Лабораторные методы выявления микобактерий туберкулеза: всеобъемлющий обзор, сравнительная характеристика и актуальные стандарты диагностики

Туберкулез, инфекционное заболевание, вызываемое коварными патогенными микобактериями, входящими в группу *Mycobacterium tuberculosis complex (MTBC)*, продолжает оставаться одной из самых серьезных угроз для общественного здравоохранения во всем мире. Несмотря на многовековую историю изучения и появления эффективных методов лечения, каждый год миллионы людей заболевают и сотни тысяч умирают от этого недуга. Преобладающим этиологическим агентом выступает *Mycobacterium tuberculosis*, способный поражать не только дыхательную систему, но и практически любые органы и ткани организма, распространяясь преимущественно воздушно-капельным путем. Коварство болезни усугубляется тем, что после первичного инфицирования у большинства людей развивается латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ), которая может долгое время протекать бессимптомно, прежде чем перейти в активную форму. В этом контексте, ранняя и точная лабораторная диагностика приобретает критическое значение. Она не только позволяет своевременно начать адекватную терапию, прервать цепочки передачи инфекции, но и способствует эффективному контролю за распространением заболевания. Целью данного реферата является создание всеобъемлющего и структурированного обзора лабораторных методов выявления микобактерий туберкулеза, их сравнительной характеристики и анализ актуальных стандартов диагностики.

Общие положения и основные термины

Прежде чем углубляться в детали конкретных лабораторных методик, крайне важно создать прочную терминологическую базу. Понимание основных определений и метрик оценки диагностических тестов позволит читателю адекватно воспринимать информацию о каждом методе и его значимости в клинической практике, ведь без этого фундамента любой анализ эффективности и применимости методов был бы неполным и потенциально вводящим в заблуждение.

Что такое туберкулез и возбудитель MTBC

Туберкулез – это не просто болезнь, это целый комплекс патологических состояний, вызванных специфическими микроорганизмами. В его основе лежит инфекционный процесс, инициируемый патогенными микобактериями, объединенными в группу Mycobacterium tuberculosis complex (MTBC). Эта группа включает в себя несколько видов: *Mycobacterium tuberculosis* (наиболее распространенный и основной возбудитель у человека), *Mycobacterium bovis*, *Mycobacterium africanum*, *Mycobacterium microti*, *Mycobacterium canettii*, *Mycobacterium caprae*, *Mycobacterium pinnipedii*, а также вакцинный штамм *M. bovis BCG*.

Что же делает эти бактерии такими уникальными и сложными для диагностики и лечения? Ответ кроется в их клеточной оболочке. Микобактерии обладают сложной, богатой липидами клеточной стенкой, содержащей миколовые кислоты. Эта особенность придает им так называемую кислотоустойчивость – свойство не обесцвечиваться кислотой после окрашивания определенными красителями (например, карболфуксином по методу Циля-Нельсена). Благодаря этой же клеточной структуре они относительно устойчивы к окрашиванию по Граму, что делает стандартные бактериологические подходы менее информативными. Такая морфологическая и химическая специфика диктует необходимость применения особых методов для их обнаружения и идентификации.

Чаще всего туберкулез поражает легкие, что объясняет высокую распространенность воздушно-капельного пути передачи. Однако микобактерии способны диссеминировать по организму, вызывая внелегочные формы туберкулеза, поражая кости, почки, лимфатические узлы, центральную нервную систему и другие органы. Важно отметить, что диагноз туберкулеза не имеет каких-либо специфических клинических признаков, его проявления крайне разнообразны, что еще раз подчеркивает роль лабораторной диагностики. После первичного контакта с возбудителем примерно в 95% случаев иммунная система успешно подавляет размножение бацилл, приводя к развитию латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ) – состояния иммунного ответа при отсутствии активных клинических проявлений. Однако у оставшихся 5% или при ослаблении иммунитета (например, при ВИЧ-инфекции) ЛТИ может перейти в активную форму. Поэтому основное условие правильной диагностики туберкулеза – это комплексное обследование пациента, включающее иммунологические, микробиологические, лучевые, эндоскопические и морфологические методы.

Ключевые метрики оценки диагностических тестов: чувствительность и специфичность

В оценке любого диагностического метода, будь то микроскопия или сложный молекулярно-генетический анализ, используются две фундаментальные метрики: чувствительность и специфичность. Понимание этих показателей критически важно для интерпретации результатов и выбора наиболее подходящего теста в конкретной клинической ситуации.

Чувствительность (Se) теста определяет его способность правильно выявлять заболевание у тех, кто действительно болен. Это доля истинно положительных результатов из общего числа больных людей. Иными словами, высокая чувствительность означает, что тест редко «пропускает» болезнь, минимизируя количество ложноотрицательных результатов.

Формула для расчета чувствительности:

Чувствительность = Истинно положительные / (Истинно положительные + Ложноотрицательные)

Специфичность (Sp) теста, напротив, характеризует его способность правильно определять отсутствие заболевания у здоровых людей. Это доля истинно отрицательных результатов из общего числа здоровых индивидов. Высокая специфичность позволяет избежать ненужных тревог и дополнительных исследований, минимизируя количество ложноположительных результатов.

Формула для расчета специфичности:

Специфичность = Истинно отрицательные / (Истинно отрицательные + Ложноположительные)

Ложноположительный (FP) результат возникает, когда тест указывает на наличие заболевания у здорового человека. Это может привести к ненужному стрессу, дополнительным дорогостоящим и инвазивным исследованиям или даже к назначению неадекватного лечения.

Ложноотрицательный (FN) результат – это ситуация, когда тест не обнаруживает болезнь у фактически больного человека. В контексте туберкулеза такие результаты особенно опасны, поскольку задерживают начало лечения, способствуют прогрессированию заболевания и распространению инфекции. Поэтому в медицине зачастую отдают предпочтение тестам с высокой чувствительностью, чтобы быть уверенными в том, что больные не будут ошибочно диагностированы как здоровые.

На основе чувствительности и специфичности можно рассчитать дополнительные параметры, которые помогают оценить диагностическую ценность теста:

• Коэффициент вероятности положительного результата (LR+): Показывает, насколько вырастут шансы того, что человек действительно болен, если результат теста положительный.

LR+ = Se / (1 – Sp)

Высокое значение LR+ (более 10) указывает на то, что положительный результат теста значительно увеличивает вероятность заболевания. И что из этого следует? Это означает, что врач может с высокой степенью уверенности подтвердить диагноз и немедленно приступить к лечению, что критически важно для предотвращения прогрессирования болезни.

• Коэффициент вероятности отрицательного результата (LR-): Показывает, насколько уменьшатся шансы того, что человек болен, если результат теста отрицательный.

