Лимфомы: Современная диагностика, классификация ВОЗ и прогноз

Ежегодно в мире регистрируется более 500 тысяч новых случаев лимфом, что делает их одной из наиболее распространённых групп онкогематологических заболеваний. Лимфомы представляют собой чрезвычайно гетерогенную группу злокачественных новообразований лимфоидной ткани, характеризующихся широким спектром клинических проявлений, морфологических особенностей и молекулярно-генетических профилей. Эта гетерогенность не только определяет уникальность каждого случая, но и ставит перед современной медициной сложнейшую задачу – обеспечить точную и своевременную диагностику, от которой напрямую зависит выбор наиболее эффективной стратегии лечения и, в конечном итоге, прогноз для пациента.

В условиях стремительного развития медицинских технологий и углубления нашего понимания биологии опухолей, традиционные методы диагностики лимфом постоянно совершенствуются и дополняются инновационными подходами. Сегодня лабораторная диагностика лимфом – это не просто констатация факта наличия опухоли, а многоуровневый процесс, включающий морфологический анализ, иммунофенотипирование, цитогенетические и молекулярно-генетические исследования. Именно комплексный подход, интегрирующий различные дисциплины, позволяет не только поставить верный диагноз, но и определить подтип лимфомы, оценить её агрессивность, предсказать ответ на терапию и выявить потенциальные мишени для таргетного лечения.

Настоящая работа призвана представить всесторонний анализ современных подходов к лабораторной диагностике лимфом. Мы погрузимся в историю и актуальное состояние классификаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), рассмотрим арсенал диагностических методов – от базовых морфологических исследований до передовых технологий секвенирования нового поколения. Особое внимание будет уделено значению биомаркеров для оценки прогноза и мониторинга терапии, а также обсуждению типичных трудностей и потенциальных ошибок в диагностическом процессе. В завершение мы заглянем в будущее, осветив перспективные инновации, которые уже сегодня трансформируют подходы к диагностике и лечению лимфом.

Эволюция и современное состояние классификаций лимфом

Мир лимфом — это лабиринт клеток, сигнальных путей и генетических аберраций, в котором ориентиром для клиницистов и патологов служит классификация, определяющая «язык» для формулировки диагноза и становящаяся отправной точкой для выбора терапевтической стратегии. Диагноз лимфопролиферативного заболевания должен быть сформулирован в строгом соответствии с действующей классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

История пересмотров классификации ВОЗ

Классификация ВОЗ опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей, подобно живому организму, непрерывно эволюционирует, адаптируясь к новым научным открытиям. Первые издания (2001, 2008 годы) заложили фундаментальные принципы, интегрируя морфологические, иммунофенотипические, цитогенетические и клинические данные. Однако истинный прорыв произошёл с публикацией пересмотренного 4-го издания в 2016 году (и его обновлённой версии в 2017 году). Этот пересмотр внёс существенные изменения, особенно в отношении молекулярных и генетических маркеров. Он уточнил диагностические критерии для выделения отдельных нозологических форм с учётом молекулярно-генетических признаков трансформированных клеток. Такое углубление в молекулярную биологию стало прологом к принципам таргетной терапии, позволяя более прицельно воздействовать на специфические опухолевые сигнальные пути.

Классификация ВОЗ ГЕМ5 (2022): Новый многоуровневый подход

Эволюция классификации достигла нового витка в 2022 году, когда вышло 5-е издание классификации ВОЗ опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей (ВОЗ ГЕМ5). Это издание, опубликованное в предварительной статье в журнале «Leukemia», ознаменовало собой фундаментальную трансформацию диагностического подхода. Отныне ключевой принцип сместился от преимущественно клинико-морфологического к многоуровневой клинической, морфологической, гистогенетической и молекулярно-генетической характеристике лейкоза/лимфомы. ВОЗ ГЕМ5 включает новые нозологические формы и существенно уточняет критерии диагностики, делая акцент на комплексном профилировании опухоли для максимально точного определения её биологической сущности. Такой подход позволяет не только поставить диагноз, но и предсказать течение заболевания, а также подобрать наиболее эффективную персонализированную терапию.

Основные типы лимфом: Лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы

Исторически лимфомы разделяются на два основных вида: лимфома Ходжкина (ЛХ) и неходжкинские лимфомы (НХЛ). Это разделение, впервые предложенное Томасом Ходжкиным в XIX веке, остаётся актуальным и по сей день, поскольку эти две группы заболеваний значительно отличаются по времени начала болезни, течению, микроскопическому виду опухолевых клеток и наличию определённых молекул.

Лимфома Ходжкина (ЛХ): Отличается наличием специфических многоядерных В-лимфоцитов — так называемых клеток Рида-Березовского-Штернберга (Reed-Sternberg cells), которые обнаруживаются при морфологическом исследовании биоптата. Эти клетки, несмотря на свою редкость в опухолевой массе, являются диагностическим критерием ЛХ.
Неходжкинские лимфомы (НХЛ): Представляют собой значительно более обширную и гетерогенную группу лимфом, не относящихся к болезни Ходжкина. НХЛ имеют множество подвидов, различающихся по гистологической картине, клиническим проявлениям и подходам к лечению.

Детализация В-клеточных и Т/NK-клеточных опухолей (с учётом классификации 2016/2022 гг.)

Современные классификации ВОЗ углубляются в детализацию, подразделяя лимфоидные новообразования по их клеточному происхождению. Выделяют В-клеточные и Т-клеточные опухоли из предшественников лимфоцитов, а также В-клеточные и Т-клеточные опухоли из зрелых лимфоцитов.

Классификация ВОЗ 2016 года (и её последующие обновления) включает разделы, посвящённые лимфоидным новообразованиям из зрелых В- и Т-клеток и клеток-естественных киллеров (ЕК-клеток), гистологическим вариантам лимфомы Ходжкина, а также опухолям, возникающим из гистиоцитов и дендритных клеток.

Т/NK-клеточные лимфопролиферативные заболевания делятся на три основные подгруппы, отражающие их клинические и патологические особенности:

Протекающие с лейкемизацией: Эти лимфомы характеризуются наличием опухолевых клеток в периферической крови.
Преимущественно экстранодальные или кожные: Опухоль в основном поражает органы вне лимфатической системы или кожу.
Преимущественно нодальные: Опухоль локализуется преимущественно в лимфатических узлах.

В 2022 году ВОЗ-ГЕМ5 продолжает эту традицию, подразделяя гематолимфоидные опухоли на миелоидные и лимфоидные, причём последние включают В-клеточные и Т/NK-клеточные группы, что подчёркивает важность точного определения линии дифференцировки опухолевых клеток для диагностики и классификации.

Молекулярные подгруппы лимфом: пример ДВККЛ

Пример диффузной В-крупноклеточной лимфомы (ДВККЛ) ярко иллюстрирует смещение акцента в диагностике от чисто морфологических критериев к молекулярно-генетическим. Классификация 2008 года уже выделяла молекулярные подгруппы ДВККЛ:

Подобные В-клеткам зародышевых центров (ВКЗЦ): Эти лимфомы развиваются из В-клеток зародышевых центров лимфоузлов.
Подобные активированным В-клеткам (АВК): Происходят из активированных В-клеток постгерминативного центра.

Эти подгруппы различаются по хромосомным аномалиям, активации сигнальных путей и клиническим признакам. Их иммуногенетическая дифференциация основывается на профилях экспрессии 20 генов.

Молекулярные особенности подгрупп ДВККЛ:

ВКЗЦ-подобные ДВККЛ: Часто характеризуются транслокацией t(14;18), приводящей к гиперэкспрессии BCL2, и мутациями в гене EZH2. Фенотип ВКЗЦ ассоциируется с лучшим прогнозом.
АВК-подобные ДВККЛ: Характеризуются активацией сигнальных путей NF-κB и B-клеточного рецептора. Могут иметь мутации в MYD88, CD79A/B.

