Введение: Актуальность, определение и классификация гипотиреоза
Гипотиреоз, будучи клиническим синдромом, обусловленным стойким дефицитом тиреоидных гормонов (Т4 и Т3) или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне, представляет собой одну из наиболее значимых и распространенных проблем в современной эндокринологии. Особенность этого заболевания заключается в его высокой распространенности и, одновременно, в неспецифичности ранних симптомов, что часто затрудняет своевременную клиническую диагностику.
Эпидемиологические данные подтверждают критическую важность скрининга: распространенность манифестного первичного гипотиреоза в общей популяции составляет, по разным оценкам, от 0,2% до 2,0%. При этом распространенность субклинического гипотиреоза значительно выше и может достигать 10% у женщин и 3% у мужчин. У женщин старшей возрастной группы этот показатель может возрастать до 12%. Ввиду такой высокой распространенности, лабораторная диагностика является краеугольным камнем как в выявлении новых случаев, так и в мониторинге лечения, поскольку именно лабораторные тесты позволяют обнаружить болезнь до появления явных клинических признаков.
Цель настоящего реферата — провести исчерпывающий анализ современных методов лабораторной диагностики гипотиреоза, рассмотреть их принципы, оценить диагностическую значимость ключевых маркеров и представить актуальные алгоритмы интерпретации результатов в контексте новейших национальных стандартов.
Этиопатогенетическая классификация и эпидемиология
Для корректной лабораторной диагностики и выбора стратегии лечения необходимо четко понимать этиологическую и патогенетическую классификацию гипотиреоза, основанную на уровне поражения гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси.
| Класс гипотиреоза | Уровень поражения | Патогенетические маркеры | Распространенность |
|---|---|---|---|
| Первичный (Тиреогенный) | Щитовидная железа (ЩЖ) | Высокий ТТГ, Низкий св. Т4 | 95–99% всех случаев |
| Вторичный (Гипофизарный) | Гипофиз (дефицит ТТГ) | Низкий/Нормальный ТТГ, Низкий св. Т4 | Редкий (< 1%) |
| Третичный (Гипоталамический) | Гипоталамус (дефицит ТРГ) | Низкий/Нормальный ТТГ, Низкий св. Т4 | Редкий (< 1%) |
| Периферический (Тканевой) | Рецепторы/Ткани-мишени | ТТГ и св. Т4 могут быть нормальными или повышенными | Крайне редкий |
Первичный гипотиреоз является доминирующей формой и развивается вследствие прямого поражения паренхимы щитовидной железы. Наиболее частой его причиной в йодобеспеченных регионах выступает хронический аутоиммунный тиреоидит (АИТ), или болезнь Хашимото. Аутоиммунный генез подтверждается обнаружением антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО), которые выявляются у 80–90% больных АИТ. Другие распространенные причины включают ятрогенные вмешательства (послеоперационный или пострадиационный гипотиреоз, например, после терапии йодом-131 ($^{131}\text{I}$)), а также врожденные дефекты.
Центральный гипотиреоз (вторичный и третичный), связанный с нарушением регуляции на уровне гипофиза или гипоталамуса, встречается крайне редко (менее 1% случаев) и требует проведения специализированных дифференциально-диагностических тестов.
Физиологические основы лабораторной оценки
Понимание принципа работы гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси (ГГТО) критически важно для корректной интерпретации лабораторных тестов. Именно этот механизм обратной связи позволяет использовать тиреотропный гормон (ТТГ) в качестве наиболее чувствительного маркера дисфункции ЩЖ.
Ключевой регуляторный контур начинается в гипоталамусе, где синтезируется тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ). ТРГ поступает в переднюю долю гипофиза, стимулируя секрецию ТТГ. ТТГ, в свою очередь, является основным трофическим стимулятором щитовидной железы, активируя захват йода, синтез и секрецию тиреоидных гормонов.
Щитовидная железа преимущественно продуцирует тироксин (Т4), который является основным прогормоном. Биологически активным гормоном считается трийодтиронин (Т3), который в значительной степени образуется вне ЩЖ (в печени, почках и других периферических тканях) путем монодейодирования Т4.
