Желудочно-кишечные кровотечения: Глубокий анализ этиологии, патогенеза, диагностики и современных подходов к лечению

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) — это не просто медицинский термин, а грозное состояние, ежегодно уносящее тысячи жизней по всему миру. По своей частоте они занимают пятое место среди всех неотложных состояний в абдоминальной хирургии, уступая лишь острому аппендициту, холециститу, панкреатиту и ущемленной грыже. Эта статистика не просто цифры, она отражает колоссальную нагрузку на систему здравоохранения и подчеркивает острую необходимость в глубоком понимании, точной диагностике и эффективном лечении данного состояния. Массивные ЖКК, угрожая развитием геморрагического шока в 10–15% случаев, требуют немедленных и координированных действий. Особенно тревожен факт, что смертность при ЖКК, развившихся во время госпитализации по поводу сопутствующей патологии, может достигать поразительных 40%, а рецидивы язвенных кровотечений, наблюдающиеся у 5–50% больных, становятся причиной смерти в 15–45% случаев.

В данном исследовании мы предпримем попытку не просто систематизировать информацию, но и углубиться в каждый аспект желудочно-кишечных кровотечений. Наш анализ охватит весь спектр проблемы: от актуальных эпидемиологических данных, демонстрирующих динамику заболеваемости и смертности, до мельчайших нюансов патогенетических механизмов, влияющих на развитие кровотечений. Мы подробно остановимся на многообразии клинических проявлений, особенностях ранней и дифференциальной диагностики, а также на новейших подходах к неотложной помощи и лечению, включая передовые эндоскопические и хирургические техники. Отдельное внимание будет уделено стратификации риска с использованием современных прогностических шкал и специфике ведения пациентов, получающих антикоагулянтную и антиагрегантную терапию, что является одной из наиболее актуальных проблем в современной клинической практике. Цель нашего исследования — предоставить комплексный, доказательный и максимально актуальный материал, который станет ценным ресурсом для студентов медицинских вузов, ординаторов, аспирантов и практикующих врачей.

Общие сведения и классификация желудочно-кишечных кровотечений

Определение и значимость

В мире медицины желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) представляет собой одно из наиболее драматичных и потенциально летальных состояний, требующих немедленного вмешательства. По своей сути, ЖКК — это выделение крови в просвет любого из отделов пищеварительной системы, начиная от пищевода и заканчивая прямой кишкой. Это не самостоятельное заболевание, а скорее опасное осложнение, которое может возникать при более чем ста различных острых или хронических патологиях органов пищеварения. Его коварство заключается в стремительном развитии и способности быстро приводить к тяжелым системным нарушениям, вплоть до геморрагического шока и полиорганной недостаточности.

Основная причина ЖКК кроется либо в нарушении целостности тканей желудочно-кишечного тракта, вызванном эрозиями, язвами, разрывами или опухолями, либо в сбоях в сложной системе кроветворения и коагуляции. Именно это многообразие этиологических факторов и патогенетических механизмов делает диагностику и лечение ЖКК одной из сложнейших задач в неотложной медицине и абдоминальной хирургии.

Эпидемиология и статистика

Эпидемиологическая картина желудочно-кишечных кровотечений остается напряженной, что подчеркивает их сохраняющуюся актуальность для мирового здравоохранения. Общая летальность при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ демонстрирует значительные колебания в зависимости от региона и уровня оказания медицинской помощи: в США этот показатель составляет 3,5–7%, в то время как в Великобритании он может достигать 14%.

Особенно тревожными выглядят данные о пациентах, у которых ЖКК развиваются уже в условиях стационара, на фоне лечения других заболеваний. В таких случаях смертность может достигать 40%, что свидетельствует о крайней тяжести состояния этих пациентов и наличии у них серьезной сопутствующей патологии. Кровотечения из нижних отделов ЖКТ, хотя и менее распространены, также имеют свою статистическую тяжесть, с летальностью около 3,6%.

Рецидивы — это отдельная, крайне важная проблема. Повторные язвенные кровотечения наблюдаются у 5–50% пациентов, и именно эти эпизоды являются причиной смерти в 15–45% случаев, что указывает на необходимость тщательного постгоспитального наблюдения и эффективных профилактических стратегий. Эта динамика заболеваемости и смертности диктует необходимость постоянного обновления знаний и совершенствования подходов к диагностике и лечению ЖКК.

Классификация ЖКК (по локализации, течению, объему кровопотери)

Для эффективной диагностики и выбора оптимальной тактики лечения желудочно-кишечные кровотечения принято классифицировать по нескольким ключевым параметрам. Эта структуризация позволяет медицинским специалистам быстро оценить ситуацию и принять взвешенные решения.

1. По локализации источника кровотечения:

• Кровотечения из верхних отделов ЖКТ: Это наиболее частая форма, составляющая 80–90% всех случаев. Источник кровотечения находится в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке (проксимальнее связки Трейтца). Примерами могут служить язвы желудка, варикозно расширенные вены пищевода, синдром Мэллори-Вейса.
• Кровотечения из нижних отделов ЖКТ: Встречаются значительно реже, до 10–15% случаев. Источник располагается в толстой кишке (15% от всех ЖКК) или тонкой кишке (около 5%).
• Кровотечения из тонкой кишки: Хотя статистически это наименее распространенная группа (не более 1%), некоторые авторы, такие как Р. Р. МакНалли, Б. С. Льюис, Мэй А. и Караниколас П.Дж., выделяют её в отдельную категорию из-за уникальных диагностических и клинических особенностей.
  • Особенности проявлений: При кровотечениях из тонкой кишки стул часто бывает жидким, черным и зловонным, что свидетельствует о длительном контакте крови с пищеварительными ферментами.
  • Диагностические трудности: Длинный и извилистый путь тонкой кишки делает её труднодоступной для стандартных эндоскопических методов (гастроскопии и колоноскопии). Это вынуждает использовать специализированные методы, такие как капсульная эндоскопия.
  • Частые причины: Среди причин тонкокишечных кровотечений выделяются распадающиеся опухоли и сосудистые мальформации (ангиоэктазии, ангиодисплазии).

2. По клиническому течению:

• Продолжающееся кровотечение: Активное выделение крови, требующее немедленного вмешательства.
• Профузное кровотечение: Массивное, обильное кровотечение, как правило, сопровождающееся развитием геморрагического шока.
• Остановившееся (состоявшееся) кровотечение: Кровь больше не выделяется, но сохраняется риск рецидива.
• Рецидивное (повторное) кровотечение: Возобновление кровотечения после его временной остановки.

3. По объему кровопотери (степени тяжести патологии):

Эта классификация позволяет оценить степень гемодинамических нарушений и общую тяжесть состояния пациента.

Степень тяжести	Объем кровопотери	Клинические проявления
Легкая	Не более 400 мл	Состояние удовлетворительное. Могут наблюдаться однократная рвота неизмененной или «кофейной гущей» кровью, либо однократный оформленный черный стул (мелена). Общие симптомы кровопотери минимальны или отсутствуют.
Средняя	До 1000 мл	Состояние средней тяжести. Отмечается повторная рвота кровью или мелена. Общие симптомы кровопотери: умеренная слабость, головокружение, бледность кожных покровов, умеренная тахикардия, возможно незначительное снижение артериального давления.
Тяжелая	Свыше 1000 мл	Тяжелое состояние, часто с нарушением сознания вплоть до комы. Повторная рвота малоизмененной алой кровью, жидкий дегтеобразный стул или стул с примесью малоизмененной крови. Выраженные признаки геморрагического шока: выраженная слабость, холодный липкий пот, резкая тахикардия, значительное снижение артериального давления, одышка, спутанность сознания, жажда.

4. По характеру проявления:

• Явное кровотечение: Характеризуется очевидными симптомами, такими как рвота кровью или мелена, видимая кровь в стуле.
• Скрытое (оккультное) кровотечение: Отсутствие явных симптомов. Выявляется только при лабораторной (например, тест на скрытую кровь в кале) или инструментальной диагностике. Часто проявляется лишь признаками хронической железодефицитной анемии.

