Красный плоский лишай: комплексный академический реферат по этиологии, патогенезу, клинике, диагностике и лечению

В лабиринте дерматологических заболеваний существует одно, чье название звучит почти поэтически – красный плоский лишай (КПЛ). Однако за этой внешней мягкостью скрывается хронический воспалительный дерматоз, способный серьезно подорвать качество жизни пациентов, поражая кожу, слизистые оболочки, ногти и волосы.

Его коварство заключается в непредсказуемости течения, многообразии клинических форм и сложности патогенетических механизмов, что делает КПЛ значимой проблемой в современной дерматовенерологии. Актуальность изучения КПЛ обусловлена не только его широкой распространенностью, но и потенциальными рисками осложнений, включая малигнизацию, особенно при поражении слизистых оболочек. Данный реферат призван всесторонне раскрыть этиологию, патогенез, клиническую картину, методы диагностики и современные подходы к лечению красного плоского лишая, предоставляя студентам медицинских и биологических вузов исчерпывающую и систематизированную информацию.

История изучения красного плоского лишая

История изучения красного плоского лишая — это увлекательное путешествие сквозь века медицинских открытий. Первые шаги в понимании этого заболевания были сделаны в 1860 году, когда немецкий дерматолог Ф. Гебра впервые описал его под названием «красный лишай» (lichen ruber), заложив основу для дальнейших исследований. Значительный вклад внес английский дерматолог Е. Уилсон, который в 1869 году детально охарактеризовал как кожные, так и слизистые поражения, предложив термин «плоский лишай». С течением времени, в 1877 году, австрийский дерматолог М. Капоши предложил современное, более полное название – красный плоский лишай, которое и закрепилось в мировой медицинской практике.

Пионерами в изучении патогистологической картины КПЛ стали Ф. Унна, который в 1881 году дал первое описание микроскопических изменений, и Л. Дарье, детально изучивший их в 1909 году, что позволило глубже понять природу заболевания. Особую веху в диагностике КПЛ ознаменовало открытие в 1895 году Викхемом специфического белого сетчатого рисунка на поверхности папул, впоследствии названного сеткой Уэкхема – важным диагностическим признаком, видимым при дерматоскопии. На российской почве первое описание и диагностика КПЛ принадлежит А.Г. Полотебнову, сделанные в 1886 году, что подчеркивает глубокие корни изучения этого дерматоза в отечественной медицине.

Определение и эпидемиология красного плоского лишая

Красный плоский лишай (КПЛ, lichen ruber planus, истинный лихен, лишай Вилсона) — это хронический воспалительный дерматоз, который характеризуется образованием папул и может поражать не только кожу, но и слизистые оболочки, а в ряде случаев — ногти и волосы. Это заболевание, несмотря на свою относительную известность, по-прежнему представляет собой вызов для дерматологов из-за сложности этиологии и многообразия клинических проявлений.

Среди всех дерматологических патологий красный плоский лишай занимает достаточно заметное место, хоть и не является самым распространенным. По статистике, в мировой структуре всех кожных заболеваний КПЛ составляет около 0,5%. Для сравнения, это примерно в 6 раз реже, чем псориаз, что позволяет оценить его относительную частоту. В общей структуре дерматологической заболеваемости частота КПЛ варьируется от 0,5% до 2,5%, а популяционная частота составляет от 0,4% до 1,9%. Эти цифры подчеркивают, что хотя КПЛ не является массовым заболеванием, он встречается достаточно регулярно, чтобы быть важным объектом изучения в дерматологии.

Особое внимание следует уделить поражению слизистой оболочки полости рта (СОПР). Среди всех болезней СОПР, красный плоский лишай составляет до 35%, что делает его одной из ведущих причин хронических изменений в этой области. При этом изолированное поражение слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ наблюдается у 35% пациентов от общего числа случаев терапевтической патологии полости рта. Сочетанное поражение кожных покровов и слизистых оболочек выявляется у 45-75% больных, что свидетельствует о системном характере заболевания у значительной части пациентов.

Заболевание встречается у представителей всех рас и в любом возрасте, однако существуют определенные возрастные и гендерные пики. Средний возраст пациентов с КПЛ при поражении только кожных покровов составляет от 40 до 45 лет. В случае поражения слизистой оболочки полости рта этот показатель смещается в сторону более старшего возраста — от 50 до 60 лет. Гендерные различия также весьма выражены: женщины составляют 60-75% пациентов с КПЛ слизистой оболочки, что указывает на их повышенную предрасположенность к этой форме заболевания.

Несмотря на то, что КПЛ чаще встречается у взрослых, он не обходит стороной и детское население. Частота КПЛ среди детей составляет 5-10% от всех случаев, при этом большинство из них зарегистрированы в Индии, что может быть связано с генетическими, климатическими или другими региональными особенностями. У детей КПЛ чаще проявляется в школьном возрасте, от 7 до 12 лет, что требует особого внимания со стороны педиатров и дерматологов. Эти эпидемиологические данные позволяют сформировать более полное представление о распространенности и группах риска по красному плоскому лишаю.

Этиология и патогенез: современные взгляды на механизмы развития

Несмотря на обширные исследования, этиология красного плоского лишая (КПЛ) до настоящего времени остается неизвестной, а его патогенез — не до конца изученным. Однако современная наука накопила значительный объем данных, позволяющих выделить ключевые гипотезы и механизмы, лежащие в основе развития этого сложного дерматоза. КПЛ рассматривается как многофакторное заболевание, где взаимодействуют генетическая предрасположенность, иммунные нарушения, инфекционные агенты, психоэмоциональные факторы и внешние воздействия.

