Гипертоническая болезнь: комплексный академический обзор этиологии, патогенеза, диагностики и профилактики с учетом социально-экономических детерминант и специфики групп населения

1,28 миллиарда человек во всем мире страдают гипертонией, и что особенно тревожно, более половины из них не получают адекватного лечения. Эти цифры красноречиво говорят о масштабах проблемы, которая не просто затрагивает отдельные жизни, но формирует широкомасштабную глобальную эпидемию. Артериальная гипертензия (АГ), или гипертоническая болезнь, давно перестала быть лишь медицинским термином, превратившись в одного из главных молчаливых убийц современности. Она выступает основным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые, в свою очередь, ведут к разрушительным последствиям: инфарктам миокарда, инсультам, хронической сердечной и почечной недостаточности.

В условиях, когда каждый второй взрослый человек с гипертонией не подозревает о своем состоянии, а лишь около 42% охвачены диагностикой и лечением, остро встает вопрос о необходимости всестороннего и глубокого понимания этого заболевания. Наш академический обзор призван не просто систематизировать уже известные факты, но и углубиться в те аспекты гипертонической болезни, которые часто остаются на периферии внимания. Мы рассмотрим не только классические медицинские парадигмы, но и исследуем недооцененные социально-экономические детерминанты, прольем свет на молекулярно-генетические и регуляторные механизмы патогенеза, детализируем актуальные диагностические критерии с акцентом на поражения органов-мишеней, и, что крайне важно, представим специфические стратегии профилактики, включая доказательные фармакологические подходы, а также комплексное ведение гипертонической болезни в уникальных группах населения. Цель данного обзора — предоставить исчерпывающую, научно обоснованную и практически значимую информацию, способствующую более эффективной борьбе с этим глобальным вызовом здравоохранению, ведь осведомленность — первый шаг к осознанному управлению своим здоровьем.

Эпидемиология и социально-экономические факторы гипертонической болезни: новый взгляд на детерминанты здоровья

Гипертоническая болезнь — это не только биомедицинская, но и глубоко социальная проблема, масштабы которой поражают воображение. Актуальные эпидемиологические данные рисуют тревожную картину, а анализ социально-экономических факторов открывает новые грани понимания причин ее возникновения и распространения, указывая на необходимость комплексного подхода, выходящего за рамки сугубо медицинской парадигмы.

Распространенность и глобальные тенденции

Мировая статистика свидетельствует о беспрецедентном росте числа людей, страдающих гипертонией. В 2019 году 1,28 миллиарда человек во всем мире жили с этим диагнозом, что является колоссальным увеличением по сравнению с 650 миллионами в 1990 году. Этот рост обусловлен преимущественно странами с низким и средним уровнем дохода, где доступ к качественной медицинской помощи и профилактическим программам ограничен.

В Российской Федерации ситуация не менее напряженная. По данным федерального мониторинга 2003-2010 годов, распространенность артериальной гипертензии среди населения страны составляла 39,7%, причем у женщин этот показатель был несколько выше (40,5%) по сравнению с мужчинами (38,0%). Более свежие данные, полученные в рамках эпидемиологического исследования ЭССЕ (Эпидемиология Сердечно-Сосудистых Заболеваний в регионах Российской Федерации), показали, что в возрастной группе 25-64 лет распространенность АГ достигала 44%.

Последнее исследование ЭССЕ-РФ3, проведенное в период пандемии COVID-19, выявило еще более удручающие цифры: распространенность АГ в России достигла 53,9% (56,0% у мужчин и 52,1% у женщин). При этом, несмотря на относительную осведомленность о заболевании (77,7%), охват лечением составил лишь 63,4%, а эффективность лечения – всего 44,0%. Это означает, что почти каждый второй россиянин с АГ либо не знает о своем диагнозе, либо не получает адекватного лечения, либо его лечение не достигает целевых показателей. Каковы же реальные последствия такого высокого процента неконтролируемой гипертонии для общественного здравоохранения? Ответ очевиден: значительное увеличение смертности и инвалидности от сердечно-сосудистых осложнений.

Таблица 1: Распространенность и контроль АГ в России (по данным исследований)

Исследование	Период	Возрастная группа	Распространенность АГ (%)	Осведомленность (%)	Охват лечением (%)	Эффективность лечения (%)
Федеральный мониторинг	2003-2010	Общая популяция	39,7	Н/Д	Н/Д	Н/Д
ЭССЕ	Н/Д	25-64 лет	44,0	Н/Д	Н/Д	Н/Д
ЭССЕ-РФ3	COVID-19	Общая популяция	53,9	77,7	63,4	44,0

Н/Д — нет данных в источнике

Социально-экономические детерминанты развития АГ

Распространенность АГ — это не просто медицинская статистика; она тесно переплетена с широким спектром социально-экономических факторов, которые формируют условия жизни и определяют доступ к ресурсам здоровья. Эти детерминанты, как показывают исследования, зачастую объясняют динамику смертности от сердечно-сосудистых заболеваний даже точнее, чем персональные модифицируемые факторы риска.

Бедность и общие социально-экономические условия создают фундамент для нездорового образа жизни. Низкий уровень доходов напрямую влияет на качество и калорийность потребляемой пищи, ограничивая доступ к свежим фруктам, овощам и качественным белкам, заставляя отдавать предпочтение дешевым, но высококалорийным продуктам с избытком соли и трансжиров. Это также сказывается на качестве одежды, обуви, комфорте жилищных условий, что, в свою очередь, влияет на общую подверженность негативным внешним факторам и способность организма справляться со стрессом.

Уровень образования играет критическую роль. Люди с более высоким уровнем образования, как правило, лучше информированы о принципах здорового образа жизни, важности профилактических осмотров и необходимости соблюдения медицинских рекомендаций. Они чаще выбирают здоровые пищевые привычки, занимаются физической активностью и имеют более высокий уровень самосознания в отношении своего здоровья.

