Роль и методы лечебной физической культуры в реабилитации после внутриполостных операций (на примере аппендэктомии)

Восстановление после хирургического вмешательства — это сложный и многогранный процесс, в котором каждое звено имеет критическое значение. Внутриполостные операции, затрагивающие жизненно важные органы брюшной полости, предъявляют особые требования к послеоперационной реабилитации.

Именно здесь на авансцену выходит лечебная физическая культура (ЛФК), чья роль выходит далеко за рамки простого восстановления двигательной активности. Статистика убедительно демонстрирует, что дооперационные занятия ЛФК обеспечивают статистически значимое снижение частоты послеоперационных ателектазов и пневмоний, что подчеркивает ее превентивный и терапевтический потенциал, позволяющий значительно улучшить состояние пациента еще до начала основного лечения.

Настоящая работа призвана дать всесторонний обзор роли и методов ЛФК в процессе реабилитации после внутриполостных операций, используя аппендэктомию в качестве ключевого примера. Мы рассмотрим физиологические основы и патофизиологические изменения, происходящие в организме пациента, поэтапно изучим цели и задачи ЛФК, детально представим методики и комплексы физических упражнений, а также обсудим противопоказания, методы оценки эффективности и неочевидную, но критически важную роль нутритивной поддержки. Цель работы — не только систематизировать существующие знания, но и подчеркнуть необходимость комплексного, индивидуализированного подхода к восстановлению, что позволит оптимизировать послеоперационное восстановление и улучшить качество жизни пациентов.

Теоретические основы лечебной физической культуры и патофизиология послеоперационного периода

Понятие лечебной физической культуры и ее физиологические механизмы

В основе успешной реабилитации лежит глубокое понимание как самой природы лечебной физической культуры, так и тех изменений, что претерпевает организм после хирургического вмешательства. Лечебная физическая культура (ЛФК) – это не просто набор упражнений, а полноценная медицинская дисциплина, целенаправленно использующая средства физической культуры для лечения широкого спектра патологий, предотвращения их осложнений и, что самое главное, восстановления утраченных функций. Ее эффективность коренится в способности активировать естественные жизненные ресурсы организма, выступая мощным, но при этом физиологичным стимулятором.

Физиологическое действие ЛФК проявляется через четыре ключевых механизма, каждый из которых играет свою уникальную роль в процессе восстановления:

• Тонизирующее (стимулирующее) действие: Этот механизм запускается благодаря стимуляции моторно-висцеральных рефлексов и усилению афферентной импульсации от проприоцепторов – рецепторов, расположенных в мышцах, сухожилиях и суставах. В ответ на движение активизируется клеточный метаболизм в нейронах центрального звена двигательного анализатора, что улучшает нервные процессы и повышает общий тонус центральной нервной системы. Результат – улучшение координации, повышение общего жизненного тонуса и активизация всех систем организма, что, в свою очередь, способствует более быстрому пробуждению пациента после наркоза и снижению астении.
• Трофическое действие: Движение – это жизнь, и для тканей это особенно справедливо. Физические упражнения значительно усиливают крово- и лимфообращение, ускоряя доставку питательных веществ к поврежденным областям и удаление продуктов обмена. Это способствует более быстрому рассасыванию погибших тканевых элементов и активизации обменных процессов, что критически важно для заживления ран и восстановления поврежденных структур.
• Формирование компенсаций: Организм – удивительно адаптивная система. При нарушении одной функции он способен компенсировать ее за счет усиления или перестройки других. ЛФК целенаправленно способствует формированию таких компенсаций, помогая организму временно или постоянно замещать нарушенные функции, делая их более совершенными и эффективными.
• Нормализация функций: Долговременная и систематическая практика ЛФК направлена на восстановление оптимального функционирования всех органов и систем, нарушенных болезнью или операцией.

Внутриполостные операции – это хирургические вмешательства, затрагивающие органы, расположенные внутри брюшной или грудной полостей. Примером такой операции является аппендэктомия – удаление воспаленного червеобразного отростка. Особенности этих операций, влияющие на реабилитацию, включают:

• Нарушение целостности брюшной стенки: Разрез брюшной стенки вызывает болевой синдром, ограничивает подвижность, может привести к ослаблению мышц брюшного пресса и риску формирования послеоперационных грыж.
• Манипуляции с внутренними органами: Воздействие на органы брюшной полости может вызвать временное нарушение их функции, замедление перистальтики кишечника, задержку отхождения газов.
• Риск спаечного процесса: Любое повреждение тканей брюшной полости может привести к образованию спаек, что является одной из причин хронического болевого синдрома и нарушения функции органов.
• Системный ответ организма: Внутриполостные операции вызывают мощный системный ответ, который требует комплексного реабилитационного подхода.

Понимание этих механизмов и особенностей хирургического вмешательства позволяет разработать максимально эффективную и безопасную программу ЛФК, направленную на всестороннее восстановление пациента.

Патофизиологические изменения в организме после внутриполостных операций

Хирургическое вмешательство, особенно внутриполостное, является мощным стрессовым фактором для организма, вызывающим каскад патофизиологических изменений. Эти изменения требуют глубокого понимания для разработки адекватных реабилитационных стратегий.

Сразу после операции организм входит в состояние операционного стресса. Это выражается в активации симпатоадреналовой системы, что приводит к значительному увеличению выброса катехоламинов (адреналина, норадреналина), глюкокортикоидов и альдостерона. Эти гормональные изменения направлены на мобилизацию ресурсов, но при этом вызывают ряд нежелательных эффектов:

• Метаболические сдвиги: В раннем послеоперационном периоде, особенно в катаболической фазе, которая длится 5-7 дней, наблюдается усиленный распад белка. При серьезных операциях потеря белка может достигать 30-40 граммов в сутки, что замедляет заживление ран, ослабляет иммунитет и ухудшает общее состояние. Углеводный обмен также нарушается, часто с повышением уровня глюкозы в крови.
• Нарушения функции сердечно-сосудистой системы: Увеличение нагрузки на сердце, изменение артериального давления, риск тромбообразования из-за нарушения кровотока и повышения свёртываемости крови.
• Нарушения функции дыхательной системы: После операций на органах брюшной полости наблюдается рефлекторное снижение амплитуды дыхательных движений. Это обусловлено болевым синдромом, опасением пациента углубить вдох из-за боли в области раны, а также высоким стоянием диафрагмы. В результате ухудшается вентиляция легких, что создает благоприятные условия для развития застойной пневмонии и ателектазов (спадание части легкого).
• Нарушения функции желудочно-кишечного тракта: Хирургическое вмешательство, наркоз и вынужденное положение тела часто приводят к атонии кишечника (снижению его тонуса и перистальтики), задержке отхождения газов и, как следствие, запорам. В более позднем периоде существует риск развития спаечного процесса, что может вызывать хронические боли и нарушения пищеварения.
• Психоэмоциональный стресс: Операция, боль, неизвестность и ограничение активности оказывают значительное влияние на психическое состояние пациента, вызывая тревогу, страх и депрессию, что замедляет восстановление.

