Современные подходы к диагностике и лечению туберкулеза: комплексный обзор актуальных вызовов и перспектив

Туберкулез, болезнь, тысячелетиями сопровождавшая человечество, остается одной из самых разрушительных инфекций современности. Даже на фоне глобальных потрясений, вызванных пандемией COVID-19, туберкулез сохранил свой трагический статус второй ведущей причиной смерти от одного инфекционного агента. В 2022 году, когда мир только начинал оправляться от коронавирусной пандемии, туберкулез унес дополнительные 700 тысяч жизней, что стало мрачным свидетельством хрупкости достигнутых успехов в борьбе с ним. Эта статистика не просто цифры; это жизни, судьбы, семьи, разрушенные невидимым врагом – Mycobacterium tuberculosis complex.

Актуальность постоянного обновления подходов к диагностике и лечению туберкулеза сегодня высока как никогда. Мы живем в эпоху, когда микобактерии демонстрируют поразительную способность адаптироваться, развивая лекарственную устойчивость к самым мощным антибактериальным препаратам. Параллельно с этим, рост числа коинфекций, в частности ВИЧ/ТБ, создает дополнительные, порой неразрешимые, терапевтические головоломки для врачей.

Цель настоящего обзора – предоставить исчерпывающую информацию о современных методах диагностики и лечения туберкулеза, раскрыть глубинные вызовы, стоящие перед мировым здравоохранением, и обозначить перспективные направления развития терапии. Этот реферат предназначен для студентов и аспирантов медицинских и смежных специальностей, предлагая им не только структурированные данные, но и аналитический взгляд на сложную, многогранную проблему, требующую междисциплинарного подхода и постоянного поиска инновационных решений.

Классификация и передовые методы диагностики туберкулеза

Точная и своевременная диагностика туберкулеза – краеугольный камень эффективного лечения и контроля над распространением заболевания; без четкого понимания формы туберкулеза и лекарственной устойчивости возбудителя все терапевтические усилия могут оказаться напрасными. Современная фтизиатрия достигла значительных успехов в разработке методов, позволяющих не только выявить болезнь, но и дать ей всестороннюю характеристику.

Российская и международная классификации туберкулеза

Для эффективной борьбы с туберкулезом необходима унифицированная система его классификации, позволяющая врачам разных стран говорить на одном языке и стандартизировать подходы к лечению. В Российской Федерации эта система закреплена Приказом Минздрава России от 21.03.2003 N 109, который был принят на VII Российском съезде фтизиатров. Она представляет собой многомерную систему, учитывающую множество аспектов туберкулезного процесса.

Российская классификация делит туберкулез на:

• Клинические формы:
  • Туберкулез органов дыхания: включает первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, диссеминированный, очаговый, инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулез легких, туберкулезный плеврит, туберкулез бронхов, трахеи и верхних дыхательных путей, а также кониотуберкулез (комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких).
  • Туберкулез других органов и систем: охватывает поражения нервной системы (включая туберкулезный менингит), костей и суставов, мочеполовых органов, кожи и подкожной клетчатки, глаз, ушей, надпочечников, а также генерализованные формы, такие как милиарный туберкулез.
• Локализация: точное указание пораженного органа или его части.
• Течение (фазы) процесса:
  • Фазы прогрессирования: инфильтрации, распада (деструкции тканей), обсеменения (распространения микобактерий).
  • Фазы регрессии: рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления (кальцинации).
• Наличие бактериовыделения: указывается как МБТ+ (бактериовыделитель) или МБТ- (без бактериовыделения), что имеет огромное эпидемиологическое значение.
• Лекарственная чувствительность микобактерий: важнейший параметр для выбора схемы химиотерапии.
• Осложнения: кровотечения, пневмоторакс, сердечно-легочная недостаточность и др.

Особое внимание уделяется туберкулезной интоксикации у детей и подростков, которая характеризуется функциональными нарушениями при отсутствии локальных рентгенологических или других видимых проявлений туберкулеза. Это состояние требует пристального внимания и адекватной диагностики, поскольку является предвестником развития полноценного заболевания, и его игнорирование чревато серьезными осложнениями для будущего здоровья ребенка.

Диагноз туберкулеза считается верифицированным, если микобактерии туберкулеза (МБТ) идентифицированы любым микробиологическим или молекулярно-генетическим методом, или если гистологическое исследование пораженного органа выявило туберкулезную гранулему. Если же имеются лишь клинико-рентгенологические признаки, но отсутствуют бактериовыделение и гистологическое подтверждение, диагноз считается установленным. Этот нюанс имеет принципиальное значение для ведения пациента и принятия решений о начале терапии.

Молекулярно-генетические методы: от GeneXpert до ультрачувствительных тестов

Прорыв в диагностике туберкулеза произошел с внедрением молекулярно-генетических методов, которые значительно сократили время ожидания результатов и повысили точность обнаружения возбудителя, а также его лекарственной устойчивости. Одним из наиболее значимых стал тест GeneXpert (Xpert MTB/RIF).

Этот тест, основанный на полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяет:

• Выявить ДНК Mycobacterium tuberculosis в образце биологического материала (мокрота, аспират, биоптат).
• Определить устойчивость к рифампицину – ключевому препарату первой линии – всего за 2 часа.

Скорость и точность GeneXpert сделали его незаменимым инструментом, особенно в условиях высокой распространенности лекарственно-устойчивых форм. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) активно рекомендует использование Xpert MTB/RIF в качестве первичного диагностического теста у лиц с подозрением на туберкулез, множественную лекарственную устойчивость (МЛУ-ТБ) или ВИЧ-ассоциированный туберкулез.

Дальнейшим шагом в развитии этой технологии стал тест Xpert MTB/RIF Ultra, разработанный в 2018 году. Его ключевое преимущество — это десятикратное увеличение чувствительности по сравнению с предшественником. Xpert MTB/RIF Ultra способен обнаружить минимальную бактериальную нагрузку – до 1-2 микобактерий туберкулеза в 1 мл биологического материала. Это особенно важно для диагностики туберкулеза у детей, ВИЧ-инфицированных пациентов и лиц с внелегочными формами, где бактериовыделение может быть скудным или прерывистым.

Преимущества молекулярно-генетических методов:

• Скорость: Результаты за часы, а не недели, как при культуральном исследовании.
• Высокая чувствительность и специфичность: Точное выявление возбудителя даже при низкой концентрации.
• Определение лекарственной устойчивости: Быстрая идентификация устойчивости к рифампицину, что позволяет оперативно скорректировать схему лечения.
• Актуальность для особых групп: Незаменимы для диагностики у детей, ВИЧ-инфицированных и при внелегочных формах.

Иммунологические тесты в диагностике туберкулеза

Параллельно с молекулярно-генетическими методами, иммунологические тесты остаются важным инструментом для скрининга, диагностики и оценки активности туберкулезного процесса, особенно в педиатрической практике.

