Бронхиальная Астма: Комплексный Академический Обзор Современных Методов Лечения, Профилактики и Роли Медперсонала в РФ

Ежегодно до 4 миллионов новых случаев астмы у детей по всему миру связаны с загрязнением воздуха диоксидом азота, при этом 64% этих случаев приходится на городские территории. Эта ошеломляющая статистика не просто цифра; она является тревожным сигналом, подчеркивающим глубокое и постоянно растущее влияние бронхиальной астмы (БА) на глобальное здравоохранение. В Российской Федерации общая заболеваемость БА в 2019 году достигла 1085,0 на 100 тыс. всего населения, что свидетельствует о ее высокой распространенности и социальной значимости. Бронхиальная астма — это не просто хроническое заболевание легких; это комплексное, гетерогенное состояние, требующее мультидисциплинарного подхода к диагностике, лечению и профилактике. В конечном итоге, без своевременного и адекватного вмешательства, качество жизни пациентов значительно снижается, а риски серьезных обострений возрастают, приводя к дополнительной нагрузке на систему здравоохранения.

Настоящее академическое исследование призвано провести глубокий анализ современных методов лечения и профилактики бронхиальной астмы. Мы детально рассмотрим этиологию и патогенез заболевания, изучим актуальные клинические рекомендации, а также осветим критически важную, но часто недооцениваемую роль среднего медицинского персонала в ведении пациентов. Целью работы является структурирование всеобъемлющей информации, которая станет надежной основой для студентов и аспирантов медицинских и смежных специальностей, предлагая гибкий, но при этом глубокий и доказательный обзор ключевых аспектов бронхиальной астмы в контексте российской и международной клинической практики.

Определение, Этиология и Патогенез Бронхиальной Астмы

Бронхиальная астма, давно вышедшая за рамки простого «заболевания легких», сегодня понимается как глубоко гетерогенное состояние, уникальное для каждого пациента, но объединенное общими фундаментальными механизмами. Погружение в ее природу начинается с четкого определения и последующего разбора ее сложной многофакторной этиологии и патогенеза. Почему же так важно понимать эту гетерогенность?

Современное определение и ключевые характеристики

Бронхиальная астма (БА) представляет собой хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, определяемое его гетерогенностью. Это означает, что несмотря на общие симптомы, такие как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, каждый случай астмы имеет свои уникальные черты. Эти респираторные симптомы характеризуются вариабельностью по времени и интенсивности, зачастую сопровождаясь обратимой обструкцией дыхательных путей, которая может разрешаться спонтанно или под воздействием специфической терапии. Гетерогенность БА проявляется в виде различных фенотипов, многие из которых распознаваемы в клинической практике, что требует персонализированного подхода к диагностике и лечению.

Этиологические факторы и триггеры

Развитие и обострение бронхиальной астмы обусловлены сложным взаимодействием множества факторов. В основе лежит генетическая предрасположенность, которая делает некоторых людей более восприимчивыми к развитию заболевания. Однако генетика – это лишь часть пазла.

Аллергены играют центральную роль, особенно при аллергической БА. Это могут быть домашние пылевые клещи, пыльца растений, шерсть животных, споры плесени и пищевые аллергены. Контакт с ними запускает каскад иммунных реакций, приводящих к воспалению дыхательных путей.

Инфекции, в частности вирусные (например, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы), могут выступать в качестве мощных триггеров обострений, особенно у детей, а также способствовать развитию астмы. Бактериальные инфекции также могут усугублять течение заболевания.

Экологические факторы приобретают все большее значение. Загрязнение атмосферного воздуха (оксиды азота, диоксид серы, озон, мелкодисперсные частицы PM₁₀ и PM_2.5, формальдегид) и промышленные химические аллергены (никель, хром) могут провоцировать воспаление и бронхиальную гиперреактивность (БГР). Качество воздуха внутри помещений, содержащего аллергены (пыль, клещи, аллергены животных, плесень, остатки бытовой химии), также играет критическую роль.

Среди других факторов выделяют неправильное питание, вредные привычки (активное и пассивное курение), ожирение и психоэмоциональный стресс, которые могут влиять на тяжесть течения и частоту обострений.

Детальный патогенез: Бронхиальная гиперреактивность и воспаление

В основе патогенеза бронхиальной астмы лежит хроническое воспаление дыхательных путей и бронхиальная гиперреактивность (БГР). БГР – это не просто повышенная чувствительность бронхов, а комплексное физиологическое нарушение, обусловленное целым рядом механизмов.

1. Воспаление и медиаторы: Ключевую роль играют медиаторы воспаления, такие как гистамин, брадикинин, лейкотриены (цистеиниловые лейкотриены С₄, Д₄, Е₄) и фактор активации тромбоцитов. Эти вещества высвобождаются из тучных клеток, эозинофилов, макрофагов и других иммунных клеток в ответ на контакт с аллергенами или триггерами. Они вызывают сокращение гладких мышц бронхов, повышение проницаемости сосудов и отек слизистой.
2. Повреждение эпителия дыхательных путей: Хроническое воспаление приводит к повреждению эпителиального барьера, что делает дыхательные пути более уязвимыми для воздействия аллергенов и инфекций. Нарушение целостности эпителия также может способствовать высвобождению провоспалительных медиаторов.
3. Повышение сосудистой проницаемости: Воспалительные медиаторы увеличивают проницаемость кровеносных сосудов в бронхах, что приводит к отеку слизистой оболочки и сужению просвета дыхательных путей.
4. Нарушение нейрогенной регуляции бронхомоторного тонуса: Дыхательные пути иннервируются вегетативной нервной системой. При астме может наблюдаться дисбаланс, например, повышение активности парасимпатической нервной системы (холинергические влияния), что приводит к бронхоконстрикции.
5. Структурные изменения стенки бронхов (ремоделирование): Длительное хроническое воспаление может вызывать необратимые структурные изменения в стенке бронхов, такие как гипертрофия гладких мышц, гиперплазия слизистых желез, фиброз и утолщение базальной мембраны. Эти изменения способствуют фиксированному ограничению воздушного потока и могут ухудшать прогноз заболевания.
6. Обратимая бронхиальная обструкция: В результате всех этих процессов развивается обструкция дыхательных путей. Она может быть острой (спазм гладких мышц), подострой (отек слизистой оболочки) и хронической (образование слизистых пробок). Клинически это проявляется пароксизмами кашля, свистящего дыхания и удушья.