Особое внимание следует уделить негативному влиянию гипокинезии – снижения двигательной активности, вызванного длительным постельным режимом. Гипокинезия, часто наблюдаемая после операций, усугубляет вышеупомянутые патофизиологические изменения:

• Дыхательная система: Замедление дыхания, снижение экскурсии диафрагмы, ухудшение дренажной функции легких, что повышает риск пневмонии.
• Сердечно-сосудистая система: Застой крови в нижних конечностях и малом тазу, риск тромбообразования, снижение толерантности к физическим нагрузкам.
• Желудочно-кишечный тракт: Дальнейшее нарушение перистальтики, накопление газов, запоры.
• Опорно-двигательный аппарат: Ослабление мышц, ограничение подвижности суставов, снижение мышечной силы и выносливости.
• Заживление тканей: Ухудшение кровообращения замедляет процессы регенерации.

Таким образом, комплексная реабилитация, центральное место в которой занимает ЛФК, должна быть направлена на нивелирование этих патофизиологических изменений и ускорение восстановления организма.

Предоперационная подготовка и ее значение в профилактике осложнений

Значение лечебной физической культуры не ограничивается послеоперационным периодом. Все чаще врачи подчеркивают критическую роль предоперационной подготовки, которая, по сути, является инвестицией в быстрое и успешное восстановление. Особенно это касается внутриполостных операций, где риск легочных осложнений достаточно высок.

Цели предоперационной ЛФК весьма амбициозны:

1. Повышение функциональных резервов организма: Подготовка пациента к предстоящему стрессу операции и наркоза.
2. Профилактика послеоперационных осложнений: В первую очередь, легочных, сердечно-сосудистых и нарушений функции ЖКТ.
3. Обучение пациента: Освоение техник дыхания и движения, которые будут использоваться в раннем послеоперационном периоде, что значительно облегчает дальнейшую реабилитацию.

Ключевым элементом предоперационной ЛФК являются дыхательные упражнения. Они направлены на:

• Улучшение функции внешнего дыхания: Тренировка дыхательной мускулатуры (диафрагмы, межреберных мышц) позволяет увеличить жизненную емкость легких, улучшить вентиляцию и газообмен.
• Дренирование полостей в легких: Активное дыхание способствует отхождению мокроты и слизи, что крайне важно для профилактики застойных явлений.
• Укрепление основных дыхательных мышц: Сильные дыхательные мышцы легче справляются с нагрузкой после операции, когда болевой синдром и ограниченная подвижность брюшной стенки затрудняют глубокое дыхание.

Как это работает?

Предоперационная тренировка дыхательной мускулатуры помогает расширить легочные объемы и улучшить эффективность дыхания. Пациенты обучаются техникам глубокого диафрагмального дыхания, которое особенно важно после абдоминальных операций, поскольку оно менее болезненно и более эффективно, чем поверхностное грудное дыхание. Также включаются упражнения на удлинённый выдох, стимулирующие отхождение мокроты.

Исследования, в том числе систематические обзоры, подтверждают, что предоперационная тренировка дыхательной мускулатуры эффективно сокращает частоту послеоперационных легочных осложнений у взрослых после операций на сердце и обширных абдоминальных операций. Это связано с тем, что подготовленные легкие и дыхательные мышцы лучше справляются с гиповентиляцией и ослаблением кашлевого рефлекса, которые часто возникают после наркоза и из-за болевого синдрома. Таким образом, предоперационная ЛФК, особенно дыхательная гимнастика, является не просто рекомендацией, а необходимым компонентом комплексной подготовки пациента к внутриполостной операции, способствующим значительному снижению рисков и ускорению последующего восстановления.

Этапы реабилитации после внутриполостных операций и задачи ЛФК (на примере аппендэктомии)

Процесс послеоперационной реабилитации – это тщательно структурированная система, традиционно подразделяющаяся на три основных периода, каждый из которых имеет свои специфические цели и задачи для лечебной физической культуры. Такой поэтапный подход позволяет максимально эффективно и безопасно восстановить пациента.

Ранний послеоперационный период: цели, задачи и двигательный режим

Этот период является наиболее ответственным и начинается непосредственно после операции, продолжаясь, в среднем, 3-5 суток, но может достигать 7-10 суток, вплоть до снятия швов. Снятие швов обычно происходит на 7-10 день после аппендэктомии, в зависимости от индивидуальных особенностей заживления и вида шовного материала.

Основные задачи ЛФК в раннем послеоперационном периоде:

1. Профилактика возможных осложнений:
   • Застойная пневмония и ателектазы: Активные и дыхательные упражнения стимулируют легочную вентиляцию, предотвращая застой слизи и спадание легочной ткани.
   • Атония кишечника, задержка газов и запоры: Упражнения для мышц брюшного пресса (даже минимальные), диафрагмальное дыхание и ранняя активизация способствуют стимуляции перистальтики.
   • Тромбозы и эмболии: Движения в дистальных отделах конечностей (стопы, кисти), а также частая смена положения тела улучшают венозный отток и препятствуют образованию тромбов.
   • Спаечный процесс: Раннее, дозированное движение органов брюшной полости помогает формированию функциональных, а не патологических спаек.
2. Улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем: Поддержание их функции в условиях операционного стресса и гиподинамии.
3. Улучшение психоэмоционального состояния пациента: Вовлечение в активный процесс восстановления помогает снизить тревогу и депрессию.

Двигательный режим и начало занятий при аппендэктомии:

При аппендэктомии, благодаря относительно благоприятному течению, занятия ЛФК могут быть начаты в первые часы после операции. Двигательный режим устанавливается в первые сутки:

• 1-2 день: Строгий постельный режим, но с обязательной сменой положения тела в постели (повороты на бок, приподнятое положение головы и верхней части туловища). Это предотвращает пневмонию, тромбообразование и мышечную слабость.
• 3-4 день: Постельный режим с постепенным расширением дозированных движений.
• С 5-7 дня: Переход на палатный и затем свободный режим, когда пациент может сидеть, вставать и передвигаться в пределах палаты.

