Физиология болевой чувствительности: комплексный анализ механизмов восприятия, проведения и модуляции боли с учетом современных теорий и хронизации

Боль — это не просто неприятное ощущение; это сложный, многогранный феномен, глубоко укорененный в биологической эволюции как фундаментальный защитный механизм. По определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), боль — это «неприятное чувствительное или эмоциональное ощущение, возникающее в момент или при угрозе повреждения тканей, либо описываемое в терминах такого повреждения». Это определение подчеркивает двойственную природу боли: она всегда субъективна и глубоко индивидуальна, окрашена личным опытом и культурным контекстом. То, что для одного человека является дискомфортом, для другого может быть невыносимым страданием.

Субъективность боли отличает её от ноцицепции — чисто нейрональных процессов кодирования и передачи повреждающих стимулов. Ноцицепция — это объективный физиологический процесс, активность афферентных нервных волокон, возбуждаемая интенсивными стимулами. Однако ноцицепция может существовать без боли (например, после местной анестезии), а боль может ощущаться без периферической ноцицепции (как при таламическом болевом синдроме). Это различие является краеугольным камнем для понимания сложности болевых механизмов. Какова практическая выгода этого разграничения? Оно позволяет клиницистам применять разные подходы к лечению: купировать ноцицепцию анестетиками или работать с центральными механизмами при отсутствии периферического повреждения, что расширяет арсенал терапевтических стратегий.

Для глубокого академического анализа важно дифференцировать ключевые термины:

• Боль: Комплексное, субъективное, неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей.
• Ноцицепция: Нейрофизиологический процесс кодирования и передачи потенциально повреждающих стимулов в центральную нервную систему.
• Аллодиния: Возникновение боли в ответ на стимул, который в норме не вызывает болевых ощущений (например, легкое прикосновение вызывает боль).
• Гипералгезия: Повышенная чувствительность к болевым стимулам, сопровождающаяся снижением порога боли и/или усилением ответа на надпороговые раздражители. Она отражает состояние сенситизации ноцицептивной системы.

Актуальность глубокого изучения физиологии боли для медицины и нейрофизиологии невозможно переоценить. Понимание механизмов, лежащих в основе восприятия, проведения и модуляции боли, критически важно для разработки эффективных методов диагностики, лечения и профилактики болевых синдромов, особенно хронических, которые затрагивают до 20-30% населения и являются одной из основных причин инвалидизации. Учитывая эти данные, становится очевидным, почему инвестиции в исследования боли не просто желательны, а абсолютно необходимы для повышения глобального уровня общественного здравоохранения.

Эволюция представлений и современные теории боли

Представления о природе боли эволюционировали на протяжении веков, отражая развитие медицинских знаний и технологических возможностей. От ранних мистических и религиозных интерпретаций до современных нейрофизиологических моделей, каждая теория вносила свой вклад в наше понимание этого сложного явления.

Теория специфичности (фон Фрей, 1895)

В конце XIX века немецкий физиолог Максимилиан фон Фрей (Max von Frey) предложил теорию специфичности, ставшую одним из первых систематизированных подходов к пониманию боли. Эта теория постулировала, что существуют специфические рецепторы для каждого типа сенсорного ощущения, включая боль. Согласно фон Фрею, боль воспринимается уникальными периферийными сенсорными рецепторами, названными ноцицепторами, которые передают сигналы по специализированным нервным волокнам непосредственно в «болевой центр» в мозге, отвечающий за эксклюзивное восприятие боли. Таким образом, боль рассматривалась как независимое сенсорное ощущение, подобно зрению или слуху, с выделенным каналом передачи информации.

Теория интенсивности (Эрб, 1874)

Параллельно с теорией специфичности, и даже ранее, развивалась теория интенсивности, одним из сторонников которой был Вильгельм Эрб (Wilhelm Erb). Эта концепция, напротив, утверждала, что боль не имеет собственных специфических рецепторов или проводящих путей. Вместо этого, интенсивная стимуляция любого сенсорного рецептора, будь то тактильный, тепловой или проприоцептивный, при достижении определённого порога могла вызывать болевое ощущение. Таким образом, боль воспринималась как результат чрезмерной стимуляции, а не как продукт активации специализированной системы.

Теория воротного контроля боли (Мелзак и Уолл, 1965)

Середина XX века ознаменовалась прорывом в понимании боли благодаря канадскому психологу Рональду Мелзаку (Ronald Melzack) и британскому нейрофизиологу Патрику Уоллу (Patrick Wall), предложившим в 1965 году теорию воротного контроля боли. Эта концепция радикально изменила подход к боли, представив ее не как пассивное ощущение, а как результат активной модуляции нервных импульсов на уровне спинного мозга.

Суть теории заключается в существовании спинального «воротного механизма» — системы интернейронов, расположенных в желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга (пластины II и III). Эти интернейроны действуют как «ворота», контролирующие прохождение болевых импульсов от периферических афферентных волокон к релейным нейронам спинного мозга, которые затем передают сигналы в головной мозг.

Механизм регулируется двумя основными типами афферентных волокон:

• L-волокна (большого диаметра): Это толстые, миелинизированные А_β-волокна, передающие неноцицептивные сигналы (например, от прикосновения, давления). Их активность оказывает тормозящее действие на «воротный механизм», «закрывая ворота» и подавляя передачу болевых импульсов.
• S-волокна (малого диаметра): Это более тонкие A_δ— и немиелинизированные С-волокна, передающие ноцицептивные (болевые) сигналы. Их активность, напротив, способствует «открытию ворот», облегчая прохождение болевых импульсов.

Кроме того, спинальные «воротные» механизмы находятся под постоянным контролем нисходящих импульсов от головного мозга. Эти импульсы, активируемые системой быстропроводящих волокон большого диаметра, могут дополнительно модулировать активность «ворот», усиливая или ослабляя болевое восприятие. Когда возбуждение релейных нейронов спинного мозга превышает критический уровень, их импульсация активирует «систему действия», которая формирует сложные поведенческие реакции на боль, включая двигательные и вегетативные ответы.

Теория воротного контроля имела огромное клиническое значение, способствуя развитию неинвазивных методов воздействия на болевую информацию, входящую в спинной мозг, таких как физиотерапия, акупунктура и чрезкожная электрическая нервная стимуляция (ЧЭНС), вместо более радикальных методов, таких как перерезка нервов. Однако, несмотря на свою значимость, теория не могла объяснить все новые факты о боли, особенно связанные с хроническими болевыми синдромами и сложными психосоциальными аспектами боли, что привело к её дальнейшему усовершенствованию и появлению новых концепций. Какой важный нюанс здесь упускается? Хотя теория воротного контроля стала прорывом, она фокусировалась в основном на спинальном уровне, оставляя за скобками более сложные центральные механизмы, играющие ключевую роль в формировании хронической боли и индивидуальных различий в её восприятии.

