Контроль Перекрестной Инфекции в Практике Гигиениста Стоматологического: Протоколы и Нормативное Регулирование РФ (2025)

Введение: Актуальность Проблемы и Цели Реферата

Работа врача-гигиениста стоматологического, связанная с проведением профессиональной гигиены полости рта, полировки, фторирования и герметизации фиссур, неизбежно сопряжена с образованием мелкодисперсных аэрозолей, содержащих биологические жидкости пациента. В условиях такого тесного контакта проблема предотвращения Внутрибольничных Инфекций (ВБИ), или, согласно современной терминологии, Инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), приобретает критическое значение. Именно поэтому обеспечение эпидемиологической безопасности пациентов и персонала является фундаментальным требованием к организации стоматологической помощи.

Перекрестная инфекция, передача которой происходит через контаминированный инструментарий, поверхности или аэрозоль, представляет собой основной риск. Предотвращение такого заражения не просто желательно, но обязательно для сохранения здоровья как пациента, так и специалиста, а также для поддержания репутации клиники. Цель данного реферата — провести исчерпывающий анализ и структурировать ключевые протоколы и меры контроля перекрестной инфекции, специфичные для практики гигиениста стоматологического.

Особое внимание уделено действующей нормативно-правовой базе Российской Федерации по состоянию на 2025 год (СанПиН, СП, Приказы Минздрава), что обеспечивает высокую академическую точность и практическую применимость материала. Работа призвана стать детальным руководством, соответствующим строгим требованиям противоэпидемического режима.

Теоретические Основы Противоэпидемического Режима

Прежде чем перейти к анализу протоколов, необходимо установить прочную терминологическую базу, позволяющую четко разграничивать цели и методы инфекционного контроля. Понимание этих основ критически важно для корректного применения санитарных правил; при отсутствии такого понимания, даже самые строгие процедуры могут оказаться неэффективными.

Понятийно-Терминологический Аппарат

Контроль инфекции оперирует на двух уровнях защиты: предупреждение попадания микроорганизмов и их уничтожение.

Термин	Определение согласно ВОЗ/Нормативным актам РФ	Область применения
Внутрибольничная инфекция (ВБИ) / ИСМП	Любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, возникшее у пациента в результате его обращения за медицинской помощью, или у сотрудника вследствие его профессиональной деятельности в данной организации.	Широкий термин, включающий все случаи заражения в медицинских условиях.
Перекрестная инфекция	Частный случай ВБИ/ИСМП, при котором происходит передача возбудителей между пациентами (или от пациента к персоналу и наоборот) через контаминированные предметы, воздух или руки.	Основной объект профилактических мер в стоматологии.
Асептика	Комплекс превентивных мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану, полость тела или организм (предотвращение заражения).	Стерилизация инструментов, использование стерильных материалов.
Антисептика	Комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов на коже, слизистых оболочках, в ране или на поверхности объектов внешней среды (уничтожение уже имеющихся микробов).	Гигиена рук, обработка операционного поля, дезинфекция поверхностей.

Классификация Медицинских Изделий по Риску Инфицирования

Определение необходимого уровня обработки инструментария напрямую зависит от его контакта с тканями пациента. В стоматологии применяется классификация Сполдинга, которая делит изделия по степени инфицирующего риска:

1. Критические изделия: Контактируют с поврежденными тканями, слизистыми оболочками или проникают в сосудистое русло (например, хирургический инструментарий, пародонтальные зонды при травматичной работе). Они требуют обязательной стерилизации.
2. Полукритические изделия: Контактируют со слизистыми оболочками или неповрежденной кожей (например, зеркала, лотки, световоды фотополимеризационных ламп, скейлеры, используемые гигиенистом). Требуют стерилизации. Однако, согласно действующему СанПиН, для изделий, конструкционные особенности которых не позволяют использовать метод погружения (например, световоды светоотверждающих ламп и некоторые наконечники), допускается применение дезинфекции способом протирания при условии, что рабочая часть изделия подвергается последующей стерилизации или не контактирует непосредственно с пациентом.
3. Некритические изделия: Контактируют только с неповрежденной кожей (например, манжеты тонометра, поверхности стоматологической установки). Требуют дезинфекции низкого уровня.

Таким образом, большинство инструментов, используемых гигиенистом стоматологическим (включая скейлеры, кюреты и наконечники), относятся к критическим или полукритическим и требуют полной обработки с обязательной стерилизацией, поскольку лишь так можно гарантировать полную элиминацию патогенов, включая споровые формы.

Нормативно-Правовое Регулирование Контроля Инфекции (Актуализация 2025 года)

Фундаментом противоэпидемического режима в России служат актуальные Санитарные правила и нормы, строгое соблюдение которых обязательно для всех медицинских организаций. Нарушение этих норм влечет прямую угрозу здоровью и юридическую ответственность.