В обоих подтипах ДВККЛ обнаружены инактивирующие мутации TP53 и мутации в генах, участвующих в иммунном надзоре (B2M, CD58). Особое внимание уделяется мутациям в гене фактора транскрипции TCF3 или его негативного регулятора ID3, которые наблюдаются почти в 70% случаев спорадической или связанной с иммунодефицитом лимфомы Беркитта и у 40% пациентов с эндемической лимфомой Беркитта. Эти мутации приводят к активации сигнальных путей В-клеточного рецептора/фосфатидилинозитол 3-киназы (PI3K) и модуляции экспрессии циклина D3, что подчёркивает сложность и многогранность молекулярных механизмов, лежащих в основе развития лимфом.

Таким образом, современные классификации лимфом – это динамичные системы, которые постоянно обновляются, интегрируя новейшие данные о молекулярно-генетических особенностях опухолей. Эта эволюция не только улучшает точность диагностики, но и открывает путь к разработке более эффективных и персонализированных стратегий лечения.

Основные методы лабораторной диагностики лимфом: от морфологии до радиологии

Диагностика лимфом – это многогранный процесс, который начинается с детального клинического обследования и сбора анамнеза, но окончательное подтверждение диагноза, его конкретизация и стадирование требуют комплексного подхода, включающего как рутинные лабораторные исследования, так и высокотехнологичные методы визуализации. В этой главе мы систематизируем ключевые методы, обеспечивающие первичную диагностику и определение распространённости заболевания.

Биопсия как ключевой метод получения материала

В основе любой онкологической диагностики лежит гистологическое подтверждение. Для лимфом это означает микроскопическое исследование образца лимфоидной ткани. Существует несколько способов получения такого материала:

Хирургическая биопсия (эксцизия лимфатического узла): Этот метод является «золотым стандартом». Предполагает полное удаление поражённого лимфатического узла или его части. Часто предпочтительнее кор-биопсии из-за лучшего качества образца, поскольку позволяет патологу оценить всю архитектонику узла, что крайне важно для дифференциальной диагностики многих подтипов лимфом.
Пистолетная (кор-) биопсия: Получение тканевого материала с помощью специальной иглы. Этот метод менее инвазивен, но может не обеспечить достаточного количества материала для комплексного исследования, что потенциально ведёт к диагностическим ошибкам.

При первичном обследовании, особенно для определения распространённости опухолевого процесса, рекомендуется выполнять билатеральную биопсию трепанобиоптата костного мозга. Это связано с тем, что поражение костного мозга при некоторых лимфомах, например, классической лимфоме Ходжкина, может носить очаговый характер. Билатеральная биопсия значительно повышает диагностическую ценность исследования. В педиатрической онкологии для лимфобластных лимфом и лимфомы Беркитта для стадирования необходима пункция костного мозга из 4 точек (передние и задние гребни подвздошных костей), что отражает высокую вероятность мультифокального поражения.

Рутинные лабораторные исследования

Параллельно с биопсией проводится ряд базовых лабораторных тестов, которые помогают оценить общее состояние пациента, выявить системные изменения, связанные с заболеванием, и получить первичные прогностические данные.

К ним относятся:

Развёрнутый клинический анализ крови: Включает лейкоцитарную формулу, подсчёт эритроцитов, тромбоцитов, уровня гемоглобина, определение ретикулоцитов. Эти показатели могут указывать на анемию, тромбоцитопению, лейкоцитоз или лейкопению, что характерно для различных лимфом.
Общий анализ мочи: Позволяет исключить поражение почек, часто встречающееся при некоторых типах лимфом или как осложнение лечения.
Биохимический анализ крови: Комплексный профиль, включающий:
- Лактатдегидрогеназа (ЛДГ): Повышение уровня ЛДГ является важным прогностическим фактором. Нормальные значения ЛДГ обычно находятся в пределах 140–280 Ед/л, но могут варьироваться. Повышение уровня ЛДГ выше 500 Ед/л у пациентов с агрессивными лимфомами и большой опухолевой массой является значимым прогностическим фактором, указывающим на более агрессивное течение заболевания.
- Мочевая кислота, мочевина, креатинин: Отражают функцию почек, которая может быть нарушена как самим заболеванием, так и синдромом лизиса опухоли.
- Общий белок, альбумин: Показатели питания и синтетической функции печени.
- Билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза: Индикаторы функции печени и желчевыводящих путей, которые могут быть поражены лимфомой.
- Электролиты (калий, натрий), кальций: Дисбаланс может быть связан с опухолевым процессом или его лечением.
Коагулограмма: Оценка системы свёртывания крови, важная перед биопсией и в процессе лечения.
Электрофорез белков сыворотки крови: Помогает выявить моноклональную гаммопатию, которая может сопровождать некоторые лимфопролиферативные заболевания.

Цитологическое исследование

Цитологическое исследование препарата тканей лимфоузла является быстрым, относительно недорогим, но менее информативным методом по сравнению с гистологией. Оно позволяет определить качественные и количественные изменения морфологического состава клеток, но имеет ограничения, особенно при необходимости оценки архитектоники ткани, что является критически важным для точной диагностики лимфом. Тем не менее, цитология может быть полезна для первичного скрининга и оценки характера клеточного состава.

Лучевые методы диагностики и стадирования

Лучевая диагностика играет ключевую роль в выявлении опухолевых очагов, определении их расположения и размера, а также для точного стадирования лимфомы.

Рентгенологическое исследование: Традиционный метод, который может выявить увеличение лимфатических узлов средостения или изменения в лёгочной ткани.
Компьютерная томография (КТ): Предоставляет детальную анатомическую информацию, хорошо визуализирует костные поражения и отличается высокой скоростью сканирования и разрешением. Является одним из основных методов для стадирования лимфом, позволяя оценить размеры и локализацию поражённых лимфатических узлов и органов.
Магнитно-резонансная томография (МРТ): Использует магнитные поля и радиоволны для получения точных трёхмерных изображений органов, мягких тканей и костей. Лучше дифференцирует нормальные и патологически изменённые ткани, особенно для мягких тканей, головного и спинного мозга. МРТ незаменима при подозрении на поражение центральной нервной системы.
Ультразвуковое исследование (УЗИ): Безопасный, безвредный метод без противопоказаний, особенно полезный для первичной оценки увеличенных лимфатических узлов, контроля их размеров и проведения биопсии под контролем УЗИ.

ПЭТ/КТ с ¹⁸Ф-ФДГ: Золотой стандарт стадирования

Совмещённая позитронно-эмиссионная и компьютерная томография (ПЭТ/КТ) с ¹⁸Ф-фтордезоксиглюкозой (¹⁸Ф-ФДГ) стала настоящим «золотым стандартом» в диагностике и стадировании лимфом Ходжкина и многих неходжкинских лимфом.

Преимущества ПЭТ/КТ:

Высокая чувствительность и специфичность: ПЭТ/КТ позволяет выявлять метаболические изменения в поражённых лимфатических узлах и внелимфатических органах задолго до того, как они станут заметны на КТ по морфологическим признакам. Чувствительность, специфичность и точность ПЭТ/КТ при стадировании лимфом составили 99,6%, 99,8% и 99,7% соответственно, тогда как для КТ эти показатели были 86,9%, 95,3% и 93,4%.
Комплексная информация: Метод позволяет одновременно получать морфологическую (от КТ) и функциональную (от ПЭТ) информацию, что значительно повышает точность стадирования.
Выявление скрытых очагов: ПЭТ/КТ выявляет на 5–10% больше очагов поражения по сравнению с КТ, что критически важно для определения истинной распространённости заболевания.
Влияние на тактику лечения: В одном исследовании ПЭТ/КТ изменила стадию заболевания у 40% пациентов, что привело к коррекции терапии у 23% из них. Для лимфомы Ходжкина ПЭТ/КТ изменила стадирование у 11% пациентов.
Диагностика индолентных лимфом: При индолентных неходжкинских лимфомах чувствительность, специфичность и диагностическая точность ПЭТ/КТ для выявления поражения лимфатических узлов составили 75,7%, 98,4% и 86,8% соответственно, по сравнению с 51%, 98,4% и 74,4% для КТ.

