Современные методы лабораторной диагностики хронических лейкозов: классификация, патогенез и комплексные алгоритмы

Ежегодно заболеваемость хроническим миелоидным лейкозом (ХМЛ) в Российской Федерации достигает отметки в 0,7 случая на 100 000 взрослого населения, что подчеркивает серьезность и актуальность проблемы хронических лейкозов в современной медицине. Эти заболевания, являясь первичными опухолями кроветворной системы, требуют не только глубокого понимания их биологии, но и виртуозного владения передовыми диагностическими инструментами. Хронические лейкозы представляют собой группу гетерогенных патологий, при которых опухолевый субстрат формируется из зрелых или созревающих клеток миелоидного или лимфоидного ряда. Их отличительной чертой является длительная, нередко многолетняя, стадия относительно доброкачественного течения, которая, однако, не исключает возможности трансформации в более агрессивные формы.

Актуальность изучения хронических лейкозов обусловлена их значительным социально-медицинским бременем. Они затрагивают пациентов всех возрастов, хотя некоторые формы, как, например, хронический лимфолейкоз (ХЛЛ), чаще диагностируются в пожилом возрасте. Своевременная и точная диагностика является краеугольным камнем для определения оптимальной терапевтической стратегии, прогнозирования течения заболевания и, в конечном итоге, улучшения качества и продолжительности жизни пациентов. Что же это означает на практике? Это значит, что каждый упущенный или неверно интерпретированный диагностический признак может стоить пациенту не только потерянного времени, но и ухудшения прогноза, тогда как раннее и точное выявление заболевания открывает путь к целенаправленному и эффективному лечению.

Цель настоящего реферата — провести глубокое и структурированное исследование современных методов лабораторной диагностики хронических лейкозов. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: представить актуальную классификацию и эпидемиологию хронических лейкозов, детально рассмотреть их патогенетические механизмы, описать ключевые лабораторные методы (от рутинных до высокотехнологичных молекулярно-генетических), разработать комплексные диагностические алгоритмы, обсудить перспективные направления в диагностике и осветить вопросы контроля качества и стандартизации. Работа призвана продемонстрировать комплексный подход, при котором каждый диагностический этап является неотъемлемой частью большого пазла, ведущего к точному диагнозу и эффективному лечению.

Современная классификация хронических лейкозов и их эпидемиология

Мир хронических лейкозов многообразен и сложен, требуя четкой систематизации для понимания и эффективного лечения. Современная классификация, разработанная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), служит надежным ориентиром в этом лабиринте, позволяя унифицировать подходы к диагностике и терапии по всему миру, и без неё невозможно ориентироваться в многообразии этих патологий.

Определение и общие характеристики хронических лейкозов

В основе понимания хронических лейкозов лежит их сущность как первичных опухолевых заболеваний системы кроветворения. Эти патологии характеризуются неконтролируемой пролиферацией и накоплением зрелых или созревающих клеток определенного ростка кроветворения – миелоидного или лимфоидного. В отличие от острых лейкозов, где преобладают незрелые бластные клетки, хронические формы демонстрируют более высокую степень дифференцировки опухолевого клона. Именно это обуславливает их длительное, часто медленно прогрессирующее течение, которое может продолжаться годами, иногда десятилетиями, прежде чем проявится в полной мере или трансформируется в более агрессивную фазу. Эта «доброкачественная» стадия, однако, не означает отсутствие угрозы: опухолевые клетки, несмотря на свою зрелость, теряют способность выполнять нормальные функции, вытесняя здоровые элементы кроветворения и приводя к различным осложнениям.

Факторы риска и этиология

Истинные причины возникновения хронических лейкозов во многих случаях остаются загадкой, что подчеркивает сложность их этиопатогенеза. Однако научное сообщество активно обсуждает ряд факторов, которые могут способствовать развитию этих заболеваний. Среди них особое внимание уделяется:

• Ионизирующему излучению: доказана его роль в индукции мутаций, которые могут инициировать злокачественный процесс.
• Химическим токсинам: длительный контакт с некоторыми органическими растворителями, такими как бензол, а также гербицидами и пестицидами, связывают с повышенным риском развития лейкозов. Эти вещества могут повреждать ДНК гемопоэтических стволовых клеток, приводя к онкогенным трансформациям.
• Вирусным инфекциям: некоторые вирусы рассматриваются как потенциальные кофакторы. Например, Т-лимфотропный вирус человека 1-го типа (HTLV-1) является этиологическим агентом Т-клеточной лимфомы/лейкоза взрослых, а вирус Эпштейна-Барр (EBV) ассоциируется с некоторыми лимфопролиферативными заболеваниями. Однако прямая причинно-следственная связь с большинством форм хронических лейкозов требует дальнейших исследований и уточнения.

Важно отметить, что даже при наличии этих факторов риска, заболевание развивается далеко не у каждого человека, что указывает на комплексное взаимодействие генетической предрасположенности и факторов окружающей среды.

Классификация миелоидных новообразований (ВОЗ, 2016)

Классификация миелоидных новообразований, или миелопролиферативных заболеваний (МПЗ), по ВОЗ (пересмотр 2016 года) представляет собой фундаментальный инструмент для гематологов. Она дифференцирует эти заболевания на основе морфологических, цитогенетических и молекулярно-генетических характеристик. В число этих заболеваний входят:

• Хронический миелолейкоз (ХМЛ), BCR-ABL1-позитивный: является наиболее известным представителем, характеризующимся наличием специфической Филадельфийской хромосомы и химерного гена BCR-ABL1.
• Истинная полицитемия (ИП): характеризуется пролиферацией эритроидного, миелоидного и мегакариоцитарного ростков, часто ассоциирована с мутацией JAK2 V611F.
• Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ): определяется хроническим увеличением количества тромбоцитов, также часто связана с мутациями JAK2, CALR или MPL.
• Первичный миелофиброз (ПМФ): характеризуется фиброзом костного мозга, экстрамедуллярным кроветворением и спленомегалией. Мутации JAK2, CALR или MPL также встречаются.
• Хронический нейтрофильный лейкоз (ХНЛ): редкое заболевание с выраженным нейтрофильным лейкоцитозом.
• Хронический эозинофильный лейкоз (неспецифицированный) и Гиперэозинофильный синдром: характеризуются персистирующей эозинофилией.
• Мастоцитоз: группа заболеваний, характеризующихся пролиферацией и накоплением тучных клеток в различных органах.
• Неклассифицируемые миелопролиферативные опухоли: формы, не укладывающиеся в строгие критерии других подтипов.