Профессиональная принадлежность также оказывает влияние. Исследования показывают, что руководящие должности у пожилых лиц (60-70 лет) ассоциировались с увеличением среднего уровня систолического артериального давления (САД) на 3,1 мм рт. ст. Это может быть связано с повышенным уровнем стресса, сидячим образом жизни и другими профессиональными нагрузками. В то же время, некоторые низкоквалифицированные профессии могут быть сопряжены с неблагоприятными условиями труда, низкой оплатой и отсутствием возможности для полноценного отдыха, что также способствует развитию АГ.

Социальный капитал, проявляющийся во включенности индивида в социальные группы и наличии крепких социальных связей, является мощным буфером против воздействия стрессовых факторов. В группах с высоким уровнем социального капитала информация, касающаяся здоровья, распространяется быстрее и эффективнее, обеспечивая поддержку и доступ к ресурсам. Напротив, социальная изоляция и отсутствие поддержки могут усугублять стресс и способствовать формированию нездоровых привычек. Интересно, что проживание в официальном или гражданском браке у пожилых ассоциировалось с увеличением среднего уровня САД на 2,4 мм рт. ст. и диастолического артериального давления (ДАД) на 2,2 мм рт. ст. одновременно. А вот распространенность АГ у вдов в пожилом возрасте достигала 90,5%, в то время как у женщин, никогда не бывших в браке, этот показатель был ниже – 73,7%. Эти данные подчеркивают сложную и многогранную связь между социальными отношениями и физиологическими параметрами здоровья.

Региональные особенности также демонстрируют важные различия. Исследование ЭССЕ-РФ выявило, что в сельских поселениях России ситуация с распространенностью и контролем АГ хуже, чем в городах. Это объясняется целым комплексом социально-экономических причин: меньшим доступом к квалифицированной медицинской помощи, низким уровнем доходов, менее разнообразным питанием, а также особенностями образа жизни и трудовой деятельности.

Таким образом, гипертоническая болезнь — это зеркало социальных и экономических неравенств, и эффективная борьба с ней требует не только медицинских, но и комплексных социально-экономических подходов.

Этиология и патогенез гипертонической болезни: от молекулярных механизмов до системных нарушений

Понимание гипертонической болезни, ее природы и развития, является краеугольным камнем для разработки эффективных стратегий профилактики и лечения. В 95% случаев мы имеем дело с эссенциальной гипертонией, или гипертонической болезнью, что означает отсутствие одной, легко устранимой причины. Это заболевание — сложный оркестр, где каждая система организма играет свою партию, и дисгармония в одной из них может привести к стойкому повышению артериального давления.

Центральные и гуморальные механизмы регуляции АД

Регуляция артериального давления (АД) — это тонко настроенный процесс, в котором задействованы как нервная, так и гуморальная системы. Основными патогенетическими механизмами развития АГ являются:

1. Активация симпатоадреналовой системы (САС): В условиях стресса или хронического психоэмоционального напряжения происходит избыточный выброс катехоламинов (адреналина и норадреналина). Эти гормоны вызывают сужение кровеносных сосудов (вазоконстрикцию), увеличивают частоту и силу сердечных сокращений, что приводит к повышению АД. Длительная активация САС истощает адаптационные резервы организма и способствует ремоделированию сосудов.
2. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС): Эта система является одной из ключевых в долгосрочной регуляции АД и водно-солевого баланса. Важнейшим ее звеном является Ангиотензин-II, который обладает многогранным действием:
   • Усиливает сокращения миокарда, повышая сердечный выброс.
   • Вызывает мощную вазоконстрикцию артерий, напрямую увеличивая периферическое сосудистое сопротивление.
   • Стимулирует синтез и выброс альдостерона надпочечниками, что приводит к задержке натрия и воды в почках, увеличивая объем циркулирующей крови.
   • Способствует выбросу катехоламинов (адреналина и норадреналина) надпочечниками, усиливая действие САС.
   • Играет роль в ремоделировании строения артерий (утолщение стенок) и гипертрофии миокарда.
3. Снижение активности калликреин-кининовой системы: Эта система, наоборот, обладает вазодилатирующим и натрийуретическим действием. Ее недостаточная активность приводит к ослаблению механизмов, способствующих снижению АД.
4. Депрессорная функция почек: Почки играют центральную роль в поддержании АД через регуляцию объема циркулирующей крови и выработку вазоактивных веществ. Нарушение их депрессорной функции, например, из-за снижения выработки натрийуретических пептидов или простагландинов, способствует развитию АГ.
5. Синтетическая дисфункция эндотелия: Эндотелий — это внутренняя выстилка кровеносных сосудов, которая активно участвует в регуляции сосудистого тонуса. Его дисфункция приводит к нарушению баланса между сосудорасширяющими и сосудосуживающими факторами.

Важнейшим аспектом является истощение депрессорной системы организма и развитие стойкой вазоконстрикции, а также ремоделирование строения артерий (утолщение стенок). Это приводит к значительному росту периферического сосудистого сопротивления и стабилизации высокого АД.

Стоит отметить существование локальной (тканевой) ренин-ангиотензиновой системы, которая функционирует непосредственно в тканях (например, в сердце, почках, сосудистой стенке) и поддерживает необходимые параметры давления за счет долгосрочно действующих механизмов. К ним относятся утолщение стенок сосудов, гипертрофия миокарда и гипертрофия почечных клубочков, что объясняет хронический характер поражения органов-мишеней при АГ.

Генетические аспекты гипертонической болезни

Современная кардиология рассматривает гипертоническую болезнь как полигенное заболевание. Это означает, что ее развитие обусловлено взаимодействием множества генетических факторов, а не мутацией одного конкретного гена. Идентифицировано уже более 1000 генетических факторов, которые так или иначе влияют на биохимические и патофизиологические пути регуляции артериального давления.

Наибольший прогресс в понимании роли наследственной предрасположенности к АГ достигнут при изучении генотипов ренин-альдостерон-ангиотензиновой системы. Например, установлено, что полиморфизм гена ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) напрямую определяет активность этого фермента, который играет ключевую роль в превращении Ангиотензина-I в Ангиотензин-II. Изменения в гене АПФ могут приводить к избыточной активности РААС и, как следствие, к развитию АГ.