Иммунная теория

Ведущая роль в патогенезе КПЛ отводится иммунной системе. Заболевание считается аутоиммунным, обусловленным аутоиммунной реакцией, опосредованной Т-клетками. Эта реакция направлена на базальные эпителиальные кератиноциты у генетически предрасположенных лиц. Предполагается, что в основе патогенеза лежит гиперчувствительность замедленного типа. И что из этого следует? Понимание этого механизма открывает путь к разработке целенаправленных иммуномодулирующих терапий, которые могут прервать порочный круг воспаления.

Ключевыми игроками в этом процессе являются цитотоксические лимфоциты CD8⁺. Они взаимодействуют с активированными MHC I CD8⁺-лимфоцитами, что запускает их пролиферацию и приводит к активации цитотоксических механизмов. В результате этого взаимодействия основным механизмом гибели клеток при КПЛ становится апоптоз – программируемая клеточная смерть. Этот процесс индуцируется цитокинами семейства факторов некроза опухолей (ФНО), такими как ФНО-α (фактор некроза опухолей альфа) и FasL (лиганд Fas), которые вырабатываются CD8⁺-лимфоцитами и связываются с соответствующими рецепторами на поверхности кератиноцитов.

Кератиноциты, будучи мишенью иммунной атаки, сами играют значимую роль в этиопатогенезе КПЛ. После активации они начинают продуцировать провоспалительные цитокины, такие как интерлейкин-1 (ИЛ-1), интерлейкин-6 (ИЛ-6) и ФНО-α, причем в значительно большем количестве, чем мононуклеарные клетки, инфильтрирующие пораженные ткани. Это создает «порочный круг» воспаления. Клетки Лангерганса, являющиеся антигенпрезентирующими клетками, также участвуют в инициации заболевания, приобретая способность представлять Т-клеткам аутоантигены и продуцировать ряд провоспалительных цитокинов.

Генетическая предрасположенность подтверждается связью КПЛ с носительством определенных антигенов главного комплекса гистосовместимости (HLA), таких как HLA-A3, HLA-DR-1, HLA-DQ-w1. Это указывает на генетически детерминированную склонность к развитию патологического иммунного ответа.

Инфекционная теория

Множество исследований указывает на взаимосвязь между красным плоским лишаем, особенно ротовой полости, и хроническими вирусными инфекциями. Наиболее часто упоминается вирусный гепатит С, но также отмечается связь с вирусным гепатитом В и даже с вакциной против гепатита В. У пациентов с КПЛ слизистой оболочки полости рта были обнаружены ДНК вируса герпеса человека 1 типа, вируса Эпштейна-Барр и вируса папилломы человека 16 типа, а также их сочетания. Наличие этих вирусов, особенно ВПЧ 16 типа, ассоциировано с высоким онкогенным риском, что подчеркивает серьезность этой связи.

Эндокринные и метаболические нарушения

Взаимосвязь КПЛ с эндокринными и метаболическими расстройствами стала предметом активных исследований. Сопутствующий сахарный диабет выявляется у каждого четвертого пациента с КПЛ. Более того, нарушения метаболизма глюкозы, включая скрытые формы, наблюдаются у каждого второго больного. Эти данные позволяют предположить, что метаболические дисфункции могут играть роль в развитии или усугублении течения КПЛ. Каков важный нюанс здесь упускается? Несмотря на очевидную корреляцию, до сих пор не до конца ясно, являются ли эти нарушения причиной или следствием КПЛ, что требует дальнейших исследований для разработки более таргетированных подходов к лечению.

Нейрогенная и психогенная теории

Психоэмоциональные факторы давно ассоциируются с развитием и обострением многих кожных заболеваний. Красный плоский лишай не исключение: он относится к психосоматическим кожным заболеваниям, или стресс-реактивным дерматозам. Стрессогенные факторы были выявлены у 90% из 55 обследованных больных КПЛ. При этом наблюдаются гендерные различия в причинах стресса: у мужчин 100% случаев были связаны с проблемами на работе, тогда как у женщин этот показатель составил 23,5%. Утрата или болезнь близкого человека чаще провоцировала стресс у женщин (41,2%), как и проблемы в семье (35,3% у женщин). Эти данные подчеркивают необходимость комплексного подхода к лечению, включающего психотерапевтическую поддержку.

Токсико-аллергические воздействия

Прием некоторых лекарственных препаратов может спровоцировать развитие КПЛ-подобных высыпаний, известных как лихеноидная токсидермия. К таким препаратам относятся бета-блокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ингибиторы АПФ, сульфонилмочевина, золото, противомалярийные препараты, пеницилламин и тиазидные диуретики. У трети больных лихеноидные высыпания по типу КПЛ были проявлением токсидермии, что подтверждает важность тщательного сбора анамнеза и учета этого фактора при диагностике.

Помимо лекарств, химические вещества и яды также могут выступать триггерами КПЛ. К ним относятся краски, химикаты, используемые для проявления фотопленок, золото, а также металлы в зубных коронках, включая ртуть и медь. Контакт с этими веществами может вызвать реакцию, имитирующую или инициирующую истинный КПЛ.

Другие теории

Наследственная предрасположенность, помимо HLA-ассоциаций, также изучается, хотя прямой механизм наследования не установлен. Травматическая теория предполагает, что физическое повреждение кожи или слизистых оболочек может стать пусковым фактором для развития элементов КПЛ (феномен Кебнера).