Теория центральной суммации (Ливингстон, 1943)

До появления теории воротного контроля, в 1943 году, В.К. Ливингстон (W.K. Livingston) предложил теорию центральной суммации, пытаясь объяснить некоторые аспекты хронической боли, особенно после повреждения нервов. Он предположил, что интенсивная стимуляция, возникающая при повреждении нервов и тканей, активирует нервные волокна, которые, в свою очередь, взаимодействуют с пулом вставочных нейронов в спинном мозге. Это взаимодействие может создавать аномальные реверберационные контуры, в которых нейроны самоактивируются, поддерживая патологическую активность. Длительная аномальная активность этих нейронов стимулирует клетки спинного мозга, и информация, постоянно проецируемая в головной мозг, приводит к восприятию хронической боли. Эта теория предвосхитила концепцию центральной сенситизации, которая стала краеугольным камнем в понимании хронических болевых состояний.

Когнитивно-мотивационные и другие интегративные теории

Современное понимание боли значительно расширило рамки чисто сенсорных или нейрофизиологических моделей, признавая ее многомерную природу.

• Теория Стронга (Стронг, 1895), хотя и предшествовала многим другим, предвосхитила этот интегративный подход. Фредерик Стронг (Frederick Strong) определил боль как опыт, основанный как на болевой стимуляции, так и на психической реакции или неудовольствии, вызванном этим ощущением. Это было одно из первых признаний значительной роли психологических факторов в формировании болевого опыта.
• Теория боли Харди, Вульфа и Гуделла (Hardy, Wolff, Goodell) постулирует, что боль состоит из двух основных компонентов: восприятия боли (чисто сенсорный аспект) и реакции на неё. Реакция, в свою очередь, характеризуется как сложный психофизиологический процесс, который включает в себя:
  • Когнитивные компоненты: Внимание, ожидания, интерпретация угрозы, прошлый опыт.
  • Аффективно-мотивационные компоненты: Эмоциональная окраска боли (страх, тревога, гнев), мотивация к избеганию или устранению болевого стимула.
  • Культурные факторы: Социальные нормы, верования, способы выражения боли.
  • Различные психологические факторы: Личностные особенности, уровень стресса, наличие депрессии или тревожных расстройств.

Таким образом, современные интегративные теории рассматривают боль как комплексное психофизиологическое переживание, в котором сенсорно-дискриминативные (где болит, как сильно болит), аффективно-мотивационные (насколько это неприятно, что хочется сделать), когнитивные (что это значит для меня, как я могу это контролировать), вегетативные (изменение артериального давления, частоты сердечных сокращений) и двигательные (рефлекторное отдергивание, защита) компоненты тесно переплетены. Этот холистический подход является основой для комплексного понимания и управления болевыми синдромами. Ведь только учитывая все эти грани, можно подобрать по-настоящему эффективную терапию, а не просто временно заглушить симптом.

Ноцицепторы и трансдукция болевых сигналов

Погружение в мир боли начинается на самом периферийном уровне — с ноцицепторов, специализированных сенсорных рецепторов, чья задача состоит в детектировании и кодировании потенциально повреждающих стимулов. По сути, ноцицептор — это первичный афферентный (сенсорный) нейрон, который активируется только болевым раздражителем, способным повредить ткани организма или уже причинившим вред. Интенсивная стимуляция этих рецепторов обычно вызывает неприятные ощущения и служит предупреждением о потенциальной опасности.

Морфофункциональные особенности ноцицепторов

Все ноцицепторы представляют собой свободные нервные окончания, состоящие из конечных разветвлений аксона чувствительного нейрона. Эти структуры лишены специализированных капсул или других вспомогательных элементов, что делает их чувствительными к широкому спектру раздражителей. Ноцицепторы расположены по всему телу, но их концентрация значительно варьируется:

• Высокая концентрация: На кожной поверхности, в роговице глаз, зубах и деснах — там, где требуется тонкое и быстрое обнаружение угрозы.
• Низкая концентрация: В глубоких внутренних поверхностях и особенно в головном мозге, который сам по себе лишен ноцицепторов (отсюда и возможность безболезненных операций на мозге при местной анестезии черепа).

Ноцицепторы обладают определённым порогом чувствительности, требующим минимального уровня стимуляции для генерации электрического сигнала. Они считаются свободными окончаниями нервных волокон с высоким порогом ощущения, то есть они активируются только при достаточно сильном, потенциально повреждающем воздействии, в отличие от низкопороговых механорецепторов, реагирующих на легкое прикосновение.

Классификация ноцицепторов по механизму возбуждения

Разнообразие повреждающих стимулов привело к эволюции различных типов ноцицепторов, каждый из которых специализируется на определенном виде угрозы:

• Механоноцицепторы: Эти рецепторы реагируют преимущественно на интенсивное механическое раздражение, такое как укол, щипок, удар или сильное давление. Они критически важны для детектирования травм. Механоноцицепторы в основном связаны с тонкими миелинизированными A_δ-волокнами, что обеспечивает относительно быструю передачу информации о точном местоположении и характере механического повреждения.
• Термоноцицепторы: Чувствительны к экстремальным температурам — как очень высоким (выше 45°C), так и очень низким (ниже 5°C), которые могут вызвать повреждение тканей. Их чувствительность может модулироваться различными химическими веществами. Например, брадикинин, один из медиаторов воспаления, способен сенситизировать рецепторы TRPV1 (рецепторы ванилоидов подсемейства 1), делая их более чувствительными к более низкой, обычно безболевой температуре. Это объясняет, почему воспаленная кожа становится болезненной даже от умеренного тепла.
• Полимодальные ноцицепторы: Наиболее распространенный тип ноцицепторов. Они способны реагировать на различные типы раздражений: механическое, тепловое и химическое. Эта универсальность делает их ключевыми игроками в обнаружении широкого спектра повреждений. Полимодальные ноцицепторы в основном связаны с немиелинизированными С-волокнами, которые передают сигналы медленнее, что обуславливает ощущение тупой, длительной, жгучей боли, характерной для воспалительных процессов.

Процесс трансдукции и роль алгогенных веществ

Трансдукция — это фундаментальный процесс, при котором энергия повреждающего воздействия (механического, термического, химического) трансформируется в электрическую активность (потенциалы действия) на окончаниях чувствительных нервов, то есть ноцицепторов. Этот процесс является первым шагом в формировании болевого ощущения.