Детальное понимание этой классификации является краеугольным камнем в комплексном подходе к ведению пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями.

Этиология и патогенез желудочно-кишечных кровотечений: Глубокий анализ причин и механизмов

Желудочно-кишечное кровотечение — это не просто следствие одного заболевания, а многогранный синдром, за которым могут стоять более ста различных патологий. Это обилие причин и сложность механизмов его развития требуют детального анализа. Условно все геморрагии можно разделить на четыре основные группы: кровотечения при прямом поражении ЖКТ, при портальной гипертензии, при повреждениях сосудов вне ЖКТ и при системных заболеваниях крови.

Основные причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ

Верхние отделы желудочно-кишечного тракта, простирающиеся от пищевода до связки Трейтца, являются наиболее частым источником кровотечений. Среди множества причин выделяются несколько доминирующих:

• Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки: Эта патология лидирует, составляя 45–56% всех случаев кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Эрозия и некроз сосудистой стенки в дне язвы является прямым механизмом кровопотери.
• Эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки: Менее глубокие, чем язвы, но также способные вызывать кровотечения, на их долю приходится 9–12% случаев.
• Варикозное расширение вен пищевода: Является серьезным осложнением портальной гипертензии, чаще всего при циррозе печени. Ответственно за 16–20% кровотечений, часто носит профузный характер.
• Эрозивный эзофагит и пептическая язва пищевода: Воспалительные и язвенные поражения пищевода, вызванные забросом желудочного содержимого, составляют 4–7% случаев.
• Синдром Мэллори-Вейса: Представляет собой продольные разрывы слизистой оболочки в области пищеводно-желудочного перехода. Развивается чаще всего после сильной рвоты, особенно на фоне алкогольной интоксикации, и является причиной 4–4,5% кровотечений.
• Опухоли пищевода и желудка: Злокачественные новообразования могут эрозировать сосуды, приводя к кровотечениям в 3–5% случаев.
• Другие причины: В эту категорию (4–5%) входят сосудистые мальформации, болезнь Крона, а также нарушения коагуляционного гемостаза, которые могут усугублять кровотечения из любых источников.

Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ

Кровотечения из нижних отделов ЖКТ, хотя и менее распространены, имеют свой уникальный спектр причин, часто требующих специализированных диагностических подходов:

• Ангиодисплазии тонкой и толстой кишки: Эти сосудистые мальформации, представляющие собой аномальные расширения мелких сосудов, ответственны за 5–15% кровотечений из нижних отделов ЖКТ. Они чаще локализуются в правых отделах ободочной кишки, могут быть множественными, и их количество увеличивается с возрастом.
• Дивертикулез кишечника: Наличие дивертикулов (мешковидных выпячиваний стенки кишки) является значимой причиной. В России дивертикулез ответственен за 2–4% всех кишечных кровотечений, тогда как в зарубежной литературе этот показатель достигает 21–26%. Кровотечения при дивертикулезе в большинстве случаев однократны, но у 19–26% пациентов наблюдаются повторные эпизоды.
• Хронические воспалительные заболевания кишечника (ВЗК): Язвенный колит и болезнь Крона, характеризующиеся хроническим воспалением и изъязвлением слизистой оболочки, часто сопровождаются кровотечениями.
• Острые инфекционные колиты: В том числе псевдомембранозный колит, вызванный, например, Clostridium difficile, могут приводить к выраженным геморрагиям.
• Туберкулез кишечника: В регионах с высокой распространенностью туберкулеза может быть причиной кровотечений.
• Острые ишемические поражения кишечника: Развиваются в результате тромбоза или эмболии ветвей брыжеечных артерий, вызывая некроз и кровотечение.
• Геморрой: Является самой частой причиной толстокишечных кровотечений в России (64%), проявляясь ярко-красной кровью после дефекации.
• Опухоли эпителиальной ткани: Злокачественные новообразования толстой кишки составляют 3–12% причин кровотечений, часто необильных и скрытых.
• Полипы толстой кишки: Могут быть причиной макроскопически определяемых кровотечений у 5–10% больных.
• Постполипэктомические кровотечения: Осложнение эндоскопического удаления полипов, возникающее в 2–8% случаев.
• В 5–10% случаев причину кровотечений из нижних отделов ЖКТ установить не удается, что подчеркивает необходимость дальнейших диагностических поисков.

Патогенетические механизмы развития кровотечений

Патогенез желудочно-кишечного кровотечения всегда включает в себя два основных компонента, которые могут действовать как по отдельности, так и в синергии:

1. Нарушение целостности сосудов:

• Эрозия или разрыв стенок сосудов: Типично для язвенной болезни, когда дно язвы достигает кровеносного сосуда, вызывая его истончение и некроз. Это также механизм при синдроме Мэллори-Вейса или травматических повреждениях.
• Склеротические изменения: Уплотнение и потеря эластичности сосудистых стенок делают их более хрупкими и склонными к разрывам.
• Эмболия или тромбоз: Закупорка сосуда приводит к ишемии и некрозу участка кишки, что может вызвать кровотечение.
• Разрыв аневризм или варикозных узлов: Особенно актуально для варикозного расширения вен пищевода при портальной гипертензии, где высокое давление в венах приводит к их истончению и разрыву.
• Повышенная проницаемость и хрупкость капилляров: Может быть следствием воспаления, системных заболеваний или дефицита витаминов.

2. Изменения в системе гемостаза:

• Тромбоцитопатия: Нарушение функции тромбоцитов при нормальном их количестве.
• Тромбоцитопения: Снижение количества тромбоцитов.
• Нарушения свертывания крови: Дефицит или дисфункция факторов свертывания, часто наблюдаемые при заболеваниях печени, коагулопатиях или приеме антикоагулянтов.

Нередко наблюдается сочетанное вовлечение как сосудистого, так и гемостазиологического компонента, что усложняет клиническую картину и выбор терапевтической тактики.

Факторы риска, способствующие развитию ЖКК:

Ряд экзогенных и эндогенных факторов значительно повышает вероятность возникновения желудочно-кишечных кровотечений:

• Прием ацетилсалициловой кислоты (АСК): Даже в низких дозах АСК увеличивает риск скрытых кровотечений, что может привести к прогрессирующему снижению уровня гемоглобина и анемии. Относительный риск анемии возрастает на 20%. Крупные кровотечения при приеме АСК встречаются с частотой 3% по сравнению с 2,1% в группе плацебо.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Длительный прием НПВП — один из наиболее значимых факторов. Они увеличивают риск развития желудочно-кишечных кровотечений в 3–5 раз, прободений — в 6 раз, а риск смерти от осложнений — до 8 раз. До 40–50% всех случаев острых ЖКК связаны с приемом НПВП. Механизм действия связан с подавлением синтеза простагландинов, отвечающих за защиту слизистой оболочки ЖКТ.
• Кортикостероиды (ГКС): Прием ГКС может увеличивать риск развития язв почти в 2 раза, особенно при сочетанном применении с НПВП.
• Комбинированная антитромботическая терапия: Сочетание АСК и клопидогрела (двойная антитромбоцитарная терапия) увеличивает риск ЖКК в 7 раз по сравнению с монотерапией АСК. Комбинация варфарина и АСК повышает риск ЖКК в 6,48 раза по сравнению с монотерапией каждым из препаратов.
• Алкогольная интоксикация: Злоупотребление алкоголем усиливает воспаление слизистой желудка, повышает её кислотность и нарушает защитный барьер, увеличивая риск развития эрозий, гастрита и кровотечений. Алкоголь также может спровоцировать синдром Мэллори-Вейса.
• Вредные привычки и стресс: Курение, несбалансированное питание и хронический стресс оказывают негативное влияние на состояние слизистой ЖКТ и общую резистентность организма.
• Физическое напряжение: Резкое повышение внутрибрюшного давления может спровоцировать разрывы сосудов, особенно при наличии предрасполагающих факторов.

Понимание этих причин и механизмов является фундаментальным для разработки эффективных стратегий профилактики, ранней диагностики и успешного лечения желудочно-кишечных кровотечений.