Таким образом, этиология и патогенез красного плоского лишая — это сложный пазл, собираемый из генетических, иммунных, инфекционных, метаболических, нейрогенных и токсико-аллергических элементов. Только глубокое понимание каждого из этих факторов позволяет разработать эффективные стратегии диагностики и лечения.

Клинические формы и морфологические проявления

Красный плоский лишай (КПЛ) — заболевание-хамелеон, способное принимать множество клинических обличий, что обусловливает сложность его диагностики и классификации. Несмотря на это разнообразие, существует набор общих признаков, формирующих «визитную карточку» дерматоза, и целый ряд специфических форм, каждая из которых имеет свои уникальные особенности.

Общие клинические признаки

На коже типичными элементами красного плоского лишая являются полигональные, мелкие, плоские папулы розовато-сиреневатого цвета. Их характерной чертой часто является пупковидное вдавление в центре. Эти элементы преимущественно располагаются на сгибательной поверхности конечностей, туловища и половых органов. При рассмотрении в смешанном свете они имеют отчетливый блеск, что является важным диагностическим признаком. Папулы могут группироваться, образуя кольца или сливаясь в сплошные очаги, что создает разнообразные паттерны поражения.

Одним из наиболее тягостных и распространенных симптомов КПЛ является интенсивный зуд. Он причиняет значительный дискомфорт пациентам и существенно снижает качество их жизни. Однако важно отметить, что в некоторых случаях заболевание может протекать и без зуда, что затрудняет клиническую картину.

Для острой стадии прогрессирования заболевания характерен феномен Кебнера (изоморфная реакция). Он проявляется возникновением свежих первичных элементов на месте раздражения или травмы кожи. Это может быть расчес, укол, порез или даже плотное прилегание одежды.

После исчезновения папул и бляшек на коже нередко остаются следы. Это могут быть рубцы, особенно при гипертрофической форме, или стойкие пигментные пятна, что является косметической проблемой для многих пациентов.

По течению КПЛ может быть классифицирован как:

• Острый: продолжительность до 1 месяца.
• Подострый: продолжительность до 6 месяцев.
• Хронический: длительно протекающий, может быть без ремиссий или рецидивирующим.

Детализированная классификация клинических форм

Многообразие клинических форм КПЛ требует подробной классификации для точной диагностики и выбора адекватной терапии.

Типичная форма (papular lichen planus)

Эта форма характеризуется классическими папулами, описанными выше. Она является наиболее распространенной и считается «эталонной» для диагностики КПЛ.

Гипертрофическая (веррукозная) форма (hypertrophic/verrucous lichen planus)

Отличается резко очерченными бляшками с бородавчатой поверхностью и выраженным гиперкератозом (чрезмерным утолщением рогового слоя кожи). Наиболее часто локализуется на голенях, реже — на предплечьях. Эта форма часто оставляет рубцы после разрешения.

Атрофическая форма (atrophic lichen planus)

Проявляется атрофическими изменениями, напоминающими анетодермию (участки истонченной, морщинистой кожи), и гиперпигментацией, которые остаются после регресса первичных элементов.

Буллезная (везикулезная) форма (bullous lichen planus)

Характеризуется появлением на коже, помимо типичных папул, пузырей (буллов) или везикул (небольших пузырьков). Пузыри нередко предшествуют болевому синдрому. Эта форма может быть особенно мучительной для пациентов.

Пигментная форма (lichen planus pigmentosus)

Проявляется диффузными пигментными пятнистыми или папулезными элементами, которые могут быть синевато-серыми или коричневыми. Часто встречается на открытых участках кожи.

Эрозивно-язвенная форма (erosive-ulcerative lichen planus)

Является одной из наиболее болезненных форм, особенно при локализации на слизистых оболочках. Характеризуется образованием эрозий и язв на фоне воспалительных изменений.

Фолликулярная форма (lichen planopilaris)

Эта форма поражает волосяные фолликулы. Проявляется высыпанием фолликулярных папул и часто сопровождается рубцовой атрофией волосистой части головы, что приводит к необратимой потере волос (рубцовой алопеции). Также может вызывать нерубцовую алопецию подмышечных впадин и лобка, что в комплексе с рубцовой алопецией волосистой части головы известно как синдром Литтла-Лассюэра.

Кольцевидный красный плоский лишай (annular lichen planus)

Наблюдается примерно у 10% пациентов. Отдельные папулы и бляшки разрастаются периферически, разрешаясь в центре и образуя кольца с гиперпигментированной центральной частью. Чаще встречается на головке полового члена, мошонке и в подмышечных складках.

Лентикулярная форма (lenticular lichen planus)

Редкий вариант, выявленный в одном из исследований у 2% больных. Характеризуется мелкими, чечевицеобразными папулами.

Актинический КПЛ (actinic lichen planus)

Эта форма встречается преимущественно у жителей тропических стран. Высыпания представляют собой крупные бляшки со светлыми краями и темным центром. Они проявляются чаще весной и летом на открытых участках кожи, подверженных воздействию солнечных лучей. Ему наиболее подвержены дети и подростки с темной кожей, проживающие в тропиках и субтропиках.

Инверсный КПЛ

Характеризуется гиперпигментацией и локализацией преимущественно в складках кожи (паховые, подмышечные, под молочными железами).

