Муниципальное здравоохранение в контексте стратегии «Индустрии здоровья»: организационно-экономические механизмы, функциональная роль и стратегические барьеры

Введение: Актуальность, цели и задачи исследования

В условиях, когда государственная политика рассматривает здравоохранение не просто как социальную функцию, а как ключевой фактор экономического роста и развития человеческого капитала, трансформация системы муниципального здравоохранения приобретает особую актуальность. Если в конце XX века система охраны здоровья воспринималась как сфера, потребляющая ресурсы, то сегодня, в рамках концепции «Индустрии здоровья», она позиционируется как сфера, генерирующая новые рынки (биомедицина, медицинские IT), способствующая технологическому прорыву и обеспечивающая повышение Ожидаемой Продолжительности Жизни (ОПЖ) — главного макроэкономического показателя благополучия нации. По итогам 2023 года ОПЖ в России достигла максимального значения — 73,4 года, что подчеркивает необходимость дальнейшего устойчивого развития всех уровней системы, поскольку без этого невозможно достичь стратегических целей.

Муниципальное здравоохранение до недавних реформ являлось основным поставщиком первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Однако после централизации управления и передачи большинства учреждений на уровень субъектов РФ, его роль сместилась от прямого управления лечебными учреждениями к управлению общественным здоровьем и здоровьесберегающей средой.

Целью данного исследования является всесторонний анализ текущего положения, организационно-экономических механизмов и функциональной значимости муниципального здравоохранения в контексте реализации общегосударственной стратегии «Индустрии здоровья». Для достижения этой цели были поставлены ключевые задачи:

1. Определить современную нормативно-правовую базу и организационную структуру муниципального здравоохранения после реформ.
2. Проанализировать, как концепция «Индустрии здоровья» интегрирует задачи муниципального сектора.
3. Раскрыть организационно-экономические модели финансирования (ОМС) и существующие системные проблемы.
4. Оценить вклад муниципального уровня в достижение национальных ключевых показателей эффективности (КПЭ).
5. Выявить основные барьеры и перспективы развития в условиях цифровой трансформации.

Нормативно-правовая и организационная трансформация муниципального здравоохранения в РФ

Масштабные реформы, проведенные в российском здравоохранении в 2010-х годах, радикально изменили организационную архитектуру системы, сместив центр управления с муниципального уровня на региональный, и это имеет фундаментальное значение для понимания текущей структуры управления.

Законодательные основы и типы медицинских организаций

Основой функционирования всей системы здравоохранения Российской Федерации являются два ключевых федеральных закона:

1. Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который определяет общие принципы организации медицинской помощи и права граждан.
2. Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ОМС), заложивший основу для финансового функционирования большинства медицинских учреждений.

Организационно-правовая реформа медицинских организаций привела к их типизации, что повлияло на их финансовую автономию и источники финансирования. Медицинские организации могут функционировать в одной из трех организационно-правовых форм:

• Казенные учреждения: Полностью финансируются за счет бюджета. Доходы от приносящей доход деятельности (платных услуг) полностью поступают в соответствующий бюджет.
• Бюджетные учреждения: Составляют подавляющее большинство (около 89% от общего числа). Они получают финансирование по государственному (муниципальному) заданию, но сохраняют право на осуществление приносящей доход деятельности и распоряжение полученными от нее средствами.
• Автономные учреждения: Обладают наибольшей экономической самостоятельностью.

Эти изменения были частью процесса по восстановлению централизованной системы управления здравоохранением под эгидой Минздрава России.

Перераспределение полномочий и компетенция органов местного самоуправления

К началу 2013 года произошла почти полная передача объектов здравоохранения и, самое главное, полномочий по управлению медицинской помощью с муниципального на государственный уровень субъектов РФ. Это было обусловлено необходимостью централизации финансирования и стандартизации качества услуг, особенно в рамках системы ОМС.

Несмотря на это, органы местного самоуправления (ОМСУ) сохранили за собой ряд критически важных компетенций, сосредоточенных в сфере общественного здоровья и профилактики, а также кадрового обеспечения:

1. Профилактика и Здоровый образ жизни: Реализация мероприятий по профилактике заболеваний, участие в санитарно-гигиеническом просвещении и формирование здорового образа жизни среди населения.
2. Привлечение кадров: Создание комфортных и благоприятных условий для привлечения и закрепления медицинских и фармацевтических работников (предоставление жилья, поддержка обучения, социальные льготы).
3. Создание благоприятной среды: Создание муниципальной среды, благоприятной для охраны здоровья граждан, что напрямую связано с концепцией «Индустрии здоровья».

