Технологический протокол изготовления частичных съемных пластиночных протезов: от традиционных методов до цифровой оптимизации

Актуальность проблемы частичной вторичной адентии

Частичная вторичная адентия (ЧВА) является одним из наиболее распространенных патологических состояний в ортопедической стоматологии. Это нарушение целостности зубного ряда, возникшее после прорезывания зубов вследствие травмы или заболевания, которое не только нарушает эстетику и жевательную функцию, но и приводит к сложным вторичным деформациям зубочелюстной системы. Нарушение функций, как правило, влечет за собой снижение качества жизни пациента, что является главной причиной для незамедлительного протезирования.

По некоторым оценкам, двусторонние концевые дефекты (Класс I по Кеннеди) составляют до 50% от общего числа частичных дефектов зубных рядов, что обуславливает острую потребность в разработке и применении современных, надежных, эстетичных и биосовместимых методов протезирования. Частичные съемные пластиночные протезы (ЧСПП) остаются базовым, экономически обоснованным и наиболее часто применяемым методом восстановления утраченных зубов. Однако их эффективность напрямую зависит от строгого соблюдения клинико-лабораторных протоколов, использования качественных материалов и внедрения передовых цифровых технологий, направленных на повышение точности и минимизацию осложнений, таких как поломка базиса или аллергические реакции. Несоблюдение протокола, в свою очередь, неизбежно приводит к необходимости дорогостоящих и трудоемких переделок, а также к потере доверия пациента.

Основные ортопедические понятия и терминология

Для глубокого понимания процесса изготовления ЧСПП необходимо оперировать четко определенной профессиональной терминологией:

• Частичная вторичная адентия (ЧВА): Синоним дефекта зубного ряда. Это состояние, характеризующееся отсутствием одного или нескольких зубов, при сохранении части естественного зубного ряда, что требует ортопедической коррекции.
• Базис протеза: Основная опорная часть съемного протеза. Он непосредственно прилегает к слизистой оболочке протезного ложа (альвеолярному отростку, телу челюсти, твердому нёбу) и служит платформой для крепления искусственных зубов, а также для равномерной передачи жевательного давления на подлежащие ткани.
• Кламмер: Механический элемент фиксации, чаще всего металлический или полимерный, который охватывает опорный зуб и обеспечивает удержание протеза в полости рта. Кламмер состоит из плеча (ретенционная часть), тела и отростка (часть, входящая в базис).
• Центральная окклюзия: Положение нижней челюсти, характеризующееся максимальным межбугорковым контактом зубов-антагонистов. Это положение часто используется для фиксации прикуса при наличии достаточного количества антагонирующих пар.
• Центральное соотношение челюстей: Физиологически обусловленное, повторяемое положение нижней челюсти относительно верхней, при котором головки височно-нижнечелюстных суставов располагаются в наиболее срединно-верхнем положении в суставных ямках, независимо от контакта зубов. Это соотношение определяется, когда естественная окклюзия утрачена или не является физиологически правильной.

Классификация дефектов зубных рядов и ее влияние на конструкцию протеза

Классификация дефектов зубных рядов несет фундаментальное значение для ортопедического планирования, поскольку именно тип дефекта определяет границы базиса, выбор опорных зубов и дизайн фиксирующей системы. Наиболее распространенной и клинически значимой является Классификация Кеннеди.

Ключевой тезис: Классификация Кеннеди

Классификация Кеннеди разделяет все дефекты на четыре основных класса:

Класс Кеннеди	Описание дефекта	Тип дефекта	Влияние на конструкцию
Класс I	Двусторонние концевые дефекты. Отсутствие зубов позади сохранившихся зубов с обеих сторон.	Ограниченный дистально	Требует максимальной площади базиса; фиксация только удерживающая; наиболее сложный в плане стабильности.
Класс II	Односторонний концевой дефект. Отсутствие зубов позади сохранившегося зуба с одной стороны.	Ограниченный дистально	Аналогичен Классу I, но более стабилен за счет опорных зубов на противоположной стороне.
Класс III	Включенный дефект. Отсутствие зубов, ограниченное естественными зубами с обеих сторон.	Ограниченный мезиально и дистально	Самый благоприятный в плане фиксации; позволяет использовать опорно-удерживающие кламмеры, передающие нагрузку на зубы.
Класс IV	Включенный дефект в переднем отделе. Пересекает среднюю линию.	Ограниченный мезиально и дистально	Требует высокой эстетики; границы базиса должны быть минимальными, но достаточными для стабилизации.