Перспективы генетического тестирования для индивидуального подбора антигипертензивной терапии становятся все более реальными. Выявление генетических маркеров, ассоциированных с эффективностью и безопасностью конкретных групп препаратов, может позволить врачам назначать более персонализированное и целенаправленное лечение, значительно повышая его успех и минимизируя побочные эффекты. Это открывает новую эру в индивидуализации фармакотерапии.

Эндотелиальная дисфункция как ключевое звено патогенеза

В последние годы возрастает роль изучения факторов дисфункции эндотелия в механизмах нарушения регуляции артериального давления. Эндотелий — это не просто механический барьер, а активный орган, регулирующий сосудистый тонус, проницаемость сосудистой стенки, процессы коагуляции и воспаления. Его повреждение или нарушение функции является одним из ранних и фундаментальных событий в развитии АГ и ее осложнений.

Ключевыми факторами, способствующими развитию эндотелиальной дисфункции при АГ, являются:

1. Гемодинамические факторы:
   • Пристеночное напряжение сдвига (shear stress): Сила, действующая по касательной к поверхности эндотелия из-за потока крови. Изменение или снижение оптимального уровня напряжения сдвига нарушает выработку оксида азота (NO), ключевого вазодилататора.
   • Трансмуральное давление: Давление, действующее через стенку сосуда. Хронически повышенное давление вызывает механическое растяжение и повреждение эндотелиальных клеток.
2. Дислипопротеинемия: Высокий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов способствует образованию атеросклеротических бляшек и нарушает функцию эндотелия.
3. Гипергомоцистеинемия: Повышенный уровень гомоцистеина (аминокислоты) оказывает прямое токсическое действие на эндотелиальные клетки.
4. Гипергликемия: Хронически высокий уровень глюкозы при сахарном диабете вызывает гликозилирование белков эндотелия и усиливает оксидативный стресс.
5. Свободнорадикальное повреждение эндотелия (оксидативный стресс): Избыток свободных радикалов повреждает эндотелиальные клетки, нарушая их структуру и функцию.

Эндотелиальная дисфункция характеризуется критическим дисбалансом между вазодилатирующими факторами (такими как оксид азота (NO), эндотелиальный фактор гиперполяризации, простациклин (PGI₂), натрийуретический пептид С-типа) и вазоконстрикторными агентами (эндотелин-1, тромбоксан А₂, супероксиданион). Кроме того, нарушается равновесие между провоспалительными и противовоспалительными, а также протромботическими и антитромботическими факторами, что способствует развитию атеросклероза и тромбозов.

Повреждающее действие на эндотелий могут оказывать различные химические (избыток жиров, глюкозы, соли, пищевых консервантов, продукты курения) и биологические (вирусы, бактерии) вещества, попадающие в системный кровоток. Ярким примером является системное повреждение эндотелия в процессе «цитокинового шторма» при COVID-19. Исследования показали, что в первые 6 месяцев постковидного периода артериальная гипертензия доминировала среди вновь развившихся заболеваний (47% случаев), что убедительно демонстрирует прямое влияние воспалительных процессов на сосудистую систему.

В заключение, этиология и патогенез гипертонической болезни — это сложный каскад взаимосвязанных процессов, где генетическая предрасполо��енность, активация нейрогуморальных систем и дисфункция эндотелия играют центральную роль. Глубокое понимание этих механизмов является ключом к разработке инновационных и персонализированных стратегий борьбы с этим недугом.

Современные методы диагностики гипертонической болезни: от скрининга до выявления поражений органов-мишеней

Ранняя и точная диагностика гипертонической болезни имеет решающее значение для предотвращения ее грозных осложнений. В связи с преимущественно бессимптомным течением заболевания на ранних стадиях, особое внимание уделяется скринингу и комплексному обследованию, направленному не только на выявление повышенного давления, но и на оценку общего сердечно-сосудистого риска и наличия поражений органов-мишеней.

Критерии диагностики и методы измерения АД

Согласно актуальным клиническим рекомендациям, диагностические критерии артериальной гипертензии (АГ) определяются как систолическое артериальное давление (САД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолическое артериальное давление (ДАД) ≥90 мм рт. ст. Эти показатели являются пороговыми значениями, при которых риск развития сердечно-сосудистых осложнений значительно возрастает.

Основным методом определения степени АГ и стратификации риска остается офисное (клиническое) измерение АД. Однако для более полной картины и исключения таких феноменов, как «гипертония белого халата» или «скрытая гипертония», могут быть использованы дополнительные методы:

• Суточное мониторирование АД (СМАД): Позволяет оценить профиль АД в течение 24 часов в привычных условиях пациента, выявить ночную гипертонию, утренний подъем АД и другие нарушения циркадного ритма.
• Самостоятельные измерения АД больными на дому: Регулярные измерения АД самим пациентом позволяют получить больше данных о давлении в повседневной жизни и вовлечь пациента в процесс контроля заболевания.

Важно подчеркнуть, что СМАД и самостоятельные измерения АД на дому являются дополнительными инструментами и не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении для первичной диагностики и контроля.

Методика измерения АД должна строго соответствовать рекомендациям ВОЗ для получения достоверных результатов. Основные правила включают:

• Использование приборов, прошедших метрологический контроль.
• Измерение после 5-минутного отдыха.
• Исключение приема пищи, кофеина или курения за полчаса до измерения.
• Отсутствие активной физической или эмоциональной нагрузки не ранее чем за полчаса до измерения.
• Измерение сидя, рука на уровне сердца, манжета соответствующего размера.

Комплексное обследование для исключения вторичных гипертензий и оценки риска

После подтверждения диагноза АГ критически важно провести комплексное обследование для исключения вторичных (симптоматических) гипертензий (например, почечных, эндокринных, сосудистых), которые имеют устранимую причину, а также для оценки общего сердечно-сосудистого риска. Это обследование базируется на анализе факторов риска, наличии поражения органов-мишеней (ПОМ) и выявлении ассоциированных клинических состояний (АКС). Евразийские клинические рекомендации по диагностике и лечению вторичных форм артериальной гипертонии (2022) особо подчеркивают эту необходимость.

