Нейропсихология, находящаяся на стыке психологии и нейронаук, изучает мозговые механизмы, лежащие в основе высших психических функций. Среди них чтение и письмо занимают особое место, поскольку представляют собой сложные навыки, требующие слаженной работы множества систем мозга. Когда эти системы повреждаются, возникают приобретенные расстройства — алексия (нарушение чтения) и аграфия (нарушение письма), вызванные локальными поражениями мозга. Важно понимать, что алексия и аграфия являются не самостоятельными заболеваниями, а синдромами, которые указывают на поражение конкретных звеньев в единой функциональной системе. Цель данной работы — систематизировать знания о нейропсихологических основах этих нарушений, проследив путь от работы мозга в норме до механизмов их распада и принципов восстановления.
Как мозг учится словам. Нейронные основы чтения и письма в норме
Процесс чтения и письма — это результат сложнейшей интеграции, а не работа одного «центра». Чтение начинается со зрительного восприятия графем (букв), за которое отвечают затылочные отделы коры. Затем эта информация должна быть соотнесена с фонемами (звуками), что требует участия височных долей, ответственных за слухоречевую память и фонематический слух. Одновременно с этим теменные зоны обеспечивают пространственный анализ, позволяя нам не путать буквы со схожим начертанием (например, «Р» и «Ь») и следить за строкой.
Наконец, лобные доли берут на себя функции программирования, регуляции и контроля всей деятельности, позволяя извлекать смысл из прочитанного. Ключевую роль в объединении всей этой информации играют ассоциативные зоны коры. Особенно важна угловая извилина левого полушария, которая интегрирует визуальную, слуховую и тактильно-кинестетическую информацию в единое целое. Именно она позволяет нам мгновенно связывать образ буквы с ее звучанием и значением.
Организация письма не менее сложна. Она включает замысел, внутреннее проговаривание (фонематический анализ), перевод фонем в графемы и, наконец, запуск точной моторной программы для написания каждой буквы. Эта сложная, иерархически организованная система, где каждый элемент выполняет свою роль, в отечественной нейропсихологии получила название функциональной системы (по А.Р. Лурия). Понимание этого принципа является фундаментальным, поскольку объясняет, почему поражение разных участков мозга может приводить к, на первый взгляд, схожим трудностям в чтении и письме.
Алексия и аграфия как зеркало мозговых поражений
Алексия — это приобретенное нарушение процесса чтения, а аграфия — письма, возникающее вследствие очагового поражения коры головного мозга у человека, который ранее этими навыками владел. Крайне важно проводить четкую границу между этими состояниями и нарушениями развития, такими как дислексия и дисграфия, которые связаны с особенностями формирования мозга в детстве.
Причины возникновения алексии и аграфии разнообразны и почти всегда связаны с повреждением мозговой ткани. К наиболее частым относятся:
- Инсульты (острые нарушения мозгового кровообращения).
- Черепно-мозговые травмы (ЧМТ).
- Опухоли головного мозга.
- Нейродегенеративные заболевания.
Характер и тяжесть нарушения напрямую зависят от точного местоположения и размера очага поражения. Небольшое повреждение в критически важной зоне может вызвать глубокие и специфические проблемы, в то время как обширное поражение в другой области может привести к менее выраженным трудностям. Таким образом, разные типы алексий и аграфий являются «зеркалом», отражающим, какой именно участок сложной нейронной сети чтения и письма вышел из строя.
Карта нарушений. Подробная классификация алексии и аграфии
Поскольку чтение и письмо являются многокомпонентными процессами, их нарушения также проявляются в разных формах, соответствующих поражению различных звеньев функциональной системы. Систематизация этих форм позволяет точно определить топику поражения.
Классификация алексий
В зависимости от того, какой аспект чтения страдает, выделяют несколько основных видов алексии:
- Чистая алексия (алексия без аграфии): Это один из самых поразительных синдромов. Пациент полностью теряет способность читать, но при этом сохраняет способность писать (хотя написанное прочесть уже не может) и прекрасно понимает речь на слух. Такое состояние часто связано с поражением затылочно-височных путей левого полушария, которые отрезают зрительную кору от речевых центров.
- Алексия с аграфией: Наиболее частая форма, при которой нарушаются и чтение, и письмо. Как правило, она возникает при поражении угловой извилины левого полушария, того самого «интеграционного центра», который связывает зрительный образ слова с его значением и написанием.
- Глубокая алексия (Deep Dyslexia): Характеризуется появлением семантических паралексий — заменой читаемого слова на близкое по смыслу (например, чтение слова «корабль» как «лодка»). При этом пациенты испытывают колоссальные трудности с чтением функциональных слов и бессмысленных слогов или несуществующих слов.
Классификация аграфий
Нарушения письма также классифицируются на основе того, какой этап процесса оказывается нарушен:
- Моторная (кинетическая) аграфия: Связана с нарушением «кинетической мелодии» или плавности двигательного акта. Пациенту трудно переключаться с одной буквы на другую, что приводит к инертному повторению элементов букв.
- Лексическая и фонологическая аграфия: Эти формы отражают нарушение двух путей письма. При фонологической аграфии страдает письмо по правилам (звуко-буквенный анализ), что делает невозможным написание незнакомых или бессмысленных слов. При лексической аграфии нарушается письмо «по памяти» (из лексикона), что проявляется в ошибках при написании словарных слов с нерегулярным правописанием.