Клиническ��я картина желудочно-кишечных кровотечений: Нюансы проявлений и прогностическое значение

Клиническая картина желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) чрезвычайно разнообразна и зависит от множества факторов: локализации источника кровоизлияния, его интенсивности, объема кровопотери, скорости излития крови, а также состояния компенсаторных механизмов организма пациента.

Общие симптомы кровопотери

Независимо от места кровотечения, организм реагирует на потерю крови развитием общих симптомов, связанных с гиповолемией и гипоксией тканей. Эти признаки, указывающие на острую кровопотерю, являются тревожными сигналами и требуют немедленного медицинского вмешательства:

• Слабость и головокружение: Первые и наиболее частые симптомы, обусловленные снижением церебрального кровотока.
• Бледность кожных покровов и слизистых: Происходит из-за централизации кровообращения и снижения объема циркулирующей крови.
• Холодный липкий пот: Характерный признак активации симпатоадреналовой системы в ответ на стресс и гиповолемию.
• Шум в ушах, «мушки» перед глазами: Следствие недостаточного кровоснабжения головного мозга.
• Тахикардия: Учащенное сердцебиение — компенсаторная реакция, направленная на поддержание сердечного выброса.
• Артериальная гипотония: Снижение артериального давления, указывающее на значительную кровопотерю и нарушение гемодинамики.
• Спутанность сознания, обморочные состояния: Признаки тяжелой гипоксии головного мозга.
• Жажда: Реакция организма на потерю жидкости.
• Одышка: Учащенное дыхание, направленное на компенсацию кислородного дефицита.
• В тяжелых случаях — геморрагический шок: Критическое состояние, угрожающее жизни.

Специфические симптомы по локализации

Помимо общих признаков, существуют симптомы, которые могут указывать на конкретную локализацию источника кровотечения.

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка):

• Кровавая рвота (гематемезис): Возникает при значительном объеме кровопотери (обычно более 500 мл) и, как правило, сопровождается меленой.
  • Рвотные массы цвета «кофейной гущи»: Темно-коричневый цвет обусловлен взаимодействием крови с соляной кислотой желудка, которая превращает гемоглобин в солянокислый гематин. Это характерно для желудочных кровотечений или кровотечений из двенадцатиперстной кишки, когда кровь задерживается в желудке.
  • Рвота алой неизмененной кровью или сгустками: Наблюдается при артериальном пищеводном кровотечении или очень массивном желудочном кровотечении, когда кровь не успевает взаимодействовать с соляной кислотой и быстро эвакуируется.
• Мелена, или дегтеобразный черный стул: Это серьезный и прогностически неблагоприятный симптом, указывающий на кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Для появления характерного дегтеобразного черного стула требуется кровопотеря объемом приблизительно 60–100 мл крови.
  • Время появления мелены: Как правило, мелена развивается не ранее чем через 8 часов после начала кровотечения. Однако при быстром пассаже крови по ЖКТ и объеме кровотечения более 100 мл время до ее появления может сократиться до 30 минут – 2 часов. При замедленном транзите, например, при запорах, мелена может появиться только через 2–3 суток, что может затруднить своевременную диагностику.

Кровотечения из нижних отделов ЖКТ (тонкая, толстая кишка, прямая кишка):

• Примеси ярко-красной крови в кале (гематохезия): Обычно указывает на кровотечение из левой части толстой кишки, прямой кишки или анального канала. Чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее расположен источник кровотечения.
  • Ярко-красная кровь, не смешанная с калом или выделяемая каплями в конце дефекации: Чаще всего свидетельствует о кровотечении из прямой кишки или анального канала (геморрой, анальные трещины).
  • Прожилки или сгустки алой крови в кале обычного цвета: Могут быть связаны с кровотечением в нисходящей или сигмовидной кишке.
• Темная или бордовая кровь, равномерно смешанная с калом: Свидетельствует о кровотечении из более проксимальных отделов толстой кишки, например, из слепой или восходящей кишки. Это происходит, когда кровь успевает частично перевариться, но не до такой степени, как при мелене.
• Стул по типу «малинового» желе: Характерен для обильных кровотечений из тонкой кишки или правой половины толстой кишки, где кровь успевает частично перевариться, но сохраняет красный оттенок.

Скрытые кровотечения и неспецифические признаки

Скрытые (оккультные) кровотечения представляют особую диагностическую сложность, поскольку явные симптомы кровопотери могут отсутствовать вовсе или быть крайне неспецифическими:

• Неспецифические симптомы: Небольшая слабость, быстрая утомляемость, легкое головокружение, снижение работоспособности, бледность. Эти симптомы часто объясняются общим недомоганием и не связываются пациентом с кровотечением.
• Лабораторные признаки: Диагноз скрытого кровотечения ставится на основании:
  • Железодефицитной анемии: Постепенное снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, вызванное хронической потерей небольших объемов крови.
  • Положительной реакции кала на скрытую кровь: С помощью специальных тестов (например, гваяковая проба или иммунохимический тест) можно обнаружить следы крови в кале, невидимые невооруженным глазом.
• Повышенный уровень азота мочевины в крови: При скрытом кровотечении из верхних отделов ЖКТ может наблюдаться слегка повышенный уровень азота мочевины. Это объясняется двумя механизмами: разрушением белков крови до мочевины кишечными бактериями и снижением скорости клубочковой фильтрации из-за гиповолемии. Этот симптом, однако, не является специфичным и требует дифференциации.

Дополнительные диагностические признаки:

• Симптом Бергмана: Исчезновение или значительное уменьшение боли в животе после начала кровотечения. Это может быть связано с «промыванием» язвенного дефекта кровью и временным снижением раздражения нервных окончаний.
• Симптом Менделя: Локальная болезненность при перкуссии (постукивании) в пилородуоденальной зоне. Этот симптом может указывать на наличие язвы в этой области.
• Боль при желудочных кровотечениях: Почти никогда не возникает. Боль является нехарактерным признаком и, если присутствует, чаще указывает на разрыв пищевода (например, при синдроме Бурхаве) или на активную язвенную болезнь желудка/двенадцатиперстной кишки, которая спровоцировала кровотечение.

Детальный анализ клинической картины, сопоставление общих и специфических симптомов, а также учет прогностических признаков, позволяет врачу сформировать предварительный диагноз, определить локализацию кровотечения и оценить его тяжесть, что является критически важным для своевременного и эффективного оказания помощи.

Современная диагностика и комплексная стратификация риска ЖКК

Точная и своевременная диагностика желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) является краеугольным камнем успешного лечения. Она включает в себя не только выявление самого факта кровотечения и его локализации, но и оценку интенсивности, определение причины и, что не менее важно, стратификацию риска для выбора оптимальной тактики ведения пациента.

Лабораторная диагностика

Первоначальный этап обследования пациента с подозрением на ЖКК всегда начинается с комплексного лабораторного анализа, который позволяет оценить степень кровопотери и общее состояние организма:

• Общий анализ крови (ОАК): Ключевой метод для выявления анемии – снижения количества эритроцитов, уровня гемоглобина и гематокрита. Важно отметить, что на самых ранних стадиях массивного кровотечения эти показатели могут оставаться нормальными из-за еще не наступившей гемодилюции, однако их динамическое наблюдение является критическим. Также оценивается количество тромбоцитов, что важно для оценки системы гемостаза.
• Определение группы крови и резус-фактора: Неотъемлемый этап, поскольку в случае массивной кровопотери может потребоваться срочное переливание крови.
• Коагулограмма: Комплекс показателей, характеризующих свертывающую систему крови (протромбиновое время, МНО, АЧТВ, фибриноген). Эти данные позволяют выявить коагулопатии, которые могут быть как причиной, так и следствием кровотечения.
• Биохимическое исследование крови: Оценка уровня креатинина и мочевины для контроля функции почек, которая может страдать при гиповолемическом шоке. Печеночные пробы (АЛТ, АСТ, билирубин) важны для диагностики заболеваний печени, которые могут приводить к портальной гипертензии и варикозным кровотечениям.
• Анализ рвоты и кала на скрытую кровь: Эти тесты подтверждают наличие кровотечения, особенно если оно не является явным. Анализ кала на скрытую кровь используется для диагностики оккультных кровотечений.