Поражения органов-мишеней (ПОМ) при АГ – это структурные и функциональные изменения в органах, которые первыми страдают от хронически повышенного давления. Их выявление имеет прогностическое значение и влияет на тактику лечения:

• Сердце:
  • Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ): Утолщение стенки левого желудочка в ответ на повышенную нагрузку, что увеличивает риск аритмий, ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности.
  • Ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда, стенокардия, сердечная недостаточность (с сохраненной или сниженной фракцией выброса).
• Головной мозг:
  • Гипертоническая энцефалопатия, ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА), сосудистая деменция.
• Почки:
  • Хроническая болезнь почек (ХБП), почечная недостаточность.
• Сосуды:
  • Повышенная жесткость артерий: Оценивается по пульсовому давлению у пожилых пациентов (≥60 мм рт. ст.) или каротидно-феморальной скорости пульсовой волны (>10 м/с).
  • Атеросклеротические бляшки (стеноз ≥50%), аневризма аорты, заболевания периферических артерий.
• Глаза:
  • Гипертоническая ретинопатия (изменения сосудов сетчатки), кровоизлияния, экссудаты, отек соска зрительного нерва, отслойка сетчатки.

Ассоциированные клинические состояния (АКС) – это уже развившиеся сердечно-сосудистые или почечные заболевания, которые значительно утяжеляют прогноз у пациентов с АГ:

• Ишемический и геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака.
• Ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда).
• Сердечная недостаточность (в том числе с сохраненной фракцией выброса).
• Заболевания периферических артерий.
• Фибрилляция предсердий.
• Тяжелая хроническая болезнь почек (ХБП С4–С5 с СКФ <30 мл/мин/1,73 м²).

Таблица 2: Поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния при АГ

Орган-мишень / Система	Поражения органов-мишеней (ПОМ)	Ассоциированные клинические состояния (АКС)
Сердце	Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ)	Ишемическая болезнь сердца (ИБС): инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда; Сердечная недостаточность (в т.ч. с сохраненной фракцией выброса)
Головной мозг	Гипертоническая энцефалопатия	Ишемический инсульт, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА), сосудистая деменция
Почки	Хроническая болезнь почек (ХБП)	Тяжелая ХБП (С4–С5 с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2)
Сосуды	Повышенная жесткость артерий (пульсовое давление у пожилых ≥60 мм рт. ст., каротидно-феморальная скорость пульсовой волны >10 м/с); Атеросклеротические бляшки (стеноз ≥50%); Аневризма аорты	Заболевания периферических артерий
Глаза	Гипертоническая ретинопатия (кровоизлияния, экссудаты, отек соска зрительного нерва, отслойка сетчатки)	Н/Д
Другие	Н/Д	Фибрилляция предсердий

Учитывая, что АГ является преимущественно бессимптомным заболеванием на ранних стадиях, скрининг АГ рекомендуется проводить с помощью программ скрининга населения. Это позволяет выявлять заболевание до развития необратимых изменений и осложнений, что является ключом к успешной профилактике и лечению.

Ключевые стратегии первичной и вторичной профилактики гипертонической болезни

Борьба с гипертонической болезнью — это многоуровневая задача, требующая комплексного подхода, который охватывает как предотвращение самого заболевания (первичная профилактика), так и предупреждение его осложнений у уже болеющих людей (вторичная профилактика). Основной акцент делается на модификацию образа жизни и, при необходимости, рациональную фармакотерапию.

Немедикаментозная профилактика: основы здорового образа жизни

Первичная профилактика АГ – это фундамент, на котором строится здоровье. Она направлена на предотвращение возникновения болезни и включает в себя целый комплекс мер, касающихся образа жизни. Эти рекомендации не требуют больших финансовых вложений, но требуют дисциплины и осознанного подхода к своему здоровью.

1. Нормализация функции центральной нервной системы (ЦНС) и управление стрессом: Хронический стресс является одним из мощнейших факторов риска развития АГ. Предотвращение стрессов, освоение техник релаксации (медитация, йога, дыхательные упражнения), а также психологическая поддержка помогают снизить активность симпатоадреналовой системы.
2. Четкий распорядок дня и достаточный сон: Регулярный режим дня способствует синхронизации биологических ритмов организма. Нормализация сна, длительностью до 8 часов, но не менее 6 часов в сутки, критически важна для восстановления ЦНС и нормализации регуляции АД. Недостаток сна, напротив, может провоцировать повышение давления.
3. Физическая активность: Регулярные физические упражнения на свежем воздухе и лечебная физкультура (ЛФК) являются мощным инструментом профилактики. Рекомендуется не менее 150 минут умеренной или 75 минут интенсивной аэробной нагрузки в неделю. Это способствует снижению веса, улучшению функции эндотелия, нормализации липидного обмена и снижению общего периферического сосудистого сопротивления.
4. Рациональное питание: Диета играет ключевую роль.
   • Ограничение жиров: Рекомендуется ограничить потребление жиров до 50–60 граммов в сутки, причем две трети из них должны составлять жиры растительного происхождения, богатые полиненасыщенными жирными кислотами.
   • Увеличение потребления фруктов и овощей: Растительная пища богата калием, магнием, клетчаткой и антиоксидантами, что способствует снижению АД и улучшению общего состояния сосудов.
   • Снижение потребления соли: Это одна из наиболее эффективных мер. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует потреблять не более 5 граммов соли в день. Для пациентов с сахарным диабетом и АГ эта рекомендация еще строже – до 3 граммов в сутки. Чрезмерное потребление соли приводит к задержке жидкости в организме, увеличению объема циркулирующей крови и повышению АД.
5. Отказ от курения и ограничение алкоголя: Курение вызывает спазм сосудов, повреждает эндотелий и ускоряет развитие атеросклероза. Алкоголь в больших дозах также способствует повышению АД.
6. Снижение веса: Избыточная масса тела и ожирение тесно связаны с развитием АГ. Каждый лишний килограмм увеличивает нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Снижение веса даже на 5-10% от исходного может значительно улучшить показатели АД.

