усугублять повреждение тканей.

• Местный иммунитет: Включает в себя клеточные (макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты) и гуморальные факторы (антитела IgA, IgG, IgM, лизоцим, антимикробные пептиды, цитокины). При инфицировании происходит активация иммунных клеток, выброс провоспалительных цитокинов (например, интерлейкин-1, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-альфа) и хемокинов, которые привлекают дополнительные иммунные клетки к очагу воспаления.
• Системный иммунитет: При распространении инфекции за пределы местного очага активируется системный иммунный ответ, проявляющийся лихорадкой, лейкоцитозом и другими признаками интоксикации.
• Иммуносупрессия: Состояния, сопровождающиеся ослаблением иммунитета (ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, длительный прием иммуносупрессантов, хронический стресс), значительно повышают риск развития ГВЗ ВПО и их тяжелого течения.
• Хроническое воспаление: Длительное, вялотекущее воспаление, часто вызываемое такими возбудителями, как *Chlamydia trachomatis*, может приводить к постоянной активации иммунных клеток, повреждению тканей, фиброзу и формированию спаек, что является одной из причин трубного бесплодия и хронической тазовой боли.

Формирование гнойного процесса

Гнойный процесс – это характерная особенность бактериальных воспалений, обусловленная активным участием нейтрофилов. Последовательность событий, приводящих к образованию гноя, включает:

1. Приток нейтрофилов: В ответ на бактериальную инвазию и выделение хемокинов к очагу инфекции мигрирует большое количество нейтрофилов.
2. Фагоцитоз: Нейтрофилы активно поглощают (фагоцитируют) бактерии, а также поврежденные клетки и тканевой детрит.
3. Высвобождение ферментов: При разрушении нейтрофилов (а также других иммунных клеток и тканевых клеток) высвобождаются лизосомальные ферменты (например, миелопероксидаза, протеазы) и активные формы кислорода. Эти вещества, с одной стороны, уничтожают бактерии, с другой – вызывают деструкцию окружающих тканей.
4. Образование гноя: Гной представляет собой скопление погибших нейтрофилов, разрушенных тканевых клеток, микроорганизмов, фибрина и тканевой жидкости.
5. Формирование абсцессов: Внутренние половые органы (особенно маточные трубы и яичники) имеют строение, благоприятствующее образованию замкнутых полостей. Накопление гноя в таких полостях приводит к формированию абсцессов (тубоовариальные абсцессы), которые могут достигать значительных размеров, сдавливать окружающие ткани и при разрыве вызывать перитонит.
6. Деструкция тканей и спайкообразование: Хроническое воспаление и гнойный процесс приводят к деструкции эпителия маточных труб, разрушению фимбрий, образованию спаек в малом тазу. Эти изменения нарушают проходимость труб, препятствуют захвату яйцеклетки и являются основной причиной вторичного бесплодия и внематочной беременности.

Понимание этих сложных патогенетических механизмов является фундаментальным для разработки целенаправленных терапевтических стратегий, направленных не только на элиминацию возбудителя, но и на прерывание каскада воспалительных реакций и предотвращение необратимых осложнений.

Методы лабораторной диагностики и принципы лечения ГВЗ ВПО

Эффективность лечения гнойно-воспалительных заболеваний внутренних половых органов (ГВЗ ВПО) напрямую зависит от своевременной и точной диагностики этиологического агента, а также от грамотного выбора терапевтической стратегии. Современная медицина предлагает широкий арсенал методов, позволяющих идентифицировать возбудителей и оценить их чувствительность к антибиотикам.

