Лечебная физическая культура при нарушениях центральной нервной системы: комплексный академический подход к реабилитации

Нарушения центральной нервной системы (ЦНС) представляют собой одну из наиболее острых и социально значимых проблем современного здравоохранения. От рассеянного склероза (РС), поражающего трудоспособное население в возрасте от 18 до 50 лет, до последствий инсультов и травм спинного мозга, которые ежегодно приводят к инвалидизации миллионов людей по всему миру – все эти состояния требуют комплексного и высокоэффективного подхода к реабилитации. Именно здесь лечебная физическая культура (ЛФК) выступает не просто как вспомогательный метод, а как краеугольный камень восстановления, позволяющий пациентам вернуть утраченные функции, улучшить качество жизни и максимально интегрироваться в социум.

Данное академическое исследование ставит своей целью не только обозначить, но и глубоко раскрыть механизмы, принципы и доказательную базу применения ЛФК при широком спектре неврологических расстройств. Мы подробно рассмотрим патофизиологические основы заболеваний, ставших мишенями для ЛФК, погрузимся в нюансы различных методик и принципов адаптации программ, оценим вклад современных технологий и стандартизированных шкал, а также уделим внимание критически важным аспектам безопасности и предотвращения осложнений. Работа призвана стать ценным ресурсом для студентов медицинских вузов, аспирантов и специалистов в области неврологии и реабилитологии, предлагая междисциплинарный взгляд на проблему и подчеркивая необходимость строгого научного подхода в реабилитационной практике.

Патофизиологические механизмы нарушений ЦНС как мишень для ЛФК

Человеческий мозг, спинной мозг и периферические нервы составляют сложнейшую сеть, управляющую всеми функциями организма. Когда эта сеть нарушается, будь то из-за дегенеративных процессов, травм или аутоиммунных атак, последствия могут быть катастрофическими. Лечебная физическая культура (ЛФК) не просто «тренирует мышцы», она вмешивается в тонкие патофизиологические механизмы, стремясь реорганизовать нервную систему и восстановить утраченные связи. Понимание этих механизмов критически важно для разработки эффективных программ реабилитации.

Рассеянный склероз: механизмы демиелинизации и аксонального повреждения

Представьте себе электрический провод, изоляция которого повреждена – сигнал передается с помехами, замедляется или вовсе прерывается. Именно это происходит в центральной нервной системе при рассеянном склерозе (РС), который поражает более 85 тысяч человек в России, преимущественно женщин в возрасте 20-40 лет, и является одной из ведущих причин инвалидизации трудоспособного населения. РС — это аутоиммунное воспалительное демиелинизирующее заболевание, при котором иммунная система атакует миелин — защитную оболочку нервных волокон.

Процесс начинается с формирования очагов демиелинизации, так называемых бляшек. В этих зонах происходит разрушение олигодендроглии – клеток, ответственных за выработку миелина. Параллельно развивается периваскулярное воспаление, затрагивающее сосуды, проходящие через ЦНС, а также происходят химические изменения липидных и белковых компонентов миелина. Важно отметить, что повреждение затрагивает не только миелин, но и сами аксоны – отростки нервных клеток, а в некоторых случаях происходит гибель нейронов. Бляшки при РС могут быть рассеяны по всей ЦНС, но особенно часто локализуются в белом веществе, задних и латеральных столбах спинного мозга, преимущественно в шейном сегменте.

На ранних стадиях РС уже отмечаются нейродегенеративные изменения, а активация сенсибилизированных клеток и недостаток противовоспалительных механизмов способствуют хронизации процесса. ЛФК в этом контексте направлена на компенсацию нарушенных функций, поддержание мышечного тонуса, улучшение координации и равновесия, а также на нейропротекцию через стимуляцию нейропластичности и улучшение трофики тканей. И что из этого следует? Это означает, что ЛФК не просто смягчает симптомы, а активно способствует восстановлению и поддержанию здоровья нервной системы на клеточном уровне, предотвращая дальнейшее разрушение миелина и аксонов.

Болезнь Паркинсона: нейродегенерация дофаминергических нейронов

Болезнь Паркинсона – это дегенеративное неврологическое заболевание, которое безжалостно поражает двигательную систему. В его основе лежит прогрессирующая гибель дофаминергических нейронов, расположенных в черной субстанции (substantia nigra) среднего мозга. Дофамин – это нейромедиатор, играющий ключевую роль в контроле движений, мотивации и настроения. Клинические симптомы болезни, такие как тремор покоя, ригидность, брадикинезия (замедленность движений) и постуральная неустойчивость, проявляются лишь тогда, когда погибает около 50-55% этих клеток.

Причины развития болезни Паркинсона до конца не выяснены, но считается, что она является результатом сложного взаимодействия возрастных, генетических и средовых факторов. Возрастной фактор наиболее значим, поскольку большинство случаев диагностируется после 60-65 лет. Генетические факторы лежат в основе 5-8% случаев, а мутации в генах SNCA, LRRK2, PRKN, DJ1, PINK1 и ATP13A2 ассоциированы с наследственными формами, особенно у пациентов до 50 лет. Сочетание генетической предрасположенности и воздействия внешних факторов может быть причиной еще 50% случаев. Среди средовых факторов выделяют длительное воздействие пестицидов, гербицидов, солей тяжелых металлов и промышленных химикатов, таких как трихлорэтилен.

ЛФК при болезни Паркинсона не просто облегчает симптомы, но и демонстрирует нейропротекторный эффект, замедляя дегенерацию нейронов и увеличивая выработку дофамина. Физические упражнения улучшают функционирование сохранившихся нейронов, способствуют компенсаторной реорганизации нервной системы и повышают качество жизни, уменьшая выраженность моторных и немоторных симптомов. Какой важный нюанс здесь упускается? Нередко упускается тот факт, что систематическая ЛФК формирует «когнитивный резерв», позволяя мозгу адаптироваться к потере нейронов за счет создания новых нейронных связей и более эффективного использования оставшихся, что замедляет прогрессирование болезни.

Последствия инсульта, травм спинного и головного мозга

Инсульт, черепно-мозговые травмы (ЧМТ) и повреждения спинного мозга – это острые события, которые кардинально меняют жизнь человека, приводя к нарушению восприятия положения тела в пространстве (проприоцептивные нарушения) и способности генерировать произвольный двигательный ответ. В результате пациент может полностью или частично утратить двигательную функцию, что ведет к глубокой социально-бытовой дезадаптации.