Традиционные методы:

• Проба Манту с двумя туберкулиновыми единицами (ТЕ): Классический кожный тест, используемый для массового обследования детей до 7 лет (включительно). Её основная цель – отбор на вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ, а также выявление инфицирования микобактериями и диагностика туберкулеза. Однако проба Манту имеет ограничения из-за ложноположительных реакций, связанных с вакцинацией БЦЖ.
• Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест): Этот тест, содержащий специфические антигены M. tuberculosis (ESAT-6 и CFP-10), обладает гораздо большей специфичностью, чем проба Манту, поскольку он не реагирует на поствакцинальный иммунитет БЦЖ. Диаскинтест рекомендуется детям и подросткам для:
  • Диагностики туберкулеза и оценки активности процесса.
  • Дифференциальной диагностики туберкулеза.
  • Дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии.
  • Наблюдения за эффективностью лечения.

Современные иммунологические тесты:

• Тесты освобождения гамма-интерферона (IGRA-тесты): Эти тесты представляют собой высокотехнологичные методы диагностики латентной и активной туберкулезной инфекции. К ним относятся QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-GIT) и T-SPOT.TB.
  • Механизм действия: IGRA-тесты измеряют количество гамма-интерферона, выделяемого Т-лимфоцитами человека в ответ на стимуляцию специфическими антигенами M. tuberculosis (ESAT-6, CFP-10, TB7.7). Эти антигены отсутствуют в вакцинном штамме БЦЖ и большинстве нетуберкулезных микобактерий, что обеспечивает высокую специфичность тестов.
  • Преимущества: IGRA-тесты не дают ложнопоположительных результатов после вакцинации БЦЖ, не требуют повторного визита пациента для оценки реакции (как проба Манту) и имеют высокую диагностическую ценность, особенно в группах риска и при дифференциальной диагностике.

Таким образом, современные диагностические подходы к туберкулезу представляют собой комплекс методов, каждый из которых занимает свою нишу и дополняет друг друга, обеспечивая максимально точное и своевременное выявление заболевания.

Медикаментозное лечение туберкулеза: эволюция схем и современные рекомендации

Химиотерапия остается краеугольным камнем в лечении туберкулеза. На протяжении десятилетий ученые и врачи искали оптимальные комбинации препаратов и режимы их применения, стремясь сократить длительность лечения, повысить его эффективность и минимизировать побочные эффекты. Последние годы принесли значительные изменения в этой области, особенно в свете растущей проблемы лекарственной устойчивости.

Новые российские клинические рекомендации 2024 года и сокращенные режимы терапии

Российская фтизиатрия активно интегрирует международные достижения в свою практику. В 2024 году Министерство здравоохранения России опубликовало обновленные клинические рекомендации по туберкулезу у взрослых, которые отражают самые современные подходы к лечению. Ключевым нововведением стало сокращение длительности лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза с традиционных 6 до 4 месяцев. Это стало возможным благодаря внедрению более эффективных комбинаций препаратов и интенсификации фазы интенсивной терапии.

Сокращение сроков лечения имеет ряд неоспоримых преимуществ:

• Повышение приверженности пациентов: Длительное лечение часто приводит к усталости, побочным эффектам и, как следствие, к прерыванию приема препаратов. Сокращение срока делает терапию более приемлемой.
• Снижение риска развития лекарственной устойчивости: Чем короче курс, тем меньше вероятность, что микобактерии успеют выработать устойчивость к препаратам.
• Экономическая эффективность: Уменьшение затрат на препараты и мониторинг.
• Снижение токсичности: Общая доза препаратов уменьшается, что снижает нагрузку на организм пациента.

Эти изменения отражают глобальную тенденцию к поиску более коротких, но столь же эффективных схем, которые могли бы ускорить процесс излечения и снизить бремя туберкулеза. Однако, несмотря на эти преимущества, важно помнить, что сокращение сроков требует еще более строгого контроля за приемом препаратов и тщательного мониторинга состояния пациента, чтобы избежать рецидивов.

Рекомендации ВОЗ по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза: схемы BPaLM и BPaL

Наиболее значимые прорывы в лечении произошли в борьбе с лекарственно-устойчивым туберкулезом (ЛУ-ТБ), особенно с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) и устойчивостью к рифампицину (РУ-ТБ). До недавнего времени лечение таких форм было длительным (до 18-24 месяцев), сложным, с большим количеством побочных эффектов и низкой эффективностью.

ВОЗ представила революционные обновленные рекомендации, которые кардинально изменили подходы к терапии МЛУ-ТБ/РУ-ТБ:

• Шестимесячная полностью пероральная схема BPaLM: Эта схема стала предпочтительной и включает четыре ключевых препарата:
  • Бедаквилин (Bedaquiline)
  • Претоманид (Pretomanid)
  • Линезолид (Linezolid, в дозировке 600 мг)
  • Моксифлоксацин (Moxifloxacin)

  Эта схема значительно сокращает длительность лечения с двух лет до 6 месяцев, что является беспрецедентным достижением. Она полностью пероральна, что исключает необходимость инъекций и связанных с ними осложнений и неудобств.

• Схема BPaL (без моксифлоксацина): В случае подтвержденной устойчивости к фторхинолонам (к которым относится моксифлоксацин), ВОЗ рекомендует использовать модифицированную схему BPaL, исключающую этот препарат.

Эти шестимесячные схемы ВОЗ признаны предпочтительными по сравнению с 9-месячными режимами и, тем более, с более длительной терапией (от 18 месяцев и дольше). Их эффективность и безопасность были убедительно доказаны в крупномасштабных клинических исследованиях, таких как TB-PRACTECAL и ZeNix. Эти исследования показали не только высокую частоту излечения, но и лучшую переносимость, что крайне важно для повышения приверженности пациентов.

Альтернативные схемы и общие принципы химиотерапии

Помимо инновационных шестимесячных режимов, существуют и другие, менее продолжительные, но эффективные схемы для лечения МЛУ-ТБ/РУ-ТБ.

• Девятимесячные пероральные схемы с бедаквилином: В качестве альтернативы, особенно для взрослых и детей без диссеминированного туберкулеза легких и тяжелого внелегочного туберкулеза, могут быть использованы 9-месячные полностью пероральные схемы, включающие бедаквилин. Эти схемы также представляют собой значительный прогресс по сравнению с длительными инъекционными режимами.
• Препараты для МЛУ-ТБ в более ранних схемах: В предыдущих рекомендациях и при определенных показаниях для лечения МЛУ-ТБ использовались следующие препараты:
  • Канамицин (инъекционный, сейчас его применение значительно сокращено)
  • Моксифлоксацин (фторхинолон)
  • Протионамид
  • Клофазимин
  • Пиразинамид
  • Изониазид (в высоких дозах)
  • Этамбутол

Важно отметить, что формирование эффективных режимов химиотерапии при МЛУ-ТБ всегда основывается на индивидуальном профиле лекарственной чувствительности микобактерий. Это означает, что перед началом лечения необходимо провести тесты на чувствительность ко всем доступным противотуберкулезным препаратам, чтобы выбрать наиболее эффективную и безопасную комбинацию.