Пример поэтапного расширения двигательного режима:

День после операции	Двигательный режим	Активность
1-2	Строгий постельный	Повороты в постели, активные движения стопами и кистями, глубокое дыхание.
3-4	Постельный	То же, плюс подтягивание коленей к животу (поочередно), приподнимание таза, сидение в кровати с опорой (по 10-15 мин).
5-7	Палатный	Сидение на стуле, короткие прогулки по палате и коридору (10-15 мин несколько раз в день).

Важно отметить, что двигательный режим индивидуален и зависит от характера заболевания (например, при осложненном аппендиците), тяжести операции и общего состояния больного. Активное участие пациента и контроль со стороны медицинского персонала являются залогом успешного начала реабилитации.

Поздний послеоперационный период: восстановление функций и адаптация к нагрузкам

После успешного завершения раннего периода, когда сняты швы и основные риски острых осложнений миновали, наступает поздний послеоперационный период. Он начинается примерно с 5-го дня после операции и длится до 14-21 дня (2-3 недели), завершаясь выпиской пациента из стационара. Это время активного восстановления и подготовки организма к привычным нагрузкам.

Основные задачи ЛФК в позднем послеоперационном периоде:

1. Восстановление жизненно важных функций организма:
   • Кровообращение и дыхание: Укрепление сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повышение их выносливости к возрастающим физическим нагрузкам.
   • Пищеварение и обмен веществ: Нормализация моторики ЖКТ, стимуляция обменных процессов, компенсация белково-энергетической недостаточности.
2. Стимуляция процессов регенерации: Улучшение кровоснабжения в области хирургического вмешательства, что способствует более быстрому и полноценному заживлению тканей.
3. Укрепление мышц брюшного пресса: Это критически важная задача для пациентов после внутриполостных операций, особенно после аппендэктомии, где был нарушен мышечный корсет. Укрепление мышц брюшного пресса служит профилактикой послеоперационных грыж.
4. Адаптация организма к возрастающей физической нагрузке: Постепенное увеличение интенсивности и продолжительности упражнений, подготовка к более активной жизни.

В этот период пациент уже гораздо более мобилен. Он может пребывать в положении сидя до 50% времени в течение дня, самостоятельно передвигаться в пределах палаты и отделения, а также совершать короткие пр��гулки. Это создает благоприятные условия для расширения комплекса упражнений ЛФК.

Например, в этот период активно используются:

• Упражнения с отягощением собственным весом (приседания без опоры, подъемы на носки).
• Упражнения для брюшного пресса (легкие, без чрезмерного напряжения, с контролем болевых ощущений).
• Упражнения на равновесие и координацию.
• Увеличение продолжительности и интенсивности ходьбы.

Поздний послеоперационный период является своеобразным мостом между больничным режимом и полноценной активной жизнью, и ЛФК играет в этом переходе центральную роль, помогая пациентам активировать естественные жизненные ресурсы организма.

Отдаленный послеоперационный период: полное восстановление и профилактика рецидивов

Завершив стационарный этап реабилитации, пациент вступает в отдаленный послеоперационный период. Он начинается после выписки из стационара и продолжается до полного восстановления трудоспособности, что может занимать от 3 недель до 2-3 месяцев, а в некоторых случаях (например, после сложных травм) достигать 8-12 месяцев. Цель этого этапа – не просто возвращение к норме, а достижение максимально возможного уровня физической активности и качества жизни, а также профилактика долгосрочных осложнений.

Основные задачи ЛФК в отдаленном послеоперационном периоде:

1. Полная адаптация сердечно-сосудистой и дыхательной систем к возрастающей физической нагрузке: Постепенное увеличение интенсивности и продолжительности тренировок позволяет организму восстановить функциональные резервы и подготовиться к более высоким нагрузкам.
2. Полное восстановление трудоспособности пациента: Возвращение к привычной бытовой и профессиональной деятельности без ограничений.
3. Профилактика послеоперационных грыж: Систематическое укрепление мышц брюшного пресса является ключевым элементом для предотвращения ослабления брюшной стенки в области рубца.
4. Формирование правильной осанки: Длительное пребывание в вынужденной позе, болевой синдром могут привести к нарушению осанки, что требует целенаправленной коррекции.
5. Коррекция и координация движений: Восстановление полного объема движений, улучшение баланса и ловкости.

После выписки из стационара пациентам настоятельно рекомендуется продолжать регулярные занятия лечебной гимнастикой. Это может быть как в условиях поликлиники под наблюдением специалиста ЛФК, так и в санаторно-курортных учреждениях, где созданы оптимальные условия для комплексной реабилитации. Индивидуально подобранный комплекс упражнений становится частью повседневной жизни пациента.

В этот период используются:

• Общетонизирующие упражнения: Направленные на укрепление всех основных мышечных групп, повышение общей выносливости.
• Упражнения для мышц брюшного пресса: Особое внимание уделяется глубоким мышцам, чтобы создать надежный «мышечный корсет» и предотвратить образование грыж.
• Упражнения для мышц туловища и конечностей: Восстановление силы, объема движений и гибкости.
• Упражнения на формирование правильной осанки: Коррекция позы, укрепление мышц спины.
• Координационные упражнения: Улучшение равновесия и ловкости.

Примерами таких активностей могут быть легкий бег, плавание, скандинавская ходьба, занятия на тренажерах с умеренными нагрузками. Важно следить за пульсом, который при умеренных нагрузках не должен превышать 130 ударов в минуту.

Отдаленный период реабилитации требует от пациента дисциплины и настойчивости, но именно он позволяет добиться максимально полного восстановления и минимизировать риск долгосрочных осложнений, возвращая человека к полноценной и активной жизни.

Методики и комплексы физических упражнений для различных этапов реабилитации

Разработка эффективного комплекса ЛФК требует четкого понимания целей каждого этапа реабилитации и физиологических возможностей пациента. Занятия ЛФК обычно проводятся 1-2 раза в день, индивидуальным или малогрупповым методами, что позволяет максимально адаптировать нагрузку.

Упражнения раннего послеоперационного периода

Ранний послеоперационный период, длящийся до снятия швов (обычно 7-10 дней после аппендэктомии), характеризуется строгими ограничениями, но при этом требует активного, хотя и дозированного, вмешательства. Продолжительность одного занятия лечебной гимнастикой составляет всего 5-7 минут, но проводить их рекомендуется 3-4 раза в день.