Инструментальная диагностика

Инструментальные методы играют решающую роль в локализации источника кровотечения и, при возможности, его остановке.

• Эндоскопия (эзофагоскопия, гастроскопия, колоноскопия): Считается «золотым стандартом» диагностики. Это наиболее быстрый, точный и информативный метод, позволяющий обнаружить источник кровотечения в 90% случаев при верхних ЖКК. При кровотечениях из нижних отделов ЖКТ колоноскопия позволяет выявить источник у 50–90% больных, а при активном кровотечении — более чем у 90%.
  • Возможности эндоскопии: Позволяет не только определить локализацию, но и основные характеристики кровотечения (активное, струйное, капельное), его интенсивность, а также оценить риск рецидива.
  • Раннее эндоскопическое исследование: Рекомендуется проводить в течение 24 часов от начала кровотечения большинству пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ. Для пациентов с подозрением на варикозное кровотечение эндоскопия рекомендуется в течение 12 часов после поступления, поскольку это существенно сокращает период стационарного лечения, снижает риск повторных кровотечений и частоту хирургических вмешательств.
• Капсульная эндоскопия: Неинвазивный метод, незаменимый для исследования тонкого кишечника, который труднодоступен для стандартных эндоскопических методов. Диагностическая эффективность для выявления источников кровотечения из тонкой кишки составляет от 55% до 92%, с чувствительностью 88% и специфичностью 98%.
  • Ограничения: Метод противопоказан при подозрении на кишечную непроходимость, стриктуры, фистулы, выраженных нарушениях моторики, наличии кардиостимулятора или других электромеханических имплантатов. Главный недостаток — невозможность проведения терапевтических вмешательств.
• Эндосонография (эндоскопическое ультразвуковое исследование): Сочетает возможности эндоскопии и ультразвукового исследования, позволяя визуализировать слои стенки ЖКТ и прилегающие органы, что особенно ценно для выявления подслизистых образований и оценки глубины поражения.
• Радиоизотопные исследования: Включают сцинтиграфию ЖКТ с мечеными эритроцитами, динамическую сцинтиграфию пищевода и желудка, статическую сцинтиграфию кишечника. Используются для подтверждения кровотечения и выявления его точной локализации, особенно при неясных случаях.
• Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости: С высокой точностью выявляет наличие геморрагии, особенно при активном кровотечении.
• Ангиография: Применяется при неэффективности ФГДС и колоноскопии, давая положительные результаты в 40–85% случаев при объеме кровопотери более 0,5 мл/минуту. Позволяет не только диагностировать, но и выполнять эмболизацию кровоточащего сосуда.

Стратификация риска и прогностические шкалы

Прогностические шкалы являются важнейшим инструментом для определения оптимальной тактики ведения пациентов, оценки риска рецидива кровотечения и смертности.

• Шкала Rockall (Рокалла): Широко используется для определения степени риска при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ. Сумма баллов менее 3 свидетельствует о хорошем прогнозе, тогда как более 8 баллов — о высоком риске смертности.
  • Параметры: Включает клинические данные (возраст, наличие шока, сопутствующие заболевания) и эндоскопические данные (диагноз, стигматы недавнего кровотечения).
• Шкала Глазго-Блэтчфорда (Glasgow-Blatchford score (GBS)): Позволяет выявлять пациентов, которым необходима срочная госпитализация и проведение эндоскопического исследования. Согласно обновленным рекомендациям 2021 года, пациенты относятся к группе низкого риска госпитализации, если сумма по GBS составляет 0–1 балл.
  • Параметры: Основана на уровне мочевины в крови, уровне гемоглобина, систолическом артериальном давлении, частоте пульса, наличии мелены, синкопе, заболеваний печени и сердечной недостаточности. Преимущество GBS перед шкалой Rockall в том, что она не требует эндоскопии для оценки и позволяет идентифицировать пациентов низкого риска, которым может быть безопасно оказана помощь амбулаторно.
• Шкала ABC (Age, Blood test, Comorbidity): Используется для предопределения 30-дневной смертности у пациентов с кровотечениями из верхних или нижних отделов ЖКТ. Пациенты классифицируются в группу низкого риска при сумме баллов ≤3, среднего риска — 4–7, высокого риска — ≥8.
  • Параметры: Учитывает возраст, уровни мочевины, альбумина и креатинина, наличие нарушенного сознания, цирроза, диссеминированного злокачественного новообразования, а также оценку по шкале Американского общества анестезиологов (ASA).
• Шкала РЕГАТА: Показала наибольшую предсказательную значимость в отношении ЖКК из верхних отделов ЖКТ у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца в российской популяции.
  • Параметры: Разработана для оценки риска больших и клинически значимых кровотечений (BARC 2-5) из верхних отделов ЖКТ у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, получающих антитромбоцитарную терапию.

Критерии высокого риска рецидива кровотечения:

Определение этих критериев позволяет сконцентрировать усилия на наиболее уязвимых пациентах:

• Клинические признаки: Тяжелая кровопотеря, коллапс в анамнезе, пожилой возраст пациента, наличие тяжелой сопутствующей патологии.
• Лабораторные признаки: Низкий уровень гемоглобина, особенно менее 100 г/л.
• Эндоскопические признаки (Классификация Forrest): Классификация Forrest, предложенная J. Forrest в 1974 году, является общепринятой для оценки интенсивности и риска рецидива язвенного кровотечения. Высокий риск рецидива ассоциируется с:
  • F Ia (активное струйное артериальное кровотечение)
  • F Ib (венозное, паренхиматозное кровотечение)
  • F IIa (видимый некровоточащий сосуд в дне язвы)
  • F IIb (плотно фиксированный сгусток крови на дне язвы)

Детальная диагностика и комплексная стратификация риска являются основой для разработки индивидуализированной тактики лечения, что значительно повышает шансы на благоприятный исход.

Неотложная помощь и современные подходы к лечению желудочно-кишечных кровотечений

Успешное ведение пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК) требует быстрой и слаженной работы на всех этапах — от догоспитальной помощи до специализированного стационарного лечения. Основная задача — немедленная остановка кровотечения, стабилизация гемодинамики и профилактика рецидивов.

Первая помощь и догоспитальный этап

При подозрении на ЖКК каждая минута имеет значение. Правильные действия на догоспитальном этапе могут существенно улучшить прогноз:

1. Положение пациента: Немедленно уложить пациента на спину, на твердую поверхность. Это минимизирует риск аспирации рвотных масс и способствует лучшей перфузии головного мозга.
2. Голод и холод: Полностью исключить прием жидкости и пищи. Положить холод на область живота (например, пакет со льдом), что способствует спазму сосудов и уменьшению кровотока.
3. Запрет на препараты: Категорически исключить прием любых препаратов до приезда скорой помощи, особенно анальгетиков, которые могут маскировать симптомы и усугублять состояние.
4. Свежий воздух: Обеспечить приток свежего воздуха.
5. Немедленный вызов скорой помощи: Госпитализация в хирургическое отделение стационара, где есть возможность для эндоскопического и хирургического вмешательства, должна быть максимально быстрой. В стационаре предписывается строгий постельный режим и голод в течение 1–2 дней.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение направлено на стабилизацию состояния пациента, восполнение кровопотери и создание условий для остановки кровотечения.