Таким образом, бронхиальная астма — это динамичное заболевание, в котором иммунологические реакции, воспаление и структурные изменения тесно переплетаются, определяя клиническую картину и подходы к лечению.

Классификация и Диагностика Бронхиальной Астмы

Понимание бронхиальной астмы как гетерогенного заболевания требует не только детального изучения ее патогенеза, но и разработки четких систем классификации и диагностических алгоритмов. Эти инструменты позволяют клиницистам точно определить тип и тяжесть заболевания, что критически важно для выбора адекватной и персонализированной терапии.

Клинические классификации БА

Классификация бронхиальной астмы — это динамичный процесс, который адаптируется под новые научные данные. В клинической практике традиционно используются две основные классификации: по степени тяжести и по уровню контроля.

Классификация по степени тяжести применяется для пациентов с впервые выявленной БА, которые еще не получали ингаляционные или системные кортикостероиды. Она выделяет четыре стадии:

• Интермиттирующая астма: Характеризуется редкими симптомами — приступы возникают менее 1 раза в неделю, обострения короткие, ночные приступы не чаще 2 раз в месяц. Показатели функции внешнего дыхания (ФВД) при этом достаточно высоки: объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁) или пиковая скорость выдоха (ПСВ) составляют более 80% от должных значений, а суточный разброс ПСВ менее 20%.
• Легкая персистирующая астма: Симптомы наблюдаются чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день. Обострения могут нарушать сон и физическую активность, ночные приступы — не менее 2 раз в месяц. ОФВ₁ или ПСВ также превышают 80% от нормы, но суточный разброс ПСВ находится в пределах 20–30%.
• Персистирующая астма средней тяжести: Ежедневные симптомы, обострения значительно нарушают повседневную активность и сон. Ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю. Функциональные показатели снижены: ОФВ₁ или ПСВ составляют 60–80% от нормы, а суточный разброс ПСВ превышает 30%.
• Тяжелая персистирующая астма: Постоянные дневные симптомы, частые и тяжелые обострения, частое возникновение ночных симптомов, что приводит к значительному ограничению физической активности. ОФВ₁ или ПСВ снижены до 60% от нормы или ниже, а суточный разброс ПСВ также более 30%.

Важно отметить, что тяжесть БА у пациентов, уже получающих лечение, оценивается ретроспективно, исходя из объема терапии, необходимого для контроля симптомов и предотвращения обострений.

Классификация по уровню контроля является более динамичной и отражает эффективность проводимой терапии. Она включает:

• Контролируемая астма: Симптомы минимальны или отсутствуют, нет ночных пробуждений из-за астмы, потребность в препаратах неотложной помощи минимальна, физическая активность не ограничена, обострения отсутствуют.
• Частично контролируемая астма: Симптомы присутствуют чаще 2 раз в неделю, ночные пробуждения, потребность в препаратах неотложной помощи чаще 2 раз в неделю, ограничение активности, одно или более обострений в год.
• Неконтролируемая астма: Симптомы присутствуют большую часть времени, частые ночные пробуждения, высокая потребность в препаратах неотложной помощи, значительное ограничение активности, два и более обострений в год, или одно тяжелое обострение.

Фенотипы бронхиальной астмы

Гетерогенность БА привела к концепции фенотипов — групп пациентов с общими клиническими и/или патогенетическими характеристиками. Это позволяет более точно подбирать таргетную терапию. Основные фенотипы включают:

• Аллергическая БА: Наиболее распространенный и легко распознаваемый фенотип, часто начинается в детстве. Связан с другими аллергическими заболеваниями (аллергический ринит, атопический дерматит) и характеризуется эозинофильным воспалением дыхательных путей. Пациенты хорошо отвечают на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) и аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ).
• Неаллергическая БА: Встречается преимущественно у взрослых, не связана с аллергией. Воспалительный профиль может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. Лечение может быть более сложным и требовать индивидуального подхода.
• Астма с поздним началом: Развивается у взрослых пациентов. Часто имеет более тяжелое течение и хуже отвечает на стандартную терапию.
• Аспиринчувствительная астма: Характеризуется обострениями после приема аспирина или других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Часто сочетается с полипами носа и эозинофильным воспалением.
• Астма с фиксированным ограничением воздушного потока: При длительном течении и недостаточном контроле астмы могут развиваться структурные изменения (ремоделирование) дыхательных путей, приводящие к необратимой или частично обратимой обструкции.
• Поздняя астма с ожирением: У пациентов с ожирением астма часто имеет более тяжелое течение, хуже поддается контролю и может требовать специфических подходов к лечению.

Методы диагностики: от анамнеза до функциональных проб

Диагностика бронхиальной астмы — это многоэтапный процесс, который начинается с тщательного сбора анамнеза и физикального обследования, а затем дополняется функциональными и лабораторными методами.

Первичный этап включает анализ жалоб (одышка, кашель, свистящие хрипы, чувство сдавленности в груди, особенно ночью или рано утром) и анамнеза пациента (наличие аллергических заболеваний, семейный анамнез астмы, воздействие триггеров). Физикальное обследование может выявить свистящие хрипы при аускультации легких, удлиненный выдох.

Функциональные методы исследования дыхания

Функциональные методы играют ключевую роль в объективной оценке бронхиальной обструкции и ее обратимости.

• Спирометрия: Является «золотым стандартом» диагностики. Измеряет объемы и скорости потоков воздуха при форсированном дыхании. Ключевые показатели:
  • Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁): Объем воздуха, выдыхаемого за первую секунду форсированного выдоха. Снижение ОФВ₁ указывает на обструкцию.
  • Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ): Максимальный объем воздуха, который можно выдохнуть после максимально глубокого вдоха.
  • Соотношение ОФВ₁/ФЖЕЛ: Является наиболее чувствительным показателем обструкции. Значение менее 0,7 (или ниже нижнего предела нормы) является диагностическим критерием.
• Пикфлоуметрия (ПСВ): Измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с помощью портативного прибора. Позволяет пациентам самостоятельно мониторировать функцию легких и выявлять изменения, предвещающие обострение. Суточный разброс ПСВ более 20% указывает на вариабельность обструкции, характерную для астмы.
• Бронходилатационный тест: После базовой спирометрии пациенту дают ингаляционный бронходилататор (например, сальбутамол), и через 10-15 минут спирометрию повторяют. Увеличение ОФВ₁ более чем на 12% и на 200 мл от исходного значения является доказательством обратимости обструкции, подтверждающим диагноз астмы.
• Нагрузочное тестирование: Используется для выявления бронхиальной гиперреактивности, индуцированной физической нагрузкой. После нагрузки оценивается падение ОФВ₁.
• Провокационный тест с метахолином: Применяется при нормальных показателях спирометрии, но при наличии клинических симптомов. Метахолин вызывает дозозависимое сужение бронхов у пациентов с БГР. Снижение ОФВ₁ на 20% и более при определенной концентрации метахолина подтверждает БГР.
• Импульсная осциллометрия и бодиплетизмография: Более сложные методы, позволяющие оценить сопротивление дыхательных путей на разных частотах и объемы легких, в том числе остаточный объем, что важно для диагностики обструкции и эмфиземы.