Таким образом, клиническая картина красного плоского лишая чрезвычайно разнообразна, и ее распознавание требует от дерматолога глубоких знаний и клинического опыта.

Диагностика и дифференциальная диагностика: современные подходы

Точная и своевременная диагностика красного плоского лишая (КПЛ) играет ключевую роль в выборе адекватной стратегии лечения и предотвращении возможных осложнений. Процесс диагностики включает в себя как клинический осмотр, так и ряд инструментальных и лабораторных исследований, а также тщательную дифференциальную диагностику с множеством других дерматозов.

Клиническая диагностика

В подавляющем большинстве случаев, особенно при наличии классических проявлений, диагноз КПЛ может быть установлен клинически. Это достигается на основании тщательного визуального осмотра поражений кожи, слизистых оболочек или придатков кожи. Опытный дерматолог обращает внимание на характерные морфологические элементы – полигональные, плоские, розовато-сиреневатые папулы с пупковидным вдавлением, их локализацию, наличие сетки Уэкхема при боковом освещении, а также на сопутствующие симптомы, такие как интенсивный зуд.

Дополнительные методы исследования

Для подтверждения диагноза и исключения других патологий используются следующие методы:

• Биопсия кожи: Является золотым стандартом и подтверждающим методом. Гистологическое исследование образца пораженной кожи выявляет характерные изменения: гиперкератоз, акантоз (утолщение эпидермиса), вакуольную дегенерацию базального слоя эпидермиса, а также плотный лимфоцитарный инфильтрат под эпидермисом.
• Иммуногистохимическое исследование: Считается обязательным для уточнения диагноза, особенно в атипичных случаях. Позволяет выявить иммунологические маркеры, характерные для аутоиммунных процессов, лежащих в основе КПЛ.
• Лабораторные исследования:
  • Функция печени: При постановке диагноза КПЛ следует провести лабораторные исследования для оценки функции печени. Это связано с частой ассоциацией КПЛ с вирусными гепатитами.
  • Исключение вирусного гепатита В и С: Определение антител к вирусам гепатита В и С (HBsAg, анти-HCV) является обязательным, учитывая доказанную связь между КПЛ и этими инфекциями, особенно при поражении слизистых оболочек.
  • ВИЧ-статус: Также рекомендуется тестирование на ВИЧ, поскольку иммуносупрессия может влиять на течение дерматозов.
• Аллергологические тесты: При подозрении на аллергический триггер (например, лекарственный или контактный дерматит) проводятся кожные пробы для выявления потенциальных аллергенов.

Дифференциальная диагностика

Красный плоский лишай требует тщательной дифференциальной диагностики с целым рядом заболеваний, имеющих схожие клинические проявления. Неправильная диагностика может привести к неэффективному лечению и прогрессированию патологии.

Дифференциация с заболеваниями слизистой оболочки полости рта:

• Лейкоплакия: Отличается от КПЛ тем, что участок ороговения при лейкоплакии имеет вид сплошной белесой бляшки, слегка возвышающейся над уровнем слизистой оболочки. В отличие от КПЛ, при лейкоплакии папулы отсутствуют.
• Кандидоз: Грибковое поражение, характеризующееся белыми налетами, которые можно легко снять шпателем, обнажая эритематозную поверхность.
• Карцинома: Злокачественное новообразование, требует биопсии для исключения. Эрозивно-язвенные формы КПЛ могут иметь сходство с ранними стадиями плоскоклеточного рака.
• Афтозная язва: Единичные или множественные болезненные язвы с воспалительным ободком.
• Пемфигус и пемфигоид слизистых оболочек: Аутоиммунные буллезные дерматозы, проявляющиеся образованием пузырей и эрозий на слизистых. Дифференцируются по гистологической картине и иммунофлюоресцентным исследованиям.
• Хроническая мультиформная эритема: Часто связана с инфекциями (например, ВПГ) и характеризуется полиморфными высыпаниями, включая мишеневидные элементы.
• Аллергический стоматит: Развивается после контакта с аллергеном, имеет более острое течение.

Дифференциация с кожными заболеваниями:

• Псориаз: Хотя псориатические бляшки могут быть похожи на элементы КПЛ, они обычно имеют серебристые чешуйки и феномен стеаринового пятна, а также феномен Ауспитца.
• Экзема: Характеризуется полиморфизмом высыпаний (эритема, везикулы, мокнутие, корки, лихенификация) и выраженным зудом, но морфологически отличается от КПЛ.
• Дискоидная красная волчанка: Проявляется эритематозными бляшками с фолликулярным кератозом и рубцовой атрофией, но имеет другую гистологическую картину и иммунологические маркеры.
• Вторичный сифилис: Может имитировать множество дерматозов, включая КПЛ. Характеризуется полиморфными высыпаниями, но специфические серологические тесты позволяют установить правильный диагноз.

Таким образом, диагностика КПЛ — это сложный, многоступенчатый процесс, требующий глубоких знаний дерматологии, внимательности к клиническим деталям и умения использовать широкий спектр современных диагностических методов для точной дифференциации.

Современные методы лечения красного плоского лишая

Лечение красного плоского лишая (КПЛ) представляет собой многогранную задачу, требующую индивидуального подхода к каждому пациенту, учитывая форму заболевания, локализацию поражений, тяжесть симптомов и наличие сопутствующих патологий. Поскольку этиология КПЛ до конца не выяснена, терапия направлена на купирование воспаления, устранение зуда, ускорение регрессии элементов и предотвращение рецидивов.