• Инфузионная терапия: Немедленное внутривенное введение коллоидных и кристаллоидных растворов (например, изотонического раствора хлорида натрия, растворов желатина, альбумина) для восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) и стабилизации гемодинамики.
• Гемотрансфузии: Переливание эритроцитарной массы (200–400 мл) показано при массивном кровотечении и уровне гемоглобина менее 70 г/л. Переливание свежезамороженной плазмы показано при диссеминированном внутрисосудистом свертывании (ДВС-синдром), массивной кровопотере, заболеваниях печени с нарушением синтеза факторов свертывания крови и передозировке антикоагулянтов.
• Ингибиторы протонной помпы (ИПП): Рекомендуются в высоких дозах внутривенно (например, эзомепразол в дозе 80 мг) после успешного эндоскопического гемостаза для значительного снижения риска повторного кровотечения (относительный риск 0,45; p=0,024) и сокращения продолжительности госпитализации. Рекомендуется продолжать прием пероральных ИПП дважды в день в течение 14 дней для пациентов с высоким риском рецидива.
• Антагонисты H₂-гистаминовых рецепторов, соматостатин и октреотид: В плановом порядке не рекомендованы при острых язвенных кровотечениях, однако соматостатин и октреотид могут применяться при варикозных кровотечениях для снижения портального давления.
• Аминокапроновая кислота / Транексамовая кислота: Исторически применялись для остановки геморрагии. Однако крупные рандомизированные исследования (например, HALT-IT trial) показали, что рутинное применение транексамовой кислоты при общих острых желудочно-кишечных кровотечениях не снижает смертность, частоту повторных вмешательств или потребность в переливании крови, а также может увеличивать частоту венозных тромбозов и судорог. Тем не менее, она может быть эффективна при кровотечении из варикозно расширенных вен.
• Хлористый кальций и витаминные составы: Хлористый кальций применяется в комплексе гемостатических мероприятий благодаря его роли в процессе свертывания крови. Витамины (особенно B₉, B₁₂, B₆, K) и микроэлементы важны для системы кроветворения и могут быть в дефиците при заболеваниях ЖКТ, требуя восполнения.

Эндоскопический гемостаз: Передовые методы и эффективность

Эндоскопические методики являются методом выбора в лечении острых гастродуоденальных кровотечений и позволяют остановить кровотечение у 70–94% больных, а по некоторым данным, эффективность достигает 94,6–97,9%. Однако частота рецидивов после успешного эндоскопического гемостаза составляет от 15% до 25%, а иногда и до 50–70%. Наименьший успех наблюдается при кровотечениях из каллезных язв и сосудов диаметром более 1 мм.

Методы эндоскопического гемостаза делятся на физические, механические, инъекционные и комбинированные:

1. Физические методы:

• Электрокоагуляция: Моно- и биполярная, а также аргоноплазменная коагуляция. Позволяют прижигать кровоточащие сосуды. Аргоноплазменная коагуляция является бесконтактной и обеспечивает контролируемую глубину разрушения тканей (до 3 мм), что снижает риск перфорации.
• Термокоагуляция: Криокоагуляция (замораживание) и термокаутеризация (тепловое воздействие).
• Лазерная фотокоагуляция: Использование лазера для остановки кровотечения.
• Радиоволновая коагуляция: Применение радиоволновой энергии.

2. Механические методы:

• Клипирование: Наложение специальных эндоскопических клипс на кровоточащий сосуд.
• Лигирование эластичными кольцами: Особенно эффективно при варикозном расширении вен пищевода.
• Эндоскопические петли: Применяются для удаления полипов и остановки кровотечения из их ложа.

3. Инъекционные методы:

• Введение растворов эпинефрина (адреналина) с физиологическим раствором, прокоагулянтов (дицинон, адроксон, контрикал) перивазально к кровоточащему сосуду. Инъекция эпинефрина в качестве единственного подхода не рекомендуется из-за высокого риска рецидива.

Особенности при варикозном расширении вен пищевода:

При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода золотым стандартом лечения является эндоскопическое склерозирование вен или лигирование. Эндоскопическое лигирование (ЭЛ) демонстрирует более высокую эффективность по сравнению с инъекционной склеротерапией (ЭС), снижая количество рецидивов кровотечения в среднем на 20% и летальность на 10–15%. Эрадикация вен при лигировании достигает 70–80% против 40–60% при склеротерапии, при этом ЭЛ ассоциируется с меньшим количеством осложнений, таких как аспирационная пневмония, перфорация и стриктуры пищевода. ЭС более эффективна для мелких варикозных вен, тогда как ЭЛ идеально подходит для крупных вариксов. Комбинированная методика ЭЛ и ЭС может быть использована при наличии вен разного размера.

Хирургическое лечение: Показания и методы

Хирургическое вмешательство рассматривается как крайняя мера, когда консервативные и эндоскопические методы оказываются неэффективными или кровотечение носит угрожающий жизни характер.

• Показания к экстренному хирургическому вмешательству:
  • Продолжающееся кровотечение (Forrest Ia).
  • Невозможность стабилизировать гемодинамику несмотря на интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию.
  • Неэффективность повторного эндоскопического гемостаза.
  • Критерии неустойчивого гемостаза: стадии Forrest IIa и IIb, размер язвенного дефекта более 1,5 см, локализация язвы в труднодоступных для эндоскопического воздействия зонах, диаметр кровоточащего сосуда более 1 мм.
  • Смертность при хирургическом лечении массивных ЖКК может достигать 45–60%.
• Основные хирургические методики:
  • При язве желудка: Проводится прошивание кровоточащего дефекта или экономная резекция желудка.
  • При язве двенадцатиперстной кишки: Прошивание язвы часто дополняют стволовой ваготомией (для снижения кислотности) и пилоропластикой (для улучшения проходимости) или антрумэктомией (удаление антрума желудка).
  • При кровотечении, вызванном неспецифическим язвенным колитом: Может потребоваться субтотальная резекция толстой кишки с наложением илео- и сигмостомы.
  • При разрыве пищевода: Выполняют малоинвазивную эндоскопическую установку вакуумно-аспирационной системы.

Послеоперационный период требует тщательного наблюдения за пациентом для профилактики рецидивов и осложнений, а также своевременной коррекции анемии и сопутствующих нарушений.

Профилактика рецидивов, осложнения и особенности ведения пациентов на антитромботической терапии

После успешной остановки желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК) борьба за здоровье пациента не заканчивается. Напротив, начинается новый, не менее важный этап — профилактика рецидивов и управление возможными осложнениями. Особую сложность представляет ведение пациентов, вынужденных принимать антикоагулянты и антиагреганты.

Факторы риска рецидивов

Ни один из методов эндоскопической или хирургической остановки кровотечения не может гарантировать отсутствие рецидива, что обуславливает необходимость динамического наблюдения и четкого определения групп риска. Выделение среди общей когорты пациентов с ЖКК больных с высоким риском рецидива позволяет более эффективно использовать ресурсы интенсивной терапии и хирургической помощи.

Факторы риска рецидивов систематизируются по нескольким категориям:

• Клинические факторы:
  • Тяжелая кровопотеря: Изначально массивное кровотечение повышает вероятность его повторения.
  • Коллапс в анамнезе: Эпизоды шока или выраженной гипотонии в прошлом указывают на уязвимость сердечно-сосудистой системы.
  • Возраст больного: Пожилые пациенты чаще имеют сопутствующие заболевания и сниженную регенеративную способность.
  • Тяжелая сопутствующая патология: Наличие хронических заболеваний (сердечно-сосудистые, почечные, печеночные заболевания, сахарный диабет) значительно ухудшает прогноз и повышает риск рецидивов.
• Лабораторные факторы:
  • Низкий уровень гемоглобина: Уровень гемоглобина менее 100 г/л после кровотечения является серьезным прогностическим признаком высокого риска рецидива. Это свидетельствует о значительном объеме кровопотери и/или неадекватной компенсации.
• Эндоскопические факторы:
  • Кровотечения типа Forrest Ia, Ib, IIa, IIb: Согласно классификации Forrest, эти стадии указывают на активное кровотечение или наличие стигматов недавнего кровотечения, ассоциированных с высоким риском рецидива.
    • Forrest Ia (струйное артериальное кровотечение) и Forrest Ib (венозное, паренхиматозное кровотечение) — активно продолжающееся кровотечение.
    • Forrest IIa (видимый некровоточащий сосуд в дне язвы) и Forrest IIb (плотно фиксированный сгусток крови на дне язвы) — высокий риск возобновления кровотечения.
  • Глубина, размеры и локализация язвы: Большие и глубокие язвы, а также язвы, расположенные в труднодоступных для эндоскопического воздействия зонах (например, задняя стенка луковицы двенадцатиперстной кишки, прилежащая к крупным сосудам), сопряжены с повышенным риском рецидива.