Эта детализация позволяет не только точно диагностировать заболевание, но и определять тактику лечения, поскольку каждый подтип имеет свои уникальные прогностические и терапевтические особенности.

Классификация лимфопролиферативных заболеваний

Среди лимфопролиферативных заболеваний особое место занимает хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ), который биологически тесно связан с лимфомой из малых лимфоцитов (ЛМЛ). Эти два состояния рассматриваются как проявления одной нозологической формы, различаясь по локализации и степени вовлечения периферической крови. Ключевое различие заключается в уровне лимфоцитоза: при ХЛЛ наблюдается персистирующий моноклональный В-лимфоцитоз в периферической крови, превышающий 5 × 10⁹/л, тогда как при ЛМЛ преимущественно поражаются лимфатические узлы и/или селезенка при уровне клональных В-клеток в крови ≤5 × 10⁹/л.

Помимо ХЛЛ/ЛМЛ, классификация лимфопролиферативных заболеваний включает широкий спектр других B- и T/NK-клеточных опухолей, среди которых:

• Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз: редкое агрессивное Т-клеточное новообразование.
• Т-клеточный крупногранулярный лимфоцитарный лейкоз: хроническое Т-клеточное лимфопролиферативное заболевание.
• Агрессивный NK-клеточный лейкоз: быстро прогрессирующий лейкоз с поражением NK-клеток.
• Т-клеточная лимфома/лейкоз взрослых: ассоциирован с HTLV-1, имеет различные клинические формы.

Понимание этой сложной классификации критически важно для гематолога, поскольку от точной идентификации типа лейкоза зависят как прогностические оценки, так и выбор оптимальной схемы лечения. Например, хронический лимфолейкоз чаще встречается у мужчин (в 1,5-2 раза чаще) и дебютирует в пожилом возрасте, со средним возрастом диагностики около 70-72 лет. Эти демографические особенности также учитываются при анализе эпидемиологической картины заболевания.

Патогенетические механизмы развития хронических лейкозов

Разгадка патогенеза хронических лейкозов — ключ к пониманию их природы, разработке эффективных диагностических маркеров и таргетных методов лечения. Это многогранный процесс, в основе которого лежат глубокие молекулярно-генетические и клеточные изменения.

Патогенез хронического миелолейкоза (ХМЛ)

Центральным событием в патогенезе хронического миелолейкоза является приобретенная генетическая аберрация – Филадельфийская (Ph) хромосома. Это не просто маркер заболевания, а его движущая сила. Ph-хромосома возникает в результате реципрокной транслокации между длинными плечами 9-й и 22-й хромосом, обозначаемой как t(9;22)(q34;q11). В результате этой транслокации происходит слияние участка гена _BCR_ (Breakpoint Cluster Region) с хромосомы 22 и гена _ABL1_ (Abelson murine leukemia viral oncogene homolog 1) с хромосомы 9. Результатом является формирование нового, химерного гена _BCR-ABL1_.

Этот химерный ген кодирует аномальный онкопротеин – тирозинкиназу bcr-abl. Ключевая особенность этого белка заключается в его постоянной, нерегулируемой активности. В норме тирозинкиназы играют важную роль в передаче сигналов роста и дифференцировки клеток, активируясь только при определенных стимулах. Однако онкопротеин bcr-abl действует как постоянно «включенный» регулятор, который запускает каскад внутриклеточных сигнальных путей, таких как JAK/STAT, RAS/MAPK, PI3K/AKT. Это приводит к:

• Гиперпролиферации: Неконтролируемому делению миелоидных клеток-предшественников.
• Нарушению апоптоза: Увеличению выживаемости опухолевых клеток за счет подавления программируемой клеточной гибели.
• Нарушению дифференцировки: Хотя клетки и созревают, их функциональность часто нарушена.

В результате этих процессов костный мозг заполняется клоном измененных миелоидных клеток, что проявляется значительным лейкоцитозом с преобладанием зрелых и созревающих форм нейтрофильного ряда, а также увеличением количества эозинофилов, базофилов и тромбоцитов в периферической крови.

Молекулярный патогенез хронического лимфолейкоза (ХЛЛ)

Патогенез хронического лимфолейкоза гораздо более сложен и представляет собой многоступенчатый процесс, в котором задействованы не только генетические, но и эпигенетические изменения, а также факторы микроокружения. ХЛЛ возникает из клона моноклональных В-лимфоцитов, которые демонстрируют аномальную выживаемость и устойчивость к апоптозу.

Ключевую роль играют мутации ряда генов, которые приводят к нарушению контроля клеточного цикла и процессов апоптоза. К наиболее частым мутациям при ХЛЛ относятся:

• Мутации в гене _TP53_ (17p): Этот ген кодирует белок p53, «стража генома», который играет центральную роль в контроле клеточного цикла, репарации ДНК и индукции апоптоза. Мутации или делеции (del17p) в _TP53_ обнаруживаются примерно у 5-10% пациентов на момент диагностики. Они ассоциированы с крайне неблагоприятным прогнозом, агрессивным течением заболевания и резистентностью к стандартной химиотерапии.
• Мутации в гене _ATM_ (11q): Ген _ATM_ (Ataxia Telangiectasia Mutated) также участвует в ответах на повреждения ДНК. Мутации или делеции (del11q) в _ATM_ выявляются у 10-15% пациентов и связаны с менее благоприятным течением заболевания и повышенным риском прогрессирования.
• Мутации в гене _SF3B1_: Этот ген кодирует компонент сплайсосомы, участвующей в процессинге РНК. Мутации в _SF3B1_ обнаруживаются у 10-18% пациентов и ассоциированы с прогрессированием заболевания и сниженной выживаемостью.
• Мутации в генах _NOTCH1_, _BIRC3_, _MYD88_: Эти мутации также встречаются с различной частотой и вносят свой вклад в патогенез, влияя на сигнальные пути, выживаемость клеток и воспалительные реакции.

Помимо генетических мутаций, значимую роль играют эпигенетические модификации, такие как аномалии метилирования ДНК и модификации гистонов. Эти изменения не затрагивают саму последовательность ДНК, но влияют на экспрессию генов, приводя к активации онкогенов и инактивации генов-супрессоров опухолевого роста, что способствует пролиферации и выживанию В-лимфоцитов при ХЛЛ.