Анализ влияния класса дефекта на конструкцию

Выбор границ и конструкции базиса напрямую зависит от классификационной принадлежности. При Классе I (двусторонние концевые дефекты) и Классе II (односторонний концевой дефект) протез опирается не только на слизистую оболочку, но и на опорные зубы. Так как дистально нет зубов, чтобы обеспечить опорно-удерживающую фиксацию, базис должен иметь максимальные границы для увеличения площади протезного ложа и уменьшения удельного давления. Именно поэтому стабильность протезов при концевых дефектах всегда представляет собой главную биомеханическую проблему, которую необходимо решать за счет увеличения площади контакта.

Например, при Классе IV (передний включенный дефект), граница базиса может быть относительно короткой, часто ограничиваясь первыми молярами, поскольку передний дефект стабилизируется зубами по бокам. При этом граница протеза на верхней челюсти должна обязательно перекрывать нёбные складки и достигать дистальной границы твердого нёба (линия «А»), а на нижней челюсти — покрывать альвеолярно-язычный гребень.

Таким образом, классификация Кеннеди является своего рода «дорожной картой» для ортопеда и зубного техника, определяя необходимый уровень ретенции, распределения нагрузки и требуемый объем базиса. Для более детального рассмотрения систем фиксации, обратите внимание на раздел про системы ретенции.

Детальный анализ клинико-лабораторных этапов изготовления протеза

Изготовление частичных съемных протезов по традиционному протоколу представляет собой строго регламентированную последовательность действий, требующую тесного взаимодействия врача и техника. Этот процесс включает чередование четырех клинических и трех лабораторных этапов.

Этап	Место проведения	Основная задача
Клинический 1	Кабинет врача	Диагностика, планирование, получение анатомических оттисков.
Лабораторный 1	Лаборатория	Отливка моделей, изготовление восковых базисов с прикусными валиками.
Клинический 2	Кабинет врача	Определение и фиксация центрального соотношения челюстей, выбор зубов и кламмеров.
Лабораторный 2	Лаборатория	Гипсование моделей в артикулятор, постановка искусственных зубов на восковом базисе.
Клинический 3	Кабинет врача	Проверка восковой композиции протеза.
Лабораторный 3	Лаборатория	Замена воска на пластмассу (формование, полимеризация), обработка, полировка.
Клинический 4	Кабинет врача	Наложение, припасовка и коррекция протеза.

Особенности получения оттисков

На первом клиническом этапе критически важным является получение точных анатомических оттисков. Традиционно для этого используются **альгинатные оттискные массы** (гидроколлоиды). Их главное преимущество — низкая стоимость и простота в работе.

Однако альгинатные материалы обладают существенным недостатком, связанным с их водной основой:

1. Синерезис: Потеря воды при хранении на воздухе, что приводит к усадке и уменьшению размеров оттиска.
2. Имбибиция: Поглощение воды при хранении во влажной среде, что вызывает набухание и искажение.

Для минимизации этих ошибок, альгинатные оттиски требуют немедленной отливки модели (в течение 30–60 минут). При условии соблюдения протокола, альгинат обеспечивает удовлетворительную точность (до 75 мкм), но цифровые технологии предлагают значительно более высокую прецизионность, о чем пойдет речь в разделе про цифровые технологии.

Определение и фиксация центрального соотношения челюстей

Второй клинический этап — ключевой для восстановления правильной окклюзии и высоты прикуса. При частичной адентии, особенно при концевых дефектах или множественных включенных дефектах, определение центральной окклюзии может быть затруднено или невозможно. В таких случаях необходимо определять центральное соотношение челюстей.