Таким образом, если раньше муниципалитеты были поставщиками услуг, то теперь они стали менеджерами муниципальной среды, влияющими на базовые детерминанты здоровья населения. Это означает, что их эффективность сегодня измеряется не количеством коек, а качеством жизни и профилактической работой в пределах их территории.

Концепция «Индустрии здоровья» и функциональное место муниципального сектора

Концепция «Индустрии здоровья» представляет собой стратегический сдвиг парадигмы, выводящий здравоохранение из категории чисто социальных расходов в категорию инвестиций в человеческий капитал и экономическое развитие.

Здравоохранение как фактор экономического роста и технологического развития

В рамках государственной стратегии развития, здравоохранение рассматривается как динамичный сектор, который должен обеспечить технологический прорыв и участвовать в глобальной конкуренции. Это предполагает:

• Развитие новых рынков: Стимулирование инноваций в биомедицине, телемедицине, разработке медицинских изделий и фармацевтической продукции.
• Поддержка инноваций: Государственные программы, включая Государственную программу «Развитие фармацевтической и медицинской промышленности», активно поддерживают медицинские стартапы. Так, Фонд содействия инновациям, в рамках федерального проекта «Платформа университетского технологического предпринимательства», направил более 445 млн рублей на развитие медицинских проектов.

Муниципальное звено, хотя и не является прямым игроком на рынке высоких технологий, выполняет функцию фундаментального звена для реализации этой стратегии. Здоровое население — это ресурс для инновационной экономики. Если региональный уровень отвечает за высокотехнологичную помощь, то муниципальный — за создание устойчивой базы здоровья через эффективную первичную помощь и профилактику. Без здорового фундамента, высокотехнологичное лечение просто не сможет эффективно поддерживать трудоспособность нации.

Критическая оценка роли муниципального сектора в первичном звене

Основная функциональная роль муниципального сектора, связанная с общественным здоровьем, реализуется через первичную медико-санитарную помощь (ПМСП). Передача ПМСП на региональный уровень в ходе реформ имела как положительные, так и выраженные негативные последствия, особенно для сельских территорий.

Критический анализ последствий реформы ПМСП:

Централизация управления, направленная на оптимизацию и стандартизацию, часто приводила к сокращению сети медицинских организаций на периферии. Статистика подтверждает эти опасения: за период с 1990 по 2020 год количество фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) в России сократилось на 21,1%. По данным Счетной палаты, только в период 2012–2014 годов было ликвидировано 950 ФАПов.

Сокращение ФАПов напрямую снижает физическую доступность медицинской помощи для сельского населения, что противоречит стратегической цели повышения качества жизни и ОПЖ. Если медицинская помощь становится физически недоступной, как можно ожидать снижения предотвратимой смертности?

В связи с этим, одной из главных задач, закрепленных за ОМСУ, остается создание благоприятных условий для привлечения медицинских кадров, что является жизненно важным для сохранения оставшейся инфраструктуры ПМСП.

Функциональная значимость ОМСУ в контексте стратегии:

Муниципалитеты, используя свои оставшиеся полномочия, должны выступать в роли стратегических агентов, обеспечивающих:

1. Раннюю профилактику: Снижение факторов риска (борьба с курением, алкоголизмом) через регулирование муниципальной среды.
2. Доступность ПМСП: Поддержка кадрового обеспечения и инфраструктуры для обеспечения массового охвата населения.

Организационно-экономические модели и проблемы финансирования муниципального звена

Система финансирования здравоохранения в России, несмотря на декларируемый переход к так называемой «одноканальной» модели, сохраняет существенную двойственность, что создает организационно-экономические проблемы, особенно на муниципальном уровне.

Принципы и двойственность финансирования системы ОМС

С 1 января 2013 года в России внедрена «одноканальная» система финансирования, при которой основной объем средств поступает в медицинские организации через Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС).

Принципы финансирования в системе ОМС:

• Подушевое финансирование: Оплата производится за прикрепленное население, независимо от фактического объема оказанных услуг (на уровне первичной помощи).
• Оплата за результат/объем: Оплата за конкретные медицинские услуги, пролеченные случаи или пролеченные койко-дни (на уровне стационарной помощи).

Однако «одноканальность» является условной. Сохраняется значительный объем двойственности источников:

Источник финансирования	Назначение расходов	Организационно-экономическая роль
Средства ОМС	Оказание медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий (заработная плата, медикаменты, текущее содержание).	Основной источник операционных расходов.
Бюджетные ассигнования (региональные/муниципальные)	Капитальный ремонт, строительство, приобретение дорогостоящего оборудования, финансирование расходов, не включенных в тариф ОМС (например, оплата коммунальных услуг для казенных учреждений).	Источник капитальных и стратегических инвестиций.
Внебюджетные средства (платные услуги)	Расширение спектра услуг, повышение комфортности, стимулирование персонала.	Дополнительный источник для покрытия текущих расходов и повышения конкурентоспособности.

