Диагностика хронических лейкозов полное руководство по лабораторным методам

Что представляют собой хронические лейкозы и почему их диагностика так важна

Лейкозы представляют собой обширную группу злокачественных заболеваний кроветворной ткани, при которых первичное поражение затрагивает костный мозг. Ключевое отличие хронических форм от острых заключается в темпах развития и клеточном составе. Хронические лейкозы прогрессируют медленно, иногда годами, а основу опухоли составляют более зрелые, дифференцированные клетки. Это отличие принципиально важно для понимания как клинической картины, так и подходов к лечению.

Распространенность этих заболеваний значительна. Например, хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) является наиболее частым видом лейкоза среди взрослого населения в странах Европы и Северной Америки. В то же время заболеваемость хроническим миелолейкозом (ХМЛ) составляет 1-2 случая на 100 тысяч населения в год, при этом она заметно увеличивается с возрастом. Учитывая, что на ранних стадиях симптомы могут отсутствовать, именно своевременная и точная лабораторная диагностика становится фундаментом, на котором строится вся дальнейшая стратегия ведения пациента, выбор терапии и, в конечном счете, прогноз и качество его жизни.

Как классифицируют хронические лейкозы для точного диагноза

Для постановки точного диагноза и выбора правильной тактики лечения все хронические лейкозы подразделяются на две большие группы в зависимости от клеточной линии-предшественницы:

• Миелоцитарные лейкозы — развиваются из клеток миелоидного ростка кроветворения.
• Лимфоцитарные лейкозы — в их основе лежит трансформация клеток лимфоидного ряда.

Самым известным представителем первой группы является хронический миелолейкоз (ХМЛ). Это миелопролиферативное заболевание, суть которого заключается в избыточной продукции гранулоцитов (нейтрофилов, базофилов, эозинофилов) и их предшественников. Костный мозг и кровь пациента буквально наводняются этими клетками на разных стадиях созревания.

Во второй группе доминирует хронический лимфолейкоз (ХЛЛ). Это опухоль, состоящая из морфологически зрелых, но функционально неполноценных малых В-лимфоцитов. ХЛЛ — это, как правило, заболевание пожилых людей, чаще всего диагностируемое у пациентов в возрасте от 50 до 70 лет. Важно понимать, что острый лейкоз никогда не переходит в хронический — это два изначально разных патологических процесса.

Какие первичные признаки указывают на необходимость лабораторных исследований

Зачастую диагностический поиск начинается не в лаборатории, а у постели больного. Подозрение на хронический лейкоз может возникнуть на основании ряда неспецифических симптомов, которые сигнализируют об общем неблагополучии в организме. К ним относятся необъяснимая утомляемость, бледность кожных покровов, повышенная ночная потливость и постепенная потеря веса.

Ключевую роль в первичном осмотре играет пальпация. Одним из характерных признаков, особенно для ХМЛ, является спленомегалия — увеличение селезенки, которое пациенты могут ощущать как чувство тяжести или распирания в левом подреберье. Для ХЛЛ более типична лимфаденопатия — увеличение лимфатических узлов. Однако стоит помнить, что в хроническую фазу, особенно на начальных этапах, заболевание может протекать абсолютно бессимптомно и становиться случайной находкой при плановом обследовании. Для объективного подтверждения увеличения селезенки и лимфоузлов часто используется УЗИ, которое помогает оценить их размеры и структуру.

Какую информацию дает общий анализ крови как основа диагностики

Общий анализ крови (ОАК) с лейкоцитарной формулой — это первый, самый доступный и чрезвычайно информативный лабораторный тест, который в большинстве случаев позволяет заподозрить наличие гемобластоза. Это тот «красный флаг», который запускает весь дальнейший диагностический алгоритм.

При хроническом миелолейкозе (ХМЛ) изменения в ОАК могут быть весьма драматичными:

1. Выраженный лейкоцитоз: Количество лейкоцитов часто превышает 50×10⁹/л и может достигать сотен тысяч.
2. Сдвиг лейкоформулы влево: В крови появляются незрелые клетки гранулоцитарного ряда — промиелоциты, миелоциты и метамиелоциты, которые в норме находятся только в костном мозге.
3. Базофильно-эозинофильная ассоциация: Одновременное повышение уровней базофилов и эозинофилов.