Медикаментозная профилактика и целевые показатели АД

Медикаментозное лечение не является методом первичной профилактики в широком смысле, но оно критически важно для вторичной профилактики – то есть для предотвращения осложнений у тех, у кого АГ уже развилась, и для контроля артериального давления в случаях, когда немедикаментозные методы оказываются недостаточными.

Показания к медикаментозному лечению возникают, когда немедикаментозная терапия не позволяет достичь целевых уровней АД. Для всех пациентов с АГ, получающих лечение, независимо от возраста и степени риска, рекомендуется в качестве первого целевого уровня снижать АД до значений <140/90 мм рт. ст. В зависимости от индивидуальных особенностей пациента, сопутствующих заболеваний и переносимости терапии, эти целевые показатели могут быть скорректированы лечащим врачом.

Обзор доказательной базы фармакологической профилактики показывает, что в некоторых случаях медикаментозное вмешательство может играть роль и в предотвращении развития гипертонии у лиц с предгипертонией. Одним из ярких примеров является исследование TROPHY, которое продемонстрировало эффективность Кандесартана. В этом исследовании Кандесартан в дозе 16 мг/сутки у лиц с предгипертонией значительно снижал вероятность развития гипертонии и количество осложнений как в течение двух лет терапии, так и в последующие три года наблюдения. Это указывает на потенциал некоторых препаратов в предотвращении перехода предгипертонии в полноценную гипертоническую болезнь, подчеркивая важность своевременной оценки рисков и, возможно, раннего, но строго обоснованного, фармакологического вмешательства.

Таким образом, эффективная профилактика гипертонической болезни – это гармоничное сочетание активного, здорового образа жизни и, при необходимости, научно обоснованной медикаментозной терапии, направленной на достижение и поддержание целевых показателей артериального давления.

Особенности профилактики и ведения гипертонической болезни в различных группах населения: персонализированный подход

Гипертоническая болезнь — это не однородное заболевание, и подходы к ее профилактике и лечению должны быть адаптированы под уникальные физиологические, патогенетические и социальные особенности различных групп населения. Такой персонализированный подход является залогом повышения эффективности терапевтических и профилактических стратегий.

Дети и подростки

Долгое время артериальная гипертензия считалась заболеванием взрослых, но сегодня мы видим, что она все чаще встречается в молодом возрасте. Распространенность АГ у детей и подростков в настоящее время уступает только астме и ожирению среди хронических заболеваний детства, варьируя от 1 до 18% обследованных. Это тревожная тенденция, которая требует пристального внимания.

Клиническое обследование детей и подростков с подозрением на АГ должно быть тщательным. Оно включает не только многократные измерения АД, но и антропометрические измерения (оценка роста, веса, индекса массы тела), а также поиск признаков поражения органов-мишеней. Важнейшим этапом является исключение вторичной АГ, поскольку у детей значительно чаще, чем у взрослых, гипертония является симптомом другого заболевания (например, патологии почек, эндокринных нарушений, коарктации аорты). Раннее выявление и устранение причины вторичной АГ может привести к полному выздоровлению.

Беременные женщины

Гипертония при беременности — это серьезное осложнение, которое встречается примерно у 5–10% пациенток и может иметь крайне неблагоприятные последствия как для матери, так и для плода. Она определяется как патологическое повышение АД ≥140/90 мм рт. ст., возникшее до зачатия или связанное с гестацией.

Классификация гипертонии при беременности включает несколько форм:

1. Хроническая АГ: Существовала до беременности или была выявлена до 20 недель гестации и сохраняется после 6 недель родов.
2. Гестационная гипертензия: Возникает после 20 недели беременности, АД нормализуется после родов.
3. Преэклампсия: Тяжелая форма гестационной гипертензии, сопровождающаяся протеинурией и/или поражением органов-мишеней.
4. Хроническая гипертония с суперимпозированной преэклампсией: Развитие преэклампсии на фоне уже существующей хронической АГ.

Очень важной особенностью АГ при беременности является ее частое бессимптомное течение, что делает регулярный контроль АД жизненно важным для каждой будущей мамы.

Рекомендации по профилактике АГ у беременных сосредоточены на модификации образа жизни:

• Снижение избыточного веса до наступления беременности.
• Лечение обнаруженной соматической и эндокринной патологии до или на ранних сроках беременности.
• Избегание стрессовых ситуаций.

Крайне важно знать о препаратах и методах, не рекомендуемых для профилактики АГ во время беременности:

• Доноры оксида азота.
• Прогестероны.
• Диуретики (за исключением строгих показаний, таких как острая почечная недостаточность, отек легких или сердечная недостаточность, когда польза превышает риски).
• Низкомолекулярные гепарины.
• Добавки магнезии, фолиевой кислоты (как профилактика АГ, но не как часть пренатального ухода).
• Употребление водорослевых масел и чеснока.

Эти вещества не имеют доказанной эффективности в профилактике гипертонии у беременных и могут представлять риски.

Пожилые люди

Лечение АГ у пациентов 80 лет и старше заслуживает особого внимания из-за быстрого роста этой возрастной группы и высокой вероятности развития синдрома старческой астении (ССА). ССА – это комплексный гериатрический синдром, характеризующийся снижением физиологического резерва и повышением уязвимости к внешним воздействиям.

При обследовании пожилых пациентов с АГ необходимо выявлять ССА с использованием скринингового опросника «Возраст не помеха». Это позволяет разработать индивидуальный план ведения, учитывающий не только уровень АД, но и общее функциональное состояние пациента.

Рекомендации по медикаментозной антигипертензивной терапии для пожилых имеют свои особенности:

• Назначение терапии пациентам старше 80 лет в хорошем физическом и психическом состоянии (без ССА) рекомендуется при САД более 160 мм рт. ст. Целевое АД для этой группы часто устанавливается в диапазоне 140-150 мм рт. ст.
• У лиц, принимающих АГТ и достигших 80 лет, следует продолжать лечение при условии его хорошей переносимости, наблюдая за появлением ССА для своевременной коррекции стратегии лечения.
• Европейские рекомендации 2013 года выделили группу пациентов 80 лет и старше, установив особые уровни АД для начала антигипертензивной терапии и целевого АД, а также ввели разделение пожилых пациентов на «крепких» (без ССА, с хорошей функциональной способностью) и «хрупких» (с ССА, множественными сопутствующими заболеваниями и сниженной функциональностью). Для «хрупких» пациентов целевые значения АД могут быть менее строгими, а терапия – более осторожной, чтобы избежать ортостатической гипотензии и других побочных эффектов.