Аллергологическое и лабораторное обследование

Для выявления этиологических факторов и подтверждения воспалительного процесса используются:

• Кожные аллергопробы: Прик-тесты или скарификационные тесты с различными аллергенами (бытовые, пыльцевые, эпидермальные) позволяют выявить IgE-опосредованную сенсибилизацию.
• Определение уровня аллерген-специфических иммуноглобулинов E (IgE) в сыворотке крови: Более точный метод для выявления специфической аллергии, особенно при невозможности проведения кожных проб.
• Микроскопия мокроты: Может выявить характерные для аллергического воспаления признаки: кристаллы Шарко-Лейдена (продукты распада эозинофилов) и спирали Куршмана (слепки мелких бронхов).
• Общий клинический анализ крови: Часто обнаруживается эозинофилия, свидетельствующая об аллергическом или паразитарном процессе.

Интеграция всех этих данных позволяет поставить точный диагноз, определить фенотип и тяжесть БА, что является отправной точкой для разработки эффективного плана лечения.

Современная Фармакотерапия Бронхиальной Астмы: Ступенчатый Подход по GINA

Фармакотерапия бронхиальной астмы — это краеугольный камень в управлении этим хроническим заболеванием, направленный на достижение и поддержание контроля над симптомами, предотвращение обострений и улучшение качества жизни пациентов. Современные подходы к лечению базируются на глубоком понимании патогенеза и многолетнем клиническом опыте, интегрированном в международные рекомендации, такие как те, что разработаны Глобальной инициативой по борьбе с бронхиальной астмой (GINA).

Общие принципы фармакотерапии

Основная стратегия фармакотерапии БА заключается в разделении лекарственных средств на две большие группы:

1. Препараты, контролирующие течение заболевания (базисная/поддерживающая терапия): Эти средства принимаются регулярно и длительно, независимо от наличия симптомов, с целью подавления хронического воспаления дых��тельных путей и предотвращения обострений. Они являются основой долгосрочного контроля над астмой.
2. Препараты неотложной помощи (для облегчения симптомов): Эти препараты используются «по требованию» для быстрого купирования остро возникших симптомов, таких как бронхоспазм, одышка, кашель.

Ключевым принципом современной терапии является ингаляционный путь введения лекарственных средств. Это обеспечивает максимальную концентрацию препарата непосредственно в трахеобронхиальном дереве, где он должен действовать, при этом минимизируя системную абсорбцию и, как следствие, снижая риск системных побочных эффектов.

Бронходилататоры

Бронходилататоры — это препараты, которые расслабляют гладкие мышцы бронхов, расширяя дыхательные пути и облегчая прохождение воздуха. Они подразделяются на несколько классов:

• Короткодействующие β₂-агонисты (КДБА): Сальбутамол, тербуталин и фенотерол. Эти препараты обладают быстрым началом действия (в течение нескольких минут) и короткой продолжительностью эффекта (4-6 часов). Их основное назначение — купирование острого бронхоспазма «по требованию». Однако чрезмерное использование КДБА (более 2 раз в неделю) является маркером неконтролируемой астмы и требует пересмотра базисной терапии.
• Пролонгированные β₂-агонисты (ДДБА): Салметерол и формотерол. Они обеспечивают длительный бронхорасширяющий эффект (до 12 часов). Ультрадлительного действия β₂-агонисты (УДДБА), такие как вилантерол, индакатерол и олодатерол, действуют до 24 часов. ДДБА и УДДБА используются исключительно в комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) для длительного контроля над симптомами и профилактики приступов удушья, но никогда не применяются в монотерапии из-за риска неблагоприятных исходов.
• Антихолинергические препараты: Ипратропия бромид. Эти препараты блокируют мускариновые рецепторы в бронхах, снижая бронхоконстрикцию, вызванную парасимпатической нервной системой. Они менее эффективны, чем β₂-агонисты, но могут быть альтернативой при их непереносимости или использоваться в сочетании с КДБА (например, в препарате Беродуал) для усиления бронходилатации, особенно при тяжелых обострениях.
• Теофиллины: Метилксантины, такие как теофиллин, обладают бронхорасширяющим и противовоспалительным действием, но имеют узкий терапевтический диапазон и высокий риск побочных эффектов (тахикардия, аритмии, тошнота, судороги). Используются редко, в основном при недостаточной эффективности других препаратов.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)

ИГКС — это безусловные препараты первой линии и «золотой стандарт» базисной терапии бронхиальной астмы. Они также могут быть использованы для купирования ее обострений. К ИГКС относятся беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат, мометазона фуроат, циклесонид, флунизолид и триамцинолона ацетонид.

Механизм действия ИГКС многогранен и направлен на подавление хронического воспаления:

• Противовоспалительное действие: Снижают активность воспалительных клеток (эозинофилов, тучных клеток, лимфоцитов, макрофагов) и выработку провоспалительных медиаторов.
• Иммуномодулирующее действие: Подавляют образование антител и иммунных комплексов, уменьшают чувствительность тканей к аллергическим реакциям.
• Восстановление эпителия бронхов: Способствуют восстановлению поврежденного эпителия дыхательных путей.
• Снижение бронхиальной гиперреактивности: Уменьшают неспецифическую реактивность бронхов на различные триггеры.

Преимуществом ИГКС является их местное действие: они быстро создают высокую концентрацию в дыхательных путях, при этом системная абсорбция минимальна, что значительно снижает риск системных побочных эффектов, характерных для системных ГКС.