Общие принципы

Прежде всего, важно отметить, что бессимптомный КПЛ, особенно при минимальных высыпаниях, не всегда требует активного лечения. В таких случаях может быть достаточно наблюдения и минимизации провоцирующих факторов.

Ключевым шагом в терапии является выявление и прекращение воздействия предполагаемых триггеров. Если КПЛ был спровоцирован приемом определенных лекарственных препаратов (лихеноидная токсидермия), их необходимо отменить. Важно помнить, что поражения могут исчезать не сразу, иногда для полного разрешения требуется от нескольких недель до нескольких месяцев после прекращения приема препарата. Аналогично, следует исключить контакт с химическими веществами или металлами, которые могли вызвать реакцию.

Местная терапия

Местное лечение является основой для большинства форм КПЛ, особенно при ограниченных высыпаниях и поражении слизистых оболочек.

• Мази и кремы со стероидами: Глюкокортикостероиды являются препаратами первой линии для местного применения. Они эффективно снижают воспаление и зуд. Используются в различных концентрациях и формах (мази, кремы, лосьоны) в зависимости от локализации и тяжести поражения. Длительность курса определяется индивидуально.
• Увлажняющие средства для кожи (эмоленты): Помогают уменьшить сухость, раздражение и способствуют восстановлению кожного барьера, что особенно важно при зудящих дерматозах.
• Фонофорез с седативными и противовоспалительными средствами: Применение ультразвука для введения лекарственных веществ (например, гидрокортизона, лидокаина) позволяет увеличить их проникновение в глубокие слои кожи, оказывая целенаправленное противовоспалительное и обезболивающее действие.

Системная терапия

При распространенных, тяжелых, резистентных к местной терапии формах КПЛ, а также при поражении слизистых оболочек, требуются системные препараты.

• Глюкокортикостероиды: Системное применение (например, преднизолон) показано при остром распространенном КПЛ, эрозивно-язвенных формах и выраженном зуде. Назначаются короткими курсами с постепенным снижением дозы из-за потенциальных побочных эффектов.
• Ретиноиды: Синтетические аналоги витамина А (например, ацитретин) эффективны при гипертрофических и веррукозных формах КПЛ, оказывая кератолитическое и противовоспалительное действие. Требуют контроля функции печени и строгого соблюдения рекомендаций из-за тератогенного эффекта.
• Иммунодепрессанты: В случаях, когда другие методы неэффективны, могут применяться иммуносупрессоры (например, циклоспорин, метотрексат). Они подавляют иммунный ответ, лежащий в основе патогенеза КПЛ.
• Противомалярийные препараты: Гидроксихлорохин или хлорохин могут быть эффективны при некоторых формах КПЛ, особенно при поражении слизистых оболочек, благодаря их иммуномодулирующим и противовоспалительным свойствам.
• Антигистаминные препараты: Применяются для уменьшения интенсивного зуда, особенно седативные антигистаминные препараты, улучшающие сон.
• Дапсон, гидроксихлорохин или циклоспорин: При эрозивном красном плоском лишае ротовой полости пероральный прием этих препаратов может быть эффективен, особенно в случаях, когда местные средства не справляются с болью и воспалением.

Фототерапия

Фототерапия использует ультрафиолетовое излучение для воздействия на кожные поражения.

• Фотохимиотерапия (ФХТ) / PUVA-терапия: Комбинация псораленов (фотосенсибилизаторов) с ультрафиолетовым излучением А-спектра (UVA). Псоралены повышают чувствительность кожи к UVA, что приводит к подавлению пролиферации кератиноцитов и иммунного ответа.
• Селективная фототерапия: Использует узкополосное ультрафиолетовое излучение В-спектра (UVB) без псораленов. Считается более безопасной и эффективной для некоторых форм КПЛ.
• Бальнеофотохимиотерапия (БФХТ): Сочетает PUVA-терапию с лечебными ваннами, что может усилить терапевтический эффект.

Деструктивные методы

Эти методы применяются для удаления отдельных, стойких или гипертрофических элементов.

• Криомассаж и криодеструкция: Использование жидкого азота для замораживания и разрушения патологических тканей. Особенно рекомендуются при веррукозной (гипертрофической) форме КПЛ, где элементы отличаются плотностью и выраженным гиперкератозом.

Таким образом, лечение КПЛ – это комплексный процесс, который может включать комбинацию различных методов. Выбор конкретной схемы зависит от множества факторов и всегда должен осуществляться под контролем квалифицированного специалиста.

Особенности поражения слизистых оболочек и придатков кожи

Красный плоский лишай (КПЛ) не ограничивается только кожными проявлениями; он представляет собой многосистемное заболевание, способное поражать слизистые оболочки и придатки кожи, что часто усложняет диагностику и лечение.

Поражение слизистых оболочек

Поражение слизистых оболочек встречается у 45–75% больных, при этом наиболее часто затрагивается полость рта. Изолированное поражение слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ составляет до 35% среди всей терапевтической патологии полости рта, что подчеркивает значимость этой локализации.

Морфологические элементы и клинические формы:
В полости рта типичными элементами являются «перламутровые» папулы, поверхность которых выглядит «отполированной». Эти папулы часто локализуются на щеках, боковых поверхностях языка, а также на дне полости рта. Клиническая картина может быть разнообразной:

• Папулезная форма: Самый распространенный вариант, проявляющийся белыми папулами, часто образующими сетчатый рисунок (сетка Уэкхема).
• Экссудативно-гиперемическая форма: Характеризуется яркой эритемой (покраснением) и отеком слизистой оболочки.
• Буллезная форма: Проявляется образованием пузырей, которые быстро вскрываются, оставляя эрозии.
• Эрозивно-язвенная форма: Является наиболее болезненной и опасной формой. Характеризуется поверхностными, часто болезненными, рецидивирующими язвами. Длительное течение этой формы сопряжено с высоким риском трансформации в плоскоклеточный рак, который достигает до 7%.