Антигенная стимуляция и сигналы от микроокружения являются ключевыми факторами, поддерживающими пролиферацию и выживание клона ХЛЛ. Патологические В-лимфоциты в лимфатических узлах, костном мозге и селезенке получают сигналы от Т-хелперов, стромальных клеток и дендритных клеток, а также от компонентов внеклеточного матрикса. Эти взаимодействия активируют различные сигнальные пути, такие как B-клеточный рецепторный путь (BCR signaling), что способствует росту опухоли.

В итоге, при ХЛЛ патологически измененные В-лимфоциты накапливаются в крови, костном мозге и лимфатических узлах, теряя свою нормальную функцию. Это приводит к снижению иммунной защиты, повышая риск инфекционных осложнений, а также к развитию анемии, нейтропении и тромбоцитопении за счет вытеснения нормального кроветворения.

Важными прогностическими факторами при ХЛЛ, помимо цитогенетических нарушений (del17p, del11q), являются:

• Мутационный статус генов вариабельных фрагментов иммуноглобулинов (IGHV): Немутированный IGHV статус ассоциирован с более агрессивным течением и худшим прогнозом.
• Уровень экспрессии тирозинкиназы ZAP-70: Высокая экспрессия ZAP-70 коррелирует с немутированным IGHV статусом и неблагоприятным прогнозом.
• Экспрессия поверхностного маркера CD38: Высокий уровень CD38 также является маркером неблагоприятного прогноза.

Общие патогенетические особенности миелопролиферативных заболеваний

Несмотря на разнообразие форм, хронические миелопролиферативные заболевания (МПЗ) имеют ряд общих патогенетических черт, которые отличают их от других гематологических новообразований:

1. Преобладание клонального гемопоэза: Основой МПЗ является доминирование одного или нескольких клонов гемопоэтических клеток, происходящих из одной мутированной полипотентной стволовой клетки. Этот клон вытесняет нормальное кроветворение.
2. Повышенная продукция форменных элементов: Отмечается избыточное образование одного или нескольких ростков гемопоэза (эритроидного, миелоидного, мегакариоцитарного) при отсутствии физиологических стимулов, что приводит к лейкоцитозу, тромбоцитозу или эритроцитозу.
3. Вовлечение полипотентной гемопоэтической клетки: Мутация, инициирующая заболевание, происходит на уровне полипотентной стволовой клетки, что объясняет возможность поражения нескольких ростков кроветворения.
4. Способность к экстрамедуллярному гемопоэзу: Внекостномозговое кроветворение, чаще всего в селезенке и печени, является характерной чертой, особенно выраженной при первичном миелофиброзе.
5. Клональная эволюция и трансформация: МПЗ обладают потенциалом к дальнейшей клональной эволюции, приобретению дополнительных генетических аберраций и, как следствие, трансформации в более агрессивные формы, включая острый миелоидный лейкоз. Этот процесс часто ассоциируется с появлением новых мутаций, например, в гене _TP53_.

Понимание этих общих и специфических патогенетических механизмов является фундаментом для разработки целенаправленных диагностических стратегий и персонализированных подходов к лечению хронических лейкозов, что позволяет не только продлить жизнь пациентов, но и улучшить ее качество.

Ключевые методы лабораторной диагностики хронических лейкозов

Диагностика хронических лейкозов — это многоэтапный процесс, который начинается с базовых лабораторных исследований и прогрессирует до высокотехнологичных молекулярно-генетических тестов. Каждый метод вносит свой вклад в формирование полной картины заболевания.

Общий анализ крови и миелограмма

Общий анализ крови (ОАК) является первым и зачастую самым важным шагом в диагностике хронических лейкозов. Он позволяет выявить характерные изменения, которые служат первичным индикатором патолог��и.

Ключевые изменения в ОАК включают:

• Лейкоцитоз: Увеличение общего числа лейкоцитов, часто до очень высоких значений (десятки и сотни тысяч в микролитре), особенно выраженное при ХМЛ.
• Анемия: Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, развивающееся вследствие вытеснения нормального эритропоэза опухолевыми клетками или гемолиза.
• Тромбоцитопения или тромбоцитоз: Число тромбоцитов может быть как значительно снижено (при ХЛЛ на поздних стадиях), так и повышено (при ХМЛ, эссенциальной тромбоцитемии).
• Сдвиг лейкоформулы: При ХМЛ наблюдается выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево с присутствием миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных нейтрофилов и, редко, бластов. При ХЛЛ характерен абсолютный лимфоцитоз (≥5 × 10⁹/л) с преобладанием зрелых лимфоцитов.

Миелограмма (исследование костного мозга) дополняет данные ОАК, предоставляя детализированную информацию о клеточном составе кроветворной ткани. Это инвазивная процедура, но ее диагностическая ценность неоценима.

При исследовании миелограммы оцениваются:

• Клеточный состав костного мозга: Определение процентного соотношения различных клеточных элементов.
• Соотношение ростков кроветворения: Например, при ХМЛ отмечается гиперклеточный костный мозг с резким преобладанием миелоидного ростка и снижением или отсутствием эритроидного и мегакариоцитарного ростков. При ХЛЛ наблюдается диффузная или очаговая инфильтрация лимфоцитами.
• Наличие бластов: Процент бластных клеток является важным прогностическим критерием. При хронических лейкозах их количество обычно не превышает 5-10% (в отличие от острых лейкозов, где ≥20%), однако его увеличение может свидетельствовать о прогрессии заболевания.
• Морфологические особенности клеток: Оценка диспластических изменений, аномальных форм клеток.

Иммунофенотипирование (проточная цитометрия)

Иммунофенотипирование, выполняемое методом проточной цитометрии, является краеугольным камнем в дифференциальной диагностике лимфопролиферативных и некоторых миелопролиферативных заболеваний. Этот метод позволяет не просто посчитать клетки, но и идентифицировать их по уникальному набору поверхностных и внутриклеточных белков — так называемых CD-маркеров (Cluster of Differentiation).

Принцип метода: Суспензия клеток (из крови, костного мозга, лимфатического узла) инкубируется с флуоресцентно мечеными моноклональными антителами, специфичными к определенным CD-маркерам. Затем клетки проходят через лазерный луч проточного цитометра, который регистрирует рассеяние света (размер и гранулярность клетки) и интенсивность флуоресценции (наличие и количество связанных антител). Это позволяет построить многомерную карту клеточных популяций.