Также, исследование костного мозга, чаще всего путём билатеральной трепанобиопсии, проводится для определения наличия опухолевых клеток в костномозговой ткани. Этот метод является неотъемлемой частью стадирования и оценки прогноза, особенно при агрессивных лимфомах. При рецидиве или прогрессировании заболев��ния выполнение повторной биопсии и морфологического исследования поражённых лимфатических узлов или экстранодальных очагов становится обязательным для подтверждения диагноза и оценки биологических характеристик рецидивной опухоли.

Таким образом, арсенал методов лабораторной диагностики лимфом охватывает широкий спектр технологий, от фундаментальных гистологических исследований до передовых радиологических техник. Их комплексное и последовательное применение позволяет не только поставить точный диагноз, но и составить индивидуальный план лечения, максимально адаптированный к особенностям каждого пациента.

Роль специализированных методов в верификации и дифференциальной диагностике лимфом

Когда первичные морфологические исследования дают лишь общее представление о лимфоме, на сцену выходят специализированные методы, позволяющие проникнуть глубже в биологию опухоли, определить её гистогенетическое происхождение, специфические маркеры и генетические аберрации, что является краеугольным камнем для точной диагностики и выбора персонализированной терапии.

Иммуногистохимические методы (ИГХ)

Иммуногистохимия – это не просто дополнительный тест, а ключевой метод, который фактически «открывает дверь» в мир лимфом, позволяя определить тип низкодифференцированной опухоли, её гистогенетическую принадлежность, иммунофенотипирование опухолей и определение факторов прогноза. ИГХ позволяет верифицировать диагноз, определить гистогенетический и нозологический тип опухоли, оценить её биологическую активность (например, пролиферативную активность по Ki-67), а также определить органную принадлежность метастаза при неизвестном первичном очаге. Метод используется для выявления специфических гормональных рецепторов и других сигнальных молекул, что напрямую влияет на выбор таргетной терапии (например, экспрессия HER2 при раке молочной железы или CD20 при лимфомах).

Специфические CD-маркеры и их значение

Иммунофенотипирование лимфом использует одну из самых широких панелей антител для определения кластеров дифференцировки (CD-маркеров). Эти маркеры представляют собой поверхностные или цитоплазматические белки, экспрессируемые лимфоидными клетками на различных стадиях их развития, и служат «отпечатками пальцев» для идентификации клеточного типа опухоли.

Общие CD-маркеры включают:

Для В-клеток: CD19, CD20, CD22, CD79a. CD20 является особенно важным маркером, поскольку его экспрессия определяет возможность назначения таргетной терапии ритуксимабом.
Для Т-клеток: CD3 (пан-Т-клеточный маркер), CD4 (Т-хелперы), CD8 (Т-киллеры), CD7, CD45RO.
Для NK-клеток: CD56, CD16 (при отсутствии экспрессии CD3).
Дополнительные маркеры:
- CD5: Экспрессируется на Т-клетках и слабо на В-ХЛЛ/ЛМЛ (хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов) и мантийно-клеточной лимфоме.
- CD10: Экспрессируется на В-лимфобластной лимфоме, некоторых Т-лимфобластных лимфомах, клетках зародышевых центров и клетках лимфомы Беркитта.
- CD23: Экспрессируется на активированных В-клетках и полезен для диагностики В-ХЛЛ/ЛМЛ.
- CD30: Полезный диагностический маркер, особенно при классической лимфоме Ходжкина и анапластических крупноклеточных лимфомах.

При классической лимфоме Ходжкина обязательна иммуногистохимическая верификация, включающая оценку экспрессии CD30 и CD15 (обычно позитивны), CD45 (обычно негативны) и PAX-5 (слабо позитивны). Экспрессия CD20 вариабельна и встречается в 20–40% случаев. Инфекция вирусом Эпштейна-Барр (EBV) может быть обнаружена, и в EBV-позитивной ЛХ наблюдаются более высокие уровни CCL20 и большее количество FOXP3-позитивных T_рег-клеток.

Иммуногистохимическая дифференциация подгрупп ДВККЛ

ИГХ играет решающую роль в дифференциации подгрупп диффузной В-крупноклеточной лимфомы (ДВККЛ), которые имеют разный прогноз и требуют различного подхода к лечению. Экспрессия определённых маркеров, таких как CD10, BCL6 и IRF/MUM1, используется для этой цели:

Лимфомы с фенотипом клеток зародышевых центров (ВКЗЦ): Составляют около 42% случаев, экспрессируют CD10 и BCL6 и являются MUM1-негативными. Этот фенотип ассоциируется с лучшим прогнозом.
Лимфомы негерминативного происхождения (подобные активированным В-клеткам, АВК): Составляют около 58% случаев, являются CD10-негативными, BCL6-вариабельными и MUM1-позитивными.

Иммунофенотипирование методом проточной цитометрии позволяет быстро провести дифференциальную диагностику опухолевого и реактивного лимфоцитоза, а также уточнить особенности лимфомы, анализируя тысячи клеток в секунду.

Цитогенетические методы: FISH и кариотипирование

Цитогенетические исследования позволяют увидеть «карту» хромосомных аномалий, которые часто являются движущей силой развития лимфом.

Применение FISH для выявления генетических аберраций

Флюоресцентная гибридизация in situ (FISH) – это мощный метод, позволяющий детектировать наличие и локализацию специфических ДНК-последовательностей на хромосомах. Он применяется для выявления генетических аберраций, характерных для широкого спектра онкогематологических заболеваний.

Примеры применения FISH:

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ): FISH-панели выявляют делеции 17p13 (связанные с геном TP53), 11q22, 13q14, 13q34 и трисомию 12, что важно для прогноза и выбора терапии.
MALT-лимфома (лимфома из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой): FISH используется для выявления транслокации t(11;18), которая ассоциируется с резистентностью к антихеликобактерной терапии.
Лимфома Беркитта: FISH идентифицирует транслокацию c-MYC/IgH t(8;14)(q24;q32) и её редкие варианты t(2;8)(p11;q24) и t(8;22)(q24;q11), исключая реаранжировки BCL-2 и BCL-6. Транслокация t(8;14) встречается примерно в 80% случаев, t(2;8) — в 15%, и t(8;22) — в 5%.
Фолликулярная лимфома (ФЛ): Метод FISH позволяет выявить транслокации, например, t(14;18)(q32;q21), t(2;18)(p11;q21), t(18;22)(q21;q11), связанные с геном BCL2. Эти транслокации приводят к гиперэкспрессии белка BCL-2, обладающего антиапоптотическими свойствами. Транслокация t(14;18) является наиболее частым вариантом (более 80% случаев ФЛ). Чувствительность FISH для выявления t(14;18) при ФЛ составляет 81%, а специфичность — 100%.
Мантийно-клеточная лимфома: Характерна транслокация t(11;14), затрагивающая ген CCND1 (BCL1).

Сравнительный анализ FISH и кариотипирования

Цитогенетический анализ клеток костного мозга (кариотип) является дополнительным методом исследования, который позволяет исследовать количество и структуру хромосом в метафазных клетках, требуя активно делящихся клеток. Однако FISH имеет ряд существенных преимуществ:

Применение к интерфазным ядрам: В отличие от кариотипирования, FISH может применяться к неделящимся клеткам, что делает его более чувствительным для выявления хромосомных аберраций в тканях с низкой пролиферативной активностью.
Выявление микроделеций: FISH позволяет обнаружить микроделеции и микродупликации, которые могут быть невидимы при стандартном кариотипировании или ПЦР.
Скорость и объём анализа: FISH позволяет быстро анализировать большое количество клеток (более 500), обеспечивая высокую статистическую достоверность.
Ограничения кариотипирования: Плохое качество морфологии хромосом из биоптатов лимфом может значительно затруднять или делать невозможным проведение стандартного кариотипирования.

Молекулярно-генетические методы: ПЦР и NGS

Молекулярно-генетические методы стали краеугольным камнем современной диагностики лимфом, позволяя выявлять клональные перестройки генов иммуноглобулинов и Т-клеточных рецепторов, а также широкий спектр соматических мутаций.

