Гериатрические лекарственные препараты: фармакологические особенности, принципы применения и инновации для пожилых пациентов

В мире, где средняя продолжительность жизни неуклонно растет, а доля пожилого населения увеличивается, вопросы здоровья и качества жизни в старшем возрасте приобретают особую остроту. По данным Всемирной организации здравоохранения, к 2050 году число людей старше 60 лет удвоится, достигнув 2 миллиардов человек. Этот демографический сдвиг бросает серьезный вызов системам здравоохранения, ставя на повестку дня проблему эффективной и безопасной фармакотерапии для пожилых пациентов. Гериатрическая фармакология, как отдельная и крайне важная дисциплина, призвана ответить на эти вызовы, предлагая специализированные подходы к назначению и применению лекарственных средств, учитывающие уникальные физиологические особенности стареющего организма.

Настоящая работа посвящена глубокому академическому исследованию гериатрических лекарственных препаратов, их фармакологических особенностей, принципов применения и инноваций, направленных на улучшение качества жизни пожилых людей. Мы рассмотрим, как возрастные изменения влияют на действие лекарств, какие стратегии позволяют оптимизировать терапию и какие перспективные разработки формируют будущее гериатрической фармакологии. Цель исследования – создать всесторонний, детализированный обзор, который послужит основой для дальнейших научных изысканий и практического применения в клинической практике.

Определения ключевых терминов

Прежде чем погрузиться в тонкости гериатрической фармакологии, необходимо установить терминологическую базу, которая позволит нам говорить на одном языке.

Гериатрия – это междисциплинарная область медицины, которая фокусируется на изучении вопросов старения, профилактике и лечении заболеваний, характерных для пожилого и старческого возраста. Она охватывает широкий спектр проблем, от биологических механизмов старения до социальных и психологических аспектов жизни пожилых людей.

Гериатрическая фармакология – это специализированная дисциплина клинической фармакологии, которая исследует влияние возраста на фармакокинетику (что организм делает с лекарством) и фармакодинамику (что лекарство делает с организмом) лекарственных средств, а также особенности их применения, дозирования и оценки эффективности и безопасности у пожилых пациентов.

Фармакокинетика представляет собой динамический процесс изменения концентрации лекарственного препарата в организме под воздействием биологических систем. Этот процесс включает четыре основные стадии:

• Всасывание (абсорбция): поступление лекарства из места введения в системный кровоток.
• Распределение: перемещение лекарства из крови в ткани и органы.
• Метаболизм (биотрансформация): химические превращения лекарства в организме, преимущественно в печени.
• Выведение (элиминация): удаление лекарства и его метаболитов из организма, в основном через почки.

Фармакодинамика описывает, как лекарственное средство воздействует на организм. Она изучает механизмы действия препаратов, их терапевтические и токсические эффекты, а также изменения чувствительности рецепторов и клеточного ответа на лекарственные средства, что особенно важно в контексте возрастных изменений.

Полипрагмазия – это широко распространенный термин, который в гериатрии имеет особое значение. Он описывает одновременное использование пациентом нескольких лекарств, как правило, для лечения различных заболеваний или симптомов. Чаще всего полипрагмазия определяется как регулярный прием пяти или более препаратов, включая безрецептурные средства и пищевые добавки. Это явление часто является следствием полиморбидности, то есть наличия у пациента нескольких хронических заболеваний.

Геропротекторы – это класс веществ, которые, как предполагается, способны подавлять или замедлять процессы дегенерации тканей, вызванные возрастом. Это могут быть как природные, так и синтетические соединения, для которых в экспериментальных исследованиях была обнаружена способность увеличивать продолжительность жизни животных, повышать сопротивление стрессу и замедлять развитие различных возрастных заболеваний. Однако для большинства геропротекторов доказательная база их эффективности и безопасности у человека остается недостаточной. Насколько мы можем доверять этим экспериментальным данным в клинической практике, если они ещё не прошли полноценную проверку на людях?

Возрастные изменения организма и их влияние на фармакокинетику лекарственных средств

Старение организма — это сложный, многофакторный процесс, затрагивающий все органы и системы. Эти возраст-ассоциированные изменения не остаются безразличными для фармакокинетики лекарственных средств, трансформируя их путь в организме и часто приводя к атипичному течению нежелательных лекарственных реакций. Понимание этих нюансов критически важно для безопасной и эффективной фармакотерапии пожилых пациентов.

Всасывание (Абсорбция)

Первый этап на пути лекарства в организм – это его всасывание. У пожилых пациентов этот процесс может претерпевать ряд изменений, хотя их клиническая значимость для большинства препаратов остается невысокой. Основные факторы, влияющие на абсорбцию:

• Снижение площади поверхности тонкой кишки: С возрастом наблюдается атрофия слизистой оболочки кишечника, что приводит к уменьшению площади всасывания.
• Замедление эвакуации из желудка: Моторика желудочно-кишечного тракта замедляется, что увеличивает время прохождения пищи и лекарств через желудок. Это может отсрочить начало действия препаратов и уменьшить их максимальные концентрации, особенно для тех, что всасываются в верхних отделах тонкого кишечника (например, парацетамол).
• Увеличение pH желудочного сока: Возрастное снижение кислотности желудочного сока (гипохлоргидрия) может влиять на растворимость и ионизацию некоторых лекарств.

Таблица 1: Влияние возрастных изменений ЖКТ на всасывание лекарственных препаратов

Фактор изменения в ЖКТ	Возрастное изменение	Влияние на абсорбцию ЛС	Примеры клинической значимости
Площадь поверхности тонкой кишки	Снижение	Уменьшение эффективной поверхности для всасывания	Обычно клинически несущественно для большинства ЛС
Эвакуация из желудка	Замедление	Задержка всасывания, отсрочка начала действия, уменьшение Cmax	Парацетамол
pH желудочного сока	Увеличение (снижение кислотности)	Изменение растворимости и ионизации ЛС, преждевременное высвобождение	Карбонат кальция (требует кислой среды), препараты в кишечнорастворимой оболочке (риск преждевременного высвобождения)
Моторика ЖКТ	Замедление	Увеличение времени контакта ЛС со стенкой кишечника или задержка его продвижения	Может влиять на биодоступность ЛС, зависящих от активного транспорта

Несмотря на эти изменения, для большинства лекарственных препаратов они не имеют решающего клинического значения. Исключение составляют препараты, требующие кислой среды для всасывания (например, карбонат кальция, абсорбция которого может снижаться) и препараты в кишечнорастворимой оболочке, для которых повышенный pH желудка может привести к преждевременному высвобождению активного вещества.