Применение в диагностике хронических лейкозов:

• Точная идентификация клеточной линии: Позволяет однозначно отнести опухолевые клетки к B-лимфоцитам, T-лимфоцитам, NK-клеткам или миелоидным клеткам.
• Стадия дифференцировки: Определение степени зрелости опухолевых клеток, что критически важно для классификации.
• Дифференциальная диагностика:
  • ХЛЛ: Характерный иммунофенотип включает коэкспрессию В-клеточных маркеров (CD19, CD20 слабо, CD23) и Т-клеточного маркера CD5, а также низкую или отрицательную экспрессию поверхностных иммуноглобулинов (sIg, особенно каппа/лямбда) и отсутствие CD79b.
  • Волосатоклеточный лейкоз: Отличается экспрессией CD103, CD123, CD25 и FMC7.
  • Лимфома из клеток мантийной зоны: Часто экспрессирует CD5 и CD20, но отсутствует CD23 и присутствует циклин D1.
  • Миелоидные новообразования: Иммунофенотипирование может помочь в идентификации аномального миелоидного клона и дифференциации от реактивных состояний.

Проточная цитометрия также используется для выявления минимальной остаточной болезни (МОБ), что критично для мониторинга эффективности лечения и выявления рецидивов. Метод позволяет обнаружить даже небольшое количество патологических клеток среди большого пула нормальных, благодаря их уникальному иммунофенотипу. Это делает иммунофенотипирование незаменимым инструментом в современной гематологии.

Цитогенетические и молекулярно-генетические исследования в диагностике и мониторинге

В эпоху персонализированной медицины, цитогенетические и молекулярно-генетические исследования выходят на передний план, предоставляя врачам беспрецедентные возможности для точной диагностики, стратификации риска и мониторинга хронических лейкозов. Эти методы позволяют заглянуть внутрь клетки, чтобы выявить мельчайшие генетические изменения, лежащие в основе заболевания.

Стандартное цитогенетическое исследование (кариотипирование)

Кариотипирование – это классический метод цитогенетики, который позволяет визуализировать и анализировать хромосомный набор клетки (кариотип). Для проведения исследования клетки (чаще всего лимфоциты периферической крови или клетки костного мозга) культивируют, останавливают в метафазе митоза, а затем окрашивают для выявления характерных поперечных полос (бэндинга).

Значение для диагностики:

• Выявление хромосомных аномалий: Метод позволяет обнаружить крупные структурные перестройки хромосом, такие как транслокации, делеции, инверсии, а также изменения в количестве хромосом (анеуплоидии).
• Филадельфийская хромосома t(9;22) при ХМЛ: Кариотипирование является «золотым стандартом» для первичного выявления Ph-хромосомы, которая является диагностическим критерием хронического миелолейкоза.
• При ХЛЛ: Позволяет выявлять частые хромосомные аберрации, такие как делеции 17p (затрагивающие ген _TP53_), делеции 11q (затрагивающие ген _ATM_), трисомия 12 и делеции 13q. Эти изменения имеют важное прогностическое значение и влияют на выбор терапии.

Несмотря на свою важность, кариотипирование имеет ограничения, такие как необходимость получения достаточного количества делящихся клеток и относительно низкое разрешение, что может пропустить мелкие аберрации.

Флуоресцентная in situ гибридизация (FISH)

Метод флуоресцентной in situ гибридизации (FISH) преодолевает некоторые ограничения стандартного кариотипирования. Он позволяет выявлять специфические генетические аберрации с высокой чувствительностью, даже в неделящихся (интерфазных) клетках.

Принципы и применение FISH:
Метод основан на использовании флуоресцентно меченных ДНК-зондов, которые комплементарно связываются с определенными участками хромосом. В результате гибридизации можно визуализировать наличие или отсутствие конкретных генетических последовательностей под флуоресцентным микроскопом.

• Подтверждение специфических транслокаций: FISH активно используется для подтверждения наличия химерного гена BCR-ABL1 при ХМЛ, особенно в случаях, когда кариотипирование не дает четких результатов или не удается получить достаточное количество метафаз.
• Выявление делеций и других аберраций: При ХЛЛ FISH является ключевым методом для обнаружения прогностически значимых делеций 17p (TP53), 11q (ATM), 13q и трисомии 12, которые могут быть не видны при стандартном кариотипировании из-за их малого размера или низкой частоты встречаемости.
• Высокая чувствительность: Возможность анализа интерфазных ядер позволяет выявлять аномалии даже в небольшом проценте клеток, что делает FISH ценным инструментом для скрининга и мониторинга.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) и количественная ПЦР (кПЦР)

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) произвела революцию в молекулярной диагностике, позволяя амплифицировать (многократно копировать) специфические участки ДНК или РНК. Количественная ПЦР (кПЦР) является ее усовершенствованной версией, которая позволяет не только выявить наличие целевой последовательности, но и определить ее количество.

Роль ПЦР и кПЦР в диагностике хронических лейкозов:

• Диагностика ХМЛ: ПЦР в режиме реального времени (кПЦР) является основным методом для качественного и количественного определения химерного транскрипта BCR-ABL1 при ХМЛ. Это позволяет:
  • Подтвердить диагноз: Выявление транскрипта BCR-ABL1 является окончательным подтверждением ХМЛ.
  • Мониторинг минимальной остаточной болезни (МОБ): кПЦР позволяет отслеживать уровень BCR-ABL1 транскрипта в крови или костном мозге на фоне терапии. Это критически важно для оценки ответа на лечение (например, ингибиторы тирозинкиназы), прогнозирования рецидивов и принятия решений о коррекции терапии.
  • Международная шкала (IS): Для стандартизации результатов кПЦР при ХМЛ используется международная шкала (International Scale, IS), которая позволяет сравнивать данные, полученные в разных лабораториях. Результаты выражаются в процентах (например, BCR-ABL1/ABL1%), что указывает на соотношение опухолевого транскрипта к нормальному контрольному гену. Снижение уровня до 0,1% или 0,01% IS соответствует большому молекулярному ответу (БМО) или полному молекулярному ответу (ПМО) соответственно, что является целью терапии.
• Диагностика ХЛЛ и других лимфопролиферативных заболеваний: ПЦР может использоваться для клональности В- и Т-клеток путем анализа реаранжировок генов иммуноглобулинов (IGH) и Т-клеточных рецепторов (TCR), что помогает отличить моноклональную пролиферацию (злокачественную) от поликлональной (реактивной).