Основные Нормативные Документы

На 2025 год ключевую роль в регламентации противоэпидемической безопасности в стоматологии играют два документа:

1. СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» – главный документ, устанавливающий требования к дезинфекции, стерилизации и противоэпидемическому режиму в целом.
2. СП 2.1.3678-20 «Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений…» – устанавливает общие требования к условиям деятельности медицинских организаций, включая планировку и оснащение.

Новые Санитарно-Эпидемиологические Требования к Помещениям (с 1 марта 2025)

Критически важно отметить изменения, вступившие в силу с 1 марта 2025 года, которые повлияли на планирование и оснащение стоматологических кабинетов, установленные СП 2.1.3678-20:

Требование	Статус до 01.03.2025	Статус после 01.03.2025
Минимальная площадь на установку	Требовалась: 14 м² на основное кресло и 10 м² на каждое дополнительное.	Исключено. Требования к площади определяются технологической необходимостью и рациональным размещением оборудования, а не фиксированным нормативом.
Высота потолков	Сохраняется.	Потолки в стоматологических кабинетах должны быть не ниже 2,4 м.
Смесители	Общие требования.	В хирургических кабинетах, стерилизационных и предоперационных обязательно должны быть установлены смесители с бесконтактным или некистевым (локтевым, педальным) управлением.

Изменение норматива площади, хотя и упрощает условия оснащения, ни в коем случае не отменяет строгие требования к организации рабочих процессов, в частности, к обязательному наличию отдельного персонала (среднего медицинского), который осуществляет обработку рабочих мест и инструментария, обеспечивая тем самым соблюдение противоэпидемического режима. Можно ли при этом, например, сэкономить на персонале, если площадь кабинета уменьшилась? Однозначно нет, поскольку ключевым фактором остается не метраж, а строгое соблюдение регламента обработки.

Детальные Протоколы Обработки Стоматологического Инструментария

Процесс обработки стоматологических изделий медицинского назначения (ИМН) является ключевым элементом контроля перекрестной инфекции и представляет собой строго регламентированную последовательность действий, исключающую возможность заражения. Обработка проводится поэтапно: Дезинфекция → Предстерилизационная очистка (ПСО) → Стерилизация → Контроль качества.

Протокол Обработки Вращающегося Инструментария (Наконечники)

Вращающийся инструментарий (турбинные, угловые и прямые наконечники) представляет собой особую эпидемиологическую опасность, поскольку через них могут передаваться возбудители инфекций, проникающие внутрь по каналам.

Согласно СанПиН 3.3686-21 (п. 4026), протокол обработки наконечников после каждого пациента включает следующие обязательные шаги:

1. Промывание и прочистка: Промывание канала наконечника водой и прочистка при помощи специальных щеточек или инструментов для удаления видимых загрязнений.
2. Продувание воздухом: Продувание канала наконечника для удаления остаточной влаги.
3. Протирание поверхности: Протирание наружной поверхности наконечника тканевыми салфетками (1-2 раза) для удаления видимых загрязнений.
4. Дезинфекция: Обработка наружной и внутренней поверхности наконечника разрешенным дезинфицирующим средством (специально предназначенным для наконечников).
5. Смазка: Смазка наконечника специализированным маслом.
6. Стерилизация: Обязательная стерилизация в паровом стерилизаторе (автоклаве), исключающая использование воздушных или других методов, не предназначенных для полых инструментов.

Для обеспечения бесперебойной работы гигиениста, с учетом времени, необходимого на полный цикл обработки, действующие требования регламентируют наличие не менее 6 наконечников (по два угловых, прямых и турбинных) на каждое рабочее место. Это требование — не избыточность, а мера, позволяющая избежать сокращения времени стерилизации в угоду плотному графику приема, что является критическим нарушением.

Контроль Качества Предстерилизационной Очистки и Стерилизации

Даже самая тщательная очистка не гарантирует полного удаления биологических загрязнений или остатков моющих средств, которые могут инактивировать стерилянты. Поэтому контроль качества — это обязательная процедура.

Контроль Качества ПСО

Цель ПСО — удаление белковых, жировых и механических загрязнений. Проверка осуществляется с помощью химических тестов:

1. Азопирамовая проба: Предназначена для выявления скрытых остатков крови, а также следов ржавчины, хлора и моющих средств с окислителями. Постановка пробы является обязательной.
2. Фенолфталеиновая проба: Предназначена для выявления остатков щелочных компонентов моющих средств (при использовании средств, содержащих щелочь), которые могут негативно влиять на процесс стерилизации и вызывать ожоги у пациента.

Периодичность Самоконтроля:

• В Центральном стерилизационном отделении (ЦСО): Ежедневно.
• В отделениях (при отсутствии ЦСО): Не реже одного раза в неделю.