Дозировка: Низкие дозы ИГКС эффективны у пациентов с легкой астмой, при непродолжительном заболевании и у большинства пациентов с умеренно тяжелой хронической астмой. Повышение дозы ИГКС может быть необходимо для быстрого достижения контроля над симптомами, но всегда должно сопровождаться оценкой соотношения пользы и риска.

Местные побочные эффекты: Могут включать кандидоз полости рта, дисфонию (охриплость голоса) и фарингит. Эти эффекты можно минимизировать, используя спейсер и полоская рот водой после каждой ингаляции.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР)

АЛТР, такие как монтелукаст и зафирлукаст, относятся к группе базисных противовоспалительных препаратов и применяются для достижения и поддержания контроля БА, а также при сопутствующем аллергическом рините.

Механизм действия: Они блокируют цистеиниловые лейкотриеновые рецепторы 1-го типа (ЦЛТ₁-рецепторы), ингибируя эффекты цистеиниловых лейкотриенов С₄, Д₄ и Е₄. Эти лейкотриены являются мощными медиаторами аллергического воспаления, вызывая бронхоконстрикцию, отек слизистой, повышение секреции слизи и привлечение эозинофилов. Блокирование этих рецепторов уменьшает воспаление и бронхоспазм.

Применение: АЛТР принимаются перорально. Монотерапия монтелукастом может быть альтернативой ИГКС у пациентов с легкой персистирующей БА, которые не могут или не хотят принимать ИГКС. Монтелукаст особенно эффективен при астме, индуцированной физическими нагрузками, а также при астме, ассоциированной с аллергическим ринитом. Они также используются как дополнение к ИГКС у пациентов со среднетяжелой и тяжелой персистирующей астмой.

Биологические препараты

Биологические препараты представляют собой новый класс лекарственных средств, предназначенных для лечения тяжелой астмы, не поддающейся контролю стандартной терапией. Они нацелены на конкретные молекулы в иммунном ответе, вызывающем воспаление.

• Анти-IgE-терапия (омализумаб): Этот препарат представляет собой моноклональное антитело, которое связывается со свободными IgE-антителами в крови, предотвращая их связывание с рецепторами на тучных клетках и базофилах. Это снижает высвобождение медиаторов воспаления. Омализумаб эффективен при тяжелой IgE-опосредованной аллергической БА.
• Другие биологические препараты: Включают препараты, нацеленные на интерлейкины (например, анти-ИЛ-5, анти-ИЛ-4/13), которые играют ключевую роль в эозинофильном воспалении, характерном для некоторых фенотипов тяжелой астмы.

Ступенчатая терапия по GINA: Детальный план

Согласно рекомендациям GINA (Global Initiative for Asthma), терапия БА подразделяется на 5 ступеней (шагов), при этом объем терапии увеличивается на каждой последующей ступени для достижения контроля над заболеванием. Этот подход позволяет индивидуализировать лечение, начиная с минимально эффективной терапии и усиливая ее по мере необходимости.

Ступень 1 (Легкая БА, симптомы менее 2 раз в месяц):

• Предпочтительный вариант: Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) в низкой дозе в комбинации с формотеролом (быстродействующий ДДБА) «по потребности». Формотерол здесь играет роль как бронходилататора, так и противовоспалительного средства, быстро доставляя ИГКС в дыхательные пути.
• Альтернативный вариант: ИГКС в низкой дозе ежедневно в качестве базисной терапии с короткодействующими β₂-агонистами (КДБА) «по потребности» для купирования симптомов.
• Менее предпочтительный вариант: Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) с КДБА «по потребности».

Ступень 2 (Легкая БА, симптомы 2 раза в месяц или чаще, но не ежедневно):

• Предпочтительный вариант: ИГКС в низкой дозе ежедневно ИЛИ ИГКС в низкой дозе в комбинации с формотеролом «по потребности» (как и на ступени 1, но с более частым использованием).
• Альтернативный вариант: Ежедневное применение АЛТР.
• Менее предпочтительный вариант: Низкие дозы теофиллина.

Ступень 3 (Среднетяжелая БА, симптомы большую часть дней, ночные симптомы 1 или более раз в неделю):

• Предпочтительный вариант: Низкая доза комбинации ИГКС/пролонгированных β₂-агонистов (ДДБА) ежедневно. Это обеспечивает синергетический эффект бронходилатации и противовоспалительного действия.
• Альтернативный вариант: Средняя доза ИГКС ежедневно ИЛИ низкая доза ИГКС + АЛТР.

Ступень 4 (Среднетяжелая БА, симптомы большую часть дней, ночные симптомы 1 или более раз в неделю, не контролируемая на ступени 3):

• Предпочтительный вариант: Средняя или высокая доза комбинации ИГКС/ДДБА ежедневно. Это усиление предыдущей ступени.
• Альтернативный вариант: Добавление тиотропия бромида (длительно действующий антихолинергический препарат) к комбинации ИГКС/ДДБА.

Ступень 5 (Тяжелая БА, неконтролируемая на ступени 4):

• Предпочтительный вариант: Высокие дозы ИГКС/ДДБА.
• Дополнительные опции:
  • Добавление тиотропия бромида (если не было на ступени 4).
  • Рассмотрение таргетной терапии (биологические препараты), например, анти-IgE (омализумаб) при аллергической БА, или другие биологические препараты в зависимости от фенотипа астмы (например, анти-ИЛ-5 при эозинофильной астме).
  • Применение системных глюкокортикостероидов (перорально) в минимально эффективной дозе, но с учетом их системных побочных эффектов. Это последний рубеж терапии, когда другие методы неэффективны.

Каждая ступень подразумевает регулярную оценку контроля над заболеванием. Если контроль не достигается, следует рассмотреть возможность перехода на следующую ступень или проверки правильности техники ингаляции, приверженности пациента терапии и исключения других причин ухудшения. При достижении устойчивого контроля возможно ступенчатое снижение объема терапии.

Немедикаментозные Методы Лечения и Профилактики Бронхиальной Астмы

Борьба с бронхиальной астмой не может быть ограничена лишь фармакологическими средствами. Комплексный подход требует активного включения немедикаментозных методов, которые направлены на улучшение функции легких, снижение гиперреактивности бронхов, усиление адаптационных механизмов организма и, в конечном итоге, на повышение качества жизни пациентов.