Пациенты с сопутствующими заболеваниями (на примере сахарного диабета)

Сочетание артериальной гипертензии с сахарным диабетом – это особенно опасный тандем, значительно увеличивающий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Гипертония – частый спутник сахарного диабета; более половины диабетиков страдают перепадами давления.

• Распространенность АГ у больных сахарным диабетом в 2 раза превышает общепопуляционную.
• АГ наблюдается у 60–80% пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
• По данным Государственного регистра сахарного диабета Республики Башкортостан, распространенность АГ при сахарном диабете 2 типа составляет 70,1% (73,9% у женщин и 69,3% у мужчин).
• Риск развития АГ у больных с сахарным диабетом 2 типа в 2–2,5 раза выше, чем у лиц без диабета.

Сочетание АГ и сахарного диабета повышает риск развития ишемической болезни сердца, инсульта, почечной недостаточности в 2–3 раза.

Патогенез АГ при диабете имеет свои особенности:

• При сахарном диабете 1 типа он часто связан с нарушениями функциональности почек (диабетическая нефропатия).
• При сахарном диабете 2 типа ключевую роль играют усиленная выработка инсулина, снижение чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентность), а также прямое негативное воздействие высокого сахара на сосуды, приводящее к эндотелиальной дисфункции и ремоделированию.

Для пациентов с сахарным диабетом нормальное давление аналогично нормальному давлению здоровых людей – не выше 130/85 мм рт. ст. Однако, для этой группы критически важен комплексный контроль, включающий не только уровень глюкозы, но и:

• Артериальное давление.
• Холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).
• Массу тела.

Таким образом, персонализированный подход, учитывающий возраст, пол, наличие беременности и сопутствующие заболевания, является обязательным условием для эффективной профилактики и управления гипертонической болезнью.

Роль образовательных программ и повышения осведомленности населения в борьбе с гипертонией

В борьбе с «молчаливым убийцей» — гипертонической болезнью — медицинские вмешательства, хотя и критически важны, не являются единственным оружием. Решающую роль играют системные образовательные инициативы и повышение осведомленности населения, способные изменить поведение людей и способствовать ранней диагностике и эффективному контролю заболевания.

Государственные программы и инициативы

Осознавая масштаб проблемы, государство активно предпринимает шаги для организации профилактической работы. Так, Министерство здравоохранения Российской Федерации Приказом от 24.01.2003 N 4 предписывает создание постоянно действующей информационно-пропагандистской системы по профилактике артериальной гипертонии и ее осложнений. Эта система предполагает широкое сотрудничество со средствами массовой информации, образовательными учреждениями и общественными организациями. Цель — донести до каждого гражданина понимание рисков, методов профилактики и важности регулярного контроля АД. Подобные инициативы являются фундаментом для формирования культуры здоровья в обществе.

Эффективность «Школ здоровья для больных с артериальной гипертонией»

Одним из наиболее успешных и доказавших свою эффективность инструментов в системе здравоохранения являются «Школы здоровья для больных с артериальной гипертонией». Это не просто лекции, а полноценная медицинская профилактическая услуга, оказываемая в первичном звене здравоохранения. Их главная цель — не только повысить информированность пациентов о своем заболевании, но и улучшить их практические навыки по самоконтролю, приверженности лечению и профилактике осложнений.

Эффективность работы «Школ здоровья» для пациентов с АГ подтверждается впечатляющими результатами:

• К концу цикла занятий 25% пациентов достигают целевого АД.
• Через 6 месяцев после окончания занятий, на фоне продолжающегося лечения, 55,8% пациентов имеют целевой уровень АД.

Эти цифры наглядно демонстрируют, как целенаправленное обучение и поддержка могут значительно улучшить исходы лечения и качество жизни пациентов. Пациенты учатся правильно измерять давление, понимать значения, отличать тревожные симптомы, осознанно подходить к диете и физической активности, что в конечном итоге повышает их ответственность за свое здоровье.

Международные инициативы ВОЗ

На глобальном уровне борьбу с гипертонией координирует Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Она оказывает поддержку странам в снижении распространенности гипертонии как проблемы общественного здравоохранения через ряд ключевых инициатив, среди которых выделяются Global Hearts и пакет технических мер HEARTS. Эти программы охватывают комплексный подход и включают:

• Консультирование в отношении здорового образа жизни.
• Протоколы лечения на основе фактических данных, обеспечивающие стандартизированный и эффективный подход.
• Доступ к основным лекарственным средствам и технологиям, гарантирующий, что необходимые препараты и диагностическое оборудование доступны для населения.
• Ведение пациентов с учетом факторов риска, что позволяет адаптировать лечение под индивидуальные потребности.
• Бригадный метод оказания помощи, подразумевающий участие различных специалистов (врачей, медсестер, диетологов) в ведении пациента.
• Системы мониторинга, позволяющие отслеживать прогресс и эффективность программ.

Коммуникационные кампании Минздрава России

Помимо долгосрочных программ, важную роль играют и краткосрочные, но интенсивные коммуникационные кампании. Так, Минздрав России запускает кампании, направленные на раннюю диагностику артериальной гипертонии, призывая россиян к регулярному контролю артериального давления. Смысл этих кампаний в том, что эффективность раннего выявления напрямую зависит от информированности людей. Чем больше людей знают о симптомах, рисках и необходимости проверки АД, тем раньше будет поставлен диагноз, и тем выше шансы на успешное лечение и предотвращение осложнений.

Таким образом, образовательные программы и целенаправленные кампании по повышению осведомленности являются не просто дополнением к медикаментозному лечению, а его неотъемлемой и критически важной частью, формирующей активное участие пациента в процессе сохранения собственного здоровья.