Трансдукция может инициироваться и усиливаться несколькими путями:

1. Прямая активация ноцицепторов: Например, сильное механическое давление напрямую деформирует мембрану ноцицептора, открывая ионные каналы.
2. Сенсибилизация ноцицепторов: Повреждающие стимулы и воспалительные процессы приводят к изменению порога возбудимости ноцицепторов, делая их более чувствительными к последующим раздражителям.
3. Выход алгогенных веществ: При повреждении тканей из разрушенных клеток и плазмы высвобождается целый «коктейль» биологически активных веществ, называемых алгогенами, которые прямо или косвенно активируют или сенситизируют ноцицепторы.

Ключевые алгогенные вещества и их специфическое действие:

• Гистамин: Высвобождается из тучных клеток при повреждении или воспалении. Он активирует ноцицепторы, вызывая ощущение боли, жжения и зуда, а также потенцирует действие других медиаторов воспаления, связываясь с H₁-рецепторами на нервных окончаниях.
• Брадикинин: Один из наиболее мощных алгогенных пептидов. Он образуется в плазме крови и тканях при повреждении. Брадикинин активирует свободные нервные окончания, воздействуя на специфические рецепторы B₁ и B₂. Являясь основной альгогенной субстанцией, он оказывает прямое активирующее действие на ноцицепторы, а также активирует потенциалзависимые ионные каналы, изменяя ионные потоки K⁺ и Na⁺, что значительно повышает чувствительность термомеханических С-ноцицепторов.
• Серотонин (5-гидрокситриптамин): Накапливается в плотных гранулах тромбоцитов и высвобождается при повреждении сосудов. Он повышает проницаемость микрососудов, способствуя развитию воспаления и боли, а также напрямую активирует ноцицепторы.
• Простагландины и Лейкотриены: Эти липидные медиаторы образуются из арахидоновой кислоты, которая высвобождается из фосфолипидов клеточных мембран под действием фермента фосфолипазы A₂ при повреждении. Простагландины (особенно простагландин E₂) не вызывают боль напрямую, но значительно сенситизируют ноцицепторы к действию других алгогенов, таких как брадикинин и гистамин, усиливая болевое ощущение. Лейкотриены также способствуют воспалению и сенситизации ноцицепторов.
• Ионы калия (K⁺): При повреждении клеток их содержимое, богатое K⁺, высвобождается в межклеточное пространство. Повышение концентрации K⁺ вне клеток деполяризует мембраны ноцицепторов, снижая их порог возбуждения и способс��вуя генерации болевых импульсов.
• Протоны водорода (H⁺): В условиях ишемии, воспаления и анаэробного метаболизма происходит ацидоз (снижение pH) тканей. Протоны H⁺ активируют специфические ионные каналы (например, ASIC — Acid-Sensing Ion Channels) на ноцицепторах, вызывая болевые ощущения, характерные для ишемической боли.
• Субстанция P: Это нейропептид, который не только участвует в передаче болевых импульсов в ЦНС, но и может высвобождаться из периферических окончаний ноцицепторов при сильной стимуляции (нейрогенное воспаление), вызывая расширение сосудов и высвобождение гистамина из тучных клеток, что замыкает круг воспаления и болевой сенситизации.

Все эти вещества, действуя как по отдельности, так и в синергии, создают сложный химический ландшафт вокруг поврежденных тканей, который определяет интенсивность, характер и длительность первоначального болевого сигнала. Что из этого следует? Понимание этого «коктейля» позволяет разрабатывать более точечные и эффективные фармакологические стратегии, нацеленные на блокирование специфических алгогенов или их рецепторов, а не просто на общее подавление боли.

Проводящие пути болевой чувствительности и трансмиссия сигналов

После того как ноцицептор трансформировал повреждающий стимул в электрический сигнал, этот импульс должен быть передан в центральную нервную систему для дальнейшей обработки и формирования болевого ощущения. Этот путь не является простым кабелем, а представляет собой сложную многоуровневую систему, состоящую из трех основных нейронных компонентов, каждый из которых выполняет свою уникальную роль.

Структура проводящих путей

Проводящие пути болевой чувствительности представляют собой классическую трехнейронную систему:

1. Первичный чувствительный афферентный нейрон (I нейрон): Тело этого нейрона расположено в межпозвонковых (дорсальных корешковых) ганглиях. Его периферический аксон является тем самым ноцицептором, который иннервирует ткани, а центральный аксон входит в спинной мозг через задние корешки.
2. Восходящий промежуточный нейрон (II нейрон): Тело этого нейрона находится в задних рогах спинного мозга. Его аксон перекрещивается на противоположную сторону и поднимается вверх по спинному мозгу, достигая стволовой части головного мозга и таламуса.
3. Таламокортикальные проекции (III нейрон): Тело этого нейрона расположено в таламусе (преимущественно в вентробазальном комплексе и интраламинарных ядрах). Его аксон проецируется в различные области коры головного мозга, включая соматосенсорную кору, лимбическую систему и префронтальную кору, где формируется окончательное восприятие и эмоционально-когнитивная оценка боли.

Важной анатомической особенностью является перекрест восходящих путей на уровне спинного или головного мозга. Это означает, что информация от рецепторов правой половины тела в конечном итоге обрабатывается левой половиной головного мозга, и наоборот.

Типы нервных волокон и их функции

Скорость и характер передачи болевых сигналов критически зависят от свойств нервных волокон, участвующих в этом процессе. Эти волокна различаются по толщине, наличию миелиновой оболочки и, как следствие, скорости проведения импульса:

• A_β (А_α)-волокна: Это толстые, сильно миелинизированные волокна, обеспечивающие самую высокую скорость проведения импульса (35-100 м/с). В норме они отвечают за низкопороговую механочувствительность — передачу сигналов от прикосновения, давления, вибрации, проприоцепции. Однако в патологических состояниях, таких как повреждение нервов, активация этих низкопороговых механорецепторов может ошибочно восприниматься как боль, вызывая феномен аллодинии.
• A_δ-волокна: Это более тонкие, но всё ещё миелинизированные волокна со скоростью проведения 3-30 м/с (некоторые источники указывают до 70 м/с). Они являются основными проводниками для быстрой, острой, «первичной» боли — четко локализованной, колющей, жгучей боли, которая возникает сразу после повреждающего стимула. Эти волокна передают сигналы от механоноцицепторов и термоноцицепторов, позволяя быстро отреагировать на опасность.
• С-волокна: Это самые тонкие, немиелинизированные или со скудной миелиновой оболочкой волокна с самой низкой скоростью проведения импульса (0,2-2 м/с). Они отвечают за передачу медленной, тупой, длительной, истощающей, жгучей или ноющей «вторичной» боли. Эта боль плохо локализуется, имеет диффузный характер и часто связана с воспалительными и химическими воздействиями на полимодальные ноцицепторы.

Именно из-за различий в скорости проведения A_δ— и С-волокон человек сначала ощущает быструю, острую боль (от A_δ-волокон), а затем, через долю секунды, наступает более длительная, тупая боль (от С-волокон).