Эта двойственность требует от руководства медицинских учреждений (даже тех, что формально подчинены региону, но расположены на муниципальной территории) сложного финансового планирования, сочетающего выполнение государственного задания (ОМС) с привлечением бюджетных и внебюджетных средств. В конечном счете, успех руководителя часто зависит от его способности маневрировать между этими потоками.

Экономические барьеры и ресурсные ограничения

Одной из центральных проблем в экономике здравоохранения является отсутствие достаточных экономических механизмов, которые бы последовательно побуждали участников системы к росту эффективности использования ресурсов.

• Неэффективное использование ресурсов: Модель оплаты «за объем» (Fee-for-service) в некоторых случаях стимулирует к увеличению числа пролеченных случаев, а не к повышению качества лечения и профилактики.
• Ограниченность муниципального бюджета: ОМСУ, лишившись контроля над основными потоками финансирования медицинских учреждений, сталкиваются с ограниченностью собственных ресурсов для выполнения своих оставшихся, но критически важных функций (профилактика, привлечение кадров).
• Проблема локальных монополий: В малых и средних городах муниципальные медицинские учреждения часто являются единственными крупными поставщиками услуг. Отсутствие реальной конкуренции может приводить к неоптимальному использованию ресурсов, а в сфере платных услуг — к потенциально необоснованному росту тарифов.

Эффективность муниципального здравоохранения напрямую зависит от способности ОМСУ использовать свои небольшие бюджетные ассигнования максимально адресно, фокусируясь на создании здоровой среды и решении кадровых проблем.

Оценка вклада муниципального здравоохранения: КПЭ и стратегический горизонт

Оценка эффективности здравоохранения в РФ, включая муниципальный уровень, проводится через призму достижения целевых показателей, установленных на федеральном уровне, в первую очередь, Национальным проектом «Здравоохранение».

Национальные КПЭ и новые стратегические задачи

Ключевые показатели эффективности (КПЭ) системы здравоохранения включают три аспекта: медицинскую, социальную и экономическую эффективность. На федеральном уровне они сосредоточены на макропоказателях:

Показатель эффективности	Целевое значение (Нацпроект «Здравоохранение»)	Стратегическое целевое значение (Новый Нацпроект)
Ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ)	74,7 лет (к 2024 г.)	78 лет (к 2030 г.), 81 год (к 2036 г.)
Снижение смертности от болезней системы кровообращения (БСК)	555 случаев на 100 тыс. населения	—
Снижение смертности от новообразований	195,1 случая на 100 тыс. населения	—

Стратегический горизонт 2030–2036 гг.: Новый национальный проект «Продолжительная и активная жизнь» устанавливает агрессивные целевые показатели ОПЖ. Достижение этих целей невозможно без качественной, повсеместной и доступной первичной медико-санитарной помощи, за которую косвенно отвечает муниципальный уровень. Муниципалитеты вносят вклад в достижение этих КПЭ через снижение первичной заболеваемости и профилактику, что напрямую влияет на смертность от БСК и новообразований.

Инструменты оценки муниципальной среды

Традиционные методы оценки (статистика заболеваемости, охват диспансеризацией) дополняются новыми инструментами, направленными на оценку не самой медицинской услуги, а среды обитания как ключевого фактора здоровья.

Министерство здравоохранения РФ разработало и использует веб-платформу «MAP инфраструктура» (разработана ФГБУ «НМИЦ ТПМ»). Этот инструмент позволяет формировать рейтинги муниципалитетов, исходя из факторов, влияющих на образ жизни и здоровье населения.

Ключевые факторы, оцениваемые платформой «MAP инфраструктура»:

• Доступность и плотность объектов, связанных с нездоровым образом жизни (например, физическая и ценовая доступность табачной и алкогольной продукции, фаст-фуда).
• Доступность объектов, связанных со здоровым образом жизни (спортивные объекты, наличие овощей и фруктов в шаговой доступности).
• Удаленность этих объектов от социально значимых мест.

Таким образом, оценка эффективности переходит от чисто медицинских метрик к оценке качества управления муниципальной средой. Муниципалитет, который успешно ограничивает продажу табака и развивает спортивную инфраструктуру, вносит измеримый вклад в достижение национальных КПЭ. Разве не это является истинным показателем эффективности муниципального управления?