Поражение полости рта чаще наблюдается у женщин (75% случаев), что коррелирует с общей тенденцией преобладания женщин среди пациентов с КПЛ слизистых оболочек. Также отмечена связь между КПЛ губ, языка и десен с носительством вирусного гепатита С, что требует обязательного обследования пациентов.

Особенности лечения КПЛ полости рта:
Терапия КПЛ полости рта несколько отличается от лечения кожных поражений. Она может включать:

• Местные кортикостероиды: Применяются в виде мазей, гелей или растворов на адгезивной основе для лучшей фиксации на слизистой.
• Внутриочаговые инъекции кортикостероидов: Используются для лечения стойких или гипертрофических элементов.
• Системные кортикостероиды: Показаны при тяжелых, распространенных или эрозивно-язвенных формах.
• Пероральный прием дапсона, гидроксихлорохина или циклоспорина: Эти препараты эффективны при эрозивно-язвенной форме, особенно в случаях резистентности к другим методам лечения.

Другие локализации слизистых:
КПЛ может поражать и другие слизистые оболочки, что свидетельствует о его многосистемности, хотя это встречается редко. Возможны поражения слизистой оболочки уретры, носоглотки и пищевода, что может вызывать соответствующие симптомы (дизурия, дисфагия).

Особого внимания заслуживает синдром, сочетающий поражение слизистых оболочек ротовой полости, вульвы и влагалища. Этот синдром встречается у 80% женщин и связан с риском развития рубцов и стриктур, что может значительно ухудшать качество жизни и приводить к функциональным нарушениям.

Поражение придатков кожи

К придаткам кожи относятся ногти и волосы, и они также могут быть вовлечены в патологический процесс при КПЛ.

Ногти:
Изменения ногтевых пластинок наблюдаются у 12-20% больных КПЛ при всех формах дерматоза. Эти изменения могут варьироваться от незначительных до тяжелых. Типичными проявлениями являются:

• Глубокие борозды на ногтевых пластинах.
• Изменение цвета ногтей на темный.
• Потресканная, ломкая структура ногтевых пластин.

Наиболее тяжелые поражения ногтей возникают при острых распространенных формах КПЛ, таких как буллезная и эрозивно-язвенная. В некоторых случаях возможна полная потеря ногтевых пластин (анонихия).

Волосистая часть головы:
Поражение волосистой части головы встречается относительно редко. Фолликулярный КПЛ с поражением волосистой части головы был отмечен в 3,2% случаев, из них изолированное поражение волосистой части головы – в 1,1% случаев. Эта форма характеризуется воспалением волосяных фолликулов, которое приводит к их разрушению и развитию рубцовой алопеции (постоянным залысинам), что является необратимым состоянием.

Синдром Литтла-Лассюэра представляет собой сочетание рубцовой атрофии волосистой части головы с нерубцовой алопецией подмышечных впадин и лобка. Это подчеркивает комплексный характер поражения придатков кожи при фолликулярном КПЛ.

Особенности поражения слизистых оболочек и придатков кожи при КПЛ требуют от врачей высокой настороженности, глубоких знаний и междисциплинарного подхода для своевременной диагностики и эффективного лечения.

Прогноз, возможные осложнения и профилактика рецидивов

Красный плоский лишай (КПЛ) — заболевание с непредсказуемым течением, которое может существенно влиять на качество жизни пациентов. Понимание прогноза, возможных осложнений и отсутствие специфических методов профилактики рецидивов является критически важным для формирования реалистичных ожиданий и адекватного ведения пациентов.

Прогноз

Основной характеристикой КПЛ является его хроническое рецидивирующее течение. Это означает, что даже после успешного купирования симптомов заболевание может возвращаться.

• Частота рецидивов: По данным различных исследований, частота рецидивов КПЛ варьируется в широких пределах — от 11% до 57%. При поражении слизистых оболочек этот показатель может быть еще выше, достигая 20-30%. Такая высокая частота свидетельствует о том, что КПЛ часто не «уходит» навсегда, а переходит в состояние ремиссии.
• Продолжительность межрецидивного периода: Периоды между обострениями также могут значительно различаться: от 3-6 месяцев до 5-9 лет и даже более. Это создает неопределенность для пациентов и требует постоянного наблюдения.
• Саморазрешение: Возможны случаи спонтанного саморазрешения заболевания, особенно при острых формах. Однако даже в таких ситуациях нет гарантии полного излечения, и через несколько лет болезнь может вернуться в виде рецидива. Это подчеркивает сложность прогнозирования долгосрочного течения КПЛ.

Осложнения

Несмотря на доброкачественный характер большинства форм КПЛ, существуют серьезные осложнения, которые могут значительно ухудшить прогноз и качество жизни.