Распределение

После всасывания лекарство распределяется по всему организму. Процесс распределения у пожилых людей значительно изменяется из-за модификаций в составе тела:

• Увеличение доли жировой массы: С возрастом происходит перераспределение тканей – уменьшение мышечной массы (саркопения) и увеличение доли жировой ткани. У женщин массовая доля жировой ткани может увеличиваться от 22,67% ± 0,21% в молодом возрасте до 40,25% ± 0,52% в пожилом. Пиковые значения тощей (безжировой) мышечной массы достигаются у мужчин в 25-30 лет, у женщин в 30-35 лет, после чего она начинает снижаться. Это приводит к увеличению объема распределения (V_d) для липидорастворимых препаратов, что, в свою очередь, может увеличить их период полувыведения и кумуляцию в жировой ткани.
• Уменьшение общего содержания воды в организме: Снижение общего объема воды у пожилых (в среднем на 10-15%) приводит к уменьшению объема распределения для водорастворимых препаратов. Это может привести к достижению более высоких начальных концентраций этих лекарств в крови, даже при стандартных дозах.
• Изменения в связывании с белками плазмы: С возрастом может снижаться концентрация альбумина – основного белка, связывающего кислые лекарственные средства. Это приводит к увеличению доли свободной, фармакологически активной фракции препарата, что может усилить его эффект и повысить риск токсичности. Например, для варфарина, который сильно связывается с альбумином, снижение уровня белка может значительно увеличить его антикоагулянтный эффект.

Метаболизм (Биотрансформация)

Метаболизм лекарственных средств – это процесс их химического превращения в организме, преимущественно в печени, с целью облегчения выведения. У пожилых пациентов этот процесс значительно замедляется:

• Снижение функциональной активности печени: Физиологическое снижение функции печени, её массы и печеночного кровотока у пожилых пациентов может достигать 35-45%. Это приводит к уменьшению количества активных гепатоцитов и угнетению активности микросомальных ферментов, особенно ферментной системы цитохрома P450 (CYP450). Активность CYP450 может снижаться на ≥ 30% с возрастом.
• Последствия замедленного метаболизма: Для препаратов, метаболизирующихся через систему CYP450 (реакции I фазы), клиренс обычно уменьшается на 30-40%. Это означает, что лекарство дольше находится в организме, что может потребовать снижения дозы для предотвращения кумуляции и токсичности.
• Относительная стабильность реакций II фазы: Важно отметить, что метаболизм препаратов путем конъюгации и глюкуронидации (реакции II фазы), которые менее зависимы от системы CYP450, в меньшей степени подвержен возрастным изменениям. Это делает препараты, метаболизирующиеся этим путем, потенциально более предпочтительными для использования у пожилых пациентов.

Выведение (Элиминация)

Выведение лекарственных средств из организма является одним из наиболее критически важных этапов фармакокинетики, и именно здесь возрастные изменения проявляются наиболее выраженно. Снижение почечной элиминации – это ключевая проблема в гериатрической фармакологии:

• Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ): После 40 лет СКФ снижается в среднем на 8 мл/мин/1,73 м² в десятилетие. Это связано с уменьшением массы почек, количества функционирующих нефронов, почечного кровотока, фильтрационной способности и тубулярной секреции.
• Индивидуальная вариабельность: Важно подчеркнуть, что возрастное снижение СКФ существенно варьируется от человека к человеку. Поэтому для точной оценки функции почек и коррекции доз необходимо использовать специальные формулы, такие как Кокрофта-Голта (Cockcroft-Gault) или CKD-EPI, а также доступные онлайн-калькуляторы.
• Риск кумуляции и токсичности: Учитывая, что многие лекарства выводятся преимущественно почками, снижение их функции приводит к кумуляции препаратов в организме, что значительно повышает риск развития нежелательных лекарственных реакций. Например, для дигоксина, который почти полностью выводится почками, даже незначительное снижение СКФ требует существенной коррекции дозы.

В совокупности, эти изменения в фармакокинетике требуют от врача-гериатра глубокого понимания физиологии старения и индивидуализированного подхода к каждому пациенту, чтобы обеспечить максимальную эффективность и безопасность фармакотерапии.

Возрастные изменения организма и их влияние на фармакодинамику лекарственных средств

Помимо изменений в том, как организм обрабатывает лекарства (фармакокинетика), старение также влияет на то, как лекарства воздействуют на организм (фармакодинамика). С возрастом меняется чувствительность рецепторов и клеточный ответ на многие классы препаратов, что может привести как к усилению, так и к ослаблению их эффектов, а также к появлению атипичных нежелательных реакций. Каковы же конкретные проявления этих изменений на практике?

Изменение чувствительности рецепторов

Снижение адаптационных резервов организма, изменение количества и аффинности рецепторов, а также модификация пострецепторных сигнальных путей приводят к тому, что пожилые пациенты могут реагировать на лекарства иначе, чем молодые.

• Сердечно-сосудистые препараты:
  • Бета-блокаторы: У пожилых пациентов часто наблюдается снижение чувствительности β-адренорецепторов. Это может приводить к ослаблению гипотензивного и антиангинального эффектов бета-блокаторов, требуя более тщательного подбора дозы или использования альтернативных препаратов.
  • Диуретики: Пожилые пациенты могут быть более чувствительны к натрийуретическому эффекту диуретиков, что повышает риск развития дегидратации, электролитных нарушений (гипокалиемия, гипонатриемия) и ортостатической гипотонии.
  • Антигипертензивные средства: Общая чувствительность к гипотензивным препаратам может быть выше, что увеличивает риск ортостатической гипотонии и ассоциированных с ней падений.
• Психотропные препараты:
  • Бензодиазепины: Пожилые пациенты проявляют значительно большую чувствительность и усиление эффектов бензодиазепинов. Это связано с изменениями в центральной нервной системе, включая снижение количества ГАМК-рецепторов и изменение их чувствительности, а также снижением метаболизма. Период полувыведения некоторых бензодиазепинов (например, диазепама, флуразепама) или их активных метаболитов может достигать 96 часов, что чревато кумуляцией и проявлениями интоксикации через несколько дней или даже недель после начала терапии.
  • Опиатные анальгетики: Чувствительность к опиоидам также повышена, что увеличивает риск развития угнетения дыхания, седации и запоров при стандартных дозах.
  • Варфарин и гепарин натрия: У пожилых пациентов повышается чувствительность к антикоагулянтному эффекту варфарина, что требует более тщательного контроля МНО и часто – снижения дозировки. Аналогично, чувствительность к гепарину может быть выше, увеличивая риск кровотечений.