Заключение

Гипертоническая болезнь, как мы убедились, представляет собой гораздо больше, чем просто цифры на тонометре. Это сложный, многофакторный феномен, глубоко укорененный в генетических предрасположенностях, тонких молекулярных и системных патогенетических механизмах, а также тесно переплетенный с социально-экономическими детерминантами, которые порой определяют траекторию здоровья не меньше, чем биологические факторы. Глобальный масштаб заболеваемости и тревожный процент неосведомленных и неэффективно лечащихся пациентов подчеркивают острую необходимость в комплексном, мультидисциплинарном подходе.

В данном академическом обзоре мы постарались не только систематизировать актуальные знания о гипертонической болезни, но и углубиться в те аспекты, которые часто остаются недооцененными. Мы проанализировали не только распространенность, но и влияние бедности, образования, профессиональной принадлежности и даже семейного статуса на развитие АГ. Детально рассмотрели полигенную природу заболевания, роль локальной ренин-ангиотензиновой системы и сложный каскад эндотелиальной дисфункции, вплоть до постковидных осложнений. Особое внимание было уделено современной диагностике, выходящей за рамки простого измерения АД и включающей детальную оценку поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.

Ключевым выводом является понимание, что эффективная профилактика и управление гипертонической болезнью требуют не универсальных решений, а персонализированных стратегий. Это особенно заметно при рассмотрении особенностей ведения АГ у детей и подростков, беременных женщин (с четким списком нерекомендованных препаратов), пожилых людей (с учетом синдрома старческой астении и разделения на «крепких» и «хрупких»), а также пациентов с сопутствующим сахарным диабетом. Каждая из этих групп нуждается в уникальном наборе профилактических и терапевтических мер.

Наконец, мы подчеркнули решающую роль образовательных программ и повышения осведомленности населения. Опыт «Школ здоровья» и международные инициативы ВОЗ, а также коммуникационные кампании Минздрава России убедительно доказывают, что информированный пациент — это активный участник процесса лечения и профилактики, способный значительно улучшить исходы заболевания.

Гипертоническая болезнь — это вызов, который требует постоянных исследований, адаптации клинических рекомендаций и, что самое главное, объединенных усилий всего общества. Только такой комплексный, научно обоснованный и гуманистически ориентированный подход позволит нам эффективно бороться с этим недугом, снижая заболеваемость, предотвращая осложнения и улучшая качество жизни миллионов людей.