Для профилактики рецидивов кровотечения после первичного гемостаза предложена совокупность мер, включающая, при необходимости, ангиохирургические вмешательства. Например, при варикозном расширении вен пищевода и желудка, для улучшения оттока венозной крови и снижения портального давления могут применяться трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) или хирургически сформированные портокавальные шунты.

Осложнения желудочно-кишечных кровотечений

ЖКК несет в себе угрозу не только непосредственной кровопотери, но и целого ряда серьезных осложнений, которые могут значительно ухудшить прогноз:

• Геморрагический шок: Критическое снижение объема циркулирующей крови, приводящее к недостаточной перфузии органов и тканей.
• Анемия: Постгеморрагическая анемия, часто железодефицитная, требующая длительной коррекции.
• Острая почечная недостаточность: Развивается в результате гипоперфузии почек при шоке.
• Полиорганная недостаточность: Тяжелое состояние, при котором нарушается функция двух и более органов, возникающее на фоне длительного шока и гипоксии.

Ведение пациентов на антикоагулянтной и антиагрегантной терапии

Особую категорию составляют пациенты, которые постоянно принимают антикоагулянты (например, варфарин, прямые оральные антикоагулянты – ПОАК) или антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел) в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, фибрилляция предсердий, протезированные клапаны). У этих пациентов риск ЖКК существенно повышен.

• Повышенный риск ЖКК: У 0,5–1,0% больных, получающих антитромботические средства, развиваются ЖКК. Частота ЖКК у пациентов со стабильной ИБС, длительно получающих антиагрегантную терапию, составляет 1,9 случаев на 100 человеко-лет, при этом частота рецидивов кровотечения достигает 13,7%.
• Дополнительные факторы риска: Васкулиты, длительный прием анальгетиков, а также патологии свертывающей системы крови (включая наследственные коагулопатии) значительно увеличивают риск ЖКК. Системные васкулиты повреждают внутреннюю оболочку сосудов, приводя к их повышенной хрупкости, а патологии свертывающей системы крови делают пациентов уязвимыми даже к микротравмам.
• Риски комбинированной терапии: Риск ЖКК возрастает пропорционально числу используемых оральных антикоагулянтов (ОАК) и антиагрегантов.
  • Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ): Комбинация АСК и клопидогрела, особенно в сочетании с ОАК (тройная антитромботическая терапия), может увеличивать вероятность кровотечений более чем в 2 раза.
  • Варфарин + антиагреганты: Повышает риск кровотечений в 5–9 раз.
  • ОАК + антиагреганты: Увеличивает риск ЖКК в 1,8–2,6 раза.
• Роль Helicobacter pylori: Наличие инфекции Helicobacter pylori увеличивает риск развития ЖКК на фоне приема дабигатрана более чем в 4,5 раза (отношение шансов 4,75; 95% ДИ 1,93–11,68).

Стратегии ведения пациентов на антитромботической терапии:

1. Отмена препаратов: При развитии кровотечения прием НПВП должен быть прекращен. Вопрос об отмене антикоагулянтов/антиагрегантов решается индивидуально, с учетом баланса между риском кровотечения и риском тромботических осложнений.
2. Эндоскопический и медикаментозный гемостаз: Рекомендовано сочетание эндоскопического и медикаментозного (ИПП) гемостаза.
3. Профилактика повторных кровотечений:
   • Пациентам с язвенным кровотечением в анамнезе, нуждающимся в лечении НПВП, для снижения риска повторного кровотечения рекомендуется назначать ИПП вместе с ингибитором циклооксигеназы-2 (селективные НПВП, такие как нимесулид, мелоксикам и целекоксиб). При этом важно помнить, что ИПП оказались неэффективными в отношении профилактики НПВП-энтеропатии.
   • Пациентам с ЖКК, нуждающимся во вторичной сердечно-сосудистой профилактике, следует возобновлять лечение ацетилсалициловой кислотой (АСК), как только риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы превысит риск осложнений со стороны ЖКТ (обычно в течение 7 суток). Предпочтительна комбинация АСК + ИПП. Согласно российским клиническим рекомендациям, монотерапия клопидогрелом сопровождается более высоким риском повторного кровотечения, чем комбинированная терапия АСК и ИПП.
4. Скрининг и эрадикация H. pylori: Профилактика кровотечений из верхних отделов ЖКТ у пациентов с ИБС не ограничивается назначением ИПП. Скрининг и эрадикация Helicobacter pylori целесообразны у всех Helicobacter pylori-позитивных пациентов, особенно у пожилых, получающих аспирин, и у лиц с язвенной болезнью в анамнезе, поскольку это снижает риск ЖКК и является эффективной мерой профилактики рака желудка.
5. Плановые эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС): В рамках диспансерного наблюдения могут быть показаны для контроля состояния слизистой ЖКТ.

Комплексный, междисциплинарный подход, учитывающий все факторы риска и особенности сопутствующей терапии, является залогом успешной профилактики рецидивов и улучшения долгосрочного прогноза у пациентов с ЖКК.

Новейшие технологии и перспективы в диагностике и лечении ЖКК

Медицина, как живой организм, постоянно развивается, и область гастроэнтерологии и эндоскопии не является исключением. За последние годы произошли значительные прорывы, которые меняют подходы к диагностике и лечению желудочно-кишечных кровотечений, предлагая более точные, безопасные и эффективные методы.

Инновации в эндоскопической диагностике и терапии

Эндоскопическое исследование остается ведущим методом диагностики патологических процессов слизистой оболочки пищеварительного тракта. Прогресс в этой области направлен на усовершенствование визуализации, проникновения «вглубь» стенки органа и обследование ранее «белых пятен», таких как тонкая кишка.

• Узкоспектральная эндоскопия (NBI — Narrow Band Imaging): Эта технология использует узкие спектры синего (415 нм) и зеленого (540 нм) света, что позволяет более детально визуализировать микрососудистый рисунок и поверхностные изменения слизистой оболочки без использования красителей. NBI значительно повышает диагностическую чувствительность и специфичность в выявлении предраковых и ранних раковых состояний, например, при пищеводе Барретта, плоскоклеточной карциноме пищевода, колоректальных полипах. Это позволяет обнаруживать патологии на самых ранних стадиях, когда возможности лечения наиболее высоки.
• Искусственный интеллект (ИИ) в эндоскопической диагностике: Современные компьютерные технологии активно внедряются для анализа эндоскопических изображений в реальном времени. Системы ИИ помогают выявлять подозрительные участки, классифицировать образования (доброкачественные или злокачественные) и снижать риск ошибок, связанных с человеческим фактором. Точность ИИ-систем в диагностике рака желудка достигает 82,7%, а в некоторых исследованиях — до 100% чувствительности при более чем 50% специфичности для аденокарцином. В России, например, компанией EVA Lab разработана и внедрена система поддержки принятия врачебных решений на основе ИИ для диагностики новообразований толстого кишечника. Это позволяет осуществлять индивидуальную оценку риска развития предопухолевой патологии желудка и ранних форм рака.
• Роботизированная гастроскопия: Для более сложных и точных процедур внедряются роботизированные системы. Роботизированная гастроскопия обеспечивает высокую точность и маневренность, позволяя более точно позиционировать инструменты и минимизировать повреждения окружающих тканей. Такие системы, как da Vinci, предоставляют трехмерное изображение высокой четкости с 10-кратным увеличением, улучшают эргономику и облегчают сложные процедуры, например, удаление полипов, резекцию опухолей или лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
• Ультразвуковая эндоскопия (Эндосонография, ЭУС): Стала неотъемлемым инструментом в гастроэнтерологии благодаря своей простоте и относительной безопасности. ЭУС с высокой частотой ультразвука (5–20 МГц) позволяет получить четкие изображения глубоко расположенных органов, различать структуры стенки кишки и прилегающих органов на расстоянии 4–6 см, а также выявлять м��лые патологические образования. Области применения ЭУС обширны: определение TNM-стадии опухолей ЖКТ, диагностика опухолей и кист поджелудочной железы, холедохолитиаза, нейроэндокринных опухолей, лимфаденопатий и образований средостения, а также оценка портальной гипертензии. Диагностическая точность ЭУС для опухолей поджелудочной железы составляет 94,8%, для опухолей сосочка двенадцатиперстной кишки — 97,2%, для камней желчных протоков (до 3 мм) — 90,2%. Кроме того, ЭУС используется для тонкоигольной аспирационной биопсии и дифференциальной диагностики.
• Передовые лазерные технологии: В эндоскопии применяются полупроводниковые импульсные лазеры мощностью до 25 Вт. Они могут доставляться к объекту воздействия через гибкий световод, что позволяет использовать их в труднодоступных местах и при эндоскопических операциях. Высокая пиковая мощность делает их эффективными для удаления крупных и множественных полипов, а также для коагуляции кровоточащих сосудов.
• Аргоноплазменная коагуляция (АПК): Является бесконтактной эндоскопической техникой, обеспечивающей контролируемую глубину разрушения тканей (до 3 мм). Это значительно снижает риск перфорации, что является критически важным для безопасности пациента. АПК эффективна для гемостаза при ангиодисплазиях, эрозиях, язвах, а также для аблации предраковых поражений (например, пищевода Барретта) и удаления полипов. Дополнительное преимущество АПК — отсутствие карбонизации и дымообразования, что улучшает визуализацию во время процедуры.