LR- = (1 – Se) / Sp

Низкое значение LR- (менее 0,1) указывает на то, что отрицательный результат теста значительно снижает вероятность заболевания. Какой важный нюанс здесь упускается? Несмотря на снижение вероятности, полное исключение болезни только на основании одного отрицательного теста невозможно, особенно при подозрении на туберкулез, требующий комплексного подхода.

Таким образом, выбор диагностического метода всегда является компромиссом между чувствительностью и специфичностью, зависящим от клинической задачи: скрининг населения, подтверждение диагноза, исключение заболевания.

Традиционные микробиологические методы: основы и практическое применение

До появления сложных молекулярно-генетических и иммунологических тестов, микробиологические методы были и остаются краеугольным камнем в этиологической диагностике туберкулеза. Несмотря на кажущуюся «архаичность» некоторых из них, их фундаментальная значимость не утрачена, а в ряде случаев они сохраняют статус «золотого стандарта». Эти методы направлены на прямое обнаружение возбудителя в биологических образцах, что позволяет не только подтвердить диагноз, но и зачастую оценить бактериовыделение и определить лекарственную чувствительность, что является залогом успешного лечения.

Бактериоскопическое исследование (микроскопия)

История борьбы с туберкулезом тесно связана с именем Роберта Коха, который открыл возбудителя и разработал метод его выявления. С тех пор микроскопия мазков, окрашенных по Цилю-Нельсену, стала одним из первых и наиболее доступных инструментов диагностики.

Принцип метода. Основой метода Циля-Нельсена является уникальная кислотоустойчивость микобактерий. После окрашивания карболфуксином (основным красителем) и нагревания, клеточная стенка микобактерий удерживает краситель даже после обработки кислотой и спиртом. Другие бактерии обесцвечиваются и затем докрашиваются контрастным красителем (например, метиленовым синим). Под микроскопом кислотоустойчивые микобактерии (КВТ) выглядят как ярко-красные палочки на синем или зеленом фоне.

Люминесцентная микроскопия является более современным вариантом микроскопии. В этом случае используются флуорохромы (например, аурамин-родамин), которые связываются с микобактериями. При просмотре под флуоресцентным микроскопом микобактерии светятся ярко-желтым или оранжевым цветом на темном фоне, что значительно облегчает их обнаружение и увеличивает скорость исследования.

Порог выявления и скорость. Микроскопия по Цилю-Нельсену позволяет обнаружить КВТ при их концентрации от 5000 микробных тел в 1 мл мокроты. Люминесцентная микроскопия более чувствительна, позволяя выявить от 10⁴ до 10⁵ микобактерий в 1 мл материала, и, что важно, позволяет просмотреть необходимое количество препаратов за значительно более короткое время. Результат исследования доступен в течение нескольких часов, что делает микроскопию наиболее быстрым методом диагностики туберкулеза.

Диагностическая ценность и ограничения. Микроскопия играет важную роль в выявлении пациентов с высоким бактериовыделением, которые являются основными распространителями инфекции. Однако этот метод обладает рядом существенных недостатков:

• Низкая чувствительность: Диагностическая чувствительность микроскопии по Цилю-Нельсену варьируется от 20% до 65% среди впервые выявленных больных туберкулезом легких. Это означает, что при низкой концентрации бактерий (менее 10⁵-10⁶ микробных тел/мл) могут быть получены ложноотрицательные результаты.
• Отсутствие видовой дифференциации: Микроскопическое обнаружение кислотоустойчивых микобактерий не позволяет дифференцировать микобактерии комплекса *M. tuberculosis* от нетуберкулезных микобактерий (НТМ), которые также кислотоустойчивы, но не вызывают туберкулез. Это требует дополнительных методов для точной идентификации возбудителя.
• Зависимость от квалификации специалиста: Результаты микроскопии в значительной степени зависят от опыта и внимательности лаборанта.

Несмотря на эти ограничения, микроскопия остается незаменимым инструментом в условиях ограниченных ресурсов и в качестве метода первичного скрининга в эндемичных районах.

Культуральный метод («золотой стандарт»)

Если микроскопия позволяет быстро, но относительно грубо оценить наличие микобактерий, то культуральный метод – это детальное и точное подтверждение присутствия жизнеспособных возбудителей. Не случайно он считается «золотым стандартом» в диагностике туберкулеза.

Принцип метода. Культуральный метод основан на посеве биологического материала (мокроты, смывов, биоптатов и др.) на специальные питательные среды, которые способствуют росту микобактерий. После инкубации в оптимальных условиях происходит размножение бактерий с образованием видимых колоний.

Типы питательных сред:

• Плотные питательные среды: Традиционно используются среды, такие как Левенштейна-Йенсена или Финна. Они содержат яйца, соли, глицерин и малахитовый зеленый, который подавляет рост сопутствующей микрофлоры. Колонии микобактерий на плотных средах появляются медленно.
• Жидкие питательные среды и автоматизированные системы: Современные подходы включают использование жидких сред, часто в комбинации с автоматизированными системами, такими как MGIT-BACTER 960 (Mycobacterium Growth Indicator Tube). Эти системы используют флуоресцентный индикатор для регистрации роста микобактерий, что значительно ускоряет процесс.

Высокая чувствительность и время получения результата. Культуральный метод отличается значительно более высокой чувствительностью по сравнению с микроскопией, позволяя выявить МБТ при наличии всего нескольких десятков (10-100) жизнеспособных особей возбудителя в 1 мл материала. Его диагностическая чувствительность среди впервые выявленных больных туберкулезом легких достигает 70-80%.
Однако высокая чувствительность приходит с ценой – временем. Микобактерии туберкулеза растут очень медленно:

• На плотных питательных средах рост колоний требует 4-6 недель, а иногда и до 3 месяцев.
• Автоматизированные системы на жидких средах, такие как MGIT-BACTER 960, значительно сокращают это время, позволяя получить рост культур через 11-19 дней.

Определение лекарственной чувствительности. Ключевое преимущество культурального метода заключается в возможности не только идентифицировать возбудителя, но и определить его чувствительность к антитуберкулезным препаратам. После получения чистой культуры, ее можно тестировать на различных концентрациях антибиотиков. Это критически важно для выбора эффективной схемы лечения, особенно в условиях растущей распространенности лекарственно-устойчивых форм туберкулеза. Подробнее о методах определения лекарственной устойчивости можно узнать в соответствующем разделе.

Заключение. Культуральные исследования мокроты и других биоматериалов необходимо включать в диагностический алгоритм, особенно в случаях отрицательных результатов микроскопии. Несмотря на относительно длительные сроки получения результата, именно этот метод позволяет получить максимально полную информацию о возбудителе, что делает его незаменимым в комплексной диагностике и мониторинге туберкулеза.