Современные методы диагностики

Для идентификации этиологических агентов ГВЗ ВПО применяются различные лабораторные методы, каждый из которых имеет свои преимущества и ограничения:

• Микроскопия мазков: Это один из самых доступных и быстрых методов.
  • Окраска по Граму: Позволяет оценить клеточный состав (лейкоциты, эпителиальные клетки), морфологию и тинкториальные свойства бактерий (грамположительные/грамотрицательные, кокки/палочки). Важна для выявления «ключевых клеток» при бактериальном вагинозе, определения соотношения лактобактерий и другой флоры, обнаружения гонококков (внутриклеточные граммотрицательные диплококки).
  • Критерии Амселя: Используются для диагностики бактериального вагиноза и включают наличие гомогенных выделений, pH влагалища >4,5, положительный аминный тест и обнаружение ключевых клеток при микроскопии.
• Бактериологические (культуральные) исследования: «Золотой стандарт» в диагностике многих бактериальных инфекций.
  • Посев на питательные среды: Биологический материал (выделения из цервикального канала, влагалища, пунктат из брюшной полости или абсцесса) засевается на специальные питательные среды для выделения и идентификации чистой культуры возбудителя.
  • Определение чувствительности к антибиотикам (антибиотикограмма): После выделения культуры проводится тест на чувствительность к различным антимикробным препаратам. Это позволяет выбрать наиболее эффективный антибиотик и избежать развития резистентности.
• Молекулярно-биологические методы: Высокочувствительные и специфичные методы, позволяющие обнаружить ДНК или РНК возбудителя.
  • Полимеразная цепная реакция (ПЦР): Позволяет выявить даже минимальное количество генетического материала возбудителя, что особенно важно при малосимптомных и скрытых инфекциях (например, *Chlamydia trachomatis*, *Mycoplasma genitalium*, *Neisseria gonorrhoeae*). Может быть использована для количественной оценки.
  • NASBA (Nucleic Acid Sequence-Based Amplification): Метод амплификации РНК, используемый для выявления жизнеспособных микроорганизмов.
• Серологические методы: Выявление антител к возбудителям в крови.
  • Используются для диагностики хронических и системных инфекций (например, хламидиоза, сифилиса, ВИЧ). Могут указывать на перенесенную или текущую инфекцию, но менее информативны для острого процесса из-за «серологического окна».
• Другие методы:
  • Биохимические анализы: Например, определение pH влагалища.
  • Иммуноферментный анализ (ИФА): Для выявления антигенов возбудителей.

Общие принципы антибиотикотерапии

Лечение ГВЗ ВПО представляет собой комплексный подход, ключевым элементом которого является антибактериальная терапия. Из-за частого полимикробного характера инфекций и риска развития серьезных осложнений, лечение часто начинается с эмпирической терапии.

• Эмпирическая терапия: Назначается немедленно при постановке диагноза, до получения результатов культурального исследования. Выбор препаратов основывается на данных об этиологической структуре ВЗОМТ в данном регионе, клинической картине, а также на широком спектре действия антибиотиков, способных охватить наиболее вероятных возбудителей (гонококки, хламидии, микоплазмы, анаэробы, энтеробактерии). Часто используется комбинированная антибиотикотерапия.
• Деэскалация терапии: После получения результатов бактериологического исследования и антибиотикограммы, эмпирическая терапия корректируется. Антибиотик широкого спектра действия заменяется на препарат с более узким, целенаправленным действием, к которому чувствителен выделенный возбудитель. Это позволяет снизить риск развития антибиотикорезистентности и побочных эффектов.
• Выбор препаратов: Учитывается спектр действия антибиотиков (активность против грамположительных, грамотрицательных, анаэробных бактерий, атипичных микроорганизмов), их фармакокинетика (способность проникать в ткани малого таза), а также безопасность для пациента. Применяются антибиотики из групп цефалоспоринов, макролидов, фторхинолонов, тетрациклинов, нитроимидазолов.
• Важность комплексного подхода:
  • Противовоспалительная терапия: Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для купирования боли и уменьшения воспаления.
  • Детоксикационная терапия: При выраженной интоксикации.
  • Иммуномодулирующая терапия: Для поддержания иммунитета.
  • Местное лечение: Вагинальные свечи, кремы.
  • Физиотерапия: В стадии ремиссии для рассасывания спаек и улучшения кровообращения.
  • Хирургическое лечение: При формировании абсцессов или неэффективности консервативной терапии (дренирование, удаление гнойных очагов).
• Профилактика осложнений: Важно не только вылечить острую инфекцию, но и предотвратить развитие хронических форм, спаечного процесса, бесплодия и внематочной беременности. Это достигается адекватной и своевременной терапией, контролем излеченности, а также профилактикой повторного инфицирования.