Риски нежелательных лекарственных реакций (НЛР)

Пожилой возраст является одним из основных факторов риска развития нежелательных лекарственных реакций. При этом НЛР у пожилых часто протекают атипично, что затрудняет их диагностику и может привести к «фармакологическим каскадам» – назначению новых препаратов для устранения симптомов, вызванных предыдущими.

Таблица 2: Атипичные нежелательные лекарственные реакции у пожилых пациентов

Тип НЛР	Проявления	Примеры препаратов, часто вызывающих такие НЛР
Когнитивные нарушения	Делирий (острое спутанное сознание), деменция-подобные состояния, ухудшение памяти, галлюцинации. Эти симптомы часто ошибочно принимаются за прогрессирование основного заболевания или естественное старение.	Антихолинергические средства (трициклические антидепрессанты, некоторые антигистаминные, антипаркинсонические), бензодиазепины, опиоиды, нейролептики.
Ортостатическая гипотония	Резкое падение артериального давления при изменении положения тела (вставании), сопровождающееся головокружением, слабостью, обмороками.	Антигипертензивные средства (особенно альфа-блокаторы, диуретики), антидепрессанты (трициклические), нейролептики, препараты для лечения болезни Паркинсона.
Увеличение риска падений	Падения, часто сопровождающиеся переломами, являются одним из наиболее серьезных гериатрических синдромов. Они могут быть результатом головокружения, седации, нарушения координации. Падения встречаются в 20-30% случаев у лиц 65-69 лет и до 50% у лиц старше 85 лет.	Седативные и снотворные (бензодиазепины), нейролептики, антидепрессанты, миорелаксанты, диуретики (из-за дегидратации и ортостатической гипотонии).
Чрезмерная седация	Повышенная сонливость, заторможенность, апатия, замедление реакций.	Бензодиазепины, опиоиды, антигистаминные препараты первого поколения, нейролептики, некоторые антидепрессанты.
Желудочно-кишечные нарушения	Диарея, запор, тошнота, кровотечения. Эти симптомы могут усугубляться из-за возрастных изменений ЖКТ и полипрагмазии.	НПВП (кровотечения, диспепсия), опиоиды (запоры), антибиотики (диарея), антихолинергические средства (запоры), препараты железа (запоры, диспепсия).
Электролитные нарушения	Гипонатриемия, гипокалиемия.	Диуретики (петлевые, тиазидные), некоторые антидепрессанты (СИОЗС могут вызывать гипонатриемию).

Особую опасность представляет риск удлинения интервала QT на ЭКГ, что может привести к фатальным аритм��ям. Некоторые препараты, такие как циталопрам и эсциталопрам, требуют ограничения доз у пожилых пациентов (до 20 мг/сут и 10 мг/сут соответственно) именно из-за этого риска.

Таким образом, фармакодинамические особенности пожилого возраста требуют крайне осторожного подхода к выбору препаратов и их дозировок, а также внимательного мониторинга состояния пациента для своевременного выявления и коррекции нежелательных реакций.

Принципы рациональной фармакотерапии у пожилых пациентов: от оценки до депрескрайбинга

Рациональная фармакотерапия у пожилых пациентов – это не просто набор правил, а комплексная философия, направленная на достижение максимальной пользы от лечения при минимизации рисков. Это требует индивидуализированного подхода, основанного на глубокой оценке состояния пациента и использовании специализированных инструментов.

Критерии выбора и назначения лекарственных средств

В условиях полиморбидности и полипрагмазии, характерных для пожилых, выбор каждого препарата должен быть тщательно обоснован. Для этого разработаны специализированные критерии, помогающие врачам принимать взвешенные решения.

Одним из наиболее авторитетных и широко используемых инструментов являются критерии STOPP/START. Это развернутый перечень, сгруппированный по физиологическим системам, который помогает выявлять клинически значимые проблемы:

• STOPP-критерии (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions): определяют потенциально не рекомендованные лекарственные препараты, назначение которых пожилому пациенту может быть небезопасным или неэффективным.
• START-критерии (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment): указывают на потенциально показанное лечение, которое по каким-либо причинам не было назначено, несмотря на наличие четких показаний.

Последняя, третья версия этих критериев, опубликованная в 2023 году, включает 133 STOPP и 57 START критериев, что делает их незаменимым инструментом в повседневной гериатрической практике. Примеры применения: STOPP-критерий может быть «длительное применение бензодиазепинов более 4 недель у пожилых из-за риска падений и когнитивных нарушений», а START-критерий – «назначение ингибиторов АПФ или сартанов при хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса».

Оценка рисков и лекарственного взаимодействия

Перед началом и в процессе фармакотерапии необходимо проводить систематическую оценку рисков, связанных с лекарственными взаимодействиями и нежелательными лекарственными реакциями (НЛР).

Для этого используется алгоритм «7 шагов» снижения риска полипрагмазии, который помогает структурировать процесс анализа лекарственных назначений:

1. Идентификация цели лечения: Четкое определение терапевтических целей для каждого препарата.
2. Идентификация жизненно важных лекарственных средств: Выделение препаратов, отмена которых может нести непосредственную угрозу жизни пациента.
3. Оценка избыточности лечения: Анализ, нет ли дублирования препаратов или назначения средств без четких показаний.
4. Оценка достижения поставленных терапевтических целей: Мониторинг эффективности каждого препарата.
5. Оценка безопасности фармакотерапии: Выявление высокого риска НЛР или уже существующих НЛР. Для этого используется шкала GerontoNet, а также шкала антихолинергической нагрузки (АСВ), которая позволяет оценить суммарный риск антихолинергических побочных эффектов от всех принимаемых препаратов.
6. Оценка экономической доступности лечения: Учет финансовой нагрузки на пациента.
7. Анализ желания и способности пациента придерживаться рекомендованной схемы лечения: Оценка приверженности и возможности пациента соблюдать режим приема.

Коррекция режима дозирования и индивидуализация терапии

Понимание возрастных изменений фармакокинетики диктует необходимость индивидуальной коррекции дозирования.