Современные молекулярно-генетические методы: высокоточное выявление и определение лекарственной устойчивости

В XXI веке молекулярно-генетические методы (МГМ) совершили настоящую революцию в диагностике инфекционных заболеваний, и туберкулез не стал исключением. Эти технологии предлагают беспрецедентную скорость, чувствительность и специфичность, значительно сокращая время отбора проб до постановки диагноза и, что особенно важно, позволяют оперативно определять лекарственную устойчивость возбудителя. Но действительно ли они заменяют традиционные подходы или дополняют их, создавая более полную картину?

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – это краеугольный камень молекулярной диагностики, метод, который позволяет «увеличить» крошечные фрагменты генетического материала до детектируемого уровня.

Принцип метода. ПЦР основана на ферментативной амплификации (многократном копировании) специфических участков ДНК или РНК возбудителя. В процессе реакции используются праймеры – короткие синтетические фрагменты ДНК, комплементарные искомому участку, ДНК-полимераза (обычно термостабильная Taq-полимераза), нуклеотиды и буферный раствор. Циклическое изменение температуры (денатурация ДНК, отжиг праймеров, синтез новой цепи) приводит к экспоненциальному увеличению количества специфической ДНК.

ПЦР в реальном времени (РТ-ПЦР). Наиболее распространенным вариантом в диагностике является ПЦР в реальном времени. Ее особенность заключается в том, что накопление продуктов амплификации детектируется в процессе реакции с помощью флуоресцентных красителей или зондов. Это позволяет не только определить наличие возбудителя, но и оценить его количество (количественная ПЦР). РТ-ПЦР способна идентифицировать МБТ при наличии всего 1-10 клеток в образце, а результат может быть получен всего за 5-6 часов.

Области применения и требования. ПЦР широко используется для диагностики туберкулеза в различных биоматериалах, включая мокроту, кровь, биоптаты, мочу, ликвор и другие. Обнаружение генетического материала микроорганизма с помощью ПЦР свидетельствует о его присутствии в организме, а при соответствующей клинической картине – об активной форме инфекции. Для проведения ПЦР необходимы специализированные тест-системы и, что особенно важно, оснащенные лаборатории с обученным персоналом, способным обеспечить строгие меры по предотвращению контаминации.

Преимущества ПЦР:

• Высокая чувствительность и специфичность: ПЦР позволяет выявлять даже минимальные количества ДНК/РНК микобактерий с чувствительностью более 95% и специфичностью 90-100%.
• Скорость: Значительно сокращает время до получения результата по сравнению с культуральным методом.
• Универсальность: Применима для различных типов биоматериалов.

Методы генетической секвенации и биочипы

ПЦР способна ответить на вопрос «есть ли возбудитель?», но для понимания его особенностей, таких как лекарственная устойчивость, требуются более глубокие молекулярные методы. Методы генетической секвенации и биочипы предоставляют эту информацию, анализируя нуклеотидные последовательности ДНК микобактерий.

Принцип секвенирования. Секвенирование ДНК – это процесс определения точной последовательности нуклеотидов (аденин, гуанин, цитозин, тимин) в молекуле ДНК. Для диагностики туберкулеза часто используются методы, такие как линейная гибридизация или секвенирование нового поколения (Next-Generation Sequencing, NGS).
Например, система GenoType MTBDRsl позволяет анализировать специфические мутации в генах МБТ, ответственные за устойчивость к противотуберкулезным препаратам второго ряда. Она может выявлять:

• 6 мутаций в гене *gyrA*, ассоциированных с устойчивостью к фторхинолонам.
• 2 мутации в гене *rrs*, связанные с устойчивостью к аминогликозидам.
• 2 мутации в гене *embB*, определяющие устойчивость к этамбутолу.

Этот уровень детализации позволяет не только определить наличие микобактерий, но и предсказать их лекарственную устойчивость еще до получения результатов культурального посева, что кардинально меняет подход к выбору терапии.

Биочипы. Биочипы (микрочипы) – это платформы, на которых нанесены тысячи или миллионы различных зондов ДНК. После амплификации ДНК возбудителя, она гибридизуется с зондами на чипе. Специфические мутации или последовательности детектируются по местам связывания, позволяя одновременно анализировать множество параметров, включая видовую принадлежность и устойчивость к широкому спектру препаратов.

Преимущества:

• Высокая точность: Прямое определение мутаций, ответственных за устойчивость.
• Комплексный анализ: Возможность одновременного выявления нескольких мутаций.
• Персонализация лечения: Позволяет быстро подобрать наиболее эффективную терапию, что особенно важно для борьбы с туберкулезом с множественной (МЛУ-ТБ) и широкой (ШЛУ-ТБ) лекарственной устойчивостью.

Экспресс-метод Xpert MTB/RIF (платформа GeneXpert)

Среди молекулярно-генетических методов особое место занимает система Xpert MTB/RIF, разработанная компанией Cepheid. Этот метод представляет собой инновационное решение, интегрирующее подготовку образца, амплификацию и детекцию в едином картридже, что значительно упрощает процесс и делает его доступным для менее оснащенных лабораторий.

Принцип метода. Xpert MTB/RIF – это автоматизированная система ПЦР в реальном времени. В одном картридже происходит лизис бактерий, выделение ДНК, амплификация специфических участков генома *M. tuberculosis* и одновременное определение мутаций в гене *rpoB*, который ассоциирован с устойчивостью к рифампицину – одному из ключевых препаратов первой линии.

Характеристики и рекомендации ВОЗ. Метод Xpert MTB/RIF характеризуется выдающимися показателями:

• Чувствительность: 99,5% для мазок-положительных и культурально-положительных пациентов. Для мазок-отрицательных, но культурально-положительных пациентов чувствительность составляет 90,0%.
• Специфичность: Достигает 97,9-99% у лиц без туберкулеза.
• Скорость: Результат доступен менее чем через 2 часа.
• Безопасность: Закрытая система картриджей минимизирует риск контаминации и обеспечивает высокий уровень биобезопасности.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала использовать метод Xpert MTB/RIF в качестве первичного диагностического теста для лиц, подозреваемых на туберкулез (ТБ), туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) или ВИЧ-ассоциированный ТБ. Это подчеркивает его стратегическую значимость в глобальной борьбе с туберкулезом.