Таким образом, современные методы диагностики и принципы лечения ГВЗ ВПО требуют глубоких знаний в области микробиологии, фармакологии и клинической гинекологии, а также постоянного мониторинга за изменениями в этиологической структуре и антибиотикорезистентности возбудителей.

Заключение

Гнойно-воспалительные заболевания внутренних половых органов у женщин репродуктивного возраста представляют собой одну из наиболее острых проблем современной гинекологии, оказывая глубокое влияние на репродуктивное здоровье и качество жизни миллионов женщин по всему миру. Проведенный анализ продемонстрировал сложную, многогранную природу этих состояний, обусловленную не только разнообразием этиологических агентов, но и уникальными анатомо-физиологическими особенностями женского организма.

Мы убедились, что женский репродуктивный тракт оснащен многоуровневой системой защиты, включающей механические барьеры, физиологические секреты, клеточные механизмы и сложную систему местного иммунитета. Однако эта защита не является абсолютной. Возрастные особенности (незрелость шейки матки у подростков), гормональные колебания и уязвимость в послеродовом периоде создают благоприятные условия для восходящего распространения инфекции.

Ключевую роль в поддержании здоровья играет микробиоценоз влагалища, где доминирующая роль лактобактерий обеспечивает кислую среду и подавляет рост патогенов. Любое нарушение этого хрупкого баланса, будь то под воздействием гормональных изменений, хронических заболеваний, стресса, нерационального использования антибиотиков или факторов, связанных с интимной гигиеной и половой активностью, открывает «ворота» для оппортунистической и патогенной флоры.

Современная этиологическая структура ГВЗ ВПО характеризуется преобладанием полимикробных ассоциаций, где ведущую роль играют абсолютные патогены, такие как *Neisseria gonorrhoeae*, *Chlamydia trachomatis*, *Mycoplasma genitalium* и *Trichomonas vaginalis*. Вместе с тем, значительную угрозу представляют условно-патогенные анаэробные и факультативно-анаэробные бактерии, грибы и вирусы, способные активироваться при снижении иммунной защиты. Особую тревогу вызывает рост заболеваемости, изменение клинической картины с преобладанием стертых и бессимптомных форм, а также нарастающая антибиотикорезистентность, что значительно усложняет диагностику и лечение, приводя к таким серьезным последствиям, как трубное бесплодие, внематочная беременность и хроническая тазовая боль.

Патогенетические механизмы ГВЗ ВПО включают сложные процессы адгезии, колонизации, инвазии микроорганизмов и активации иммунного ответа, который, при неадекватной или чрезмерной реакции, может сам стать причиной деструкции тканей и формирования гнойных очагов.

Таким образом, глубокое и всестороннее понимание этиологии и патогенеза ГВЗ ВПО является краеугольным камнем для разработки эффективных стратегий диагностики, лечения и профилактики. Это требует не только применения современных лабораторных методов, но и комплексного подхода к терапии, включающего эмпирическое назначение с последующей деэскалацией, а также акцент на предупреждение осложнений.

В свете этих выводов, дальнейшие исследования должны быть направлены на более глубокое изучение взаимодействия между микробиоценозом влагалища и системным иммунитетом, разработку новых методов ранней диагностики бессимптомных форм, а также на поиск инновационных подходов к лечению и профилактике антибиотикорезистентности. Только такой интегрированный подход позволит эффективно бороться с этой актуальной и социально значимой проблемой, но разве не в этом заключается истинный прогресс в гинекологии?