Дыхательная гимнастика

Лечебная дыхательная гимнастика является одним из наиболее доступных и эффективных немедикаментозных методов в комплексной терапии бронхиальной астмы любого происхождения. Ее систематическое применение приносит значительные терапевтические эффекты, и почему бы не рассмотреть этот метод как ключ к более полной реабилитации?

• Улучшение прохождения воздуха: Специальные упражнения способствуют расслаблению бронхов и улучшению вентиляции легких, что облегчает дыхание.
• Устранение закупорки бронхов: Способствует отхождению мокроты и слизистых пробок, восстанавливая проходимость дыхательных путей.
• Снижение чувствительности бронхов к аллергенам: За счет тренировки дыхательной мускулатуры и нормализации дыхательного паттерна снижается неспецифическая бронхиальная гиперреактивность.
• Повышение качества выдоха: Упражнения с удлиненным выдохом и сопротивлением (например, дыхание через сомкнутые трубочкой губы или выдох через трубочку в воду) тренируют экспираторные мышцы и улучшают эффективность выдоха, что особенно важно при обструктивных заболеваниях.
• Тренировка дыхательных мышц и брюшной тип дыхания: Целью является формирование диафрагмального (брюшного) типа дыхания, который является более экономичным и эффективным для больных астмой.

Доказательная база: Исследования показывают, что дыхательная гимнастика, в дополнение к стандартной фармакотерапии, значительно улучшает качество жизни пациентов с бронхиальной астмой средней и тяжелой степени. Например, в одном исследовании было отмечено улучшение качества жизни на 0,35 балла по опроснику mini-Asthma Quality of Life Questionnaire score через 6 месяцев. Кроме того, наблюдалось снижение проявлений депрессии на -0,9 балла, что подчеркивает психоэмоциональную пользу. Дыхательная гимнастика также способствует уменьшению гипервентиляции, улучшению бронхиальной проходимости и может снижать потребность в бронхолитических препаратах.

Популярные методики:

• Гимнастика по К.П. Бутейко: Направлена на нормализацию дыхания путем уменьшения глубины вдоха и увеличения продолжительности выдоха.
• Лечебная гимнастика по С.М. Иванову: Включает упражнения с произношением звуков на медленном выдохе, что создает вибрацию и способствует очищению бронхов.

Упражнения из комплекса дыхательной гимнастики назначаются исключительно в период ремиссии заболевания и при отсутствии индивидуальных противопоказаний, всегда после консультации с лечащим врачом.

Физиотерапия

Физиотерапевтические методы играют вспомогательную роль в комплексной терапии БА, направленные на:

• Подавление воспалительного процесса.
• Купирование приступов удушья.
• Улучшение дренажной функции бронхов.
• Усиление механизмов адаптации и физической работоспособности.

Физиопроцедуры помогают восстановить нормальную работу дыхательной системы, уменьшить отечность тканей, снизить уровень воспаления и ускорить процесс отхождения мокроты. Применяются такие методы, как:

• Плазмаферез: Метод экстракорпоральной гемокоррекции, направленный на удаление из крови патологических иммунных комплексов и медиаторов воспаления.
• Электрофорез: Введение лекарственных препаратов через кожу с помощью электрического тока, что позволяет доставлять их непосредственно в область поражения (например, глюкокортикостероиды или бронхолитики).
• Ультрафиолетовое облучение (УФО) грудной клетки: Обладает иммуномодулирующим и противовоспалительным действием.
• Синусоидальные модулированные токи (СМТ): Применяются для стимуляции дыхательной мускулатуры, улучшения кровообращения и лимфооттока.

Методы аппаратной физиотерапии применяются в период затихающего обострения и в период ремиссии. Они направлены на стимуляцию дыхания, коры надпочечников, рассасывание воспалительных и рубцово-склеротических изменений в бронхах.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)

АСИТ (ранее СИТ) является единственным методом лечения, способным изменить естественное течение аллергического заболевания, включая IgE-обусловленную аллергическую бронхиальную астму.

Детальный механизм действия АСИТ:
АСИТ заключается в постепенном введении в организм пациента возрастающих доз «виновного» аллергена. Этот процесс приводит к перестройке иммунной системы на нескольких уровнях:

1. Снижение выработки IgE-антител: В ответ на повторное введение аллергена иммунная система постепенно «привыкает» к нему, и выработка аллерген-специфических иммуноглобулинов E (IgE), ответственных за немедленные аллергические реакции, снижается.
2. Увеличение продукции IgG-антител: Одновременно наблюдается увеличение продукции блокирующих IgG-антител, особенно подкласса IgG₄. Эти антитела связывают аллерген до того, как он сможет связаться с IgE на поверхности тучных клеток, тем самым предотвращая активацию аллергической реакции и высвобождение медиаторов (гистамина, лейкотриенов).
3. Роль регуляторных Т-клеток: АСИТ способствует индукции или активации регуляторных Т-клеток (Treg). Treg-клетки продуцируют иммуносупрессивные цитокины (например, ИЛ-10 и ТФР-β), которые подавляют пролиферацию и активацию T-хелперов 2-го типа (Th₂), ответственных за аллергический ответ. Это приводит к смещению иммунного ответа с Th₂-типа на Th₁-тип, снижая эозинофильное воспаление.

Показания и эффективность: АСИТ является фенотипспецифическим видом лечения и доказала свою эффективность при IgE-обусловленной аллергической БА, особенно при наличии четкого «виновного» аллергена. Она позволяет не только уменьшить симптомы астмы и потребность в медикаментах, но и предотвратить развитие новых сенсибилизаций и прогрессирование заболевания.

Модификация образа жизни и контроль факторов риска

Модификация образа жизни и устранение провоцирующих факторов являются основополагающими принципами первичной и вторичной профилактики бронхиальной астмы.