Для этого используются восковые базисы с окклюзионными валиками, изготовленные на первом лабораторном этапе. Врач определяет три ключевых параметра:

1. Протетическая плоскость: Ориентация окклюзионных валиков в пространстве, параллельно зрачковой линии и камперовской горизонтали.
2. Высота нижнего отдела лица: Определение высоты прикуса, исходя из физиологического покоя и межокклюзионного расстояния.
3. Мезиодистальное соотношение: Фиксация правильного передне-заднего положения нижней челюсти с помощью специальных методик (например, нанесение стрелки Готического угла на восковые валики).

Только после фиксации правильного центрального соотношения челюстей модели гипсуются в артикулятор, что позволяет технику имитировать движения челюстей пациента и провести точную постановку искусственных зубов. Как же можно ожидать идеальной функции протеза, если не было точно зафиксировано физиологическое положение нижней челюсти?

Сравнительный анализ базисных полимерных материалов

Выбор материала для базиса протеза является определяющим фактором долговечности, прочности и, что наиболее важно, биосовместимости конструкции.

Акриловые пластмассы и проблема остаточного мономера

Акриловые пластмассы на основе полиметилметакрилата (ПММА) десятилетиями остаются золотым стандартом. Их преимущества — высокая технологичность, отличные физико-механические свойства (прочность, твердость), эстетика и низкая стоимость.

Однако главным и наиболее серьезным недостатком является наличие остаточного мономера (метилметакрилата). Этот мономер является сильным аллергеном и токсином, способным вызывать воспаление протезного ложа (протезный стоматит) и системные аллергические реакции. Остаточный мономер вымывается в полость рта пациента, что делает проблему не только локальной, но и общетоксической.

Количество остаточного мономера зависит от типа полимеризации:

• Пластмассы горячего отверждения (Тип 1): Обеспечивают более полную полимеризацию за счет высокой температуры и давления. Содержание мономера составляет около 0,5%–2%.
• Самотвердеющие пластмассы (Тип 2): Полимеризуются химически, при комнатной температуре. Молекулярная масса полимера ниже, а содержание остаточного мономера может достигать 3–5%, что существенно снижает прочность и повышает токсичность.

Клиническая безопасность строго регулируется. Согласно межгосударственному стандарту ГОСТ 31572-2012 (ISO 1567:1999):

• Для базисных материалов горячего отверждения (Тип 1) массовая доля остаточного мономера метилметакрилата не должна превышать 2,2%.
• Для самотвердеющих материалов (Тип 2) этот предел составляет 4,5%.

Соблюдение этих стандартов критически важно, однако даже минимальные концентрации могут вызывать реакцию у сенсибилизированных пациентов.

Беспрекурсорные и двухслойные базисы как современные решения

Стремление к полному устранению токсичности привело к развитию альтернативных и модифицированных материалов:

1. Термопластические материалы (Полиамиды/Нейлон):

Это современные базисные материалы, которые формуются методом литья под давлением при высокой температуре. Они не содержат метилметакрилатов и, следовательно, полностью биосовместимы и гипоаллергенны.

Полиамиды обладают высокой эластичностью, что делает их удобными в использовании, но может снижать стабильность при больших нагрузках.

2. Беспрекурсорные пластмассы:

Это инновационное направление, направленное на обход ограничений, связанных с метилметакрилатом. В этих системах используется этилметакрилат в качестве основного жидкого компонента. Примером отечественной разработки является материал «Белакрил-Э ХО». Использование этилметакрилата позволяет производителям отказаться от метилметакрилата, тем самым значительно снижая потенциал токсичности и аллергических реакций, сохраняя при этом технологичность акрилов.

3. Двухслойные базисы (Мягкие прокладки):

Применяются для пациентов с низким болевым порогом, атрофией альвеолярного гребня или чувствительной слизистой оболочкой. Внутренний слой базиса изготавливается из мягкого, эластичного материала (например, силикон или мягкий акрил), который действует как амортизатор, уменьшая давление на протезное ложе и предотвращая травмирование тканей.