• Оценка функции почек: Для расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ) используются формулы, такие как Кокрофта-Голта (Cockcroft-Gault) или CKD-EPI. Эти формулы позволяют оценить клиренс креатинина и, соответственно, способность почек выводить лекарственные средства. Доступны удобные онлайн-калькуляторы для быстрого расчета.
• Оценка функции печени: При оценке функции печени следует учитывать, что рутинные биохимические тесты (например, АЛТ, АСТ) могут не отражать физиологическое снижение ее массы и кровотока. Принимая во внимание, что снижение функциональной активности печени может достигать 35-45%, для многих препаратов, метаболизирующихся в печени, потребуется уменьшение дозы.
• Индивидуализация доз: Важнейшим принципом гериатрической фармакологии является индивидуализация доз. Часто это означает уменьшение стандартных терапевтических доз в 1,5-2 раза, особенно в начале терапии, с последующей титрацией (постепенным увеличением) до достижения минимальной эффективной дозы.
• Оптимальная кратность приема: Для улучшения приверженности лечению и минимизации ошибок рекомендована кратность приема 1-2 раза в сутки, по возможности.

Комплексная гериатрическая оценка

Эффективная фармакотерапия невозможна без всесторонней оценки состояния пожилого пациента. Комплексная гериатрическая оценка (КГО) включает:

• Физический и функциональный статус: Оценка синдрома старческой астении с использованием FRAIL-шкалы, опросника SARC-F для выявления саркопении. Риск падений оценивается с помощью шкалы Морзе.
• Когнитивные функции: Выявление когнитивных нарушений с помощью тестов Мини-Ког, рисования часов, MMSE (Mini-Mental State Examination) и MoCA (Montreal Cognitive Assessment).
• Эмоциональный статус: Оценка депрессии с использованием Гериатрической шкалы депрессии.
• Социально-экономические факторы: Учет условий проживания, наличия социальной поддержки, финансовой доступности лекарств.
• Оценка независимости в повседневной жизни: Применение шкал ADL (Activities of Daily Living) и Бартела для определения способности пациента к самообслуживанию.

Предотвращение «фармакологических каскадов»

Появление новых симптомов у пожилого пациента должно в первую очередь рассматриваться как возможное проявление нежелательной реакции на уже принимаемые лекарства, а не как новое заболевание. Фармакологический каскад – это ситуация, когда для устранения побочного эффекта одного препарата назначается другой, который, в свою очередь, может вызвать новые побочные эффекты, требующие дальнейших назначений.

Пример: Пациенту с артериальной гипертензией назначают амлодипин. У него развиваются периферические отеки (известный побочный эффект амлодипина). Вместо отмены или замены амлодипина, врач назначает фуросемид для уменьшения отеков. Фуросемид вызывает гипокалиемию, что требует назначения препаратов калия. Таким образом, изначально один препарат превратился в четыре, с увеличением риска НЛР и лекарственных взаимодействий.
Стратегия предотвращения: всегда пересматривать список принимаемых препаратов при появлении новых симптомов, искать связь с лекарственной терапией.

Депрескрайбинг: оптимизация лекарственных назначений

Депрескрайбинг – это планомерная и продуманная отмена или снижение дозы потенциально нерациональных лекарственных препаратов с целью улучшения качества жизни пациента, уменьшения риска развития НЛР, снижения полипрагмазии и оптимизации стоимости лечения. Это не просто «отмена», а тщательно спланированный процесс, требующий оценки пользы/риска, мониторинга состояния пациента и вовлечения его в принятие решения.

Улучшение приверженности лечению

Низкая приверженность (комплаентность) к лечению является серьезной проблемой у пожилых пациентов. Причины могут быть разнообразны:

• Сложный режим дозирования: Множество препаратов, принимаемых в разное время.
• Стоимость лекарств: Финансовая нагрузка.
• Когнитивные нарушения: Забывчивость, сложности с пониманием инструкций.
• Физические ограничения: Нарушения моторики, зрения, глотания (например, трудности с проглатыванием больших таблеток).

Для повышения приверженности рекомендуется:

• Упрощение режима дозирования: Назначение препаратов длительного действия (с приемом 1-2 раза в сутки).
• Фиксированные комбинации и полипилюли: Использование препаратов, способных лечить несколько состояний одновременно, или комбинированных таблеток, содержащих несколько активных веществ.
• Четкие инструкции: Письменные инструкции, использование органайзеров для таблеток, помощь со стороны родственников или социальных работников.
• Формы выпуска: Предпочтение жидким формам, диспергируемым таблеткам или трансдермальным пластырям при наличии проблем с глотанием.
• Информирование пациента: Объяснение важности каждого препарата и возможных побочных эффектов.

Принципы рациональной фармакотерапии в гериатрии – это маяк, указывающий путь к безопасному и эффективному лечению, где каждый шаг тщательно обдуман и адаптирован к уникальным потребностям стареющего организма.

Особенности фармакотерапии распространенных гериатрических синдромов и заболеваний

Жизнь в пожилом возрасте часто сопровождается букетом хронических заболеваний и специфических синдромов, каждый из которых требует особого подхода к медикаментозной терапии. Центральной проблемой здесь становится полипрагмазия и связанный с ней риск лекарственных взаимодействий.

Полипрагмазия: масштабы проблемы и риски

Полипрагмазия, то есть одновременный прием множества лекарственных препаратов, является эпидемией современного здравоохранения, особенно среди пожилых и старческих пациентов. Статистика поражает:

• Распространенность: От 10 до 90% пожилых пациентов страдают от полипрагмазии, в зависимости от возраста и региона исследования.
• Количество препаратов: У пациентов старше 65 лет от 30 до 50% принимают более пяти лекарственных препаратов, а от 10 до 20% – десять и более.
• Риск НЛР: С увеличением количества принимаемых лекарств экспоненциально возрастает риск развития нежелательных лекарственных реакций (НЛР). Он составляет 13% при приеме двух препаратов, достигает 58% при приеме пяти препаратов и может доходить до 100% при приеме восьми и более лекарственных средств.
• Летальность: Летальность, связанная с полипрагмазией при приеме более 10 препаратов, приближается к 10%.

Негативные последствия полипрагмазии:

Помимо прямого повышения риска НЛР, полипрагмазия ведет к целому ряду осложнений:

• Когнитивные нарушения: Ухудшение памяти, спутанность сознания, делирий. Например, бензодиазепины могут увеличивать риск когнитивных нарушений, делирия, падений и переломов.
• Падения: Значительно возрастает риск падений, которые могут привести к серьезным травмам, включая переломы шейки бедра. Падения встречаются в 20-30% случаев у лиц 65-69 лет и до 50% у лиц старше 85 лет.
• Старческая астения: Усугубление слабости, утомляемости, снижения физической активности.
• Недержание мочи, потеря веса, госпитализации: Эти последствия значительно ухудшают качество жизни и увеличивают нагрузку на систему здравоохранения.
• Лекарственные взаимодействия: Риск перекрывания одного и того же печеночного цитохрома возрастает до 80% при употреблении более 5 препаратов, что приводит к непредсказуемым изменениям концентраций лекарств.

Фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются наиболее распространенными патологиями и ведущей причиной смертности среди пожилых людей. В Российской Федерации доля умерших от ССЗ составляет 55,9%, хотя в 2023 году показатель смертности достиг самого низкого за 30 лет значения – 450 случаев на 100 000 населения.

Сложности лечения ССЗ у пожилых:

• Полиморбидность: Сопутствующие заболевания (сахарный диабет, почечная недостаточность) усложняют выбор препаратов.
• Возрастные изменения: Измененная фармакокинетика и фармакодинамика требуют тщательного подбора доз.
• Цели терапии: У пожилых пациентов цели медикаментозной терапии ССЗ могут отличаться. Помимо улучшения прогноза, предупреждения инфаркта миокарда и внезапной смерти, акцент смещается на улучшение качества жизни и контроль симптомов.
• Полипрагмазия: Наличие только диагноза хронической сердечной недостаточности (ХСН) может приводить к назначению как минимум пяти лекарственных препаратов.

Особенности применения основных классов препаратов:

• Антигипертензивные: Требуют осторожного титрования доз из-за риска ортостатической гипотонии.
• Диуретики: Повышенный риск дегидратации и электролитных нарушений.
• Антикоагулянты: Увеличенный риск кровотечений, особенно при сопутствующем приеме НПВП.

Фармакотерапия когнитивных нарушений и деменции

Снижение когнитивных функций – одна из самых тревожных проблем старения. Лекарства для улучшения памяти у пожилых людей часто имеют не прямое мнемотропное действие, а психотропные функции, активизирующие психические возможности (внимание, восприятие, концентрацию) за счет влияния на мозговое кровообращение.

• Безрецептурные препараты: Глицин, «Витрум мемори», «Ундевит», «Аминалон». Их эффективность часто носит вспомогательный характер.
• Рецептурные ноотропные препараты: «Пирацетам», «Ноотропил», «Фенотропил» и «Энцефабол». Применяются для улучшения метаболизма в головном мозге, но их доказательная база для лечения деменции часто ограничена или требует дальнейших исследований.
• Специфические препараты для деменции: Ингибиторы холинэстеразы (донепезил, ривастигмин, галантамин) и антагонисты NMDA-рецепторов (мемантин) – это препараты с доказанной эффективностью при определенных типах деменции, но их применение требует строгого контроля и учета побочных эффектов.

Особо проблемные группы препаратов

Некоторые группы препаратов вызывают особую обеспокоенность у пожилых пациентов из-за высокого риска НЛР:

• Анальгетики:
  • НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты): Могут повышать артериальное давление, увеличивать риск желудочно-кишечных кровотечений, вызывать задержку жидкости и ухудшать функцию почек.
  • Опиоидные анальгетики: Высокий риск седации, запоров, угнетения дыхания и когнитивных нарушений.
• Антикоагулянты: Высокий риск кровотечений, особенно при сочетании с другими препаратами, влияющими на свертываемость крови.
• Антидепрессанты: Могут вызывать ортостатическую гипотонию, аритмии (трициклические), желудочно-кишечные расстройства, гипонатриемию (СИОЗС). Сочетание с НПВП повышает риск кровотечений.
• Антигипергликемические средства: Повышенный риск гипогликемии, особенно у ослабленных пациентов.
• Антигипертензивные препараты: Риск ортостатической гипотонии, падений.
• Антипаркинсонические препараты: Могут вызывать галлюцинации, спутанность сознания, ортостатическую гипотонию.
• Нейролептики (антипсихотики) и анксиолитики (бензодиазепины) / снотворные: Могут вызывать снижение чувствительности, нарушения равновесия, паркинсонизм, увеличивая риск падений, седации, когнитивных нарушений.
• Дигоксин: Высокий риск токсичности из-за замедленного выведения почками и узкого терапевтического окна.
• Диуретики: Риск дегидратации, электролитных нарушений, ортостатической гипотонии.

Лекарственные взаимодействия

Лекарственные взаимодействия у пожилых людей распространены из-за полипрагмазии и изменений метаболизма. Они могут привести к непредсказуемому усилению или ослаблению эффектов препаратов, а также к развитию новых НЛР.

Распространенные примеры взаимодействий:

Взаимодействующие препараты/вещества	Результат взаимодействия	Способы предотвращения
Разжижающие кровь (антикоагулянты, антиагреганты) + Болеутоляющие (НПВП)	Увеличение риска кровотечений: НПВП усиливают антикоагулянтный эффект варфарина и повышают риск повреждения слизистой ЖКТ.	Избегать одновременного приема, если возможно. При необходимости — тщательный мониторинг показателей свертываемости крови (МНО) и применение гастропротекторов (ИПП). Выбор парацетамола как альтернативного анальгетика.
Препараты для снижения холестерина (статины) + Грейпфрут (и грейпфрутовый сок)	Мышечная боль, повреждение почек: Грейпфрут ингибирует фермент CYP3A4 в кишечнике, что замедляет метаболизм статинов и приводит к увеличению их концентрации в крови. Это повышает риск миопатии и рабдомиолиза.	Полностью исключить употребление грейпфрута и грейпфрутового сока во время приема статинов. Информировать пациента о потенциальном взаимодействии.
Антидепрессанты (СИОЗС) + Болеутоляющие (НПВП, трамадол)	Серотониновый синдром (при сочетании СИОЗС и трамадола), увеличение риска кровотечений (при сочетании СИОЗС и НПВП): СИОЗС могут нарушать агрегацию тромбоцитов, а в сочетании с НПВП риск кровотечений возрастает. Трамадол, как слабый ингибитор обратного захвата серотонина, может потенцировать серотониновые эффекты СИОЗС.	Тщательный мониторинг состояния пациента при совместном назначении. При необходимости – снижение доз или выбор альтернативных препаратов. При сочетании СИОЗС и НПВП рассмотреть применение гастропротекторов. Информировать пациента о симптомах серотонинового синдрома (возбуждение, тахикардия, гипертермия).
Лекарства от диабета (сульфонилмочевина) + Бета-блокаторы	Маскировка симптомов гипогликемии: Бета-блокаторы могут маскировать такие симптомы гипогликемии, как тахикардия и тремор, что затрудняет своевременное распознавание этого опасного состояния.	Пациентам, принимающим бета-блокаторы и противодиабетические препараты, следует тщательно контролировать уровень глюкозы в крови и быть особенно внимательными к появлению других симптомов гипогликемии (потливость, головокружение). Выбор кардиоселективных бета-блокаторов может снизить риск, но не исключает его полностью.
Антихолинергические средства (антигистаминные 1-го поколения, некоторые антидепрессанты, спазмолитики)	Усиление антихолинергических побочных эффектов: Суммарное действие нескольких препаратов может привести к выраженной сухости во рту, запорам, задержке мочи, спутанности сознания, галлюцинациям.	Оценить общую антихолинергическую нагрузку с помощью шкалы АСВ. По возможности, избегать комбинирования антихолинергических препаратов. Выбирать препараты с минимальным антихолинергическим действием.