Роль в определении лекарственной устойчивости. Xpert MTB/RIF не только выявляет *M. tuberculosis*, но и одновременно определяет устойчивость к рифампицину. Это критически важно, поскольку устойчивость к рифампицину часто коррелирует с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), что требует немедленного изменения терапевтической тактики. Лабораторное определение спектра и степени устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам имеет решающее значение для выбора химиотерапии, контроля за эффективностью лечения и проведения эпидемиологического мониторинга. Известны гены МБТ, ответственные за формирование лекарственной устойчивости к изониазиду (*katG, inhA, ahpC*), рифампицину (*rpoB*), стрептомицину (*rrs* и *rpsL*), этамбутолу (*embB*), пиразинамиду (*pncA*), фторхинолонам (*gyrA*). Быстрое выявление этих мутаций с помощью Xpert или методов секвенирования позволяет спасать жизни и предотвращать распространение устойчивых штаммов.

Иммунологические и экспресс-методы: скрининг и диагностика инфекции

Помимо прямого обнаружения микобактерий или их генетического материала, существуют методы, основанные на выявлении специфического иммунного ответа организма на встречу с возбудителем. Эти иммунологические тесты, а также новые экспресс-системы, играют важную роль в скрининге, диагностике латентной инфекции и в некоторых случаях активного туберкулеза.

Кожные пробы: проба Манту и Диаскинтест

Кожные пробы являются наиболее исторически укоренившимися иммунологическими методами, используемыми для скрининга туберкулезной инфекции, особенно у детей и подростков.

Проба Манту (туберкулинодиагностика). Это стандартный метод скрининга, основанный на реакции гиперчувствительности замедленного типа. Туберкулин (ППД-Л) – это очищенный белковый дериват, представляющий собой фильтрат культур *M. tuberculosis* и *M. bovis*. При внутрикожном введении туберкулина у инфицированных или вакцинированных БЦЖ лиц развивается местная воспалительная реакция (папула), размер которой измеряется через 72 часа.

• Достоинства: Простота, невысокая стоимость, возможность массового скрининга.
• Недостатки: Низкая специфичность из-за перекрестных реакций с вакцинацией БЦЖ и нетуберкулезными микобактериями, что приводит к ложноположительным результатам. Отсутствие реакции может наблюдаться не только у неинфицированных, но и у лиц с выраженным иммунодефицитом (например, при ВИЧ-инфекции или тяжелых формах туберкулеза – так называемая отрицательная анергия). Оценка результатов носит субъективный характер, зависящий от опыта медперсонала. Туберкулинодиагностика — один из основных диагностических методов при массовых обследованиях у детей и подростков.

Диаскинтест (проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным). Этот тест представляет собой значительный шаг вперед по сравнению с пробой Манту. Он основан на рекомбинантном белке, содержащем два антигена *M. tuberculosis* – ESAT-6 и CFP-10. Эти белки отсутствуют в вакцинном штамме БЦЖ и у большинства нетуберкулезных микобактерий, но активно экспрессируются патогенными штаммами MTBC.

• Достоинства: Высокая чувствительность (96-100%) и значительно большая специфичность (90-100%) по сравнению с пробой Манту. Это минимизирует ложноположительные реакции, связанные с вакцинацией БЦЖ, делая его более надежным инструментом для выявления именно активной или латентной инфекции, вызванной патогенными штаммами. Иммунологическая реакция при Диаскинтесте проявляется исключительно в отношении патогенных штаммов группы *Mycobacterium tuberculosis*, которые способны вызывать туберкулез у человека.
• Недостатки: Как и проба Манту, оценка результатов Диаскинтеста носит субъективный характер.
  С марта 2017 года Министерство здравоохранения РФ включило Диаскинтест в порядок проведения профилактики туберкулеза, что подчеркивает его признание на государственном уровне.

Тесты высвобождения гамма-интерферона (IGRA-тесты)

IGRA-тесты (Interferon-Gamma Release Assays) – это лабораторные методы in vitro, которые измеряют количество интерферона-гамма, высвобождаемого Т-лимфоцитами пациента в ответ на стимуляцию специфическими антигенами *M. tuberculosis*.

Принцип работы. Эти тесты используют синтетические пептиды, имитирующие специфические антигены *M. tuberculosis*, такие как ESAT-6 и CFP-10. Эти антигены, как уже упоминалось, отсутствуют у большинства нетуберкулезных микобактерий и вакцинного штамма БЦЖ. При наличии у пациента латентной или активной туберкулезной инфекции, его сенсибилизированные Т-лимфоциты при контакте с этими антигенами начинают активно продуцировать интерферон-гамма. Количество высвобожденного интерферона-гамма (QuantiFERON) или количество продуцирующих его Т-лимфоцитов (T-SPOT.TB) затем измеряется.

Наиболее известные IGRA-тесты:

• QuantiFERON-TB Gold Plus: Измеряет количество интерферона-гамма в плазме крови.
• T-SPOT.TB: Определяет количество Т-лимфоцитов, продуцирующих интерферон-гамма. Зарегистрирован в РФ в 2012 году.

Достоинства IGRA-тестов:

• Высокая специфичность: До 99%, поскольку используемые антигены специфичны для MTBC и отсутствуют в БЦЖ и большинстве НТМ.
• Высокая чувствительность: Например, 92% для T-SPOT.TB и 81-89% для QuantiFERON.
• Независимость от вакцинации БЦЖ: Отсутствие ложноположительных реакций, связанных с вакцинацией.
• Объективность результатов: Автоматизированные системы и количественная оценка делают результаты более объективными по сравнению с кожными пробами.
• Скорость получения результата: Обычно доступны в течение 24-48 часов.
• Выявление как активной, так и латентной инфекции: Положительный результат IGRA-теста характеризует присутствие патогенной бактерии в организме, но не позволяет судить об активности процесса, так как ответ будет и на латентную инфекцию.

Недостатки: Более высокая стоимость по сравнению с кожными пробами, необходимость взятия крови и лабораторного оборудования.

Инновационные экспресс-способы диагностики

Помимо хорошо зарекомендовавших себя IGRA-тестов, активно ведутся разработки новых экспресс-способов диагностики, которые могут еще больше сократить время постановки диагноза и повысить доступность тестирования.
Эти методы часто основаны на преобразовании иммунологических показателей пациента в стандартизированные данные с использованием специальных коэффициентов и констант. Цель таких разработок — создание портативных, простых в использовании устройств, которые могли бы давать быстрый и достаточно точный результат на месте, без необходимости транспортировки образцов в централизованные лаборатории. Например, такие инновационные экспресс-способы, основанные на преобразовании иммунологических показателей, могут сократить время постановки диагноза до 2-3 дней и обеспечивать совпадение с клинико-лабораторным обследованием в 83,7% случаев. Это открывает перспективы для более широкого скрининга и своевременного начала лечения, особенно в удаленных и труднодоступных регионах.