Системы ретенции и методы повышения прочности частичных протезов

Надежная фиксация и долговечность — две ключевые характеристики успешного частичного съемного протеза. Ретенция обеспечивается как анатомическими особенностями, так и механическими приспособлениями.

Кламмерные системы (система Нея)

Кламмеры являются наиболее распространенным механическим средством фиксации. Они делятся на:

• Удерживающие: Обеспечивают только ретенцию, не передавая жевательное давление на зубы.
• Опорные: Передают жевательное давление на опорные зубы.
• Опорно-удерживающие: Совмещают обе функции, что является идеальным вариантом для Класса III по Кеннеди.

Одной из наиболее систематизированных и эффективных является Кламмерная система Нея, включающая пять стандартных типов кламмеров, каждый из которых предназначен для конкретной клинической ситуации и конфигурации опорного зуба:

Тип кламмера Нея	Описание	Основная функция	Применение
№ 1 (Кламмер Аккера)	Жесткий, опорно-удерживающий, состоит из двух плеч.	Опорно-удерживающая	Наиболее универсальный, используется при Классе III.
№ 2 (Кламмер Роуча)	Т-образный, удерживающий, подходит для дистально наклоненных зубов.	Удерживающая	Используется для концевых дефектов (Класс I, II) для обхода экватора.
№ 3	Обратный кламмер Аккера.	Опорно-удерживающая	Применяется при необходимости задействовать мезиальный участок зуба.
№ 4	Кольцевой, с полным охватом зуба.	Опорно-удерживающая	Для одиночно стоящих моляров, особенно при наклоне.
№ 5 (Кламмер Бонвиля)	Комбинированный.	Опорно-удерживающая	Для двусторонней стабилизации смежных зубов.

Замковые и телескопические фиксаторы

При повышенных требованиях к эстетике и стабильности используются более сложные системы фиксации:

1. Замковые крепления (Аттачмены):

Это механические устройства, состоящие из двух частей: матрицы (расположенной в протезе) и патрицы (зафиксированной на опорном зубе, обычно в виде коронки или вкладки). Аттачмены обеспечивают высокую ретенцию, полностью скрыты от глаза и исключают перегрузку опорных зубов. Они могут быть внутридентальными (внутри коронки) или экстрадентальными (внешне).

2. Телескопические системы:

Система фиксации основана на принципе силы трения. Состоит из двух коронок:

• Первичная (внутренняя) коронка: Цементируется на опорный зуб.
• Вторичная (наружная) коронка: Встроена в базис съемного протеза.

Для обеспечения оптимальной фрикционной ретенции, стенки первичных коронок должны быть препарированы с минимальным, но точным углом схождения (конусностью), который в современных протоколах составляет 4–6 градусов. Чрезмерный угол снижает трение и ретенцию, а недостаточный угол затрудняет наложение и снятие протеза. Телескопические коронки обеспечивают идеальную стабилизацию и равномерное распределение нагрузки.

Упрочнение базисов

Низкая прочность акрилового базиса является частой причиной поломок. Для решения этой проблемы применяются методы армирования:

• Металлическое армирование: В базис протеза вводятся металлические сетки или проволочные каркасы.
• Волоконное армирование: Использование стекло- или углеволоконных сеток. Эти методы более эстетичны и демонстрируют высокую эффективность в повышении предела прочности на изгиб.

Цифровые технологии в оптимизации изготовления съемных протезов

Внедрение цифровых протоколов (CAD/CAM, 3D-печать) радикально меняет традиционный цикл изготовления ЧСПП, повышая точность и сокращая сроки лечения.

Точность 3D-сканирования и сокращение визитов

Цифровая ортопедическая стоматология начинается с 3D-сканирования. Вместо физических оттисков используется интраоральный сканер, который мгновенно создает цифровую модель полости рта с высочайшей степенью детализации.