Список использованной литературы

1. Марцишевская Р.Л., Шибалова И.П. Справочник фельдшера. М.: Медицина, 2000.
2. Руководоство по планированию семьи / Р.В. Богатырева, Б.М. Венцковский, И.Б. Вовк, Б.М. Ворник, Н.Г. Гойда, В.Н. Запорожан, Т.К. Иркина, Г.М. Адамова, О.В. Грищенко, З.М. Ивасивка, В.П. Квашенко, Н.Н. Низова, С.П. Посохова, Т.В. Проценко. Киев, 1999. 258 с.
3. Гуртовой Б.Л., Серов В.Н., Макацария А.Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве. М.: Медицина, 2001. 226 с.
4. Кирова Е.Ф. Бактериальный вагиноз (клиника, диагностика, лечение): автореф. дисс. докт. мед. наук. СПб., 2005. 44 с.
5. Sweet R.L., Gibbs R.S. Infec. Diseases of the Female Genital Tract. Baltimore, 2001.
6. Сельский Я.П., Ивченко В.Н., Богданова Г.Ю. Инфекционно-токсический шок в акушерско-гинекологической практике. Киев: Здоровье, 2000. 272 с.
7. Марцишевская Р.Л., Шибалова И.П. Лабораторное дело. 2000. № 6. С. 38–43.
8. Энциклопедический словарь медицинских терминов: в 3-х т. / Гл. ред. Б.В. Петровский. М.: Сов. энцикл., 2004. Т. 3. С. 343.
9. Справочник практического врача / Ю.Е. Вельтищев, Ф.И. Комаров, С.М. Навашин [и др.]; под ред. А.И. Воробъева. 4-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2001. В 2 т. 356 с.
10. Медицинская микробиология / Гл. ред. В.И. Покровский, О.К. Поздеев. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. 1200 с.
11. Материалы 1-ой меджувародной научно-практической конференции «Специфическая диагностика инфекционных болезней» (20–21 января 2004 г., г. Киев) / под ред. Е.Г. Бочкарева, Л.Л. Громашевской, А.Л. Гураля. Киев: АОТ НПК «ДиаПроф Мед», 2004. 120 с.
12. Механизмы защиты половой системы. URL: https://www.altravita-ivf.ru/informatsiya/stati/mekhanizmy-zashchity-polovoj-sistemy.html (дата обращения: 04.11.2025).
13. Глава 1. Механизмы биологической защиты половой системы женщины. URL: https://www.dissercat.com/content/mekhanizmy-biologicheskoi-zashchity-polovoi-sistemy-zhenshchiny (дата обращения: 04.11.2025).
14. Женские половые органы — наружные и внутренние — Гемотест. URL: https://gemotest.ru/articles/zhenskie-polovye-organy/ (дата обращения: 04.11.2025).
15. Женская репродуктивная система: норма и патологии. URL: https://endomedlab.ru/articles/zhenskaya-reproduktivnaya-sistema-norma-i-patologii/ (дата обращения: 04.11.2025).
16. Микрофлора влагалища: защитные механизмы, профилактический уход за интимной зоной — PLEYANA. URL: https://pleyana.com/blog/mikroflora-vlagalischa-zashchitnye-mekhanizmy-profilakticheskiy-ukhod-za-intimnoy-zonoy/ (дата обращения: 04.11.2025).
17. Биологические и биохимические защитные факторы влагалища и цервикального канала: механизмы стабильности и варианты коррекции — Библиотека врача. URL: https://journal.ossat.ru/files/Akusherstvo_i_ginekologiya/2025/3/30-42.pdf (дата обращения: 04.11.2025).
18. Маточные трубы / Женская анатомия — Александр Никитин. URL: https://doctornikitin.ru/mto-anatomy.html (дата обращения: 04.11.2025).
19. Функции и строение матки и яичников — Junisa. URL: https://junisa.ru/funktcii-i-stroenie-matki-i-yaichnikov (дата обращения: 04.11.2025).
20. Как устроен женский организм? — Семейная клиника Арника, Красноярск. URL: https://arnika.pro/articles/kak-ustroen-zhenskiy-organizm (дата обращения: 04.11.2025).
21. ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза — КВД №2. URL: https://www.kvd2.ru/vczomt-vospalitelnye-zabolevaniya-organov-malogo-taza/ (дата обращения: 04.11.2025).