Для предотвращения взаимодействий необходим тщательный сбор лекарственного анамнеза, включая безрецептурные и растительные средства, а также использование электронных систем поддержки принятия решений, которые могут предупредить о потенциально опасных комбинациях.

Инновационные подходы и перспективные разработки в гериатрической фармакологии

Развитие гериатрической фармакологии не стоит на месте. Современные исследования активно ищут новые пути для замедления старения, профилактики возраст-ассоциированных заболеваний и улучшения качества жизни пожилых людей. В центре внимания оказываются геропротекторы и новые подходы к поиску эффективных соединений.

Геропротекторы: классификация, механизмы действия и перспективы

Геропротекторы – это обширный класс веществ, чья миссия состоит в том, чтобы подавить или замедлить процессы дегенерации тканей, вызванные возрастом. Идея о возможности «продлить молодость» или, по крайней мере, сохранить функциональность организма на более долгий срок, будоражит умы ученых и общественности.

Классификация геропротекторов:

По происхождению геропротекторы делятся на:

• Природные: Включают некоторые гормоны (гормон роста, гормоны щитовидной железы, гормоны коры надпочечников, половые гормоны, мелатонин, дигидроэпиандростерон (ДГЭА), FGF21), витамины (А, Е, С), карнозин, каротиноиды, янтарную кислоту, берберин и многие растительные экстракты.
• Синтетические: Представлены такими соединениями, как рапамицин, SkQ (ионы Скулачева), метформин, 17α-эстрадиол, селегилин, BPAP.

По механизму действия геропротекторы можно классифицировать более детально:

• Антиоксиданты: Нейтрализуют свободные радикалы, которые повреждают клетки и способствуют старению. Примеры: витамины С и Е, коэнзим Q10, ресвератрол.
• Сенолитики: Выборочно ускоряют гибель стареющих (сенесцентных) клеток, которые накапливаются в тканях с возрастом и выделяют провоспалительные молекулы. Примеры: кверцетин, дазатиниб, физетин.
• Адаптогены: Повышают устойчивость организма к негативным факторам внешней и внутренней среды, улучшая общую адаптацию. Примеры: женьшень, элеутерококк.
• Регуляторы сигнальных путей: Воздействуют на молекулярные каскады, которые контролируют процессы старения, например, путь mTOR (мишень рапамицина). Примеры: рапамицин.
• Регуляторы метаболизма: Восстанавливают обменные процессы в клетках и тканях. Примеры: метформин (влияет на метаболизм глюкозы), альфа-липоевая кислота.
• CR-миметики (caloric restriction mimetics): Вещества, имитирующие эффект ограничения калорийности питания, что доказано продлевает жизнь у многих организмов. Примеры: ресвератрол, метформин.
• Пептидные биорегуляторы: Короткие пептиды, влияющие на функции различных органов и систем, такие как тималин, эпиталамин, DSIP (дельта-сон-индуцирующий пептид).

Проблемы и перспективы:

Несмотря на большой потенциал, применение многих геропротекторов тормозится низкой доказательной базой для человека. Широкомасштабных, рандомизированных клинических исследований с участием людей по большинству геропротекторов пока не проводилось. Это означает, что их эффективность и, что крайне важно, безопасность длительного применения у человека требуют тщательного изучения. Например, хотя рапамицин демонстрирует мощные геропротекторные свойства у животных, его иммуносупрессивный эффект и побочные действия ограничивают применение у людей. Неужели мы можем себе позволить инвестировать в то, что не имеет четкой доказательной базы для самого главного – человеческой жизни?

Новые подходы к поиску геропротекторов

Поиск новых, безопасных и эффективных геропротекторов – одно из приоритетных направлений в биомедицине. Российские ученые вносят свой вклад в эту область. Например, был разработан алгоритм GeroScope. Это инновационный подход, который позволяет:

• Сравнивать изменения в клетках молодых и старых пациентов на молекулярном уровне.
• Идентифицировать специфические «маркеры старения» (изменения в экспрессии генов, метаболитах).
• Искать уже существующие лекарственные препараты, которые способны компенсировать эти возрастные изменения, возвращая клеточный профиль к более «молодому» состоянию.

Этот подход позволяет перепрофилировать известные лекарства, ускоряя процесс разработки, поскольку их безопасность уже изучена.

Биопрепараты и биосимиляры в гериатрии

Еще одно активно развивающееся направление – это использование биопрепаратов и биосимиляров.

• Биопрепараты (биологические лекарственные средства) – это лекарства, произведенные с использованием живых организмов или их компонентов (например, моноклональные антитела, гормоны, ферменты). Они характеризуются высокой специфичностью действия и часто применяются для лечения сложных хронических заболеваний, таких как ревматоидный артрит, псориаз, онкологические заболевания.
• Биосимиляры – это биологические лекарственные средства, которые являются по существу схожими с уже одобренным оригинальным биопрепаратом (референтным препаратом) по качеству, безопасности и эффективности.

Роль биопрепаратов и биосимиляров в гериатрии растет, поскольку они предлагают новые возможности для лечения возраст-ассоциированных заболеваний, которые часто плохо поддаются традиционной терапии. Однако их применение у пожилых требует особого внимания к:

• Иммуногенности: Риск развития иммунных реакций на биопрепараты может быть выше у пожилых.
• Стоимости: Биопрепараты остаются дорогостоящими, что влияет на доступность.
• Наличию сопутствующих заболеваний: Сложности с оценкой пользы/риска в условиях полиморбидности.