Работа ГГТО строится на механизме отрицательной обратной связи: высокие концентрации свободных Т4 и Т3 в крови подавляют секрецию ТТГ гипофизом и ТРГ гипоталамусом.
В случае первичного поражения ЩЖ (снижение выработки Т4/Т3) этот тормозящий эффект ослабевает, что приводит к компенсаторному и резкому повышению уровня ТТГ. Это делает ТТГ идеальным, высокочувствительным маркером для скрининга первичного гипотиреоза.
Ключевые лабораторные маркеры: анализ и интерпретация
Лабораторная диагностика гипотиреоза основана на количественном определении концентраций гормонов, участвующих в регуляции ГГТО, и выявлении специфических аутоантител.
Тиреотропный гормон (ТТГ)
ТТГ по праву считается «золотым стандартом» скрининга. Благодаря механизму отрицательной обратной связи, даже незначительное снижение функции ЩЖ приводит к экспоненциальному росту ТТГ.
Для взрослых пациентов референсные значения ТТГ составляют обычно 0,4–4,0 мМЕ/л.
- Первичный гипотиреоз: Диагностируется при повышении ТТГ выше верхней границы нормы, что свидетельствует о неспособности ЩЖ адекватно реагировать на стимуляцию.
- Центральный гипотиреоз (вторичный/третичный): Характеризуется снижением или нормальным уровнем ТТГ при низком уровне свободных тиреоидных гормонов.
Высокая чувствительность современных методов позволяет точно определить даже минимальные изменения концентрации ТТГ, что важно для раннего выявления субклинических форм. Но разве не является ключевым вопросом для клинициста: насколько надежно это единственное измерение ТТГ, если учесть его суточную вариабельность?
Тиреоидные гормоны (свободные Т4 и Т3)
Для подтверждения диагноза, особенно при отклонении ТТГ, необходимо определить концентрацию циркулирующих тиреоидных гормонов.
Свободный тироксин (св. Т4)
Свободная фракция Т4 (не связанная с транспортными белками) является биологически активной и отражает истинный уровень гормонального обеспечения тканей.
- Референсные значения св. Т4: примерно 9,0–22,0 пмоль/л.
- Диагностическая роль: Снижение св. Т4 в сочетании с повышенным ТТГ подтверждает диагноз манифестного первичного гипотиреоза. При центральном гипотиреозе св. Т4 будет снижен, а ТТГ — нормальным или сниженным.
Определение общего Т4 менее информативно, поскольку его уровень сильно зависит от концентрации транспортных белков (тироксинсвязывающего глобулина), которая может изменяться при беременности или приеме некоторых препаратов.
Свободный трийодтиронин (св. Т3)
Св. Т3 является наиболее активным гормоном, но его уровень при гипотиреозе снижается позже, чем св. Т4, поскольку периферические ткани часто сохраняют способность к конверсии Т4 в Т3. По этой причине определение св. Т3 менее информативно для первичной диагностики гипотиреоза, хотя его оценка может быть полезна при некоторых формах, например, при синдроме эутиреоидной патологии.
Аутоантитела (АТ-ТПО, АТ-ТГ)
Лабораторная диагностика этиологии гипотиреоза включает определение специфических антител.
Антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО): Тиреопероксидаза — фермент, участвующий в йодировании тирозина и синтезе тиреоидных гормонов. Наличие высокого титра АТ-ТПО является основным лабораторным признаком аутоиммунного тиреоидита (АИТ) и указывает на аутоиммунный генез гипотиреоза. Именно этот маркер определяет необходимость динамического контроля, даже если функция ЩЖ еще сохранена.
Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ): Тиреоглобулин — белок-предшественник тиреоидных гормонов. АТ-ТГ используются в комплексе с АТ-ТПО, особенно в случаях, когда АТ-ТПО отрицательны, но клинически и ультразвуково подозревается АИТ.
Современные аналитические методы: принципы и точность
Точность и чувствительность современных методов лабораторной диагностики являются ключевыми факторами, позволяющими выявлять гипотиреоз на субклинической стадии. Основу лабораторной практики составляют иммуноанализы.