22. Воспалительные заболевания половых органов — причины, симптомы, диагностика, лечение и профилактика — Он Клиник. URL: https://onclinic.ru/articles/vospalitelnye-zabolevaniya-polovykh-organov (дата обращения: 04.11.2025).
23. Воспалительные заболевания женских половых органов (ВЗОМТ). URL: https://www.vitamed.ru/napravleniya/ginekologiya/vospalitelnye-zabolevaniya-zhenskih-polovyh-organov/ (дата обращения: 04.11.2025).
24. Как работает женская репродуктивная система? — Онко Вики. URL: https://onco.wiki/wiki/kak-rabotaet-zhenskaya-reproduktivnaya-sistema (дата обращения: 04.11.2025).
25. Анатомия женской репродуктивной системы: особенности устройства и функции. URL: https://www.clinic-virtus.com/ru/poleznoe/stati/anatomiya-zhenskoy-reproduktivnoy-sistemy-osobennosti-ustroystva-i-funktsii (дата обращения: 04.11.2025).
26. Женские половые органы: анатомия | Строение половой системы женщины — АвроМед. URL: https://avromed.ru/articles/zhenskie-polovye-organy-anatomiya/ (дата обращения: 04.11.2025).
27. Что такое воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ)? URL: https://www.health-union.org/ru/health-information/diseases-and-conditions/pelvic-inflammatory-disease (дата обращения: 04.11.2025).
28. Нормальная микрофлора влагалища — как распознать отклонения вагинальной микробиоты — Лахта Клиника. URL: https://lakhtaclinic.ru/blog/normalnaya-mikroflora-vlagalischa/ (дата обращения: 04.11.2025).
29. Нормальная микрофлора влагалища — Роддом на Фурштатской. URL: https://www.rd2.ru/o-roddome/informatsiya-dlya-patsientov/zdorove-zhenshchiny/normalnaya-mikroflora-vlagalishcha/ (дата обращения: 04.11.2025).
30. Лактобактерии и микрофлора влагалища: великая роль в жизни женщин. URL: https://www.unclinic.ru/articles/lactobacillus-and-vaginal-microflora/ (дата обращения: 04.11.2025).
31. Нарушения биоценоза влагалища — CMD. URL: https://www.cmd-online.ru/articles/narusheniya-biotsenoza-vlagalishcha/ (дата обращения: 04.11.2025).
32. Лактобактерии в женском организме — как восстановить лактобактерии во влагалище — LACTACYD для интимной гигиены. URL: https://www.lactacyd.ru/statji/laktobakterii-v-zhenskom-organizme-kak-vosstanovit-laktobakterii-vo-vlagalishe/ (дата обращения: 04.11.2025).
33. Значение и роль лактобактерий в микроценозе урогенитального тракта женщин. URL: https://www.dermar.ru/articles/znachenie-i-rol-laktobakterij-v-mikrotsenoze-urogenitalnogo-trakta-zhenshchin (дата обращения: 04.11.2025).
34. Современные представления о лактобациллах влагалища женщин репродуктивного возраста. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-predstavleniya-o-laktobatsillah-vlagalischa-zhenschin-reproduktivnogo-vozrasta (дата обращения: 04.11.2025).
35. Лактобактерии: всё о дефиците и пробиотиках — Вагилак. URL: https://vagilac.ru/articles/laktobakterii-vse-o-deficite-i-probiotikah/ (дата обращения: 04.11.2025).
36. Влияние гормональной контрацепции на микрофлору влагалища — Med-Click. URL: https://med-click.ru/files/pdf/2012_4_2_55_58.pdf (дата обращения: 04.11.2025).
37. Микробиоценоз репродуктивных путей женщины / Казакова И.Н., Спиридонов. URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=38275630 (дата обращения: 04.11.2025).
38. Микрофлора влагалища: норма и нарушения PH — Прокладки и тампоны Kotex. URL: https://www.kotex.ru/articles/mikroflora-vlagalishcha-norma-i-narusheniya-ph (дата обращения: 04.11.2025).