- Апраксическая аграфия: Возникает из-за нарушения пространственной организации движений. Пациент знает, как пишется буква, но не может правильно расположить ее элементы в пространстве, что приводит к зеркальному письму, искажению и неправильной ориентации букв.
От симптома к диагнозу. Принципы нейропсихологической оценки
Нейропсихологическая диагностика ставит перед собой цель не просто констатировать наличие алексии или аграфии, а определить тип нарушения и топику поражения, то есть выявить поврежденное звено функциональной системы. Это сложный аналитический процесс, включающий несколько ключевых компонентов.
Обследование обычно состоит из следующих этапов:
- Оценка навыков чтения: Пациенту предлагают для прочтения материал разной сложности — от отдельных букв и слогов до слов, фраз, предложений и целых текстов. Оценивается как чтение вслух, так и понимание прочитанного про себя.
- Качественный анализ ошибок чтения: Специалист фиксирует не сам факт ошибки, а ее характер. Это могут быть буквальные замены (оптические, фонематические), вербальные паралексии (замена одного слова другим) или семантические ошибки, характерные для глубокой алексии.
- Оценка навыков письма: Исследуются разные виды письма — списывание, диктант и самостоятельное письмо (например, написание короткого рассказа). Это позволяет оценить разные уровни организации письменной речи.
- Анализ ошибок письма: Аналогично чтению, анализируется тип ошибок: пропуски, замены, искажения букв, аграмматизмы, нарушение слитности или раздельности написания слов.
- Исследование сопутствующих когнитивных функций: Алексия и аграфия редко бывают изолированными. Поэтому нейропсихолог обязательно оценивает состояние памяти, внимания, зрительного восприятия (гнозиса) и произвольных движений (праксиса), поскольку дефицит в этих областях может вносить свой вклад в картину нарушения.
В дополнение к клиническим пробам, для уточнения локализации поражения и изучения активности мозга во время выполнения речевых задач могут использоваться инструментальные методы нейровизуализации, такие как функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
Пути восстановления. Стратегии реабилитации при алексии и аграфии
Восстановление утраченных функций после поражения мозга — сложный и длительный процесс, который опирается на фундаментальное свойство мозга — нейропластичность. Главный принцип реабилитации при алексии и аграфии заключается в опоре на сохранные звенья функциональной системы для компенсации или перестройки нарушенных.
Работа ведется по нескольким ключевым направлениям:
- Прямое переобучение: Это методики, направленные непосредственно на восстановление утраченного навыка. Например, восстановление связи между графемой и фонемой, многократный анализ звуко-буквенного состава слова, работа с разрезной азбукой.
- Компенсаторные стратегии: Если прямое восстановление невозможно, пациента обучают обходным путям. Примером может служить обучение послоговому чтению или использование специальных технических средств и программного обеспечения.
- Развитие сопутствующих функций: Поскольку чтение и письмо тесно связаны с другими процессами, важной частью реабилитации является работа над укреплением внимания, памяти и зрительно-пространственного восприятия. Это создает прочную базу для восстановления основного навыка.
Конкретные упражнения подбираются строго индивидуально, исходя из типа нарушения. Например, при моторной аграфии используются задания на восстановление плавности движений руки, а при оптической алексии — на дифференциацию букв, схожих по начертанию. Успех реабилитации во многом зависит от междисциплинарного подхода, включающего совместную работу нейропсихолога, логопеда и эрготерапевта, а также от высокой мотивации самого пациента.
В заключение, алексия и аграфия представляют собой системные нарушения, понимание которых требует глубокого анализа всей функциональной системы чтения и письма, а не простого поиска одного «центра» в мозге. Пройдя путь от нейронных основ в норме до классификации, диагностики и принципов восстановления, мы видим, что каждое нарушение является уникальным отражением локального поражения. Именно поэтому точная топическая диагностика выступает краеугольным камнем для построения эффективной и персонализированной программы реабилитации. Несмотря на значительные успехи, отрасль нуждается в дальнейшем развитии, особенно в части создания новых методов восстановительной терапии. Такие направления, как разработка персонализированных программ на основе данных нейровизуализации и изучение особенностей нарушений у билингвов, остаются одними из самых перспективных в современной нейропсихологии.
Список источников информации
- 1. Инновационные формы и технологии и комплексном сопровождении детей с отклонениями в развитии: материалы Международной научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых (Казань, 11–12 ноября 2014 г.) / сост. А.И. Ахметзянова. – Казань: Изд-во Казан. ун-та, 2014. – 360 с.
- 2. Клиническая психология. Учебно – методический комплекс дисциплины / Авт.-сост. кандидат психологических наук, доцент Н.И. Шелковникова – СПб.: НОУ ВПО АИГО, 2012. – 46 с.
- 3. Kim E.S., Risin K., Rapcsak S.Z. Treatment for Alexia With Agraphia Following Left Ventral Occipito-Temporal Damage: Strengthening Orthographic Representations Common to Reading and Spelling // Journal of Speech, Language, and Hearing Research .- Vol. 58 .- p. 1521–1537
- 4. Starrfelt R. , Rannveig Ro, Arendt I.M. Rehabilitation of pure alexia: A review // Neuropsychological Rehabilitation, 2013.-Vol. 23.-№ 5.- P.755–779.
- 5. Weekes B.S.. Acquired dyslexia and dysgraphia across scripts // Behavioural Neurology 25 (2012) 159–163
- 6. Хомская Е. Д. Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер-2005. -496 с: ил. (Серия «Классический университетский учебник»).