Помимо этих состояний, к частым причинам нарушений двигательной функции ЦНС относятся детский церебральный паралич (ДЦП), инфекционные заболевания (например, клещевой энцефалит, сифилис, запущенный грипп, корь), интоксикации (алкогольная, лекарственная) и различные сосудистые патологии (аневризма, ишемия). В каждом из этих случаев ЛФК становится незаменимым инструментом для восстановления.

Дифференциация вялых и спастических параличей

Характер двигательных нарушений напрямую зависит от локализации и типа поражения нервной системы. Важно различать два основных вида параличей: вялые (периферические) и спастические (центральные).

Вялый (периферический) паралич развивается при поражении клеток передних рогов спинного мозга или их волокон. Это приводит к нарушению иннервации мышц, проявляющемуся:

• Гипотонией или атонией мышц: мышцы становятся дряблыми, расслабленными, теряют свой нормальный тонус.
• Гипорефлексией или арефлексией: сухожильные, периостальные и кожные рефлексы ослаблены или полностью отсутствуют.
• Снижением чувствительности: могут наблюдаться онемение, покалывание или полная потеря чувствительности в пораженных областях.
• Нарушением трофики: замедляется кровоснабжение и питание тканей, что может привести к быстрой атрофии мышц, деформациям суставов и образованию пролежней.

Центральный (спастический) паралич возникает при поражении головного или спинного мозга выше уровня спинальных мотонейронов, что приводит к снижению тормозного влияния коры головного мозга на эти мотонейроны. Результат — неконтролируемая активация двигательных центров, проявляющаяся:

• Повышением тонуса мышц (спастичность): мышцы становятся твердыми, сопротивляются пассивным движениям, особенно при попытке их быстро растянуть.
• Гиперрефлексией: рефлексы усилены, могут быть клонусы (непроизвольные ритмичные сокращения мышц).
• Появлением патологических рефлексов: например, рефлекс Бабинского.
• Характерной позой Вернике-Манна: на руке повышен тонус сгибателей-пронаторов (плечо приведено к туловищу, предплечье и кисть согнуты, кисть повернута ладонью вниз), а на ноге – разгибателей (нога разогнута в коленном и тазобедренном суставах, стопа согнута, носок тянется вниз).

Понимание этой дифференциации критически важно, поскольку подходы к ЛФК для вялых и спастических параличей кардинально различаются, как будет показано далее.

Нейромышечная интеграция и трофика тканей

В основе восстановительного потенциала ЛФК лежит ее способность восстанавливать нейромышечную интеграцию. Это сложный процесс, при котором нервная система и мышцы начинают правильно взаимодействовать, координируя каждое движение. Регулярные и целенаправленные упражнения:

• Улучшают координацию движений: благодаря постоянной тренировке мозг учится более точно управлять мышцами.
• Повышают точность и плавность моторных актов: мелкая моторика, равновесие и походка становятся более уверенными.
• Оказывают положительное влияние на трофические процессы: улучшается кровоснабжение и питание тканей. Это не только предотвращает атрофию мышц, но и, что особенно важно, способствует регенерации поврежденных нервных клеток.
• Активируют «молчащие» нервные клетки: ЛФК способна «перезагрузить» нервную систему, стимулируя нейропластичность и способствуя восстановлению функциональных возможностей на максимально высоком уровне.

Таким образом, ЛФК является мощным инструментом, способным не только адаптировать пациента к новым условиям, но и активно вмешиваться в патологические процессы, восстанавливая утраченные функции и улучшая общее состояние организма.

Основные принципы и методы ЛФК при двигательных расстройствах ЦНС

Лечебная физическая культура в неврологии – это не просто набор упражнений, а целая философия, основанная на глубоком понимании патологии и индивидуальных особенностей пациента. Ее главная цель – не только восстановить утраченные, но и компенсировать нарушенные функции, максимально интегрировав пациента в повседневную жизнь. При этом каждый шаг, каждое движение должно быть выверено и обосновано.

Общие правила и индивидуализация программ

Для достижения максимальной эффективности ЛФК при неврологических нарушениях необходимо строго следовать ряду основополагающих принципов:

1. Раннее применение: Чем раньше начата реабилитация, тем выше шансы на полноценное восстановление, поскольку это позволяет задействовать механизмы нейропластичности в наиболее благоприятный период.
2. Восстановление нарушенных или компенсация утраченных функций: Основной вектор – это целенаправленная работа над проблемными зонами. Если полное восстановление невозможно, цель смещается на обучение компенсаторным стратегиям.
3. Подбор специальных упражнений в сочетании с общеразвивающими и общеукрепляющими: Специализированные упражнения решают конкретные двигательные задачи, а общеукрепляющие поддерживают общий тонус организма, улучшают выносливость и предотвращают вторичные осложнения.
4. Строгая индивидуальность: Программа ЛФК не может быть универсальной. Она должна быть тщательно адаптирована под конкретный диагноз, степень поражения, стадию заболевания, возраст, пол и сопутствующие патологии пациента.
5. Активное и неуклонное расширение двигательного режима: По мере улучшения состояния пациента нагрузка должна постепенно увеличиваться, а упражнения усложняться, стимулируя дальнейший прогресс.
6. Избегание болевого синдрома и «феномена обкрадывания»: Лечебная гимнастика должна проводиться в комфортных для пациента условиях. Боль не только является неприятным ощущением, но и может вызывать рефлекторный спазм мышц, усиливая существующие нарушения и снижая эффективность терапии. «Феномен обкрадывания» (ухудшение кровоснабжения и функции пораженного участка за счет усиления кровотока в других областях при чрезмерной нагрузке) также должен быть исключен.

ЛФК при спастических параличах

Спастичность – это повышенный мышечный тонус, который затрудняет движения и часто сопровождается гиперрефлексией. Работа со спастическими мышцами требует особого подхода, так как энергичная разработка может быть не только неэффективной, но и вредной.