Проблемы цифровизации и перспективы развития

Цифровая трансформация является обязательным условием для повышения эффективности и прозрачности системы здравоохранения, но на муниципальном уровне она сталкивается с серьезными организационными и техническими препятствиями.

Внедрение ЕГИСЗ и «цифровые парадоксы»

Ключевая федеральная программа — «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ)» — призвана обеспечить информационную поддержку процессов управления. Однако на уровне первичного звена, где работают муниципальные кадры, возникают так называемые «цифровые парадоксы»:

1. Дублирование документации: Самым критичным парадоксом является необходимость ведения медицинским персоналом бумажной документации параллельно с ее дублированием в электронном виде. Это обусловлено недостаточным доверием к надежности единой системы, устаревшим оснащением рабочих мест и низкой скоростью интернет-соединения, особенно в сельской местности. Этот процесс не только не повышает эффективность, но и увеличивает трудозатраты.
2. Проблемы с интеграцией частного сектора: Неготовность частных клиник брать на себя расходы по содержанию и интеграции своих медицинских информационных систем в ЕГИСЗ затрудняет формирование полной и достоверной общей базы данных о здоровье населения.
3. Недостаточная цифровая зрелость: Уровень «цифровой зрелости» здравоохранения в регионах РФ (оцениваемый по индикаторам телемедицины, централизованного хранения данных и цифрового документооборота) остается неоднородным, что замедляет общесистемное внедрение цифровых решений.

Для устранения этих барьеров необходимо не просто поставлять оборудование, но и проводить глубокую ревизию и оптимизацию рабочих процессов, устраняя потребность в бумажном дублировании.

Перспективы: От управления услугой к управлению средой

Перспективы развития муниципального здравоохранения неразрывно связаны с его новой, стратегической ролью — управление средой.

На основе данных, собираемых через платформы вроде «MAP инфраструктура», ОМСУ получают возможность переходить от общих программ к адресным рекомендациям и целевому управлению инфраструктурой.

Перспективные направления развития муниципального сектора:

• Целевая городская инфраструктура: Развитие велосипедных дорожек, пешеходных зон, создание «зеленых коридоров» для стимулирования физической активности.
• Регулирование продовольственной среды: Формирование зон здорового питания (например, ограничение фаст-фуда возле школ) и поддержка местных производителей полезных продуктов.
• Кадровые программы: Активное использование муниципальных жилищных программ и целевого обучения для привлечения врачей в первичное звено.

Таким образом, муниципальное здравоохранение, трансформируясь из поставщика услуг в организатора здоровой среды, становится ключевым звеном в реализации стратегии «Индустрии здоровья», обеспечивая повышение человеческого капитала на самом базовом уровне.

Заключение

Муниципальное здравоохранение в Российской Федерации претерпело радикальную организационную трансформацию, сместив акцент с прямого управления лечебными учреждениями на управление общественным здоровьем и здоровьесберегающей средой. Нормативно-правовая база, основанная на ФЗ № 323-ФЗ и № 326-ФЗ, закрепила за ОМСУ критически важные полномочия по профилактике, санитарно-гигиеническому просвещению и, главное, по созданию благоприятных условий для привлечения медицинских кадров.

В контексте макроэкономической стратегии «Индустрии здоровья», нацеленной на технологический прорыв и увеличение ОПЖ до 78 лет к 2030 году, муниципальный сектор выполняет роль фундамента, обеспечивающего необходимый уровень здоровья населения и сокращение предотвратимой смертности.

Организационно-экономические модели остаются сложными, характеризуясь двойственностью финансирования (ОМС плюс бюджетные ассигнования), что требует от учреждений эффективного финансового менеджмента. Центральные проблемы заключаются в нехватке экономических стимулов для повышения эффективности использования ресурсов и в негативных последствиях реформ первичного звена, выразившихся в сокращении доступности помощи (например, сокращение ФАПов).

Достижение национальных КПЭ, включая целевые показатели по ОПЖ, напрямую зависит от эффективности муниципального управления средой. Использование современных цифровых инструментов, таких как платформа «MAP инфраструктура», позволяет измеримо оценить вклад муниципалитетов в регулирование факторов риска (табак, алкоголь, доступность спорта). Успешное развитие муниципального звена в будущем требует устранения системных барьеров, особенно «цифровых парадоксов» (дублирование документации) и кадрового дефицита в ПМСП. Переход от пассивного управления остаточными функциями к проактивному управлению муниципальной средой является стратегически необходимым условием для реализации всего потенциала государственной стратегии развития «Индустрии здоровья».