• Точность: Современные интраоральные сканеры демонстрируют впечатляющую точность. Средняя погрешность при сканировании полной зубной дуги может составлять около 18,8 мкм. Это значительно превосходит точность традиционных альгинатных и даже многих силиконовых оттисков.
• Оптимизация процесса: Благодаря высокой точности сканирования и возможности цифрового моделирования, резко снижается вероятность ошибок, требующих коррекции на этапе проверки восковой композиции. Это позволяет существенно сократить количество посещений пациента. Если традиционный протокол требовал 5–7 посещений, то с применением цифровых CAD/CAM-систем процесс может быть завершен за 3–4 визита.

Аддитивное производство (3D-печать) базисов

CAD/CAM-системы используют два основных метода производства: вычитание (фрезерование) и добавление (аддитивное производство). Для изготовления базисов съемных протезов наиболее перспективным является аддитивный метод – 3D-печать.

3D-печать позволяет изготавливать базисы из современных фотополимерных смол. Эти смолы, предназначенные для медицинского применения, обладают высокой биосовместимостью. Ключевое преимущество 3D-печати в контексте базисных материалов:

1. Отсутствие остаточного мономера: В отличие от традиционных акрилов, фотополимерные смолы полностью полимеризуются под воздействием УФ-света, что полностью исключает наличие токсичного метилметакрилата (ММА). Это снимает проблему токсичности и аллергических реакций, обеспечивая максимальную безопасность для пациента.
2. Геометрическая точность: Послойное построение объекта на 3D-принтере позволяет воспроизводить анатомические детали протезного ложа, зафиксированные сканером, с точностью, недостижимой при традиционном формовании.

Заключение: Актуальные стандарты и перспективы ортопедического лечения

Изготовление частичных съемных пластиночных протезов — это сложный и многоступенчатый процесс, требующий глубокого понимания принципов биомеханики, окклюзии и материаловедения. Современная ортопедическая стоматология находится на стыке традиционной зуботехнической школы и высокоточных цифровых технологий.

Успех лечения определяется не только строгим следованием классическому клинико-лабораторному протоколу (от диагностики и определения центрального соотношения челюстей до полимеризации и припасовки), но и способностью специалиста применять новейшие достижения. Это включает:

• Использование биосовместимых материалов, соответствующих жестким нормативным требованиям (например, ГОСТ 31572-2012), и переход на беспрекурсорные или термопластические полимеры для минимизации риска аллергии.
• Применение сложных систем ретенции (замковые крепления, телескопические коронки с контролируемым углом схождения 4–6°) для обеспечения долговременной стабильности.
• Активное внедрение цифровых протоколов (3D-сканирование с точностью до 18,8 мкм, CAD/CAM-моделирование и 3D-печать) для сокращения количества визитов и повышения геометрической точности конечной конструкции.

Таким образом, актуальные стандарты изготовления частичных съемных протезов требуют от специалистов не только мастерства в традиционных техниках, но и глубокого владения знаниями о новых материалах и цифровых методах, что является залогом повышения качества ортопедической помощи и соответствует современным требованиям академического и клинического сообщества.