Перспективные фармакологические препараты

Фармакология также не стоит на месте, предлагая новые решения для лечения последствий ЖКК и их профилактики.

• Современные железосодержащие средства: Для лечения железодефицитной анемии (ЖДА), часто развивающейся после кровотечений, используются как пероральные, так и парентеральные препараты железа.
  • Пероральные формы: Являются первой линией терапии при легкой и средней степени ЖДА, но их эффективность зависит от состояния ЖКТ, и они могут вызывать побочные эффекты (запоры, тошнота, обострение язв).
  • Парентеральные препараты (например, Феррум Лек, Венофер, Феринжект, Монофер): Обеспечивают быструю доставку железа и рекомендованы при непереносимости пероральных форм, синдроме мальабсорбции или необходимости быстрого восполнения дефицита, например, перед операцией. Внутривенные препараты железа показали большую эффективность, чем пероральные, при лечении анемии во время беременности.
• Транексамовая кислота: Несмотря на то, что введение транексамовой кислоты при общих желудочно-кишечных кровотечениях не продемонстрировало снижения смертности или частоты повторных вмешательств в крупных исследованиях (например, HALT-IT trial) и даже ассоциировалось с повышением риска венозных тромбозов, она все еще может быть эффективна при кровотечении из варикозно расширенных вен. Рутинное применение при ЖКК, за исключением варикозных кровотечений, не рекомендуется.

Эти инновации в эндоскопии и фармакологии открывают новые горизонты в диагностике, лечении и профилактике желудочно-кишечных кровотечений, позволяя оказывать более качественную и персонализированную помощь пациентам. Насколько же эти прорывы изменят текущую клиническую практику в ближайшие годы?

Заключение

Желудочно-кишечные кровотечения остаются одной из наиболее серьезных и актуальных проблем в неотложной медицине и абдоминальной хирургии. Как показал наш углубленный анализ, это состояние, занимающее пятое место по частоте среди всех неотложных абдоминальных патологий, требует всестороннего понимания – от сложной эпидемиологии и многогранной этиологии до тонкостей патогенетических механизмов и нюансов клинических проявлений. Высокая летальность, особенно в группах пациентов с сопутствующими заболеваниями или при рецидивах, подчеркивает критическую важность своевременной и адекватной медицинской помощи.

В современном мире комплексный подход к диагностике и лечению ЖКК выходит далеко за рамки традиционных методов. Интеграция новейших технологий, таких как узкоспектральная эндоскопия (NBI), системы искусственного интеллекта для анализа изображений, роботизированная гастроскопия и передовые лазерные установки, открывает новые возможности для раннего выявления, точной локализации и эффективного гемостаза. Эндосонография, капсульная эндоскопия и современные радиологические методы значительно расширяют диагностический арсенал, позволяя «заглянуть» в ранее недоступные участки ЖКТ и определить причину даже самых сложных кровотечений.

Неотложная помощь, основанная на стабилизации гемодинамики, адекватной инфузионно-трансфузионной терапии и целевом медикаментозном лечении, является первым и решающим шагом. Эндоскопический гемостаз продолжает оставаться золотым стандартом, а его постоянное совершенствование и появление новых техник (клипирование, лигирование, аргоноплазменная коагуляция) повышают шансы на успешное купирование кровотечения. В случаях неэффективности консервативных и эндоскопических методов, хирургическое вмешательство, хоть и сопряженное с высокими рисками, остается жизненно важным инструментом.

Особое внимание в нашем исследовании было уделено стратификации риска с использованием таких шкал, как Rockall, Глазго-Блэтчфорда, ABC и РЕГАТА. Эти инструменты позволяют прогнозировать вероятность рецидивов и смертности, тем самым оптимизируя тактику ведения и распределение ресурсов. Профилактика рецидивов, включая эрадикацию Helicobacter pylori и рациональное применение ИПП, особенно важна для пациентов, получающих антитромботическую терапию. Ведение таких пациентов требует сбалансированного подхода, учитывающего как риск кровотечения, так и риск тромботических осложнений, что подчеркивает необходимость тесного междисциплинарного взаимодействия между гастроэнтерологами, хирургами, кардиологами и реаниматологами.

Таким образом, непрерывное развитие медицинских технологий и персонализированных стратегий ведения пациентов, особенно в группах высокого риска, формируют будущее борьбы с желудочно-кишечными кровотечениями. Только комплексный, научно обоснованный и гибкий подход, основанный на последних достижениях доказательной медицины, позволит значительно улучшить результаты лечения и снизить летальность от этого грозного осложнения.