Несмотря на вызовы, инновационные подходы и перспективные разработки в гериатрической фармакологии открывают новые горизонты для улучшения здоровья и продления активной жизни пожилых пациентов.

Вызовы в регулировании и производстве гериатрических лекарственных препаратов

Разработка и применение лекарственных препаратов для пожилых пациентов сталкиваются не только с научными, но и с регуляторными, экономическими и производственными вызовами. Эффективное решение этих проблем критически важно для обеспечения доступности и качества медицинской помощи стареющему населению.

Доступность и ценообразование

Доступность гериатрических лекарственных препаратов является многогранной проблемой, включающей как экономические, так и логистические аспекты:

• Высокая стоимость инновационных препаратов: Новые, особенно биологические, лекарственные средства часто имеют высокую цену, что делает их недоступными для многих пожилых пациентов, особенно в условиях ограниченного бюджета и множественных хронических заболеваний, требующих комплексной терапии.
• Финансовая нагрузка: Полипрагмазия неизбежно увеличивает финансовую нагрузку на пожилых людей, чьи доходы часто ограничены пенсиями. Даже дженерики, при их значительном количестве, могут стать непосильным бременем.
• Географическая доступность: В удаленных и сельских районах может быть ограничен доступ к аптекам, а также к специалистам, способным правильно подобрать и контролировать гериатрическую фармакотерапию.
• Государственное регулирование цен: Во многих странах существуют механизмы государственного регулирования цен на жизненно важные лекарственные средства, но их эффективность может варьироваться. В России перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) призван обеспечить их доступность.
• Программы льготного обеспечения: Важную роль играют программы льготного обеспечения лекарствами для определенных категорий граждан, включая пожилых, однако их охват и объем могут быть недостаточными.

Решение проблемы доступности требует комплексного подхода, включающего развитие программ государственного субсидирования, контроль ценообразования, расширение производства доступных дженериков и биосимиляров, а также развитие телемедицины и аптечной сети в труднодоступных районах.

Стандарты GMP и особенности производства

Производство лекарственных средств для пожилых пациентов имеет свои особенности, требующие строгого соблюдения стандартов надлежащей производственной практики (GMP — Good Manufacturing Practice) и учета специфических потребностей этой группы:

• Разработка оптимальных форм выпуска:
  • Проблемы с глотанием (дисфагия): Пожилые пациенты часто испытывают трудности с глотанием крупных таблеток и капсул. Это диктует необходимость разработки более удобных форм: жидких растворов, сиропов, диспергируемых таблеток (растворяющихся во рту), трансдермальных пластырей, микрогранул.
  • Разделение доз: Часто требуется более точное дозирование, вплоть до половинных или четвертных доз, что должно быть предусмотрено в дизайне таблеток (наличие делительной риски) или в форме выпуска.
  • Простота применения: Упаковка должна быть легко открываемой, а маркировка – четкой и читаемой, с крупным шрифтом, учитывая возможное снижение зрения и моторики у пожилых.
• Стандарты GMP: Соблюдение стандартов GMP гарантирует качество, безопасность и эффективность всех производимых лекарственных средств. Для гериатрических препаратов это означает:
  • Контроль чистоты и стерильности: Особенно актуально для инъекционных форм или препаратов, используемых при ослабленном иммунитете.
  • Точность дозирования: Критически важна, учитывая узкий терапевтический диапазон многих препаратов и повышенную чувствительность пожилых к передозировке.
  • Стабильность препарата: Обеспечение сохранения свойств лекарства на протяжении всего срока годности, особенно в условиях домашнего хранения.
• Клинические исследования: Регуляторные органы требуют проведения адекватных клинических исследований с участием пожилых пациентов, чтобы достоверно оценить эффективность и безопасность препаратов именно в этой возрастной группе. Это помогает избежать экстраполяции данных, полученных на молодых взрослых, и выявить специфические риски.
• Фармацевтическая разработка: Инвестиции в исследования и разработку новых фармацевтических технологий, которые облегчают прием лекарств пожилыми, например, системы контролируемого высвобождения, которые позволяют принимать препарат реже.

В конечном итоге, вызовы в регулировании и производстве гериатрических лекарственных препаратов являются отражением общей цели – обеспечить пожилых людей не только доступом к лечению, но и гарантией его качества и безопасности, адаптированного к их уникальным потребностям.

Заключение

Исследование «Гериатрические лекарственные препараты: фармакологические особенности, принципы применения и инновации для пожилых пациентов» убедительно демонстрирует, что фармакотерапия в старшем возрасте представляет собой сложную, многогранную дисциплину, требующую глубоких знаний, индивидуализированного подхода и постоянного развития. Мы рассмотрели, как неумолимый процесс старения модифицирует все стадии фармакокинетики – от всасывания, где замедляется моторика и изменяется pH, до метаболизма, где снижается активность печеночных ферментов, и выведения, где функция почек ухудшается в среднем на 8 мл/мин/1,73 м² в десятилетие после 40 лет. Эти изменения, вкупе с модификациями в составе тела (увеличение жировой массы до 40,25% у женщин), ведут к непредсказуемому распределению и кумуляции лекарств.

Фармакодинамические особенности, такие как измененная чувствительность рецепторов и атипичное течение нежелательных лекарственных реакций (НЛР) (когнитивные нарушения, ортостатическая гипотония, падения), подчеркивают критическую необходимость особого внимания к безопасности. Полипрагмазия, затрагивающая до 90% пожилых пациентов и увеличивающая риск НЛР до 100% при приеме более восьми препаратов, является центральной проблемой, которая усугубляет риски лекарственных взаимодействий.

В ответ на эти вызовы современная гериатрическая фармакология предлагает целый арсенал инструментов: от применения обновленных критериев STOPP/START (3-я версия, 2023 год, 133 STOPP и 57 START критериев) и алгоритма «7 шагов» снижения риска полипрагмазии, до всесторонней комплексной гериатрической оценки и практики депрескрайбинга. Индивидуализация доз, часто с их уменьшением в 1,5-2 раза, и приоритет препаратов с простой схемой приема становятся не просто рекомендациями, а жизненно важными принципами.

Будущее гериатрической фармакологии неразрывно связано с инновациями. Разработка геропротекторов, способных замедлить процессы старения на клеточном уровне, и новые подходы к их поиску, такие как алгоритм GeroScope, открывают многообещающие перспективы. Внедрение биопрепаратов и биосимиляров расширяет терапевтические возможности, а совершенствование форм выпуска препаратов и соблюдение стандартов GMP при их производстве улучшает доступность и приверженность лечению.