• Коррекция положением: Важно придать конечности физиологическое положение, максимально расслабляя спастичные мышцы. Например, при спастичности сгибателей бедра и аддукторов (приводящих мышц) полезно пассивное отведение бедра при согнутом бедре.
• Пассивные упражнения: Медленные, плавные пассивные движения помогают растянуть спастичные мышцы, улучшить кровообращение и предотвратить контрактуры.
• Поверхностный массаж: Легкий поглаживающий и расслабляющий массаж может снизить мышечный тонус.
• Упражнения в активном расслаблении мышц: Методики, обучающие пациента сознательно расслаблять мышцы.
• Физические упражнения в водной среде: Теплая вода снижает мышечный тонус, облегчает движения и уменьшает нагрузку на суставы.
• Методика сближения точек прикрепления мышц: Для снижения сопротивления спастичных мышц применяют движения, которые изначально сближают их точки прикрепления. Примеры: тыльное сгибание стопы при согнутом колене (для расслабления икроножной мышцы), разгибание пальцев при согнутой кисти (для расслабления сгибателей пальцев).

Что противопоказано при спастических параличах:

• Энергичная разработка: Резкие, форсированные движения могут привести к микротравмам мышц, усилению спастичности и даже параартикулярной оссификации (формированию костных наростов в области суставов).
• Изометрические упражнения: Упражнения, сопровождающиеся силовым напряжением без изменения длины мышцы, повышают мышечный тонус.
• Массаж, повышающий тонус мускулатуры: Глубокий, разминающий массаж, который стимулирует мышцы, при спастичности не рекомендован.
• Силовая гимнастика для спастичных мышц: Категорически противопоказано «накачивать» бицепс или четырехглавые мышцы бедра при наличии спастичности, так как это только усугубит состояние.
• Ротационные движения в суставах нижних конечностей: Выполненные неспециалистом, они крайне вредны и могут привести к травмам.

ЛФК при вялых параличах и парезах

Вялые параличи и парезы, напротив, характеризуются снижением мышечного тонуса и силы. Цель ЛФК здесь – стимуляция нервно-мышечного аппарата и улучшение трофики тканей.

• Массаж: Интенсивный массаж (разминание, растирание) активно стимулирует мышцы, улучшает кровообращение и питание тканей паретичных конечностей.
• Пассивные движения: При полном отсутствии активных движений пассивные упражнения сочетаются с одновременной посылкой волевых импульсов больным, что помогает формировать новые нейронные связи.
• Активные общеукрепляющие движения: По мере увеличения силы мышц появляются активные движения, сначала с помощью персонала, затем самостоятельно.
• Лечебная гимнастика в воде: Теплая вода, благодаря своей выталкивающей силе, облегчает выполнение движений, снижает нагрузку на суставы и стимулирует кровообращение. Особенно полезна в бассейне, теплой ванне, ручных или ножных ванночках.

ЛФК при атаксии, дистонии и нарушениях координации

Нарушения координации, такие как атаксия, или вегетативные расстройства, как дистония, также требуют специфических подходов.

• При атаксии (нарушении координации): Акцент делается на упражнения для восстановления точности, быстроты, ритмичности движений. Могут использоваться элементы ритмической и художественной гимнастики, акробатики, упражнения на равновесие (хождение по линии, стойка на одной ноге).
• При дистонии (вегетососудистой дистонии): ЛФК направлена на нормализацию тонуса ЦНС, стабилизацию артериального давления, улучшение кровообращения органов и тканей, восстановление правильного дыхания. Комплексы упражнений включают:
  • Упражнения в расслаблении мышц: Способствуют снятию возбуждения сосудодвигательного центра, снижению тонуса скелетных мышц и сосудов, что привод��т к понижению артериального давления.
  • Дыхательные упражнения: Должны быть направлены на повышение активности грудного и диафрагмального отделов грудной клетки, улучшая вентиляцию легких и регулируя вегетативную нервную систему. ЛФК помогает улучшить функциональное состояние ЦНС, оптимизировать сердечно-сосудистую деятельность и нормализовать дыхательные процессы.

Классификация физических упражнений в ЛФК

Разнообразие двигательных нарушений требует широкого арсенала упражнений. В ЛФК их условно делят на несколько групп:

• Увеличивающие объем движения в суставе и силу мышц: Направлены на восстановление подвижности и укрепление ослабленных мышц.
• Направленные на восстановление и улучшение координации движений: Включают упражнения на равновесие, точность, ловкость.
• Антиспастические упражнения: Методики, разработанные специально для снижения повышенного мышечного тонуса.
• Идеомоторные упражнения: Мысленное выполнение движений без фактического сокращения мышц, что способствует активации моторных зон коры головного мозга.
• Группа упражнений, направленных на восстановление или формирование двигательных навыков: Обучение базовым функциям, таким как стояние, ходьба, манипуляции с бытовыми объектами.
• Пассивные упражнения и упражнения на растягивание: Используются для поддержания подвижности суставов и эластичности мышц, предотвращения контрактур.
• Лечение положением: Придание конечности или телу определенного положения для снижения спастичности, растягивания мышц или предотвращения деформаций.

Таким образом, ЛФК – это не статичный, а динамичный и постоянно адаптируемый комплекс воздействий, требующий глубоких знаний и высокой квалификации специалиста.

Доказательная база эффективности ЛФК при неврологических заболеваниях

В современной медицине ключевое значение имеет доказательность методов лечения. ЛФК в неврологической реабилитации – не исключение. Множество клинических исследований, систематических обзоров и мета-анализов подтверждают ее эффективность при различных нарушениях ЦНС, предоставляя убедительные аргументы в пользу включения физической активности в терапевтические протоколы.

Рассеянный склероз

Для пациентов с рассеянным склерозом (РС) физическая реабилитация играет фундаментальную роль. Исследования демонстрируют, что ЛФК способствует значительному улучшению ряда ключевых аспектов здоровья:

• Улучшение равновесия и способности ходить: РС часто приводит к нарушениям походки и равновесия, увеличивая риск падений. Целенаправленные программы ЛФК, включающие упражнения на координацию и стабильность, достоверно улучшают эти параметры, позволяя пациентам сохранять независимость и мобильность.
• Повышение общей физической формы: Регулярные аэробные и силовые тренировки улучшают выносливость, мышечную силу и кардиореспираторную функцию, что критически важно для противодействия усталости, одному из наиболее изнуряющих симптомов РС.
• Улучшение когнитивных функций: Упражнения способствуют улучшению когнитивных способностей у людей с РС. Механизмы этого влияния до конца не изучены, но предполагается, что физическая активность стимулирует нейропластичность и улучшает мозговое кровообращение.
• Снижение спастичности и предотвращение контрактур: Хотя авторы некоторых исследований сообщают о низком качестве доказательств влияния ЛФК на спастичность при РС, другие исследования и клиническая практика показывают, что специально разработанные программы, включающие растяжку и расслабление, могут снижать выраженность спастичности и эффективно предотвращать развитие контрактур.
• Положительные психологические эффекты: Физическая активность способствует снижению уровня депрессии и тревоги, улучшает настроение и общее психологическое благополучие.
• Поддержание независимости и улучшение качества жизни: В конечном итоге, все эти улучшения суммируются в значительное повышение качества жизни и способности пациентов с РС выполнять повседневные задачи самостоятельно.