Таблица 1: Сравнение стандартных и новых схем лечения туберкулеза

Характеристика	Традиционная схема (лекарственно-чувствительный ТБ)	Новая российская схема (лекарственно-чувствительный ТБ)	Старая схема (МЛУ-ТБ)	Новая схема BPaLM (МЛУ-ТБ/РУ-ТБ)
Длительность лечения	6 месяцев	4 месяца	18-24 месяца	6 месяцев
Путь введения	Пероральный	Пероральный	Инъекционный + пероральный	Полностью пероральный
Основные препараты	Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол	Новые комбинации (детализация в рекомендациях)	Канамицин, Моксифлоксацин, Протионамид, Клофазимин, Пиразинамид, Изониазид, Этамбутол	Бедаквилин, Претоманид, Линезолид, Моксифлоксацин
Эффективность	Высокая	Высокая	Умеренная	Очень высокая
Переносимость	Хорошая	Хорошая	Удовлетворительная (много побочных эффектов)	Хорошая
Доказательная база	Многолетняя практика	Клинические исследования 2024 г.	Многолетняя практика	TB-PRACTECAL, ZeNix

Эволюция медикаментозного лечения туберкулеза демонстрирует постоянное стремление к оптимизации терапии, сокращению ее длительности и улучшению исходов для пациентов, особенно в условиях растущей угрозы лекарственной устойчивости.

Ключевые вызовы и проблемы в глобальной борьбе с туберкулезом

Несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении, туберкулез продолжает оставаться одним из самых грозных вызовов для мирового здравоохранения. Проблема не сводится лишь к биологии возбудителя; она глубоко укоренена в социальных, экономических и эпидемиологических аспектах.

Эпидемиология лекарственно-устойчивого туберкулеза: глобальный и российский контекст

Лекарственно-устойчивый туберкулез (ЛУ-ТБ), особенно его формы с множественной (МЛУ-ТБ) и широкой (ШЛУ-ТБ) лекарственной устойчивостью, является одной из наиболее тревожных тенденций в глобальной эпидемиологии туберкулеза. Когда микобактерии приобретают устойчивость к основным противотуберкулезным препаратам, лечение становится гораздо сложнее, длительнее и менее успешным.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ситуация с ЛУ-ТБ остается критической:

• Глобальный масштаб: В 2022 году туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью или устойчивостью к рифампицину (МЛУ/РУ-ТБ) развился у 410 000 человек по всему миру. Это колоссальное число, представляющее собой серьезную угрозу для общественного здоровья.
• Доступ к лечению: Еще более тревожным является тот факт, что необходимое лечение смогли получить лишь 2 из 5 заболевших МЛУ/РУ-ТБ. Это означает, что сотни тысяч людей остаются без адекватной терапии, продолжая распространять устойчивые штаммы и подвергаясь риску смерти.
• Российский контекст: Россия является одним из мировых эпицентров проблемы лекарственно-устойчивого туберкулеза. В 2023 году наибольшее число людей с МЛУ-ТБ было выявлено в России и в нескольких странах Восточной Европы и Центральной Азии. Согласно докладу ВОЗ, в 2022 году лекарственно-устойчивый туберкулез был диагностирован у 19 000 граждан России, что делает Российскую Федерацию второй в мире по распространенности этого заболевания.
• МЛУ-ТБ у детей в РФ: Отдельной проблемой, требующей пристального внимания, является МЛУ-ТБ у детей. В 2023 году 50% впервые выявленных больных туберкулезом в возрастной группе 0-17 лет в Российской Федерации получали лечение по режимам химиотерапии МЛУ-ТБ. Это свидетельствует о серьезном уровне распространения устойчивых штаммов в популяции и передаче инфекции детям.

Эти данные подчеркивают острую необходимость в усилении диагностических возможностей, оперативном внедрении новых схем лечения и расширении доступа к ним, особенно в регионах с высокой распространенностью ЛУ-ТБ. Иначе, как мы сможем эффективно сдерживать и обратить вспять эту опасную тенденцию, угрожающую всему человечеству?

Влияние COVID-19 и коинфекция ВИЧ/ТБ

Пандемия COVID-19, обрушившаяся на мир в 2020 году, оказала разрушительное воздействие на противотуберкулезные программы по всему миру. Перебои в работе противотуберкулезных служб в 2020 и 2021 годах привели к серьезным последствиям:

• Рост заболеваемости и смертности: Отвлечение ресурсов, снижение доступности диагностики и лечения, а также карантинные меры вызвали рост числа заболевших туберкулезом. За четыре года пандемии было зафиксировано дополнительные 700 тысяч смертей от туберкулеза, что является трагическим откатом в борьбе с болезнью.
• Нарушение цепочек поставок: Проблемы с производством и логистикой противотуберкулезных препаратов также способствовали усугублению ситуации.

Другим серьезным вызовом является коинфекция ВИЧ/ТБ. ВИЧ-инфекция значительно ослабляет иммунную систему, делая людей более восприимчивыми к туберкулезу и ускоряя прогрессирование заболевания. Туберкулез является одной из основных причин смертности среди людей, живущих с ВИЧ.

• Статистика коинфекции: В 2023 году 6,1% всех зарегистрированных случаев туберкулеза приходились на людей с ВИЧ-инфекцией. Эта цифра подчеркивает тесную взаимосвязь двух эпидемий и необходимость интегрированных подходов к их диагностике и лечению.
• Осложнения в лечении: Коинфекция усложняет лечение из-за взаимодействия препаратов, повышенной токсичности, иммунной дизрегуляции и более высокой частоты развития лекарственной устойчивости.

Несмотря на значительное глобальное восстановление числа людей, у которых диагностирован туберкулез и которые получают лечение в 2022 году, туберкулез оставался второй ведущей причиной смерти от одного инфекционного агента после COVID-19. Это подчеркивает, что пандемия лишь временно оттеснила его на второе место, но не снизила его смертоносности.

Социально-экономические барьеры и финансовое бремя

Борьба с туберкулезом неразрывно связана с социально-экономическими условиями жизни пациентов. Болезнь непропорционально сильно поражает наиболее уязвимые слои населения, а ее лечение часто становится непосильным бременем.