ПЦР-диагностика клональности: особенности и минимизация ошибок

Молекулярно-генетическое исследование клональности B- и Т-лимфоцитов является высоконадёжным методом, помогающим в контексте гистологических, клинических и иммуногистохимических данных подтвердить диагноз неходжкинских лимфом. Оно основано на уникальных перестройках генов иммуноглобулинов (IGH, IGK, IGL) для В-клеток и генов Т-клеточного рецептора (TCR) для Т-клеток.

Чувствительность и псевдоклональность: ПЦР-методология обладает высокой чувствительностью, что является её преимуществом. Однако эта чувствительность имеет и обратную сторону – проблему псевдоклональности. Псевдоклональность может возникать при анализе небольших биоптатов с незначительным количеством лимфоцитов, в реактивных лимфатических узлах с ограниченным репертуаром иммунного ответа (например, при активной вирусной инфекции) или при наличии одного крупного герминативного центра. Это подчёркивает необходимость комплексной интерпретации результатов ПЦР с другими клиническими и морфологическими данными.
Минимизация ложноотрицательных результатов: Для уменьшения числа ложноотрицательных результатов, помимо анализа полной V-D-J-перестройки, используется анализ комплементарных локусов (D-J и IgK). Эта стратегия, реализованная в стандартизованном протоколе BIOMED-2, значительно снижает число ложноотрицательных результатов, преодолевая проблемы, связанные с соматической гипермутацией в V-D-J областях, которая может затруднять обнаружение методом ПЦР.

Секвенирование нового поколения (NGS) в диагностике лимфом

Секвенирование нового поколения (NGS) – это революционная группа методов определения нуклеотидной последовательности ДНК и РНК, позволяющая «прочитать» единовременно сразу несколько участков генома с высокой производительностью.

Возможности NGS в диагностике лимфом:

Выявление мутаций: NGS выявляет широкий спектр мутаций в генах, связанных с развитием лимфом, включая:
- KMT2C, KMT2D, CREBBP, NOTCH2, GNAS, ARID1A, EZH2: Эти мутации часто обнаруживаются при фолликулярной лимфоме и диффузной В-крупноклеточной лимфоме. Например, мутации в EZH2, KMT2D и CREBBP являются частыми при ФЛ и ДВККЛ.
- MYC: Перестройки гена MYC являются диагностическим маркером высокоагрессивной лимфомы Беркитта.
Делеции и инсерции: Обнаружение потери или вставки участков ДНК.
Изменения числа копий генов: Выявление амплификаций или делеций целых генов.
Слияния генов (фьюжн): Идентификация химерных генов, образующихся в результате хромосомных транслокаций, например, ALK-реаранжировки при анапластической крупноклеточной лимфоме.

NGS обеспечивает комплексный генетический профиль опухоли, что критически важно для точной классификации, оценки прогноза и выбора целенаправленной терапии.

Таким образом, специализированные методы – иммуногистохимия, цитогенетика (особенно FISH) и молекулярно-генетические исследования (ПЦР и NGS) – не просто дополняют морфологическую диагностику, а формируют её основу, позволяя с беспрецедентной точностью верифицировать диагноз, дифференцировать подтипы лимфом и открывать путь к персонализированной медицине.

Биомаркеры и современные подходы к оценке прогноза и мониторингу терапии лимфом

Эра персонализированной медицины диктует новые требования к диагностике онкологических заболеваний, и лимфомы не исключение. Сегодня недостаточно просто поставить диагноз; необходимо понять биологическую агрессивность опухоли, предсказать её поведение и отслеживать реакцию на лечение. В этом нам помогают биомаркеры — молекулярные и клинические индикаторы, которые позволяют заглянуть в будущее пациента и оптимизировать терапевтическую стратегию.

Лабораторные маркеры агрессивности и прогноза

Одним из наиболее доступных и широко используемых маркеров является лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Повышение уровня ЛДГ в крови может быть индикатором наличия высокозлокачественной формы неходжкинской лимфомы. Нормальные значения ЛДГ обычно находятся в диапазоне 140–280 Ед/л, но могут варьироваться в зависимости от лаборатории. Значительное повышение уровня ЛДГ (например, более 500 Ед/л при агрессивных лимфомах с большой опухолевой массой) является одним из пяти факторов Международного прогностического индекса (IPI), который используется для стратификации риска у пациентов с диффузной В-крупноклеточной лимфомой и ассоциировано с более агрессивным течением и худшим прогнозом.

Пролиферативный индекс Ki-67 и его роль

Ki-67 — это ядерный белок, экспрессия которого отражает пролиферативную активность опухоли, то есть скорость деления клеток. Чем выше значение Ki-67, тем более агрессивна опухоль и тем хуже прогноз. Например, при диффузной В-крупноклеточной лимфоме средний показатель Ki-67 составляет 86%, тогда как при фолликулярной лимфоме — 61,6%, а при мелкоклеточной В-клеточной лимфоме — 66%. Высокие показатели Ki-67 (например, >20% при фолликулярной лимфоме) ассоциируются с ухудшением прогноза и могут служить сигналом для интенсификации терапии.

Молекулярно-генетические биомаркеры прогноза

Генетические мутации играют ключевую роль в патогенезе лимфом и могут быть мощными прогностическими индикаторами.

Мутации ARID1A и SMARCA4: Мутация гена ARID1A является неблагоприятным фактором прогноза по данным анализа беспрогрессивной и бессобытийной выживаемости у пациентов с фолликулярной лимфомой. Мутации в генах ARID1A и SMARCA4 были значительно более частыми при рецидивах диффузной В-крупноклеточной лимфомы с поражением центральной нервной системы (ЦНС), встречаясь в 29,2% случаев по сравнению с 14,4% в случаях без вовлечения ЦНС (p=0,0089). Это указывает на их неблагоприятное прогностическое значение.
Мутации MYC: Перестройки гена MYC являются диагностическим маркером лимфомы Беркитта, которая характеризуется высокоагрессивным течением.
Мутации CREBBP: Миссенс-мутации в KAT-домене гена CREBBP могут предсказывать более мягкое течение и лучший ответ на лечение при фолликулярной лимфоме. Напротив, отсутствие или множественные мутации CREBBP связаны с более высоким риском раннего рецидива и трансформации в агрессивную форму.
Мутации EZH2: Мутации в экзоне 16 гена EZH2 обнаружены у 13% пациентов с фолликулярной лимфомой и участвуют в регуляции триметилирования, предотвращая терминальную дифференцировку В-клеток. Наличие транслокации t(14;18) и генотипа GG полиморфизма rs2072407 в гене EZH2 являются значимыми биологическими маркерами благоприятного прогноза при фолликулярной лимфоме.

Опухолевая мутационная нагрузка (ТМВ)

Опухолевая мутационная нагрузка (ТМВ), определяемая как количество мутаций на 1 мегабазу (Мб) кодирующей последовательности, является значимым прогностическим фактором при фолликулярной лимфоме. Высокая ТМВ ассоциирована с более низкой 2-летней бессобытийной выживаемостью, что указывает на её потенциальное использование для стратификации риска и выбора терапии.

Иммуногистохимические маркеры для персонализированной терапии

Иммуногистохимические маркеры играют ключевую роль в определении возможности назначения таргетной терапии, которая прицельно воздействует на специфические молекулы, экспрессируемые опухолевыми клетками.

CD20: Экспрессия CD20 на поверхности В-лимфоцитов (более чем в 95% В-клеточных неходжкинских лимфом) является мишенью для моноклонального антитела ритуксимаба. Связывание ритуксимаба с CD20 инициирует иммунологические реакции, опосредующие лизис В-клеток, включая комплемент-зависимую цитотоксичность, антитело-зависимую клеточную цитотоксичность и индукцию апоптоза, что делает его краеугольным камнем в лечении многих В-клеточных лимфом.
ALK: Позитивная экспрессия ALK (киназы анапластической лимфомы) ассоциирована с благоприятным прогнозом при анапластической крупноклеточной лимфоме (АККЛ), особенно ALK-позитивной. Пятилетняя выживаемость без прогрессирования для пациентов с ALK-позитивной АККЛ, получавших классическую многокомпонентную химиотерапию, приближается к 70%. ALK-позитивная АККЛ чаще встречается у детей и молодых взрослых. ALK-негативная АККЛ имеет более неблагоприятный прогноз.