Передача сигналов в спинном мозге

Центральные аксоны первичных афферентных нейронов входят в спинной мозг и направляются в задние рога, где образуют синапсы со вторичными нейронами. Здесь происходит сложная интеграция информации:

• Сегментарные, восходящие и нисходящие окончания: Нервные волокна многократно ветвятся, образуя не только восходящие пути, но и локальные связи в пределах одного или нескольких сегментов спинного мозга.
• Рефлекторная мышечная активность: Часть афферентных ноцицептивных нейронов напрямую или через интернейроны переключается на двигательные нейроны передних рогов спинного мозга, обеспечивая быстрые рефлекторные защитные реакции (например, отдергивание конечности от горячего предмета).
• Вегетативные реакции: Контакты между афферентными ноцицептивными нейронами и симпатическими нейронами в латеральном промежуточном столбе спинного мозга обеспечивают вегетативную реакцию на боль, такую как изменение частоты сердечных сокращений, артериального давления, потоотделения, а также вазоконстрикция (сужение сосудов) или вазодилатация (расширение сосудов) в зоне повреждения.

Восходящие проекции в головной мозг

От спинного мозга болевые сигналы передаются в головной мозг по нескольким основным восходящим трактам, каждый из которых специализируется на обработке различных аспектов болевого ощущения:

• Неоспиноталамический путь (латеральный спиноталамический тракт): Этот путь является основным проводником сенсорно-дискриминативного компонента боли. Он состоит из аксонов вторичных нейронов, которые перекрещиваются в спинном мозге на противоположную сторону и поднимаются к вентробазальному комплексу таламуса. Оттуда третичные нейроны проецируются в первичную и вторичную соматосенсорную кору (S1 и S2). Этот путь обеспечивает точную локализацию боли, определение её интенсивности, характера (колющая, жгучая) и длительности. Он отвечает за «первичную», острую боль, передаваемую преимущественно A_δ-волокнами.
• Палеоспиноталамический путь (медиальный спиноталамический тракт, спиноретикулярный и спиномезэнцефалический пути): Этот путь является более древним и диффузным, ответственным за аффективно-мотивационные и когнитивные компоненты боли. Аксоны вторичных нейронов этого пути также перекрещиваются, но их проекции гораздо шире:
  • Ретикулярная формация ствола мозга: Активация ретикулярной формации вызывает общее возбуждение, изменение уровня бодрствования и внимания к болевому стимулу.
  • Медиальные интраламинарные ядра таламуса: Отсюда сигналы поступают в различные области коры, включая префронтальную кору (участвует в когнитивной оценке и принятии решений) и лимбическую систему (миндалевидное тело, гиппокамп, поясная извилина), которая ответственна за эмоциональную окраску боли (страх, тревога, неприятное ощущение), формирование мотивации к избеганию и обучение.

  Этот путь преимущественно передает сигналы от С-волокон, формируя «вторичную», тупую, длительную боль, которая плохо локализуется, но вызывает сильные эмоциональные и вегетативные реакции.

Таким образом, болевой сигнал не просто доставляется в мозг, а проходит сложную обработку, которая разделяет его на различные компоненты, обеспечивая как точное осознание места и силы боли, так и глубокое эмоциональное переживание, побуждающее организм к защитным действиям. А что если эта система дает сбой? Тогда боль из защитного механизма превращается в разрушительное заболевание, требующее комплексного вмешательства.

Классификация болевых ощущений и их характеристики

Понимание боли требует не только знания её физиологических механизмов, но и способности классифицировать её по различным параметрам. Такая систематизация помогает клиницистам и исследователям точно описывать болевые синдромы, выбирать адекватные методы диагностики и разрабатывать эффективные стратегии лечения. Боль классифицируется по патофизиологическому механизму, длительности, этиологии и анатомической локализации.

I. По патофизиологическому механизму

Этот подход к классификации сосредоточен на первопричине и механизмах возникновения боли:

• Ноцицептивная боль: Наиболее распространенный тип боли, возникающий в результате активации ноцицепторов при реальном или потенциальном повреждении тканей. Это сигнализирует о повреждении и имеет защитную функцию. Примеры: травма (перелом, порез), воспаление (артрит, аппендицит), ишемия (стенокардия), растяжение органа.
  • Соматическая боль: Передается чувствительными нервами от кожи, мышц, суставов, костей.
    • Поверхностная (кожная): Четко локализована, острая, жгучая, возникает при повреждении кожных покровов и слизистых оболочек (например, порез, ожог).
    • Глубокая: Тупая, ноющая, плохо локализованная, возникает при повреждении связок, мышц, сухожилий, суставов, костей, кровеносных сосудов (например, мышечное растяжение, перелом кости).
  • Висцеральная боль: Передается вегетативными нервами, возникает при растяжении, сдавлении, ишемии или воспалении внутренних органов. Часто тупая, спастическая, разлитая, плохо локализованная, может сопровождаться вегетативными реакциями (тошнота, рвота). Пример: боль при камнях в желчном пузыре, язвенной болезни.
• Нейропатическая боль: Инициируется или обусловлена повреждением или дисфункцией нервной системы — как периферической (повреждение нервов), так и центральной (повреждение спинного или головного мозга). Характеризуется жгучим, стреляющим, пронзающим характером, часто сопровождается парестезиями (онемение, покалывание) и дизестезиями (неприятные ощущения). Примеры: постинсультная боль, фантомная боль (после ампутации конечности), боль при рассеянном склерозе, диабетические полиневропатии, постгерпетическая невралгия.
• Психогенная боль: Диагностируется в отсутствие органического заболевания или когда характер и выраженность болевого синдрома не могут быть объяснены исключительно органической патологией. Имеет хронический характер и возникает на фоне депрессии, ипохондрии, тревоги, фобии. Это не означает, что боль «выдумана», а указывает на ведущую роль психологических факторов в ее формировании и поддержании.
• Смешанная боль: Сочетание различных видов боли, например, ноцицептивной и нейропатической. Часто встречается при онкологических заболеваниях или хронических дегенеративных процессах позвоночника.

II. По длительности

Классификация по длительности имеет важное прогностическое и терапевтическое значение:

• Острая боль: Новая, недавно возникшая боль, неразрывно связанная с вызвавшим её повреждением. Обычно является симптомом заболевания или травмы и исчезает при устранении повреждения. Выполняет защитную функцию, предупреждая организм об опасности и мотивируя к избеганию дальнейшего повреждения. Примеры: боль при ожоге, травме (растяжение связок, перелом), аппендиците, почечной колике. Продолжительность до 3-6 месяцев.
• Хроническая боль: Боль, которая сохраняется длительное время (обычно 12 недель и более), часто превышает длительность основного заболевания или травмы и сама становится патогенным фактором. Она теряет свою защитную функцию и превращается в самостоятельное заболевание. Хроническая боль значительно ухудшает качество жизни, вызывая серьезные нарушения функций организма (нарушение сна, аппетита, депрессия, тревога). Примеры: боль при артрозе, ревматоидном артрите, фибромиалгии, сахарном диабете, хронической мигрени, боли в нижней части спины, шее или тазовой области.
• Рецидивирующая боль: Периодически повторяющаяся боль, которая может иметь как острую, так и хроническую природу, но характеризуется периодами полного или частичного облегчения. Примеры: мигрень, периодические боли в спине.