• Непосильное финансовое бремя: Около 50% больных туберкулезом и их домохозяйств несут непосильное финансовое бремя из-за болезни, теряя более 20% от совокупного дохода домохозяйства. Этот показатель намного превышает целевой показатель ВОЗ, который стремится к 0%. Потеря дохода, расходы на транспорт, питание и лекарства (даже если они предоставляются бесплатно, сопутствующие расходы могут быть значительными) заставляют семьи выбирать между лечением и выживанием.
• Экономические и финансовые барьеры: Эти барьеры напрямую препятствуют получению доступа к лечению и его завершению. Люди, сталкивающиеся с бедностью, могут быть вынуждены прерывать лечение, чтобы работать или заботиться о семье, что приводит к неэффективности терапии и развитию лекарственной устойчивости.
• Необходимость социальной защиты: Для устранения этих экономических и финансовых барьеров крайне важно ускоренное достижение всеобщего охвата услугами здравоохранения и улучшение социальной защиты. Это включает в себя финансовую поддержку, помощь в трудоустройстве, обеспечение жильем и питанием для больных и их семей. Только комплексный подход, учитывающий социальные детерминанты здоровья, может обеспечить успех в борьбе с туберкулезом.

В целом, вызовы в борьбе с туберкулезом многогранны и требуют не только медицинских, но и социально-экономических решений, глобальной координации и твердой политической воли.

Перспективные направления терапии: новые препараты и адъювантные методы

Научные исследования и инновации в фармакологии постоянно расширяют арсенал средств для борьбы с туберкулезом. После десятилетий застоя в разработке новых противотуберкулезных препаратов, последние годы принесли долгожданные прорывы, а также возродили интерес к адъювантной терапии, направленной на усиление собственного иммунного ответа организма.

Новые противотуберкулезные препараты: бедаквилин, деламанид, клофазимин и квабодепистат

До 2012 года новых противотуберкулезных препаратов не появлялось более полувека. Это создавало огромные трудности в лечении лекарственно-устойчивых форм. Однако ситуация изменилась с появлением двух инновационных молекул:

• Бедаквилин (Bedaquiline): Внедрен в практику в 2012 году. Это первый препарат из нового класса диарилхинолинов, действующий на АТФ-синтазу микобактерий, блокируя производство энергии.
• Деламанид (Delamanid): Внедрен в 2013 году. Относится к классу нитроимидазо-оксазолов и ингибирует синтез миколовых кислот клеточной стенки микобактерий.

ВОЗ отнесла бедаквилин и деламанид к противотуберкулезным лекарственным препаратам Группы D («Вспомогательные препараты»), подчеркивая их критическую важность для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза. Их внедрение позволило значительно повысить эффективность схем лечения МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ.

Возрождение старых препаратов и появление новых классов:

• Клофазимин (Clofazimine, CFZ): Изначально разработанный в 1950-х годах для лечения проказы, клофазимин получил «вторую жизнь» с ростом множественной и широкой лекарственной устойчивости туберкулеза. В 2019 году ВОЗ отнесла клофазимин к препаратам группы B (второго приоритета), которые должны входить в схемы лечения наряду с приоритетными препаратами группы А (бедаквилин, линезолид, моксифлоксацин/левофлоксацин). Он обладает бактерицидной активностью в отношении M. tuberculosis и демонстрирует высокую эффективность против МЛУ/ШЛУ штаммов, действуя путем нарушения трансмембранного переноса электронов и образования реактивных форм кислорода.
• Квабодепистат (QBD, ранее OPC-167832): Этот препарат находится на стадии разработки и представляет собой ингибитор DprE1 – фермента, участвующего в синтезе клеточной стенки микобактерий. DprE1 является привлекательной мишенью для новых противотуберкулезных препаратов, поскольку его блокировка приводит к гибели микобактерий. Исследуются новые 4-месячные схемы лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза, например, схема с квабодепистатом, деламанидом и бедаквилином (QBD). Если эти исследования подтвердят эффективность и безопасность, квабодепистат может стать важным компонентом еще более коротких режимов лечения.
• Схемы BPaLM и BPaL: Как уже упоминалось, эти схемы (бедаквилин, претоманид, линезолид, моксифлоксацин и BPaL без моксифлоксацина) представляют собой значительный прогресс. Они могут использоваться у пациентов с МЛУ-ТБ с любым ВИЧ-статусом, что расширяет возможности их применения и делает лечение более доступным и эффективным для широкого круга пациентов.

Роль адъювантной терапии: интерферон-гамма

Помимо прямого воздействия на микобактерии, современная терапия туберкулеза все больше внимания уделяет усилению собственных защитных сил организма. Адъювантная терапия, или терапия, дополняющая основное лечение, играет в этом ключевую роль. Одним из наиболее перспективных направлений является применение рекомбинантного интерферона-гамма (рИФН-γ).

• Механизм действия: Интерферон-гамма – это цитокин, который является критически важным компонентом клеточного иммунного ответа против M. tuberculosis. Микобактерии туберкулеза способны подавлять выработку эндогенного интерферона, что способствует их выживанию и размножению. Адъювантное применение рИФН-γ позволяет нивелировать эту нехватку. Он действует следующим образом:
  • Стимуляция клеточного иммунного ответа: рИФН-γ активирует макрофаги – ключевые иммунные клетки, поглощающие и уничтожающие микобактерии. Активированные макрофаги становятся более эффективными в фагоцитозе и внутриклеточном уничтожении возбудителя.
  • Нормализация цитокинового профиля: Интерферон-гамма помогает восстановить баланс между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, создавая более благоприятную среду для подавления инфекции.
  • Ускорение репаративных процессов: Он способствует заживлению тканей и восстановлению нормального функционирования респираторной системы.
• Клиническая значимость: Включение рИФН-γ в схемы комплексной терапии способствует повышению клинической и экономической эффективности лечения. Оно ускоряет прекращение бактериовыделения, что снижает риск распространения инфекции. Это особенно важно при ВИЧ-ассоциированном туберкулезе, где иммунная система пациента ослаблена, и дополнительная иммуностимуляция может существенно улучшить исходы.

Сочетание новых, мощных противотуберкулезных препаратов с адъювантной терапией, направленной на укрепление иммунитета пациента, открывает новые горизонты в борьбе с туберкулезом, делая лечение более эффективным, а выздоровление – более вероятным.

Комплексное лечение: хирургические подходы и патогенетическая терапия

Несмотря на доминирующую роль химиотерапии, в арсенале фтизиатров сохраняются и активно развиваются другие методы лечения, которые играют вспомогательную, но зачастую критически важную роль в достижении выздоровления. Хирургические вмешательства и патогенетическая терапия позволяют справиться с осложнениями, необратимыми изменениями и поддержать организм пациента в борьбе с болезнью.

Хирургическое лечение туберкулеза: показания, противопоказания и виды операций

Хирургическое лечение туберкулеза, хоть и является инвазивным методом, остается незаменимым в определенных клинических ситуациях, особенно когда химиотерапия оказывается неэффективной или развиваются серьезные осложнения.