Важно отметить, что многопрофильная реабилитация в стационаре показала убедительные доказательства эффективности (подтвержденные 3 рандомизированными контролируемыми исследованиями с общим числом участников N=217) в аспекте достижения краткосрочного улучшения активности при рассеянном склерозе. Регулярные физические упражнения рекомендуются даже для пациентов на прогрессирующих стадиях РС, поскольку они тренируют сердце и мышцы, снижают спастичность, предотвращают контрактуры и риск падений, а также имеют значительные положительные психологические эффекты.

Болезнь Паркинсона

Для пациентов с болезнью Паркинсона ЛФК является неотъемлемой частью комплексной терапии, предлагая не только симптоматическое облегчение, но и нейропротекторные преимущества:

• Улучшение равновесия, скорости ходьбы и качества жизни: Исследования, включая 12-недельные программы упражнений, демонстрируют значительное улучшение этих показателей. ЛФК способствует повышению координации движений, гибкости и равновесия, что критически важно для снижения риска падений – одной из главных проблем у пациентов с Паркинсоном.
• Поддержание мышечного тонуса и подвижности суставов: Регулярные упражнения помогают поддерживать силу мышц, предотвращая их атрофию, и сохранять подвижность в суставах, что облегчает выполнение повседневных задач.
• Нейропротекторный эффект и увеличение выработки дофамина: Ученые доказали, что двигательная активность улучшает функционирование нейронов и замедляет дегенерацию клеток мозга при паркинсонизме. Комплекс ЛФК стимулирует выработку дофамина – нейромедиатора, дефицит которого является ключевым патофизиологическим звеном болезни. Это способствует улучшению самочувствия и является частью комплексной терапии, замедляя прогрессирование заболевания.

Таким образом, доказательная база однозначно подтверждает, что ЛФК является мощным, научно обоснованным инструментом для улучшения функционального состояния и качества жизни пациентов с рассеянным склерозом и болезнью Паркинсона, а также для снижения рисков, связанных с этими тяжелыми неврологическими заболеваниями.

Современные технологии и инновационные подходы в ЛФК для пациентов с нарушениями ЦНС

Эра цифровых технологий и робототехники открыла новые горизонты в области реабилитации. Современные инновационные подходы в ЛФК значительно расширяют возможности восстановления пациентов с нарушениями ЦНС, предлагая более точные, интенсивные и мотивирующие методы терапии. Интеграция виртуальной реальности, роботизированной механотерапии и систем биологической обратной связи трансформирует традиционные подходы, делая их более эффективными и доступными.

Роботизированная механотерапия

Роботизированная механотерапия — это передовое направление в двигательной реабилитации, использующее специализированные роботизированные устройства для тренировки функций рук и ног. Ключевым элементом этих систем является обратная связь, часто усиленная применением игровой или виртуальной среды.

Принципы работы и преимущества:

• Игровая и виртуальная среда: Погружение пациента в виртуальную среду с визуальными целями обеспечивает более чувствительную и немедленную обратную связь, что ускоряет обучение мозга новым двигательным паттернам. Внедрение новых графических интерфейсов, экологических сценариев и задач, требующих когнитивных усилий, активно вовлекает пациентов, поддерживая их мотивацию и делая терапию более интересной.
• Высокое качество тренировок: Роботизированные системы обеспечивают длительность, точность повторяющихся циклических движений и стабильность тренировочной программы, которые часто недостижимы при традиционных методах.
• Объективная оценка успешности: Встроенные инструменты позволяют точно оценить прогресс пациента и демонстрировать ему результаты, что дополнительно мотивирует к занятиям.

Конкретные роботизированные комплексы

Рынок реабилитационной робототехники предлагает широкий спектр специализированных устройств, каждое из которых нацелено на решение конкретных задач:

• Lokomat: Этот роботизированный комплекс предназначен для восстановления навыка ходьбы. Он позволяет пациентам с тяжелыми двигательными нарушениями выполнять повторяющиеся, физиологически правильные движения ходьбы, поддерживая вес тела и корректируя паттерн движения.
• Erigo: Стол-вертикализатор Erigo (ErigoBasic, Erigo Pro) играет критическую роль в ранней вертикализации и активизации пациентов с тяжелыми неврологическими заболеваниями, особенно в острый период инсульта. Он позволяет постепенно и безопасно переводить пациента в вертикальное положение, стимулируя сердечно-сосудистую систему и снижая риск развития осложнений (например, ортостатической гипотензии, пролежней, тромбозов). Erigo обеспечивает пассивную или пассивно-активную тренировку опорной мускулатуры с постоянным контролем физиологических показателей (пульс, АД). Исследования показали явное снижение тяжелых осложнений при ранней вертикализации после острого ишемического инсульта.
• Amadeo: Этот роботизированный комплекс предназначен для восстановления и тренировки мелкой моторики кисти и пальцев. Он используется при повреждениях, затрагивающих тонкие двигательные функции, например, после инсульта или травм спинного мозга.
• Armeo Spring: Системы роботизированной механотерапии, такие как Armeo Spring, используют принцип пружинного сопротивления. Сопротивление изменяется в зависимости от движений пациента, что позволяет постепенно увеличивать сложность упражнений. Это способствует не только реабилитации моторики, но и тренировке когнитивных функций, поскольку пациент должен активно контролировать свои движения.

Применение роботизированной реабилитации:
Роботизированная реабилитация демонстрирует хорошие результаты при параличах различной этиологии, поскольку роботизированные системы могут работать даже с полностью обездвиженными пациентами. Она эффективна при:

• Инсульте
• Травматическом повреждении головного мозга
• Параличе из-за опухоли головного мозга
• Повреждении спинного мозга
• Болезни Паркинсона
• Рассеянном склерозе
• Детском церебральном параличе
• Нарушениях походки и равновесия у пожилых пациентов
• Повреждениях нервов и после ортопедических операций.