Основные направления и примеры упражнений (в положении лежа на спине):

1. Дыхательные упражнения: Их главная цель – профилактика легочных осложнений (пневмонии, ателектазов) и улучшение газообмена.
   • Спокойное дыхание смешанного типа с несколько удлиненной фазой выдоха (5-7 повторений): Вдох через нос, выдох через рот, выдох должен быть в 1.5-2 раза длиннее вдоха. Это способствует лучшему дренированию бронхов.
   • Диафрагмальное дыхание с фиксацией раны (5-7 повторений): Пациент кладет одну руку на грудь, другую на живот. При вдохе старается максимально выпятить живот, удерживая грудную клетку относительно неподвижной. При выдохе живот втягивается. Особое внимание: при аппендэктомии, чтобы уменьшить боль и не допустить чрезмерного напряжения швов, пациенту рекомендуется придерживать послеоперационную рану рукой. Это упражнение эффективно тренирует диафрагму и способствует улучшению функции внешнего дыхания.
   • Приемы откашливания: Обучение правильному откашливанию, придерживая рану, для удаления мокроты.
2. Упражнения для дистальных отделов конечностей: Эти упражнения направлены на улучшение периферического кровообращения, профилактику тромбозов и эмболий, а также поддержание мышечного тонуса.
   • Сжимание и разжимание пальцев рук в кулак (10-12 повторений).
   • Сгибание и разгибание ног в голеностопных суставах (10-12 повторений): Поочередно или одновременно.
   • Сгибание и разгибание кистей в лучезапястных суставах с круговыми движениями.
   • Сгибание и разгибание рук в локтевых суставах с опорой на постель.
   • Сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах с постановкой стоп на кровать (5-7 повторений): Это упражнение выполняется осторожно, без чрезмерного напряжения брюшной стенки, и может сочетаться с диафрагмальным дыханием.
3. Упражнения для предупреждения застойных явлений в малом тазу:
   • На 2-3 день после аппендэктомии, помимо диафрагмального дыхания, включаются движения шеи, рук и ног, направленные на улучшение кровообращения в области малого таза.
   • Осторожные повороты тела в постели (с помощью медперсонала или самостоятельно, используя руки) также способствуют улучшению кровообращения и предотвращению пролежней.
4. Общетонизирующие упражнения:
   • Для мелких и средних мышечных групп в конечностях (пальцы рук и ног, активные движения в суставах конечностей). Эти упражнения оказывают общетонизирующее влияние на организм, способствуя активизации всех систем.

Интенсивная профилактическая пульмореабилитация, начатая в ранние сроки после общехирургических операций, способствует более значительному улучшению функции дыхания, снижению легочных осложнений, а также улучшению заживления ран, психоэмоционального состояния и качества жизни. Важно понимать, что каждый из этих аспектов играет ключевую роль в общем благополучии пациента, обеспечивая комплексное восстановление.

Упражнения позднего послеоперационного периода

Поздний послеоперационный период, начинающийся после снятия швов (ориентировочно с 7-10 дня после аппендэктомии) и до выписки пациента из стационара (до 2-3 недель), характеризуется расширением двигательной активности и постепенным увеличением нагрузки. Цель – восстановить основные функции организма и подготовить его к более серьезным нагрузкам.

Основные направления и примеры упражнений:

1. Общетонизирующие упражнения:
   • Продолжают включаться упражнения (динамического и статического характера) для мелких и средних мышечных групп конечностей, но с увеличением количества повторений, амплитуды и скорости выполнения.
   • Добавляются упражнения для крупных суставов – плечевых, тазобедренных, коленных.
   • Упражнения на равновесие и координацию, например, стоя на одной ноге, ходьба по прямой линии.
2. Упражнения для улучшения функционального состояния желудочно-кишечного тракта:
   • Упражнения для мышц передней брюшной стенки и тазового пояса: Выполняются осторожно, без форсированного напряжения, чтобы не повредить заживающие швы. Это могут быть легкие наклоны туловища, подъемы таза, сгибание ног в коленях с подтягиванием к животу (поочередно). Периодическое повышение и понижение внутрибрюшного давления, происходящее в ходе занятий, оказывает «массаж» органов брюшной полости, способствуя нормализации тонуса желчного пузыря и сфинктера Одди, а также улучшению перистальтики кишечника.
   • Массаж живота: Осторожный, легкий массаж живота (исключая область операционного рубца) может быть рекомендован для стимуляции перистальтики. Пациентов можно обучить приемам самомассажа кишечника.
3. Ранняя ходьба: Является одним из наиболее эффективных средств активизации организма.
   • Начинается с коротких прогулок по палате (5-10 минут) несколько раз в день, постепенно увеличивая продолжительность и расстояние.
   • Ходьба способствует усилению кровотока в нижних конечностях, профилактике тромбозов, улучшению работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также активизации общей моторики.
4. Постепенное увеличение амплитуды движений:
   • На 5-е сутки после операции пациент может сидеть в кровати, а затем и на стуле.
   • Увеличивается количество упражнений, выполняемых из положения сидя и стоя, с учетом индивидуального состояния пациента и отсутствия болевого синдрома.
   • Примеры: подъемы на носки, полуприседания, отведение ног в стороны.

Таблица с примером комплекса упражнений для позднего послеоперационного периода (при отсутствии противопоказаний):

Упражнение	Исходное положение	Повторения	Примечания
Диафрагмальное дыхание	Лежа/сидя	5-7	С акцентом на выдох, рука на животе для контроля.
Сгибание/разгибание стоп	Лежа/сидя	10-12	Активно, с полной амплитудой.
Круговые движения кистями	Лежа/сидя	10-12	В обе стороны.
Поочередное подтягивание коленей к животу	Лежа	5-7	Осторожно, без напряжения брюшной стенки.
Подъемы таза с опорой на стопы и плечи	Лежа	5-7	Медленно, с контролем болевых ощущений, укрепляет ягодичные мышцы и мышцы спины.
Наклоны головы	Сидя	5-7	Вперед, назад, в стороны.
Повороты головы	Сидя	5-7	Влево, вправо.
Подъемы рук вперед/в стороны	Сидя	5-7	Медленно, с полной амплитудой, до уровня плеч.
Ходьба	Стоя	10-20 мин	Постепенное увеличение продолжительности.
Полуприседания с опорой	Стоя, держась за опору	5-7	Неглубокие, колени не выходят за носки.

На этом этапе важно постоянно отслеживать состояние пациента, регулируя нагрузку в соответствии с его самочувствием и динамикой восстановления. Ведь только так можно гарантировать безопасность и эффективность реабилитационного процесса.

Упражнения отдаленного послеоперационного периода

Отдаленный послеоперационный период начинается после выписки из стационара и продолжается до полного восстановления трудоспособности, что может занять несколько месяцев. На этом этапе акцент смещается с предотвращения осложнений на полноценное восстановление физической формы, укрепление всего организма и возвращение к привычному образу жизни.