Список использованной литературы

1. Зубопротезная техника: учебник / Под ред. М. М. Расулова, Т. И. Ибрагимова, И. Ю. Лебеденко. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 384 с.
2. Съемные протезы: учебное пособие / М.Л. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 464 с.
3. Съемные стоматологические реставрации: практическое руководство / Рейнхард Маркскорс – 2006. – 256 с.
4. Частичные съемные и перекрывающие протезы. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007. — 360 с.
5. Частичные съемные протезы: практическое руководство / Дж.А. Джепсон – 2006. – 318 с.
6. Изготовление съемных частичных пластиночных протезов. URL: https://ortos.biz/izgotovlenie-semnyh-chastichnyh-plastinochnyh-protezov.html (дата обращения: 29.10.2025).
7. Границы базиса частичного съёмного пластиночного протеза. URL: https://studfile.net/preview/4458316/page:14/ (дата обращения: 29.10.2025).
8. 3D-технологии при изготовлении зубных протезов: возможности CAD/CAM-систем. URL: https://stomatology.su/3d-tehnologii-i-cad-cam-sistemy-pri-izgotovlenii-zubnyh-protezov/ (дата обращения: 29.10.2025).
9. Частичная адентия (частичное отсутствие зубов) Этиопатогенез. Классификации. Клиническая картина. URL: https://usmf.md/wp-content/uploads/2021/08/Chastichnaya-adentiya_Etiopatogenez.pdf (дата обращения: 29.10.2025).
10. Стоматологические 3D принтеры: использование 3D печати в стоматологии для изготовления зубных протезов. URL: https://simkodigital.ru/stomatologicheskie-3d-printery-ispolzovanie-3d-pechati-v-stomatologii-dlya-izgotovleniya-zubnyx-protezov/ (дата обращения: 29.10.2025).
11. Использование 3D печати в протезировании. URL: https://stomshop.pro/informatsiya/3d_pechat_v_protezirovanii_obzor_poslednih_razrabotok/ (дата обращения: 29.10.2025).
12. Сравнительная характеристика акриловых пластмасс для изготовления протезов. URL: https://arut.ru/sravnitelnaya-harakteristika-akrilovyh-plastmass-dlya-izgotovleniya-protezov.html (дата обращения: 29.10.2025).
13. Классификция деффектов зубных рядов Частично съемные пластиночные протезы. URL: https://www.youtube.com/watch?v=F0f-90e4e5U (дата обращения: 29.10.2025).
14. Классификация дефектов зубных рядов по Кеннеди // Орто-Артель. URL: https://ort-art.ru/klassifikatsiya-defektov-zubnyh-ryadov-po-kennedi (дата обращения: 29.10.2025).
15. Основные свойства базисных полимеров. URL: https://stomatology.su/osnovnye-svojstva-bazisnyh-polimerov/ (дата обращения: 29.10.2025).
16. Определение центральной окклюзии. URL: https://abatmenty.ru/opredelenie-tsentralnoy-oklyuzii/ (дата обращения: 29.10.2025).
17. Обзор современных базисных полимеров в ортопедической стоматологии // Cyberleninka. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/obzor-sovremennyh-bazisnyh-polimerov-v-ortopedicheskoy-stomatologii (дата обращения: 29.10.2025).
18. Полимерные материалы в стоматологии. URL: https://unitreid-group.com/polimernye-materialy-v-stomatologii (дата обращения: 29.10.2025).
19. ЧСПП // PDF — Scribd. URL: https://ru.scribd.com/document/559419133/ЧСПП (дата обращения: 29.10.2025).
20. Методы определения центральной окклюзии при частичном отсутствии зубов. URL: https://dental86.ru/patient/info/metody-opredeleniya-tsentralnoy-oklyuzii-pri-chastichnom-otsutstvii-zubov/ (дата обращения: 29.10.2025).
21. Протокол ведения больных «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)». URL: https://vitadent.ru/upload/iblock/d7c/d7c7760e53a22c547844a4f8d951918a.pdf (дата обращения: 29.10.2025).
22. Протокол ведения больных. Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия). URL: http://e-stomatology.ru/prof/standarts/protokoly/ch_otsutstvie.htm (дата обращения: 29.10.2025).
23. Цифровая стоматология CAD/CAM. Прямой эфир. URL: https://www.youtube.com/watch?v=sO7J6lG4HhM (дата обращения: 29.10.2025).
24. Преимущества цифрового подхода в изготовлении зубов. URL: https://www.youtube.com/watch?v=kYv9lU3dF-g (дата обращения: 29.10.2025).
25. Определение центрального соотношения челюстей при полной потере зубов // OHI-S. URL: https://ohi-s.com/opredelenie-centralnogo-sootnosheniya-chelyustej-pri-polnoj-potere-zubov-metody-i-etapy/ (дата обращения: 29.10.2025).