Этот метод обеспечивает более точные и контролируемые движения, ускоряет процесс выздоровления и улучшает результаты лечения, а также повышает мотивацию пациентов благодаря возможности быстрее видеть результаты. И что из этого следует? Использование роботизированных систем и систем биологической обратной связи позволяет значительно увеличить интенсивность и точность реабилитационного воздействия, что критически важно для максимального восстановления функций при ограниченных временных рамках нейропластичности.

Системы с биологической обратной связью (БОС)

Системы биологической обратной связи (БОС) представляют собой еще одно инновационное направление. Комплекс обратной биологической связи (КОБС) предлагает широкие возможности для обучения и нейромышечной тренировки.

Применение КОБС:

• Восстановление после инсульта и при болезни Паркинсона: КОБС позволяет пациентам получать информацию о своей физиологической активности (например, мышечной активности, равновесии) в режиме реального времени. Это помогает им сознательно учиться контролировать и изменять эти функции.
• Оценка физических недостатков: Системы БОС могут использоваться для точной оценки двигательных нарушений, предоставляя объективные данные о координации, равновесии и силе.
• Выявление специфических улучшений: Благодаря детализированной обратной связи, специалисты могут выявлять тонкие изменения в состоянии пациента и корректировать программу терапии для достижения максимального эффекта.

Таким образом, современные технологии не просто дополняют традиционную ЛФК, но и качественно меняют ее, предлагая беспрецедентные возможности для восстановления двигательных функций и улучшения качества жизни пациентов с нарушениями ЦНС.

Разработка и адаптация индивидуальных программ ЛФК при нарушениях ЦНС

Эффективность лечебной физической культуры при нарушениях центральной нервной системы напрямую зависит от ее индивидуализации. Универсальных программ не существует, и каждый пациент требует уникального, тщательно продуманного плана реабилитации. Этот процесс сложен и многофакторен, требующий глубоких знаний и клинического опыта.

Индивидуальный подход и факторы адаптации

В основе успешной реабилитации лежит индивидуальный подход. Подбор физических упражнений должен осуществлять квалифицированный инструктор или специалист по ЛФК в тесном сотрудничестве с лечащим врачом. При этом учитываются следующие ключевые факторы:

• Диагноз: Тип неврологического заболевания (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, инсульт, ЧМТ и др.) определяет специфику патологических изменений и, соответственно, направленность терапии.
• Степень поражения: Масштаб и выраженность неврологического дефицита (легкий парез, глубокий паралич, выраженная атаксия) диктуют интенсивность и характер упражнений.
• Стадия заболевания: В острой, подострой, восстановительной или хронической стадии заболевания применяются разные методики и цели.
• Возраст и пол: Эти факторы влияют на общую физическую выносливость, скорость восстановления и наличие сопутствующих возрастных или гормональных особенностей.
• Сопутствующие патологии: Наличие воспалительных заболеваний органов дыхания, мочевыводящих путей, эндокринологических нарушений, вертеброгенных болевых синдромов, а также склонность к артериальной гипертонии или гипотонии требуют осторожности и адаптации программы. Например, при склонности к гипотонии следует избегать длительного вертикального положения.

При разработке программ санаторно-курортного лечения также необходимо учитывать особенности частных методик ЛФК при заболеваниях и травмах нервной системы, чтобы обеспечить комплексное и безопасное воздействие.

Адаптация для болезни Паркинсона

При болезни Паркинсона программа ЛФК подразделяется на несколько групп упражнений, каждая из которых направлена на решение конкретных проблем, возникающих из-за дефицита дофамина:

• Уменьшение дрожания:
  • Вытягивание рук и махи кистями.
  • Перебирание пальцев (например, с четками или мелким предметом).
  • Специальные дыхательные упражнения, помогающие снизить тремор.
• Исправление позы:
  • Упражнения на прижимание к стенке, выравнивание спины.
  • Упражнения для улучшения подвижности туловища (круговые движения, наклоны).
  • Упражнения для улучшения подвижности шейного отдела позвоночника (медленные повороты головы, наклоны).
• Улучшение походки:
  • Ходьба с высоким подниманием коленей (маршировка).
  • Ходьба по линии, преодоление небольших препятствий.
  • Ритмическая ходьба под метроном или музыку.
• Развитие мелкой моторики:
  • Письмо, рисование.
  • Работа с мелкими предметами (пуговицами, бисером).
  • Упражнения на координацию пальцев рук.
• Улучшение мимики:
  • Изображение различных эмоций перед зеркалом.
  • Артикуляционные упражнения.
• Координация движений:
  • Упражнения с мячом.
  • Зеркальные упражнения.
  • Упражнения на равновесие.

Эти группы упражнений позволяют комплексно воздействовать на двигательные и некоторые немоторные симптомы болезни Паркинсона, улучшая двигательный контроль и качество жизни.

Адаптация для рассеянного склероза

При рассеянном склерозе (РС) проявления заболевания крайне разнообразны, поэтому индивидуальный подход абсолютно необходим. Выбор комплекса упражнений всегда согласуется с лечащим врачом или специалистом по ЛФК и зависит от тяжести состояния пациента:

• При выраженном парезе:
  • Положение конечности максимально приближено к физиологическому.
  • Акцент на максимальное расслабление мышц.
  • Движения необходимо осуществлять только за счет определенных групп мышц, чтобы избежать синкинезий и перенапряжения.
  • Широко используются пассивные и пассивно-активные упражнения.
• При умеренном парезе:
  • Возможно включение силовых тренирующих упражнений, в том числе с небольшим отягощением.
  • К приемам, способствующим снижению избыточного мышечного тонуса, добавляется изометрическая релаксация и методика противодействия.
  • Упражнения на координацию и равновесие становятся более сложными.

Общие правила при РС:

• Строгое дозирование физических нагрузок: Переутомление может спровоцировать ухудшение состояния.
• Избегание переутомления: При появлении признаков усталости (усиление тремора, слабости, головокружения) тренировку нужно немедленно прекратить.
• Индивидуальный подход: Из-за разнообразия симптоматики РС, каждый пациент требует уникальной программы, которая постоянно корректируется в зависимости от его текущего состояния.

Таким образом, разработка и адаптация программ ЛФК — это динамичный процесс, требующий постоянного мониторинга, оценки и корректировки, чтобы обеспечить максимальную пользу и безопасность для пациента с нарушениями ЦНС.

Объективные критерии и валидированные шкалы для оценки эффективности ЛФК

Для того чтобы оценить истинную эффективность лечебной физической культуры, необходимы объективные и стандартизированные методы. Субъективные ощущения пациента важны, но только валидированные шкалы и инструментальные методы позволяют получить количественные данные, которые можно сравнивать, анализировать и использовать для коррекции программы реабилитации. Эти инструменты дают клиницистам и исследователям четкое представление о прогрессе пациента.