Основные направления и примеры упражнений:

1. Комплексы для общетонизирующего влияния:
   • Включаются упражнения, задействующие все крупные мышечные группы: приседания, выпады, отжимания от стены или пола (в облегченном варианте), подъемы ног.
   • Рекомендуется использование различных видов гимнастики: утренняя гигиеническая гимнастика, занятия в группах здоровья, плавание, скандинавская ходьба.
2. Укрепление мышц брюшного пресса: Это ключевая задача для профилактики послеоперационных грыж, особенно после аппендэктомии. Упражнения выполняются с постепенно возрастающей нагрузкой:
   • Наклоны туловища: Вперед, в стороны, назад (осторожно).
   • Повороты туловища.
   • Подъемы прямых ног: Из положения лежа на спине (поочередно, затем обе ноги, но с осторожностью).
   • Скручивания: Классические скручивания, но без резких движений.
   • Планка: Статическое упражнение для укрепления всего кора.
   • Важно: В течение первых 2-6 недель после операции не рекомендуется поднимать тяжести весом более 8 килограммов. Необходимо исключить упражнения, вызывающие чрезмерное натуживание.
3. Укрепление мышц туловища и конечностей:
   • Упражнения с легкими гантелями (0.5-1 кг): Разведение рук в стороны, подъемы рук вперед, сгибания рук в локтях.
   • Упражнения с эластичными лентами: Для дополнительной нагрузки на мышцы спины, груди, рук и ног.
   • Упражнения для формирования правильной осанки: «Лодочка» (лежа на животе, подъем головы, плеч и ног), упражнения на растяжку грудных мышц, укрепление мышц спины.
4. Формирование правильной осанки и коррекция координации движений:
   • Упражнения на баланс: стоя на одной ноге, ходьба по узкой линии.
   • Упражнения с элементами танца или ритмической гимнатики.
5. Аэробные нагрузки:
   • Легкий бег: Начинать с небольших дистанций, постепенно увеличивая.
   • Умеренные физические нагрузки: Быстрая ходьба, езда на велосипеде (стационарном или обычном, по ровной местности), плавание.
   • Контроль пульса: При выполнении аэробных упражнений частота пульса не должна превышать 130 ударов в минуту. Это позволяет избежать перегрузки сердечно-сосудистой системы.

Таблица с примером комплекса упражнений для отдаленного послеоперационного периода (адаптируется индивидуально):

Упражнение	Исходное положение	Повторения/Время	Примечания
Разминка (легкие наклоны, повороты, махи руками)	Стоя	5-10 мин	Подготовка мышц к нагрузке.
Приседания	Стоя	10-15	Глубина приседа контролируется, колени не выходят за носки.
Выпады	Стоя	8-10 на каждую ногу	Контроль равновесия.
Отжимания от стены/с колен	Стоя/упор на коленях	8-12	Постепенное усложнение.
Планка	Упор лежа	30-60 сек	2-3 подхода.
Подъемы ног (лежа на спине)	Лежа на спине	10-12 на каждую ногу	Поочередно, затем обе ноги (если нет дискомфорта).
Наклоны туловища в стороны	Стоя	10-12 на каждую сторону	Укрепление косых мышц живота.
Дыхательная гимнастика	Стоя/сидя	5-7 мин	В конце тренировки, для восстановления дыхания.
Легкий бег или быстрая ходьба	На улице/дорожке	20-30 мин	С контролем пульса.

На этом этапе важно не только выполнять упражнения, но и прислушиваться к своему организму, избегая перегрузок и резких движений, особенно в области операционного рубца. Консультации со специалистом ЛФК и врачом помогут скорректировать программу и обеспечить максимально полное и безопасное восстановление.

Противопоказания и меры предосторожности при назначении ЛФК

При всей своей эффективности и доказанной пользе, лечебная физическая культура, как и любое медицинское вмешательство, имеет свои противопоказания и требует строгого соблюдения мер предосторожности. Неправильное или несвоевременное применение ЛФК может не только замедлить выздоровление, но и нанести серьезный вред здоровью пациента.

Абсолютные и относительные противопоказания

В раннем послеоперационном периоде, когда организм еще не стабилизировался после хирургического стресса, существует ряд состояний, при которых лечебная гимнастика категорически противопоказана (абсолютные противопоказания) или требует крайней осторожности (относительные противопоказания).

Абсолютные противопоказания:

• Общее тяжелое состояние пациента: Это может быть обусловлено:
  • Шоком любой этиологии: Гиповолемический, кардиогенный, травматический. Любая физическая активность в этом состоянии может усугубить коллапс.
  • Продолжающееся кровотечение (внутреннее или внешнее): Физические упражнения могут спровоцировать усиление кровотечения или его возобновление.
  • Острая сердечно-сосудистая недостаточность: Нестабильность гемодинамики, высокий риск декомпенсации.
  • Разлитой перитонит: Воспаление брюшины, требующее полного покоя и интенсивной терапии.
  • Выраженная интоксикация организма: Наличие токсинов, ослабляющих организм, делает физические нагрузки крайне опасными.
• Высокая температурная реакция (38-39 °С и выше): Лихорадка является признаком активного воспалительного процесса или инфекции, при которой физические нагрузки противопоказан��.
• Стойкий болевой синдром, не купирующийся анальгетиками: Указывает на продолжающийся патологический процесс или неадекватное обезболивание, что делает занятия ЛФК невозможными и потенциально опасными.
• Выраженная анемия: Снижение уровня гемоглобина ограничивает кислородную емкость крови, и даже легкая нагрузка может вызвать гипоксию тканей.
• Опасность внутреннего кровотечения: При малейшем подозрении на кровотечение (например, из-за нестабильного тромба или негерметичного шва) любая физическая активность должна быть исключена.

Относительные противопоказания (требующие особой осторожности и индивидуального подхода):

• Умеренная лихорадка (до 38 °С).
• Локализованный болевой синдром (купируемый анальгетиками).
• Наличие дренажей, стом.
• Психоэмоциональная лабильность, выраженная тревога.

Меры предосторожности и индивидуализация нагрузок

Даже при отсутствии абсолютных противопоказаний, назначение и проведение ЛФК после внутриполостных операций требует исключительной осторожности и строго индивидуального подхода.