ПЭТ/КТ в мониторинге эффективности лечения

Позитронно-эмиссионная томография, совмещённая с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) с ¹⁸Ф-фтордезоксиглюкозой (¹⁸Ф-ФДГ), является «золотым стандартом» для оценки эффективности лечения лимфом. Метод позволяет оценить метаболическую активность опухоли (скорость деления и роста) и выявить рецидивы.

Оценка эффективности:

Шкала Дови́ль (Deauville scale): Для оценки эффективности лечения лимфом используется 5-балльная шкала Дови́ль, предложенная в 2009 году. Она основана на сравнении интенсивности поглощения ¹⁸Ф-ФДГ в остаточной опухоли с фоновым поглощением в средостении и печени. Полный метаболический ответ по шкале Дови́ль соответствует 1, 2 или 3 баллам при отсутствии активного поглощения ¹⁸Ф-ФДГ в костном мозге.
Стандартизованный показатель накопления глюкозы (SUV_max): Количественная оценка также проводится с использованием SUV, в частности SUV_max, хотя чёткие количественные значения для ∆SUV ещё устанавливаются. Высокий SUV_max может указывать на низкую степень дифференцировки клеток и неблаго��риятный прогноз.

Биомаркеры и передовые методы визуализации формируют комплексный инструментарий для клинициста, позволяющий не только диагностировать лимфому, но и предвидеть её поведение, адаптировать лечение и эффективно мониторить ответ на терапию, что является основой для улучшения результатов лечения пациентов.

Трудности, потенциальные ошибки и стандартизация в лабораторной диагностике лимфом

Диагностика лимфом – это искусство, требующее не только глубоких знаний, но и острого глаза патолога, а также применения всего арсенала современных лабораторных методов. Однако, несмотря на все достижения, этот процесс остаётся одной из самых сложных областей в патологии, сопряжённой с рядом объективных трудностей и потенциальных ошибок.

Объективная сложность морфологической диагностики

Морфологическая диагностика лимфом является одной из самых сложных областей, обусловленной выраженной гетерогенностью лимфоидной ткани и объективной сложностью выявления злокачественных опухолей. Эта сложность проистекает из нескольких факторов:

Многообразие морфологических вариантов: Существует более 70 различных подтипов лимфом, каждый из которых имеет свои уникальные морфологические особенности, часто тонкие и трудноразличимые.
Сходство нормальных и опухолевых лимфоидных клеток: Некоторые лимфомы могут иметь клеточный состав, который на первый взгляд напоминает нормальную лимфоидную ткань, что затрудняет их идентификацию.
Схожесть реактивных процессов и опухолей лимфоидной ткани: Реактивные изменения лимфатических узлов (например, при инфекциях) могут имитировать морфологию лимфом, приводя к ложноположительным диагнозам.
Ошибки в типировании: По данным независимых экспертов, ошибки в онкологической диагностике случаются почти в 40% случаев, при этом наиболее распространены ошибки именно в типировании опухоли. Классификация опухолей ВОЗ, состоящая из 11 томов (по ~400 страниц каждый), отражает чрезвычайную сложность этой области.

Диагностические ловушки цитологического исследования

Цитологическое исследование, несмотря на свою оперативность и минимальную инвазивность, имеет существенные ограничения в диагностике лимфом.

Высокое число ложноотрицательных заключений: Цитология может давать большое количество ложноотрицательных заключений при лимфоме Ходжкина и фолликулярных лимфомах низкой градации. Например, в одном исследовании 6 из 43 случаев (14%) были ложноотрицательными, включая 3 случая фолликулярной лимфомы, 2 — лимфомы Ходжкина и 1 — хронического лимфолейкоза. При лимфоме Ходжкина ложноотрицательные результаты могут быть связаны с отсутствием диагностически значимых клеток Березовского-Штернберга в цитологических мазках.
Трудности оценки архитектоники: Цитологическая диагностика не позволяет оценить архитектонику лимфатического узла (например, разрушение капсулы, инфильтрацию соседних тканей), что является критически важным для дифференциации реактивных гиперплазий от лимфом и определения их подтипа.
Гипо- и гипердиагностика: Ошибочная цитологическая диагностика может проявляться как гиподиагностикой (недооценка злокачественности), так и гипердиагностикой (ошибочное принятие реактивных изменений за опухоль).
Лимфомы из мелких клеток: В некоторых случаях лимфомы из мелких клеток (например, фолликулярная лимфома 1-й степени градации, лимфома из малых лимфоцитов, мантийно-клеточная лимфома) трудно диагностировать цитологически из-за недостаточно выраженных признаков злокачественности и не всегда мономорфного клеточного состава. В одном исследовании 26 из 43 случаев, изначально ошибочно диагностированных как реактивная гиперплазия, впоследствии оказались мелкоклеточными лимфомами.

Особенности интерпретации иммунофенотипирования и молекулярных методов

Даже высокоточные методы, такие как иммунофенотипирование и молекулярно-генетический анализ, могут представлять диагностические вызовы.

Неоднозначность иммунофенотипирования: Неоднозначность результатов иммунофенотипирования или аберрантный иммунофенотип опухолевых клеток могут затруднять верификацию диагноза лимфомы. Примеры включают аберрантный иммунофенотип, который наблюдается примерно в 15% случаев мантийно-клеточной лимфомы, или лимфому «серой зоны» средостения (В-клеточная лимфома, неклассифицируемая, с признаками промежуточными между диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой и классической лимфомой Ходжкина), которая напрямую указывает на диагностические проблемы.
Псевдоклональность в ПЦР: Псевдоклональность является обратной стороной высокой чувствительности ПЦР-методологии, что необходимо учитывать при постановке диагноза. Она может возникать при анализе мелких биоптатов с недостаточным количеством лимфоцитов, а также в реактивных лимфатических узлах с ограниченным репертуаром иммунного ответа (например, при активно протекающей вирусной инфекции) или при наличии одного крупного герминативного центра. Это требует интерпретации результатов ПЦР в совокупности с другими клиническими и морфологическими данными.

Дифференциальная диагностика: имитаторы лимфом

Сложности дифференциальной диагностики лимфом возникают с реактивными изменениями лимфатических узлов, которые могут имитировать злокачественный процесс.

Реактивные лимфаденопатии: Инфекционный мононуклеоз (вызванный EBV), саркоидоз, туберкулёз, бруцеллёз, токсоплазмоз могут вызывать значительное увеличение лимфатических узлов. При EBV-инфекции наблюдается массивное субтотально-диффузное расширение паракортикальной зоны с пролиферацией крупных иммунобластов и плазмобластов, что может быть трудно отличить от лимфом без дополнительных исследований. Гранулематозные лимфадениты, такие как туберкулёз, могут морфологически напоминать лимфому Ходжкина.
Новообразования средостения: Для дифференциальной диагностики лимфом средостения важно исключить тимомы, карциномы тимуса, нейроэндокринные и герминогенные опухоли. Доступность маркеров лимфоцитов позволила дифференцировать медиастинальную В-клеточную крупноклеточную лимфому, которую до 1980-х годов часто путали с семиномой, недифференцированной карциномой тимуса и лимфомой Ходжкина. Первичная медиастинальная В-клеточная крупноклеточная лимфома (ПМВКЛ) и классическая лимфома Ходжкина являются наиболее частыми лимфомами средостения. ПМВКЛ может морфологически напоминать лимфому Ходжкина, но отличается иммунофенотипом: ПМВКЛ обычно экспрессирует CD20, PAX5, BOB.1, Oct-2 и PU.1, тогда как клетки Ходжкина обычно не экспрессируют эти В-клеточные антигены.
Первичные кожные лимфомы: Первичные кожные лимфомы имеют характерные клинические и гистологические особенности, часто отличающиеся от морфологически подобных нодулярных лимфом, которые могут вторично поражать кожу и требуют другого лечения. Например, первичная кожная фолликулоцентровая лимфома характеризуется иммунофенотипом CD20+, CD79a+, CD10+, CD5-, CD43-, отсутствием экспрессии BCL-2 в биоптате опухоли и отсутствием транслокации t(14;18). Её прогноз благоприятен, с 5-летней выживаемостью более 95%. Дифференциация от вторичного поражения кожи системными нодальными лимфомами (которые могут иметь t(14;18) и экспрессию BCL-2) имеет решающее значение для выбора лечения.