Шкала Фугл-Мейера (FMA)

Шкала Фугл-Мейера (Fugl-Meyer Assessment, FMA) — это один из наиболее широко признанных и стандартизированных инструментов для оценки сенсомоторных нарушений, особенно у людей, перенесших инсульт. Разработанная в 1975 году доктором Акселем Фугл-Мейером и его командой, она основывается на стадиях восстановления, описанных доктором Сигне Бруннстром. В России шкала Фугл-Мейера валидирована (Научный центр неврологии, г. Москва) и представлена в официальных клинических рекомендациях, что подчеркивает ее значимость в отечественной реабилитационной практике.

Что оценивает FMA:
Шкала FMA является комплексным инструментом, оценивающим различные аспекты двигательных и сенсорных функций:

• Двигательная функция: Это наиболее часто используемый раздел, охватывающий движения верхних и нижних конечностей, туловища.
• Равновесие: Способность поддерживать стабильное положение тела.
• Чувствительность: Оценка тактильной и проприоцептивной чувствительности.
• Объем движений в суставах: Измерение активного и пассивного объема движений.
• Боль в суставах: Субъективная оценка болевого синдрома.

Система баллов и интерпретация:
Максимальный общий балл по шкале Фугл-Мейера составляет 226. Однако раздел двигательной функции, который является наиболее распространенным в клинической практике, имеет максимальный балл 100 (66 для верхней конечности и 34 для нижней конечности).

Интерпретация баллов FMA для двигательной функции (максимум 100):

• 0-50 баллов: Тяжелое нарушение.
• 51-84 балла: Умеренное нарушение.
• 85-99 баллов: Легкое нарушение.
• 100 баллов: Минимальное или отсутствие нарушения.

Более высокие баллы указывают на лучшую двигательную функцию и меньшую степень нарушения, тогда как более низкие баллы свидетельствуют о значительных проблемах.

Время выполнения:
Тест FMA может быть выполнен примерно за 40 минут. Если администрация ограничивается только разделом двигательной функции, это занимает около 20 минут, что делает его достаточно практичным для регулярного использования в клинических условиях.

Другие методы оценки

Помимо шкалы Фугл-Мейера, существует ряд других методов, позволяющих количественно оценить состояние отдельных двигательных функций, что важно для определения степени выраженности пареза и контроля результатов восстановительного лечения:

• Модифицированная шкала Эшворта (Modified Ashworth Scale, MAS): Используется для оценки мышечного тонуса и степени спастичности. Шкала от 0 до 4 баллов, где 0 означает отсутствие повышенного тонуса, а 4 – ригидность в сгибании или разгибании.
• Мануальное мышечное тестирование (ММТ): Позволяет оценить силу отдельных мышц или групп мышц. Чаще всего используется 5-балльная шкала, где 0 баллов – полное отсутствие сокращения, а 5 баллов – нормальная сила.
• Динамометрия: Объективный метод измерения мышечной силы с помощью динамометра. Позволяет получить точные количественные данные о силе мышц, что особенно полезно для отслеживания динамики восстановления.
• Гониометрия: Метод измерения объема движений в суставах (активных и пассивных). Позволяет выявить ограничения подвижности, контрактуры и оценить эффективность упражнений на растягивание.

Комплексное применение этих инструментов позволяет получить полную картину функционального состояния пациента, отслеживать динамику его восстановления и своевременно корректировать программы ЛФК, обеспечивая максимально индивидуализированный и доказательный подход к реабилитации.

Осложнения, противопоказания и меры предосторожности при проведении ЛФК

Лечебная физическая культура, являясь мощным терапевтическим инструментом, требует строгого соблюдения правил безопасности и учета потенциальных рисков. Неправильно подобранные упражнения или чрезмерная нагрузка могут не только свести на нет усилия, но и значительно ухудшить состояние пациента, особенно при хрупкости нервной системы.

Риски при спастических параличах

Пациенты со спастическими параличами, вызванными центральными поражениями нервной системы (например, инсультом или травмой головного/спинного мозга), требуют особой осторожности:

• Микротравмы мышц и параартикулярная оссификация: Энергичная, форсированная разработка спастичных мышц может привести к микроскопическим повреждениям мышечных волокон. В ответ на это, а также из-за общего нарушения трофики, может развиться гетеротопическая (параартикулярная) оссификация – формирование костных наростов в мягких тканях вокруг суставов, что в конечном итоге еще больше сковывает движения и вызывает сильную боль.
• Усиление спастики: Силовая гимнастика, направленная на «накачивание» спастичных мышц, категорически противопоказана. Например, при инсульте попытки усилить бицепс или четырехглавые мышцы бедра, если они находятся в спастическом тонусе, приведут к еще большему повышению тонуса и усугублению патологической позы (например, позы Вернике-Манна). Это связано с тем, что спастичность является результатом растормаживания спинальных мотонейронов, и силовое воздействие лишь активизирует их.
• Вред ротационных движений: Крайне вредны и опасны ротационные движения в суставах нижних конечностей, особенно если они осуществляются неспециалистом или без должного контроля. Это может привести к повреждению связочного аппарата, вывихам и переломам.

Общие меры предосторожности

Для всех пациентов с неврологическими нарушениями существует ряд общих мер предосторожности, которые должны неукоснительно соблюдаться:

• Мониторинг мышечного тонуса: Инструктор или терапевт должен постоянно следить за состоянием мышечного тонуса пациента. Если тонус нарастает выше исходного уровня в процессе занятия, следует немедленно прекратить тренировку. Это является сигналом о перегрузке или неправильно подобранном упражнении.
• Постепенность при синкинезиях: Синкинезии – это содружественные, непроизвольные движения, возникающие одновременно с произвольными. При их наличии тренировку следует начинать с более простых движений, вовлекающих один сустав в одной плоскости. По мере восстановления контроля, постепенно переходить к более сложным движениям в разных плоскостях и с вовлечением нескольких суставов.
• Осторожность с механотерапией: Несмотря на все преимущества роботизированной механотерапии, при наличии спастических параличей и парезов она назначается с большой осторожностью. Существует риск увеличения мышечного тонуса, особенно на начальных этапах. Требуется тщательный подбор параметров движения и постоянный мониторинг реакции пациента.
• Учет двигательных и вегетативных расстройств: При всех повреждениях и заболеваниях нервной системы часто наблюдаются двигательные расстройства (парезы, параличи, нарушения координации, тремор), снижение мышечного тонуса (при вялых параличах) или его повышение (при спастических), а также вегетотрофические расстройства (нарушение кровоснабжения, потоотделения, трофики кожи). Все эти факторы необходимо учитывать при планировании и проведении ЛФК.