Таким образом, возрастающая роль гериатрической фармакологии в современном здравоохранении неоспорима. Дальнейшие научные изыскания должны быть направлены на углубленное изучение механизмов старения, разработку новых, более безопасных и эффективных препаратов, а также на совершенствование методик оценки и индивидуализации терапии. Только комплексный, индивидуализированный и доказательный подход к фармакотерапии пожилых пациентов позволит обеспечить им активное долголетие и высокое качество жизни.

Список использованной литературы

1. Белоусов, Ю.Б. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии: руководство для практикующих врачей / Ю.Б. Белоусов, М.В. Леонова, Д.Ю. Белоусов [и др.] ; под общ. ред. Ю.Б. Белоусова, М.В. Леоновой. – М.: Бионика, 2002. – 368 с.
2. Денисова, Т.П. Клиническая геронтология: Избранные лекции / Т.П. Денисова, Л.И. Малинова. – М.: Медицинское информационное агентство, 2008. – 256 с.
3. Западнюк, В.И. Гериатрическая фармакология. – 1977.
4. Краснюк, И.И. Фармацевтическая технология. – М.: Издательский центр «Академия», 2006.
5. Методические руководства «Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста». Российский геронтологический научно-клинический центр. – 2024. – URL: https://rosgeronto.ru/news/farmakoterapiya-u-lic-pozhilogo-i-starcheskogo-vozrasta (дата обращения: 11.10.2025).
6. Особенности гериатрической фармакологии: памятка для первостольника. – URL: https://www.zdrav.ru/articles/102026-osobennosti-geriatricheskoy-farmakologii-pamyatka-dlya-pervostolnika (дата обращения: 11.10.2025).
7. Пожилой больной / под ред. Л.И.Дворецкого. – М.: Русский Врач, 2001. – 144 с.
8. Полипрагмазия: взгляд клинического фармаколога // Клиническая фармакология и терапия. – 2021. – № 4. – URL: https://mediasphera.ru/issues/klinicheskaya-farmakologiya-i-terapiya/2021/4/11041040320210410659 (дата обращения: 11.10.2025).
9. Полипрагмазия в лечении пожилых пациентов. – Medach. – URL: https://medach.pro/post/2641 (дата обращения: 11.10.2025).
10. Полипрагмазия и основы персонализированного подбора рациональной фармакотерапии у пожилых пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа. – URL: https://www.oim.ru/articles/polipragmaziya-i-osnovy-personalizirovannogo-podbora-ratsionalnoy-farmakoterapii-u-pozhilykh-patsientov-s-ozhireniem-i-sakharnym-diabetom-2-tipa (дата обращения: 11.10.2025).
11. Полипрагмазия и основы персонализированного подбора рациональной фармакотерапии у пожилых пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа // CyberLeninka. – URL: https://cyberleninka.ru/article/n/polipragmaziya-i-osnovy-personalizirovannogo-podbora-ratsionalnoy-farmakoterapii-u-pozhilyh-patsientov-s-ozhireniem-i-saharnym-diabetom-2-tipa/viewer (дата обращения: 11.10.2025).
12. Полипрагмазия у пожилых пациентов. – ГБУЗ — Госпиталь для ветеранов войн. – URL: https://gvv-spb.ru/press-tsentr/novosti/polipragmaziya-u-pozhilyh-patsientov (дата обращения: 11.10.2025).
13. Принципы рациональной фармакотерапии у пожилого и старческого возраста. – URL: https://presentazii.ru/farmakologiya/principy-racionalnoj-farmakoterapii-u-pozhilogo-i-starcheskogo-vozrasta-26733 (дата обращения: 11.10.2025).
14. Проблемы пожилых пациентов, связанные с приемом лекарственных препаратов. – MSD Manuals. – URL: https://www.msdmanuals.com/ru/профессиональный/гериатрия/медикаментозная-терапия-для-пожилых-пациентов/проблемы-пожилых-пациентов,-связанные-с-приемом-лекарственных-препаратов (дата обращения: 11.10.2025).
15. Рациональная фармакотерапия и фармакобезопасность у лиц пожилого возраста. – URL: https://elibrary.ru/download/elibrary_59238914_42603957.pdf (дата обращения: 11.10.2025).
16. Риски полипрагмазии у пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями // РМЖ. – URL: https://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Riski_polipragmazii_u_paci_entov_s_serdechno-sosudistymi_zabolevaniyami/ (дата обращения: 11.10.2025).
17. Руководство по геронтологии и гериатрии: в IV т. / под ред. В.Н. Ярыгина, А.С. Мелентьева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – Т. III: Клиническая гериатрия. – 896 с.
18. Сафроненко, В.А. Особенности фармакотерапии пациентов пожилого и старческого возраста / В.А. Сафроненко // Южно-Российский журнал терапевтической практики. – URL: https://jrtherapypractice.ru/jour/article/view/17/17 (дата обращения: 11.10.2025).
19. СТАРЧЕСКИЙ ВОЗРАСТ И ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ / Н.А. Мазур // «РМЖ» №8 от 19.10.1996. – URL: https://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/STARCHESKIY_VOZRAST_I_OSOBENNOSTI_FARMAKOTERAPII_SERDEChNO-SOSUDISTYH_ZABOLEVANIY/ (дата обращения: 11.10.2025).
20. ТОП-5 геропротекторов для замедления старения. – Эвалар. – URL: https://evalar.ru/press/articles/top-5-geroprotektorov-dlya-zamedleniya-stareniya/ (дата обращения: 11.10.2025).
21. Фармакокинетика у пожилых пациентов. – MSD Manuals. – URL: https://www.msdmanuals.com/ru/дома/гериатрия/медикаментозная-терапия-для-пожилых-пациентов/фармакокинетика-у-пожилых-пациентов (дата обращения: 11.10.2025).
22. Фармакотерапия в гериатрической практике // Фарматека. – URL: https://pharmateca.ru/archive/article/9691 (дата обращения: 11.10.2025).
23. Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста. – ВолгГМУ. – URL: https://vlgmed.ru/upload/ib/b04/b04d092d04980a377d61b369680385fc.pdf (дата обращения: 11.10.2025).
24. Филатова, С.А. Геронтология / С.А. Филатова, Л.Г. Безденежная, Л.С. Андреева. – Ростов-н/Д.: Феникс, 2004.