Роль качества образца и экспертного заключения

Трудности могут быть связаны с недостаточным взятием материала или неправильным определением цитологической картины. Недостаточный объём материала для морфологических или молекулярных исследований является одной из ведущих объективных причин диагностических ошибок. Ошибки в цитологической интерпретации также распространены. В целом, общая частота диагностических ошибок в онкологии может достигать 40%.

Пути минимизации ошибок и стандартизация

Для преодоления этих сложностей и минимизации диагностических ошибок необходим комплексный и стандартизированный подход:

Экспертная морфологическая оценка: Диагноз лимфомы должен устанавливаться на основании морфологического исследования биопсийного материала с последующим иммунофенотипированием, выполняемым патологом-экспертом, специализирующимся на лимфомах, в соответствии с критериями текущей классификации ВОЗ.
Комплексное использование методов: Дополнительные исследования, такие как иммуноцитохимия и флюоресцентная in situ гибридизация (FISH), в большинстве случаев способствуют установлению правильного цитологического диагноза. Комплексное использование методов рутинной цитологической диагностики, иммунофенотипирования, генетического анализа и молекулярно-генетических методов на цитологическом материале позволяет объективизировать цитоморфологические критерии.
Следование клиническим рекомендациям: Клинические рекомендации и протоколы диагностики и лечения лимфом, утверждённые профильными медицинскими ассоциациями (например, Национальные клинические рекомендации РФ, ESMO, NCCN, ВОЗ), обеспечивают стандартизацию подходов и минимизируют вариабельность в диагностической практике.
Мультидисциплинарный подход: Обсуждение сложных случаев на мультидисциплинарных консилиумах с участием гематологов, онкологов, патологов, радиологов и молекулярных генетиков способствует принятию наиболее обоснованных диагностических и терапевтических решений.

Стандартизация и постоянное повышение квалификации специалистов являются ключевыми факторами для улучшения точности и надёжности лабораторной диагностики лимфом, что напрямую влияет на качество и эффективность лечения пациентов.

Инновационные технологии и перспективы в лабораторной диагностике лимфом

Будущее лабораторной диагностики лимфом неразрывно связано с развитием высоких технологий, которые обещают ещё более глубокое понимание биологии опухоли и персонализированный подход к каждому пациенту. Эти инновации открывают новые горизонты в постановке диагноза, оценке прогноза и мониторинге терапии.

Секвенирование нового поколения (NGS)

Секвенирование нового поколения (NGS) – это не просто метод, а целая группа технологий, позволяющих определить нуклеотидную последовательность ДНК и РНК с беспрецедентной скоростью и объёмом. Суть метода заключается в одновременной амплификации множества коротких участков генов и их многократном «прочтении», что позволяет получать обширные данные о геноме опухоли.

NGS активно используется для:

Изучения мутационного статуса: Выявление точечных мутаций, инсерций, делеций в генах, задействованных в развитии опухолевых заболеваний, включая лимфомы и лейкозы.
Выявление полиморфизмов: Определение генетических вариаций, которые могут влиять на риск развития заболевания или ответ на лечение.
Идентификация генов высокого клинического риска: Обнаружение мутаций, которые ассоциированы с агрессивным течением лимфомы или плохим прогнозом.
Выявление мутаций, связанных с резистентностью к терапии: Это позволяет своевременно корректировать лечение, избегая неэффективных препаратов.
Анализ эпигеномных нарушений: Изучение изменений в регуляции экспрессии генов без изменения последовательности ДНК, таких как метилирование ДНК или модификации гистонов, которые играют важную роль в канцерогенезе.

Комплексное геномное профилирование (FoundationOne Heme)

Одним из ярких примеров применения NGS является FoundationOne Heme – это комплексное геномное профилирование, предоставляемое FMI. Оно предназначено специально для сарком и онкогематологических заболеваний (лимфом, лейкозов) и представляет собой одну из самых обширных панелей для гематологических злокачественных новообразований.

FoundationOne Heme анализирует:

406 генов ДНК: Выявляя точечные мутации, инсерции, делеции, амплификации.
265 генов РНК: Идентифицируя транслокации (слияния генов).
Опухолевую мутационную нагрузку (TMB): Общее количество мутаций в опухолевой ДНК, что может быть предиктором ответа на иммунотерапию.
Микросателлитную нестабильность (MSI): Показатель, связанный с дефектами системы репарации ДНК, также влияющий на выбор терапии.

Такое комплексное профилирование предоставляет врачам максимально полную картину генетических аберраций опухоли, что критически важно для выбора наиболее эффективной таргетной или иммунотерапии.

Жидкая биопсия: неинвазивный мониторинг и диагностика

Жидкая биопсия (liquid biopsy) является одним из наиболее перспективных направлений, предлагая минимально инвазивный подход к диагностике и мониторингу опухолей. Этот метод включает анализ циркулирующей опухолевой ДНК (цоДНК) или циркулирующих опухолевых клеток (ЦОК) из крови или других биологических жидкостей.

Преимущества жидкой биопсии:

Неинвазивность: Позволяет избежать повторных инвазивных биопсий, что особенно важно для пациентов с труднодоступными опухолями или при необходимости частого мониторинга.
Быстрое отслеживание динамики: цоДНК имеет относительно короткий период полужизни в крови (примерно 2 часа), что позволяет быстро отслеживать динамику опухолевой массы и оперативно оценивать ответ на лечение.
Высокая специфичность: Метод выявляет соматические мутации, присутствующие только в опухоли, что обеспечивает высокую специфичность.
Комплексное изучение опухоли: Жидкая биопсия может преодолевать некоторые ограничения традиционной биопсии тканей, предоставляя более комплексное изучение опухоли, особенно при её гетерогенности. NGS, в свою очередь, является основой для высокочувствительных молекулярных методов, применяемых в жидкой биопсии.

Секвенирование РНК (RNA-seq)

Секвенирование РНК (RNA-seq), также основанное на принципах NGS, позволяет картировать и подсчитывать транскрипты, то есть активно экспрессирующиеся гены. Этот метод имеет значительные преимущества перед традиционным методом ДНК-микрочипов:

Обнаружение новых транскриптов и событий сплайсинга: RNA-seq не требует априорных знаний о последовательности, что позволяет выявлять ранее неизвестные транскрипты, альтернативные события сплайсинга и последовательностные трансформации, которые могут играть роль в патогенезе лимфом.
Широкий динамический диапазон экспрессии: Метод способен точно измерять уровни экспрессии генов как с низкой, так и с высокой экспрессией.
Меньшие требования к исходной концентрации РНК: Это делает его более применимым для клинических образцов с ограниченным количеством материала.

Эти инновационные технологии не только углубляют наше понимание лимфом, но и открывают новые возможности для разработки более точных диагностических тестов, прогнозирования течения заболевания, подбора оптимальной терапии и мониторинга ответа на неё, что в конечном итоге способствует улучшению исходов для пациентов.

Заключение

Лабораторная диагностика лимфом – это сложный, многоступенчатый и постоянно развивающийся процесс, который сегодня выходит далеко за рамки традиционного морфологического исследования. От первоначального разделения на лимфому Ходжкина и неходжкинские лимфомы мы пришли к многоуровневым классификациям ВОЗ (включая новейшую ВОЗ ГЕМ5 2022 года), которые интегрируют клинические, морфологические, иммунофенотипические и, что особенно важно, молекулярно-генетические данные. Эти классификации служат основой для точной верификации диагноза, определения подтипа лимфомы и выбора оптимальной стратегии лечения.