III. По этиологии

Эта классификация делит боль на две большие категории по её происхождению:

• Физиологическая боль: Возникает как адекватная ответная реакция на действие повреждающего фактора. Она является нормой и выполняет защитную функцию, предупреждая о возможном повреждении. Пример: боль от прикосновения к горячему предмету.
• Патологическая боль: Возникает при поражении нервной системы или в ответ на действие неповреждающего фактора. Она имеет патогенное значение для организма, вызывая дезадаптивные реакции, не способствует защите, а, напротив, нарушает нормальное функционирование. Пример: нейропатическая боль, хроническая боль без явной текущей тканевой деструкции.

IV. По анатомической локализации

Эта классификация помогает определить место возникновения болевого ощущения относительно источника повреждения:

• Местная (локальная) боль: Боль, ощущаемая непосредственно в месте развития патологического процесса. Это наиболее простой для диагностики тип боли. Пример: боль от пореза кожи, ушиба мышцы, тендинопатии ахиллова сухожилия.
• Проекционная боль: Боль, ощущаемая по ходу и на периферии нерва при раздражении его в проксимальном участке (например, в корешке или стволе). Место возникновения боли не совпадает с местом ее истинного источника, но проецируется по зоне иннервации нерва. Примеры: боль, распространяющаяся на руку при ударе по локтевому нерву («удар в смешную косточку»); радикулярные боли при сдавлении нервного корешка в позвоночнике, фантомные боли в ампутированной конечности.
• Отраженная боль (иррадиирующая, рефлекторная): Боль, ощущаемая в области, отличной от места её истинного происхождения. Механизм отраженной боли связан с конвергенцией афферентных импульсов от внутренних органов и определенных участков кожи на одних и тех же нейронах спинного мозга. Мозг, неспособный точно определить источник висцерального сигнала, «ошибочно» интерпретирует его как приходящий от соматических структур, иннервируемых тем же сегментом спинного мозга. Примеры:
  • Боль в левой руке, челюсти или шее при сердечном приступе (инфаркте миокарда).
  • Боль в правом плече или лопатке при патологии желчного пузыря.
  • Боль в левом надплечье при проблемах с диафрагмой (например, при раздражении диафрагмального нерва).
  • Боль в нижней части спины или паху при заболеваниях мочевого пузыря или почек.

Эти классификации позволяют глубже понять различные аспекты болевых синдромов и являются основой для разработки индивидуализированных подходов к лечению пациентов с болью.

Центральная модуляция боли и эндогенная противоболевая система

Боль — это не пассивное ощущение, а динамический процесс, который активно модулируется центральной нервной системой. Модуляция — это процесс, при котором ноцицептивная трансмиссия модифицируется (изменяется, усиливается или подавляется) под влиянием нейрональных воздействий, как восходящих, так и нисходящих. Центральная нервная система (ЦНС) играет ведущую роль в этом процессе, выступая в качестве сложного фильтра и регулятора входных сенсорных сигналов. Спинной мозг является ключевым интегративным центром первичной переработки ноцицептивной стимуляции, но его активность находится под постоянным контролем нисходящей импульсации из коры и ствола мозга.

Принципы модуляции и роль ЦНС

Модуляция боли может проявляться в двух противоположных направлениях:

1. Подавление (ингибирование) боли: Уменьшение воспринимаемой интенсивности болевого стимула.
2. Усиление (фасилитация) боли или сенситизация: Повышение чувствительности к болевым стимулам, снижение порога боли или увеличение ответа на надпороговые раздражители.

ЦНС не просто передает болевые сигналы, но активно фильтрует, отбирает и воздействует на них. Это позволяет организму адаптироваться к различным условиям, игнорируя незначительную боль или, напротив, усиливая ее восприятие в критических ситуациях. Супраспинальные структуры головного мозга, такие как кора, лимбическая система и гипоталамус, вносят значительный вклад в этот процесс, интегрируя когнитивные, аффективные и вегетативные компоненты болевого опыта.

Нисходящие тормозные системы

Одной из наиболее важных систем, участвующих в модуляции боли, являются нисходящие тормозные (антиноцицептивные) системы. Они берут начало в стволе мозга и спускаются в спинной мозг, где они могут ингибировать передачу болевых импульсов на уровне задних рогов. Ключевые структуры, участвующие в этих системах:

• Серое околоводопроводное вещество (PAG): Область в среднем мозге, которая считается центральным «пейсмейкером» противоболевой системы. Электрическая стимуляция PAG вызывает мощную анальгезию.
• Ядра шва (Nuclei Raphe): Серотонинергические нейроны ядер шва (особенно большого ядра шва, NRM) получают проекции от PAG и спускаются в спинной мозг, высвобождая серотонин, который ингибирует ноцицептивные нейроны. Ядра шва играют важную роль в регулировании уровня фоновой болевой чувствительности.
• Голубое пятно (Locus Coeruleus): Расположено в мосту и является основным источником норадреналинергических нейронов. Аксоны этих нейронов также спускаются в спинной мозг, высвобождая норадреналин, который оказывает тормозящее действие на передачу болевых импульсов.

Эти нисходящие пути могут как прямо, так и опосредованно (через интернейроны) подавлять активность вторичных ноцицептивных нейронов в задних рогах спинного мозга.