Секвенирование нового поколения (NGS)

Секвенирование нового поколения (NGS), или массовое параллельное секвенирование, представляет собой революционную технологию, которая позволяет одновременно секвенировать миллионы фрагментов ДНК, обеспечивая беспрецедентную глубину и широту генетического анализа.

Применение NGS в контексте хронических лейкозов:

• ХЛЛ: NGS активно используется для выявления широкого спектра мутаций, которые имеют прогностическое значение и влияют на выбор таргетной терапии. К ним относятся мутации в генах _TP53_, _ATM_, _SF3B1_, _NOTCH1_, _BIRC3_, _MYD88_, а также определение мутационного статуса генов вариабельных фрагментов иммуноглобулинов (IGHV). Выявление этих мутаций позволяет более точно стратифицировать пациентов по группам риска и выбирать оптимальные схемы лечения, включая ингибиторы BTK или PI3K.
• Другие хронические лейкозы: NGS применяется для поиска мутаций в генах _JAK2_, _CALR_, _MPL_ при миелопролиферативных заболеваниях (ИП, ЭТ, ПМФ), а также для выявления других соматических мутаций, которые могут указывать на клональную эволюцию или быть мишенями для новых препаратов.
• Идентификация новых мутаций: NGS позволяет обнаруживать ранее неизвестные мутации, которые могут играть роль в патогенезе заболевания, открывая путь для разработки новых диагностических маркеров и терапевтических подходов.

Таким образом, цитогенетические и молекулярно-генетические методы не только подтверждают диагноз, но и играют ключевую роль в стратификации риска, мониторинге эффективности лечения и позволяют осуществлять индивидуализированный подход к каждому пациенту с хроническим лейкозом.

Алгоритмы комплексной лабораторной диагностики и интерпретация результатов

Путь к точному диагнозу хронического лейкоза редко бывает прямым. Он требует последовательного применения различных лабораторных методов, каждый из которых дополняет и уточняет данные предыдущего. Интеграция этих данных в комплексный алгоритм позволяет гематологам не только установить тип заболевания, но и оценить его прогностические особенности, что критически важно для выбора оптимальной стратегии лечения.

Первичный диагностический алгоритм при подозрении на хронический лейкоз

Подозрение на хронический лейкоз чаще всего возникает на основании жалоб пациента (слабость, утомляемость, увеличение лимфоузлов, селезенки, кровоточивость) и/или аномальных результатов рутинного общего анализа крови. Диагностический процесс обычно развивается по следующему пошаговому плану:

1. Общий анализ крови (ОАК) с лейкоцитарной формулой и морфологией мазка периферической крови:
   • Цель: Выявление лейкоцитоза (лимфоцитоза или нейтрофилеза), анемии, тромбоцитопении/тромбоцитоза, а также оценка морфологии клеток (наличие бластов, патологических лимфоцитов, незрелых гранулоцитов).
   • Пример: При ХЛЛ — стойкий абсолютный лимфоцитоз (≥5 × 10⁹/л) с типичными малыми лимфоцитами, при ХМЛ — выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов и метамиелоцитов.
2. Биохимический анализ крови:
   • Цель: Оценка функций органов (почек, печени), выявление гиперурикемии (при высоком клеточном обороте), гиперкальциемии.
   • Пример: Повышение ЛДГ и мочевой кислоты часто наблюдается при пролиферативных заболеваниях.
3. Стернальная пункция и/или трепанобиопсия костного мозга с миелограммой:
   • Цель: Оценка клеточного состава костного мозга, выявление инфильтрации опухолевыми клетками, определение их морфологии и процента бластов.
   • Пример: При ХЛЛ — диффузная или очаговая инфильтрация малыми лимфоцитами; при ХМЛ — гиперклеточный костный мозг с преобладанием гранулоцитарного ростка на разных стадиях созревания.
4. Иммунофенотипирование (проточная цитометрия) периферической крови и/или костного мозга:
   • Цель: Точная идентификация клеточной линии опухоли (В, Т, NK), определение ее фенотипа (экспрессия CD-маркеров) для дифференциальной диагностики.
   • Пример: Для ХЛЛ — CD19⁺/CD20^слабо+/CD23⁺/CD5⁺/sIg^слабо+.
5. Цитогенетическое исследование (кариотипирование и FISH) костного мозга и/или периферической крови:
   • Цель: Выявление хромосомных аномалий, имеющих диагностическое и прогностическое значение.
   • Пример: Выявление t(9;22) и BCR-ABL1 при ХМЛ; del17p, del11q, трисомии 12 при ХЛЛ.
6. Молекулярно-генетическое исследование (ПЦР, кПЦР, NGS) периферической крови и/или костного мозга:
   • Цель: Подтверждение диагноза, количественный мониторинг BCR-ABL1 при ХМЛ, выявление прогностических мутаций при ХЛЛ и других лейкозах.
   • Пример: BCR-ABL1 на международной шкале (IS) при ХМЛ; мутации _TP53_, _ATM_, _SF3B1_ при ХЛЛ.

Дифференциальная диагностика различных форм хронических лейкозов

Сочетание результатов различных тестов позволяет провести тонкую дифференциальную диагностику между хроническими лейкозами и другими гематологическими и негематологическими заболеваниями.