39. Экоантибиотик Лактулоза в лечении бактериального микробиоценоза влагалища — АВВА РУС. URL: https://www.avva-rus.ru/press/stati/ekoantibiotik-laktuloza-v-lechenii-bakterialnogo-mikrobiotsenoza-vlagalishcha/ (дата обращения: 04.11.2025).
40. Как сохранить здоровье вагинальной флоры? | Советы и рекомендации — evaclinic. URL: https://evaclinic.by/blog/kak-sohranit-zdorove-vaginalnoy-flory/ (дата обращения: 04.11.2025).
41. Гормональный статус и микробиоценоз влагалища. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/gormonalnyy-status-i-mikrobiotsenoz-vlagalischa (дата обращения: 04.11.2025).
42. Биоценоз (микрофлора) влагалища. Причины нарушения микрофлоры влагалища и методы ее коррекции — АЦМД-Медокс. URL: https://acmd.clinic/articles/biotsenoz-mikroflora-vlagalishcha-prichiny-narusheniya-mikroflory-vlagalishcha-i-metody-ee-korrektsii (дата обращения: 04.11.2025).
43. Дисбактериоз влагалища — причины, симптомы и лечение заболевания в клинике. URL: https://zdorov.ru/stati/disbakterioz-vlagalishcha/ (дата обращения: 04.11.2025).
44. Микрофлора влагалища: последствия отклонений от нормы — ЛабКвест. URL: https://www.labquest.ru/articles/mikroflora-vlagalishcha-posledstviya-otkloneniy-ot-normy/ (дата обращения: 04.11.2025).
45. Интимная микрофлора: что нужно знать для поддержания здоровья — Лактожиналь. URL: https://lactagynal.ru/articles/intimnaya-mikroflora-chto-nuzhno-znat-dlya-podderzhaniya-zdorovya/ (дата обращения: 04.11.2025).
46. Воспалительные заболевания органов малого таза — симптомы, диагностика, лечение в НКЦ№2. URL: https://www.nkc2.ru/klinicheskie-otdeleniya/ginekologiya/vospalitelnye-zabolevaniya-organov-malogo-taza/ (дата обращения: 04.11.2025).
47. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) — Клиника высоких медицинских технологий. URL: https://www.gosmed.ru/napravleniya/ginekologiya/vospalitelnye-zabolevaniya-organov-malogo-taza/ (дата обращения: 04.11.2025).
48. Влияние гормональной контрацепции на микрофлору влагалища. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vliyanie-gormonalnoy-kontratseptsii-na-mikrofloru-vlagalischa (дата обращения: 04.11.2025).
49. Воспалительные заболевания женских половых органов — Иркутский государственный медицинский университет. URL: https://ismu.baikal.ru/src/downloads/3522_d851493b_vospalitelnye_zabolevaniya.pdf (дата обращения: 04.11.2025).
50. Сальпингоофорит хронический и острый: причины, симптомы, диагностика и лечение в Москве — АльтраВита — клиника. URL: https://altravita-ivf.ru/o-klinike/stati/salpingooforit-hronicheskij-i-ostryj-prichiny-simptomy-diagnostika-i-lechenie-v-moskve.html (дата обращения: 04.11.2025).
51. Сальпингоофорит: хронический, острый, симптомы, лечение и рекомендации в Москве. URL: https://www.medicina.ru/zabolevaniya/ginekologiya/salpingooforit/ (дата обращения: 04.11.2025).
52. Сальпингоофорит: что это? Лечение, симптомы и причины заболевания. URL: https://www.smclinic.ru/diseases/ginekologiya/salpingooforit (дата обращения: 04.11.2025).
53. Руководство по острым воспалительным заболеваниям органов малого таза. URL: https://akusherstvo.medexpert.com.ua/ua/article/1959-rukovodstvo-po-ostrym-vospalitelnym-zabolevaniyam-organov-malogo-taza (дата обращения: 04.11.2025).
54. Воспалительные заболевания органов малого таза — Клиника «Целитель. URL: https://mc-tselitel.ru/zabolevaniya/vospalitelnye-zabolevaniya-organov-malogo-taza (дата обращения: 04.11.2025).
55. Воспаление придатков матки – симптомы, причины, признаки, диагностика и лечение. URL: https://www.smclinic.ru/zabolevaniya/vospalenie-pridatkov-matki (дата обращения: 04.11.2025).