Сравнительная характеристика лабораторных методов: комплексная оценка

В настоящее время клиницист располагает широким арсеналом методов диагностики туберкулеза, которые резко отличаются по своей чувствительности, специфичности, скорости получения результата, стоимости и доступности. Правильный выбор метода в каждом конкретном случае – это ключ к успешной диагностике и лечению. Ниже представлена систематизированная сравнительная оценка ключевых лабораторных методов.

Чувствительность и специфичность: детальное сравнение

Как уже было отмечено, чувствительность (Se) и специфичность (Sp) являются важнейшими показателями диагностической ценности теста.

Формулы для расчета:

• Чувствительность = Истинно положительные / (Истинно положительные + Ложноотрицательные)
• Специфичность = Истинно отрицательные / (Истинно отрицательные + Ложноположительные)
• Коэффициент вероятности положительного результата (LR+) = Se / (1 – Sp)
• Коэффициент вероятности отрицательного результата (LR-) = (1 – Se) / Sp

Метод диагностики	Чувствительность (Se)	Специфичность (Sp)	Порог выявления МБТ/клеток	Дополнительные замечания
Микроскопия по Цилю-Нельсену	20-65%	Варьирует	5·103 — 105 МБТ/мл	Низкая чувствительность, не дифференцирует MTBC/НТМ, субъективна.
Люминесцентная микроскопия	Выше, чем у Циля-Нельсена	Варьирует	104 — 105 МБТ/мл	Выше скорость просмотра, не дифференцирует MTBC/НТМ.
Культуральный метод (плотные среды)	70-80%	98-100%	10-100 жизнеспособных особей/мл	«Золотой стандарт», позволяет определить ЛЧ, но медленный.
ПЦР (в реальном времени)	>95%	90-100%	1-10 клеток/образец	Высокая скорость, возможность количественной оценки, не всегда дифференцирует жизнеспособные/нежизнеспособные бактерии.
Xpert MTB/RIF	99,5% (мазок+) / 90% (мазок-)	97,9-99%	Высокая, несколько клеток	Быстрый, определяет устойчивость к рифампицину, рекомендован ВОЗ.
Методы генетической секвенации	Очень высокая	Очень высокая	Низкий	Максимальная детализация, выявление множественных мутаций ЛУ.
Проба Манту	Средняя	Низкая	—	Скрининг, много ложноположительных из-за БЦЖ/НТМ, субъективна.
Диаскинтест	96-100%	90-100%	—	Высокая специфичность, независимость от БЦЖ, субъективна.
IGRA-тесты (QuantiFERON, T-SPOT.TB)	81-92%	До 99%	—	Объективные, независимы от БЦЖ, выявляют ЛТИ.

Анализ:

• Микроскопия является наименее чувствительным методом, что приводит к значительной доле ложноотрицательных результатов, особенно при низкой бактериальной нагрузке.
• Культуральный метод демонстрирует существенно более высокую чувствительность, подтверждая его статус «золотого стандарта» для подтверждения диагноза и определения ЛЧ.
• Молекулярно-биологические методы (ПЦР, Xpert, секвенирование) показывают самую высокую чувствительность и специфичность, что делает их незаменимыми для быстрого и точного выявления возбудителя и его лекарственной устойчивости. Например, для Xpert MTB/RIF чувствительность для определения лекарственной устойчивости к рифампицину составляет 89,1% при специфичности 67,9%.
• Иммунологические тесты (Диаскинтест, IGRA) обладают высокой чувствительностью и специфичностью, особенно Диаскинтест и IGRA, которые значительно превосходят пробу Манту по специфичности за счет отсутствия реакции на БЦЖ.

Скорость получения результата: от часов до недель

Скорость получения результата критически важна для своевременного начала лечения и предотвращения распространения инфекции.

Метод диагностики	Скорость получения результата
Микроскопия (Циль-Нельсен, люминесцентная)	Несколько часов
Xpert MTB/RIF	Менее 2 часов
ПЦР (в реальном времени)	5-6 часов
IGRA-тесты	24-48 часов
Автоматизированный культуральный метод (MGIT)	11-19 дней
Культуральный метод (плотные среды)	4-6 недель (до 3 месяцев)
Кожные пробы (Манту, Диаскинтест)	72 часа до оценки

Анализ:

• Самыми быстрыми являются микроскопия (несколько часов) и Xpert MTB/RIF (менее 2 часов), что позволяет оперативно принимать решения в экстренных случаях.
• ПЦР также обеспечивает быстрый результат (5-6 часов).
• IGRA-тесты предоставляют информацию в течение 1-2 дней.
• Наиболее длительными являются культуральные методы, особенно на плотных средах, что объясняется медленным ростом микобактерий. Однако автоматизированные системы значительно сокращают этот срок.

Стоимость и доступность: экономические аспекты диагностики

Экономическая сторона играет важную роль в выборе диагностических стратегий, особенно в странах с ограниченными ресурсами.

Метод диагностики	Стоимость	Доступность
Микроскопия по Цилю-Нельсену	Низкая	Повсеместная
Культуральный метод	Средняя-Высокая	Требует спец. лабораторий
Молекулярно-генетические методы (ПЦР, Xpert, секвенирование)	Высокая	Требует дорогого оборудования и квалификации
Иммунологические тесты (Манту, Диаскинтест)	Низкая-Средняя	Широкая
IGRA-тесты	Высокая	Требует специализированных лабораторий
Биологический метод (заражение животных)	Очень высокая	Редко используется, ресурсоемкий

Анализ:

• Микроскопия по Цилю-Нельсену является наиболее экономичным и сравнительно быстрым методом, доступным практически везде, что делает его широко применяемым в рутинной практике, особенно в условиях первичного звена здравоохранения.
• Молекулярно-генетические методы и культуральный метод на автоматизированных системах являются наиболее дорогостоящими и ресурсоемкими, требующими специализированного оборудования, реагентов и высококвалифицированного персонала. Это ограничивает их повсеместное применение, особенно в развивающихся странах.
• Биологический метод (заражение лабораторных животных, например, морских свинок) отличается высочайшей чувствительностью, позволяя выявить единичные микобактерии, но является крайне сложным в организационном плане, длительным (недели-месяцы) и очень дорогим, поэтому используется редко, преимущественно в научных исследованиях или в сложных диагностических случаях.

Важно понимать, что лабораторные тесты потребляют ограниченные ресурсы. Неправильный выбор теста или его неверная интерпретация могут иметь неблагоприятные последствия, такие как ложноположительные результаты, ведущие к ненужному лечению и психологическому стрессу, или ложноотрицательные, задерживающие своевременную терапию и способствующие распространению болезни. И что из этого следует? Для максимальной эффективности диагностики необходим баланс между стоимостью, доступностью и диагностической ценностью метода, что требует индивидуального подхода в каждом случае и строгого следования актуальным стандартам.