Заболевание	ОАК	Миелограмма	Иммунофенотип (ключевые маркеры)	Цитогенетика/Молекулярная генетика (ключевые аномалии)
Хронический миелолейкоз (ХМЛ)	Выраженный лейкоцитоз, сдвиг влево (миелоциты, метамиелоциты), базофилия, эозинофилия, часто тромбоцитоз.	Гиперклеточный, преобладание гранулоцитарного ростка, менее 5% бластов.	CD33+, CD13+, CD15+, CD14+/-	t(9;22) (BCR-ABL1)
Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ)	Абсолютный лимфоцитоз (≥5 × 109/л), тени Гумпрехта.	Диффузная/очаговая инфильтрация малыми лимфоцитами.	CD19+, CD20слабо+, CD23+, CD5+, sIgслабо+	del17p (_TP53_), del11q (_ATM_), трисомия 12, IGHV мутационный статус
Истинная полицитемия (ИП)	Эритроцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитоз.	Гиперклеточный, панмиелоз, увеличение числа мегакариоцитов.	—	JAK2 V617F мутация
Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ)	Выраженный тромбоцитоз, иногда умеренный лейкоцитоз.	Увеличение числа крупных, зрелых мегакариоцитов.	—	JAK2, CALR, MPL мутации
Первичный миелофиброз (ПМФ)	Анемия, лейкоцитоз/лейкопения, тромбоцитоз/тромбоцитопения, дакриоциты.	Фиброз костного мозга, атипичные мегакариоциты.	—	JAK2, CALR, MPL мутации

Интерпретация комплексных результатов

Интерпретация лабораторных данных – это искусство, требующее синтеза информации из всех источников. Комплексный анализ позволяет не только поставить точный диагноз, но и определить стадию заболевания, а также оценить прогностические группы.

Примеры интерпретации:

• Для ХЛЛ: Диагноз устанавливается при наличии ≥5 × 10⁹/л моноклональных В-лимфоцитов в периферической крови, экспрессирующих типичный иммунофенотип. Дальнейшие исследования (FISH на del17p, del11q, трисомию 12; NGS на мутации _TP53_, _ATM_, _SF3B1_; определение IGHV мутационного статуса, экспрессии ZAP-70 и CD38) позволяют отнести пациента к группе низкого, промежуточного или высокого риска по системам Rai или Binet. Например, наличие del17p или немутированного IGHV указывает на более агрессивное течение и необходимость более интенсивного наблюдения или выбора таргетной терапии.
• Для ХМЛ: Диагноз подтверждается наличием Ph-хромосомы и/или химерного гена BCR-ABL1. Уровень BCR-ABL1 транскрипта по кПЦР на международной шкале (IS) используется для мониторинга ответа на терапию ингибиторами тирозинкиназы (ИТК). Достижение большого молекулярного ответа (≤0,1% IS) является ключевой целью лечения и указывает на благоприятный ответ. Повышение уровня BCR-ABL1 может свидетельствовать о развитии резистентности или прогрессии.
• Для других МПЗ: Выявление специфических мутаций (JAK2, CALR, MPL) является диагностическим критерием и помогает отличить истинную полицитемию, эссенциальную тромбоцитемию и первичный миелофиброз друг от друга и от реактивных состояний.

Таким образом, комплексный подход к лабораторной диагностике, основанный на последовательном применении и грамотной интерпретации результатов различных методов, является залогом успешного ведения пациентов с хроническими лейкозами, позволяя выбирать наиболее эффективные и персонализированные стратегии лечения.

Новые и перспективные методы в лабораторной диагностике хронических лейкозов

Наука не стоит на месте, и сфера лабораторной диагностики хронических лейкозов постоянно обогащается инновационными подходами. Эти новые методы обещают повысить точность, снизить инвазивность и расширить возможности для раннего выявления, прогнозирования и мониторинга заболевания.

Жидкостная биопсия

Традиционная биопсия костного мозга, несмотря на свою информативность, является инвазивной и болезненной процедурой. Жидкостная биопсия представляет собой революционный подход, который позволяет получить ценную генетическую информацию из образцов периферической крови, избегая дискомфорта для пациента.

• Циркулирующая опухолевая ДНК (цДНК): Опухолевые клетки постоянно обновляются и разрушаются, высвобождая фрагменты своей ДНК в кровоток. цДНК представляет собой эти фрагменты и несет в себе те же генетические мутации, что и опухоль. Анализ цДНК с использованием высокочувствительных методов (например, NGS) позволяет:
  • Неинвазивная диагностика: Выявлять специфические мутации, характерные для хронических лейкозов, без необходимости пункции костного мозга.
  • Мониторинг минимальной остаточной болезни (МОБ): Отслеживать уровень опухолевой ДНК в динамике, что дает информацию об ответе на лечение и позволяет раньше выявлять рецидивы, чем традиционные методы.
  • Выявление механизмов резистентности: Идентифицировать новые мутации, возникающие под действием терапии, которые могут приводить к развитию резистентности.
• Циркулирующие опухолевые клетки (ЦОК): Помимо свободной ДНК, в крови могут циркулировать и целые опухолевые клетки. Их выделение и анализ (например, с помощью проточной цитометрии или молекулярных методов) также может предоставить информацию о характеристиках опухоли и ее метастатическом потенциале, хотя для хронических лейкозов это направление пока находится на ранних стадиях изучения.

Жидкостная биопсия имеет огромный потенциал для персонализированной медицины, позволяя проводить мониторинг заболевания чаще и с меньшим дискомфортом для пациента. Разве это не то, что мы всегда искали в онкогематологии?

Метаболомный и протеомный анализ

Эти «омиксные» технологии открывают новые горизонты в понимании биологии рака и поиске биомаркеров.

• Метаболомный анализ: Изучает профиль низкомолекулярных метаболитов (аминокислоты, липиды, углеводы) в биологических образцах (кровь, моча, ткани). Опухолевые клетки имеют измененный метаболизм, что приводит к специфическим «метаболическим отпечаткам».
  • Потенциал: Выявление уникальных метаболических профилей может стать основой для ранней диагностики хронических лейкозов, прогнозирования их течения и предсказания ответа на терапию. Например, изменение уровней определенных аминокислот или продуктов энергетического обмена может указывать на агрессивность заболевания.
• Протеомный анализ: Изучает полный набор белков (протеом) в клетках или тканях. Белки являются основными функциональными молекулами, и их измененная экспрессия или модификация при раке может служить важными диагностическими и прогностическими маркерами.
  • Потенциал: Идентификация специфических белковых «подписей» может помочь в дифференциальной диагностике сложных случаев хронических лейкозов, оценке риска трансформации и мониторинге эффективности новых таргетных препаратов.

Эти методы, хотя и находятся еще на стадии активных исследований и валидации, обещают предоставить более комплексное представление о биологии опухоли, чем только генетический анализ, и открыть путь к новым биомаркерам.

Искусственный интеллект и машинное обучение

В условиях экспоненциального роста объема данных в медицине, искусственный интеллект (ИИ) и машинное обучение (МО) становятся незаменимыми инструментами.