Список использованной литературы

1. Городская целевая Программа «Основные направления оптимизации структуры и повышения эффективности функционирования муниципальной системы здравоохранения на 2006 – 2009 годы». Приложение к решению городского Совета от 28.09.2005 № 93. Новосибирск, 2007.
2. Андреев И. Руки вместо скальпеля // Российская Федерация сегодня. – 2007. – N 23. – С. 92–95.
3. Антропова Т. Диагноз для пользователя // Коммерсантъ-власть. – 2006. – N 29. – С. 44–46.
4. Викторов М., Кошелев В., Грахов В. Национальный проект по жилью: факторы реализации // Экономист. – 2007. – N 1. – С. 56–60.
5. Индустрия здоровья: экономика и управление / А.С. Акопян, Ю.В. Шиленко, Т.В. Юрьева. Москва: Дрофа, 2003. 453 с.
6. Российская экономика в 2007 году. Тенденции и перспективы. Выпуск 29. Москва: ИЭПП, 2007. С. 657.
7. Шевченко Ю. Здоровье населения России // Поиск. – 2003. – 19 дек. (N 51). – С. 4.
8. Шевченко Ю.Л. Здоровье населения России // Вестник Российской академии наук. – 2004. – Т. 74, N 5. – С. 399–402.
9. Шаккум М.Л. Национальные проекты и российская промышленность // Национальные проекты. – 2007. – N 3. – С. 3–8.
10. Заболеваемость всего населения России в 2023 году: статистические материалы. URL: https://niig.su (дата обращения: 22.10.2025).
11. Здравоохранение в России 2023: статистический сборник. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). URL: https://rosstat.gov.ru (дата обращения: 22.10.2025).
12. Основы экономики здравоохранения. URL: https://pimunn.ru (дата обращения: 22.10.2025).
13. РАЗДЕЛЕНИЕ КОМПЕТЕНЦИЙ МЕЖДУ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТЬЮ И МЕСТНЫМ САМОУПРАВЛЕНИЕМ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. URL: https://science-medicine.ru (дата обращения: 22.10.2025).
14. Реформа системы охраны здоровья граждан РФ: основные положения. URL: https://vshouz.ru (дата обращения: 22.10.2025).
15. Организационно-правовая реформа государственного здравоохранения в России. URL: https://pharmateca.ru (дата обращения: 22.10.2025).
16. Государственное регулирование здравоохранения в России. URL: https://pharmcompass.com (дата обращения: 22.10.2025).
17. Маркетинговые подходы к управлению здравоохранением: автореферат диссертации. URL: https://economy-lib.com (дата обращения: 22.10.2025).
18. «ЦИФРОВЫЕ ПАРАДОКСЫ» В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. URL: https://cyberleninka.ru (дата обращения: 22.10.2025).
19. Совершенствование системы государственного и муниципального управления в сфере здравоохранения: PDF. URL: https://researchgate.net (дата обращения: 22.10.2025).
20. КЛАСТЕРНЫЙ АНАЛИЗ ФАКТОРОВ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕГИОНАЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. URL: https://udsu.ru (дата обращения: 22.10.2025).
21. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ: НЕОБХОДИМЫЕ ОТВЕТЫ НА ВЫЗОВЫ ВРЕМЕНИ. URL: https://csr.ru (дата обращения: 22.10.2025).
22. ЗНАЧЕНИЕ ЦЕЛЕВЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТ «ЗДРАВООХРАНЕНИЕ» В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕГИОНАЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. URL: https://cyberleninka.ru (дата обращения: 22.10.2025).
23. Здравоохранение: современный взгляд и приоритеты развития. URL: https://spravedlivo.ru (дата обращения: 22.10.2025).
24. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СИСТЕМЫ МУНИЦИПАЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ г. ОРЕНБУРГА: АВТОРЕФЕРАТ диссертации. URL: https://nczd.ru (дата обращения: 22.10.2025).
25. Комплексные методы оценки проектов здравоохранения (на примере проекта поликлиник в НСО). URL: https://elpub.ru (дата обращения: 22.10.2025).
26. Проблемы и перспективы цифровой трансформации государственного и муниципального управления в регионе (на примере Кемеровской области). URL: https://ars-administrandi.com (дата обращения: 22.10.2025).
27. МОДЕЛИ ОРГАНИЗАЦИИ И ВОПРОСЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. URL: https://cyberleninka.ru (дата обращения: 22.10.2025).
28. Стратегический план развития г. Новосибирска. URL: http://strateg.novo-sibirsk.ru/4-1-1.htm (дата обращения: 22.10.2025).