Основные показания к хирургическому вмешательству:

• Недостаточная эффективность химиотерапии: В случаях, когда длительные курсы противотуберкулезных препаратов не приводят к излечению, особенно при множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ).
• Необратимые морфологические изменения: Туберкулез может вызывать стойкие, необратимые изменения в легких, бронхах, плевре, лимфатических узлах, такие как:
  • Туберкулема: Ограниченный очаг казеозного некроза, часто окруженный капсулой.
  • Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез: Наличие одной или нескольких каверн (полостей распада), особенно при хроническом течении и бактериовыделении.
  • Цирротический туберкулез: Выраженный фиброз легочной ткани, приводящий к ее сморщиванию и нарушению функции.
• Осложнения и последствия туберкулеза: Состояния, угрожающие жизни или значительно ухудшающие ее качество:
  • Легочное кровотечение (кровохарканье, профузные кровотечения).
  • Спонтанный пневмоторакс (разрыв легкого с попаданием воздуха в плевральную полость).
  • Пиопневмоторакс (скопление гноя и воздуха в плевральной полости).
  • Рубцовый стеноз бронха (сужение бронха из-за рубцевания, приводящее к ателектазу или обтурационному пневмониту).
  • Бронхоэктазы с нагноением (стойкое расширение бронхов с хроническим воспалением).
  • Эмпиема плевры (скопление гноя в плевральной полости).
• Сохраняющееся бактериовыделение: При наличии лекарственной устойчивости к основным препаратам, что представляет эпидемиологическую опасность.

Большинство операций выполняются в плановом порядке после тщательной предоперационной подготовки, но возможны и неотложные, экстренные вмешательства (например, при массивном легочном кровотечении).

Основные противопоказания к хирургическому лечению:

Противопоказания чаще всего связаны с обширностью туберкулезного процесса и тяжелым общим состоянием пациента, не позволяющим перенести операцию:

• Тотальное деструктивное поражение обоих легких: Обширные полости или фиброз в обоих легких, делающие резекцию невозможной или бессмысленной.
• Тяжелая легочно-сердечная недостаточность III-IV степени: Критическое нарушение функции дыхания и кровообращения.
• Значительные нарушения функции внешнего дыхания (ФВД): Например, объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁) менее 1,5-2 литров, что указывает на крайне низкие резервы легких.
• Тяжелые формы сопутствующих заболеваний: Декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсацией.
• Активный туберкулез бронхов: Распространенный процесс, который может осложнить заживление послеоперационной раны.

Виды оперативных вмешательств:

Современная торакальная хирургия предлагает широкий спектр операций:

• Резекция легких: Удаление пораженной части легкого (лобэктомия – доли легкого, сегментэктомия – сегмента легкого).
• Пневмонэктомия: Удаление всего легкого, применяется при обширном и необратимом поражении.
• Торакопластика: Коллапсохирургическая операция, направленная на уменьшение объема грудной клетки для спадения каверны и создания покоя легкого.
• Экстраплевральная пломбировка: Создание искусственной полости между париетальной плеврой и грудной стенкой, заполняемой инертным материалом для коллабирования пораженного участка легкого.
• Операции на каверне:
  • Дренирование каверны.
  • Кавернотомия (вскрытие каверны).
  • Кавернопластика (изменение формы каверны для ее закрытия).
• Эндоскопические операции: Видеоторакоскопические операции, малоинвазивные методы, применяются при ограниченных процессах. Их ограничения связаны с частыми плотными плевральными сращениями при туберкулезе, что усложняет доступ.

Патогенетическая терапия: индивидуальный подход и основные компоненты

Патогенетическая терапия – это комплекс мероприятий, направленных на коррекцию нарушений в организме больного, вызванных туберкулезным процессом, а не на прямое уничтожение возбудителя. Она является одним из важнейших компонентов комплексного лечения, повышая его эффективность и улучшая качество жизни пациента.

Ключевые принципы патогенетической терапии:

• Обязательное сочетание со специфической химиотерапией: Патогенетическая терапия всегда применяется на фоне проводимой специфической противотуберкулезной химиотерапии, никогда не заменяя ее.
• Индивидуализация: Назначение патогенетической терапии строго индивидуально, с учетом фазы туберкулезного процесса, локализации, имеющихся функциональных нарушений, сопутствующих заболеваний и механизмов патогенеза. Цель – корректировать нарушения и способствовать заживлению и восстановлению структур организма.

Примеры основных компонентов патогенетической терапии:

1. Диетотерапия:
   • Диета №11: Специальная диета, разработанная для больных туберкулезом. Она характеризуется высокой калорийностью (3000-3600 ккал/день), богата белками (100-140 г), жирами (100-120 г) и углеводами, с акцентом на витамины. Предполагается 6-разовое питание. Цель – восполнить дефицит питательных веществ, поддержать иммунную систему и ускорить регенерацию тканей.
2. Витаминотерапия:
   • Витамины группы B: Особенно важен витамин B₆ (пиридоксин) при лечении изониазидом, так как этот препарат может вызывать периферическую нейропатию (поражение нервов) из-за истощения запасов B₆.
   • Витамины C, A, PP: Необходимы для коррекции гиповитаминозов, улучшения обменных процессов, повышения иммунной резистентности и антиоксидантной защиты.
3. Иммуномодуляторы/Иммуностимуляторы:
   • Препараты, направленные на коррекцию нарушений Т-системы лимфоцитов, ускорение репаративных процессов и стимуляцию очищения полостей от казеоза. Примеры: тималин, Т-активин, тимоген, левамизол, полиоксидоний. Их применение особенно актуально при ослабленном иммунитете.
4. Глюкокортикоиды:
   • Применяются с большой осторожностью и по строгим показаниям при тяжелых формах туберкулеза с выраженными экссудативными реакциями (например, милиарный туберкулез, туберкулезный менингит, полисерозиты: плеврит, перикардит, асцит). Обладают мощным противовоспалительным и мембраностабилизирующим действием, снижают отечность и экссудацию, но требуют тщательного контроля из-за возможных побочных эффектов.
5. Детоксикация:
   • Меры по детоксикации организма направлены на устранение продуктов жизнедеятельности микобактерий и распада тканей. Включают инфузионную терапию (введение растворов для выведения токсинов) и использование энтеросорбентов (препараты, связывающие токсины в кишечнике).
   • Также важна дезинфекция помещений и биологических жидкостей (мокрота, выделения) с использованием хлорсодержащих препаратов. Это снижает бактериальную нагрузку во внешней среде и предотвращает распространение инфекции.

Комплексный подход, включающий целенаправленную химиотерапию, при необходимости – хирургическое вмешательство и индивидуально подобранную патогенетическую терапию, позволяет значительно улучшить прогноз и качество жизни пациентов с туберкулезом.

Факторы, влияющие на приверженность лечению, и пути ее повышения

Эффективность лечения туберкулеза зависит не только от правильного выбора препаратов и схем, но и в значительной степени от приверженности пациентов назначенному курсу терапии. Это сложная проблема, укорененная в социально-экономических, психологических и организационных аспектах.