• Анализ больших данных: ИИ может обрабатывать и интегрировать огромные массивы клинических, лабораторных, генетических и патоморфологических данных, выявляя скрытые закономерности и корреляции, которые незаметны человеческому глазу. Это может помочь в идентификации новых прогностических факторов и разработке более точных моделей риска.
• Обработка изображений (морфология клеток): ИИ-алгоритмы способны анализировать изображения мазков крови и костного мозга, автоматически идентифицировать и классифицировать клетки, подсчитывать их количество и выявлять морфологические аномалии. Это значительно ускоряет и стандартизирует процесс морфологической диагностики, снижая субъективность и повышая точность.
• Помощь в диагностике: Системы поддержки принятия решений на основе ИИ могут предлагать врачам варианты диагноза, рекомендовать дополнительные тесты или оптимальные схемы лечения, основываясь на данных тысяч аналогичных случаев и актуальных клинических рекомендациях. Это особенно ценно для сложных и редких форм хронических лейкозов.

Внедрение ИИ и МО в лабораторную диагностику хронических лейкозов находится в активной фазе, и ожидается, что эти технологии будут играть все более значимую роль в оптимизации диагностического процесса, повышении его эффективности и улучшении исходов для пациентов.

Контроль качества и стандартизация лабораторных исследований

Точность и воспроизводимость результатов лабораторных исследований являются фундаментальными для диагностики, выбора лечения и мониторинга хронических лейкозов. Без строгой системы контроля качества и стандартизации даже самые передовые методы могут привести к ошибочным выводам, что негативно скажется на судьбе пациента. Этот принцип особенно актуален, когда речь идет о жизни и здоровье человека.

Внутренний и внешний контроль качества

Обеспечение высокого качества лабораторных исследований опирается на две взаимодополняющие системы контроля:

1. Внутренний контроль качества (ВКК): Это ежедневные процедуры, выполняемые внутри каждой лаборатории для проверки точности и прецизионности аналитических методов.
   • Принцип: Использование контрольных материалов (образцов с известными значениями аналита) перед или параллельно с образцами пациентов.
   • Применение:
     • ОАК: Регулярная проверка гематологических анализаторов с использованием контрольных материалов с известными параметрами крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, гемоглобин).
     • Проточная цитометрия: Ежедневная калибровка приборов с использованием стандартизированных бусин для настройки лазеров и детекторов, а также использование контрольных антител и образцов для проверки специфичности и чувствительности окрашивания.
     • Молекулярные исследования (кПЦР, NGS): Использование положительных и отрицательных контролей, стандартов с известной концентрацией целевого маркера для построения калибровочных кривых. Например, при кПЦР на BCR-ABL1 используются референсные материалы с известным количеством копий транскрипта для обеспечения точности количественного определения.
   • Цель: Выявление случайных и систематических ошибок, своевременная корректировка работы оборудования и методик.
2. Внешние программы оценки качества (ВОК): Это независимые системы оценки, проводимые сторонними организациями, которые позволяют лабораториям сравнивать свои результаты с результатами других лабораторий.
   • Принцип: Лаборатория получает набор «слепых» контрольных образцов, анализирует их и отправляет результаты в организацию, проводящую ВОК. Затем результаты сравниваются со средними значениями и допустимыми отклонениями для всех участвующих лабораторий.
   • Применение: ВОК охватывает все основные методы диагностики хронических лейкозов, включая гематологические, цитологические, иммунофенотипические, цитогенетические и молекулярно-генетические исследования.
   • Цель: Подтверждение компетенции лаборатории, выявление систематических ошибок, которые могут быть незаметны при ВКК, и обеспечение межлабораторной сопоставимости результатов. Участие в ВОК часто является обязательным требованием для аккредитации лаборатории.

Международные рекомендации и стандарты

Для обеспечения единообразия и высокого качества диагностики хронических лейкозов во всем мире разрабатываются и внедряются международные рекомендации и стандарты. Эти документы служат руководством для лабораторий и клиницистов.

• Рекомендации ELN (European LeukemiaNet) для ХМЛ: Эти рекомендации регулярно обновляются и охватывают все аспекты диагностики и мониторинга хронического миелолейкоза. Они устанавливают четкие критерии для молекулярного ответа (оптимальный, субоптимальный ответ, неэффективность терапии) на основе уровня BCR-ABL1 транскрипта по международной шкале (IS). Эти стандарты критически важны для принятия решений о смене терапии или оценке необходимости аллогенной трансплантации костного мозга.
• Рекомендации ESMO (European Society for Medical Oncology) и NCCN (National Comprehensive Cancer Network) для онкогематологии: Эти всеобъемлющие клинические руководства охватывают диагностику и лечение широкого спектра онкогематологических заболеваний, включая хронические лейкозы. Они содержат детализированные алгоритмы, включающие последовательность применения лабораторных методов, интерпретацию результатов и критерии для постановки диагноза.
• Стандарты ISO (International Organization for Standardization): Лаборатории стремятся к аккредитации по международным стандартам, таким как ISO 15189 «Медицинские лаборатории. Требования к качеству и компетентности». Эти стандарты регулируют все аспекты работы лаборатории, от управления качеством и компетентности персонала до контроля оборудования и процесса тестирования.

Соблюдение этих рекомендаций и участие в программах контроля качества не только повышает доверие к результатам лабораторных исследований, но и является залогом того, что каждый пациент с хроническим лейкозом получит своевременную и точную диагностику, необходимую для эффективного лечения и улучшения прогноза.

Заключение

Исследование современных методов лабораторной диагностики хронических лейкозов убедительно демонстрирует значительный прогресс в понимании этих сложных онкогематологических заболеваний. От первичного анализа крови и микроскопии костного мозга до высокотехнологичных цитогенетических и молекулярно-генетических исследований, каждый диагностический инструмент играет свою незаменимую роль в построении полной клинической картины.

Мы увидели, как актуальная классификация ВОЗ позволяет систематизировать разнообразие хронических лейкозов, а глубокое понимание их патогенетических механизмов, таких как формирование химерного гена BCR-ABL1 при ХМЛ или сложный ансамбль мутаций и факторов микроокружения при ХЛЛ, открывает двери для целенаправленной терапии.

Детальное рассмотрение ключевых методов – иммунофенотипирования для точной идентификации клеточной линии, FISH для выявления хромосомных аберраций, кПЦР для мониторинга минимальной остаточной болезни, и NGS для всестороннего мутационного анализа – подчеркивает эволюцию диагностического ландшафта.