Комплексный подход, включающий базовые рутинные анализы, передовые лучевые методы (с акцентом на ПЭТ/КТ с ¹⁸Ф-ФДГ как «золотой стандарт» стадирования), а также специализированные иммуногистохимические, цитогенетические и молекулярно-генетические исследования (FISH, ПЦР, NGS), является краеугольным камнем современной диагностики. Каждый из этих методов вносит свой уникальный вклад: ИГХ позволяет точно определить иммунофенотип и гистогенез опухоли, FISH выявляет специфические хромосомные аберрации, а ПЦР и NGS – клональные перестройки и мутации, лежащие в основе патогенеза.

Однако, несмотря на значительные достижения, лабораторная диагностика лимфом остаётся полем, полным вызовов. Гетерогенность лимфоидной ткани, сходство опухолевых и реактивных изменений, ограничения цитологических исследований и проблема псевдоклональности в молекулярных тестах – всё это требует высокого уровня экспертности, стандартизации процессов и мультидисциплинарного подхода. Минимизация ошибок достигается за счёт использования клинических рекомендаций, комплексной интерпретации данных и участия патологов-экспертов.

Перспективы в этой области обнадеживают. Инновационные технологии, такие как секвенирование нового поколения (NGS) с его комплексным геномным профилированием (например, FoundationOne Heme), и развитие жидкой биопсии, открывают новые возможности для неинвазивного мониторинга, раннего выявления рецидивов и подбора персонализированной терапии. Секвенирование РНК (RNA-seq) позволяет глубже изучать экспрессию генов и выявлять новые биомаркеры.

Таким образом, будущее лабораторной диагностики лимфом лежит в интеграции всех доступных методов – от фундаментальных до высокотехнологичных. Только такой целостный и постоянно совершенствующийся подход позволит добиться максимально точного диагноза, оптимизировать терапию, эффективно оценить прогноз и значительно улучшить качество жизни пациентов, столкнувшихся с этим сложным заболеванием.