56. Воспалительные заболевания органов малого таза: комплексный подход к повышению эффективности терапии. Что кроме антибиотиков? XVIII Общероссийский семинар «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии — uMEDp.ru. URL: https://umedp.ru/articles/vospalitelnye_zabolevaniya_organov_malogo_taza_kompleksnyy_podkhod_k_povysheniyu_effektivnosti_tera.html (дата обращения: 04.11.2025).
57. Воспалительные болезни женских тазовых органов > Клинические рекомендации РФ 2024 (Россия) > MedElement. URL: https://medelement.com/diseases/%D0%B2%D0%BE%D1%81%D0%BF%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D0%B8-%D0%B6%D0%B5%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%B8%D1%85-%D1%82%D0%B0%D0%B7%D0%BE%D0%B2%D1%8B%D1%85-%D0%BE%D1%80%D0%B3%D0%B0%D0%BD%D0%BE%D0%B2/16597 (дата обращения: 04.11.2025).
58. Воспалительные заболевания органов малого таза: что это? Лечение, симптомы и причины заболевания. URL: https://www.smclinic.ru/diseases/ginekologiya/vospalitelnie-zabolevania-organov-malogo-taza (дата обращения: 04.11.2025).
59. Воспаление придатков — причины, симптомы, диагностика и лечение в Москве, медицинский центр НИАРМЕДИК. URL: https://niarmedic.ru/prichiny-simptomy-diagnostika-i-lechenie-vospaleniya-pridatkov-matki (дата обращения: 04.11.2025).
60. Воспалительные болезни женских тазовых органов. (2021) — StatusPraesens. URL: https://statuspraesens.ru/articles/vospalitelnye-bolezni-zhenskih-tazovyh-organov/ (дата обращения: 04.11.2025).
61. Причины воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин. URL: https://www.medzhencentr.ru/articles/prichiny-vospalitelnyh-zabolevaniy-organov-malogo-taza-u-zhenshchin/ (дата обращения: 04.11.2025).
62. Половые инфекции у женщин (ИППП). Диагностика и лечение — МедикСити. URL: https://medicsity.ru/articles/polovye-infekcii-u-zhenshchin-ippp-diagnostika-i-lechenie/ (дата обращения: 04.11.2025).
63. Проблема оппортунистических инфекций влагалища у женщин репродуктивного возраста г. Тулы. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/problema-opportunisticheskih-infektsiy-vlagalischa-u-zhenschin-reproduktivnogo-vozrasta-g-tuly (дата обращения: 04.11.2025).
64. Воспалительные заболевания органов малого таза: современные тренды диагностики и терапии (обзор литературы). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vospalitelnye-zabolevaniya-organov-malogo-taza-sovremennye-trendy-diagnostiki-i-terapii-obzor-literatury (дата обращения: 04.11.2025).
65. Инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза — Кулакова. URL: https://laparoscopy.ru/zabol/infek_vospal.php (дата обращения: 04.11.2025).
66. Воспалительные заболевания женских половых органов — диагностика и лечение в СПб. URL: https://myclinic.spb.ru/zabolevaniya/vospalitelnye-zabolevaniya-zhenskikh-polovykh-organov/ (дата обращения: 04.11.2025).
67. Микст-инфекции репродуктивных органов у женщин — диагностика и лечение. URL: https://diamed.com.ua/ru/micst-infektsii-reproduktivnyh-organov-u-zhenshchin-diagnostika-i-lechenie/ (дата обращения: 04.11.2025).
68. Гинекологические заболевания у женщин: список, симптомы и лечение. URL: https://www.medsi.ru/articles/ginekologicheskie-zabolevaniya-u-zhenshchin-spisok-simptomy-i-lechenie/ (дата обращения: 04.11.2025).
69. Распространенные гинекологические заболевания и методы их лечения. URL: https://www.medsi.ru/articles/rasprostranennye-ginekologicheskie-zabolevaniya/ (дата обращения: 04.11.2025).