Ключевые нейромедиаторы и нейромодуляторы

В центральной модуляции боли задействован широкий спектр нейромедиаторов и нейромодуляторов, которые действуют как в восходящих, так и в нисходящих системах:

• Эндогенные опиаты (энкефалины, эндорфины, динорфины): Это мощные природные анальгетики, вырабатываемые организмом. Они оказывают свое действие, связываясь с опиатными рецепторами (μ-, δ-, κ-типов), широко распространенными в ЦНС, включая PAG, ядра шва, голубое пятно и задние рога спинного мозга.
  • Механизм действия: Эндогенные опиаты преимущественно вызывают пресинаптическое торможение выделения возбуждающих нейромедиаторов. Соединяясь с пресинаптическими опиатными рецепторами, они снижают активность аденилатциклазы, что приводит к уменьшению синтеза циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Это, в свою очередь, способствует открытию хемочувствительных K⁺-каналов, вызывая гиперполяризацию мембраны и ослабляя деполяризацию. В результате снижается активность потенциалзависимых Ca²⁺-каналов, что уменьшает выброс возбуждающих медиаторов (таких как глутамат и субстанция P) в синаптическую щель.
  • Генетическая изменчивость мю-, дельта- и каппа-рецепторов опиоидов приводит к различным ответам на опиоиды, объясняя индивидуальные различия в болевом пороге и эффективности анальгетиков.
• Серотонин (5-HT): Участвует в активации нисходящей противоболевой системы, его снижение может уменьшать опиатную анальгезию. Серотонинергические нейроны обнаружены в продолговатом мозге, мосте и ядрах шва, их аксоны заканчиваются в желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга, где серотонин способен контролировать общий уровень болевой чувствительности, как ингибируя, так и фасилитируя ноцицепцию в зависимости от типа рецептора.
• Норадреналин: Также участвует в нисходящей антиноцицептивной системе, высвобождаясь из нейронов голубого пятна. Он регулирует болевую модуляцию, оказывая преимущественно тормозящее действие на ноцицептивные нейроны спинного мозга.
• ГАМК (гамма-аминомасляная кислота): Важнейший тормозной нейромедиатор ЦНС. Существуют подтипы ГАМК_А и ГАМК_В-рецепторов. Активация ГАМК_А-рецепторов приводит к повышению проницаемости мембраны для ионов хлора (Cl^—), вызывая гиперполяризацию. Активация ГАМК_В-рецепторов приводит к открытию K⁺-каналов. Оба механизма вызывают сегментарное ингибирование ноцицептивных нейронов.
• Глицин: Нейромедиаторная аминокислота, проявляющая преимущественно тормозное действие в спинном мозге. Глициновый рецептор является ионотропным хлорным каналом, расположенным на постсинаптической мембране многих нейронов. При связывании с глицином он увеличивает проницаемость мембраны для ионов хлора (Cl^—), вызывая гиперполяризацию и тем самым тормозя электрическую активность клетки. Эти рецепторы чувствительны к стрихнину. Глицин уменьшает выделение «возбуждающих» аминокислот.
• Субстанция P: Нейропептид, состоящий из 11 аминокислот. Синтезируется и высвобождается первыми нейронами как в периферических тканях (где способствует нейрогенному воспалению), так и в задних рогах спинного мозга. Активируя NK-1 рецепторы, субстанция P облегчает передачу болевых импульсов по путям проведения болевой чувствительности, являясь мощным возбуждающим медиатором ноцицепции. Субстанция P обнаружена на всех участках релейной передачи болевых импульсов.
• Глутамат: Наиболее важная возбуждающая аминокислота (глутаминовая кислота) в ЦНС, участвующая в передаче ноцицептивного импульса. В восприятии острой боли наиболее вовлечены AMPA-рецепторы, которые при связывании с глутаматом вызывают быструю деполяризацию мембран нейронов задних рогов спинного мозга. В хронической боли особую роль играют NMDA-рецепторы, о чем будет сказано далее.
• Пептид, ассоциированный с геном кальцитонина (CGRP): Нейропептид, который часто высвобождается совместно с субстанцией P из ноцицептивных нервных окончаний. CGRP, как и субстанция P, повышает болевую передачу и способствует нейрогенному воспалению.

Супраспинальные структуры

Вышележащие отделы головного мозга играют решающую роль в формировании сложного болевого опыта, интегрируя сенсорную информацию с эмоциональными, когнитивными и вегетативными ответами:

• Гипоталамус: Участвует в вегетативных и эндокринных реакциях на боль, регулируя выброс стволовых гормонов гипофиза (например, АКТГ, эндорфины).
• Лимбическая система (миндалевидное тело, гиппокамп, поясная извилина): Отвечает за аффективно-мотивационные реакции на боль — эмоциональную окраску (страх, тревога, гнев), формирование памяти о боли и мотивацию к избеганию.
• Кора головного мозга (соматосенсорная, префронтальная, поясная извилина): Является высшим центром для когнитивных компонентов болевого поведения и перцепции болевых ощущений. Здесь происходит осознание боли, её локализация, оценка, сравнение с прошлым опытом, а также планирование и реализация поведенческих стратегий для управления болью. Префронтальная кора также играет роль в нисходящем контроле боли через ожидание и когнитивную оценку.

Таким образом, эндогенная противоболевая система, действуя через сложные нейронные сети и многообразие нейромедиаторов, позволяет организму динамически регулировать восприятие боли, адаптируясь к меняющимся условиям и защищая себя от чрезмерного страдания. Насколько эффективно эта система функционирует в условиях стресса или хронического заболевания?

Патофизиологические механизмы формирования хронической боли и гипералгезии

Хроническая боль — это не просто длительная острая боль; это самостоятельное, сложное патологическое состояние, характеризующееся стойкими изменениями в нервной системе. Её развитие означает переход от защитной функции к дезадаптивному состоянию, значительно ухудшающему качество жизни. Основной отличительной чертой хронической боли является повышение болевой чувствительности, или сенситизация, на различных уровнях центральной нервной системы (ЦНС). Патофизиологической основой невропатических болевых синдромов, в частности, являются нарушения механизмов генерации и проведения ноцицептивного сигнала, а также сбои в процессах контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга.

Концепция хронической боли как болезни

Долгое время хроническая боль рассматривалась как симптом основного заболевания. Однако современные представления признают её как самостоятельное заболевание, требующее особого подхода к диагностике и лечению. Этот сдвиг в парадигме обусловлен пониманием того, что длительная боль приводит к фундаментальным изменениям в нервной системе, которые могут сохраняться даже после устранения первоначальной причины. Эти изменения, часто называемые «болевой памятью», делают нервную систему более восприимчивой к боли, создавая порочный круг.

Периферическая сенситизация

Процесс хронизации боли часто начинается на периферии. Периферическая сенситизация — это повышение чувствительности периферических окончаний ноцицепторов к повреждающим стимулам. Она проявляется:

• Снижением порога возбуждения: Ноцицепторы начинают реагировать на стимулы, которые в норме не вызывают боли.
• Увеличением возбудимости: На надпороговые стимулы ноцицепторы отвечают более интенсивной и длительной импульсацией.
• Спонтанной активностью: Ноцицепторы могут генерировать импульсы даже в отсутствие внешнего стимула.

Это приводит к усилению ноцицептивного афферентного потока с периферии в ЦНС, что является первым шагом к центральным изменениям. Медиаторы воспаления (брадикинин, простагландины, гистамин, серотонин, протоны, нейропептиды), высвобождающиеся из поврежденных тканей, играют ключевую роль в сенситизации ноцицепторов.