Список использованной литературы

Гарифуллина, Э.Ф. Нарушение дифференцировки эпидермальных клеток при лимфопролиферативных заболеваниях кожи / Э.Ф. Гарифуллина, З.Р. Хисматуллина, З.Г. Тухватуллина // Практическая медицина. – 2012. – №6 (61). – С. 106-109.
Генерализованная В-клеточная лимфома маргинальной зоны, протекающая под маской хронического заболевания печени / Е.В. Голованова [и др.] // Гастроэнтерология. – 2011. – №5. – С. 97-105.
Ковригина, А.М. Дифференциальная диагностика неходжкинских В-клеточных лимфом / А.М. Ковригина, Н.А. Пробатова // Онкогематология. – 2007. – №2. – С. 4-9.
Кунгуров, Н.В. Морфометрическая характеристика ядер дермальных лимфоцитов у больных атопическим дерматитом и Т-клеточной злокачественной лимфомой кожи / Н.В. Кунгуров [и др.] // Фундаментальные исследования. – 2012. – №8. – С. 350-354.
Мазуров, В.И. Классификация лимфом. Морфология, иммунофенотип, молекулярная генетика неходжкинских лимфом / В.И. Мазуров, Ю.А. Криволапов // Практическая онкология. – 2004. – Т. 5, №3. – С. 169-175.
Мошковский, С.А. Протеомный штрих-код плазмы крови для диагностики злокачественных опухолей: автореф. дисс…докт.биол.наук. – М., 2012. – 44 с.
Новицкий, А.В. Клинико-иммунологические особенности и стратификация риска у больных злокачественными лимфомами: афтореф. дисс..докт.мед.наук. – Спб., 2011. – 44 с.
Оптимизация диагностики и перспективы патогенетических исследований первичных лимфом кожи (обзор литературы) / Г.Д. Сафонова [и др.] // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2014. – №12. – С. 264-268.
Петренко, Е.В. Совершенствование ранней диагностики Т-клеточных лимфом кожи на основе оценки экспрессии TsPO (периферического бензодиазепинового рецептора) как маркера интенсивности пролиферации опухолевых клеток: автореф. дисс…канд.мед.наук. – М., 2011. – 20 с.
Разнатовский, К.И. Организация оказания медицинской помощи больным первичными лимфомами кожи на современном этапе / К.И. Разнатовский, А.Н. Родионов, С.В. Скрек // Клиническая дерматология и венерология. – 2012. – № 1. – С. 4–8.
Скрек, С.В. Клинико-морфологическая и молекулярно-генетическая характеристика больных первичными лимфомами кожи: автореф. дис. канд. мед. наук. – М., 2011. – 23 с.
Современная диагностика различных нозологических форм злокачественных лимфом кожи / Е.М. Лезвинская [и др.] // Альманах клинической медицины. – 2009. – №21. – С. 41-48.
Уровень пролиферативной активности лимфоцитов при грибовидном микозе и бляшечном парапсориазе / А.С. Жуков [и др.] // Вестник дерматологии и венерологии. – 2014. – № 1. – С. 30–36.
Genomic profiling using array comparative genomic hybridization define distinct subtypes of diffuse large b-cell lymphoma: a review of the literature / C.A. Tirado [et al.] // J Hematol Oncol. – 2012. – Vol. 5. – Р. 54-60.
Van den Brand, M. Recognizing nodal marginal zone lymphoma: recent advances and pitfalls. A systematic review / M. van den Brand, J. Han, J.M. van Krieken // Haematologica. – 2013. – Vol. 98(7). – Р. 1003–1013.
Клинические рекомендации по общим принципам диагностики лимфом. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/252_2 (дата обращения: 31.10.2025).
Диагностика лимфом — CMD. URL: https://www.cmd-online.ru/patients/zabolevanija/limfoma/ (дата обращения: 31.10.2025).
Основные методы диагностики лимфом — netoncology. URL: https://netoncology.ru/articles/osnovnye-metody-diagnostiki-limfom/ (дата обращения: 31.10.2025).
Молекулярно-генетическое исследование клональности B- и T-лимфоцитов в диагностике неходжкинских лимфом // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. – 2015. – №4. URL: https://mediasphera.ru/issues/onkologiya-zhurnal-im-pa-gertsena/2015/4/1000424782015040004 (дата обращения: 31.10.2025).
Возможности дифференциальной цитологической диагностики лимфом, метастатических поражений и неопухолевых реактивных изменений лимфатических узлов // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vozmozhnosti-differentsialnoy-tsitologicheskoy-diagnostiki-limfom-metastaticheskih-porazheniy-i-neopuholevyh-reaktivnyh-izmeneniy-limfaticheskih-uzlov/viewer (дата обращения: 31.10.2025).
Иммуногистохимия — МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ГАЛИЛЕЯ. URL: https://galileya.info/services/immunogistokhimiya/ (дата обращения: 31.10.2025).
Цитологический анализ препарата тканей лимфоузла. URL: https://www.optimus-lab.ru/analiz/tsitologicheskij-analiz-preparata-tkanej-limfouzl/ (дата обращения: 31.10.2025).
Цитологическая диагностика злокачественных лимфом и реактивных изменений лимфатических узлов // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. – 2015. – №4. URL: https://mediasphera.ru/issues/onkologiya-zhurnal-im-pa-gertsena/2015/4/1000424782015040002 (дата обращения: 31.10.2025).
Классификация ВОЗ В-клеточных опухолей лимфоидной ткани (пересмотр 2016 г.). URL: https://medi.ru/info/14417/ (дата обращения: 31.10.2025).
FISH-диагностика лимфом — ГеноТехнология. URL: https://genetechnology.ru/catalog/citogenetika-fish/fish-diagnostika-limfom/ (дата обращения: 31.10.2025).
Лимфома — Лабораторная Диагностика. URL: https://www.labdiagnostic.ru/bolezni/limfoma/ (дата обращения: 31.10.2025).
Цитологическая диагностика злокачественных лимфом. URL: https://www.ronc.ru/upload/iblock/cbe/cbe5275e74418579930fbf0c8227b2e3.pdf (дата обращения: 31.10.2025).
Характеристика генома ВИЧ-ассоциированной лимфомы выявляет гетерогенность среди гистологических подтипов — МГЦ СПИД. URL: https://mgc-spid.ru/novosti-po-vich/kharakteristika-genoma-vich-assotsiirovannoj-limfomy-vyyavlyaet-geterogennost-sredi-gistologicheskikh-podtipov (дата обращения: 31.10.2025).
Лимфомы — Пироговский Центр. URL: https://www.pirogov-center.ru/napravleniya-deyatelnosti/lechenie-onkologicheskikh-zabolevaniy/gemotologiya/limfomy/ (дата обращения: 31.10.2025).
Лимфома: симптомы и признаки, стадии, прогноз, классификация, причины, диагностика и лечение лимфом — СМ-Клиника. URL: https://www.smclinic.ru/diseases/limfoma (дата обращения: 31.10.2025).
Лимфома Ходжкина — Гематология и онкология — Справочник MSD Профессиональная версия. URL: https://www.msdmanuals.com/ru/pro/гематология-и-онкология/лимфомы/лимфома-ходжкина (дата обращения: 31.10.2025).
Лимфомы — причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения — Инвитро. URL: https://www.invitro.ru/library/bolezni/25916/ (дата обращения: 31.10.2025).
ИГХ-исследование: что это такое? Анализ на иммуногистохимию, для чего делают ИГХ при онкологии | Клиники «Евроонко». URL: https://www.euroonco.ru/oncology/immunogistohimicheskoe-issledovanie (дата обращения: 31.10.2025).
Трудности дифференциальной диагностики лимфом кожи у детей // Клиническая дерматология и венерология. – 2020. – №2. URL: https://mediasphera.ru/issues/klinicheskaya-dermatologiya-i-venerologiya/2020/2/10046-06832020022-4 (дата обращения: 31.10.2025).
Лимфома Ходжкина. URL: https://spbgmu.ru/upload/medialibrary/2aa/2aa584742718e24c29cf477810aa396c.pdf (дата обращения: 31.10.2025).
Диагностика лимфомы Ходжкина — Онко Вики. URL: https://onco.wiki/rak/limfoma-hodzhkina/diagnostika-limfomy-hodzhkina (дата обращения: 31.10.2025).
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ГИСТОГЕНЕЗ ЛИМФОМ // VetPharma.org. URL: https://vetpharma.org/articles/122/75080/ (дата обращения: 31.10.2025).
Гисто-FISH-анализ всех специфических аберраций на парафиновых срезах — Хеликс. URL: https://helix.ru/kb/item/18-128 (дата обращения: 31.10.2025).
Иммуногистохимия — цель, результаты, нормальный диапазон и многое другое. URL: https://www.imed-clinic.ru/immunogistohimiya-tselevye-rezultaty-normalnyy-diapazon-i-mnogoe-drugoe/ (дата обращения: 31.10.2025).
Сложности дифференциальной диагностики лимфом на примере клинического случая // Сборник научных работ ВРН. – 2023. URL: https://vrnsmu.ru/upload/iblock/58c/sbornik-nauchnykh-rabot-vrn-2023.pdf#page=126 (дата обращения: 31.10.2025).
КЛАССИФИКАЦИЯ ЛИМФОМ. МОРФОЛОГИЯ, ИММУНОФЕНОТИП, МОЛЕКУЛЯРНАЯ ГЕНЕТИКА. URL: https://www.oncology.ru/patomorfolog/docs/limfoma_classification.pdf (дата обращения: 31.10.2025).
Лимфома — что это, симптомы, лечение и прогноз — Гемотест. URL: https://gemotest.ru/articles/limfoma-chto-eto-simptomy-lechenie-i-prognoz/ (дата обращения: 31.10.2025).
Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование: диагностика лимфопролиферативных заболеваний (материал: биоптат опухоли, в парафиновом блоке) с консультацией в экспертной лаборатории статуса «Референс-центр» — узнать цены на анализ и сдать в г. Реж — Инвитро. URL: https://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/795/36976/ (дата обращения: 31.10.2025).
Проблемы гистологической диагностики лимфом — YouTube. URL: https://www.youtube.com/watch?v=7uV5a48m3_c (дата обращения: 31.10.2025).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИМФОМ СРЕДОСТЕНИЯ // Медицинский Совет. URL: https://med-sovet.pro/jour/article/viewFile/732/655 (дата обращения: 31.10.2025).
Классификация ВОЗ опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей, 2022 г. (5-е издание) // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. – 2023. – №2. URL: https://www.mediasphera.ru/issues/onkologiya-zhurnal-im-pa-gertsena/2023/2/1000424782023020002 (дата обращения: 31.10.2025).
Сделать FISH — исследование для дифференциальной диагностики в медицинской лаборатории Оптимум в Сочи. URL: https://www.optimus-lab.ru/analiz/fish-issledovanie-dlya-differentsialnoj-diagnostiki/ (дата обращения: 31.10.2025).
Определение стадии лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом по данным совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/opredelenie-stadii-limfomy-hodzhkina-i-nehodzhkinskih-limfom-po-dannym-sovmeschennoy-pozitronno-emissionnoy-i-kompyuternoy-tomografii/viewer (дата обращения: 31.10.2025).
ГистоFISH анализ перестроек гена ВCL2 на парафиновых срезах — Хеликс. URL: https://helix.ru/kb/item/18-129 (дата обращения: 31.10.2025).
Перспективы применения высокопроизводительного секвенирования у пациентов с фолликулярной лимфомой // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/perspektivy-primeneniya-vysokoproizvoditelnogo-sekvenirovaniya-u-patsientov-s-follikulyarnoy-limfomoy/viewer (дата обращения: 31.10.2025).
Обновлённая классификации WHO-EORTC первичных кожных лимфом 2018 года // Дерматология в России. URL: https://www.dermatology.ru/obnovlennaia-klassifikatsii-who-eortc-pervichnykh-kozhnykh-limfom-2018-goda (дата обращения: 31.10.2025).
Общие принципы диагностики лимфом — Российское общество онкогематологов. URL: https://oncohematology.ru/upload/pdf/2012-4/2012-4-065-068.pdf (дата обращения: 31.10.2025).
Дифференциальная диагностика лимфом средостения — Niioncologii.ru. URL: https://niioncologii.ru/nauchnaya-deyatelnost/publikatsii/differentsialnaya-diagnostika-limfom-sredosteniya (дата обращения: 31.10.2025).
Секвенирование нового поколения next generation sequencing, современное исследование при раке | Клиники «Евроонко». URL: https://www.euroonco.ru/oncology/geneticheskoe-testirovanie/sekvenirovanie-novogo-pokoleniya (дата обращения: 31.10.2025).
Секвенирование нового поколения и области его применения в онкогематологии // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sekvenirovanie-novogo-pokoleniya-i-oblasti-ego-primeneniya-v-onkogematologii/viewer (дата обращения: 31.10.2025).
Методы секвенирования нового поколения — Википедия. URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%B5%D1%82%D0%BE%D0%B4%D1%8B_%D1%81%D0%B5%D0%BA%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F_%D0%BD%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%B3%D0%BE_%D0%BF%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F (дата обращения: 31.10.2025).
Неходжкинская лимфома — причины, симптомы, прогноз для жизни — Гемотест. URL: https://gemotest.ru/articles/nekhodzhkinskaya-limfoma/ (дата обращения: 31.10.2025).
Морфоиммуногистомическая диагностика как основа диагноза лимфомы — netoncology. URL: https://netoncology.ru/articles/diagnoz-limfomy/ (дата обращения: 31.10.2025).
Лимфома — виды, стадии, симптомы, лечение, профилактика, реабилитация | Александров. URL: https://www.alexandrov.by/zabolevaniya/limfoma/ (дата обращения: 31.10.2025).