Для хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) картина иная. Главным признаком является абсолютный лимфоцитоз — стойкое увеличение числа лимфоцитов в крови выше 10×10⁹/л. При этом морфологически сами лимфоциты выглядят как зрелые и практически нормальные. При обеих формах лейкоза также могут наблюдаться анемия (снижение гемоглобина и эритроцитов) и изменения в количестве тромбоцитов (как повышение, так и снижение).

Зачем нужно изучать мазок периферической крови под микроскопом

Если общий анализ крови показал тревожные цифры, следующим обязательным шагом является микроскопическое исследование мазка периферической крови. Этот метод позволяет не просто увидеть количество клеток, но и оценить их морфологию, то есть внешний вид, и выявить патогномоничные, или специфические, признаки.

При ХМЛ под микроскопом наблюдается картина, которую образно называют «костный мозг в периферической крови». Врач-гематолог видит весь спектр созревания гранулоцитов: от единичных бластов и промиелоцитов до огромного количества миелоцитов, метамиелоцитов и зрелых сегментоядерных нейтрофилов. Это подтверждает наличие миелопролиферативного процесса.

При ХЛЛ мазок крови выглядит совершенно иначе. Он характеризуется монотонной картиной, состоящей практически полностью из небольших, зрелых на вид лимфоцитов. Однако ключевым диагностическим признаком являются тени Боткина-Гумпрехта. Это полуразрушенные ядра лимфоцитов, которые образуются из-за их повышенной хрупкости при приготовлении мазка. Обнаружение этих «теней» вместе с высоким лимфоцитозом практически не оставляет сомнений в диагнозе.

Как исследование костного мозга подтверждает диагноз

Несмотря на убедительные данные анализа крови, «золотым стандартом» и финальным этапом морфологической диагностики лейкозов является исследование костного мозга. Именно он — фабрика клеток крови, и именно там находится первоисточник проблемы. Для анализа получают материал двумя способами:

• Аспирационная биопсия: С помощью иглы получают жидкую фракцию костного мозга для приготовления мазка (миелограммы) и подсчета соотношения различных клеток.
• Трепанобиопсия: Получают столбик костной ткани, который позволяет оценить клеточность костного мозга и архитектуру кроветворения (гистологическое исследование).

В миелограмме при ХМЛ выявляется резкое расширение гранулоцитарного ростка за счет всех его представителей, что подтверждает гиперплазию. При ХЛЛ диагноз подтверждается при обнаружении инфильтрации костного мозга зрелыми лимфоцитами, составляющими более 30% всех ядросодержащих клеток. Но главная ценность этого исследования сегодня — не только в подтверждении диагноза. Полученный материал является незаменимым для проведения цитогенетического и молекулярно-генетического анализов, которые выявляют первопричину заболевания на уровне хромосом и генов.

Как цитогенетический анализ выявляет ключевые генетические аномалии

Цитогенетика — это раздел генетики, изучающий хромосомы, их структуру и аномалии. Для диагностики хронических лейкозов этот метод имеет решающее значение, так как позволяет обнаружить специфические поломки, лежащие в основе заболевания.

Для ХМЛ таким ключевым маркером является филадельфийская хромосома (Ph-хромосома). Это аномальная укороченная 22-я хромосома, которая образуется в результате транслокации — обмена участками — между 9-й и 22-й хромосомами. Эта аномалия, обозначаемая как t(9;22), обнаруживается у 90-97% всех больных ХМЛ и является его визитной карточкой.

Для выявления Ph-хромосомы и других аномалий используют:

1. Стандартное кариотипирование: «Фотография» полного набора хромосом клетки.
2. Метод FISH (флуоресцентная гибридизация in situ): Более чувствительный метод, использующий светящиеся зонды, которые прицельно связываются с нужными участками хромосом. FISH может выявить транслокацию t(9;22) даже в неделящихся клетках.