Стратегии первичной профилактики (предотвращение возникновения заболевания) и вторичной профилактики (предотвращение обострений и прогрессирования) включают:

1. Контроль аллергенов в доме (гипоаллергенный быт):
   • Удаление накопителей пыли: Ковры, старая мягкая мебель, плотные шторы являются идеальной средой для размножения клещей домашней пыли. Рекомендуется их удаление или замена на легко очищаемые поверхности.
   • Постельные принадлежности: Замена перьевых и пуховых подушек и одеял на синтетические.
   • Противоаллергенные чехлы: Использование специальных защитных чехлов для матрасов, подушек и одеял, которые предотвращают проникновение клещей и их аллергенов.
   • Регулярная влажная уборка: Минимум дважды в неделю для удаления пыли и аллергенов.
   • Аллергия на животных: При наличии аллергии рекомендуется минимизировать контакт или, по возможности, удалить питомца из дома.
   • Пыльца растений: В период пыления следует ограничить пребывание на улице, использовать головные уборы и очки. Избегать проветривания помещений через открытые окна, особенно ночью. Принимать душ после возвращения домой.
   • Плесень: Важна хорошая вентиляция и контроль влажности в помещениях для борьбы с плесенью.
2. Здоровое питание: Сбалансированный рацион, богатый фруктами, овощами и цельными злаками, может способствовать снижению системного воспаления. Избегание продуктов, вызывающих пищевую аллергию или непереносимость.
3. Отказ от вредных привычек: Полный отказ от курения (активного и пассивного) является одним из наиболее важных шагов, так как табачный дым является мощным триггером обострений и способствует прогрессированию заболевания.
4. Управление стрессом и волнениями: Психоэмоциональный стресс может провоцировать или усугублять приступы астмы. Освоение методов релаксации (йога, медитация, дыхательные техники) может быть полезным.

Неблагоприятные экологические и профессиональные воздействия, нерациональное питание, высокий уровень аллергенной нагрузки и респираторные инфекции играют значительную роль в развитии и течении БА. Активное управление этими факторами становится ключом к успешному контролю над заболеванием.

Эпидемиологическая Ситуация и Факторы Риска в Контексте РФ

Бронхиальная астма, по своей сути, является глобальной проблемой здравоохранения, одной из наиболее распространенных неинфекционных болезней, затрагивающих как детей, так и взрослых. Понимание ее эпидемиологического ландшафта, особенно в контексте Российской Федерации, и анализ влияющих факторов риска критически важны для разработки эффективных стратегий профилактики и контроля.

Глобальная и российская статистика

Масштабы бронхиальной астмы в мире впечатляют: более 300 миллионов человек страдают этим диагнозом, и это число демонстрирует устойчивый рост. В Российской Федерации ситуация также вызывает серьезную обеспокоенность. Общая заболеваемость БА в 2014 году составляла 961,6 на 100 тыс. населения, а к 2019 году увеличилась до 1085,0 на 100 тыс. всего населения.

Однако, эти официальные данные не в полной мере отражают истинную распространенность заболевания. По данным эпидемиологических исследований, в России насчитывается примерно 10 миллионов пациентов с бронхиальной астмой. При этом, по состоянию на 2022 год, на диспансерном наблюдении находились всего 1,59 миллиона человек. Этот разительный контраст свидетельствует о серьезной проблеме недостаточного выявления заболевания. Многие пациенты остаются недиагностированными или получают неадекватное лечение, что приводит к ухудшению качества их жизни, частым обострениям и увеличению нагрузки на систему здравоохранения.

Распространенность БА среди взрослого населения РФ составляет около 6,9%, а среди детей и подростков — около 10%. Отмечается интересная гендерная динамика: в детском возрасте астма чаще развивается у мальчиков, но к 20–30 годам соотношение полов выравнивается, а иногда и меняется, с преобладанием заболевания у женщин в более старшем возрасте.

Экологические факторы

Экологические факторы являются одними из наиболее значимых и постоянно растущих вкладов в возникновение и тяжесть течения бронхиальной астмы, особенно у детей.

1. Загрязнение атмосферного воздуха:
   • В крупных городах России загрязнение атмосферного воздуха является серьезной экологической проблемой, обусловленной промышленностью и автомобильным транспортом.
   • Основные загрязнители:
     • Оксиды азота (особенно диоксид азота (NO₂)): Вещество 2-го класса опасности, продукт сгорания топлива.
     • Диоксид серы (SO₂): Выбросы промышленных предприятий.
     • Озон (O₃): В приземном слое является мощным окислителем, образуется в результате фотохимических реакций.
     • Мелкодисперсные частицы (PM₁₀ и PM_2.5): Твердые частицы и капли жидкости, способные глубоко проникать в легкие, несут на себе токсичные вещества и аллергены. PM_2.5 особенно опасны, так как могут достигать альвеол.
     • Тяжелые металлы (ртуть, свинец), формальдегид, оксид углерода, сероводород, фенол, сажа.
   • Влияние на здоровье: Исследования показывают прямую зависимость между содержанием формальдегида и диоксида азота в атмосферном воздухе и частотой возникновения острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) и обострений бронхиальной астмы у детей. Как было отмечено во введении, ежегодно до 4 миллионов новых случаев астмы у детей по всему миру связаны с загрязнением воздуха диоксидом азота, при этом 64% этих случаев приходятся на городские территории. Это свидетельствует о катастрофическом влиянии урбанизации и промышленной активности на здоровье детского населения.
2. Качество воздуха внутри помещений:
   • Значение воздуха внутри помещений не менее важно, поскольку люди проводят большую часть времени в закрытых пространствах.
   • Основные источники аллергенов и загрязнителей в помещениях:
     • Пыль и клещи домашней пыли: Микроскопические членистоногие, живущие в постельном белье, коврах, мягкой мебели.
     • Аллергены домашних животных: Шерсть, перхоть, слюна, моча.
     • Пыльца: Проникает с улицы, особенно в период цветения.
     • Споры плесневых и дрожжевых грибов: Развиваются во влажных и плохо вентилируемых помещениях.
     • Остатки бытовой химии: Средства для уборки, освежители воздуха.
     • Аллергены тараканов и других насекомых.
   • Все эти факторы могут провоцировать и поддерживать хроническое воспаление дыхательных путей, способствуя развитию и обострению БА.

Социально-экономические факторы

Помимо генетических и экологических факторов, на развитие и течение бронхиальной астмы влияют и социально-экономические условия.

• Курение (активное и пассивное): Курение матери во время беременности и пассивное курение в детстве значительно повышают риск развития астмы у ребенка и утяжеляют ее течение. У взрослых курильщиков астма протекает тяжелее, хуже поддается лечению и чаще ассоциируется с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).
• Ожирение: Существует четкая связь между ожирением и бронхиальной астмой. У пациентов с избыточной массой тела астма часто имеет более тяжелое течение, хуже контролируется стандартной терапией и может быть связана с особым фенотипом астмы, резистентным к лечению. Механизмы включают системное воспаление, вызванное жировой тканью, и механическое воздействие на легкие.
• Психоэмоциональный стресс: Хронический стресс и психоэмоциональное напряжение могут выступать в качестве триггеров обострений астмы, а также усугублять восприятие симптомов и влиять на приверженность лечению.