Применение для определения лекарственной устойчивости

Определение лекарственной устойчивости является критическим аспектом диагностики туберкулеза для выбора эффективного режима лечения и борьбы с распространением резистентных штаммов.

• Культуральный метод: «Золотой стандарт» для определения фенотипической лекарственной чувствительности. Позволяет точно установить устойчивость к широкому спектру препаратов, но требует длительного времени.
• Молекулярно-генетические методы:
  • Xpert MTB/RIF: Экспресс-метод, позволяющий быстро определить устойчивость к рифампицину, что является маркером МЛУ.
  • Методы генетической секвенации (например, GenoType MTBDRsl): Позволяют выявлять специфические мутации в генах МБТ (*katG, inhA, ahpC* для изониазида; *rpoB* для рифампицина; *rrs, rpsL* для стрептомицина; *embB* для этамбутола; *pncA* для пиразинамида; *gyrA* для фторхинолонов), которые ответственны за лекарственную устойчивость. Это дает возможность прогнозировать резистентность задолго до получения культурального ответа.

Общая диагностическая значимость: Диагностика туберкулеза всегда комплексная. Микробиологическое исследование мокроты и других биологических жидкостей остается основой для диагностики легочных форм. Однако в 20-30% случаев туберкулеза бактериовыделение не определяется, что требует применения других методов. Изменения, выявляемые при клиническом исследовании крови и мочи, биохимических исследованиях крови, указывают на степень воспалительного процесса и состояние обменных процессов, но имеют лишь вспомогательное значение при установлении диагноза туберкулеза. Комплексный подход, включающий аллергические внутрикожные пробы, инструментальное обследование (рентгенография, КТ) и лабораторные методы, является единственным способом постановки точного и своевременного диагноза.

Актуальные стандарты и рекомендации по лабораторной диагностике туберкулеза

Для обеспечения единообразия, качества и эффективности диагностики туберкулеза по всему миру и в отдельных странах разрабатываются и регулярно обновляются клинические рекомендации и стандарты. Эти документы являются ориентиром для медицинских работников, определяя оптимальные алгоритмы обследования и лечения.

Международные рекомендации ВОЗ

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) играет ведущую роль в разработке глобальных стратегий и рекомендаций по борьбе с туберкулезом. Ее подходы направлены на стандартизацию диагностики и мониторинга лечения, особенно в условиях растущей угрозы лекарственно-устойчивых форм.

• Алгоритмы лабораторной диагностики: ВОЗ разработала и постоянно обновляет алгоритмы лабораторной диагностики и мониторинга лечения туберкулеза легких и туберкулеза с лекарственной устойчивостью. Эти алгоритмы основаны на применении современных быстрых молекулярных методов, интегрируя их с традиционными подходами.
• Рекомендации по Xpert MTB/RIF: Одним из ключевых моментов является рекомендация ВОЗ использовать Xpert MTB/RIF в качестве первичного диагностического теста для лиц, подозреваемых на туберкулез (ТБ), туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) или ВИЧ-ассоциированный ТБ. Это значительно ускоряет постановку диагноза и начало адекватного лечения.
• Стратегия по ликвидации туберкулеза: Стратегия ВОЗ по ликвидации туберкулеза призывает к ранней диагностике заболевания и всеобщему тестированию на лекарственную чувствительность (ТЛЧ). Для достижения этих целей необходимо наличие сети лабораторий, отвечающих высоким стандартам качества и оборудованных средствами быстрой диагностики.
• Адаптация к региональным условиям: ВОЗ разрабатывает диагностические алгоритмы, учитывающие неоднородность регионов по распространенности туберкулеза и доступности ресурсов, обеспечивая наиболее эффективное использование имеющихся средств.
• Биологическая безопасность: Особое внимание уделяется вопросам биологической безопасности. ВОЗ разработала подробное руководство по биологической безопасности при проведении лабораторных процедур диагностики туберкулеза, минимизируя риски для персонала и окружающей среды.

Российские стандарты и клинические рекомендации

В Российской Федерации диагностика и лечение туберкулеза регулируются комплексом нормативных документов, разработанных Министерством здравоохранения и профессиональными медицинскими сообществами.

• Клинические рекомендации Российского Общества Фтизиатров: Являются основным источником научно обоснованных и практически применимых рекомендаций. Актуальные версии, такие как «Туберкулез у взрослых» (2024) и «Туберкулез у детей» (2024), регулярно публикуются и содержат детальные алгоритмы диагностики, лечения и профилактики.
• Приказы Минздрава РФ:
  • Приказ Минздрава России от 29 декабря 2014 г. № 951 утверждает методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания, включая вопросы применения различных лабораторных методов.
  • Приказ Минздрава России от 20 марта 2003 г. № 109 (ред. от 05.06.2017) «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» закрепляет современную отечественную классификацию туберкулеза, основанную на клинико-рентгенологических и патоморфологических особенностях, течении (фазах) и наличии бактериовыделения. Эта классификация является основой для постановки диагноза и выбора тактики ведения пациента.
• Критерии верификации диагноза: Диагноз туберкулеза в РФ считается верифицированным, если идентифицированы микобактерии туберкулеза любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы. Это подчеркивает приоритет этиологической и морфологической диагностики.
• Комплексный алгоритм диагностики: Для раннего и своевременного выявления туберкулеза, а также для верифицированного диагноза необходимы специальные методы исследования: иммунологические, микробиологические, лучевые (рентгенография органов грудной клетки), эндоскопические и морфологические. Алгоритм диагностики туберкулеза у детей, например, включает несколько этапов диагностического поиска, начиная с отбора лиц с риском развития локального туберкулеза.
  Включение Диаскинтеста в порядок проведения профилактики туберкулеза (с марта 2017 года) также является важным шагом в совершенствовании скрининговых программ.

Таким образом, как международные, так и российские стандарты подчеркивают необходимость интегрированного подхода к диагностике, сочетающего традиционные и современные методы, с акцентом на скорость, точность и определение лекарственной чувствительности.

Перспективы развития лабораторной диагностики туберкулеза

Борьба с туберкулезом — это постоянная гонка вооружений между человечеством и эволюционирующим патогеном. Чтобы оставаться на шаг впереди, научное сообщество неустанно работает над созданием новых, более эффективных и доступных методов диагностики.