Особое внимание было уделено разработке комплексных диагностических алгоритмов и принципам интерпретации результатов, что является краеугольным камнем для принятия обоснованных клинических решений, стратификации риска и прогнозирования течения заболевания. Перспективные направления, такие как жидкостная биопсия, метаболомный и протеомный анализ, а также применение искусственного интеллекта, обещают еще больше расширить наши диагностические возможности, сделав их менее инвазивными, более точными и персонализированными.

Непременным условием эффективности всех этих методов является строгий контроль качества и стандартизация лабораторных исследований в соответствии с международными рекомендациями. Только при соблюдении этих принципов мы можем быть уверены в достоверности получаемых данных, что напрямую влияет на качество медицинской помощи и исход для пациентов.

В заключение, можно утверждать, что лабораторная диагностика хронических лейкозов – это динамично развивающаяся область, требующая постоянного обновления знаний и внедрения инноваций. Комплексный подход, интеграция различных методов и строгое следование стандартам являются ключом к улучшению диагностики, стратификации риска, мониторингу и, в конечном итоге, к повышению выживаемости и качества жизни пациентов. Перспективы дальнейших исследований в этой области направлены на поиск новых биомаркеров, разработку более чувствительных и специфичных методов, а также на интеграцию больших данных для создания персонализированных диагностических и терапевтических стратегий.

Список использованной литературы

1. Абдулкадыров, К. М., Ломака, Е. Г., Шуваев, В. А. Заболеваемость и распространенность хронического миелолейкоза в Санкт-Петербурге и Ленинградской области в 2006-2011 гг. // Вестник гематологии. 2011. Т. 9, № 2. С. 7-8.
2. Балугян, Р. Ш., Лукашевич, И. П., Мостовой, А. С. Экспертно-справочное программное обеспечение для диагностики гематологических заболеваний // Информационные процессы. 2011. Т. 11, № 2. С. 196–202.
3. Волкова, С. А., Боровков, Н. Н. Основы клинической гематологии : учебное пособие. Нижний Новгород : Издательство Нижегородской гос. медицинской академии, 2013. 400 с.
4. Каприн, А. Д., Старинский, В. В., Петрова, Г. В. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году. Москва : МНИОИ им. П.А. Герцена-филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2015. 236 с.
5. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических миелолейкозов / под ред. А. Г. Румянцева, А. С. Масчана. Москва, 2014. 60 с.
6. Al Achkar, Abdulsamad Wafa, Hasmik Mkrtchyan Faten Moassa. A rare case of Philadelphia chromosome-positive chronic myelogenous leukemia with inversion in chromosome 9 and t(10;17) // Oncology Letters. 2010. Volume 1, Issue 5.
7. Гематология и трансфузиология — Лимфопролиферативные заболевания. URL: https://www.rusmedserv.com/ (дата обращения: 02.11.2025).
8. Глава 20. Классификация и патогенез миелопролиферативных заболеваний // Oncology.ru. URL: https://oncology.ru/ (дата обращения: 02.11.2025).
9. Классификация ВОЗ лимфопролиферативных заболеваний. URL: https://ppt-online.org/ (дата обращения: 02.11.2025).
10. Лимфопролиферативные заболевания // Spbmed.ru. URL: http://www.spbmed.ru/ (дата обращения: 02.11.2025).
11. Пересмотренная классификация ВОЗ миелоидных новообразований и острых лейкозов 2016 г. // 24Radiology.ru. URL: https://24radiology.ru/ (дата обращения: 02.11.2025).
12. Хронические лимфопролиферативные заболевания // Medcol.ru. URL: https://medcol.ru/ (дата обращения: 02.11.2025).
13. Хронические миелопролиферативные заболевания. Классификация, диагноз // Spbmed.ru. URL: http://www.spbmed.ru/ (дата обращения: 02.11.2025).
14. Хронический лимфолейкоз / лимфома из малых лимфоцитов // НМИЦ гематологии. URL: https://www.blood.ru/ (дата обращения: 02.11.2025).
15. Хронический лимфолейкоз – симптомы, причины, стадии и лечение у взрослых в Москве // СМ-Клиника. URL: https://www.smclinic.ru/diseases/onkologicheskie-zabolevaniya-krovi/hronicheskie-limfoleykoz (дата обращения: 02.11.2025).
16. Хронический лимфолейкоз // Википедия. URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A5%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9_%D0%BB%D0%B8%D0%BC%D1%84%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B9%D0%BA%D0%BE%D0%B7 (дата обращения: 02.11.2025).
17. Хронический лимфолейкоз: продолжительность жизни и лечение, симптомы, диагностика // Клиники «Евроонко». URL: https://www.euroonco.ru/ (дата обращения: 02.11.2025).
18. Хронический лимфолейкоз: что это, признаки, клинические рекомендации при ХЛЛ // Гемотест. URL: https://gemotest.ru/ (дата обращения: 02.11.2025).
19. Хронический лейкоз – Причины, Симптомы, Диагностика, Лечение // Спиженко. URL: https://spizhenko.clinic/ (дата обращения: 02.11.2025).
20. Хронический лейкоз — причины, симптомы, диагностика и лечение // Красота и медицина. URL: https://www.krasotaimedicina.ru/ (дата обращения: 02.11.2025).
21. Хронический лейкоз: симптомы, диагностика, лечение, стадии и профилактика хронической лейкемии // Институт ядерной медицины. URL: https://www.inmed.ru/ (дата обращения: 02.11.2025).
22. Хронический миелоидный лейкоз // Ассоциация онкологов России. URL: https://www.oncology.ru/ (дата обращения: 02.11.2025).
23. Хронический миелоидный лейкоз — причины, признаки и симптомы, диагностика и лечение // Подари жизнь. URL: https://www.podari-zhizn.ru/ (дата обращения: 02.11.2025).
24. Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — Гематология и онкология // MSD Manuals. URL: https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/ (дата обращения: 02.11.2025).
25. Хронический миелолейкоз — причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения // Инвитро. URL: https://www.invitro.ru/ (дата обращения: 02.11.2025).
26. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ЛЕЙКОЗОВ // Научное обозрение. Педагогические науки. URL: https://science-pedagogy.ru/ru/article/view?id=2192 (дата обращения: 02.11.2025).