Список использованной литературы

1. Стручков В. И. и др. Желудочно-кишечные кровотечения и фиброэндоскопия. М.: Медицина, 1977. 271 с.
2. Братусь В. Д. Дифференциальная диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений. Киев: Здоровья, 1991. 272 с.
3. Мизуров Н. А. Острые желудочно-кишечные кровотечения. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 1999. 65 с.
4. Овчинников А. А. Желудочно-кишечные кровотечения // Врач. 2002. № 2.
5. Бабак О. Я. Желудочно-кишечные кровотечения: современное состояние проблемы // Внутренняя медицина. 2007. № 4.
6. Силуянов С. В., Смирнова Г. О., Лучинкин И. Г. Кровотечения из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки в клинической практике // РМЖ. 2009. Т. 17. № 5.
7. Степанов Ю. В., Залевский В. И., Косинский А. В. Желудочно-кишечные кровотечения. Днепропетровск: Лира, 2011. 232 с.
8. Методы эндоскопического гемостаза в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений // Эндоскопическая хирургия. 2012. № 2. URL: https://mediasphera.ru/issues/endoskopicheskaya-khirurgiya/2012/2/030043-17502012211 (дата обращения: 05.11.2025).
9. Гемостаз при острых желудочно-кишечных кровотечениях // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2013. № 6. URL: https://mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurn-im-ni-pirogova/2013/6/11997-05992013620 (дата обращения: 05.11.2025).
10. Новые компьютерные технологии эндоскопической диагностики в гастроэнтерологии и онкологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2014. № 4. URL: https://mediasphera.ru/issues/rossijskij-zhurnal-gastroenterologii-gepatologii-koloproktologii/2011/4/10997-05212014418 (дата обращения: 05.11.2025).
11. Международные клинические рекомендации по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. URL: https://www.volgmed.ru/uploads/files/2018-6/91199-mezhdunarodnye_klinicheskie_rekomendatsii_po_vedeniyu_patsientov_s_nevarikoznymi_krovotecheniyami_iz_verhnih_otdelov_zheludochno-kishechnogo_trakta.pdf (дата обращения: 05.11.2025).
12. Неотложная помощь при желудочно-кишечном кровотечении. URL: https://www.volgmed.ru/uploads/files/2019-8/145468-neotlozhnaya_pomosch_pri_zheludochno-kishechnom_krovotechenii.pdf (дата обращения: 05.11.2025).
13. Обновление американских рекомендаций по кровотечениям из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Лечащий врач. 2022. № 2. URL: https://www.lvrach.ru/2022/02/15438012/ (дата обращения: 05.11.2025).
14. КОНСЕНСУС ЭКСПЕРТОВ ПО СНИЖЕНИЮ РИСКА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ. URL: https://rnmot.ru/files/therapy/10_2021/terapiya_10_2021_24_30.pdf (дата обращения: 05.11.2025).
15. Общероссийская общественная организация Российское общество хирургов. Язвенные гастродуоденальные кровотечения: клинические рекомендации. URL: https://surgeons.ru/upload/ib/d46/d4681607a976865d1d619989b532938f.pdf (дата обращения: 05.11.2025).
16. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации. URL: https://ambulance-russia.ru/docs/clinical-recommendations.pdf (дата обращения: 05.11.2025).
17. Эндоскопический гемостаз при желудочно-кишечных кровотечениях. URL: https://www.cmd.su/bolezni/zheludochno-kishechnoe-krovotechenie/endoskopicheskiy-gemostaz/ (дата обращения: 05.11.2025).
18. Желудочно-кишечное кровотечение. Медси. URL: https://medsi.ru/articles/zheludochno-kishechnoe-krovotechenie/ (дата обращения: 05.11.2025).
19. Желудочно-кишечное кровотечение: причины, степени тяжести и методы лечения. URL: https://www.medicina.ru/patsientam/zabolevaniya/zheludochno-kishechnoe-krovotechenie/ (дата обращения: 05.11.2025).
20. Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное (K92.2). Клинические протоколы. URL: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%83%D0%B4%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%BE-%D0%BA%D0%B8%D1%88%D0%B5%D0%A7%D0%BD%D0%BE%D0%B5-%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%A2%D0%B5%D0%A7%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%BD%D0%B5%D1%83%D0%A2%D0%BE%D0%A7%D0%BD%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B5-k922/16281 (дата обращения: 05.11.2025).
21. Желудочно кишечное кровотечение: лечение, симптомы и причины заболевания. URL: https://www.smclinic.ru/diseases/zheludochno-kishechnoe-krovotechenie/ (дата обращения: 05.11.2025).
22. Желудочно-кишечное кровотечение — причины, симптомы, признаки, диагностика, как остановить, первая помощь, лечение. Поликлиника.ру. URL: https://xn--80acdkf0agf2c.xn--p1ai/krovotechenie-zheludochno-kishechnogo-trakta/ (дата обращения: 05.11.2025).
23. Эндоскопический гемостаз при гастро-эзофагеальных кровотечениях. URL: https://www.endoscopy.ru/upload/files/gemos.pdf (дата обращения: 05.11.2025).
24. Эндоскопические методы гемостаза при кровотечениях желудочно-кишечного тракта. КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/endoskopicheskie-metody-gemostaza-pri-krovotecheniyah-zheludochno-kishechnogo-trakta (дата обращения: 05.11.2025).
25. Эволюция диагностических технологий в эндоскопии и современные возможности выявления опухолей желудочно-кишечного тракта. EndoExpert.ru. URL: https://endoexpert.ru/endoscopy/diagnostics/evolyutsiya-diagnosticheskikh-tekhnologiy-v-endoskopii-i-sovremennye-vozmozhnosti-vyyavleniya-opukholey-zheludochno-kishechnogo-trakta/ (дата обращения: 05.11.2025).
26. Какая шкала позволяет точно оценить риск 30-дневной смертности у пациентов с желудочно-кишечным кровотечением? Internist.ru. URL: https://internist.ru/articles/kardiologiya/aritmologiya/kakaya-shkala-pozvolyaet-tochno-otsenit-risk-30-dnevnoy-smertnosti-u-patsientov-s-zheludochno-kishechnym-krovotecheniem/ (дата обращения: 05.11.2025).
27. Обзор объективных шкал прогнозирования рецидива желудочно-кишечного кровотечения (обзор). КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/obzor-obektivnyh-shkal-prognozirovaniya-retsidiva-zheludochno-kishechnogo-krovotecheniya-obzor (дата обращения: 05.11.2025).
28. Острые желудочно-кишечные кровотечения. uMEDp.ru. URL: https://umedp.ru/articles/ostrye_zheludochno_kishechnye_krovotecheniya.html (дата обращения: 05.11.2025).
29. Международные клинические рекомендации по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно–кишечного тракта // РМЖ. URL: https://www.rmj.ru/articles/gastroenterologiya/Meghdunarodnye_klinicheskie_rekomendacii_po_vedeniyu_pacientov_s_nevarikoznymi_krovotecheniyami_iz_verhnih_otdelov_gheludochno-kishechnogo_trakta/ (дата обращения: 05.11.2025).
30. Какую шкалу лучше использовать для оценки риска кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца в российской популяции? // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. URL: https://cardiovascular.elpub.ru/jour/article/view/1749/1628 (дата обращения: 05.11.2025).
31. Кровотечение в хирургии. Хирургические методы остановки кровотечения. Принципы восполнения кровопотери. URL: https://medcollege.ru/lekcii/khirurgiya/krovotechenie-v-khirurgii-khirurgicheskie-metody-ostanovki-krovotecheniya-principy-vospolneniya-krovopoteri/ (дата обращения: 05.11.2025).
32. Диагностика и лечебная тактика при желудочно-кишечном кровотечении. URL: https://medbe.ru/materials/khirurgiya/diagnostika-i-lechebnaya-taktika-pri-zheludochno-kishechnom-krovotechenii/ (дата обращения: 05.11.2025).
33. Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях (из хронических язв желудка, двенадцатиперстной кишки и пептических язв ГЭА – МКБ-10-К25.4, К26.4, К28.4). EndoExpert.ru. URL: https://endoexpert.ru/endoscopy/diseases/protokoly-organizatsii-lechebno-diagnosticheskoy-pomoshchi-pri-nevarikoznykh-zheludochno-kishechnykh-krovotecheniyakh-iz-khroniche/ (дата обращения: 05.11.2025).
34. Желудочно-кишечное кровотечение — причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения. Инвитро. URL: https://www.invitro.ru/library/bolezni/32822/ (дата обращения: 05.11.2025).
35. Желудочно-кишечное кровотечение, операция. URL: https://www.cskb.ru/zabolevaniya/zheludochno-kishechnoe-krovotechenie/operaciya/ (дата обращения: 05.11.2025).
36. Шкалы для определения риска кровотечений. Евразийская Ассоциация Терапевтов. URL: https://eurasian-heart.org/materials/scales_for_bleeding_risk.php (дата обращения: 05.11.2025).
37. Желудочно-кишечные кровотечения, обзор [Overview of GI Bleeding]. MSD Manuals. URL: https://www.msdmanuals.com/ru/pro/%D0%BF%D0%B8%D1%89%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D1%80%D0%B0%D1%81%D1%81%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%B9%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B0/%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%83%D0%B4%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%BE-%D0%BA%D0%B8%D1%88%D0%B5%D1%87%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%82%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F/%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%83%D0%B4%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%BE-%D0%BA%D0%B8%D1%88%D0%B5%D1%87%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%82%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%BE%D0%B1%D0%B7%D0%BE%D1%80 (дата обращения: 05.11.2025).
38. Желудочно-кишечное кровотечение — причины, симптомы, диагностика и лечение. URL: https://www.mosmedportal.ru/illness/zheludochno-kishechnoe-krovotechenie/ (дата обращения: 05.11.2025).
39. Современные технологии в гастроскопии. Клиника 9. URL: https://www.clinic9.ru/sovremennye-tekhnologii-v-gastroskopii/ (дата обращения: 05.11.2025).