Социально-экономические детерминанты и риски низкой приверженности

Низкая приверженность лечению – это серьезная проблема, которая может привести к катастрофическим последствиям:

• Позднее выявление и обширность поражения: Часто пациенты обращаются за помощью уже на поздних стадиях, когда процесс обширный, с множественными деструкциями легочной ткани.
• Обильное бактериовыделение: Нерегулярный прием препаратов способствует сохранению бактериовыделения, что увеличивает риск передачи инфекции окружающим.
• Развитие множественной лекарственной устойчивости (МЛУ-ТБ): Самое опасное последствие. Неполный курс лечения создает благоприятные условия для мутации микобактерий и приобретения ими устойчивости к препаратам.

Среди социально-экономических факторов, которые значительно влияют на приверженность, выделяют:

1. Злоупотребление алкоголем: Это один из ведущих факторов риска. Люди, злоупотребляющие алкоголем, заболевают туберкулезом в 10-20 раз чаще. У них значительно возрастает риск прерывания противотуберкулезной терапии. Более того, среди больных туберкулезом и алкоголизмом лекарственная устойчивость наблюдается в 2 раза чаще, а полирезистентность (устойчивость сразу к нескольким препаратам) – в 6 раз чаще, чем у пациентов, не страдающих алкоголизмом. Алкогольная зависимость также способствует развитию МЛУ-ТБ (21% против 7,6% у не страдающих наркологической патологией) и более распространенных форм заболевания (73,9% против 40,9%).
2. Отсутствие постоянной работы и низкий уровень образования: Низкий социально-экономический статус, временная занятость и низкий уровень образования (лишь 5,2–18% впервые выявленных больных имеют высшее образование) являются значимыми детерминантами, влияющими на заболеваемость и приверженность лечению.
3. Отсутствие семьи и пребывание в исправительно-трудовых учреждениях: Социальная изоляция и нахождение в закрытых учреждениях снижают мотивацию к лечению и возможности его контроля.
4. Финансовое бремя: Как уже упоминалось, около 50% больных туберкулезом и их домохозяйств сталкиваются с непосильным финансовым бременем, теряя более 20% от совокупного дохода. Это приводит к тому, что пациенты вынуждены прерывать лечение, чтобы заработать на жизнь, или просто не могут позволить себе сопутствующие расходы (транспорт, питание). Перерывы в лечении или его досрочное прекращение отмечаются у 7,8% пациентов.

Недостаточная эффективность существующей организации противотуберкулезной помощи в изменившихся социально-экономических условиях делает вопросы оптимизации организационных форм противотуберкулезной деятельности крайне актуальными.

Мультидисциплинарный подход и аддитивные технологии для повышения приверженности

Решение проблемы низкой приверженности требует комплексного и многостороннего подхода.

1. Мультидисциплинарный подход: Этот подход подразумевает совместную работу различных специалистов: фтизиатра, психиатра, психолога, социального работника, нарколога и других. Он направлен на:
   • Раннюю психосоциальную диагностику: Выявление у пациентов психических расстройств (депрессия, тревога), алкогольной или наркотической зависимости, а также социальных проблем, которые могут препятствовать лечению.
   • Терапию и реабилитацию сопутствующих расстройств: Целенаправленное лечение психических заболеваний и зависимостей, что способствует стабилизации психоэмоционального состояния пациента и формированию устойчивой мотивации к лечению.
   • Психологическую поддержку: Помощь в преодолении стресса, стигматизации, страха перед болезнью и длительным лечением.

   Мультидисциплинарный подход может значительно снизить показатель преждевременного прекращения лечения, так как он охватывает все аспекты, влияющие на поведение пациента.

2. Аддитивные технологии: В дополнение к традиционным методам, разрабатываются и внедряются инновационные подходы, использующие современные технологии для повышения приверженности:
   • Метод трехмерной реконструкции легких (ТМРКЛ): Этот метод позволяет визуализировать поражения легких в 3D формате. Его применение помогает:
     • Модифицировать уровень приверженности: Пациенты, видя трехмерную модель своих легких и масштаб поражения, лучше понимают серьезность своего состояния и необходимость строгого соблюдения рекомендаций. Это делает информацию более наглядной и убедительной.
     • Повысить эффективность химиотерапии: Улучшенное понимание болезни мотивирует пациентов к более дисциплинированному приему лекарств.
     • Корректировать показатели тревоги и депрессии: Наглядная демонстрация процесса заживления (при повторных исследованиях) может дать пациентам надежду и снизить уровень негативных эмоций, улучшая их психологическое состояние.
   • Цифровые решения: Использование мобильных приложений, напоминаний о приеме лекарств, видео-контролируемого лечения (DOTS) с помощью смартфонов также способствует повышению приверженности.

Сочетание комплексной социальной поддержки, психотерапевтической помощи и инновационных аддитивных технологий открывает новые возможности для решения проблемы низкой приверженности, что является ключевым для успешной борьбы с туберкулезом в целом.

Заключение: Перспективы и стратегии глобального контроля туберкулеза

Борьба с туберкулезом в начале третьего десятилетия XXI века представляет собой сложную, но одновременно обнадеживающую картину. С одной стороны, мы видим значительный прогресс в разработке диагностических методов, таких как ультрачувствительный Xpert MTB/RIF Ultra, позволяющий выявлять микобактерии с невиданной ранее точностью и скоростью. С другой стороны, внедрение новых, сокращенных и полностью пероральных схем лечения, таких как BPaLM, кардинально меняет подходы к терапии лекарственно-устойчивых форм, значительно сокращая сроки лечения и повышая его эффективность. Адъювантная терапия, особенно с использованием интерферона-гамма, и новые препараты, такие как клофазимин и квабодепистат, расширяют арсенал врачей, предлагая персонализированные и более мощные инструменты для борьбы с инфекцией.

Однако, несмотря на эти впечатляющие достижения, сохраняются серьезные глобальные и региональные вызовы. Лекарственная устойчивость остается доминирующей угрозой, особенно в странах с высоким бременем туберкулеза, к которым относится и Россия, занимающая второе место в мире по распространенности ЛУ-ТБ. Коинфекция ВИЧ/ТБ продолжает усложнять терапию и увеличивать смертность. Пандемия COVID-19, нарушившая работу противотуберкулезных служб, наглядно продемонстрировала хрупкость системы и необходимость устойчивых инвестиций в здравоохранение.

Критически важным элементом, определяющим успех лечения, по-прежнему остается приверженность пациентов. Социально-экономические факторы, такие как бедность, безработица, злоупотребление алкоголем и недостаточная социальная поддержка, создают непреодолимые барьеры для многих, усугубляя проблему низкой приверженности и способствуя распространению лекарственно-устойчивых штаммов.