Центральная сенситизация

Пожалуй, наиболее значимый механизм в развитии хронической боли — это центральная сенситизация. Это увеличение ответа ноцицептивных нейронов в центральной нервной системе (задние рога спинного мозга, ствол мозга, таламус) на нормальный или даже подпороговый афферентный сигнал. Она является результатом длительного усиления ноцицептивного афферентного потока и приводит к повышению возбудимости центральных ноцицептивных структур мозга. Ключевые аспекты центральной сенситизации:

• Роль NMDA-рецепторов, глутамата и кальция: Глутамат является основным возбуждающим нейромедиатором в ЦНС. При длительной и интенсивной ноцицептивной стимуляции происходит избыточный выброс глутамата в синаптическую щель в задних рогах спинного мозга. Это приводит к чрезмерной активации постсинаптических NMDA-рецепторов. В норме NMDA-рецепторы блокированы ионами магния (Mg²⁺). Однако при длительной сильной деполяризации, вызванной активацией AMPA-рецепторов, Mg²⁺-блок снимается, и NMDA-рецепторы открываются. Это позволяет большому количеству ионов кальция (Ca²⁺) входить в постсинаптический нейрон. Увеличение внутриклеточного Ca²⁺ запускает каскад внутриклеточных сигнальных путей, приводящих к:
  • Повышению эффективности синаптической передачи.
  • Экспрессии новых рецепторов на постсинаптической мембране.
  • Изменению морфологии нейронов (например, увеличению дендритных шипиков).
  • Снижению порога возбуждения центральных нейронов и их гиперактивности.
• Расширение рецептивных полей: Нейроны задних рогов начинают реагировать на стимулы из областей, которые в норме не иннервируют.
• Активация «молчащих» синапсов: В норме неактивные синапсы начинают функционировать.

Активация «молчащих» ноцицепторов

Еще один механизм, способствующий усилению болевого импульса при повреждениях нервной системы, — это активация так называемых «молчащих» ноцицепторов. В обычных условиях эти ноцицепторы не отвечают на механические или термические раздражители, поскольку имеют очень высокий порог возбуждения. Однако после повреждения тканей, воспаления или нервного повреждения, они становятся возбудимыми, снижая свой порог чувствительности. Активация этих ранее «спящих» рецепторов вносит значительный вклад в развитие гипералгезии и аллодинии, усиливая поток ноцицептивных сигналов в ЦНС.

Нейропластические изменения

Хроническая боль сопровождается глубокими нейропластическими изменениями как на периферии, так и в ЦНС:

• Ускорение синтеза мембранных каналов: В ноцицептивных нейронах ганглиев заднего корешка, а также на протяжении поврежденного нервного волокна, наблюдается увеличение количества внутримембранных Na⁺-каналов. Это приводит к повышению возбудимости нейронов и спонтанной эктопической активности, способствуя развитию центральной сенситизации.
• Спраутинг симпатических эфферентов: В ответ на повреждение нерва может происходить «прорастание» (спраутинг) симпатических нервных волокон в область поврежденного периферического нерва или в задние рога спинного мозга, где они образуют синаптическую сеть вокруг тел ноцицептивных нейронов. Это увеличивает влияние симпатической нервной системы на ноцицепторы, вызывая нейрогенное воспаление и симпатически поддерживаемую боль.
• Спраутинг центральных терминалей неноцицептивных нейронов (A_β-аксоны): В условиях хронической боли, особенно при повреждении нервов, A_β-аксоны (которые в норме передают информацию о прикосновении и давлении) могут прорастать в более глубокие слои задних рогов спинного мозга, иннервируя те зоны, где в норме заканчиваются ноцицептивные A_δ— и С-волокна. Это приводит к тому, что обычное, безболевое прикосновение к коже начинает вызывать боль (аллодиния), поскольку информация от A_β-волокон теперь поступает на ноцицептивные пути.
• Изменение уровней нейромедиаторов и нейропептидов: Высокие уровни субстанции P и пептида, связанного с геном кальцитонина (CGRP), ассоциированы с гипералгезией и нейрогенным воспалением, поскольку они усиливают передачу болевых импульсов.

«Болевая память» и факторы хронизации

Концепция «болевой памяти» описывает, как длительная ноцицептивная стимуляция приводит к устойчивым изменениям в ЦНС, которые поддерживают болевое ощущение даже после исчезновения первоначальной причины. Эти изменения включают центральную сенситизацию, нейропластические перестройки и изменения в экспрессии генов, что делает нервную систему «запрограммированной» на боль.

Факторы, способствующие переходу острой боли в хроническую (факторы хронизации), многочисленны и многообразны:

• Психологические факторы: Депрессия, тревожные расстройства, катастрофизация боли (склонность преувеличивать негативные последствия боли), страх движения (кинезиофобия), низкая самоэффективность.
• Социодемографические факторы: Низкий социально-экономический статус, низкий уровень образования, отсутствие социальной поддержки, наличие судебных тяжб по поводу компенсации.
• Медицинские факторы: Неадекватное обезболивание острой боли, повторные травмы или операции, сопутствующие хронические заболевания, генетическая предрасположенность.

Нейроиммунологические аспекты

Современные исследования подчеркивают важную роль нейроиммунологических аспектов в развитии хронической боли. Клеточные (активация микроглии и астроцитов в ЦНС) и молекулярные изменения, а также нейрогуморальные (например, изменение активности серотонинергической системы) и гормональные процессы, тесно взаимодействуют в формировании хронического болевого синдрома. Активированные глиальные клетки высвобождают провоспалительные цитокины и хемокины, которые усиливают возбудимость нейронов и способствуют центральной сенситизации, поддерживая хроническое болевое состояние. Что из этого следует? Интеграция нейроиммунологии в клиническую практику открывает новые горизонты для разработки таргетных терапий, воздействующих на воспалительные и иммунные процессы в нервной системе, что значительно повышает шансы на успешное лечение хронической боли.

Заключение

Физиология болевой чувствительности представляет собой одну из самых сложных и динамично развивающихся областей нейрофизиологии. Мы проделали путь от фундаментального определения боли как неприятного сенсорного и эмоционального ощущения, подчеркивая её субъективность и жизненно важную защитную функцию, до глубокого анализа многомерных аспектов этого феномена.

Наше понимание боли эволюционировало от ранних, упрощенных теорий специфичности и интенсивности к более комплексной теории воротного контроля, которая кардинально изменила взгляд на модуляцию болевых сигналов на спинальном уровне. Современные же интегративные концепции расширили эту картину, включив в неё когнитивные, аффективные и вегетативные компоненты, утвердив боль как многокомпонентное психофизиологическое переживание.

Мы детально рассмотрели анатомию и физиологию болевого пути, начиная с ноцицепторов — специализированных свободных нервных окончаний, способных трансформировать различные повреждающие стимулы (механические, термические, химические) в электрические сигналы. Были изучены механизмы трансдукции, где ключевую роль играют алгогенные вещества, высвобождающиеся из поврежденных тканей.