При ХЛЛ метод FISH также крайне важен, но уже для определения прогноза. Выявление таких аномалий, как делеция 17p (del17p), делеция 11q (del11q) или трисомия 12-й хромосомы, позволяет стратифицировать пациентов на группы риска и выбрать наиболее адекватную терапию.

Какую роль играет молекулярная диагностика в уточнении диагноза и контроле лечения

Молекулярно-генетические методы позволяют заглянуть еще глубже цитогенетических — с уровня целых хромосом на уровень отдельных генов. Их точность и чувствительность играют критическую роль в современной гематологии.

Как мы уже знаем, при ХМЛ происходит транслокация t(9;22). На молекулярном уровне это приводит к слиянию двух генов: гена BCR с 22-й хромосомы и гена ABL с 9-й хромосомы. В результате образуется новый, химерный ген BCR-ABL. Продукт этого гена — аномальный белок-тирозинкиназа, который постоянно активен и заставляет клетки бесконтрольно делиться, что и является сутью лейкоза.

Определение наличия химерного гена BCR-ABL является важнейшей диагностической процедурой при хроническом миелолейкозе.

Для обнаружения мРНК этого гена используется полимеразная цепная реакция (ПЦР) — сверхчувствительный метод, способный найти даже единичные молекулы-мишени. Но роль ПЦР не ограничивается диагностикой. Это главный инструмент для мониторинга эффективности лечения. С помощью количественной ПЦР врачи отслеживают уровень экспрессии гена BCR-ABL в динамике, оценивая глубину ответа на терапию и вовремя выявляя признаки рецидива. Это называется мониторингом минимальной остаточной болезни.

Синтез диагностического алгоритма и перспективы развития

Таким образом, современная диагностика хронических лейкозов представляет собой многоступенчатый и логически выстроенный процесс. Он начинается с оценки клинических симптомов и базового общего анализа крови, который служит универсальным скринингом. Далее диагноз уточняется на морфологическом уровне путем микроскопии мазка крови и исследования костного мозга.

Финальное и решающее слово остается за высокоточными методами:

• Для ХМЛ ключевым является доказательство наличия транслокации t(9;22) цитогенетически (FISH) и/или химерного гена BCR-ABL молекулярно (ПЦР).
• Для ХЛЛ диагноз ставится на основании комбинации данных ОАК (абсолютный лимфоцитоз), иммунофенотипирования (для подтверждения клона В-лимфоцитов с характерными маркерами CD5+, CD19+, CD23+) и цитогенетики (для определения прогноза).

Будущее лабораторной диагностики, несомненно, связано с еще большей персонализацией. Технологии секвенирования нового поколения (NGS) уже сегодня позволяют анализировать не один ген, а целые панели генов, выявляя дополнительные мутации, которые могут влиять на течение болезни и выбор таргетной терапии. Это открывает путь к по-настоящему индивидуализированному лечению, подобранному под уникальный молекулярный профиль опухоли каждого пациента.

Список использованной литературы

1. Абдулкадыров К. М., Ломака Е. Г. , Шуваев В. А. Заболеваемость и распространенность хронического миелолейкоза в Санкт-Петербурге и Ленинградской области в 2006-2011 гг. // Вестник гематологии –Т. 9.- № 2. – С. 7-8.
2. Балугян Р.Ш., Лукашевич И.П., Мостовой А.С. Экспертно-справочное программное обеспечение для диагностики гематологических заболеваний // Информационные процессы,- Том 11, — № 2,- 2011, С. 196–202.
3. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году-М.: МНИОИ им. П.А. Герцена-филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России-2015 — 236 с.
4. Волкова, С.А. Основы клинической гематологии: учебное пособие / С.А. Вол кова, Н.Н. Боровков. — Н. Новгород: Издательство Нижегородской гос. медицинской академии, 2013. — 400 с.
5. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических миелолейкозов , под ред. Румянцева А.Г., Масчан А.С. // М., 2014,- 60 С.
6. Al Achkar Abdulsamad Wafa Hasmik Mkrtchyan Faten Moassa A rare case of Philadelphia chromosome-positive chronic myelogenous leukemia with inversion in chromosome 9 and t(10;17) // Oncology Letters, — 2010,- Volume 1 Issue 5