1. Защита области швов:
   • В раннем послеоперационном периоде (до снятия швов), которое обычно происходит на 7-10 день, необходимо категорически исключать физические упражнения, вызывающие механическое растяжение ткани в области швов. Это могут быть резкие наклоны, скручивания, форсированные подъемы туловища или ног. Такие действия могут привести к нарушению сращения краев раны, расхождению швов, инфицированию и замедлению заживления. Несвоевременное снятие швов или некорректные физические нагрузки также могут стать причиной образования грубых рубцов и врастания нитей.
   • При выполнении упражнений для мышц брюшного пресса (даже минимальных) всегда следует придерживать область раны рукой или использовать послеоперационный бандаж.
2. Риски некорректных нагрузок:
   • Расхождение краев раны: Чрезмерные нагрузки, особенно в период восстановления мышечного корсета (6 недель — 2 месяца после операции), могут вызвать расхождение краев раны, что чревато образованием послеоперационной грыжи.
   • Инфицирование раны: Несоблюдение гигиены во время занятий или чрезмерное потоотделение может увеличить риск инфицирования.
   • Другие осложнения: Повышение внутрибрюшного давления при натуживании может привести к нарушению функции внутренних органов.
3. Индивидуальный подбор нагрузок:
   • Уровень тренированности: Пациенты с хорошей физической подготовкой до операции могут переносить более интенсивные нагрузки, чем ослабленные или пожилые люди.
   • Состояние связочно-мышечного аппарата: Наличие сопутствующих заболеваний (артриты, остеохондроз) требует модификации упражнений.
   • Сердечно-сосудистая система: Нагрузки должны быть адекватны функциональным возможностям сердца и сосудов, с обязательным контролем пульса и артериального давления.
   • Нозологическая форма заболевания: При аппендэктомии нагрузки могут быть расширены быстрее, чем при более обширных вмешательствах на органах ЖКТ.
   • Возраст пациента: У пожилых людей следует соблюдать особую осторожность, например, при выполнении упражнений для шейных мышц (при выраженном шейном остеохондрозе), чтобы не вызвать сдавливания позвоночных артерий и нарушения мозгового кровоснабжения.
4. Ограничения по поднятию тяжестей:
   • В раннем послеоперационном периоде категорически не рекомендуется поднимать тяжести весом более 5 килограммов.
   • В течение 2-6 недель после операции (поздний и начальный отдаленный периоды) следует избегать поднятия тяжестей более 8 килограммов. Эти ограничения направлены на предотвращение избыточного напряжения брюшной стенки и формирования грыж.

Всегда необходимо учитывать потенциально опасные для организма физические упражнения, требующие тщательного соотнесения с нозологической формой заболевания и общим состоянием пациента. Постоянный контроль со стороны специалиста ЛФК и лечащего врача, а также обратная связь от пациента являются основой безопасной и эффективной реабилитации.

Оценка эффективности применения ЛФК и факторы, влияющие на исход реабилитации

Эффективность лечебной физической культуры – не просто вопрос субъективных ощущений, а научно измеряемая величина, которая позволяет объективно оценить прогресс пациента и корректировать программу реабилитации. Одновременно с этим, множество факторов, как внутренних, так и внешних, влияют на конечный исход восстановления.

Методы и параметры оценки эффективности ЛФК

Для оценки результативности ЛФК используется комплексный подход, включающий как субъективные, так и объективные параметры. Эти измерения проводятся до начала и после завершения программы ЛФК, а также на ключевых этапах реабилитации, чтобы сравнить исходные и конечные результаты и отследить динамику.

Основные параметры оценки эффективности:

1. Субъективные параметры:
   • Уменьшение болевых ощущений: Оценка по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) или другим болевым опросникам. Снижение интенсивности боли – один из первых признаков успеха.
   • Повышение общего качества жизни (QoL): Оценивается с помощью специализированных опросников (например, SF-36), которые затрагивают физическое, психическое, социальное благополучие пациента.
   • Улучшение сна, аппетита, настроения: Общие показатели благополучия.
2. Объективные параметры:
   • Улучшение подвижности суставов: Измерение амплитуды движений в суставах (гониометрия), особенно в тех, которые могли быть ограничены из-за длительной иммобилизации.
   • Контроль жизненно важных показателей:
     • Температура тела: Стабилизация до нормальных значений.
     • Артериальное давление (АД): Стабилизация и отсутствие резких колебаний при нагрузке.
     • Пульс (ЧСС): Снижение частоты сердечных сокращений в покое и адекватная реакция на дозированную нагрузку.
     • Частота дыхания (ЧДД): Нормализация ЧДД, увеличение глубины дыхания.
   • Мониторинг легочных объемов: С помощью спирометра измеряются жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) и объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁). Увеличение этих показателей свидетельствует об улучшении функции внешнего дыхания и снижении риска легочных осложнений. Дооперационные занятия ЛФК обеспечивают статистически значимое снижение частоты послеоперационных ателектазов и пневмоний. Исследование показало, что у 80% пациентов, прошедших интенсивную профилактическую пульмореабилитацию, отмечено более значительное улучшение функции дыхания.
   • Оценка мышечной силы и выносливости:
     • Динамометрия: Измерение силы различных групп мышц.
     • Функциональные тесты: Например, тест 6-минутной ходьбы для оценки выносливости.
   • Состояние операционной раны: Отсутствие воспаления, отека, нормальное заживление, формирование эластичного рубца.

Методология оценки эффективности ЛФК:

1. Начальная оценка: Медицинский осмотр, сбор анамнеза, базовые измерения всех вышеперечисленных физических параметров, заполнение опросников.
2. Выполнение программы ЛФК: Регулярные занятия под наблюдением специалиста, с фиксацией динамики.
3. Повторная оценка: Повторное измерение всех параметров после определенного этапа или завершения курса ЛФК.
4. Анализ результатов: Сравнение начальных и конечных данных, статистическая обработка, формирование выводов о результативности.

Результативность ЛФК основывается на использовании движения – одной из важнейших функций человеческого организма, которая активизирует саморегулирующие механизмы.

Факторы, влияющие на продолжительность и прогноз реабилитации

Исход послеоперационной реабилитации – это результат сложного взаимодействия множества факторов, которые могут как ускорять, так и замедлять процесс восстановления.