Мониторинг состояния пациента

Основой безопасности является постоянное наблюдение за состоянием и самочувствием больного. Инструкторы по ЛФК, медицинские сестры и другие специалисты реабилитационной команды должны:

• Фиксировать все наблюдения: Отмечать любые изменения в поведении, настроении, жалобах пациента, степени утомления, изменении тонуса или появлении боли.
• Сообщать врачу: Обо всех значимых наблюдениях необходимо оперативно информировать лечащего врача для своевременной коррекции плана лечения и ЛФК.

Только при строгом соблюдении этих мер предосторожности и постоянном контроле ЛФК сможет принести максимальную пользу, минимизируя при этом риски и потенциальные осложнения.

Заключение

Лечебная физическая культура при нарушениях центральной нервной системы представляет собой одну из наиболее динамично развивающихся и критически важных областей современной медицины. Глубокий анализ патофизиологических механизмов, от демиелинизации при рассеянном склерозе до нейродегенерации при болезни Паркинсона, четко показывает, что ЛФК воздействует не только на симптомы, но и на фундаментальные процессы восстановления и компенсации. Это подтверждается убедительной доказательной базой, свидетельствующей о ее эффективности в улучшении двигательных функций, равновесия, координации и общего качества жизни пациентов.

Мы увидели, что современные методы ЛФК выходят далеко за рамки традиционных упражнений. Интеграция роботизированной механотерапии, виртуальной реальности и систем биологической обратной связи открывает новые горизонты, предлагая более точные, интенсивные и мотивирующие подходы к реабилитации. От специализированных комплексов, таких как Lokomat для восстановления ходьбы или Erigo для ранней вертикализации, до систем КОБС, обучающих нейромышечному контролю, — все эти технологии значительно повышают потенциал восстановления.

Однако, несмотря на технологический прогресс, краеугольным камнем успешной ЛФК остается строгий индивидуальный подход. Адаптация программ с учетом диагноза, стадии заболевания, степени поражения, возраста и сопутствующих патологий является обязательным условием. Детальная дифференциация методик для спастических и вялых параличей, а также для атаксии и дистонии, подчеркивает сложность и многогранность задачи.

Ключевую роль в объективной оценке эффективности ЛФК играют валидированные шкалы, такие как шкала Фугл-Мейера, а также методы оценки мышечного тонуса, силы и объема движений. Эти инструменты обеспечивают количественное измерение прогресса и позволяют своевременно корректировать терапевтические стратегии.

Наконец, нельзя недооценивать важность мер предосторожности. Риски микротравм, усиления спастики и параартикулярной оссификации при неправильном подходе к спастическим параличам требуют высокой квалификации специалистов и постоянного мониторинга состояния пациента.

В совокупности, все эти аспекты формируют комплексный, индивидуализированный и научно обоснованный подход к реабилитации. Дальнейшее развитие ЛФК, несомненно, будет связано с углублением понимания нейропластичности, совершенствованием роботизированных систем и расширением доказательной базы. Целью всегда останется максимально возможное восстановление функций, улучшение качества жизни и социальной адаптации пациентов с нарушениями центральной нервной системы, что делает эту область одним из наиболее значимых направлений в современной медицине.