• Риск плоскоклеточного рака на слизистой оболочке полости рта: Это одно из наиболее грозных осложнений, особенно при эрозивно-язвенной форме КПЛ. Риск малигнизации (злокачественного перерождения) достигает до 7%. Поэтому пациенты с этой формой требуют регулярного динамического наблюдения и, при необходимости, биопсии подозрительных участков.
• Малигнизация КПЛ полового члена: Хотя и встречается реже, чем в полости рта, малигнизация красного плоского лишая полового члена также возможна, но ее частота составляет менее 5% случаев. Это подчеркивает необходимость внимательного осмотра всех локализаций поражения.
• Развитие рубцов и стриктур: При хроническом воспалении и эрозивно-язвенных поражениях слизистых оболочек (особенно в ротовой полости, вульве и влагалище) могут развиваться рубцы и стриктуры. Синдром, сочетающий поражение слизистых оболочек ротовой полости, вульвы и влагалища, встречается у 80% женщин и приводит к серьезным функциональным нарушениям и дискомфорту.
• Поражение других слизистых оболочек: Возможно поражение слизистой оболочки уретры, носоглотки и пищевода, что говорит о многосистемности патологического процесса. Хотя такие локализации встречаются редко, они могут вызывать серьезные осложнения, такие как дисфагия, дизурия или обструкция дыхательных путей.

Профилактика рецидивов

К сожалению, на сегодняшний день не существует специфических и доказанных методов профилактики самого красного плоского лишая или его рецидивов. Это связано с не до конца изученной этиологией и патогенезом заболевания. Что из этого следует? Осознание этого факта подталкивает к постоянному поиску новых подходов и глубокому исследованию основополагающих механизмов КПЛ, чтобы в будущем предложить пациентам более эффективные решения.

Однако, несмотря на отсутствие специфической профилактики, существуют общие рекомендации, направленные на минимизацию рисков обострений и поддержание качества жизни:

• Своевременное обращение к дерматовенерологу: При появлении характерных высыпаний или подозрительных симптомов крайне важно незамедлительно обратиться к специалисту. Ранняя диагностика и адекватное лечение могут помочь контролировать течение заболевания и предотвращать развитие осложнений.
• Избегание провоцирующих факторов: По возможности, следует исключить или минимизировать воздействие известных триггеров, таких как стресс, определенные лекарственные препараты, химические вещества и травмы кожи.
• Лечение сопутствующих заболеваний: Поскольку КПЛ часто ассоциируется с хроническими вирусными инфекциями (гепатит С, В) и метаболическими нарушениями (сахарный диабет), своевременное лечение этих состояний может оказать положительное влияние на течение дерматоза.
• Психологическая поддержка: Учитывая психосоматическую природу КПЛ и значимую роль стрессовых факторов, психотерапевтическая помощь и освоение методов управления стрессом могут быть полезны для снижения частоты рецидивов.
• Регулярное наблюдение: Пациентам с КПЛ, особенно с эрозивно-язвенными формами на слизистых оболочках, рекомендуется регулярное диспансерное наблюдение у дерматолога и стоматолога для своевременного выявления предраковых изменений.

Таким образом, красный плоский лишай — это хроническое заболевание, требующее внимательного отношения, как со стороны пациента, так и со стороны медицинского персонала. Хотя полностью предотвратить рецидивы невозможно, комплексный подход к ведению пациента позволяет улучшить прогноз и значительно повысить качество его жизни.

Заключение

Красный плоский лишай — это не просто дерматологическое заболевание, а сложный, многофакторный патологический процесс, который выходит за рамки поражения только кожи. Как показал данный академический реферат, его природа до сих пор содержит множество загадок, особенно в этиологии, но современные научные исследования позволили значительно углубить понимание механизмов его развития. От первых описаний Ф. Гебры и Е. Уилсона до тонкостей молекулярно-клеточного патогенеза, включающего роль цитотоксических лимфоцитов CD8⁺ и проапоптотических цитокинов, мы видим, насколько эволюционировали наши знания о КПЛ.

Эпидемиологические данные подтверждают, что КПЛ является частым дерматозом, поражающим различные возрастные и гендерные группы, с особым акцентом на женщин и лиц старшего возраста при поражении слизистых оболочек. Мы детально рассмотрели многообразие клинических форм, от типичных папулезных до редких лентикулярных и актинических вариантов, каждая из которых требует специфического подхода к диагностике и лечению.

Диагностика КПЛ, хотя и основывается на клинических проявлениях, обязательно дополняется биопсией, иммуногистохимическими исследованиями и лабораторными тестами для исключения сопутствующих вирусных инфекций и метаболических нарушений. Дифференциальная диагностика с широким спектром дерматозов и заболеваний слизистых оболочек является критически важной для предотвращения ошибок и выбора адекватной терапии.

Современные методы лечения КПЛ представляют собой комплексный арсенал, включающий местную и системную терапию кортикостероидами, ретиноидами, иммунодепрессантами, а также различные виды фототерапии и деструктивные методы. Отдельное внимание уделено особенностям поражения слизистых оболочек и придатков кожи, где риски малигнизации и необратимых изменений (например, рубцовой алопеции) подчеркивают необходимость раннего и агрессивного вмешательства.

Наконец, анализ прогноза показал хроническое рецидивирующее течение КПЛ и значительные риски осложнений, таких как плоскоклеточный рак, особенно при эрозивно-язвенных формах. Отсутствие специфической профилактики рецидивов еще раз акцентирует внимание на важности своевременного обращения к специалисту, комплексного лечения сопутствующих заболеваний и управления психоэмоциональными факторами.