Основное направление развития сегодня — это дальнейшее совершенствование и внедрение молекулярно-генетических методов. Они уже доказали свою эффективность, позволяя рано и своевременно диагностировать активный специфический процесс и назначить адекватное лечение. Однако потенциал для их развития далеко не исчерпан. В частности, продолжается работа над:

• Изотермальной амплификацией: Эти методы позволяют амплифицировать ДНК/РНК возбудителя при постоянной температуре, что устраняет необходимость в дорогостоящих термоциклерах. Это делает их потенциально более доступными для полевых условий и менее оснащенных лабораторий. Примеры включают LAMP (Loop-mediated isothermal amplification) и RPA (Recombinase Polymerase Amplification).
• Системы изотермальной амплификации последовательностей мишени (TAS, Transcription-Mediated Amplification): Эти технологии также работают при постоянной температуре, амплифицируя РНК-мишени. Они могут быть особенно полезны для выявления жизнеспособных бактерий, так как РНК быстрее деградирует в нежизнеспособных клетках.
• Лигазная цепная реакция (LCR): Метод, использующий лигазу для соединения двух олигонуклеотидов, которые гибридизуются с целевой последовательностью ДНК. Обладает высокой специфичностью и чувствительностью.
  Эти методы, наряду с секвенированием нового поколения (NGS), применяются в сложных диагностических случаях, при выявлении редких мутаций устойчивости или для эпидемиологического мониторинга.

Параллельно с молекулярными разработками, существует большой потенциал в создании инновационных экспресс-способов диагностики, основанных на преобразовании иммунологических показателей. Цель — сократить время постановки диагноза до 2-3 дней, предоставляя быстрый, простой и относительно недорогой инструмент для массового скрининга и раннего выявления. Это могут быть новые биомаркеры в крови или моче, детекция которых осуществляется на портативных устройствах, или усовершенствованные иммунохроматографические тесты. Подобные разработки могут стать критически важными для стран с ограниченными ресурсами, где доступ к сложным лабораториям затруднен.

Наконец, неотъемлемой частью прогресса является улучшение материально-технической базы лабораторий по всему миру и внедрение новых, более совершенных методов в рутинную практику. Это включает не только закупку современного оборудования, но и обучение персонала, обеспечение контроля качества и создание устойчивой инфраструктуры для обмена данными и референсными штаммами. Интеграция телемедицины и искусственного интеллекта в процесс интерпретации данных также открывает новые горизонты для более точной и быстрой диагностики. Каким образом это изменит привычный подход к диагностике туберкулеза в ближайшем будущем?

Заключение

Обзор лабораторных методов выявления микобактерий туберкулеза ясно демонстрирует динамичное развитие этой области медицины. От классической микроскопии по Цилю-Нельсену и «золотого стандарта» культурального метода, требующих значительного времени, мы пришли к эпохе высокоточных молекулярно-генетических систем, таких как Xpert MTB/RIF и методы генетической секвенации, способных дать ответ за считанные часы и определить лекарственную устойчивость. Иммунологические тесты, представленные Диаскинтестом и IGRA-тестами, значительно повысили специфичность скрининга, освободив диагностику от многих ограничений пробы Манту.

Каждый из рассмотренных методов обладает уникальным набором преимуществ и недостатков с точки зрения чувствительности, специфичности, скорости получения результата, стоимости и доступности. Поэтому ключевым аспектом успешной борьбы с туберкулезом является комплексный подход к диагностике. Это означает не просто выбор одного «лучшего» теста, а грамотную интеграцию различных методов в единый алгоритм, учитывающий клиническую картину, эпидемиологическую ситуацию, доступные ресурсы и актуальные национальные и международные стандарты.

Интеграция современных и традиционных подходов, а также неукоснительное следование рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и Министерства здравоохранения Российской Федерации, способствует повышению эффективности выявления, точности диагностики и, как следствие, более успешному контролю над распространением этого тяжелого заболевания. Перспективы развития лабораторной диагностики туберкулеза обнадеживают, обещая еще более быстрые, точные и доступные методы, которые приблизят человечество к полной ликвидации этой древней болезни.