Список использованной литературы

1. Адаптивное физическое воспитание и спорт / под ред. Джозефа П. Винника. Киев: Олимп. лит., 2010. 608 с.
2. Барчуков, И. С. Физическая культура : учебник для студентов вузов / И. С. Барчуков ; под ред. Н. Н. Маликова. 7-е изд., стер. Москва: Академия, 2013. 528 с.
3. Благотворительный фонд «Весна». URL: https://vesna.fund/articles/physical-therapy-for-multiple-sclerosis/ (дата обращения: 09.10.2025).
4. В Новый День. URL: https://vnovyiden.ru/lechebnaya-fizicheskaya-kultura-pri-spastichnosti (дата обращения: 09.10.2025).
5. Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. URL: https://www.krsu.edu.kg/images/stories/nauka/vestnik/vestnik_2015_8/02.pdf (дата обращения: 09.10.2025).
6. Гута Клиник. URL: https://gutaclinic.ru/articles/lechebnaya-fizicheskaya-kultura-pri-nevrologicheskikh-zabolevaniyakh/ (дата обращения: 09.10.2025).
7. Двигательная реабилитация при парезах, параличах. URL: https://lira-med.ru/uslugi/reabilitaciya/dvigatelnaya-reabilitaciya-pri-parezah-paralichah/ (дата обращения: 09.10.2025).
8. Евсеев, С. П. Теория и организация адаптивной физической культуры: учебник / С. П. Евсеев. Москва: Спорт, 2016. 616 с.
9. Евсеева, О. Э. Адаптивное физическое воспитание в образовательных организациях (специальные медицинские группы): учебное пособие / О. Э. Евсеева ; НГУ физической культуры, спорта и здоровья им. П.Ф. Лесгафта, Санкт-Петербург. Санкт-Петербург, 2015. 117 с.
10. Карнаух, В. Н. Анализ инвалидизации при рассеянном склерозе // Сибирский медицинский журнал. 2011. №1. С. 115-117.
11. КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/lechebnaya-fizicheskaya-kultura-pri-rasseyannom-skleroze (дата обращения: 09.10.2025).
12. Клинические рекомендации Рассеянный склероз (2020). URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/24_cr_184/1 (дата обращения: 09.10.2025).
13. Клиники Лядова. URL: https://lyadovaclinic.ru/reabilitaciya-pri-rasseyannom-skleroze/ (дата обращения: 09.10.2025).
14. Коновалов, О. Е., Тарбаева, Е. А. Изучение качества жизни пациентов с рассеянным склерозом при помощи опросников MSIS-29 и MOS SF-36 // The journal of scientific articles «Health & education millennium». 2013. Т. 15, № [1-4].
15. Кунцевский лечебно-реабилитационный центр. URL: https://kuntsevo-rehab.ru/lechenie-vsd-lfk/ (дата обращения: 09.10.2025).
16. ЛРКЦ «Юдино» — ФГБУ «НМИЦ РК». URL: https://yudino.nmicrk.ru/robots/ (дата обращения: 09.10.2025).
17. Мед.студио. URL: https://med.studio/lechenie/rasseyannyy-skleroz/uprazhneniya-dlya-lyudey-s-rasseyannym-sklerozom-i-optikomielitom (дата обращения: 09.10.2025).
18. Международный студенческий научный вестник. URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=14183 (дата обращения: 09.10.2025).
19. Московский городской центр рассеянного склероза и кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РНИМУ им. Н.И. Пирогова (методические рекомендации).
20. Научный центр неврологии. URL: https://www.neurology.ru/ (дата обращения: 09.10.2025).
21. Neurolutions. URL: https://www.neurolutions.com/understanding-fugl-meyer-assessment/ (дата обращения: 09.10.2025).
22. Новая эра в изучении рассеянного склероза: взгляды на терапевтические подходы / пер. с англ.: СвитГрупп-Пресс, 2012. 94 с.
23. Ормед. URL: https://ormed.ru/robotizirovannaya-reabilitaciya-budushchee-vosstanovitelnoj-mediciny-obzor-sovremennyh-sistem-2025/ (дата обращения: 09.10.2025).
24. Physiopedia. URL: https://www.physio-pedia.com/Fugl-Meyer_Assessment_of_Motor_Recovery_after_Stroke (дата обращения: 09.10.2025).
25. Physrehab. URL: https://physrehab.ru/reabilitatsiya-pri-rasseyannom-skleroze/ (дата обращения: 09.10.2025).
26. Пироговский Центр. URL: https://www.pirogov-center.ru/upload/iblock/c32/c3272d427d2c3ae94ae4a873832c321d.pdf (дата обращения: 09.10.2025).
27. Ренейро. URL: https://reneuro.ru/shkala-fugl-mejera-ruka/ (дата обращения: 09.10.2025).
28. Республиканский врачебно-физкультурный диспансер МЗ УР. URL: https://rkvfd.ru/pages/kompleks-uprazhneniy-pri-vegetososudistoy-distonii-po-gipotonicheskomu-tipu (дата обращения: 09.10.2025).
29. РЖД-Медицина. URL: https://rzd-medicine.ru/uslugi/reabilitatsiya/robotizirovannaya-mekhanoterapiya/ (дата обращения: 09.10.2025).
30. РНИМУ им. Н. И. Пирогова (методические рекомендации). URL: https://rs.org.ru/uploads/files/metodika-provedeniya-lfk-pri-rs.pdf (дата обращения: 09.10.2025).
31. Санкт-Петербургский горный университет. URL: https://personalii.spmi.ru/sites/default/files/docs/lekciya-po-lfk-pri-vsd-2019-compressed.pdf (дата обращения: 09.10.2025).
32. Сеть пансионатов «Забота о близких». URL: https://zabota.ru/blog/lfk-pri-bolezni-parkinsona/ (дата обращения: 09.10.2025).
33. Сеть пансионатов для пожилых людей «Заботливые люди». URL: https://zabota.ru/blog/lfk-i-fizioterapiya-pri-porazheniyakh-tsns-effektivnye-metody-reabilitatsii/ (дата обращения: 09.10.2025).
34. Senior Group. URL: https://seniorgroup.ru/articles/lfk-i-bolezn-parkinsona/ (дата обращения: 09.10.2025).
35. Справочник MSD Профессиональная версия. URL: https://www.msdmanuals.com/ru/профессионал/неврологические-расстройства/демиелинизирующие-заболевания/рассеянный-склероз-рс (дата обращения: 09.10.2025).
36. StopSpastic. URL: https://stopspastic.ru/metody-vosstanovleniya-pri-spastichnosti/ (дата обращения: 09.10.2025).
37. Strokengine. URL: https://www.strokengine.ca/fr/assessments/fugl-meyer-assessment-of-sensorimotor-recovery-after-stroke-fma/ (дата обращения: 09.10.2025).
38. Технологии физкультурно-спортивной деятельности в адаптивной физической культуре: учебник / под ред. С.П. Евсеева. Москва: Человек, 2016. 384 с.
39. Флагман науки. URL: https://nauka-journal.ru/sites/default/files/2016/09/24_fizicheskaya_kultura_pri_vegeto-sosudistoj_distonii.pdf (дата обращения: 09.10.2025).
40. Хабиров, Ф. А., Бабичева, Н. Н., Хайбуллин, Т. И. Клинико-эпидемиологические характеристики рассеянного склероза в Республике Татарстан // Неврологический вестник. 2010. Т. 43, вып. 1. С. 9-13.
41. Царева, Е. Ю. Фармакогеномные исследования эффективности лечения рассеянного склероза иммуномодулирующими препаратами : диссертация. Москва, 2012. 147 с.
42. Частные методики адаптивной физической культуры: учебник / под общей ред. Л. В. Шапковой. 2-е изд., испр. и доп. Москва: Советский спорт, 2009. 608 с.
43. Шмидт, Т. Е., Яхно, Н. Н. Рассеянный склероз: руководство для врачей. 3-е изд. Москва: МЕДпресс-информ, 2012.
44. Шмидт, Т. Е. По материалам 26-й конференции ECTRIMS (Европейского комитета по лечению и изучению рассеянного склероза) // Неврологический журнал. 2011. № 6. С. 50-58.
45. Шмидт, Т. Е. По материалам 22-го конгресса ENS – Европейских неврологических обществ) // Неврологический журнал. 2012. № 4. С. 56-61.
46. Шмидт, Т. Е. Рассеянный склероз в материалах 23-го конгресса европейских неврологических обществ, Испания, Барселона, 8-11 июня 2013 г. // Неврологический журнал. 2013. № 4. С. 48-55.
47. Шмидт, Т. Е. Новые данные по эпидемиологии, патогенезу и клинике рассеянного склероза (по материалам 28-го конгресса ECTRIMS–Европейского комитета по исследованию и лечению рассеянного склероза, Лион, 2012) // Неврологический журнал. 2013. № 1. С. 39-44.
48. Юсуповская больница. URL: https://yusupovs.com/articles/lfk-pri-bolezni-parkinsona/ (дата обращения: 09.10.2025).
49. Ваш курорт. URL: https://vashkurort.ru/lechebnaya-fizkultura-pri-zabolevaniyah-i-travmah-nervnoj-sistemy (дата обращения: 09.10.2025).