Эти факторы, действуя в комплексе, формируют сложную картину заболеваемости бронхиальной астмой, требуя интегрированного подхода к ее профилактике и лечению на всех уровнях — от индивидуального до государственного.

Роль Среднего Медицинского Персонала в Ведении Пациентов с Бронхиальной Астмой

В комплексной системе здравоохранения, направленной на эффективное управление хроническими заболеваниями, роль среднего медицинского персонала приобретает особое значение. При бронхиальной астме, где самоконтроль и приверженность лечению являются ключевыми, медсестры становятся связующим звеном между врачом и пациентом, значительно повышая качество жизни последних. Что же делает их роль столь незаменимой в условиях современного здравоохранения?

Сестринский процесс при бронхиальной астме

Сестринский процесс — это систематический подход к оказанию помощи пациентам, который при бронхиальной астме включает четыре последовательных этапа:

1. Оценка состояния пациента: Медсестра собирает данные о жалобах, анамнезе заболевания, условиях жизни, уровне знаний об астме, навыках самоконтроля. Оцениваются физические параметры (частота дыхания, пульс, аускультация легких), наличие факторов риска и триггеров. Особое внимание уделяется выявлению психоэмоционального состояния пациента и его семьи.
2. Планирование сестринских вмешательств: На основе оценки медсестра разрабатывает индивидуальный план ухода, который включает конкретные, измеримые, достижимые, релевантные и ограниченные по времени цели. Например, цель может быть сформулирована как «пациент сможет правильно использовать ингалятор к концу обучающего занятия».
3. Реализация сестринских вмешательств: На этом этапе медсестра выполняет запланированные мероприятия. Это может быть обучение пациента, проведение процедур, оказание психологической поддержки. Например, демонстрация правильной техники ингаляции, проведение дыхательной гимнастики, беседа о важности гипоаллергенного быта.
4. Оценка эффективности сестринских вмешательств: Медсестра оценивает достижение поставленных целей. Это может быть проверка умения пациента использовать ингалятор, оценка улучшения показателей пикфлоуметрии, снижение частоты приступов, улучшение общего самочувствия. По результатам оценки план может быть скорректирован.

Обучение самоконтролю и использование ингаляторов

Одной из важнейших задач среднего медицинского персонала является обучение пациентов самоконтролю. Это позволяет пациентам активно участвовать в управлении своим заболеванием, снижать частоту обострений и улучшать долгосрочные исходы.

• Правильная техника использования ингаляторов: Медсестры обучают пациентов и их родственников, как правильно использовать различные типы ингаляторов (дозированные аэрозольные, порошковые, небулайзеры) с использованием спейсеров. Это критически важно, так как неверная техника ингаляции значительно снижает эффективность терапии. Обучение включает демонстрацию, пошаговое объяснение, практическое повторение пациентом и коррекцию ошибок.
• Распознавание ранних признаков обострения: Медсестры учат пациентов обращать внимание на изменения в своем состоянии, такие как усиление кашля, одышки, появление свистящих хрипов, снижение показателей пикфлоуметрии. Обучение включает создание «плана действий при обострении» (Asthma Action Plan), где четко прописаны шаги, которые пациент должен предпринять при ухудшении состояния, включая увеличение дозы базисной терапии или обращение за медицинской помощью.
• Ведение дневника самоконтроля: Пациентам рекомендуется регулярно измерять ПСВ и фиксировать показания в дневнике, что позволяет объективно отслеживать динамику заболевания и своевременно реагировать на ухудшение.

Образовательные программы и модификация образа жизни

Средний медицинский персонал активно участвует в проведении образовательных программ, которые охватывают широкий спектр аспектов жизни пациента с астмой:

• Важность соблюдения режима терапии: Информирование пациентов о том, что базисные препараты необходимо принимать регулярно, даже в периоды ремиссии, для предотвращения хронического воспаления и обострений. Объяснение принципов ступенчатой терапии и важности сотрудничества с врачом.
• Модификация образа жизни: Проведение бесед и предоставление информационных материалов о важности избегания триггеров астмы (аллергены, пыль, бытовая химия, табачный дым, инфекции, стресс). Это включает детальные рекомендации по гипоаллергенному быту, здоровому питанию, отказу от вредных привычек.
• Дыхательная гимнастика: Обучение пациентов основам дыхательной гимнастики, объяснение ее пользы и контроль за правильностью выполнения упражнений.

Психологическая поддержка

Хроническое заболевание, такое как бронхиальная астма, часто сопровождается психоэмоциональным напряжением, тревогой и депрессией как у пациентов, так и у их семей. Медсестры оказывают психологическую поддержку:

• Создают доверительную атмосферу, в которой пациенты могут свободно выражать свои опасения и вопросы.
• Помогают пациентам и их семьям справиться со стрессом, связанным с хроническим заболеванием, путем обучения техникам релаксации или направления к психологу.
• Поощряют активное участие пациента в лечебном процессе, что повышает его самооценку и чувство контроля над ситуацией.

Таким образом, средний медицинский персонал играет не просто вспомогательную, а интегративную и ключевую роль в долгосрочном ведении пациентов с бронхиальной астмой, способствуя улучшению их здоровья, обучению и повышению качества жизни.

Заключение

Бронхиальная астма — это вызов современному здравоохранению, гетерогенное хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, поражающее миллионы людей по всему миру и в Российской Федерации. Проведенное академическое исследование позволило глубоко погрузиться в многообразие аспектов этого состояния, от его этиологии и сложного патогенеза, включающего бронхиальную гиперреактивность и иммунное воспаление, до современных подходов к классификации и диагностике, основанных на детализированном анализе клинических, функциональных и лабораторных данных.

Мы детально рассмотрели эволюцию фармакотерапии, подчеркнув ключевую роль ингаляционных глюкокортикостероидов, бронходилататоров различного действия и новейших биологических препаратов, интегрированных в ступенчатый подход GINA. Этот подход, требующий персонализации на каждой из пяти ступеней, является основой для достижения и поддержания контроля над заболеванием.

Особое внимание было уделено немедикаментозным методам, таким как дыхательная гимнастика, физиотерапия и аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ), доказательная база которых подтверждает их значимость в комплексной терапии. Подробные рекомендации по модификации образа жизни и контролю бытовых и внешних факторов риска стали неотъемлемой частью профилактических стратегий.