Иммуноферментный анализ (ИФА)
ИФА является классическим методом, основанным на специфической реакции антиген-антитело. В ходе анализа один из компонентов (антиген или антитело) иммобилизуется на твердой фазе, и для количественного определения используется реагент, меченный ферментом. При добавлении субстрата фермент катализирует реакцию, вызывая окрашивание, интенсивность которого прямо пропорциональна концентрации искомого вещества. ИФА до сих пор используется, но уступает по чувствительности более современным методам.
Хемилюминесцентный иммуноанализ (ХЛИА/ЭХЛИА)
Хемилюминесцентный иммуноанализ (ХЛИА), и его высокочувствительная разновидность — электрохемилюминесцентный иммуноанализ (ЭХЛИА), стали стандартом для определения тиреоидных гормонов и ТТГ.
Принцип ХЛИА также основан на реакции антиген-антитело, но вместо фермента используется хемилюминесцентный маркер (люминофор), который при активации (например, электрическим током в ЭХЛИА) испускает свет. Интенсивность светового сигнала измеряется и пропорциональна концентрации аналита.
Преимущества ХЛИА/ЭХЛИА:
- Высочайшая чувствительность: ХЛИА обладает значительно более высоким отношением сигнал/шум по сравнению с ИФА.
- Низкий предел обнаружения: Это критически важно для определения ТТГ. Современные тест-системы ХЛИА/ЭХЛИА достигают предела обнаружения ТТГ до 0,005 мкМЕ/л. Такая точность позволяет четко дифференцировать подавленный ТТГ при гипертиреозе или центральном гипотиреозе от низконормального ТТГ.
- Широкий динамический диапазон: Позволяет проводить измерения в широком спектре концентраций без необходимости дополнительного разведения образцов.
Специализированные алгоритмы и дифференциальная диагностика
В зависимости от клинической ситуации и контингента пациентов, диагностические подходы к гипотиреозу имеют существенные различия.
Диагностика субклинического гипотиреоза
Субклинический гипотиреоз (СГ) — это состояние, характеризующееся повышенным уровнем ТТГ при нормальной концентрации свободного Т4.
- Критерии диагностики СГ: Уровень ТТГ > 4,0 мМЕ/л (как правило, до 10 мМЕ/л) и нормальный уровень свободного Т4.
- Оценка риска: Важнейшим этапом является определение АТ-ТПО. Наличие высокого титра АТ-ТПО значительно повышает риск прогрессирования субклинического гипотиреоза до манифестного (от 2% до 5% в год). Пациенты с СГ и положительными АТ-ТПО требуют более тщательного динамического наблюдения, так как аутоиммунный процесс уже запущен.
Лабораторный скрининг и диагностика врожденного гипотиреоза
Врожденный гипотиреоз (ВГ) является одним из наиболее частых врожденных эндокринных заболеваний, встречающийся с частотой в среднем 1 случай на 4000–5000 новорожденных. Своевременное начало лечения критически важно для предотвращения необратимых нарушений умственного развития.
В Российской Федерации проводится массовый неонатальный скрининг на ВГ:
- Сроки: Определение ТТГ проводится в сухих пятнах капиллярной крови, взятой на 4-5-й день жизни у доношенных детей и на 7-10-й день у недоношенных.
- Пороговые значения ТТГ для скрининга:
- При уровне ТТГ в сухих пятнах > 9 мкМЕ/л (для детей 4–14 дней) показано повторное определение (ретест).
- При уровне ТТГ > 50 мкМЕ/л показано незамедлительное начало заместительной терапии тироксином, без ожидания результатов подтверждающего анализа сыворотки.
- Подтверждающая диагностика: Определение ТТГ и свободного Т4 в сыворотке крови для окончательного установления диагноза и определения этиологии.
Гестационный гипотиреоз
Диагностика нарушений функции ЩЖ у беременных имеет свою специфику, обусловленную изменением физиологии тиреоидной системы под влиянием хорионического гонадотропина (ХГЧ) и увеличением концентрации тироксинсвязывающего глобулина.