1. Индивидуальные особенности пациента:
   • Возраст: Молодые пациенты, как правило, восстанавливаются быстрее благодаря более высоким регенеративным способностям и функциональным резервам организма. У пожилых людей процесс заживления протекает медленнее, выше риск осложнений, ослаблена иммунная система.
   • Уровень тренированности до операции: Физически активные люди лучше переносят хирургический стресс и быстрее восстанавливают утраченные функции.
   • Сопутствующие заболевания: Наличие хронических болезней (сахарный диабет, сердечно-сосудистые патологии, ожирение) значительно усложняет реабилитацию и увеличивает ее сроки.
   • Психоэмоциональное состояние: Позитивный настрой, мотивация, отсутствие депрессии и тревоги способствуют более быстрому восстановлению.
2. Тип и сложность проведенной операции:
   • Объем вмешательства: Чем обширнее операция (например, аппендэктомия против резекции желудка), тем дольше и сложнее реабилитация.
   • Травматичность: Минимально инвазивные операции (лапароскопические) обеспечивают более быстрое восстановление, чем открытые.
3. Степень осложнений в послеоперационном периоде:
   • Острые осложнения: Анемия, гипертермия, некроз операционной раны, нарушения функции тазовых органов (задержка мочеиспускания), пневмония, плеврит, свищи, гематомы, пролежни, тромбофлебит, а также обострение хронических заболеваний – все это значительно увеличивает продолжительность реабилитации и ухудшает прогноз.
4. Реабилитационный потенциал: Это совокупность биологических, психологических и социальных факторов, определяющих способность пациента к восстановлению утраченных функций. Чем выше реабилитационный потенциал, тем благоприятнее прогноз.
5. Стадия выздоровления: На разных стадиях (острой, подострой, хронической) требуются разные подходы и методы реабилитации.
6. Влияние вынужденного длительного постельного режима и гипокинезии:
   • Длительный постельный режим является крайне неблагоприятным фактором. Гипокинезия (снижение двигательной активности) оказывает многостороннее негативное воздействие:
     • Дыхательная система: Замедление дыхания, снижение экскурсии диафрагмы, застой в легких.
     • Сердечно-сосудистая система: Застой крови в ногах и малом тазу, повышение риска тромбофлебита, снижение сердечного выброса, ортостатические коллапсы.
     • Желудочно-кишечный тракт: Нарушение перистальтики, накопление газов, запоры.
     • Костно-мышечная система: Атрофия мышц, остеопороз, ограничение подвижности суставов, снижение мышечной силы и выносливости.
     • Заживление тканей: Ухудшение кровообращения замедляет процессы регенерации.
     • Нервная система: Снижение психической активности, нарушения сна, депрессия.

Таким образом, для достижения максимального эффекта от ЛФК необходимо учитывать все эти факторы, разрабатывать индивидуализированные программы, начинать реабилитацию как можно раньше и вести постоянный мониторинг состояния пациента. Это позволяет не только оптимизировать процесс восстановления, но и минимизировать риски возникновения осложнений.

Роль нутритивной поддержки в послеоперационном восстановлении

В комплексной программе послеоперационной реабилитации, помимо лечебной физической культуры, существует еще один, зачастую недооцененный, но абсолютно критически важный компонент – полноценное, сбалансированное и легко усваиваемое питание. Без адекватной нутритивной поддержки даже самая совершенная программа ЛФК будет менее эффективной, поскольку организму просто не хватит ресурсов для восстановления.

Физиологические основы и потребности организма

Хирургическое вмешательство запускает в организме мощный ответ на стресс, который значительно увеличивает его метаболические потребности.

1. Возрастание энергетических потребностей: Операция и последующее заживление раны требуют значительных энергетических затрат. Организм начинает активно расходовать запасы энергии.
2. Усиление распада белков, углеводов, витаминов и микроэлементов:
   • Особенно выражено это в катаболической фазе послеоперационного периода, которая длится 5-7 дней. В этот период происходит интенсивный распад белка, который при серьезных операциях может составлять до 30-40 граммов в сутки. Белок является «строительным материалом» для клеток и тканей, и его дефицит напрямую влияет на скорость заживления ран, иммунную функцию и восстановление мышечной массы.
   • Истощаются запасы углеводов (гликогена), необходимых для быстрой энергии.
   • Потребность в витаминах (особенно C и группы B) и микроэлементах (цинк, железо) также значительно возрастает, так как они участвуют в процессах регенерации, кроветворения и иммунного ответа.
3. Риск белково-энергетической недостаточности: Из-за операционного стресса, возможного ухудшения состояния желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, атония кишечника, затруднение глотания), а также длительного голодания до и сразу после операции, у пациентов часто развивается белково-энергетическая недостаточность (БЭН). БЭН замедляет заживление ран, увеличивает риск инфекционных осложнений, ослабляет мышцы (включая дыхательные), снижает качество жизни и увеличивает продолжительность госпитализации.

Принципы и рекомендации по питанию

Учитывая эти физиологические изменения, послеоперационное питание должно быть тщательно спланировано:

1. Требования к послеоперационному меню:
   • Легкоусвояемость: Пища должна быть приготовлена таким образом, чтобы не создавать чрезмерной нагрузки на пищеварительную систему.
   • Исключение жареных и острых блюд: Эти продукты могут раздражать слизистую ЖКТ, вызывать метеоризм и дискомфорт.
   • Предпочтение вареным, запеченным или приготовленным на пару продуктам: Такие методы термической обработки сохраняют максимум питательных веществ и делают пищу мягкой, щадящей для пищеварительного тракта.
   • Богатство белком: В рацион необходимо включать достаточное количество легкоусвояемого белка: нежирное мясо (курица, индейка, телятина), рыба, яйца, творог, кисломолочные продукты.
   • Достаточное количество углеводов: Для восполнения энергетических запасов: каши (овсяная, гречневая), картофельное пюре, овощи.
   • Витамины и микроэлементы: Свежие (но термически обработанные или пюрированные в раннем периоде) овощи и фрукты.
2. Режим питания:
   • Дробное питание: Прием пищи небольшими порциями 5-6 раз в день помогает уменьшить нагрузку на ЖКТ и улучшить усвоение питательных веществ.
   • Адекватный питьевой режим: Достаточное количество жидкости (вода, некрепкий чай, морсы, отвары) необходимо для поддержания водного баланса, выведения токсинов и профилактики запоров. Рекомендуется не менее 1.5-2 литров жидкости в сутки, если нет противопоказаний.
3. Противопоказания к алкоголю:
   • Алкоголь строго противопоказан в первые две недели после операции, а желательно и дольше. Он замедляет регенеративные процессы, увеличивает нагрузку на печень (которая уже занята метаболизмом лекарств и продуктов распада), может взаимодействовать с лекарственными препаратами и ухудшать общее состояние.

Правильное питание, в сочетании с адекватным питьевым режимом и ЛФК, создает синергетический эффект, способствуя успешной реабилитации, улучшению самочувствия и быстрому возвращению к обычному образу жизни.