Таким образом, красный плоский лишай остается серьезной медицинской проблемой, требующей междисциплинарного подхода. Глубокое понимание всех аспектов заболевания, от этиологии до профилактики, является залогом успешной диагностики, эффективного лечения и улучшения качества жизни пациентов, страдающих от этого недуга.

Список использованной литературы

1. Акинфиева В.Б. Лечение эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая слизистой оболочки рта с использованием «Галавит ПЛ»: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2007. 24 с.
2. Актуальные вопросы современной стоматологии: материалы конференции, посвященной 75-летию Волгоградского государственного медицинского университета, 45-летию кафедры терапевтической стоматологии и 40-летию кафедры ортопедической стоматологии / под общ. ред. акад. В.И. Петрова. Волгоград: ООО «Бланк», 2010. 248 с.
3. Довжанский С.И., Слесаренко Н.А. Красный плоский лишай. Саратов: Издательство СГУ, 1990.
4. Довжанский С.И., Слесаренко Н.А. Клиника, иммунопатогенез и терапия красного плоского лишая // РМЖ — Русский медицинский журнал. URL: https://www.rmj.ru/articles/klinika/klinika_immunopatogenez_i_terapiya_krasnogo_ploskogo_lishaya/ (дата обращения: 28.10.2025).
5. Дымо В.Н., Святенко Т.В. Эпидемиологические аспекты красного плоского лишая // Журнал дерматовенерологии и косметологии им. Н.А.Торсуева. 2009. №1-2(8). С. 25-27.
6. Заболотная О.В., Чикин Д.В., Остроухова Ю.Ю. Красный плоский лишай: этиология, патогенез, клинические формы, гистологическая картина и основные принципы лечения // Вестник дерматологии и венерологии.
7. Захарова Е.С., Хлебникова А.Н. КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ: ВОПРОСЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ПОЛИМОРФИЗМА // Вестник дерматологии и венерологии.
8. Клинические рекомендации. Красный плоский лишай. Утверждены Минздравом РФ.
9. Кохан М.П., Кунгуров С.В., Солнцев А.С., Охлопков С.М. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, КЛИНИКИ И МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЯ // Уральский медицинский журнал.
10. Кривошеев А.Б., Кривошеев Б.Н., Ермаков М.Н. Пигментный красный плоский лишай: к вопросу диференциальной диагностики // Рос. журн. кожных и венерических болезней. 2006. № 6. С.18-22.
11. Кунгуров С.В., Прохоренков В.И., Солнцев А.С., Большаков И.Н. Этиология, патогенез и терапия красного плоского лишая (обзор литературы) // Сибирское медицинское обозрение. 2003. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/etiologiya-patogenez-i-terapiya-krasnogo-ploskogo-lishaya-obzor-literatury (дата обращения: 28.10.2025).
12. Кунгуров С.В., Солнцев А.С., Охлопков С.М., Прокофьев А.А. Патогенетические аспекты развития тяжелых форм красного плоского лишая и методы терапии // Вестник дерматологии и венерологии.
13. Лытаева О.В., Филимонкова Н.Н. Красный плоский лишай. Обзор литературы // ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии».
14. Невозинская З. Оптимизация фармакотерапии плоского лишая: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2007. 22 с.
15. Особенности лечения атипичной формы красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта / М.М. Полещук и др. // Современные стоматологические технологии. Барнаул: АГМУ, 2005. С. 224-226.
16. Подимова А.Р., Трофимова И.Б. Красный плоский лишай: метод. рекомендации. М., 2007. 50 с.
17. Тлиш М.М., Осмоловская П.С. Красный плоский лишай: современные аспекты этиологии и патогенеза // Лечебное дело. 2021. №4. С. 140-147.
18. Шумский А.В., Трунина Л.П. Клинико-морфологические особенности и дифференциальная диагностика красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта // Стоматолог. 2006. № 4. С. 20-28.
19. Шумский А.В., Трунина Л.П. Эффективность иммунокорригирующей терапии в комплексном лечении красного плоского лишая // Стоматолог. 2007. № 4. С. 18-32.
20. Бляшки и красные пятна на коже — Гемотест. URL: https://gemotest.ru/articles/blyashki-i-krasnye-pyatna-na-kozhe/ (дата обращения: 28.10.2025).
21. Красный плоский лишай — Дерматологическая патология — Справочник MSD Профессиональная версия. URL: https://www.msdmanuals.com/ru/профессиональный/дерматологическая-патология/папулосквамозные-заболевания/красный-плоский-лишай (дата обращения: 28.10.2025).
22. Красный плоский лишай — причины, виды и симптомы заболевания — Семейный доктор. URL: https://www.semeinyidoktor.com/articles/krasnyj-ploskij-lishaj (дата обращения: 28.10.2025).
23. Красный плоский лишай слизистой оболочки рта. Этиология и патогенез. URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=25419077 (дата обращения: 28.10.2025).
24. Красный плоский лишай. Клиника, диагностика, лечение: Учебное пособие. ЭБС Лань.
25. Красные пятна на теле | причины появления пятен на коже, лечение, диагностика и профилактика — Medicina.ru. URL: https://www.medicina.ru/patsientam/zabolevaniya/krasnye-pyatna-na-tele/ (дата обращения: 28.10.2025).
26. Абрамова В.А. Красный плоский лишай с точки зрения междисциплинарного подхода // RUSSIAN JOURNAL of SKIN and VENEREAL DISEASES. 2017. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/krasnyy-ploskiy-lishay-s-tochki-zreniya-mezhdistsiplinarnogo-podhoda (дата обращения: 28.10.2025).