Ключевой момент — использование триместр-специфических референсных интервалов ТТГ:
| Триместр беременности | Референсный интервал ТТГ (мМЕ/л) |
|---|---|
| I триместр (до 13 недель) | 0,1 – 2,5 |
| II триместр (14–27 недель) | 0,2 – 3,0 |
| III триместр (с 28 недель) | 0,3 – 3,5 |
Диагноз субклинического гестационного гипотиреоза устанавливается, если ТТГ превышает верхнюю границу нормы для соответствующего триместра, а св. Т4 остается нормальным. Рекомендуется скрининг ТТГ на ранних сроках (до 10 недель) или на этапе планирования беременности.
Дифференциация центрального гипотиреоза (ТРГ-тест)
Центральный гипотиреоз (вторичный или третичный) часто маскируется нормальными или слегка сниженными значениями ТТГ при низком св. Т4. Для их дифференциации применяется тест с тиреотропин-рилизинг-гормоном (ТРГ-тест).
Принцип теста: Пациенту внутривенно вводят синтетический ТРГ, и через определенные интервалы времени (например, через 15, 30, 60 и 90 минут) измеряют уровень ТТГ в сыворотке крови.
| Форма гипотиреоза | Реакция ТТГ на введение ТРГ | Интерпретация |
|---|---|---|
| Вторичный (Гипофизарный) | Отсутствие или очень слабый подъем ТТГ | Нарушение функции самого гипофиза |
| Третичный (Гипоталамический) | Замедленный, но значительный подъем ТТГ | Гипофиз функционален, но хронически не стимулировался ТРГ |
| Первичный | Чрезмерно выраженный и быстрый подъем ТТГ | Гипофиз гиперстимулирован из-за отсутствия отрицательной связи |
Важное дополнение: При подозрении на центральный гипотиреоз, вызванный гипофизарной недостаточностью, обязательно рекомендуется определение уровня кортизола для исключения сочетанной надпочечниковой недостаточности, лечение которой должно предшествовать заместительной терапии тиреоидными гормонами, так как назначение тироксина без коррекции дефицита кортизола может спровоцировать адреналовый криз.
Национальные стандарты и факторы, влияющие на результаты
Клиническая лабораторная диагностика должна строго следовать актуальным нормативным документам и учитывать возможные аналитические ограничения.
Клинические рекомендации РФ
В Российской Федерации диагностический процесс регламентируется нормативными актами. Для целевой аудитории особое значение имеют Клинические рекомендации «Гипотиреоз», разработанные Российской ассоциацией эндокринологов и утвержденные Министерством здравоохранения РФ.
Согласно новейшим рекомендациям 2024 года (ИД: 531, начало действия с 01.01.2025), алгоритм лабораторного обследования строится на следующих принципах:
- Первый шаг (Скрининг): Определение уровня ТТГ в сыворотке крови.
- Второй шаг (Подтверждение): При отклонении ТТГ от референсного интервала — обязательное определение свободного Т4.
- Третий шаг (Этиология): При наличии показаний или подозрении на аутоиммунный процесс — определение АТ-ТПО.
Эти стандарты обеспечивают унифицированный и научно обоснованный подход к диагностике.
Критические источники ошибок в лабораторной практике
Интерпретация лабораторных результатов требует учета множества нетиреоидных факторов, способных исказить истинную картину функции ЩЖ.
1. Лекарственная интерференция
Ряд препаратов оказывает прямое или косвенное влияние на ГГТО:
- Глюкокортикоиды и Дофамин: Могут подавлять секрецию ТТГ, приводя к ложно низким результатам.
- Амиодарон: Содержит большое количество йода, что может вызывать как гипотиреоз, так и гипертиреоз.
- Гепарин (применяется in vitro): Может способствовать высвобождению свободного Т4 из связанного с белками состояния, что приводит к ложно завышенным результатам св. Т4.