Дальнейшее проведение болевых сигналов осуществляется по сложным проводящим путям, включающим первичные, вторичные и третичные нейроны. Мы дифференцировали роль различных типов нервных волокон (A_β, A_δ, C), объясняя, почему мы ощущаем «первичную» острую боль и «вторичную» тупую боль. Особое внимание было уделено функциональной специализации восходящих трактов, таких как неоспиноталамический путь, ответственный за сенсорно-дискриминативный компонент, и палеоспиноталамический путь, формирующий аффективно-мотивационные и когнитивные аспекты боли.

Всесторонняя классификация болевых ощущений по патофизиологическому механизму (ноцицептивная, нейропатическая, психогенная), длительности (острая, хроническая), этиологии (физиологическая, патологическая) и анатомической локализации (местная, проекционная, отраженная) позволила систематизировать разнообразие болевых синдромов и выя��ить их уникальные характеристики.

Наконец, мы глубоко погрузились в механизмы центральной модуляции боли и функционирования эндогенной противоболевой системы. Была подчеркнута роль нисходящих тормозных систем (PAG, ядра шва, голубое пятно) и ключевых нейромедиаторов, таких как эндогенные опиаты, серотонин, норадреналин, ГАМК, глицин, а также возбуждающих медиаторов, таких как глутамат и субстанция P. Супраспинальные структуры, включая гипоталамус, лимбическую систему и кору головного мозга, были представлены как интеграторы высших аспектов болевого опыта.

Особое внимание было уделено патофизиологическим механизмам формирования хронической боли и гипералгезии, которые трансформируют защитный механизм в самостоятельное, изнуряющее заболевание. Механизмы периферической и центральной сенситизации, активация «молчащих» ноцицепторов, глубокие нейропластические изменения («спраутинг») и роль «болевой памяти» — все это подчеркивает сложность и многофакторность хронических болевых синдромов, которые требуют комплексных, механизм-ориентированных подходов к терапии.

В целом, феномен боли — это не просто сигнал о повреждении, а многогранное, динамическое взаимодействие сенсорных, эмоциональных и когнитивных процессов. Глубокое понимание этих механизмов является критически важным для разработки эффективных диагностических и терапевтических стратегий, направленных на облегчение страданий миллионов людей, страдающих от боли, и улучшение их качества жизни.

Список использованной литературы

1. Батуев А. С. Физиология высшей нервной деятельности и сенсорных систем: учебник. 3-е изд., испр. и доп. СПб.: Питер, 2005. 317 с.
2. Психофизиология: Учебник для вузов / Под ред. Ю. И. Александрова. 3-е изд., доп. и перераб. СПб.: Питер, 2006. 464 с.
3. Смирнов В. М. Физиология ЦНС: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / В. М. Смирнов, Д. С. Свешников, В. Н. Яковлев. 4-е изд., испр. М.: Издательский центр «Академия», 2006. 368 с.
4. Шульговский В. В. Физиология высшей нервной деятельности с основами нейробиологии: учебник. М.: Академия, 2003. 464 с.
5. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О БОЛИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина» // CyberLeninka. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-predstavleniya-o-boli (дата обращения: 15.10.2025).
6. Нейрофизиологические механизмы хронизации болевых синдромов и стратегические направления их коррекции // UMedP. URL: https://umedp.ru/articles/neyrofiziologicheskie_mekhanizmy_khronizatsii_bolevykh_sindromov_i_strategicheskie_napravleniya_ikh.html (дата обращения: 15.10.2025).
7. Терминология боли IASP Pain Terminology Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy. URL: https://painrussia.ru/upload/files/terminologiya_boli_iasp.pdf (дата обращения: 15.10.2025).
8. Боль: ноцицепция // Medach. URL: https://medach.pro/post/574 (дата обращения: 15.10.2025).
9. Общая характеристика боли. Механизм развития боли (обзор литературы) // CyberLeninka. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/obschaya-harakteristika-boli-mehanizm-razvitiya-boli-obzor-literatury (дата обращения: 15.10.2025).
10. Руководство по анестезиолого-реаниматологии // E-Reading.club. URL: https://e-reading.club/chapter.php/1057410/20/Bunyatyan_A._A._-_Rukovodstvo_po_anesteziologo-reanimatologii.html (дата обращения: 15.10.2025).
11. Механизмы патологической боли // PainRussia. URL: https://painrussia.ru/publications/mekhanizmy-patologicheskoy-boli-i-printsipy-terapii-109 (дата обращения: 15.10.2025).
12. БОЛЕВОЙ СИНДРОМ: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ. URL: https://painrussia.ru/upload/files/bolewoy_sindrom.pdf (дата обращения: 15.10.2025).
13. Патофизиология болевых синдромов, принципы лечения (сообщение 1) // CyberLeninka. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/patofiziologiya-bolevyh-sindromov-printsipy-lecheniya-soobschenie1 (дата обращения: 15.10.2025).
14. Особенности этиопатогенеза и патофизиологии боли и роль витаминов группы В в терапии болевых синдромов // UMedP. URL: https://umedp.ru/articles/osobennosti_etiopatogeneza_i_patofiziologii_boli_i_rol_vitaminov_gruppy_v_v_terapii_bolevyk.html (дата обращения: 15.10.2025).
15. Механизмы развития и принципы этиопатогенетической терапии хронической боли // Врач. URL: https://www.lvrach.ru/2012/07/15435471/ (дата обращения: 15.10.2025).
16. Физиология боли. Современные концепции и механизмы. Обзор иностранной литературы // PainRussia. URL: https://www.painrussia.ru/sites/default/files/journal/07_2008_krivoshapkin.pdf (дата обращения: 15.10.2025).
17. Ласукова Т. В. Основы нейрофизиологии и высшей нервной деятельности: учебное пособие. Томск: Издательство Томского государственного педагогического университета, 2020. 244 с.
18. Ковалева А. В. Нейрофизиология, физиология высшей нервной деятельности и сенсорных систем: Учебник для вузов. М.: Юрайт, 2023.
19. Хронизация боли: факторы риска, механизмы и возможности предупреждения // UMedP. URL: https://umedp.ru/articles/khronizatsiya_boli_faktory_riska_mekhanizmy_i_vozmozhnosti_preduprezhdeniya.html (дата обращения: 15.10.2025).
20. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ // ИГМУ. URL: http://www.ismu.baikal.ru/src/downloads/k_anest/11_neyrofiziologiya_boli.pdf (дата обращения: 15.10.2025).
21. Классификация боли // Остеопатия в Кракове. URL: https://osteopatia-krakow.pl/klassifikaciya-boli (дата обращения: 15.10.2025).