Список использованной литературы

1. Александров А.А., Владимирский М.А., Денисова Т.С., Карпов В.А., Народицкий Б.С., Шипина Л.К. Применение полимеразной цепной реакции для определения возбудителя туберкулеза в клинических материалах // в сб. Применение ПЦР для диагностики инфекционных заболеваний. Материалы 1-й Всероссийской научно-практической конференции. — М., 1996.
2. Аленова А.Х., Исмаилова А.Т., Лазарева Л.П., Ракишев Г.Б. Применение ПЦР в диагностике туберкулеза. // в сб. Материалы юбилейной сессии. — М.: Медицина и жизнь, 2001.
3. Андреевская С.Н., Курепина Н.Е., Смирнова Т.Г., Черноусова Л.Н. Молекулярная эпидемиология в России. // в сб. Материалы юбилейной сессии. — М.: Медицина и жизнь, 2001.
4. Благодетелева Г., Гинда С., Голищева О., Каркилан Л., Круду В., Лупу С. Роль микроскопии в диагностике туберкулеза. // в сб. Материалы юбилейной сессии. — М.: Медицина и жизнь, 2001.
5. Борисов С.Е., Диагностика туберкулеза: возможности и пределы // в сб. Туберкулез сегодня — проблемы и перспективы. — М., 2000.
6. Бочкарев Е.Г., Денисова Т.С., Генерозов Э.В., Говорун В.М., Кузнецов П.В., Никитченко Е.Ю., Черноусова Л.Н. Генодиагностика во фтизиатрии. — М., 2000.
7. Васильева И.А., Грядунов Д.Л., Желткова Е.А., Кузьмин А.В., Лапа С.А., Черноусова Л.Н. Роль экспресс-диагностики лекарственной резистентности МБТ к рифампицину в лечении туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. // в сб. Материалы юбилейной сессии. — М.: Медицина и жизнь, 2001.
8. Исаева Е.Л., Литвинов В.И., Мороз А.М., Носова Е.Ю., Скотникова О.И., Соболев А.Ю. Mycobacterium tuberculosis, ее выявление и определение лекарственной резистентности // в сб. Туберкулез сегодня — проблемы и перспективы. — М., 2000.
9. Кузьмин А.В., Савинкова С.Н., Смирнова Т.Г., Черноусова Л.Н. Молекулярное типирование микобактерий туберкулеза, выделенных от больных из пенитенциарного учреждения. // в сб. Туберкулез сегодня — проблемы и перспективы. — М., 2000.
10. Малахов В.Н., Меньшиков В.В., Заикин Е.В., Каринова И.Н., Хайдукова И.Л. Клиническая лабораторная диагностика, 2002, №7, с.21-36.
11. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951 “Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания”. Доступно по ссылке: https://base.garant.ru/70908852/
12. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у детей. 2015. Доступно по ссылке: https://roftb.ru/uploads/files/recommendations/2015/deti-organy-dyhanija.pdf
13. ВОЗ обновила рекомендации по диагностике туберкулеза. 2017. Доступно по ссылке: https://tass.ru/obschestvo/4079549
14. ВОЗ Алгоритм лабораторной диагностики ТБ. 2017. Доступно по ссылке: https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/357908/WHO-TB-Diagnostic-algorithm-RU.pdf
15. Руководство по биологической безопасности лабораторных исследований при туберкулезе. Документационный центр ВОЗ. 2017. Доступно по ссылке: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/82761/9789244504639_rus.pdf
16. Клинические рекомендации: Туберкулез у взрослых > Клинические рекомендации РФ 2022 (Россия) // MedElement. Доступно по ссылке: https://medelement.com/diseases/tuberkulez-u-vzroslyh-klinicheskie-rekomendacii-rf-2022/15984
17. Иммунодиагностика туберкулеза: преимущества и недостатки // Clinical Infection. 2023. Доступно по ссылке: https://clinical-infection.com.ua/wp-content/uploads/2023/04/77-84.pdf
18. Клинические рекомендации: Туберкулез у взрослых > Клинические рекомендации РФ 2024 (Россия) // MedElement. Доступно по ссылке: https://medelement.com/diseases/tuberkulez-u-vzroslyh-klinicheskie-rekomendacii-rf/16147
19. Лабораторная диагностика туберкулеза // Sigma-med.ru. Доступно по ссылке: https://sigma-med.ru/uslugi/laboratornaya-diagnostika/laboratornaya-diagnostika-tuberkuleza
20. Методы диагностики туберкулеза — виды тестов на туберкулез, рентген. Доступно по ссылке: https://xn—-7sbabj1d0afh0d.xn--p1ai/metody-diagnostiki-tuberkuleza/
21. Туберкулез и микобактериоз. Общая информация // CMD. Доступно по ссылке: https://www.cmd-online.ru/zabolevaniya/tuberkulez-i-mikobakterioz/
22. Mycobacterium tuberculosis, ДНК [реал-тайм ПЦР] – сдать анализы в Санкт-Петербурге, цены в медицинской лаборатории Хеликс. Доступно по ссылке: https://helix.ru/kb/item/01-02-005
23. Чувствительность и специфичность теста // База знаний OpenHealth. Доступно по ссылке: https://openhealth.ru/ru/articles/chuvstvitelnost-i-spetsifichnost-testa/
24. ДНК микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) кровь в Москве // Medsi. Доступно по ссылке: https://moscow.medsi.ru/analizy/dnk-mikobakterii-tuberkuleza-mycobacterium-tuberculosis-krov/
25. Чувствительность и специфичность // StatWorm. Доступно по ссылке: https://statworm.com/diagnostics/sensitivity-specificity
26. Лекция 3. Методы и общие принципы диагностики туберкулеза // Кафедра фтизиатрия и пульмонология. Доступно по ссылке: https://ftiziatriya.ru/leksiya-3-metody-i-obschie-principy-diagnostiki-tuberkuleza/
27. Молекулярно-генетические методы диагностики и их использование во фтизиопульмонологии // Cyberleninka.ru. Доступно по ссылке: https://cyberleninka.ru/article/n/molekulyarno-geneticheskie-metody-diagnostiki-i-ih-ispolzovanie-vo-ftiziopulmonologii
28. Клинические рекомендации // Центр образования ФГБУ «НМИЦ ФПИ. Доступно по ссылке: https://roftb.ru/clinical_recommendations/
29. Этиологическая диагностика туберкулеза // Консультант врача. Доступно по ссылке: https://vrachirf.ru/clinrecs/tuberkulez/etiologicheskaya-diagnostika-diagnostika-tuberkuleza
30. Способы диагностики туберкулёза // ДЦЛИ — dcli.ru. Доступно по ссылке: https://dcli.ru/articles/sposoby-diagnostiki-tuberkuleza/
31. Понимание медицинских тестов и их результатов // Справочник MSD Профессиональная версия. Доступно по ссылке: https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D1%81%D0%BF%D0%B5%D1%86%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D1%82%D0%B5%D0%BC%D1%8B/%D0%BE%D1%86%D0%B5%D0%BD%D0%BA%D0%B0-%D0%B8-%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D0%B7/%D0%BF%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D0%BC%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%B8%D1%85-%D1%82%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%B2-%D0%B8-%D0%B8%D1%85-%D1%80%D0%B5%D0%B7%D1%83%D0%BB%D1%8C%D1%82%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%B2
32. Молекулярно-генетические методы в борьбе с туберкулезом // КГП на ПХВ «Центр фтизиопульмонологии» УОЗ г. Алматы. Доступно по ссылке: https://ftiza.kz/ru/news/molekulyarno-geneticheskie-metody-v-borbe-s-tuberkulezom/
33. Диагностика туберкулеза. Микробиологические исследования // НПФ «Абрис+». Доступно по ссылке: https://abrisplus.ru/diagnostika-tuberkuleza-mikrobiologicheskie-issledovaniya/
34. Иммунологическая диагностика туберкулёза. // Studfile.net. Доступно по ссылке: https://studfile.net/preview/10328906/page:37/
35. Диагностика туберкулеза лёгких // Medbe.ru. Доступно по ссылке: https://medbe.ru/materials/ftiziatriya/diagnostika-tuberkuleza-legkikh/
36. Туберкулез (ТБ) — Инфекционные болезни // Справочник MSD Профессиональная версия. Доступно по ссылке: https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%86%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D0%B8/%D0%BC%D0%B8%D0%BA%D0%BE%D0%B1%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%86%D0%B8%D0%B8/%D1%82%D1%83%D0%B1%D0%B5%D1%80%D0%BA%D1%83%D0%BB%D0%B5%D0%B7-%D1%82%D0%B1
37. Методы микробиологической диагностики туберкулеза. Метод микрокультур // Meduniver.com. Доступно по ссылке: https://meduniver.com/Medical/Microbiologia/8.html
38. Иммунологическая диагностика туберкулеза методом T-SPOT.TB – сдать анализы в Санкт-Петербурге, цены в медицинской лаборатории Хеликс. Доступно по ссылке: https://helix.ru/kb/item/01-02-004
39. Методы диагностики туберкулеза // Meduniver.com. Доступно по ссылке: https://meduniver.com/Medical/ftiziatria/184.html
40. Основные индикаторы и цели по усилению лабораторных служб в рамках стратегии по ликвидации туберкулёза // ВОЗ. Доступно по ссылке: https://www.who.int/ru/publications/i/item/who-essential-indicators-and-targets-for-strengthening-laboratory-services-under-the-end-tb-strategy
41. Способ экспресс диагностики туберкулезной инфекции // Современные наукоемкие технологии (научный журнал). Доступно по ссылке: https://rae.ru/snt/article/view?id=4575