Список использованной литературы

1. Барсуков А.В., Шустов С.Б. Артериальная гипертензия: клиническое профилирование и выбор терапии. 2004.
2. Биверс Г.Г., Лип Э. Артериальная гипертония. 2005.
3. Бокарёв: Артериальные гипертонии и их лечения. 2005.
4. Джанатия П.Х., Потешкина Н.Г., Селиванова Г.Б.: Артериальная гипертензия. 2008.
5. Дональд Е., Райцик, Джексон Т, Райт, Майкл С., Смит: Секреты артериальной гипертонии. 2005.
6. Кисляк О.А.: Артериальная гипертензия в подростковом возрасте. 2007.
7. Моисеев В.С., Кобалова Ж.Д.: Артериальная гипертония у лиц старшего возраста. 2002.
8. Подколзина В.А., Шевченко Н.И.: Гипертония. 2003.
9. Поздняков Ю.М., Калинина А.М., Ощенкова Е.В.: Школа здоровья. Артериальная гипертензия. 2008.
10. Поздняков Ю.М., Волков В.С., Бувальцев В.И.: Лечение и профилактика артериальной гипертонии. 2003.
11. Рубин А.Л.: Гипертония для «чайника». 2007.
12. Оганов Р.Г., Тимофеева Т.Н., Колтунов И.Е., Константинов В.В., Баланова Ю.А., Капустина А.В., Лельчук И.Н., Шальнова С.А., Деев А.Д. Эпидемиология артериальной гипертонии в России. Результаты федерального мониторинга 2003–2010 гг. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011. Доступ по: https://cardiovascular.elpub.ru/jour/article/view/178
13. Национальные рекомендации — ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. Доступ по: https://www.cardio.by/docs/recom_ag.pdf
14. Баланова Ю.А., Имаева А.Э., Муромцева Г.А., Ефанов А.Ю., Кабанов М.В., Шальнова С.А. и др. Артериальная гипертония в российской популяции в период пандемии COVID-19: гендерные различия в распространённости, лечении и его эффективности. Данные исследования ЭССЕ-РФ3. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022. Т. 21, №3. С. 67-75. Доступ по: https://cardiovascular.elpub.ru/jour/article/view/3044
15. Жужлова Н.Ю., Кром И.Л., Сазанова Г.Ю. Социальные детерминанты артериальной гипертензии. // Психосоматические и интегративные исследования. 2015. № 1. С. 0203. Доступ по: https://psysomru.ru/index.php/journal/article/view/42
16. Социально-экономические факторы риска артериальной гипертензии у пожилых лиц. КиберЛенинка. Доступ по: https://cyberleninka.ru/article/n/sotsialno-ekonomicheskie-faktory-riska-arterialnoy-gipertenzii-u-pozhilyh-lits
17. Академик Евгений Шляхто рассказал о распространенности артериальной гипертензии. Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга. Новости. 2022. Доступ по: https://zdrav.spb.ru/articles/7161-akademik-evgenij-shlyahto-rasskazal-o-rasprostranennosti-arterialnoj-gipertenzii/
18. Механизмы развития артериальной гипертензии при ожирении. bariatric.1spbgmu.ru. Доступ по: https://bariatric.1spbgmu.ru/assets/files/patomehanizm_ag_pri_ojirenie.pdf
19. Патогенез артериальной гипертензии (лекция). КиберЛенинка. Доступ по: https://cyberleninka.ru/article/n/patogenez-arterialnoy-gipertenzii-lektsiya
20. Артериальная гипертония: молекулярно-генетические и фармакогенетические подходы. КиберЛенинка. Доступ по: https://cyberleninka.ru/article/n/arterialnaya-gipertoniya-molekulyarno-geneticheskie-i-farmakogeneticheskie-podhody
21. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с артериальной гипертензией (ПРОЕКТ). 2015 год. СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ АССОЦИАЦИЯ ДЕТСКИХ КАРДИОЛОГОВ РОССИИ. Доступ по: http://acdr.ru/wp-content/uploads/2015/05/Arterialnaya-gipertenziya-u-detey.pdf
22. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации РФ 2018-2020 (Россия). MedElement. Доступ по: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%B0%D1%8F-%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%B5%D0%BD%D0%B7%D0%B8%D1%8F-%D1%83-%D0%B2%D0%B7%D1%80%D0%BE%D1%81%D0%BB%D1%8B%D1%85-%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8-%D1%80%D1%84-2018-2020/15779
23. Клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у взрослых» (одобрены Минздравом России). КонсультантПлюс. Доступ по: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_355998/
24. Кобалава Ж.Д. и соавт. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2024. // Российский кардиологический журнал. 2024. Т. 29, №1. С. 5437. Доступ по: https://russjcardiol.elpub.ru/jour/article/view/5437
25. Евразийские клинические рекомендации по диагностике и лечению вторичных (симптоматических) форм артериальной гипертонии (2022). КиберЛенинка. Доступ по: https://cyberleninka.ru/article/n/evraziyskie-klinicheskie-rekomendatsii-po-diagnostike-i-lecheniyu-vtorichnyh-simptomaticheskih-form-arterialnoy-gipertonii-2022
26. В России стартовала масштабная кампания по раннему выявлению артериальной гипертонии. Доступ по: https://health.nationalpriority.ru/press_center/news/v-rossii-startovala-masshtabnaya-kampaniya-po-rannemu-vyyavleniyu-arterialnoy-gipertonii/
27. Профилактика артериальной гипертензии. Региональный центр медицинской профилактики, Томск. Доступ по: http://profilaktika.tomsk.ru/naseleniyu/profilaktika-zabolevaniy/arterialnaya-gipertenziya-profilaktika/
28. ВОЗ. Информационный бюллетень. Ноябрь 2024. «Социальные аспекты здоровья населения» электронный научный журнал. Доступ по: https://www.social-medicine.ru/jour/article/view/1271
29. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Доступ по: https://medihost.ru/glossary/zabolevaniya/gipertoniya-gipertonicheskaya-bolezn
30. Артериальная гипертония и сахарный диабет 2 типа. ЭЛТА. Доступ по: https://elta.ru/articles/diabet/arterialnaya-gipertoniya-i-sakharnyy-diabet-2-tipa/
31. В чем заключается профилактика артериальной гипертензии и может ли она быть эффективной? Бойцов С.А. Internist.ru. 2014. Доступ по: https://internist.ru/articles/v-chem-zaklyuchaetsya-profilaktika-arterialnoy-gipertenzii-i-mozhet-li-ona-byt-effektivnoy/
32. Артериальная гипертензия у беременных — причины, диагностика, лечение, профилактика. Клиника «Огни Олимпа». Доступ по: https://ognyolympa.ru/diseases/arterialnaya-gipertenziya-u-beremennyh/
33. Гипертония при беременности — причины, симптомы, диагностика и лечение. Доступ по: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/hypertension-pregnancy
34. Гипертоническая болезнь беременных. Академия непрерывного медицинского образования. Доступ по: https://medprofedu.ru/spravochnik-vracha/gipertonicheskaya-bolezn-beremennykh
35. Гипертония у беременных. mos03.ru. Доступ по: https://mos03.ru/stati/gipertoniya-u-beremennyh/
36. Особенности лечения артериальной гипертонии у пожилых пациентов. Доступ по: https://cmc.clinic/articles/osobennosti-lecheniya-arterialnoy-gipertonii-u-pozhilyh-patsientov
37. Лечение артериальной гипертонии у пациентов пожилого и старческого возраста с синдромом старческой астении. Доступ по: https://gerontology.ru/assets/files/docs/2016_lechenie_ag_u_pac%D1%8Zientov_pozhilogo_i_starcheskogo_vozrasta_s_sindromom_starcheskoj_astenii_ekspertnoe_mnenie_i_klinicheskie_rekomendacii_proekt.pdf
38. Тактика ведения пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией с учетом Европейских и российских рекомендаций. КиберЛенинка. Доступ по: https://cyberleninka.ru/article/n/taktika-vedeniya-patsientov-pozhilogo-i-starcheskogo-vozrasta-s-arterialnoy-gipertoniey-s-uchetom-evropeyskih-i-rossiyskih-rekomendatsiy
39. Сахарный диабет и артериальная гипертония. Центр эндокринологии в Краснодаре. Доступ по: https://endocenter.pro/saharnyy-diabet-i-arterialnaya-gipertoniya/
40. Артериальная гипертензия и сахарный диабет. Microlife / Микролайф. Доступ по: https://microlife.ru/health_info/disease/arterialnaya-gipertenziya-i-saharnyj-diabet/
41. Артериальная гипертония и сахарный диабет 2 типа: опасный тандем. Информационная платформа «Если у вас есть сердце». Доступ по: https://cardio.if-u-have-a-heart.ru/articles/arterialnaya-gipertoniya-i-saharnyy-diabet-2-tipa/
42. Приказ Минздрава РФ от 24.01.2003 N 4. Контур.Норматив. Доступ по: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=35651
43. Организация ШКОЛ ЗДОРОВЬЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ. Доступ по: https://www.volmed.org.ru/uploads/files/350-13_p_243.pdf
44. Школа Здоровья для пациентов с артериальной гипертонией. Доступ по: https://www.gnicpm.ru/wp-content/uploads/2017/02/Shkola-zdorovya-dlya-patsientov-s-AG.pdf
45. Школа здоровья для больных с артериальной гипертонией (Школа АГ). Доступ по: https://xn--c1asbeacblj6a.xn--p1ai/upload/iblock/c34/c3427926955d8f6186cf9797305d21a5.pdf
46. «Школа здоровья» для пациентов с артериальной гипертонией: итоги работы в условиях районной поликлиники. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006. Т. 5, №3. С. 15-21. Доступ по: https://cardiovascular.elpub.ru/jour/article/view/1892