Заключение

Путь к полному восстановлению после внутриполостной операции – это сложный, но при грамотном подходе абсолютно реальный процесс, в котором лечебная физическая культура играет центральную и незаменимую роль. Как мы убедились, ЛФК – это не просто набор физических упражнений, а стройная медицинская дисциплина, чье действие основано на глубоких физиологических механизмах: тонизирующем, трофическом, компенсаторном и нормализующем. Она активно противостоит разрушительным патофизиологическим изменениям, вызванным операционным стрессом и гипокинезией, таким как активация катаболических процессов, нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой систем и ЖКТ.

Интегрированный подход к реабилитации начинается задолго до самой операции, с предоперационной подготовки. Обучение дыхательным упражнениям и укрепление дыхательной мускулатуры, как это ярко демонстрирует опыт предотвращения послеоперационных ателектазов и пневмоний, является мощным превентивным инструментом.

Послеоперационная реабилитация поэтапна, и каждый период – ранний, поздний и отдаленный – предъявляет свои уникальные требования к ЛФК. На примере аппендэктомии мы подробно рассмотрели, как от минимальных движений в постели и диафрагмального дыхания в первые часы после операции, с фиксацией раны, мы переходим к активным общеукрепляющим комплексам и аэробным нагрузкам в отдаленном периоде. Цели ЛФК эволюционируют от профилактики осложнений и стабилизации состояния до полного восстановления трудоспособности, укрепления мышечного корсета (что критически важно для профилактики послеоперационных грыж) и адаптации организма к возрастающим нагрузкам.

Однако важно помнить, что ЛФК, при всей ее пользе, имеет строгие противопоказания и требует тщательной индивидуализации нагрузок. Общее тяжелое состояние, кровотечения, высокая температура – это абсолютные барьеры, а некорректные нагрузки могут привести к серьезным осложнениям, включая расхождение швов. Эффективность ЛФК должна быть объективно измеряема, с контролем не только субъективных ощущений, но и таких параметров, как подвижность суставов, функциональные легочные объемы (спирометрия), мышечная сила и жизненно важные показатели.

Наконец, нельзя недооценивать роль нутритивной поддержки. В условиях послеоперационного катаболизма и повышенных энергетических потребностей организма, полноценное, сбалансированное и легкоусвояемое питание становится фундаментом для регенерации тканей и восстановления сил. Игнорирование этого аспекта может значительно замедлить или вовсе свести на нет усилия по физической реабилитации.

Таким образом, успешное послеоперационное восстановление – это результат синергии трех ключевых компонентов: своевременной и адекватной лечебной физической культуры, строгого соблюдения медицинских рекомендаций и полноценной нутритивной поддержки. Понимание их взаимосвязи, а также продолжение исследований в области персонализированных реабилитационных программ и внедрение инновационных подходов, позволит значительно улучшить исходы для пациентов, перенесших внутриполостные операции, возвращая им здоровье и полноценное качество жизни.

Список использованной литературы

1. Дубровский В.И. Лечебная и физическая культура. Москва: Владос, 2004. 624 с.
2. Дубровский В.И. Движения для здоровья. Москва: Знание, 2000. 216 с.
3. Евсеев Ю.И. Физическая культура. Ростов-на-Дону: Феникс, 2004. 384 с.
4. Иванов С.М. Врачебный контроль и лечебная физкультура. Москва: Медицина, 2005. 402 с.
5. Лечебная физкультура / под ред. В.А. Епифанова. Москва: Медицина, 2004. 528 с.
6. Спортивная медицина / под ред. В.А. Епифанова. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 336 с.
7. Спортивная медицина, лечебная физкультура и массаж / под ред. С.Н. Попова. Москва: Физкультура и спорт, 2004. 351 с.
8. Спортивная медицина / под ред. А.В. Чоговадзе, Л.А. Бутченко. Москва: Медицина, 2004. 388 с.
9. Спортивная медицина / под ред. В.А. Карпмана. Москва: Физкультура и спорт, 2004. 374 с.
10. Справочник практического врача / под ред. В.И. Бородулина. Т. 1, 2. Москва: Медицина, 2004. 336 с.
11. Хирургические болезни / под ред. М.И. Кузина. Москва: Медицина, 2004. 640 с.
12. Караваева И.Г. Реабилитация и ЛФК после хирургического вмешательства. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/reabilitatsiya-i-lfk-posle-hirurgicheskogo-vmeshatelstva (дата обращения: 20.10.2025).
13. ЛФК после операции на органах брюшной полости. ФГБУ «Клиническая больница №1» (Волынская) Управления делами Президента РФ. URL: https://volynka.ru/service/lazer-terapiya/lfk-posle-operatsii-na-organah-bryushnoy-polosti/ (дата обращения: 20.10.2025).
14. Эффективность лечебной физкультуры в реабилитации после повреждений опорно-двигательного аппарата. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/effektivnost-lechebnoy-fizkultury-v-reabilitatsii-posle-povrezhdeniy-oporno-dvigatelnogo-apparata (дата обращения: 20.10.2025).
15. Затенко М. А., Бокерия О. Л., Салия Н. Т., Микадзе Л. Т., Крымшамхалова А. Ш., Шарифов С. К. Оценка эффективности проведения комплекса дыхательных упражнений и ЛФК в раннем послеоперационном периоде, после открытых оперативных вмешательств на сердце. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/otsenka-effektivnosti-provedeniya-kompleksa-dyhatelnyh-uprazhneniy-i-lfk-v-rannem-posleoperatsionnom-periode-posle-otkrytyh-operativnyh-vmeshatelstv-na-serdtse (дата обращения: 20.10.2025).
16. Диссертация на тему «Лечебная физкультура в системе реабилитации больных с деструктивными поражениями позвоночника после оперативного лечения на стационарном этапе». URL: https://www.dissercat.com/content/lechebnaya-fizkultura-v-sisteme-reabilitatsii-bolnykh-s-destruktivnymi-porazheniyami-pozvonoch (дата обращения: 20.10.2025).
17. Власова И.А. Физические упражнения в системе медицинской реабилитации (лекция). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/fizicheskie-uprazhneniya-v-sisteme-meditsinskoy-reabilitatsii-lektsiya (дата обращения: 20.10.2025).
18. Лечебная физкультура как базовый компонент технологии Fast-Track Surgery. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/lechebnaya-fizkultura-kak-bazovyy-komponent-tehnologii-fast-track-surgery (дата обращения: 20.10.2025).
19. Чернов В.А., Михайлов С.Н., Лебедева Г.В., Ермакова М.А. ЛФК при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости: учебно-методическое пособие. Оренбург: Оренбургская государственная медицинская академия, 2013.
20. Попова С.Н., Валеев Н.М. Физическая реабилитация при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости. Российский государственный университет физической культуры, спорта, молодежи и туризма (ГЦОЛИФК).