Для достижения глобальных целей по элиминации туберкулеза как угрозы общественному здравоохранению необходимы следующие стратегические направления:

1. Дальнейшие научные исследования: Инвестиции в разработку новых, еще более эффективных и безопасных препаратов, а также в создание инновационных вакцин и диагностических инструментов.
2. Оперативное внедрение инноваций: Быстрая и эффективная имплементация новых диагностических методов и терапевтических схем в повседневную клиническую практику, особенно в регионах с высоким бременем туберкулеза.
3. Укрепление мультидисциплинарного подхода: Развитие интегрированных программ, которые включают не только фтизиатров, но и психиатров, социальных работников, психологов для addressing underlying psychosocial barriers к лечению.
4. Усиление социальной поддержки: Реализация программ социальной защиты, направленных на снижение финансового бремени для пациентов и их семей, обеспечение доступа к питанию, жилью и образованию, а также борьба со стигматизацией.
5. Глобальное сотрудничество и политическая воля: Координация усилий между странами, международными организациями и правительствами для обеспечения равного доступа к диагностике и лечению для всех нуждающихся, независимо от их социально-экономического статуса или географического положения.

Только через постоянное совершенствование подходов, глубокое понимание всех аспектов заболевания и скоординированные действия на всех уровнях мы сможем окончательно победить туберкулез и обеспечить здоровое будущее для всех.