2. Синдром эутиреоидной патоло��ии (СЭП)
Тяжелые нетиреоидные заболевания (сепсис, сердечная недостаточность, голодание) могут вызывать изменения в концентрациях тиреоидных гормонов, несмотря на нормальную функцию ЩЖ. Характерно снижение общего Т3 и св. Т3, а ТТГ может быть как подавлен (в острой фазе), так и умеренно повышен (в фазе восстановления). Лабораторная диагностика в этом случае требует осторожности, поскольку данные изменения обычно носят адаптивный характер и не требуют лечения левотироксином.
3. Интерференция в иммуноанализах (Биотин и антитела)
Это наиболее критические и часто недооцениваемые источники аналитических ошибок в современных высокочувствительных тест-системах.
- Интерференция Биотина: Биотин (витамин B7), широко используемый в качестве пищевой добавки, может критически влиять на результаты иммуноанализов, использующих технологию «стрептавидин-биотин» (которая лежит в основе многих ХЛИА/ЭХЛИА). В зависимости от конфигурации теста, высокие дозы биотина могут приводить к ложнозавышенным или ложнозаниженным показателям ТТГ и тиреоидных гормонов, имитируя как гипертиреоз, так и гипотиреоз.
- Гетерофильные антитела и ревматоидный фактор: Эти антитела, присутствующие в крови пациента, могут взаимодействовать с реагентами (антителами животного происхождения) в тест-системе, вызывая неспецифическую реакцию и приводя к искажению результатов.
Для минимизации этих ошибок пациенты должны быть проинструктированы о необходимости прекратить прием биотина за 48–72 часа до сдачи анализов, а лаборатории должны применять методы блокирования гетерофильных антител.
Заключение
Лабораторная диагностика гипотиреоза представляет собой многоуровневый процесс, основанный на глубоком понимании физиологии ГГТО и использовании высокочувствительных аналитических методов. ТТГ остается наиболее чувствительным и специфичным скрининговым маркером для первичного гипотиреоза. Подтверждение диагноза требует обязательного определения свободного Т4, а для установления этиологии необходим анализ АТ-ТПО.
Современная эндокринология требует от специалистов учета специфических аспектов: триместр-специфических норм для беременных, точных пороговых значений ТТГ для неонатального скрининга и, что критически важно, умения проводить дифференциальную диагностику центральных форм с помощью ТРГ-теста.
Внедрение новейших российских Клинических рекомендаций 2024 года обеспечивает строгую методологическую базу. Однако для обеспечения достоверности результатов клиницисты и специалисты лабораторной диагностики должны постоянно учитывать такие критические факторы, как лекарственная интерференция, влияние тяжелых нетиреоидных заболеваний и, в особенности, риск аналитических ошибок, вызванных биотином и гетерофильными антителами. Комплексный подход, сочетающий клиническую картину, точный лабораторный анализ и актуальные стандарты, является залогом успешной диагностики и лечения гипотиреоза.
Список использованной литературы
- Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Фундаментальная и клиническая тироидология. Москва, 2007. С. 543–546.
- Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. С. 338-345.
- Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз. Руководство для врачей. Москва : РКИ Соверопресс, 2002. С. 111–134.
- Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы : Руководство. 3-е изд. Санкт-Петербург : Питер, 2006. С. 132-135.
- Болезни щитовидной железы / под ред. Л. И. Бравермана. Москва : Медицина, 2000. 417 с.
- Щитовидная железа. Фундаментальные аспекты / под ред. А.И. Кубарко, S. Yamashita. Минск – Нагасаки, 1998. С. 220-250.
- Клинические рекомендации по диагностике и лечению гипотиреоза. URL: https://endocrincentr.ru/ (дата обращения: 30.10.2025).
- Клинические рекомендации «Врожденный гипотиреоз». Международная практика. 2024 г. (одобрено НПС МЗ РФ). URL: https://med-element.com/ (дата обращения: 30.10.2025).
- Клинические рекомендации РФ 2024 (Россия). URL: https://med-element.com/ (дата обращения: 30.10.2025).
- Гормоны щитовидной железы и их метаболизм : учебно-методическое пособие. РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 2016. URL: https://rsmu.ru/ (дата обращения: 30.10.2025).
- Лабораторная диагностика субклинического гипотиреоза // Медицинский журнал. 2024. URL: https://med-element.com/ (дата обращения: 30.10.2025).