Методы Стерилизации и Контроль Качества

Стерилизация — это уничтожение всех форм микроорганизмов, включая споры. Для стоматологии разрешена физическая (паровая, воздушная, инфракрасная) или химическая стерилизация.

Метод Стерилизации	Описание и Применение	Особенности и Нормативные требования
Паровой (Автоклавирование)	Самый надежный метод. Используется для большинства ИМН, устойчивых к влаге и высокой температуре.	Обязателен для наконечников и ИМН, которые упаковываются в стерилизационные пакеты.
Инфракрасная (ИК)	Применяется для стерилизации изделий из металлов.	Высокоскоростной метод, разрешен только для твердосплавных боров, алмазных головок, дисков, дрильборов. Стандартный режим обеспечивает стерильность за 4–10 минут без упаковки.
Воздушный (Сухожар)	Используется для изделий, не выдерживающих воздействия пара.	Применение ограничено, поскольку не подходит для инструментов с полыми каналами.

Контроль качества Стерилизации: Проводится не реже одного раза в месяц с помощью химических и биологических индикаторов, которые помещаются внутрь стерилизационной упаковки или камеры для подтверждения достижения необходимых параметров температуры, времени и давления.

Индивидуальные Средства Защиты (СИЗ) и Профилактика Аэрозольного Риска

Практика гигиениста стоматологического неразрывно связана с использованием ультразвуковых скейлеров и воздушно-абразивных систем, что приводит к образованию высококонцентрированного аэрозоля, содержащего слюну, кровь и микрофлору. Это обуславливает необходимость применения усиленных мер индивидуальной защиты. Разве может специалист позволить себе работать без максимальной защиты, зная о потенциальной опасности, которую несет аэрозоль?

Обязательные СИЗ для стоматологической бригады:

• Перчатки: Одноразовые, меняются после каждого пациента.
• Маски/Респираторы: Маски должны меняться не реже чем через 2-3 часа работы или при увлажнении. В условиях высокого аэрозольного риска (например, при ультразвуковой чистке) минимально рекомендованным классом защиты для респираторов является FFP2. Данный класс обеспечивает эффективность фильтрации не менее 94% мелкодисперсных и жидких аэрозолей, что соответствует требованиям при работе с концентрацией вредных веществ до 12 ПДК.
• Защита глаз/лица: Обязательное использование защитных очков или лицевых щитков для предотвращения попадания аэрозоля и брызг на слизистые оболочки.
• Спецодежда: Водонепроницаемые халаты или фартуки, обеспечивающие барьерную защиту от пропитывания.

Защита от Травм и Профилактика Пациента

Контроль перекрестной инфекции также включает минимизацию риска травматизации персонала, через которую могут передаваться вирусные инфекции (ВИЧ, гепатиты).

Ввиду риска травмы иглой при разборке многоразовых карпульных шприцев, СанПиН 3.3686-21 предписывает использование одноразовых шприцев, с последующим их обеззараживанием или обезвреживанием как отходов Класса Б. Это прямое следствие требования безопасности, которое исключает любые манипуляции с потенциально инфицированной иглой.

Меры защиты пациента:

1. Нагрудные салфетки: Одноразовые салфетки меняются после каждого пациента и утилизируются как отходы Класса Б.
2. Гигиена рта: Для ополаскивания рта водой должны использоваться индивидуальные одноразовые или многоразовые стаканы, подвергающиеся тщательной обработке.
3. Гигиена рук: Согласно требованиям, в помещениях, где проводятся инвазивные процедуры и стерилизация, должны быть установлены смесители с бесконтактным или локтевым управлением, что позволяет персоналу соблюдать гигиену рук без контаминации.

Гигиена Окружающей Среды и Обращение с Отходами Класса Б

Инфекционный контроль не ограничивается только обработкой инструментария, он включает комплекс мер по дезинфекции поверхностей и грамотной утилизации медицинских отходов.

Дезинфекция Поверхностей и Режим Уборки

Поверхности, находящиеся в зоне лечения (столик для инструментов, кнопки управления, воздушный пистолет, светильник), считаются контаминированными аэрозолем и должны подвергаться дезинфекции после каждого пациента. Для этого используются дезинфицирующие средства, обладающие широким спектром антимикробной активности (бактерицидным, вирулицидным, фунгицидным).

Режим уборки помещений:

• Влажная уборка (текущая): С применением моющих и дезинфицирующих средств, должна проводиться не менее двух раз в день (утром и в конце рабочей смены).
• Генеральная уборка: Стоматологические лечебные кабинеты (относящиеся к помещениям класса чистоты А и Б) должны подвергаться генеральной уборке не реже одного раза в неделю по утвержденному графику.