Список использованной литературы

1. Гришина Т.А., Козлов В.А. Некоторые тенденции в изменении структуры начальной лекарственной устойчивости МБТ // Материалы юбилейной сессии. М.: Медицина и жизнь, 2001.
2. Захаров А.П., Коломиец В.М., Пахомов С.С. Основные направления в профилактике тюремного туберкулеза // Материалы юбилейной сессии. М.: Медицина и жизнь, 2001.
3. Исаева Е.Л., Литвинов В.И., Мороз А.М., Носова Е.Ю., Скотникова О.И., Соболев А.Ю. Mycobacterium tuberculosis, ее выявление и определение лекарственной резистентности // Туберкулез сегодня — проблемы и перспективы. М., 2000.
4. Мороз А.М. Лабораторная диагностика туберкулеза: реальность и перспектива // Туберкулез сегодня — проблемы и перспективы. М., 2000.
5. Фармер П. Жестокий и необычный: лекарственно-устойчивый туберкулез как наказание // Приговоренные к смерти? Проблема туберкулеза в тюрьмах Восточной Европы и Центральной Азии. М.: Penal Reform International, 2001.
6. Хуан Альбина, Ли Райхман. Лечение туберкулеза. Большой Целевой Журнал о туберкулезе. 2000. № 7-8.
7. Глобальный доклад по туберкулезу 2023. WHO/Europe. 10.11.2023. URL: https://www.who.int/europe/news/item/10-11-2023-who-global-tuberculosis-report-2023 (дата обращения: 04.11.2025).
8. Молекулярные тесты для диагностики туберкулеза: Что нового? Всемирная Организация Здравоохранения Европейское региональное бюро. 2020. URL: https://www.euro.who.int/ru/countries/turkmenistan/news/2020/10/molecular-tests-for-tb-diagnosis-what-is-new (дата обращения: 04.11.2025).
9. Глобальный доклад по туберкулезу, 2023 г. Документационный центр ВОЗ. URL: https://iris.who.int/handle/10665/373801 (дата обращения: 04.11.2025).
10. ВОЗ опубликовала обновленное руководство по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза. Медвестник. URL: https://medvestnik.ru/content/news/VOZ-opublikovala-obnovlennoe-rukovodstvo-po-lecheniyu-lekarstvenno-ustoichivogo-tuberkuleza.html (дата обращения: 04.11.2025).
11. Туберкулез у взрослых: Клинические рекомендации РФ 2024. MedElement. URL: https://medelement.com/diseases/%D1%82%D1%83%D0%B1%D0%B5%D1%80%D0%BA%D1%83%D0%BB%D0%B5%D0%B7-%D1%83-%D0%B2%D0%B7%D1%80%D0%BE%D1%81%D0%BB%D1%8B%D1%85-%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8-%D1%80%D1%84/16911 (дата обращения: 04.11.2025).
12. Глобальный отчет по туберкулезу 2023: Основные выводы и сообщения. WHO/Europe. 06.11.2023. URL: https://www.who.int/europe/ru/news/item/06-11-2023-global-tuberculosis-report-2023-key-findings-and-messages (дата обращения: 04.11.2025).
13. Иммунологическая диагностика туберкулёза. Студопедия. URL: https://studopedia.su/2_162312_immunologicheskaya-diagnostika-tuberkuleza.html (дата обращения: 04.11.2025).
14. Молекулярно-генетические методы в борьбе с туберкулезом. Центр фтизиопульмонологии УОЗ г. Алматы. URL: https://ftizio.kz/ru/molekulyarno-geneticheskie-metody-v-borbe-s-tuberkulezom/ (дата обращения: 04.11.2025).
15. Молекулярно-генетический метод исследования туберкулеза (ПЦР). StudFiles. URL: https://studfile.net/preview/6697410/page:28/ (дата обращения: 04.11.2025).
16. Иммунодиагностика туберкулеза у детей и подростков. ФГБНУ «ЦНИИОИЗ». URL: https://www.mednet.ru/articles/immunodiagnostika-tuberkuleza-u-detej-i-podrostkov (дата обращения: 04.11.2025).
17. Туберкулёз у взрослых (МБТК, МБТ) – 2024-2025-2026 (15.05.2024). Утверждены Минздравом РФ. Disuria.ru. URL: https://disuria.ru/kl_rek_tuberkulez_vzroslyh_2024.html (дата обращения: 04.11.2025).
18. Более восьми миллионов человек во всем мире заболели туберкулезом в 2023 году. N + 1. 30.10.2024. URL: https://nplus1.ru/news/2024/10/30/who-tb-report-2024 (дата обращения: 04.11.2025).
19. Современные возможности патогенетической медикаментозной терапии туберкулеза. Пульмонология. URL: https://pulmonology.ru/pulmonology/article/view/10123/ (дата обращения: 04.11.2025).
20. Методы специфической диагностики туберкулеза: современный взгляд на проблему. КубГАУ. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/metody-spetsificheskoy-diagnostiki-tuberkuleza-sovremennyy-vzglyad-na-problemu (дата обращения: 04.11.2025).
21. 14 мая 2024 Минздрав России опубликовал новую редакцию клинических рекомендаций по туберкулезу у взрослых. Центр образования ФГБУ — НМИЦ ФПИ. URL: https://nmc.fpt.ru/news/14-maya-2024-minzdrav-rossii-opublikoval-novuyu-redaktsiyu-klinicheskih-rekomendatsij-po-tuberkulezu-u-vzroslyh/ (дата обращения: 04.11.2025).
22. Молекулярно-генетические методы в диагностике и терапии туберкулеза легких. КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/molekulyarno-geneticheskie-metody-v-diagnostike-i-terapii-tuberkuleza-legkih (дата обращения: 04.11.2025).
23. ВОЗ обновила рекомендации по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза. Интернист. URL: https://internist.ru/news/detail/VOZ-obnovila-rekomendatsii-po-lecheniyu-lekarstvenno-ustoichivogo-tuberkuleza/ (дата обращения: 04.11.2025).
24. Основные наблюдения и выводы отчёта за 2023 г. ВОЗ. URL: https://www.who.int/docs/default-source/documents/tuberculosis/2023-global-tb-report-russian.pdf (дата обращения: 04.11.2025).
25. Оценка комплекса микробиологических и молекулярно-генетических методов исследований для диагностики туберкулеза. Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/otsenka-kompleksa-mikrobiologicheskih-i-molekulyarno-geneticheskih-metodov-issledovaniy-dlya-diagnostiki-tuberkuleza (дата обращения: 04.11.2025).
26. Туберкулез у взрослых: Минздрав одобрил клинические рекомендации. Гарант. URL: https://www.garant.ru/news/1691238/ (дата обращения: 04.11.2025).
27. Сводное руководство ВОЗ по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза. ВОЗ. 2019. URL: https://www.who.int/tb/publications/2019/WHO_TB_MDR_guidance_ru.pdf (дата обращения: 04.11.2025).
28. 1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний). КонсультантПлюс. URL: https://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&base=RGM&n=78754&rnd=zWv28A&dst=100003&fld=134&reqid=0#N_1 (дата обращения: 04.11.2025).
29. Патогенетическая терапия туберкулеза. Интернет-издание «Новости медицины и фармации». URL: https://www.mif-ua.com/archive/article/9179 (дата обращения: 04.11.2025).
30. Иммунодиагностика как метод раннего выявления туберкулеза у детей. ГБУЗ ПТД№7 МЗ КК. URL: https://ptd7.ru/immuno-diagnostika-kak-metod-rannego-vyyavleniya-tuberkuleza-u-detey.html (дата обращения: 04.11.2025).
31. 90. Хирургическое лечение больных туберкулезом. StudFiles. URL: https://studfile.net/preview/6697410/page:90/ (дата обращения: 04.11.2025).
32. Хирургическое лечение туберкулеза легких при устойчивости микобактерий к химиопрепаратам. OmniDoctor. URL: https://omnidoctor.ru/upload/iblock/c38/c386634b8c353c9b7407519658739506.pdf (дата обращения: 04.11.2025).
33. Хирургическое лечение больных туберкулезом легких в XXI веке. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020. № 6. URL: https://www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2020/6/110493-027920200615 (дата обращения: 04.11.2025).
34. Роль хирургических методов в лечении тяжелых форм распространенного туберкулеза и новые технологии. «РМЖ». URL: https://www.rmj.ru/articles/ftiziatriya/Rol_hirurgicheskih_metodov_v_lechenii_tyaghelyh_form_rasprostranennogo_tuberkuleza_i_novye_tehnologii/ (дата обращения: 04.11.2025).
35. Четырехмесячная схема лечения ТБ с квабодепистатом: новые данные. ITPC EECA. URL: https://itpc-eeca.org/chetyrehmesyachnaya-shema-lecheniya-tb-s-kvabod/ (дата обращения: 04.11.2025).
36. Иммунологические методы диагностики туберкулеза. Территория здоровья — Тюмень. URL: https://72.rospotrebnadzor.ru/index.php/2012-05-13-07-29-37/2012-05-13-07-31-09/10188-immunologicheskie-metody-diagnostiki-tuberkuleza (дата обращения: 04.11.2025).
37. Новые рекомендации ВОЗ по лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Интернист. URL: https://internist.ru/news/detail/VOZ-obnovila-rekomendatsii-po-lecheniyu-lekarstvenno-ustoichivogo-tuberkuleza/ (дата обращения: 04.11.2025).
38. Практический справочник ВОЗ по туберкулезу. Модуль 4. Лечение. Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза. ВОЗ. URL: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/367329/9789240073599-rus.pdf?sequence=1 (дата обращения: 04.11.2025).
39. Проблема приверженности больных туберкулезом к лечению. Белостоцкий. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/problema-priverzhennosti-bolnyh-tuberkulezom-k-lecheniyu (дата обращения: 04.11.2025).
40. Бедаквилин и деламанид в составе режимов лечения продемонстрировали превосходную промежуточную эффективность и отсутствие. endTB. URL: https://endtb.org/ru/news/bedakvilin-i-delamanid-v-sostave-rezhimov-lecheniya-prodemonstrirovali-prevoshodnuyu-promezhutochnuyu-effektivnost-i-otsutstv/ (дата обращения: 04.11.2025).
41. Клинические рекомендации «Туберкулез у взрослых» (утв. Минздравом России). Городской противотуберкулезный диспансер. URL: https://www.protub.ru/upload/iblock/d76/d76f5b25ed8a1d746d03d49e7cf93198.pdf (дата обращения: 04.11.2025).
42. Приказ Минздрава РФ от 21.03.2003 N 109. Контур.Норматив. URL: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=137456 (дата обращения: 04.11.2025).
43. Клиническое и Программное Руководство по Лечению Туберкулеза с Применением Новых Противотуберкулезных Препаратов. endTB. URL: https://endtb.org/ru/resource/klynycheskoe-y-programmnoe-rukovodstvo-po-lechenyyu-tuberkuleza-s-prym/ (дата обращения: 04.11.2025).
44. Новые схемы и новые препараты в лечении туберкулеза: шагаем в ногу? КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/novye-shemy-i-novye-preparaty-v-lechenii-tuberkuleza-shagaem-v-nogu (дата обращения: 04.11.2025).
45. Приверженность к лечению больных туберкулёзом. Самарский научный вестник. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/priverzhennost-k-lecheniyu-bolnyh-tuberkulyozom (дата обращения: 04.11.2025).
46. Найдены три новые схемы лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза. Medlinks.ru. URL: https://www.medlinks.ru/article.php?sid=108933 (дата обращения: 04.11.2025).
47. Факторы, влияющие на приверженность к лечению больных туберкулезом. КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/faktory-vliyayuschie-na-priverzhennost-k-lecheniyu-bolnyh-tuberkulezom (дата обращения: 04.11.2025).
48. Анализ факторов, влияющих на формирование приверженности лечению больных туберкулезом (обзор литературы). КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/analiz-faktorov-vliyayuschih-na-formirovanie-priverzhennosti-lecheniyu-bolnyh-tuberkulezom-obzor-literatury (дата обращения: 04.11.2025).
49. Различные подходы к коррекции уровня приверженности лечению больных туберкулезом. Перспективы использования аддитивных технологий во фтизиатрической практике. Пульмонология. URL: https://pulmonology.ru/pulmonology/article/view/10046/ (дата обращения: 04.11.2025).