Анализ эпидемиологической ситуации в России выявил серьезную проблему недовыявления бронхиальной астмы, что требует усиления диагностических мер и повышения осведомленности населения. Было подчеркнуто критическое влияние экологических (загрязнение воздуха, качество воздуха внутри помещений) и социально-экономических факторов (курение, ожирение, стресс) на распространенность и тяжесть заболевания, особенно у детей.

Наконец, исследование акцентировало внимание на незаменимой роли среднего медицинского персонала в комплексном ведении пациентов. Их вовлеченность в сестринский процесс, обучение самоконтролю, правильной технике ингаляций, проведение образовательных программ и оказание психологической поддержки является фундаментом для повышения приверженности пациентов лечению и, как следствие, улучшения качества их жизни и эффективности контроля над бронхиальной астмой.

В целом, контроль над бронхиальной астмой требует интегрированного и скоординированного участия всех звеньев здравоохранения — врачей, среднего медицинского персонала, ученых и представителей общественного здравоохранения. Только такой комплексный подход позволит эффективно управлять этим гетерогенным заболеванием, снижать его бремя и обеспечивать пациентам полноценную жизнь.

Список использованной литературы

1. Клинические рекомендации «Бронхиальная астма». Министерство здравоохранения РФ. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/359_2 (дата обращения: 17.10.2025).
2. Бронхиальная астма. Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. URL: https://spulmo.ru/upload/rekomendacyi_bronh_astma_21_23.pdf (дата обращения: 17.10.2025).
3. Обзор общей заболеваемости населения Российской Федерации бронхиальной астмой // Пульмонология. 2022. №5. URL: https://pulmonology.org/journals/pulmonologiya/2022_5/651.pdf (дата обращения: 17.10.2025).
4. Главный пульмонолог Минздрава заявил о недостаточном выявлении бронхиальной астмы в России // Медвестник. URL: https://medvestnik.ru/content/news/Glavnyi-pulmonolog-Minzdrava-zayavil-o-nedostatochnom-vyyavlenii-bronhialnoi-astmy-v-Rossii.html (дата обращения: 17.10.2025).
5. Фармакотерапия бронхиальной астмы. РязГМУ. URL: https://www.rzgmu.ru/images/files/kafedra/farmakologia/farma_astma.pdf (дата обращения: 17.10.2025).
6. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов в терапии бронхиальной астмы: кому, когда, как долго // uMEDp.ru. URL: https://umedp.ru/articles/antagonisty_leykotrienovykh_retseptorov_v_terapii_bronkhialnoy_astmy_komu_kogda_kak_dolgo.html (дата обращения: 17.10.2025).
7. Глюкокортикостероиды в лечении бронхиальной астмы // МедПортал. URL: https://medportal.ru/enc/pulmonology/asthma/glucocorticosteroids/ (дата обращения: 17.10.2025).
8. Дыхательная гимнастика при бронхиальной астме. Городская клиническая больница №4 г. Гродно. URL: https://gkb4.by/articles/dykhatelnaya-gimnastika-pri-bronkhialnoj-astme/ (дата обращения: 17.10.2025).
9. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов – базисные противовоспалительные препараты для лечения бронхиальной астмы // OmniDoctor. URL: https://omnidoctor.ru/library/pulmonologiya/antagonisty-leykotrienovykh-retseptorov-bazisnye-protivovospalitelnye-preparaty-dlya-lecheniya-bronkhialnoy-astmy/ (дата обращения: 17.10.2025).
10. Лекарственная терапия астмы // MSD Manuals. URL: https://www.msdmanuals.com/ru/профессиональный/легочные-нарушения/астма/лекарственная-терапия-астмы (дата обращения: 17.10.2025).
11. Эндотипы и фенотипы астмы — от алгоритма обследования до подбора терапии // Медицинский Совет. URL: https://med-sovet.pro/jour/article/view/178 (дата обращения: 17.10.2025).
12. Экологические факторы в развитии бронхиальной астмы у детей в Самарской области // Календарь событий. 2012. №1. URL: https://calendar.samsmu.ru/system/attachments/files/000/000/104/original/2012_N_1_183-185.pdf (дата обращения: 17.10.2025).
13. Фенотипы бронхиальной астмы и антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст) // uMEDp.ru. URL: https://umedp.ru/articles/fenotipy_bronkhialnoy_astmy_i_antagonisty_leykotrienovykh_retseptorov_montelukast.html (дата обращения: 17.10.2025).
14. Фенотипы и эндотипы тяжелой бронхиальной астмы // Медицинский Совет. URL: https://www.med-sovet.pro/jour/article/view/1000 (дата обращения: 17.10.2025).
15. Фенотипы бронхиальной астмы и выбор терапии // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/fenotipy-bronhialnoy-astmy-i-vybor-terapii (дата обращения: 17.10.2025).
16. Фармакогенетические аспекты эффективности и безопасности ингаляционных глюкокортикостероидов в лечении бронхиальной астмы // Клиническая фармакология и терапия. URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=25357980 (дата обращения: 17.10.2025).
17. R03DC — Антагонисты лейкотриеновых рецепторов // Медвестник. URL: https://medvestnik.ru/content/atx/R03DC-Antagonisty-leikotrienovyh-receptorov.html (дата обращения: 17.10.2025).
18. Динамика заболеваемости болезнями органов дыхания среди населения Российской Федерации в 2010–2022 гг. // Журнал «Медицина». URL: https://cyberleninka.ru/article/n/dinamika-zabolevaemosti-boleznami-organov-dyhaniya-sredi-naseleniya-rossiyskoy-federatsii-v-2010-2022-gg (дата обращения: 17.10.2025).
19. Елисеева Ю.Ю. Внутренние болезни. Москва: Крон-Пресс, 2004. 820 с.
20. Современная медицинская энциклопедия. Санкт-Петербург: Норинт, 2007. 1240 с.
21. Орлова Л.И. Дыхательная гимнастика по Стрельниковой. Харвест АСТ, 2007. 144 с.
22. Чупрова А.В. Руководство по детским болезням. Новосибирск: Сибмедиздат НГМА, 2005. 405 с.
23. Шабалов Н.П. Детские болезни. 5-е изд., перераб. и доп. Санкт-Петербург: Питер, 2005. Т. 1. 830 с.