Весь уборочный инвентарь должен быть строго разграничен по помещениям, иметь соответствующую маркировку и подвергаться обязательной дезинфекции после каждой уборки. Важно помнить: отсутствие маркировки уборочного инвентаря — это такой же критический промах, как и нестерильный инструмент, поскольку создает прямой путь для передачи микрофлоры между зонами.

Обращение с Медицинскими Отходами Класса Б

Медицинские отходы, контактировавшие с биологическими жидкостями пациента, являются эпидемиологически опасными и относятся к Классу Б. Гигиенист стоматологический генерирует значительное количество таких отходов (использованные ватные валики, перевязочный материал, одноразовые нагрудные салфетки, иглы и шприцы).

Протокол обращения с отходами Класса Б требует строгого соблюдения следующих правил:

1. Обеззараживание: Все отходы Класса Б подлежат обязательному обеззараживанию (дезинфекции) перед окончательной утилизацией.
2. Сбор и Маркировка: Сбор и временное хранение отходов производится в герметичные емкости (пакеты, контейнеры) с обязательной маркировкой желтого цвета. Использование желтого цвета является стандартом для обозначения эпидемиологически опасных отходов.
3. Обезвреживание колющих предметов: Колющие и режущие отходы (иглы, использованные боры, фрагменты стекла) должны собираться в твердые непрокалываемые контейнеры для предотвращения травм персонала.

Заключение

Контроль перекрестной инфекции в практике гигиениста стоматологического является не просто набором рекомендаций, а строго регламентированной системой, основанной на действующих нормативных актах Российской Федерации.

С учетом высокой степени аэрозольного риска, связанного с профессиональной гигиеной, только детальное и неукоснительное следование всем пунктам СанПиН 3.3686-21 и СП 2.1.3678-20 (с учетом актуальных изменений 2025 года) может гарантировать эпидемиологическую безопасность. Освоение ключевых протоколов — начиная от обеспечения необходимого количества наконечников (не менее 6 на рабочее место) и заканчивая еженедельным проведением генеральной уборки и ежедневным контролем качества ПСО с помощью Азопирамовой и Фенолфталеиновой проб — является профессиональной обязанностью каждого специалиста.

Строгое соблюдение стандартов, включая использование СИЗ класса FFP2 в условиях аэрозольного риска и правильное обращение с отходами Класса Б (маркировка желтым цветом), позволяет минимизировать риски ИСМП, обеспечивая высокий уровень качества и безопасности стоматологической профилактической помощи.

Список использованной литературы

1. Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» (с изменениями на 25 июня 2025 года). URL: https://docs.cntd.ru/document/573087332 (дата обращения: 24.10.2025).
2. Бургонский В.Г., Бургонский В.В., Куцевляк С.В. Борьба с перекрестной инфекцией во время стоматологического приема: практическое пособие. К., 2000. 72 с.
3. Инфекции в стоматологии / Шестакова И. В., Ющук Н. Д., Балмасова И. П. // Стоматология. 2014. Т. 93, № 1. С. 64‑71.
4. Проверки Роспотребнадзора в стоматологии в 2025 году. URL: https://orlaw.ru/blog/proverki-rospotrebnadzora-v-stomatologii-v-2025-godu/ (дата обращения: 24.10.2025).
5. Правила обработки ротационных стоматологических инструментов. URL: https://stomshop.pro/blog/obrabotka-rotatsionnykh-stomatologicheskikh-instrumentov/ (дата обращения: 24.10.2025).
6. Роспотребнадзор упростил условия оснащения стоматологического кабинета // Vademec. 2024. 15 июля. URL: https://vademec.ru/news/2024/07/15/rospotrebnadzor-uprostil-usloviya-osnashcheniya-stomatologicheskogo-kabineta/ (дата обращения: 24.10.2025).
7. Санитарно-гигиенические требования к стоматологическим медицинским организациям. URL: https://centrattek.ru/uslugi/dezinfektsiya/sanpin-dlya-stomatologii/ (дата обращения: 24.10.2025).
8. Сахарова Э.Б. Организация рабочего места гигиениста стоматологического // Экономика и менеджмент. 2002. № 3 (8). С. 15-17.
9. С 1 марта 2025 года изменятся санитарные требования к медорганизациям // Гарант. URL: https://www.garant.ru/news/1689626/ (дата обращения: 24.10.2025).
10. Шамсидинов А.Т. Причины возникновения и профилактика гнойно-септических инфекций в стоматологических учреждениях: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005. 21 с.
11. Шевченко О. Гигиенист стоматологический – новый специалист российской стоматологии // Стоматология сегодня. 2002. № 4 (17). С. 2-3.
12. Эпидемиология: учебное пособие для студентов стоматологического факультета, зубных техников и гигиенистов стоматологических / под ред. Н.Д. Ющука. М., 2009. 64 с.